Psicologia Clinica infancia y adolescencia

8/16/2019 Psicologia Clinica infancia y adolescencia

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OBJETIVOS DE LA UNIDAD

1. Introducción al tratamiento psicológico de la esquizofrenia

1.1. Objetivos terapéuticos 1.2. Tratamientos

2. Tratamiento de un caso de esquizofrenia

2.1. Presentación del caso 2.2. Plan de intervención 2.3. Evaluación del caso. Proceso y técnicas

2.3.1. Exploración inicial 2.3.2. Evaluación especíca para el trastorno del espectro de la esquizofrenia

2.3.3. Análisis funcional y modelo explicativo del caso 2.4. Objetivos del tratamiento 2.5. Plan de tratamiento y técnicas utilizadas 2.6. Resultados de la intervención

3. Técnicas y materiales prácticos

CONCEPTOS BÁSICOS A RETENER

ACTIVIDADES DE REPASO

EJERCICIOS VOLUNTARIOSREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

UNIDAD

DIDÁCTICA

2

INTERVENCIÓN EN

UN CASO DE ESQUIZOFRENIA

Sumario │

odos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta Unidad sólo puede ser realizada con la autorización de la Universidad a

stancia de Madrid, UDIMA, salvo excepción prevista por la ley . Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de

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PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD EN ADULTOS: MANUAL DE CASOS

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OBJETIVOS DE LA UNIDAD

En esta Unidad didáctica se analizará el proceso terapéutico tipo en la intervención

de la esquizofrenia.

Primero se estudiarán cuáles son los objetivos en el tratamiento de los trastornos psi-

cóticos y las técnicas más utilizadas, desde una perspectiva general, para, posteriormente,

analizar dicha intervención en un caso práctico, en el que se debe comprender y estudiar:

• Cómo se congura un tratamiento de esquizofrenia.

• Qué técnicas de evaluación y diagnóstico se utilizan especícamente en un

caso de esquizofrenia.

• Cuáles son las técnicas de intervención más usuales en el tratamiento de la

esquizofrenia.

Finalmente, el lector dispondrá de diversos materiales prácticos a su disposición

(criterios diagnósticos, técnicas de evaluación, técnicas de intervención, etc.), que pue-den serle útiles en su práctica profesional para el tratamiento de este tipo de trastornos.

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J. I. Baile Ayensa Intervención en un caso de esquizofrenia


1. INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAESQUIZOFRENIA

Los síntomas psicóticos han sido du-

rante toda la historia de la humanidad la

manifestación típica del desorden mental, y

han generado desde rechazo hasta admira-ción, siendo un reto para los profesionales

de la salud, quienes afortunadamente desde

el siglo XX disponen de numerosos métodos

terapéuticos ecaces.

Se estima que los trastornos del espec-

tro de la esquizofrenia afectan a casi un 1 %

de la población, con importantes alteracio-

nes personales en cuanto a incapacidad (altatasa de desempleo, por ejemplo) y enormes

costes para los sistemas de salud.

Tradicionalmente, en la sintomatología de la esquizofrenia se ha diferenciado entre

los síntomas positivos, que se referirían a comportamientos extraños (delirios, alucina-

ciones, acciones motoras alteradas...), los síntomas negativos, que se reeren a una dis-

minución o pérdida de distintas funciones (alogia, aplanamiento afectivo, anhedonia...)

y los síntomas desorganizados (lenguaje y comportamientos desorganizados...)

Dentro del espectro de la esquizofrenia y los trastornos asociados, el DSM-5 (APA,

2014) incluye, además de la esquizofrenia:

• El trastorno esquizotípico de la personalidad.

• El trastorno delirante.

• El trastorno psicótico breve.

• El trastorno esquizoafectivo.

• El trastorno psicótico inducido por sustancias.

La esquizofrenia supone, en algunos

pacientes, una pérdida de identidad.

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• El trastorno psicótico debido a otra afección médica.

• Otros trastornos asociados.

Existen numerosas teorías explicativas de la esquizofrenia, siendo este uno de los

trastornos que más apoyo ha conseguido desde los enfoque neurobiológicos. En la ac-

tualidad, el modelo vulnerabilidad-estrés es el que está recibiendo más atención. Según

este modelo, ciertas personas tienen una vulnerabilidad biopsicológica a sufrir esquizo-

frenia que solo llegaría a manifestarse si se dieran ciertos elementos ambientales estre-

sores, en ausencia de ciertos factores protectores.

En la actualidad, disponemos de diferentes modelos terapéuticos que se pueden re-

comendar a las personas con esquizofrenia y a sus familiares, tanto de orden farmaco-

lógico como psicoterapéutico.

1.1. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Se considera que existen dos objetivos generales en los diferentes tratamientos (Va-

llina y Lemos, 2010):

• El desarrollo y fortalecimiento de los factores que promuevan la protección

integral de la persona.

• La disminución o eliminación del efecto de los agentes estresores ambientales.

En cuanto a los objetivos del tratamiento a largo plazo, en los trastornos que cursan

con síntomas psicóticos, se recomiendan, por la evidencia empírica sobre su utilidad en

las intervenciones, los siguientes (Jongsma y Peterson, 2006):

• Controlar o eliminar los síntomas psicóticos activos, de tal modo que elfuncionamiento supervisado sea positivo y la medicación se tome sistemá-

ticamente.

• Eliminar los síntomas psicóticos agudos y reactivos y volver a un funcio-

namiento normal de los afectos, el pensamiento y las relaciones.

• Aumentar los comportamientos dirigidos hacia objetivos.

• Centrar los pensamientos en la realidad.

• Normalizar los patrones de habla, formulando oraciones coherentes, prestan-do atención a las señales sociales y permaneciendo concentrado en la tarea.

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Estos objetivos habría que complementarlos con otros más psicosociales, y que en

terapia cognitivo-conductual suelen ser los siguientes (Vaernet, 2009):

• Desarrollar una comprensión de la enfermedad que involucre al paciente a

participar activamente en el tratamiento.

• Identicar los factores que exacerben los síntomas.

• Aprender a manejar el estrés y sus síntomas.

• Mejorar la adherencia farmacológica.

• Mejorar las habilidades sociales.

• Mejorar las relaciones familiares.

• Reducir el riesgo de recaídas.

• Tratar las comorbilidades.

En algunas guías de tratamiento se diferencian los objetivos de intervención en

función de si el paciente se encuentra en el primer episodio, en una fase aguda o en

una fase de estabilización. Puede verse un ejemplo de esta estructuración de objetivos

en las guras 4 y 5, incluidas en el epígrafe de técnicas y materiales prácticos de estaUnidad didáctica.

Para recordar:

Curso habitual de la esquizofrenia

Es habitual diferenciar en el curso habitual de la esquizofrenia estas fases que, nor-

malmente, orientan el tipo de intervención psicológica:• Fase prodrómica. Fase previa antes de la aparición como tal del trastorno,

donde ocurren algunos síntomas o signos, pero sin ser todavía sucientemente

graves.

• Primer episodio. Momento en el que alguno de los síntomas o signos se mani-

estan de forma clara.

• Fase aguda en la manifestación de síntomas y signos.

• Fase de estabilización. Cuando la intervención reduce la sintomatolgía.

• Fase residual o estable. Cuando se vuelve a una situación donde la sintomato-

logía es compatible con la vida cotidiana.

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1.2. TRATAMIENTOS

La aparición del tratamiento farmacológico de la esquizofrenia supuso un antes yun después en la intervención de este trastorno, y signicó un enorme avance para la in-

tegración psicosocial de las personas afectadas por este trastorno, que hasta entonces,

en muchos casos, eran recluidas en hospitales psiquiátricos y estaban condenadas a una

vida al margen de la sociedad. Dicho tratamiento ha tenido un importante reconocimien-

to cientíco y profesional.

El tratamiento psicológico de la esquizofrenia, o los síntomas psicóticos, tuvieron

una larga trayectoria durante todo el siglo XX, y fue a nales del mismo cuando se pudo

estimar que ciertos tratamientos eran realmente ecaces en la consecución de algunosde los objetivos terapéuticos. Estos tratamientos se fundamentan principalmente en el

modelo vulnerabilidad-estrés para la explicación de la esquizofrenia. Según este mode-

lo, este trastorno tiene su origen en la interacción entre una predisposición innata y los

agentes estresores ambientales.

Con respecto al tratamiento farmacológico, que interviene en la normalización de

las vías neurológicas que utiliza el neurotransmisor dopamina, los fármacos antipsicóti-

cos, también llamados neurolépticos, se han clasicado en dos grandes grupos:

• Los psicofármacos antipsicóticos clásicos. En ese grupo se incluyen los

primeros fármacos que se descubrieron para el tratamiento de los sínto-

mas psicóticos, como la clorpromazina o el haloperidol. Son fármacos

con un potente efecto antipsicótico, fundamentalmente actúan sobre los

síntomas positivos del trastorno, pero a su vez tienen muchos efectos se-

cundarios.

• Los psicofármacos antipsicóticos atípicos. Son fármacos de una segunda

generación, con menos efectos secundarios, que actúan sobre los síntomas positivos y negativos del trastorno, aunque normalmente son menos potentes.

Son la clozapina, la olanzapina o la risperidona.

El tratamiento psicofarmacológico permite el control de aspectos como los sínto-

mas, su gravedad y sus fases más agudas, pero no termina de curar toda la sintomatolo-

gía. Además, este tratamiento suele tener un alto nivel de incumplimiento y abandono,

por lo cual las intervenciones psicológicas siguen siendo imprescindibles como trata-

miento complementario o como tratamiento principal, según los casos. Para ampliar la

información sobre el tratamiento psicofarmacológico de la esquizofrenia, puede consul-tarse el manual de Baile (2011), citado en la bibliografía.

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Con respecto a los enfoques psicológicos de intervención, en la actualidad podemos

considerar que son cuatro los que más avales tienen, y que indicamos a continuación si-

guiendo la revisión de Vallina y Lemos (2010):

• Las intervenciones familiares psicoeducativas. Incluyen los siguientes

campos de actuación:

– Fomento del compromiso de la familia en el tratamiento, a partir de

la psicoeducación sobre el trastorno.

– Entrenamiento en la mejora de la comunicación.

– Entrenamiento en la solución de problemas. – Intervención en las fases de la crisis.

• El entrenamiento en habilidades sociales. En función de los niveles de

décit del paciente, las áreas que suelen entrenarse son:

– Conductas expresivas activas.

– Conductas receptivas.

– Conductas interactivas.

– Factores situacionales.

• Los tratamientos cognitivos-conductuales. Existen varios tratamientos que

han demostrado su validez. A modo de ejemplo se incluyen los propuestos

por Kingdon y Turkington en 1994, según Vallina y Lemos (2010):

– Elaboración del rapport .

– Explicación normalizada de la psicosis. – Examen de los antecedentes de la crisis psicótica.

– Tratamiento de la ansiedad y depresión coexistente.

– Evaluación de la realidad.

– Abordar síntomas psicóticos residuales.

– Manejo de síntomas negativos.

– Prevención de recaídas.

– Sesiones de aanzamiento.

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• Los paquetes integrados multimodales. Se fundamentan en que las per-

sonas con esquizofrenia tienen décit en diferentes niveles de actuación,

personal o social, y lo que ocurre en un nivel afecta al otro. Los paquetesde intervención incluyen técnicas fundamentalmente de corte conductual o

cognitivo dirigidas a estas áreas de tratamiento:

– Habilidades de atención y formación de conceptos.

– Análisis de estímulos sociales.

– Habilidades de conversación.

– Competencia en habilidades sociales.

– Aplicación de estrategias de solución para problemas interpersonales.

Para recordar:

Haloperidol

El haloperidol es probablemente el antipsicótico más utilizado, aunque también es re-

cetado en otro tipo de trastornos, como aquellos que cursan con tics muy paralizantes,o incluso para atajar conductas explosivas o agresivas.

El haloperidol y la clorpromazina se consideran los antipsicóticos de referencia, e

incluso se utilizan para comprobar la potencia y ecacia de los nuevos fármacos utili-

zados para el tratamiento de los síntomas psicóticos.

La dosis a administrar de haloperidol varía mucho dependiendo de si es una fase aguda

o crónica. Para un adulto en tratamiento crónico la dosis suele estar entre 1 y 15 mg/día.

Algunos de sus efectos secundarios no deseados son el temblor, la rigidez o la salivación

excesiva, siendo los más habituales los relacionados con las alteraciones del movimiento.

2. TRATAMIENTO DE UN CASO DE ESQUIZOFRENIA

2.1. PRESENTACIÓN DEL CASO

Sandra tiene 30 años, vive con sus padres, y trabaja en una empresa de limpieza. Desde hace varios meses tiene un comportamiento especialmente extraño, por ello está de

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baja laboral y en tratamiento en un

centro de salud mental con clozapina.

En dicho centro han recomendado ala familia que además de dicho tra-

tamiento farmacológico convendría

que fuera tratada por un psicólogo,

por ello asisten a terapia psicológica.

Sandra no se muestra muy

comunicativa, y expresa pocas

emociones. Gran parte de la infor-

mación en las entrevistas la facilitanlos padres, que algunas veces con-

rman lo que dice Sandra, asintien-

do o con breves comentarios.

Desde hace unos ocho meses Sandra tiene un comportamiento desorganizado; se

levanta a horas intempestivas, se pone a organizar o a desorganizar la habitación u otras

dependencias de la casa. Dice que lo hace porque unas voces en su mente le piden que

busque joyas por la casa, joyas que le han dejado a ella. Sandra ha elaborado toda una

historia fantástica sobre seres que le han dejado cosas en la casa, pero que su familia selas quita, lo cual provoca reproches, discusiones o incluso pequeñas agresiones cuando

alguno de sus familiares intenta convencerla de que no es así, o intentan impedirle que

mueva algún mueble o vacíe armarios.

Este tipo de pensamientos y comportamientos han supuesto que tenga que pedir

la baja laboral, dado que eran incompatibles con una actividad laboral normal. De

igual forma, ha perdido el contacto con las pocas amistades que tenía, dado que San-

dra siempre ha manifestado una personalidad muy singular (con algún síntoma psi-

cótico, pero poco inhabilitante hasta ahora) que no le ha facilitado las relaciones sociales, centrándose mucho en la vida familiar, donde sus padres han actuado de

una forma muy protectora.

Sandra ha ido abandonando las actividades cotidianas, como la higiene personal,

la limpieza de su habitación, la colaboración en las tareas familiares, etc. Su familia se

lo ha ido permitiendo para evitar discusiones y conictos con ella.

En la entrevista se comprueba que no se han producido grandes episodios mania-

cos o depresivos de forma concurrente con los anteriores síntomas, y que Sandra noconsume ningún tipo de droga o medicación que pudieran provocar estas alteraciones.

Algunos pacientes con esquizofrenia reaccionan mal

cuando se les enfrenta a su sintomatología

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Los padres señalan que el tratamiento farmacológico parece ser efectivo y que cada

vez los pensamientos extraños son menos frecuentes y el comportamiento desorganiza-

do, menos agudo, pero la relación con ella sigue siendo complicada, continuando, in-cluso, las pequeñas agresiones.

2.2. PLAN DE INTERVENCIÓN

El plan de intervención seguido en este caso fue:

• Evaluación del caso. Exploración inicial, primer diagnóstico; evaluaciónespecíca para la esquizofrenia.

• Análisis funcional y modelo explicativo del caso.

• Establecimiento de objetivos.

• Aplicación de las técnicas de intervención para conseguir los objetivos del

tratamiento.

• Prevención de recaídas.

Las anteriores fases/aspectos de la intervención se desarrollan a continuación.

2.3. EVALUACIÓN DEL CASO. PROCESO Y TÉCNICAS

En la evaluación del caso se sigue, en líneas generales, el protocolo recomendado

por Martín (2009) para casos de esquizofrenia y se exploraron diferentes áreas psicoló-

gicas (no se incluyeron las médicas dado que tienen un protocolo especíco).

2.3.1. Exploración inicial

Primera y segunda sesión

En las sesiones de evaluación y tratamiento Sandra asiste con sus padres, uno, otro olos dos, dado que se considera que el tratamiento va a ser integral, con un fuerte compo-

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nente familiar. Gran parte de la información que se obtiene se recoge por las aportaciones

de los familiares o por estrategias de observación que se encomendaron a los padres. Se

analizaron las siguientes cuestiones:

• Mujer, de 30 años, hija única, que vive con sus padres. Actualmente se en-

cuentra de baja laboral por su diagnóstico de esquizofrenia rmado por un

profesional médico. Trabaja en una empresa de limpieza.

• Aspecto físico desaliñado. Se observa cierta suciedad en sus manos, pelo

alborotado, y viste con colores extraños.

• Ante las preguntas de si tiene algún problema o por qué razón está en la

consulta de un terapeuta, contesta con pocas palabras, con cierto desdén,desconanza, pero articulando sin problemas varias ideas, sobre todo echan-

do la culpa a sus padres de lo que le pasa.

• No es consciente de que tiene un problema (o no quiere reconocerlo en estas

primeras sesiones por desconanza con el terapeuta), y culpa a su familia

de tener que ir a consulta.

• Está en tratamiento médico con clozapina, y cumple con el tratamiento, lo

que signica que es consciente de su enfermedad, aunque no lo verbalice.

• Primera hipótesis diagnóstica: esquizofrenia.

2.3.2. Evaluación especíca para el trastorno del espectro de la esqui-zofrenia

Durante la tercera y cuarta sesión se realiza una evaluación más especíca, con dos

objetivos:

• Conocer cómo se maniesta el trastorno en la paciente y orientar el trata-

miento.

• Establecer un diagnóstico.

Tercera sesión

La evaluación de Sandra se realizó con la asistencia de su madre, que se muestramuy colaboradora, y con quien Sandra no tiene inconveniente en hablar (se observa en

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estas primeras semanas de terapia una mejora de la relación familiar, quizá por efecto

de los antipsicóticos que han reducido los síntomas más mórbidos). Se utilizaron los si-

guientes instrumentos:

• Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSMIIV

(SCID-I).

• Positive and negative syndrome scale (PANSS). Es una escala que se com-

pleta mediante una entrevista explorando 30 síntomas, y que consta de tres

subescalas: síntomas positivos, síntomas negativos y sintomatología gene-

ral. En la tabla 1 incluida en el apartado de técnicas y materiales prácticos

de esta Unidad didáctica se recoge, a modo de ejemplo, cómo se explorael primer ítem de la escala positiva, el de delirios.

• Escala de actividades básicas de la vida diaria de Barthel (EABVD). Com-

puesta por 10 ítems. Evalúa la autonomía de las personas en la realización de

las actividades básicas e imprescindibles de la vida cotidiana, como lavarse,

comer, vestirse, arreglarse, etc. Es una escala que puede autoadministrarse o

realizarse, vía observación, por un tercero. En el caso de Sandra esta valora-

ción se hizo conjuntamente con la madre y en una visita de un coterapeuta al

domicilio familiar.

Dada la variedad y complejidad de la sintomatología de la esquizofrenia, las estra-

tegias para recoger información son muchas. En la tabla 2, incluida en el apartado de

técnicas y materiales prácticos de esta Unidad didáctica, se realiza una orientación sobre

cómo evaluar cierta sintomatología.

Para recordar:

Otros cuestionarios en la evaluación de la esquizofrenia

Otros cuestionarios habituales en la evaluación de la esquizofrenia son los siguientes

(referencias completas en Carrasco, Ramírez y del Barrio, 2013):

• Escala psiquiátrica breve (BRPS).

• Escala de síntomas psicóticos (PSYRATS).

• Cuestionario Oviedo para la evaluación de la esquizofrenia (ESQUIZO-Q).

• Inventario para los trastornos afectivos y la esquizofrenia (SADS).

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Cuarta sesión

Comentario de los resultados de la entrevista semiestructurada y de los test con la paciente y su familia:

• Exploración de los criterios diagnósticos DSM para la esquizofrenia. Véase

tabla 3 incluida en el apartado de técnicas y materiales prácticos de esta

Unidad didáctica.

• Entrenamiento de la familia en la elaboración de autorregistros de síntomas

positivos y negativos, así como de las actividades de la vida cotidiana.

Resultados de la evaluación

• Las pruebas psicométricas (escala PANSS) señalaron la superación del valor

de referencia en numerosos ítems para considerarlo como caso patológico

(puntuación de 4 o más en cada ítem).

• Información, a través de la entrevista, de la existencia de pensamientos,

emociones y conductas características de un trastorno del espectro de la

esquizofrenia, especialmente la presencia de delirios, pensamiento desor-

ganizado y varios síntomas negativos.

• Se cumplen todos los criterios diagnósticos DSM de sufrir esquizofrenia:

– Criterio A. Hay presencia de delirios, comportamiento muy desorga-

nizado, escasa expresión emocional.

– Criterio B. Afectación de las relaciones personales, laborales, aban-

dono del cuidado personal...

– Criterio C. Los signos se maniestan de forma continuada desde hace

más de seis meses.

– Criterio D. Se descartan trastornos esquizoafectivos, depresivos o

bipolares con características psicóticas.

– Criterio E. Sandra no consume ningún tipo de sustancias que pudie-

ran provocar los síntomas.

• Afección física por su estado psicológico: mala higiene y alteración de há- bitos alimentarios.

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2.3.3. Análisis funcional y modelo explicativo del caso

Toda la información proporcionada por la evaluación dio lugar a un análisis fun-

cional (véase gura 1), que sirve de modelo explicativo por el caso de Sandra. Dicho

análisis sigue el modelo de representación gráca de los análisis funcionales de distin-

tos casos clínicos recogidos por Haynes, Godoy y Gavino (2011), donde se representa

una hipótesis explicativa del caso, estableciendo las relaciones entre distintas variables

mediante echas. Los problemas o conductas problemáticas se representan mediante

rectángulos. Las variables que intervienen en el caso y que son modicables se repre-

sentan mediante círculos/elipses, las variables que intervienen pero que no son modi-

cables, en rombos.

Figura 1. Análisis funcional del caso de Sandra con esquizofrenia

DELIRIOS

Actitudfamiliar

protectora

Personalidad rígida-extraña

COMPORTAMIENTODESORGANIZADO

Baja laboral

Mala relaciónfamiliar

Pequeñasagresiones

Pérdida deamistades

FALTA DEINTERACCIÓN

SOCIAL

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2.4. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Los objetivos de intervención se diferencian entre un objetivo general, que debe

guiar toda la intervención y al que se apelará continuamente, y varios objetivos espe-

cícos asociados a la singularidad sintomatológica del caso, y detectada en la fase de

evaluación.

• Objetivo general. Recuperar un nivel de salud integral aceptable, compati-

ble con una vida satisfactoria a nivel personal, familiar y psicosocial.

• Objetivos especícos:

– Recuperar un estado psicológico saludable, cuanticable en:

- Mejora de la conciencia de enfermedad.

- Mejora de la interacción social: eliminación de comportamien-

tos agresivos, establecimiento de conductas empáticas.

- Mejora de las habilidades sociales.

- Resolución de problemas interpersonales. Habilidades socialesy resolución de problemas interpersonales.

- Recuperación de las actividades básicas de la vida cotidiana.

– Recuperar la salud física, cuanticable en una mejora de la higiene

personal, de su entorno y de la normalización de los hábitos alimen-

tarios.

– No se incluye ninguna acción dirigida a mejorar la adherencia al tra-

tamiento psicofarmacológico dado que se observa cumplimiento delmismo.

2.5. PLAN DE TRATAMIENTO Y TÉCNICAS UTILIZADAS

Se optó por un tratamiento ambulatorio, manteniendo la atención médica (con

control del tratamiento psicofarmacológico), y un tratamiento psicológico fundamen-

tado en los paquetes integrados multimodales con estrategias cognitivo-conductuales,adaptando las propuestas de estos programas de tratamiento grupal a un enfoque in-

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dividual. Se desarrolla en una sesión semanal, de una hora u hora y media con tareas

para el periodo interconsultas.

Las sesiones con los padres en consulta y en varias sesiones en el domicilio familiar

a través de la intervención de un coterapeuta fueron fundamentales. El objetivo de estas

intervenciones en el domicilio era detectar las situaciones estimulares que provocaban

los comportamientos más alterados, así como conseguir la máxima generalización po-

sible de las estrategias terapéuticas, algo que suele ser difícil en pacientes con esquizo-

frenia si solo se realiza un tratamiento ambulatorio.

El desarrollo del tratamiento psicológico por fases fue como se indica a conti-

nuación. Se exponen los objetivos genéricos de cada una de las fases y las actuacionesllevadas a cabo.

Primera fase «mejora de la calidad de vida»

Duración: doce sesiones

En esta primera fase se atendió a la sintomatología que más alteración personal y

familiar estaba causando, los comportamientos agresivos y la falta de habilidades bási-cas para la vida cotidiana.

Actuaciones

• Se pide la colaboración familiar, tanto en la recogida de información (me-

diante observación y registros) como en la aplicación de las técnicas.

• Se explicó a la familia los posibles estímulos que incitaban o provocaban

ciertos comportamientos agresivos, así como los comportamientos familia-res que los mantenían o reforzaban. De igual forma se trabajaron los funda-

mentos de algunas de las técnicas de intervención.

• Se aplicó un paquete básico de intervención, que incluyó las siguientes téc-

nicas:

– Se corrigen y se ensayan distintas conductas para el inicio de ciertas

habilidades básicas de la vida cotidiana que se habían abandonado.

– Control estimular para evitar situaciones que provoquen comporta-mientos extraños y/o agresivos.

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– Se censuran y se sancionan los comportamientos agresivos.

– Refuerzos positivos y negativos, para incrementar la realización de las

actividades habituales de la vida cotidiana (higiene, alimentación).

Para recordar:

Adherencia al tratamiento antipsicótico

Uno de los problemas habituales en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia es

su habitual incumplimiento del tratamiento farmacológico, en parte consecuencia de

su falta de conciencia de enfermedad y por los efectos desorganizadores de algunosde los síntomas.

Por ello es típico que dentro del tratamiento psicológico se incluyan técnicas para in-

crementar la adherencia al tratamiento psicofarmacológico. Para ello pueden aplicarse

estrategias habituales como la psicoeducación, registro, refuerzo positivo o incluso

aplicar estrategias protocolizadas como las que se recogen en el módulo de la medi-

cación y su control de Liberman, DeRisi y Mueser (1989).

Segunda fase «mejora de la interacción social y de las habilidades sociales»

Duración: seis sesiones

Actuaciones

En esta segunda fase se trabajó con un programa de habilidades sociales, en sesio-

nes en consulta y en domicilio. Constó del siguiente plan:

• Primero se evaluaron los décits principales de Sandra, fundamental a través

de la información proporcionada por los padres y pruebas de role-playing ,

y se comprobó que consistían en:

– Falta de capacidad para discriminar situaciones sociales que requie-

ren cierta interacción.

– Problemas en la expresión de información o emociones.

– Dicultades para reconocer las emociones de los otros.

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• Posteriormente se realizó un plan de entrenamiento, que consistió en varias

sesiones de terapia a domicilio, donde se utilizaron las siguientes técnicas:

– Modelado.

– Autoinstrucciones.

– Ensayo conductual.

– Feedback social.

Tercera fase «prevención de recaídas»

Duración: cuatro sesiones quincenales, más dos de seguimiento al mes y a los tres meses

Actuaciones

• Plan de «desenganche terapéutico»: disminución progresiva de la terapia,

en intensidad y frecuencia.

• Asegurarse de que se seguían las indicaciones terapéuticas.

• Promover la actividad social de Sandra. Se propuso la valoración del alta

laboral, para conseguir una mayor integración social.

• Explicación de cuáles eran los indicadores que debían monitorizarse (seña-

les de alarma), y que, en caso de empeoramiento, supusieran una vuelta a la

consulta psicológica. Dichos indicadores deberían estar vigilados tanto por

la paciente como por su familia.

• Criterios de alta:

– La consecución de los objetivos terapéuticos propuestos.

– Las puntuaciones en los test de referencia (PANSS) según paráme-

tros que indicasen compatibilidad con una vida normalizada.

– Recuperación subjetiva de la calidad de vida.

Si el lector está interesado en conocer cómo se aplican algunas de las técnicas de

modicación de las conductas mencionadas en este plan de intervención, puede recurrir

a textos especícos al respecto, como son los de Baile (2014), Gavino (2009) o Labra-dor (2009).

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Para recordar:

Recaídas en esquizofrenia

En los trastornos del espectro de la esquizofrenia es muy común tener una historia de

recaídas y por consiguiente de diferentes tratamientos encadenados.

Cuando un paciente está estable y se le va a dar de alta en un tratamiento psicológico

es importante entrenarle en la detección de síntomas de alerta que indiquen que está

recayendo, informarle de que un tratamiento precoz evita entrar de nuevo en una crisis,

y por tanto someterse de nuevo a un largo tratamiento.

Entre las señales de alarma que se deberían vigilar se encuentran:

• Cambios en los hábitos de alimentación, higiene, sueño.

• Incremento de la irritabilidad, susceptibilidad, ansiedad, miedos…

• Reaparición de delirios, alucinaciones…

• Retraimiento social.

• Abandono de los fármacos o búsqueda de otras alternativas o drogas…

2.6. RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN

Tras la intervención, Sandra recuperó una parte importante de la salud que había per -

dido, recuperación conseguida a través de diferentes actuaciones. En primer lugar, por el

ajuste desadaptativo que había realizado su familia para tratar que los conictos con ella

disminuyeran. Después, por la reducción de la sintomatología positiva (probablemente por

un buen efecto de los psicofármacos), y por último, por la regulación de la interacción fa-

miliar y la adquisición de ciertas habilidades sociales. Todo ello permitió a Sandra y a sus

familiares alcanzar un nivel de calidad de vida totalmente compatible con la normalidad.

A continuación se recogen dos indicadores que muestran los resultados de la inter-

vención en el caso de Sandra:

• La evolución de las puntuaciones de Sandra en la escala PANSS a lo largo de

los diferentes meses de tratamiento. Si bien el objetivo de la psicoterapia no

era principalmente tratar los síntomas psicóticos, se utilizó esta evaluación

para comprobar si la intervención combinada fármacos-terapia estaba tenien-

do efectos en la sintomatología más agresiva del trastorno. Véase gura 2.

• La evolución en la escala de actividades básicas de la vida diaria. Véasegura 3.

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Figura 2. Evolución de la puntuación en la escala PANSS (escala positiva, número de sín-tomas con puntuación de 4 o más) durante el tratamiento de Sandra

Inicio 1 2 3 4 5 6 7

Mes de tratamiento

8

7

6

5

4

3

2

1

0

6

7

6

5

3 3

1

5

P A N S S

Figura 3. Evolución de la puntuación en la escala Barthel durante los meses de tratamientode Sandra

Inicio 1 2 3 4 5 6 7

Mes de tratamiento

100

90

80

70

6050

40

30

20

10

0

5865 70 68

90 90 8890

E s c a l a B a r t h e l

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3. TÉCNICAS Y MATERIALES PRÁCTICOS

Tabla 1. Ejemplo de un ítem de la escala PANSS, el que explora el primer síntoma de la escala positiva

Pl. DELIRIOS

Creencias infundadas, irreales e idiosincrásicas. Bases para la valoración: los pensamientos expresadosen la entrevista y su inuencia en las relaciones sociales y en la conducta.

1. Ausente: no aplicable.

2. Mínimo: patología dudosa; puede estar en el extremo superior de los límites normales.

3. Leve: presencia de uno o dos delirios vagos, sin cristalizar y que no se mantienen tenazmente.Los delirios no intereren en el pensamiento, las relaciones sociales o la conducta.

4. Moderado: presencia de un conjunto caleidoscópico de delirios inestables escasamente forma-dos e inestables, o bien de unos pocos delirios bien formados que ocasionalmente intereren enel pensamiento, las relaciones sociales o la conducta.

5. Moderadamente grave: presencia de numerosos delirios bien formados que se mantienentenazmente y que ocasionalmente intereren en el pensamiento, las relaciones sociales o laconducta.

6. Grave: presencia de un conjunto estable de delirios cristalizados, posiblemente sistematiza-dos, tenazmente mantenidos y que intereren claramente en el pensamiento, las relacionessociales y la conducta.

7. Extremo: presencia de un conjunto estable de delirios que están altamente sistematizados o sonmuy numerosos, y que dominan facetas principales de la vida del paciente. Frecuentemente,esto tiene como resultado acciones inadecuadas e irresponsables, que pueden incluso poner enpeligro la vida del paciente o la de otros.

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Tabla 2. Estrategias para la obtención de información en la evaluación de diferentes síntomas de esqui-zofrenia

Síntoma

Método de evaluación predominante

Observación ConversaciónExploración

activaInformación

externa

Conciencia .......................................... +

Apariencia .......................................... +

Colaboración ...................................... + +

Atención y concentración ................. + +

Orientación ......................................... + +

Memoria ............................................. + +

Percepción .......................................... +

Afectividad (contenidos) .................. + +

Afectividad (expresión) .................... +

Estado de ánimo ................................ + + +

Nivel de energía y actividad ........... + + + +Contenidos del pensamiento ........... + +

Lenguaje y pensamiento .................. +

Capacidad de juicio .......................... + +

Capacidad ejecutiva .......................... + +

Capacidad relacional ........................ + + +

Comportamiento psicomotor .......... + +

Trastornos de conducta .................... + +

Control de los impulsos ................... + +

Conciencia de enfermedad .............. +

Fuente: Giner, 1998.

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Tabla 3. Criterios diagnósticos de esquizofrenia según el DSM-5 *

ESQUIZOFRENIA

A) Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante un tiempo, importante(un mes o menos si se trató con éxito). Al menos uno de de ellos ha de ser 1, 2 o 3:

1. Delirios.

2. Alucinaciones.

3. Discurso desorganizado (por ejemplo, disgregación o incoherencia frecuente).

4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.

5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia).

B) Desde el inicio del trastorno y durante bastante tiempo, aspectos tan importantes como el trabajo, lasrelaciones interpersonales o el cuidado personal, están muy por debajo del nivel alcanzado antes delinicio del trastorno (o cuando en la infancia, o en la adolescencia fracasa la consecución del nivel es-perado de funcionamiento interpersonal académico o laboral).

C) Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este periodo deseis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) y cumplir elcriterio A) (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir periodos de síntomas prodrómicoso residuales. Durante estos periodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pue-den manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el

criterio A) presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias extrañas, experiencias percep-tivas inhabituales).

D) Se han descartado los trastornos esquizoafectivo y depresivo o bipolar con características psicóti-cas porque:

• No se han producido episodios maniacos o depresivos graves de forma concurrente con lossíntomas de fase activa.

• Si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de la fase activa,han estado presentes solo durante una mínima parte de la duración total de los periodos ac-tivo y residual de la enfermedad.

E) El trastorno no se puede atribuir a los efectos siológicos de una sustancia (por ejemplo, una drogao medicamento) o a otra afección médica.

F) Si existen antecedentes de un trastorno del espectro autista o de un trastorno de la comunicación deinicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia solo se hace si los delirios o alucina-ciones son notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, presentes comomínimo un mes (o menos si se trató con éxito).

* No se recogen los procedimientos que especican el grado de gravedad, curso, o con qué cursa, que pueden observarse en el manual.

Fuente: APA, 2014.

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Figura 4. Ejemplo de estructuración de objetivos para el tratamiento de la esquizofrenia, en función dela fase en la que se encuentre el paciente

PRIMER EPISODIO

• Intervención. • Diagnóstico precoz.

• Acortar el periodo sin tratamiento una vez iniciada clí-nica psicótica.

• Disminución de prevalencia.

FASE AGUDA

• Control de síntomas agudos.

• Prevenir posibles daños.

• Intervenir en los trastornos de conducta.

• Establecer alianza terapéutica.

• Desarrollar un programa terapéutico individualizado.

FASE DEESTABILIZACIÓN

• Reducción del estrés.

• Diminución de recidivas.

• Reducir síntomas de forma continuada.

FASE ESTABLE

• Mantener la remisión.

• Mejorar la funcionalidad y calidad de vida.• Vigilancia de efectos adversos.

SITUACIONESESPECIALES

• Depresión. • Comportamiento suicida.

• Agresividad. • Consumo de tóxicos.

• Embarazo y lactancia.

PRODOMOS

FASE INICIAL

Fuente: tomado de Martín, 2009.

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Figura 5. Objetivos para la fase de estabilización en el tratamiento de la esquizofrenia *

INTERVENCIÓNFARMACOLÓGICA

• Evitar la supresión o la disminución prematura del tratamiento farmaco-lógico antipsicótico.

• En pacientes con remisión completa, continuar administrándolo duranteal menos doce meses y, después, retirarlo paulatinamente durante variassemanas.

• Enseñanza del autocontrol de la medicación.• Autocontrol de los síntomas y habilidades sociales.• Información a las familias.• Técnicas para afrontar el estrés y entrenamiento en

resolución de problemas.

Programasde educación

sanitaria

FASE DEESTABILIZACIÓN

(O POSCRISIS)• Tratamiento de los síntomas positivos, especialmente

las alucinaciones, y negativos resistentes a los antipsicó-ticos.

• Desarrollo del insight.• Incremento de la adherencia al tratamiento.

Terapia cognitivo-conductual

• Reducción del riesgo de recaídas.• Aumento de la satisfacción del paciente con el trata-

miento.• Mejora del conocimiento.

Psicoeducación

• Reducción de la cargafamiliar.

• Mejora del funciona-miento social.

• Disminución del costeeconómico.

• Prevención de recaídasy mejora del pronósti-co (intervención fami-liar psicoeducativa).

Intervenciónfamiliar

• En pacientes con mo-derada o grave disca-pacidad y, sobre todo,en aquellos de largaduración.

• En familias que convi-ven o están en contactocon personas con es-quizofrenia, con recaí-das o sintomatologíapersistente.

• En familias de pacien-tes con diagnóstico ho-mogéneo, donde el pa-ciente participe y estéinformado. Duraciónno inferior a seis meses.

• Para pacientes y cuidadores (grupos de apoyo).Redes sociales

INTERVENCIÓNPSICOSOCIAL

* Pueden encontrarse detalladamente los objetivos propuestos para otras fases en la fuente de este documento.

Fuente: tomado del Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009.

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CONCEPTOS BÁSICOS A RETENER

• La esquizofrenia es un trastorno mental con importantes consecuencias per -

sonales y sociales por la agresividad de su sintomatología. Se estima que

afecta al 1 % de la población, y que gracias a los nuevos tratamientos psi-

cofarmacológicos, que tuvieron una larga trayectoria durante el siglo XX,

ha dejado de ser una enfermedad que causaba enorme discriminación y re-

chazo.

• Los objetivos terapéuticos en las intervenciones psicosociales suelen diri-girse a trabajar la comprensión de la enfermedad, identicar factores que

exacerban los síntomas, manejar el estrés y los síntomas, mejorar la adheren-

cia farmacológica, el entrenamiento en habilidades sociales, mejorar las re-

laciones familiares y reducir las recaídas, entre otros.

• Con respecto a los tratamientos psicofarmacológicos, los fármacos se agru-

pan en antipsicóticos clásicos, como el haloperidol, que son los fármacos

de referencia por su potencial, aunque con numerosos efectos secundarios;

y los psicofármacos antipsicóticos atípicos, como la clozapina, son los fár -

macos más modernos, con quizá menor poder antipsicótico pero con menos

efectos secundarios.

• En la actualidad, disponemos de cuatro enfoques de tratamiento psicológico

que han demostrado su ecacia en investigaciones empíricas, en concreto:

las intervenciones familiares psicoeducativas, el entrenamiento en habili-

dades sociales, los tratamientos cognitivos-conductuales, y los paquetes in-

tegrados multimodales.

• En el tratamiento de la esquizofrenia se deben adaptar los tratamientos dispo-

nibles a la realidad del caso, ajustando, entre otras cuestiones, las siguientes:

combinar diferentes modelos de tratamiento (por ejemplo, el farmacológico

con el psicológico, o dos enfoques psicológicos diferentes), adaptar el trata-

miento a una modalidad individual o grupal, implicar a la familia, realizar

un tratamiento combinado en consulta y en domicilio, etc.

• Dado el curso habitual de la esquizofrenia, las recaídas son más comunes

que en otros trastornos psicológicos, por lo que este aspecto deberá ser tra-

tado en la terapia con especial hincapié, enseñando, tanto al paciente como

a las personas de su entorno, su prevención.

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ACTIVIDADES DE REPASO

1. Señalar cuáles son los objetivos de la terapia cognitivo-conductual en el

tratamiento de la esquizofrenia.

2. Señalar los principales tratamientos psicofarmacológicos que existen para

la esquizofrenia.

3. Indicar los cuatros tratamientos psicológicos que disponen de evidencia

cientíca sobre su ecacia para el tratamiento de la esquizofrenia. Indicar

los componentes habituales de uno de ellos.

4. Indicar tres estrategias o instrumentos utilizados habitualmente en la eva-

luación de pacientes con esquizofrenia. Comenta las características básicas

de uno de ellos.

5. Señalar cuatro o cinco objetivos terapéuticos habituales en el tratamiento

de un paciente con esquizofrenia. Indicar una o varias técnicas de interven-

ción psicológica en cada uno de ellos.

EJERCICIOS VOLUNTARIOS

Tras el estudio de esta Unidad didáctica, el lector puede hacer, por su cuenta, una

serie de ejercicios voluntarios, como los siguientes:

1. En el texto de la Unidad didáctica se ha comentado que el modelo explica-

tivo de la esquizofrenia con más apoyo actualmente es el modelo vulnera-

bilidad-estrés. Revisa alguno de los textos recomendados en la bibliografía

y amplía la información sobre estas dos cuestiones:

• ¿Cómo explica dicho modelo la psicopatología asociada a la esqui-

zofrenia?

• ¿Qué implicaciones tiene la asunción de dicho modelo en el enfoqueterapéutico?

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2. El tratamiento psicofarmacológico de la esquizofrenia tiene varios fárma-

cos de elección, indaga en la bibliografía recomendada y responde a estas

cuestiones:

• ¿Cuándo se elige un tratamiento antipsicótico clásico o uno atípico?

• Cuáles son las indicaciones, dosis habitual, efectos secundarios y adver -

sos de estos dos fármacos antipsicóticos de amplio uso: clorpromazina

y clozapina.

3. En España disponemos de una escala diseñada para la evaluación de la es-

quizofrenia, el cuestionario Oviedo para la evaluación de la esquizofrenia

(ESQUIZO-Q), indaga sobre las características, el número de escalas; eva-

lúa los ámbitos, los valores de referencia, etc.

4. En esta Unidad didáctica se ha mencionado el módulo de la medicación

y su control de Liberman, DeRisi y Mueser (1989) como una de las po -

sibles estrategias en el tratamiento de la esquizofrenia, en concreto en la

mejora de la adherencia al tratamiento farmacológico. Buscar, en la bi-

bliografía recomendada o en internet, las características de este progra-

ma u otro similar.

5. Leer este caso y realizar las actividades planteadas que se indican.

«Raúl está diagnosticado con esquizofrenia y entre su sintoma-

tología se encuentra un comportamiento de autolesiones, en concreto

se araña los antebrazos hasta hacerse sangre. Suele comportarse así

en situaciones de estrés, por ejemplo, en las horas previas a las con-

sultas médicas o cuando tiene que viajar a algún sitio. Raúl ya está

siendo tratado farmacológicamente».

Actividades planteadas

• Ampliar información en la bibliografía recomendada sobre autole-

siones en esquizofrenia.

• Elaborar un plan de registro de información para evaluar este com-

portamiento.

• Plantear un programa de intervención, indicando qué técnicas psico-

lógicas podrían aplicarse y cómo hacerlo.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Básicas

American Psychiatric Association (2014). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5ª ed.).

Arlington.

Baile, J. I. (2014). Intervención y tratamiento psicológico. Madrid: CEF-UDIMA.

Carrasco, M. A., Ramírez, I. y del Barrio, V. (2013). Evaluación clínica. Diagnóstico, formulación y con-

trastación de los trastornos psicológicos. Madrid: Sanz y Torres.

Gavino, A. (coor.) (2009). Guía de técnicas de terapia de conducta. Madrid: Pirámide.Haynes, S. N., Godoy, A. y Gavino, A. (2011). Cómo elegir el mejor tratamiento psicológico. Formulación

de casos en terapia del comportamiento. Madrid: Pirámide.

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lona: Eleftheria.

Labrador, F. J. (coor.) (2009). Técnicas de modicación de conducta. Madrid: Pirámide.

Martín, J. C. (coor.) (2009). Guía de práctica clínica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de

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En la red

Páginas webs de información general sobre el trastorno:

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Guías de tratamiento:

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_443_Esquizofrenia_Murcia.pdf

http://aunets.isciii.es/cherosproductos/238/gpc_esquizofrenia-aatrm09.pdf

Documentales sobre esquizofrenia:

Etiología de la esquizofrenia: https://www.youtube.com/watch?v=bqOKiqEsHDM y https://www.you-

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Seminario sobre tratamiento cognitivo-conductual de la esquizofrenia: https://www.youtube.com/watch?v=

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Avanzada

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Kingdon, D. G. y Turkington, D. (1994). Cogntive-Behavioral Therapy of Schizophrenia. Hove, UK:

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Liberman, R. P., DeRisi, W. J. y Mueser, K. T. (1989). Social Skills Training for Psychiatric Patients: Psy-

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Vaernet, A. M. (2009). Terapia cognitivo conductual en la esquizofrenia. Sinopsis, 42, 21-26.

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Psicologia Clinica infancia y adolescencia

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