Depresión en la Infancia y la adolescencia

A mediados del siglo XIX destacan dos textos: Leçon sur le manie infantil, de Louis Delasiauve (1852); y Lectures on the deseases of infancy and childhood de Charles West, en los que se citan casos que podrían corresponder con lo que actualmente conocemos por depresión infantil (1). Aún así, nuestro conocimiento empírico del trastorno depresivo en la infancia y la adolescencia, es muy reciente, empezando a emerger en la década de los '80, cuando la tercera edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-III) formalmente reconoció la existencia del trastorno depresivo durante la infancia y la adolescencia (2). INTRODUCCIÓN La palabra depresión proviene del latín deprimere que significa hundirse. Una considerable imprecisión terminológica ha obstaculizado el estudio de la depresión tanto en la vida adulta como en la infancia. El término depresión se utiliza tanto en sentido médico o psicológico como en sentido no clínico. Incluso, cuando su uso es exclusivamente psiquiátrico o psicológico posee significados distintos: a) Puede referirse a un estado de ánimo disfórico, característica universal de la experiencia

humana (comúnmente expresada como: estoy 'depre'). b) La disforia, considerada como síntoma, puede aparecer en respuesta a una pérdida o

desengaño y/-o puede presentarse sin una razón aparente que la explique. Cuando la disforia se considera como síntoma, en un paciente psiquiátrico, puede o no formar parte de un síndrome depresivo o puede estar formando parte de otro trastorno psiquiátrico.

c) La depresión como síndrome, en comparación con la depresión como síntoma, es un

concepto que no sólo incluye la disforia; ésta aparece acompañando a otros síntomas que normalmente aparecen juntos. Dichos síntomas no se refieren exclusivamente a cambios afectivos, sino que también incluyen trastornos vegetativos y psicomotores, así como cambios cognitivos y motivacionales (3).

Consultando la literatura sobre el tema se pueden distinguir cuatro corrientes de pensamiento con puntos de vista diferentes acerca del cuadro clínico del trastorno depresivo en la infancia y la adolescencia. Mardomingo (1994) resume estas cuatro escuelas o enfoques fundamentales: «La escuela psicoanalítico ha negado la existencia de la depresión en la infancia basándose en la ausencia en el niño de un 'super-ego' bien desarrollado. Un segundo enfoque ha sostenido que el cuadro clínico de la depresión en el niño es semejante al del adulto en muchos aspectos, pero se acompaña de unas características propias y exclusivas de la infancia. ( ... ) La tercera orientación ha defendido que la depresión como tal no existe en esta edad y lo que existe son 'equivalentes depresivos', manifestación de una 'depresión enmascarada'. ( ... ) El problema básico de este enfoque radica en que el número de síntomas que pueden enmascarar una depresión abarca prácticamente toda la psicopatología infantil ( ... ) El cuarto enfoque sostiene que el cuadro clínico de la depresión en el niño y en el adolescente es semejante al del adulto, y por tanto pueden aplicarse los mismos criterios diagnósticos (2). La comorbilidad dificulta, también, la conceptualización del trastorno depresivo; es decir, los niños y adolescente deprimidos acostumbran a presentar además otros desordenes

psicológicos y/o psiquiátricos; así mismo, la sintomatología depresiva puede ser secundaria a otro trastorno psiquiátrico previo, como por ejemplo: trastorno hipercinético, trastornos de conducta, trastornos por ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, abuso de substancias psicotropas, etc. Los niños y los adolescentes afectados presentan, además, un deterioro significativo en su funcionamiento psicológico y académico y su pronóstico general es peor al compararlo con grupos de no afectados. Aproximadamente sólo una tercera parte de niños y adolescentes diagnosticados como depresivos presentan un cuadro puro de depresión. Puig-Antich en 1989, afirma que la presencia de otros trastornos psiquiátricos en los trastornos afectivos juveniles es más la regla que la excepción (4). Estas dificultades diagnósticas sólo pueden minimizarse (además de con un buen conocimiento de la clínica de la depresión) con una cuidada fase de exploración y evaluación; en la que el instrumento principal debe ser la entrevista (tal y como veremos más adelante). La prevalencia del trastorno depresivo unipolar en la población general es de entre el 2% y el 5%; la distimia se produce en un 10-14% de los niños y adolescentes; y el trastorno bipolar tiene una incidencia estimada entre un 0,24-1,2%. Con anterioridad a la adolescencia existe una proporción igual entre niños y niñas deprimidos. A partir del desarrollo puberal existe una mayor relación de mujeres deprimidas sobre los hombres. Esta desproporción aumenta durante la adolescencia hasta llegar a una ratio (relación) de 2:1 (mujeres:hombres) encontrada en estudios con población adulta. Investigaciones recientes han hallado la presencia de factores asociados con la depresión adulta, que también se cumplen en la adolescencia: a) estresores psicosociales, b) percepciones de autoeficacia y competencia, c) soporte social en cuanto a la presencia o no de relaciones estables y efectivas, d) género, debido a que los hombres y las mujeres no reaccionan igual ante situaciones estresantes (los hombres presentan una mayor tendencia a manifestar conductas disruptivas, mientras que las mujeres presentan mayores manifestaciones de tipo depresivo) y e) diferencias individuales en el desarrollo madurativo asociadas a vulnerabilidad) (5). DESCRIPCIÓN CLÍNICA Y CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA Los adolescentes con trastornos del estado de ánimo son normalmente remitidos al especialista a causa de su comportamiento. Los tipos de niños y adolescentes con más frecuencia remitidos son los siguientes:

a) Adolescentes que se muestran irritables, desafiantes y negativistas, que se niegan a participar en la escuela y presentan arrebatos emocionales intensos tanto en casa como en la escuela.

b) Adolescentes con quejas somáticas injustificadas como cefaleas o dolores abdominales.

c) Adolescentes inquietos e impulsivos, de gran actividad motora, que alteran el medio que los rodea, con actitudes disruptivas significativas y negativa de sus dificultades adaptativas.

Ninguno de estos casos se ajusta claramente a lo que cabría esperar de un sujeto deprimido según la percepción que tienen personas no especialistas, pero lo cierto es que los dos primeros son descripciones típicas de niños o adolescentes afectos de depresión y el tercero podría estar refiriéndose a un sujeto afecto de trastorno bipolar.

Por ese motivo, en el momento de tomar una decisión respecto a si un adolescente está padeciendo, o no, un trastorno del humor, será de vital importancia considerar la combinación de síntomas que presenta el sujeto; ya que el humor disfórico y otros síntomas asociados con los trastornos del humor pueden presentarse tanto en personas sin diagnóstico alguno como en otras con diferentes tipos de desórdenes psicológicos y/o psiquiátricos. Los síntomas esenciales de los trastornos del humor y, especialmente, del trastorno depresivo (unipolar) son idénticos en los adolescentes y en los adultos; siendo necesario considerar además, en el adolescente, otros síntomas adicionales que son específicos para cada edad y estadio del desarrollo. La principal característica de los trastornos del estado de ánimo es una alteración del humor: ya sea por excesivamente elevado (manía) o bien por disfórico, irritable y con pérdida del interés o placer por actividades comunes por las que antes existía motivación alguna (anhedonía) en grado significativo y con una perdurabilidad específica en el tiempo que puede variar desde dos semanas para el diagnóstico de episodio depresivo leve, hasta la cronicidad de la distimia. Los estudios sobre depresión adolescente han indicado que existen factores de riesgo y posiblemente marcadores específicos de incremento de la vulnerabilidad a esta edad. Estos factores de riesgo son: imagen corporal negativa, baja autoestima, vulnerabilidad cognitiva y expectativas de incontrolabilidad (6). Los criterios de clasificación más comúnmente utilizados son la CIE10 (Clasificación internacional de las enfermedades, en su décima revisión) (7) y el DSM-IV (cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) (8). En ambas clasificaciones el trastorno depresivo constituye una subcategoría de un criterio más amplio denominado trastornos del humor o trastornos del estado de ánimo (criterio taxonómico más amplio en el que nos centraremos desde este momento). Las subcategorías se establecen a fin de concretar al máximo el diagnóstico y poder establecer un pronóstico y tratamientos más específicos. Según las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV, dependiendo de los síntomas específicos presentados por el adolescente, éste puede recibir el diagnóstico genérico de trastorno depresivo unipolar (trastorno depresivo sin previa historia de episodio maníaco) o trastorno depresivo bipolar (trastorno depresivo con previa historia de episodio maníaco); o bien trastornos del estado de ánimo secundarios (a enfermedad médica o consumo de tóxicos). En la exposición, siguiente, de las diferentes entidades clínicas nos centraremos en la clasificación más reciente, en los criterios diagnósticos DSM-IV (8). 0. Episodio depresivo El episodio depresivo se caracteriza por la presencia de al menos 2 semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de interés acompañados por al menos otros cinco síntomas de los siete que se presentan a continuación: (9).

a) Pérdida o incremento significativo de peso en ausencia de dieta específica. b) Insomnio o hipersomnia casi cada día. c) Agitación o enlentecimiento motor casi cada día. d) Fatiga o pérdida de energía casi cada día. e) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos e inapropiados presentes la mayoría

de días. f) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión.

g) Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida sin especificar o una tentativa de suicidio, o un plan específico para llevarlo a cabo.

1. Trastorno depresivo unipolar. 1.a) El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores. Según el DSM-IV un adolescente con un trastorno depresivo mayor, debe presentar una alteración del estado de ánimo (irritabilidad o tristeza) casi todos los días y durante la mayor parte del día, que afecte tanto a sus sentimientos como a su conducta, o debe haber una pérdida de interés o placer por todas (o prácticamente todas) las actividades, casi todos los días y durante la mayor parte del día. Además de la alteración del estado de ánimo o la pérdida de interés deben estar presentes cinco o más de los síntomas arriba descritos para el episodio depresivo. El complejo sintomático debe estar presente un mínimo de dos semanas. El trastorno depresivo mayor tiende a ser episódico, con recuperación parcial o plena interepisódica, afectando de forma crucial tanto su rendimiento académico como su adaptabilidad sociofamiliar, aumentando os conflictos entre compañeros y hermanos. 1.b) El trastorno distímico se caracteriza por al menos 2 años en los que ha habido más días con estado de ánimo depresivo que sin él, acompañado de otros síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. EL trastorno distímico, hace por tanto, referencia a un estado de ánimo deprimido o disfórico de forma crónica, que es menos intenso que el trastorno depresivo mayor, pero sin periodos de remisión sintomatológica. La duración del trastorno es de al menos un año, durante el cual el adolescente puede manifestar tener días “buenos” o “malos”, pero no periodos de tiempo asintomáticos. 1.c) El trastorno depresivo no especificado se incluye para codificar los trastornos con características depresivas que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido o trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo (o síntomas depresivos sobre los que hay una información inadecuada o contradictoria). 2. Trastornos bipolares. 2.a) El trastorno bipolar I se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos, habitualmente acompañados por episodios depresivos mayores. El trastorno bipolar I (manía) no aparece de forma frecuente antes de la pubertad, pero puede aparecer por primera vez en la adolescencia. 2.b) El trastorno bipolar Il se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores acompañados por al menos un episodio hipomaníaco. 2.c) El trastorno ciciotímico se caracteriza por al menos 2 años de numerosos periodos de síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio maníaco y numerosos periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. 2.d) El trastorno bipolar no especificado se incluye para codificar trastornos con características bipolares que no cumplen criterios para ninguno de los trastornos bipolares específicos definidos en esta sección (o síntomas bipolares sobre los que se tiene una información inadecuada o contradictoria). 3. Trastornos del estado de ánimo secundarios.

3.a) El trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica se caracteriza por una acusada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica. 3.b) El trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se caracteriza por una acusada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de una droga, un medicamento, otro tratamiento somático para la depresión o la exposición a un tóxico. 4.El trastorno del estado de ánimo no especificado se incluye para codificar los trastornos con síntomas afectivos que no cumplen los criterios para ningún trastorno del estado de ánimo y en los que es difícil escoger entre un trastorno depresivo no especificado y un trastorno bipolar no especificado. SINTOMATOLOGIA Trastorno depresivo Los adolescentes con trastorno depresivo unipolar, además del humor disfórico, pueden manifestar el siguiente conjunto de síntomas:

a) Síntomas afectivos: anhedonía, irritabilidad, llanto excesivo, sentimientos de desesperanza, sentimientos de inutilidad, desvalecimiento, piedad de sí mismo.

b) Manifestaciones cognitivas: autoevaluaciones negativas e irreales de sí mismos y de sus actos, que pueden incluso tener un carácter delirante, tendencia a la culpabilidad, dificultades de concentración e indecisión.

c) Manifestaciones motivacionales: ideación suicida y conductas autolesivas (mucho más frecuentes en la adolescencia que en la infancia), retraimiento social y descenso del rendimiento académico.

d) Síntomas físicos: fatiga, alteraciones del sueño, cambios en el apetito y en el peso corporal, agitación o enlentecimiento psicomotor y/o desórdenes somáticos (9).

Para el diagnóstico de los trastornos afectivos, en general se utilizan los criterios CIE-10 y DSM-IV. Pero, aún siendo la sintomatología del adolescente muy similar a la del adulto, las manifestaciones de estos síntomas son diferentes. Es por este motivo que parece interesante destacar la modificación (y descripción) de la sintomatología presente en los criterios diagnósticos originales, del DSM, que realiza Weinberg en 1973 (10) con el objetivo de hacerlos más específicos para la infancia y la adolescencia: Estado de ánimo deprimido. Los estados de ánimo y sensaciones disfóricas se caracterizan por las afirmaciones y el aspecto del paciente que indican tristeza, soledad, ausencia de felicidad, desesperanza, oscilaciones afectivas, irritabiIidad, hipersensibilidad, actitud negativa y dificultad de ser complacido. Los niños y los adolescentes tienden a ser más sensibles a su entorno y presentan un estado de ánimo más reactivo y en mayor medida que los adultos. Pueden no verbalizar su disforia o no demostrar que siempre están tristes. Así pues, las alteraciones del estado de ánimo se expresan a menudo en forma de días variados, de tal manera que algunos días el estado de ánimo, la conducta y los sentimientos son normales, mientras que existen otros períodos intercalados de sentimientos de depresión e irritabilidad. La irritabilidad es frecuente en este grupo de edad, y a menudo el estado de ánimo irritable se debe a sentimientos de tristeza. Ideas de autodesprecio.

Las ideas de autodesprecio se manifiestan por sentimientos de ser inútil, estúpido, feo o culpable y por creencias de persecución, deseos de muerte e ideas de suicidio. En este grupo de edad, es frecuente proyectar los sentimientos de poca autoestima en creencias de persecución (p. ej., «todo el mundo me odia» o «no soy un buen chico»). Cognitivamente, a los niños y también a muchos adolescentes les puede resultar difícil expresar el sentimiento de culpabilidad, pero los sentimientos de inutilidad y culpabilidad por tener problemas son evidentes en su conducta y a menudo en sus afirmaciones. Estas ideas de autodesprecio frecuentes en los niños y adolescentes deprimidos se corresponden con los síntomas de sentimientos de inutilidad o culpabilidad inapropiado del DSM-IV. Agitación. La agitación corresponde al síntoma del DSMIV de irritabilidad y es evidente en la manera en la que un niño y el adolescente se relaciona con los demás. Son conductas frecuentes las peleas, la falta de respeto para la autoridad, las discusiones y la hostilidad excesiva. El aumento de los conflictos con los demás como consecuencia de la agitación es lo que motiva a menudo la consulta al especialista. Este síntoma es similar también al de agitación psicomotora que se observa en los pacientes adultos. La presencia de agitación y la conducta negativista pueden hacer que el problema se identifique erróneamente como un trastorno negativista desafiante. Sin embargo, la conducta negativista suele ceder al resolverse la depresión. Alteraciones del sueño. En el DSM-IV, este síntoma se caracteriza por insomnio o hipersomnia. Los problemas del sueño consisten en insomnio inicial, medio y terminal, dificultad para despertarse por la mañana, somnolencia excesiva diurna e hipersomnia. Los niños deprimidos experimentan con frecuencia la sensación subjetiva de un insomnio inicial, que no siempre se confirma objetivamente. El insomnio medio (despertarse después del inicio del sueño) no es infrecuente en los niños pequeños. El insomnio terminal es menos común en los niños y adolescentes deprimidos que en los adultos con depresión. Alteración del rendimiento escolar. El síntoma del DSMIV de falta de concentración se manifiesta a menudo en los niños en forma de una alteración del rendimiento escolar. Los maestros pueden explicar que el niño sueña despierto, que le falta concentración y atención, que no está suficientemente motivado, que ha perdido interés por las actividades escolares, que realiza los trabajos escolares y los deberes de manera incompleta y que rinde menos. Es frecuente que los niños tengan problemas para completar el trabajo en clase, lo cual hace que tengan más deberes (y esto es otra causa característica de conflictos entre padres e hijos). Disminución de la socialización. Los niños y adolescentes que presentan un trastorno depresivo tienden a mostrar una menor participación por el grupo y menos interés social, y es poco probable que intenten hacer amigos. En los adolescentes, esto puede manifestarse por sentirse atraído por un grupo de compañeros poco o nada recomendable. La pérdida de interés evidenciada por los padres concuerda con la pérdida de intereses externos que describen el niño y el adolescente. La disminución de la socialización en los niños corresponde al síntoma de pérdida de interés o de placer del DSM-IV. Cambio de actitud respecto a la escuela. Un cambio de actitud respecto a la escuela refleja también el síntoma de pérdida de interés o de placer del DSM-IV Una reacción fóbica respecto a la escuela (temor a ir a la escuela) es a menudo una expresión sintomática de una depresión. Los niños y adolescentes con depresión pueden rechazar acudir a la escuela como motivo principal de la consulta. Aunque en algunos de estos niños la aversión hacia la escuela puede relacionarse con un trastorno de ansiedad por separación, muchos niños con un trastorno depresivo pierden interés y placer

por la escuela y las actividades que en ella se llevan a cabo. Este síntoma puede ser también una manifestación de la variación diurna del estado de ánimo, puesto que algunos niños se ven capaces de acudir a la escuela por la tarde pero no cuando se despiertan por la mañana y están más deprimidos. Quejas somáticas. Las quejas somáticas no son un síntoma de depresión en el DSM-IV, debido fundamentalmente a que son síntomas inespecíficos en los adultos. Sin embargo, en los niños son un síntoma frecuente de depresión. En muchas ocasiones nos encontramos con pacientes con un diagnóstico de depresión que son previamente visitados, a menudo, por el pediatra o el médico de familia por quejas somáticas vagas que consisten en cefaleas, dolor de estómago u otros síntomas físicos para los que el facultativo no logra encontrar causa alguna. No es infrecuente que éste sea el único síntoma significativo referido y, por tanto, esto puede motivar amplios estudios diagnósticos médicos para detectar un posible trastorno físico. Pérdida de la energía habitual. El individuo joven deprimido refiere a menudo una fatiga mental y física y es menos activo en sus actividades habituales deportivas y de otro tipo. Un niño que tiene una buena capacidad o es activo en una determinada área puede referir cansancio, tendencia a la fatiga, falta de energía e incluso aburrimiento durante la ejecución de esa actividad, con lo que disminuirá su participación en la misma. A menudo existe un solapamiento considerable entre los síntomas vegetativos de falta de energía y tendencia al sueño y síntomas psicológicos de pérdida de interés. En el DSMIV, este síntoma se clasifica como fatiga. Cambio del apetito o del peso. Es frecuente que a los niños les apetezca satisfacer ciertos «caprichos», comer caramelos o tentempiés. En algunos casos pueden alimentarse en exceso y de manera voraz. La ausencia del aumento de peso habitual y no la pérdida de peso es una manifestación frecuente de los niños deprimidos. El aumento excesivo de peso se observa en algunos niños y adolescentes, pero lo habitual es que estos últimos lo pierdan en lugar de ganarlo. La falta del aumento de peso apropiado para el desarrollo es sintomático de depresión. Trastorno bipolar En la infancia y la adolescencia el trastorno bipolar o la manía se asocian, a menudo, con una presentación atípica y un historial clínico confuso, donde las alteraciones del comportamiento, la aparición de conductas explosivas, la hiperactividad temprana y la presencia de síntomas psicóticos van a jugar un papel mucho más importante que el que ocupan en las descripciones clínicas típicas del adulto. A pesar de esta atipicidad, el DSM-IV y la CIE-10 no tienen criterios diagnósticos específicos para niños y adolescentes aunque, si tratamos de encuadrar a los niños y a los adolescentes en los criterios de los adultos, encontraremos bastantes dificultades excepto, quizás, para el caso de los adolescentes mayores que debuten de forma similar al adulto. Sólo en el DSM-IV, en el apartado "Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo", se especifica que los episodios maníacos de los adolescentes son más proclives a incluir síntomas psicóticos y pueden asociarse a mal comportamiento escolar, comportamiento antisocial, fracaso escolar o consumo de sustancias. Además, el trastorno bipolar en el niño y el adolescente se diferencia del adulto no sólo en la presentación de los síntomas, sino que lo hace también en el curso de la enfermedad ya que suele presentar unas variaciones que se aprecian mejor a medida que disminuye la edad del

sujeto, principalmente en la edad prepuberal, donde es más frecuente, por ejemplo, la mayor tendencia a la ciclación rápida. Es característico de los adolescentes que padecen un episodio maníaco manifestar:

a) A nivel afectivo: alegría excesiva. b) A nivel cognitivo: pueden presentar sintomatología de carácter psicótico como fuga de

ideas, ideas delirantes, elevada autoestima, distractibilidad y excesivo optimismo. c) A nivel motivacional: aumento de su productividad, excesiva implicación en actividades

con elevado potencial de riesgo, búsqueda de sensaciones y elevada desinhibición. d) A nivel físico: mínimo descanso, verborrea y descenso en la percepción de la

necesidad de dormir (9). A continuación, de forma similar a la expuesta por Weinberg, presentamos algunos ejemplos de conductas maníacas de niños y adolescentes que corresponden a los criterios diagnósticos del DSM-IV. Estado de ánimo elevado o expansivo. El niño puede parecer inapropiadamente atolondrado y hacer tonterías, cantar constantemente y en general mostrarse mucho más alegre de lo que la situación justifica. Los adolescentes maníacos pueden también hacer tonterías de forma manifiesta o presentar un optimismo poco realista. Además, durante una fase maníaca, es frecuente que estos pacientes no tengan una perspectiva clara de lo inapropiado de su estado de ánimo. Estado de ánimo irritable. El niño puede mostrarse intensamente beligerante y altamente irritable con muchos arrebatos de ira intensos. Un adolescente puede mostrarse extremadamente negativista, beligerante, intransigente u hostil. Grandiosidad o aumento excesivo de la autoestima. El niño o el adolescente pueden pensar que tienen «superpoderes». Así, por ejemplo, pueden hacer afirmaciones como «soy Superman, no hay nada que pueda matarme ni detenerme» o «sé hablar 12 idiomas y he resuelto el problema del hambre en el mundo». Disminución de las necesidades de sueño. El niño puede negarse a ir a la cama antes de la una o las dos de la madrugada y dormir tan sólo 3-4 horas cada noche. El adolescente puede estar levantado toda la noche y luego «sucumbir» durante breves periodos de tiempo durante el día. Más hablador de lo habitual. El niño o el adolescente puede responder de manera impetuosa repetidamente en clase y puede parecer que «lo sabe todo». El habla del niño se convierte en rápida y apresurada, hasta el punto de hacerse continua y a veces ininteligible o difícil de seguir. Fuga de ideas. El niño o el adolescente pueden afirmar tener grandes ideas y en tal cantidad que no pueden retenerlas o que no las pueden expresar con la suficiente rapidez. La fuga de ideas es evidente a veces en el habla apresurada del niño. También el niño puede crear rimas y mostrar un gran placer al creerse en posesión de la facultad de pensar con mayor rapidez que los demás. Tendencia a la distracción, intervalo de atención breve. A medida que progresa el episodio maníaco, el niño o adolescente puede indicar que le resulta imposible prestar atención en clase porque sus pensamientos son demasiado rápidos.

Aumento de la actividad dirigida a objetivos. El niño o adolescente parece muy inquieto o con gran actividad motora, pasando de una tarea a otra con rapidez. El niño puede parecer hiperactivo pero completar los múltiples proyectos que ha iniciado antes de pasar a uno nuevo. Dedicación excesiva a actividades placenteras que tienen un alto potencial de consecuencias negativas. El niño puede presentar una hipersexualidad y tocar de forma inapropiado a compañeros o adultos en un intento de hacerles participar en la actividad sexual. Los adolescentes pueden mostrar un notable aumento de las conductas peligrosas, con comportamientos promiscuos, exceso de ingesta alcohólica o compras excesivas. El humor lábil, inestable, cambiante y la irritabilidad son particularmente llamativos entre los pacientes menores de 9 años. Clínicamente, este fenómeno puede ser observado en forma de cambios afectivos rápidos o "tormentas afectivas" que hacen que a menudo los padres describan a sus hijos como impredecibles, beligerantes, desagradables y malintencionados (Tener en casa un "Dr. Jekyll and Mr. Hyde" en pequeñito parece ser una forma de presentación de la manía en el niño más frecuente que la euforia). ETIOPATOGENIA Este apartado supone una de las asignaturas pendientes de muchos de los trastornos mentales. Las teorías explicativas actuales son de carácter multifactorial e integran los modelos unifactoriales que se han ido postulando hasta la fecha, sugiriendo la interacción básica entre dos tipos de factores: unos de tipo predisponente (como en el caso de los factores genéticos, temperamentales y experienciales tempranos) y otros de carácter precipitante o desencadenante (agentes biológicos, socioculturales, familiares y/o acontecimientos vitales). Históricamente se ha diferenciado entre factores explicativos genéticos, biológicos y psicológicos:

a) Factores genéticos: el riesgo de transmisiones de las depresiones endógenas de padres a hijos es de aproximadamente el 50%. En gemelos monocigóticos las posibilidades de que el hermano presente un trastorno bipolar si el otro gemelo también lo presenta es del 95%. En cuanto al trastorno bipolar, si el inicio de la enfermedad ocurre en la edad prepuberal, la tasa de éste en otros miembros de la familia es tres veces superior a la esperada si el trastorno debutara después de la pubertad.

b) Factores biológicos: las hipótesis principal sostiene que en la depresión existe una disminución de algunos neurotransmisores, o bien cambios en la sensibilidad de los receptores postsinápticos (11). De acuerdo con la hipótesis aminérgica, la depresión está relacionada con un descenso de neurotransmisores (en concreto dopamina, noradrenalina y serotonina) en las sinapsis cerebrales, mientras que la manía podría estar relacionada con un exceso de dopamina y noradrenalina (hipótesis catecolaminérgica) y con un déficit de serotonina (según la hipótesis indolaminérgica). En los trastornos afectivos también se alteran funciones reguladas por el sistema límbico (ritmo sueño-vigilia, apetito, líbido, perturbaciones de ritmos biológicos circadianos, trastornos hormonales, etc.) (2).

c) Factores psicológicos: el psicoanálisis constituyó una de las primeras teorías explicativas de la depresión, en donde se concebía ésta como reacción ante la pérdida de un objeto amado (perdida que puede ser real o imaginaria). Para el psicoanálisis todos los conflictos surgen de la infancia, durante la cual los pacientes deprimidos van

madurando de forma excesivamente vulnerable al abandono, generando una elevada dependencia de la aprobación de los demás (11). Recordemos, no obstante, que la depresión adolescente suponía apenas un periodo evolutivo para el psicoanálisis. Por otro lado, la teorías psicodinámicas encuentran la manía (del trastorno bipolar) como una reacción defensiva frente a la depresión. La teoría de la indefensión aprendida, en la cual se considera que la persona deprimida tiene la percepción de haber perdido el control sobre sí misma, al tener su conducta poca o ninguna influencia sobre el resultado final de los acontecimientos. Esta percepción facilita la aparición de sentimientos de inseguridad, pasividad y desesperanza. Desde el punto de vista conductual la depresión es vista como la consecuencia de una falta de refuerzos positivos y un exceso de castigo. El modelo cognitivo de A.T. Beck postula que la depresión es la resultante de un estilo cognitivo erróneo en el que los errores en la percepción de la realidad facilitan una distorsión y una negativa evaluación de los acontecimientos, los cuales generan sentimientos desagradables. Expresado de forma más sencilla, Beck defiende que no son las situaciones las que despiertan sentimientos desagradables, sino la interpretación que nosotros realizamos (de forma automática y negativa en el caso de la depresión) de los hechos que nos han ocurrido. En una línea similar a la de Beck, R. Ellis habla de pensamientos irracionales que pueden ser depresógenos o ansiógenos.

d) Factores familiares: últimamente se está poniendo énfasis en los modelos de interacción padres-hijos, constatando como inciden estos en el desarrollo normal o patológico de los niños y los adolescentes. Los pacientes deprimidos suelen tener una historia poco satisfactoria desde el punto de vista emocional con los padres, hermanos y/u otros familiares. Las relaciones padres-hijos excesivamente permisivas facilitan en los adolescentes una mayor tendencia a dificultades para controlar sus impulsos, dificultades a la hora de asumir responsabilidades y, en consecuencia, son inmaduros y con niveles bajos de autoestima. En el caso de los hijos de padres demasiado autoritarios los niños y adolescentes tienden a ser obedientes, ordenados y poco agresivos; pero han de pagar un precio: suelen ser más tímidos y poco tenaces a la hora de perseguir metas, manifiestan pocas expresiones de afecto en las interacciones con iguales, no suelen llevar la iniciativa de esas interacciones, suelen ser poco espontáneos, llegando incluso a tener problemas en el establecimiento de estas relaciones. En ambos modelos educativos, los adolescentes padecen baja autoestima y elevada dependencia, no se sienten seguros y son poco capaces de llevar a cabo actividades por si mismos. La falta de comunicación en estos hogares hace así mismo que los hijos tiendan a ser poco alegres, más bien coléricos, aprensivos, infelices, fácilmente irritables y vulnerables a las tensiones. Como podemos sospechar, son los candidatos perfectos (si se le asocian variables de predisposición y de reactividad) a padecer un trastorno depresivo.

En cuanto a la etiopatogenia del trastorno bipolar, uno de los razonamientos que se han utilizado para explicar la baja frecuencia de diagnósticos de trastorno bipolar en el niño y en el adolescente es la posibilidad de que debuten en forma de episodios depresivos. Hay pocos datos en la literatura sobre el porcentaje de trastornos depresivos en la niñez y la adolescencia que luego vayan a acompañarse de episodios maníacos y que por lo tanto van a ser diagnosticados de trastorno bipolar. Podemos considerar, de acuerdo con el curso de la patología, que si tenemos que esperar unos años a que aparezca el primer episodio maníaco, es poco probable que el paciente continúe siendo un adolescente y solamente aquellos que fueran cicladores muy rápidos tendrían la posibilidad de presentar episodios maníacos durante la adolescencia. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

No siempre es fácil detectar y diagnosticar un trastorno depresivo en el adolescente, pues por norma general la depresión es pocas veces, o ninguna, el motivo de consulta al especialista. Cuando el adolescente acude a la consulta de un profesional, normalmente, no lo hace por propia iniciativa y, por tanto, su nivel de motivación es muy bajo y su nivel de suspicacia muy alto. Habitualmente quienes canalizan la consulta del adolescente son sus padres (por las dificultades de convivencia en el hogar) o la escuela (debido a un súbito o continuado descenso en su rendimiento académico). De este modo el motivo de consulta queda 'enmascarado' bajo demandas de atención muy diversas: fracaso escolar, trastornos de la alimentación, intentos de autolisis, entre otros; motivo por el cual el diagnóstico diferencial tendrá un peso muy específico para un correcto diagnóstico. Doménech y colaboradores precisan los motivos más relevantes por los que resulta difícil realizar un diagnóstico de depresión en el adolescente (12):

1) El adolescente que no ha elegido acudir a un especialista suele estar reticente y desconfiado en un principio. Es muy importante aclarar la actitud del adolescente y evitar que vea al entrevistador como un aliado de los padres. Se le garantizará la confidencialidad de lo que hablará y discutirá con el profesional.

2) El humor del adolescente es lábil. Lo que un día parece no tener solución puede haberse olvidado a la semana siguiente (13). Debería explorarse la psicopatología del adolescente en distintos momentos y días para poder valorar qué alteraciones son transitorias y cuales persisten.

3) Un adolescente es mucho más susceptible que un adulto a las influencias de su entorno. Esto hace que su comportamiento pueda variar mucho dentro de casa, en la escuela o cuando sale con los amigos. Hay que tener en cuenta esta versatilidad situacional al plantear el diagnóstico y explorar las diferentes áreas de interacción: personal, social, familiar y escolar.

4) La adolescencia es un periodo de cambios rápidos durante los cuales pueden presentarse estados pasajeros de ansiedad o tristeza. Al hacer un diagnóstico es importante diferenciar los trastornos psiquiátricos de las vicisitudes normales de esta etapa, lo que significa tener muy en cuenta la perspectiva evolutiva en la evaluación de la sintomatología.

5) Por otra parte, según un estudio reciente de depresión en adolescentes franceses, la fenomenología de la depresión en la adolescencia puede ser diferente en función del sexo del paciente (14).

6) La depresión 'pura' en la adolescencia constituye una entidad rara (15). La comorbilidad con otros trastornos es muy frecuente.

El instrumento diagnóstico de mayor utilidad en la evaluación del adolescente es la entrevista clínica, la cual puede ser abierta, semiestructurada o estructurada (en función de la libertad de respuesta que permiten al paciente). Actualmente las de mayor utilidad son las estructuradas que siguen los criterios diagnósticos establecidos: DISC, SADS, DICA y la entrevista estructurada de Puig-Antich; en sus diferentes revisiones, la cual adjuntamos a continuación (obtenida del 17º:curso de pediatría extrahospitalaria, Alfonso M, 1990)

Puig-Antich y cols. consideran como síntoma significativo, aquel que tenga una duración mínima de 2 semanas. Humor deprimido

¿Te sientes triste por dentro y estás así la mayor parte del tiempo? ¿Te sientes peor (más triste, más vacío por la mañana o por la tarde? ¿Cuándo empiezas a sentirte mejor? ¿Te ocurre esto cada día? ¿También los fines de semana?

¿Tienes ganas de llorar sin saber por qué? ¿Cuándo Y' donde te pasa ésta?

Comentario Es útil referirse a períodos de tiempo que tengan significación para el niño: "toda la mañana" "desde que te levantas hasta que vas a la escuela" etc. El ritmo de la depresión suele consistir en empeoramiento matinal y mejoría hacia media tarde. Si existe es muy significativo. Su ausencia puede tener menos valor. La tristeza y las ganas de llorar de la depresión acontecen en cualquier situación. Es distinta de la tristeza ligada a la angustia de separación, que solamente acontece cuando el niño se separa de sus figuras de vinculación.

Culpabilidad excesiva

¿Cómo te sientes después de hacer algo mal? ¿Te sientes así por mucho tiempo? ¿Te sientes a veces mal por cosas que han hecho otras personas, pero que tú crees que son

culpa tuya? ¿A veces te sientes culpable sin saber por qué? ¿Piensas que a menudo mereces que te castiguen? ¿Crees que eres un chico/a bueno o malo? ¿Por qué?

Para los más pequeños: Te voy a contar como son tres niños y tu tendrás que decirme cual de los tres se parece a ti. El primero, es un niño que hace algo mal hecho, no se siente bien por ella y va a disculparse ante la persona perjudicada; ésta le perdona y el niño deja de preocuparse por ello. El segundo es como el primero, pero después de que ha pedido disculpas y que lo han perdonado, no puede olvidarse de lo que ha hecho y sigue sintiéndose mal durante una o dos semanas. El tercero es un niño que no ha hecho casi nada, pero que se siente mal y culpable por todo tipo de cosas que en realidad no son culpa suya: como que a su madre le duela la cabeza, a que se rompa un plato. ¿Cuál de estos niños se parece más a ti? Cuéntame la última vez que te sentiste culpable como el niño de la historia que se parece a ti. Comentarios Es típico de la depresión sentirse culpable, aún por cosas que no son responsabilidad del niño. El niño puede pensar que deberían castigarle más, o estar convencido de que es malo o indigno, el más malo incluso. También puede tener ideaciones acerca de que el castigo está cerca, en forma de enfermedad, o que el fin del mundo está cerca.

Anhedonia. Falta de interés

¿Piensas que te lo pasas mejor que tus amigas o peor que L-llos? Durante tus horas libres, ¿te diviertes? ¿Cuáles son tus pasatiempos favoritos? ¿Te diviertes con ellos igual que antes? ¿Disfrutas con la que haces tanto como antes? ¿Te aburres mucho? (diferenciando el "aburrirse" por no saber que hacer de la "desgana" propia

de la depresión) ¿Tienes siempre ganas de hacer cosas?

Comentarios Los niños con depresión presentan dificultad para disfrutar en muchas ocasiones. En la ansiedad de separación, en cambio, solamente aparecen estos síntomas en ausencia de las figuras de vinculación. Es demostrativo que el aburrimiento se manifieste en muy diversas situaciones y ambientes, incluso ante la disponibilidad de estimulación, y que esté presente al menos un 50 % del tiempo.

Ideación y conducta suicida

¿Alguna vez has pensado en matarte? ¿Has pensado cómo la harías? ¿La has intentado, o la has empezado a intentar, alguna vez? ¿Hasta dónde has llegado si la has intentado? ¿Qué hiciste? ¿Realmente deseabas morir? ¿Qué pasa después de la muerte? ¿Por qué deseabas morir? ¿Cuántas veces la has intentado?

Comentarios Es necesario llevar esta parte de la entrevista con gran delicadeza y de forma gradual. Es pertinente abordar este punto si el niño el adolescente ha contestado en este sentido algunas de las preguntas de una escala neutra, como por ejemplo el Test Autoevaliativo Multifactorial de Adaptación Iinfantojuvenil. Aunque el riesgo de suicidio es bajo durante la prepubertad, hay que tener cuidado con los adolescentes que presentan problemas de conducta. El suicidio puede ser el acto final de una crisis de disciplina.

Cambio en los patrones de sueño

¿Te cuesta dormirte por las noches? ¿Cuánto tardas en dormirte? ¿Te despiertas por la noche? Si te despiertas, ¿te vuelves a dormir pronto? ¿Te despiertas demasiado pronto por la mañana, es decir, antes de la hora en que solías

levantarte? ¿Cuánto tiempo? ¿Te despiertas cansado o descansado por la mañana?

Comentarios Cualquier trastorno de sueño puede acontecer durante la depresión. Clásicamente se señala el despertar temprano y la astenia matinal. Pero lo cierto es que cualquier tipo de alteración puede tener valor diagnóstico. Como signos muy evidentes: tardar más de 1 hora en dormirse o despertar 1/2 hora antes de lo normal, en chicos a quienes antes no sucedía. La astenia matinal se refiere como algo independiente de si se ha dormido bien o no. El niño se siente cansado al levantarse, y no se recupera fácilmente.

Cambios en el apetito y/o en el peso

¿Tienes ganas de comer la mayoría de los días? ¿Te apetece comer? ¿Tienes hambre? ¿Comes igual que antes, la misma cantidad más a menos? ¿Te gustan las mismas cosas de comer que antes?

Comentarios En la depresión puede haber pérdida de apetito o aumento de apetito. Es más frecuente la pérdida. Algunos niños desarrollan, durante el episodio depresivo, un "paladar dulce". No se contabiliza como anorexia si el niño informa que su apetito por los dulces es bueno y la ingesta de comida no parece haber disminuido. En niños y adolescentes la pérdida de peso no puede evaluarse comparando el peso actual con el anterior, ya que el peso aumenta en función del paso del tiempo. Un peso que se mantenga establece puede considerarse como pérdida. Sí los datos acerca de la pérdida de peso no son fidedignos, la entrevista debe profundizar acerca de cambios en el patrón de ingesta, cambios en las preferencias o en la cantidad de comida ingerida. Frente a dudas, el registro de la dieta durante tres días puede ayudar a la evaluación final.

Dificultades para concentrarse y pensamiento enlentecido

¿Te cuesta seguir el hilo de la explicación del profesor en clase? ¿Te es difícil prestar atención a lo que el profesar dice, a a tu trabajo? ¿Sabes lo que significa concentración? ¿Puedes decirme lo que significa? ¿Te cuesta concentrarte mientras lees, estudias ...cuando haces los deberes? ¿Tienes que esforzarte más que antes? ¿Te cuesta leer o seguir el hilo de la que estás haciendo porque no lo entiendes? ¿o más

sencillamente porque no te importa? ¿o porqué hay algo que te preocupa? ... ¿o porque no puedes prestar atención todo el rato y te distraes fácilmente?

¿Puedes prestar atención a cosas que te gusta hacer, como mirar la TV, hacer construcciones, etc.?

Comentarios En general, durante la prepubertad, la información del maestro puede resultar bastante fiable. Las malas notas, por si solas, no son un índice de falta de atención. Pueden indicar desinterés, dispedagogía, u otra causa. Por otra parte, la ausencia de deterioro escolar tampoco indica en forma inequívoca que la concentración sea normal. Si el niño dice que últimamente se debe esforzar más que antes, es probable que sea debido a los problemas de concentración ligados a la depresión.

Fatiga, cansancio excesivo, falta de energía

¿Te encuentras cansado a menudo? ¿Te cuesta mucho empezar a hacer las cosas? ¿Te encuentras igual de cansado todo el día? ¿Te encuentras igual de cansado durante todos los días de la semana? ¿Y los fines de semana? ¿Te cuesta mucho levantarte por las mañanas?

Comentarios La astenia y la falta de energía son síntomas infrecuentes en niños sin problemas. Su presencia es un buen indicador de trastorno. En ausencia de una causa orgánica que lo justifique, pueden ser indicadores depresivos. Pueden llegar a ser muy acusadas, con sensación intensa y penetrante de fatiga, y sensación de estar como exhausto la mayor parte del tiempo. Los niños deprimidos suelen tener astenia matinal. Algunos refieren que se encuentran menos cansados conforme discurre el día.

Agitación y lentitud psicomotora Es un signo clinico de exploración, a de simple observación. Puede complementarse en la anamnesis efectuada a padres. Evaluar de 0 a 3 (0: nada; 1: poco; 2: bastante; 3: mucho).

Agitación Lentitud Actividad verbal Actividad motora Expresión facial

Comentarios Las indicaciones de las personas próximas al chico (padres, maestros, etc.) suelen ser importantes y deben evaluarse como indicadores del estado actual. Síntomas psicóticos ALUCINACIONES

¿Te ocurre alguna vez que oyes voces estando solo, o cuando no hay nadie que te esté hablando?

¿Ves visiones o cosas que no están (ahí)? ¿A veces notas olores que otras personas no pueden oler? ¿Alguna vez has notado que alguien te ha tocado cuando en realidad no hay nadie, o has notado

casas que recorren tu piel, y en realidad no hay nada? (Para alucinaciones auditivas) ¿Oyes estas cosas cuando estás dormido a cuándo estás

despierto? ¿Sólo cuando estás dormido a a veces también cuando estás despierto? DELIRIOS

¿Hay veces que tu imaginación te gasta bromas? ¿Sabes casas que otras personas no conocen? ¿Crees en cosas que otras personas, o tus padres, no parecen creer? ¿Estás seguro de que es así? (o bien) ¿Sólo crees que es así? ¿Por qué estás tan seguro?

¿Cómo lo sabes?

Comentarios Los delirios más frecuentes en la depresión mayor son congruentes con el estado de ánimo: culpa, pecado, pobreza, somáticos, nihilistas o de persecución. Es probable que el vínculo coman sea que el niño dice que "todo le está sucediendo porque él es un niño horrible y malo". Una característica clara de los delirios es que el niño dice estar del todo seguro, pero que no puede aportar pruebas que demuestren la lógica de sus creencias. Si el delirio parece evidente, es necesario aclarar el conocimiento del chico y su sentido de realidad.

De forma previa a la entrevista (sea cual fuere) debe establecerse un clima de empatía y confianza, debiendo especificar, al adolescente, de forma explícita la confidencialidad de la información obtenida durante la sesión de exploración.

Los cuestionarios e inventarios conductuales y adaptativos, son también de relevante utilidad pues nos proporcionan una información específica referente a los síntomas de depresión, si se hallan o no presentes y su intensidad. Los cuestionarios utilizados con mayor frecuencia son el BDI, CDI, CDS, CET-DE o las escala de depresión de Hamilton; y más recientemente el RADS y el YSR. Es necesario, además, realizar un estudio de evaluación del funcionamiento global del individuo, en especial de sus rasgos básicos de personalidad y de su adaptación en las diferentes areaas de interacción personal, escolar, familiar y social. Así como tener en cuenta otras vías de recabar información relevante: cuestionarios a padres, maestros y otras personas significativas de su entorno. Por último resaltar, también, la necesidad de obtener información de carácter fisiológico y bioquímico: marcadores biológicos, como el test de supresión con dexametasona (TSD). La evaluación médica del adolescente es imprescindible, requiriéndose un examen analítico de las funciones renales, hepáticas y tiroideas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Uno de los primeros requisitos cuando se observan síntomas de depresión en la adolescencia, es valorar si éstos corresponden a un trastorno depresivo o bien suponen un proceso normal y no patológico secundario a una pérdida importante para el sujeto (ya sea un ser o un objeto querido) o resultante de un momento madurativo. En la adolescencia tiene especial relevancia esta consideración. Las personan sufren múltiples cambios biológicos y sociales durante su adolescencia; cambios biológicos y sociales como pueden ser variaciones en su imagen corporal, en su autoconcepto, en sus amistades, etc. (5). Se considera esta etapa del desarrollo como un periodo durante el cual el sujeto va rompiendo y perdiendo continuamente sus figuras de apego, y con sus objetos y conductas infantiles. Es, pues, un periodo de rupturas de lazos, de separación y de pérdida (16). La ideación suicida, la disfuncionalidad o la duración en el tiempo de los síntomas marcará la distinción entre normalidad y patología (9). A continuación debe descartarse la presencia de posible patología orgánica, en especial, enfermedades renales, hepáticas, tiroidea o tumorales. Las causas médicas más comunes que presentan síntomas depresivos son: mononucleosis infecciosa, gripe, hepatitis, SIDA, enfermedad de Cushing, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, bloqueadores beta, corticoides, cimetidina, lupus, porfiria, uremia. En cuanto a la manía: psicoestimulantes, cocaína, corticoides, isoniacida, hipertiroidismo, traumatismo craneal, esclerosis múltiple, lesiones en hemisferio derecho y tálamo a causa de accidentes vasculares, trastornos comiciales (especialmente con foco temporal izquierdo), Tumores talámicos. Otro de los diagnósticos diferenciales más comunes, en la práctica clínica, debe establecerse entre trastorno depresivo y trastorno adaptativo, en el que las alteraciones del humor se hallan frecuentemente, en concomitancia con desórdenes de ansiedad, siendo el abanico de síntomas muy similar. Así pues, la característica diferenciadora es la presencia (en el trastorno adaptativo) de acontecimientos vitales estresantes durante los últimos tres meses, los cuales se consideran como causa de las alteraciones del humor. Aún así, pese a la identificación de estresores psicosociales, si los síntomas permanecen durante más de seis meses, y son lo suficientemente severos, el diagnóstico válido será el de depresión. El siguiente diagnóstico diferencial debe establecerse dentro del propio trastorno del humor: diferenciando entre trastorno depresivo unipolar y bipolar. Aunque esta distinción está, en teoría, bien diferenciada en los criterios diagnósticos (y ya ha sido comentada anteriormente); en la práctica diaria puede resultar difícil, siendo el curso de la enfermedad la que en última instancia facilite la información necesaria. De este modo, por ejemplo, un diagnóstico unipolar puede desplazarse a bipolar si con el tiempo, el paciente, padece un episodio de manía.

También deberá realizarse un diagnóstico diferencial con los trastornos del comportamiento y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y los trastornos de ansiedad. Recordemos, tal y como apuntábamos al principio de este capítulo, que los trastornos depresivos en estado puro apenas constituyen una tercera parte de todos los diagnósticos de depresión; siendo frecuentes los diagnósticos en comorbilidad, en especial con los trastornos de ansiedad. La elevada comorbilidad en los trastornos infantiles y adolescentes debe ponernos siempre en alerta respecto a la posible falta de criterios de exclusión o la laxitud en la aplicación de los existentes, obligándonos a afinar al máximo el diagnóstico y prestar vital importancia al diagnóstico diferencial. CURSO Y PRONÓSTICO Las consecuencias negativas de la depresión en la infancia y la adolescencia son mayores de lo que, a simple vista, puede parecemos; ya que debemos añadir a las alteraciones intrínsecas del padecimiento de toda depresión, la incidencia negativa que ésta puede tener en desarrollo de la personalidad, la cual, hasta este periodo se considera en formación. El curso (la evolución) de los trastornos depresivos en la infancia y la adolescencia no siempre es favorable, siendo su pronóstico peor cuanto más temprano se presente el trastorno y si a éste se le asocia en comorbilidad la presencia de otra patología. El curso se caracteriza por la presencia de recidivas y la persistencia de los síntomas a lo largo del tiempo. TRATAMIENTO Existen dos modalidades de intervención: farmacológica y psicológica. En la actualidad se considera la necesidad de intervenir terapéuticamente tanto a nivel psicológico como farmacológico, teniendo ambos un carácter complementario entre sí. Además, y ocasionalmente, puede ser necesaria la hospitalización del adolescente cuando exista alto riesgo que pueda llevar a la práctica algún intento de autolisis o cuando en familias desestructuradas se considere que ésta no es capaz de responder a las necesidades de la situación. Tratamiento farmacológico: Trastorno depresivo. Existen, principalmente, tres tipos de antidepresivo, los tricíclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los antidepresivos de tercera generación o los inhibidores selectivos de la recantación de serotonina (ISRS). Las sales de litio son el tratamiento de elección en el trastorno bipolar. En la actualidad los inhibidores selectivos (ISRS) -paroxetina, fluoxetina, sertralina, fluvoxamina- presentan efectos menos tóxicos y menos efectos secundarios perniciosos que los antidepresivos tricíclicos (efectos anticolinérgicos significativos), y éstos menos que los IMAO'S, los cuales requieren además de los controles analíticos pertinentes a todos, una dieta pobre en tiamina (chocolate, queso, habas, plátano, vino, etc.). J.E. Romacho, en el IV Congreso Nacional de Psiquiatría Infantil y juvenil (1994), destaca que los principales cambios habidos en los últimos años en el tratamiento psicofarmacológico de la depresión infanto-juvenil son los siguientes:

a) Mantenimiento del tratamiento durante un tiempo eficaz que evite recidivas.

b) Dosis optimas que garanticen una satisfactoria resolución del cuadro. c) Establecimiento de un intervalo mínimo de 6-9 meses de tratamiento inicial y posteriores controles anuales con el objetivo de detectar posibles recurrencias. d) Prestar una mayor importancia a la elección del fármaco más adecuado y seguro en función de cada caso. e) Búsqueda de antidepresivos más selectivos y con menos efectos secundarios (ISRS). Éstos son especialmente interesantes por carecer de efectos potenciadores del alcohol, sedantes o anticolinérgicos y antihistamínicos; pero a pesar de su similitud de acción, el clínico debe familiarizarse con las diferencias existentes entre ellos para elegir el más adecuado.

Trastorno bipolar. El tratamiento farmacológico del episodio maníaco del niño y del adolescente se basa en la adaptación de las guías terapéuticas utilizadas en los adultos con trastorno bipolar pues, de momento, no existen estudios bien diseñados (doble ciego, comparados con placebo) que valoren la eficacia de los psicofármacos normalmente empleados en estas edades. Sin embargo, sí existen numerosos estudios abiertos y series de casos en los que se ha utilizado litio y carbamacepina y, más recientemente ácido valproico, en el tratamiento de niños y adolescentes. En la práctica clínica podemos establecer tres fases de tratamiento dependiendo de la situación clínica del niño o del adolescente:

1. Fase aguda (tratamiento de los síntomas agudos) En el tratamiento de la fase aguda, el objetivo radica en controlar los síntomas agudos del episodio maníaco, así como los síntomas añadidos de agitación o psicosis. El litio permanece como el tratamiento de elección en el adulto y, también, se recomienda como primer agente en el trastorno bipolar de inicio precoz. La carbamacepina y el ácido valproico se utilizan como alternativas o como tratamientos asociados al litio cuando aparece resistencia al mismo. En la edad infanto-juvenil pueden suponer una alternativa frente al litio, si extrapolamos los datos del adulto, ya que se ha sugerido que los anticonvulsivantes pueden ser más efectivos que el litio en la manía mixta o de ciclos rápidos. Es posible la necesidad de establecimiento de tratamiento neuroléptico en función de la presencia de síntomas psicóticos; si bien de los estudios revisados se desprende que el tratamiento aislado con litio puede ser eficaz para el tratamiento de las alucinaciones y las ideas delirantes.

2. Fase de continuación (consolidación de la respuesta y prevención de recaídas) El tratamiento en esta fase va orientado a consolidar la respuesta obtenida en el tratamiento de la fase aguda y a prevenir las recaídas. Es importante considerar que todos los pacientes deben tener una fase de consolidación. Se realizará habitualmente con el mismo tratamiento que ayudó a remitir los síntomas en la fase aguda, si bien se podrá ir considerando la retirada de otros fármacos asociados.

3. Fase de mantenimiento (prevención de recurrencias). Existen pocos estudios sobre la eficacia del mantenimiento de los tratamientos farmacológicos en la profilaxis del trastorno bipolar del niño y del adolescente. El tratamiento a utilizar será en principio el mismo utilizado durante la fase de consolidación y la duración del dependerá de factores tales como severidad, frecuencia y tipo de trastorno; dificultad para tratarlo, motivación del paciente y de los padres, así como de la respuesta y los efectos adversos al tratamiento. El periodo de tiempo de mantenimiento debe ser, al menos, de un año.

Tratamiento psicológico (psicoterapia):

La intervención psicoterapéutica dependerá en gran medida de los diferentes modelos explicativos psicológicos de la depresión (vistos anteriormente), pues bajo cada supuesto de la génesis de la enfermedad se intentará dotar al adolescente de estrategias de afrontamiento. Es imprescindible mejorar la autoestima y la autoimagen, así como reducir la autocrítica y dotar al adolescente de habilidades sociales adecuadas destinadas a romper con su posible aislamiento y sus actitudes disruptivas. Numerosos estudios han demostrado que la depresión está muy asociada a un pobre funcionamiento social tanto en adultos como en adolescentes(17,18,19). Por tanto la ausencia de habilidades sociales puede contribuir a la aparición de episodios depresivos, así como mantenerlos y prolongarlos. Los resultados de las investigaciones clínicas han demostrado que los trastornos depresivos de los adolescentes pueden ser tratados con las mismas intervenciones psicosociales, aunque ligeramente modificadas, que se han mostrado efectivas en el tratamiento la depresión con pacientes adultos(20).

Los grupos de terapia han sido utilizados para tratar un amplio abanico de síntomas de los adolescentes y se ha encontrado que este tipo de tratamiento puede aliviar la sintomatología depresiva(21).

Las terapias conductuales y las terapias cognitivas comparten la hipótesis de que la conducta y el afecto están determinados por procesos cognitivos, siendo el objetivo de estos tratamientos producir cambios en los procesos cognitivos y, secundariamente, en la conducta y el afecto. En la práctica clínica sigue siendo complicado distinguir entre técnicas conductuales y cognitivas por lo que, muy frecuentemente, se utiliza el término tratamiento o terapia cognitivo-conductual (TCC) que engloba a ambas.

Aunque uno de los principios de la terapia cognitiva es que las alteraciones psicopatológicas son el reflejo de productos cognitivos (ideas o imágenes), esquemas u operaciones anormales, es importante señalar que las intervenciones cognitivas podrían tener éxitos, produciendo cambios en la conducta y el afecto, sin tener que asumir que la psicopatología que se trata esté causada por procesamientos cognitivos deficientes. No obstante, diferentes formas de psicopatología se han asociado con determinadas anomalías en la cognición.

La literatura muestra que los déficits o distorsiones cognitivas son mayores en los niños con alteraciones psicopatológicas; tanto para los trastornos externalizantes (trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastornos de conducta) como para los internalizantes (trastornos depresivos y ansiosos). Dentro de los internalizantes, se han identificado estilos cognitivos característicos de la depresión y la ansiedad infantil. Los niños deprimidos, como grupo, han mostrado distorsiones cognitivas y déficits de habilidades cognitivas similares a los de los adultos deprimidos. Por ejemplo, déficits en habilidades interpersonales para la resolución de problemas, así como déficits en estrategias de autocontrol. Comparados con los no-deprimidos, realizan auto-evaluaciones más negativas y más auto-culpabilizaciones. También, como grupo, muestran más errores cognitivos, tales como catastrofismo, sobre-generalización, personalización y abstracción selectiva. A su vez, se ha llegado a asociar la depresión en niños con un estilo específico de pensamiento atribucional depresivo; es decir, que tienden a atribuir los eventos negativos a causas estables, globales e internas y los eventos positivos a causas externas, inestables y específicas.

Este tipo de anormalidades cognitivas, son abordadas por diferentes procedimientos desarrollados dentro de la terapia cognitivo-conductual (22,23):

1. Técnicas de autocontrol (automonitorización, autoevaluación, auto-reforzamiento).

2. Entrenamiento en técnicas de resolución de problemas interpersonales.

3. Habilidades de percepción social.

4. Educación afectiva.

5. Entrenamiento en autoinstrucciones.

6. Reestructuración cognitiva.

1.- Las técnicas de autocontrol implican tres pasos:

a) auto-monitorización.

b) auto-evaluación.

c) auto-reforzamiento.

La auto-monitorización es un proceso de atender a la propia conducta que será comparada con algún criterio durante la auto-evaluación. Esto llevará al cambio conductual, en el caso de ser requerido. El auto-reforzamiento supone aplicar una recompensa a sí mismo, ya sea por medio de auto-declaraciones positivas o algún premio, siempre que la actuación sea evaluada satisfactoriamente. En la práctica, esto ocurre de forma automática excepto cuando se desea implantar una nueva habilidad. El objetivo es que la persona aprenda a usar estos tres pasos con el fin de controlar la propia conducta

2.- Las técnicas de resolución de problemas pretenden dotar de estrategias al adolescente para afrontar aquellas situaciones complejas de un modo analítico y objetivo, evitando así la tendencia a la preocupación circular y la ausencia de ocupación real en la solución de la situación problemática.

3.- En las habilidades de percepción social, se pretende enseñar al adolescente a decodificar la información contenida en la expresión facial, la postura, los gestos y el tono de voz, con el fin de interpretar los sentimientos y las intenciones de los demás y desarrollar la habilidad para discernir las normas y convenciones particulares que operan en una interacción social dada.

4.- Con la educación afectiva, se enseña a los más pequeños a identificar y discriminar estados emocionales diferentes, en sí mismos y en los otros. También les ayuda a ser más habilidosos para discutir y revelar sus emociones y para identificar situaciones que tienden a provocar diferentes emociones.

5.- El entrenamiento en autoinstrucciones pretende enseñar a los jóvenes a identificar la presencia de una situación problemática, un rango de respuestas alternativas, predecir los posibles resultados de cada alternativa y entonces, seleccionar la respuesta que mejor nos pueda llevar a un resultado exitoso.

6.- La reestructuración cognitiva en niños, se ha mostrado que es útil para la reducción de síntomas depresivos, de distorsiones cognitivas y para el aumento de la auto-estima (24). Supone una adaptación de las técnicas desarrolladas a partir de Beck y Ellis. El objetivo es enseñar a los pacientes a identificar como la relación entre los eventos, sentimientos y conductas está influenciado por nuestras creencias y actitudes hacia los eventos. El modelo ABC lo utiliza para ilustrar esta relación. El psicoterapeuta ayuda al adolescente a identificar las creencias erróneas que influyen en la interpretación de los eventos y discutir el impacto negativo que estas creencias tienen sobre las emociones y la conducta.

Stark(25) desarrolla una aplicación a niños, basada en Beck. Se divide en 3 fases:

1) identificación de pensamientos desadaptativos y estructuras cognitivas subyacentes. La auto-monitorización es particularmente valiosa para elicitar las cogniciones desadaptativas.

2) retos cognitivos. Los principales retos cognitivos son alterar la estructura cognitiva central del niño y asegurarse de que aprende las habilidades requeridas para enfrentarse a las cogniciones desadaptativas futuras.

3) generación de alternativas y cogniciones adaptativas. Guiar al adolescente con el fin de obtener interpretaciones alternativas más adaptativas a los hechos ocurridos. Se trata de ayudarle a encontrar formas de interpretar las situaciones más positivas y útiles.

El último paso consiste en revisar la situación anterior y posterior al proceso de reestructuración y valorar cómo influyen las interpretaciones positivas y negativas en su estado de ánimo. Es imprescindible, además, la atención y el consejo a los padres dentro del propio abordaje terapéutico, informándoles acerca de las características del periodo evolutivo de la adolescencia, de las características de la patología específica; así como informarles de estrategias que favorezcan la comunicación padres-hijos y de como responder frente a las conductas desadaptadas de sus hijos. Bibliografía 1. DOMÉNECH, E., POLAINO, A. (1988). «Breve recuerdo histórico. En A. Polaino (Ed.), Las

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