Psicopatologia de La Infancia y La Adolescencia 1

8/17/2019 Psicopatologia de La Infancia y La Adolescencia 1

http://slidepdf.com/reader/full/psicopatologia-de-la-infancia-y-la-adolescencia-1 1/116

PSICOPATOLOGIA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

1

INTRODUCCIÓN GENERAL

Desde las últimas décadas, ha sido objeto de estudio el análisis del comportamiento de losinfantes y los adolescentes, animados por la creencia de que a todos los niños (as) y jóvenes

deben ofrecérseles la oportunidad de tener un crecimiento y un desarrollo adecuado, máxime

cuando se acrecientan los problemas psicológicos y de comportamientos en esta población

en el mundo, lo que a su vez, ha incentivado la investigación, tanto sobre e l desarrollo normal

como sobre el anormal, al tiempo que oportunas contribuciones de un gran número de

expertos y disciplinas.

Llama también la atención su estudio, debido a que estas problemáticas suelen ser atípicas,

molestas y extrañas y los adultos están reaccionando con confusión, enfado, temor, repulsión

o tristeza, actitudes y reacciones que no son nada oportunas para la salud mental de los

propios jóvenes y adultos acompañantes. Dedicarnos a estudiar la enfermedad psíquica en la

infancia y la adolescencia adquiere una gran relevancia, dado que en estas etapas evolutivas

se está jugando el futuro de la salud mental y la dimensión familiar y social de una persona.

Sabemos que las experiencias tempranas vividas en la infancia y la adolescencia se

entr etejen armando un tejido psíquico donde quedan registradas vivencias dolorosas

(desequilibrantes) y gratificantes (equilibrantes) crean una estructuración en el mejor caso

1 Universidad Nacional Abierta y a Distancia. Recuperado de: http://datateca.unad.edu.co/contenidos/401511/2013-

2/Contenido_en_Linea/MODULO_PSICOPATOLOGIA_2009/35_pruebas_psicolgicas_para_el_diagnstico_de_nios_a_y_adol

escentes.html

http://datateca.unad.edu.co/contenidos/401511/2013-2/Contenido_en_Linea/MODULO_PSICOPATOLOGIA_2009/35_pruebas_psicolgicas_para_el_diagnstico_de_nios_a_y_adolescentes.html









saludable, o por el contrario, si los sucesos que tienen lugar en ellas son verdaderas batallas

desestructurantes, no podrá esperarse otra cosa que el enfermar con las consecuentes

secuelas que marcarán una adultez torturante.

Vale anotar que en estos momentos de la vida la dimensión psíquica es frágil y cambiante y

apenas se está estructurando, lo que hace que los acontecimientos pequen con una

magnitud insospechada al tiempo que son, en sí mismos, los constituyentes de ese sensible

tejido psíquico que en esencia es lo mental y lo emocional.

Las experiencias que moldean el aparato mental son de diversa índole, como veremos a lo

largo del modulo, las hay de naturaleza además de emocional y cognitiva, motivacional,

psicomotora y social. De la articulación de estas experiencias difíciles se derivan conductas

complejas, conflictos, constelaciones desorganizantes que parecieran inexplicables, pero lo

cierto, que enfermaran para infortunio del propio niño (a) y adolescente, y como lo decíamos

al principio para el futuro adulto.

Ahora si bien cierto que todos estos factores marcarán significativamente al niño o al

adolescente, va a contar o tener gran peso, la individualidad, entendida en este caso como la

forma en que cada niño o adolescente organice o integre cada uno de estos aspectos en su

personalidad, que en primera instancia será en fundamento de la psicopatología infantil y

adolescente.

El contenido desarrollado en este módulo obedece a una propuesta ecléctica, lo que

permitirá recoger todas las orientaciones sin casamiento con ninguna teoría o doctrina,

metodología o hermenéutica.

Uno de los puntos clave que abordaremos en este módulo es lo que se refiere al origen,

mantenimiento y mejora de los problemas psicológicos de los niños (as) y los adolescentes.

Al igual que, indagar sobre cuáles son los procesos que subyacen a estas dificultades y

problemas psicológicos en ellos.

Esperamos entonces, que los desarrollos hechos en el módulo, sean de gran utilidad para

quienes se preparan como psicólogos y psicólogas y van a encontrase con una multiplicidad

de problemáticas muy propias de la época y de la realidad de los (as) y adolescentes de hoy.



UNIDAD 1. PSICOPATOLOGIA GENERAL

1.-

CAPITULO. LA PSICOPATOLOGÍA EN EL CONTEXTO DEL DESARROLLO

Introducción

La psicopatología se entiende como la ciencia que estudia la vida psíquica anormal.

Etimológicamente deriva de las palabras griegas "psique": alma; "pathos": sufrimiento,

enfermedad y "logos": conocimiento.

Al hacer un breve recorrido por la historia de la psicopatología, antes de la era de la

investigación científica, todas las manifestaciones buenas y malas del poder fuera del control

del hombre (eclipses, terremotos, tormentas, rayos y truenos, incendios, enfermedades

graves e incapacitantes, oscuridad y luz, la periodicidad de las estaciones) eran

consideradas sobrenaturales. Cualquier conducta que también pareciere estar más allá del

control del ser humano, se interpretaba de manera semejante. Los primeros escritos de

filósofos, teólogos y médicos que estudiaron la mente trastornada, determinaron que sus

desviaciones reflejaban la ira divina o posesiones demoníacas.

Según Osvaldo Bodni, así como la psicología aparece como una parte del quehacer

filosófico, la psicopatología tiene sus raíces en la psiquiatría.

La integración de las perturbaciones mentales a lo general del conocimiento médico tuvo un

breve prefacio entre los griegos y los romanos, precursores del naturalismo. Hipócrates, por

ejemplo, atribuyó la histeria al derrame de humores del útero y Areteo de Capadocia fue el

primero en hablar de "causas morales" de la enfermedad. Por lo demás, para el mundo

antiguo estas afecciones pertenecieron al territorio de la mitología y el hechizo.

Durante el medioevo la influencia fundamental fue del pensamiento místico que jerarquizó

por siglos nociones basadas en el pecado y la posesión por el diablo. Muchísimos alienadossignados por la demonofobia hallaron en la hoguera el final de su padecimiento. Aunque ya

existían los médicos, éstos procuraron mantenerse alejados cuidadosamente de las

sospechosas enfermedades del espíritu, parientes cercanas de la herejía y patrimonio más

legítimo de beatos y curanderos.



El intento de una comprensión de las perturbaciones del psiquismo desde las ciencias

naturales comenzó de nuevo en el Renacimiento pero con timidez y resistencia. Lo que fue

estímulo para las artes y las letras, en otros campos fue severa persecución.

Recién en los albores del siglo XIX el estudio de las enfermedades humanas abarca las

perturbaciones mentales, inaugurando la psiquiatría científica con el propósito de un trato

médico para el perturbado.

Hace algunas décadas la psicología evolutiva, que tradicionalmente se ocupaba del

desarrollo normal, la psiquiatría y la clínica del niño y del adolescente comenzaron a darse

cuenta que era necesario colaborarse entre sí. Lo que fue significativo para adquirir una

denominación propia: psicopatología evolutiva que se da en marco general para comprender

los trastornos del comportamiento en relación al desarrollo normal, la adaptación y el éxitoindividual.

Dice Jaime Rodríguez Sacristán que “la Psicopatología Infantil solo puede ser entendida con

plenitud desde una visión integral y evolutiva, en la que la experiencia es el meollo, la textura

básica y la clave” por eso es tan importante conocer los determinantes, el tipo de

organización que se va haciendo y el “cómo” se constituye el yo y se estructura de

configuración del aparato mental.

La descripción del curso del desarrollo normal proporciona una norma mediante la cual se

puede se puede juzgar y conceptualizar las anomalías. Cuanto más comprendamos los

logros y las secuencias normales, mejores serán las bases para detectar, comprender y

tratar los trastornos.

Dicho conocimiento provienes de la conjunción del estudio del curso del desarrollo típico a lo

largo del ciclo vital con las teor ías y modelos evolutivos. Muchos han sido los hallazgos de la

investigación evolutiva y las teorías del desarrollo que ofrecen datos e hipótesis sobre cómo

se producen los cambios evolutivos y, cómo pueden malograrse. Igualmente el marco

evolutivo se preocupa también por conceptualizar las variables que fomentan u obstaculizan

el desarrollo óptimo, así como en comprender la estabilidad de la conducta a lo largo del

tiempo.



En este capítulo examinaremos brevemente lo que implica el desarrollo, desde una vis ión de

conjunto, los determinantes del desarrollo y se analizará su importancia de cara a las

disfunciones del comportamiento en el niño (a) y en el adolescente.

1.1

¿

QUE ES EL DESARROLLO?

Se parte del supuesto que “crecimiento” como un sinónimo de desarr ollo y, a su vez referido

en el tiempo. Pero el desarrollo es mucho más complejo y no siempre los evolutivistas están

de acuerdo en las características de este y en cómo se procede. Existen una serie de

concepciones desde diferentes autores tales como Cicchetti y Schneider Rosen, 1986;

Santostefano, 1978; Sroufe y Rutter, 1984;

Burack y Zigler, 1990.2 Veamos:

1. El desarrollo se refiere al cambio que se produce a lo largo del ciclo vital. Dicho cambio

puede ser cuantitativo, es decir, un cambio en el tama ño y en el número de elementos. El

desarrollo también implica un cambio en la cualidad o en las características. De este modo, si

bien el número de formas en las que el niño interactúa con los demás puede acrecentarse,

también puede hacerlo las característ icas de su conducta.

2. Muchos evolutivistas están de acuerdo en que hay un curso básico general y común a

todos los individuos normales en las primeras etapas del desarrollo de los sistemas físico,

cognitivo y socio-emocional. Dentro de cada sistema, las estructuras y funciones generales

van diferenciándose y refinándose cada vez más, para integrarse luego. La integración se

produce igualmente entre sistemas.

3. No existe acuerdo en cuanto a los estadios desarrollados a lo largo de la vida. Algunos

teóri cos consideran que el desarrollo se produce en estadios o fases cuantitativas bien

definidas que aparecen en el mismo orden en todos los individuos.

4. El desarrollo avanza de acuerdo a un esquema coherente; es decir, del desarrollo previo

está ligado al desarrollo posterior de un modo lógico y sistemático.



Así pues, el funcionamiento en un momento dado está vinculado al pasado tanto como al

futuro. No obstante, distintas trayectorias de desarrollo pueden llevar a resultados distintos o

iguales, y estas trayectorias pueden ser lineales o complejas.

5. A lo largo del ciclo vital los cambios producidos por el desarrollo pueden adoptar formas

diversas. Aunque Se logren nuevos modos de funcionamiento y objetivos más avanzados, el

cambio puede que no sea siempre positivo.

6. Aunque los seres humanos son maleables, existen limitaciones de cambio.

7. El desarrollo es el resultado de interacciones o transacciones entre variables biológicas,

psicológicas y socioculturales.

Se mira de esta manera selectiva, ciertos aspectos de los primeros momentos del desarrollo

del niño que se utilizaran como sistema del cual se podrá estudiar los problemas de conducta

de la infancia y la adolescencia.

La influencia genética

Según Rita Wecks Nelson y Allenc. Israel en Psicopatología del niño y el Adolescente, las

contribuciones genéticas al desarrollo del comportamiento operan de forma compleja tanto a

nivel de la especie como a nivel individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres

humanos están biológicamente programados para desarrollarse de manera determinadas y

tener unas características comunes determinadas, no obstante dan cabida a una cantidad de

variaciones individuales. Todas las células del cuerpo contienen cromosomas, cuyos

segmentos se denominan genes. La mayoría de las células tienen veintitrés pares de

cromosomas. Un par, los cromosomas sexuales diferentes entre hombres y mujeres: las

mujeres tienen dos cromosomas X y los hombres uno X y uno Y. El cromosoma Y tiene

menos peso y menos genes. A diferencia de otras células, el óvulo y el espermatozoidesufren un proceso especial de división denominado meiosis, cuyo resultado es el que cada

una de las células contiene solo veintitrés cromosomas, uno de cada uno de los pares

originales. De este modo, en el momento de la concepción el padre y la madre aportan cada

uno la mitad de los cromosomas a su futuro hijo. La madre aporta un cromosoma X mientras,

que el padre puede aportar un cromosoma X o un Y.



Este proceso de la meiosis y la concepción garantizan miles de millones de posibles

combinaciones cromosómicas para un único individuo. Los cromosomas pueden intercambiar

genes, fragmentarse, recombinarse y cambiar por mutación. Las interacciones con el

ambiente contribuyen aún más a una infinita variedad de seres humanos.

Las influencias hereditarias actúan sobre las características de la conducta. Por lo general

hay conexión entre herencia genética con el genotipo y el fenotipo (fenotipo características

físicas observables del individuo)

El niño como ser físico

Todo parte de la fecundación del óvulo que en pocos días se convierte en cigoto. Si todo se

desarrolla normalmente el nacimiento se producirá alrededor de treinta y ocho semanas

después del momento de la concepción. Las semanas de crecimiento prenatal son decisivas

ya que el organismo puede verse afectado tanto por factores biológicos como ambientales.

A partir del momento de la fecundación el crecimiento tiene lugar de un modo totalmente

predecible, de acuerdo a una serie de principios generales: el crecimiento de la cabeza se

desarrolla antes. Así mismo, el crecimiento se produce desde el centro del cuerpo hacia las

extremidades, observando que el crecimiento del tórax y del tronco tiene lugar antes que el

de las extremidades y el de los dedos de manos y de pies.

Las distintas partes del cuerpo se desarrollan a un ritmo diferente. Por ejemplo, el esqueleto,

los músculos y los órganos internos crecen muy rápidamente durante la primera infancia,

reduciendo su velocidad en los años intermedios, para luego volverse a acelerar en la

adolescencia. Por el contrario, el sistema reproductor se desarrolla lentamente hasta la

adolescencia, momento en el que experimenta un movimiento rápido. Los cambios

extraordinarios que dan como resultado un cuerpo del tamaño de un adulto se producen en

la adolescencia (estirón adolescente).

1.2 EL SISTEMA NERVIOSO

Empieza a desarrollarse poco después de que el óvulo ha sido fecundado, apareciendo ya

en periodo prenatal la mayoría de las células del cerebro. Al nacer, el cerebro tiene el 25 por



ciento del total del peso adulto, lo que hace que proporcionalmente sea el órgano más

grande. Tras el nacimiento sigue creciendo, y a la edad de cinco años éste ya ha alcanzado

aproximadamente el 95 por ciento de su peso adulto. Las neuronas ganan en tamaño y en

número de conexiones sinápticas con otras neuronas. La mielina, se forma para envolver los

axones de algunas neuronas; la mielina acelera las trasmisiones nerviosas. Diferentes partes

del sistema nervioso se desarrollan un ritmo más acelerado que otras, de acuerdo a un

patrón relacionado con el funcionamiento (Greenough, Black y Wallace , 1987;Prechtl, 1981:

Wolfe,1981). Por ejemplo los nervios que controlan el movimiento voluntario experimentan un

crecimiento importante durante el pr imer año de vida y en los años siguientes.

El desarrollo del cerebro depende no sólo de la programación biológica, sino también de la

experiencia (Bertenthal y Campos 1978; Greenough ,1987).

El movimiento

Al igual que el crecimiento físico, el desarrollo motor es totalmente predecible. Los niños

pequeños muestran una gran cantidad de reflejos involuntarios. Algunos de éstos están

relacionados con funciones corporales vitales, tales como el reflejo de succión y el del

parpadeo. Por otro lado, mientras unos reflejos se mantienen en la edad adulta, otros

desaparecen muy pronto, o quizá se transforman en acciones voluntarias (Thelen, 1986). La

ausencia de reflejos en el nacimiento o la continuidad de reflejos específicos en más allá de

un momento determinado son síntomas de hay una disfunción del sistema nervioso. Así

pues, las anomalías en los reflejos son advertencias tempranas que anuncian problemas de

conducta.

El movimiento voluntario se desarrolla de acuerdo a una secuencia universal. Por ejemplo un

bebé adquiere control de sus brazos antes que el de sus piernas. Asimismo, los niños

controlan antes la parte central de su cuerpo que las extremidades, y las zonas ampliasantes que pequeños grupos musculares. Una vez que controlan grupos musculares

específicos, el niño empieza a integrar un gran número de operaciones en movimientos

complejos. En el cuadro 1 se muestra la edad en que el niño logra realizar actividades

motoras elementales que suponen un avance significativo. Del mismo modo que ocurre con



los r eflejos, las desviaciones con respecto al tiempo y al patrón de estos avances concretos

pueden indicar pueden indicar una disfunción del sistema nervioso.

Entre los seis y doce años se produce una notable mejora en la capacidad del niño para

salvar la cuerda, patinar, escalar, montar en bicicleta. Efectivamente, estas habilidades

pueden llegar a un punto óptimo en la adolescencia.

El desarrollo físico y motor depende tanto de las influencias biológicas como de las motoras.

Como vemos la programación biológica sigue una secuencia estándar que es similar en los

niños. A pesar de todos los efectos ambientales son también obvios. Los niños que tienen

una gran actividad física tienden a desarrollar fuerza y coordinación muscular. El niño

aprende además “programas motores” o adquiere representaciones mentales que indican

que siguen acciones que tratan de reproducir de otros, en este caso de adultos y otros niños.Cuando el desarrollo motor se malogra, el niño puede disminuir la motivación para dominar el

entorno., y un desarrollo motor lento puede influir en la percepción que los demás tienen del

niño y en cómo éste se percibe a sí mismo.

Cuadro 1

Primeros avances motores significativos del niño

ACCIONES SIGNIFICATIVAS DEL NIÑO

MESES DE EDAD

Se vuelve de un lado a otro 2-4

Se sienta sin apoyo 5-7

Se mantiene de pie agarrándose a objetos muebles 8-9

Gatea 9-10

Se mantiene de pie sin apoyo 10-13

Anda solo 11-14

Sube escaleras solo, dos pies por peldaño 21-25

Tomado de Rita Wecks, Allenc Israel



1.3 EL NIÑO COMO SER INTELECTUAL

Los bebés si bien no pueden contar lo que están percibiendo por los sentidos, los científicos

lo pueden determinar con exactitud a donde miran, o como esta su ritmo cardíaco y su

actividad muscular cuando perciben un color o reciben cualquier otro estímulo. Estas

investigaciones confirman que el bebé viene al mundo con una capacidad considerable para

percibir el mundo. La vista, el oído, el gusto, el tacto son sentidos que se desarrollan

rápidamente durante los primeros años de vida. Cuando éstos sufren trastornos el

funcionamiento de las capacidades del niño se ve afectado. No obstante, se el curso de los

acontecimientos es normal, la información se percibe y procesa con la exactitud mediante el

aprendizaje y la cognición.

La memoria, la atención, la mediación, la imaginación y la formación de los conceptospermiten al niño comprender mejor su entorno. Piaget ofrece una visión general de cómo los

seres humanos conocen el mundo. Según este autor el niño es concebido como un

organismo que se adapta a su entorno mediante la organización e interpretación activa de

sus experiencias. Al hacer esto, el niño pasa de de unas estructuras muy simples, llamadas

esquemas, a otras más complejas.

Algunas experiencias pueden interpretarse con los esquemas ya existentes-denominado

asimilación; sin embargo, hay experiencias nuevas que requieren acomodación, es decir la

modificación y el desarrollo de nuevos esquemas. A través de estas funciones recíprocas, el

niño va creando esquemas del mundo cada vez más avanzados. Tanto la maduración

biológica como la experiencia son necesarias para el desarrollo intelectual.

Según Piaget el desarrollo intelectual se produce en cuatro momentos, periodos o estadios.

(Ver Cuadro 2), que se producen de acuerdo a una secuencia concreta y que se construían

sobre las anteriores. La inteligencia es cualitativamente distinta de un estadio a otro. Estotiene una serie de consecuencias en la forma como el niño percibe el mundo en un estadio

determinado, en lo que está dispuesto a aprender y en cómo se interpretan los problemas

relativos al desarrollo.



Cuadro 2

Estadios del desarrollo cognitivo según Piaget

ESTADIO CUALIDADES DEL MOMENTO COGNITIVO

Sensoriomotor, del

nacimiento a los

2 años

El primer contacto con el mundo a través de los reflejos

innatos sensoriomotores.

El comportamiento se convierte en voluntario, refinado,

integrado y planificado. La habilidad se desarrolla para poder

representar mentalmente el mundo en imágenes y palabras.

Preoperacional, de

2 a 7 años

Se amplía la visión del mundo a medida que los conceptos

de espacio, número, color entre otros, van desarrollándose.

El mundo se recrea en el juego.

El niño es capaz de abordar situaciones variadas.

Operacional

concreto, de 7 a

11

años

Se desarrolla la capacidad de ver el mundo desde los otros.

Se desarrolla la capacidad de comprender que los procesos

pueden invertirse y que los objetos pueden cambiar de forma

Conservando la misma cantidad de materia (conservación de

la cantidad).

Se desarrolla la capacidad de tener distintas dimensiones de

un problema.

Se produce mayor comprensión de las relaciones.



Operacional

formal, a partir de

los 12 años

Aparece el pensamiento lógico verdadero: el niño es capaz

de abstraer y pensar sobre las distintas posibilidades, formar

y evaluar hipótesis, deducir e inducir principios.

1.4 LENGUAJE Y COMUNICACIÓN

El desarrollo de las habilidades comunicativas está íntimamente relacionado con el

aprendizaje y la cognición. Entre las habilidades que exige el lenguaje se encuentra lacapacidad de distinguir y producir sonidos, de formar palabras con los sonidos y las frases

con las palabras, de extraer el significado del lenguaje y de comprender el contexto social en

que se envía el mensaje. En el cuadro 3 aparecen algunos de los pasos universalmente

reconocidos en los primeros momentos de la adquisición del lenguaje.

El niño como ser social y emocional

Sobre el desarrollo emocional hay mucho que decir, en el siguiente aparte se ahondará enel temperamento, el desarrollo emocional y las primeras relaciones sociales.

El temperamento se entiende como la disposición primaria de la personalidad. Suele

considerarse como una serie de diferencias en la emocionalidad, actividad y sociabilidad. La

mayoría de los investigadores creen que el temperamento está basado en lo biológico de la

persona, que es más o menos estable a lo largo del tiempo y de las situaciones, y que

proporciona los cimientos para el desarrollo de la personalidad.(Caspi,1995;Rothbart,1986).

Un estudio de Chees y Thomas ,1997 interesados en explicar el desarrollo de la conducta,

basados en entrevistas con padres y en observaciones reales con niños de Nueva York,

llegaron a la conclusión de los bebes de corta edad mostraban diferencias individuales muy

claras en su temperamento, las cuales quedaron definidas en nueve categorías de la

conducta (cuadro 4).



“enséñamelo”. infantil.

De los 24 a los 36

meses

Sigue instrucciones con

en, encima y debajo.

La madre comprende el

90 por ciento de lo que

dice.

De los 36 a los 48

meses

Aumenta la comprensión

de los mensajes de los

demás y el contexto

social de comunicación.

Utiliza elementos

lingüísticos cada vez más

complejos y los verbos

auxiliares.

Basado en Bryant, 1997; Whitehurst, 1982

Cuadro 4 Las categorías del temperamento según Chees y Thom

1. Nivel de actividad.

2. Regularidad de las funciones vitales (comer, dormir, etc).

3. Acercamiento o retraimiento ante un estímulo nuevo.

4. Adaptabilidad a situaciones que cambian.

5. Nivel de estimulación necesaria para provocar una respuesta.

6. Intensidad de respuesta.

7. Humor (simpatía, amabilidad).

8. Capacidad de distracción ante un estímulo externo.

9. Duración de la atención y persistencia en la actividad.

Desarrollo emocional

La expresión emocional forma parte del temperamento. Hasta los niños más pequeños

manifiestan expresión emocional y responden a su vez a la expresión emocional de quienes

les cuidan. Naturalmente, es imposible saber con exactitud lo que están experimentando.

Los niños y niñas de dos y tres años son capaces de dominar emociones simples y de habla

sobre ellas, así como de reconocer que un estado emocional depende de la manera en la

que el individuo devalúa la situación a la que está respondiendo. A la edad de cinco años o



seis, tanto la expresión como la comprensión de emociones están muy perfeccionada

(Bullock y Russell, 1996). Un bebé o un niño pequeño parecen comprender que las

emociones van dirigidas a un objeto o un fin.

Los seres humanos están preparados biológicamente para dicho desarrollo, y el desarrollo

precoz de ciertas emociones puede ser universal. Aunque es de observar que, también se

forman a tr avés de los ambientes sociales específicos con los que el bebé y el niño van

encontrando (Harris, 1994). Las emociones hacen prácticamente de todas las experiencias

humanas. Tanto la calidad como la intensidad de las mismas desempeñan un papel

importante en la mayoría de las dificultades con el comportamiento, ya sea como un factor

principal (el caso de miedo extremo o como un efecto secundario como la tristeza debido a

un acontecimiento).

Relaciones sociales

Con independencia de la disposición individual, los bebés y las personas que los cuidan

parecen estar preparados biológicamente preparados par a interactuar. La mayor parte de los

padres son excepcionalmente hábiles en la comprensión de señales y necesidades de sus

bebés, optimizando sus relaciones sociales.(Papousek y Papousek) . A su vez, los bebés son

sensibles a las señales socioemocionales de sus padres. Tales interacciones son la base

sobre la que creará ese vínculo socioemocional especial, denominado apego, que se hace

manifiesto cuando el niño cumple seis o siete meses.

El apego seguro depende en cierta medida de la sensibilidad y la capacidad de respuesta

que los padres muestren ante el niño. El temperamento del bebé, así mismo como la forma

en que él mismo interactúa con las características de los padres, pueden desempeñar u

papel importante a la hora de determinar el apego ( Goldsmith, Bradshaw y Reiser-Danner,

1986).

El apego inicial de considera importante debido a que en parte ayuda a establecer el curso

de la adaptación y las relaciones sociales posteriores. A partir de allí el bebé el niño

construirá un modelo de de adaptación y de relaciones sociales subsiguientes. En efecto, las

investigaciones muestran que el apego seguro está relacionado con el comportamiento

adaptativo durante la niñez y la adolescencia, tales como las competencias y las buenas



relaciones con sus iguales. Azar, 1995; Duna y McGuire, 1992). El concepto de apego se ha

aplicado con gran provecho e trastornos del comportamiento tales como retraso mental y los

trastornos de la conducta.

Así mismo, se han estudiado otros tipos de aspectos del desarrollo emocional, entre éstos

figuran cómo los individuos adquieren la identidad de género, o cómo se vuelven agresivos,

amables, empáticos, se orientan hacia objetivos, se hacen autodisciplinados o se vuelven

impulsivos Algunos de estas tendencias de la conducta, o atributos de la personalidad, se

retomarán a lo largo de este modulo.

1.5 EL CONTEXTO SOCIOCULTURAL

El contexto sociocultural lo podríamos considerar como un campo donde interactúan, se

superponen las influencias sociales. El desarrollo de un niño o un adolescente está inmerso

en la familia, el colegio, el vecindario en donde interactúa directa y recíprocamente.

Contextos diferentes que están dentro de un campo mayor con que también interactúan.

La familia

La familia es considerada en todas las sociedades un entorno importante, si no el más

importante, para la socialización del niño. Su influencia es dominante y elevada, sobre en

estas etapas donde se es tan maleable, alcanzando un efecto duradero a lo largo de toda la

vida.

Teorías como la del aprendizaje social se fundamentan en los principios del aprendizaje,

considerando que los padres modelan el desarrollo del niño a través del refuerzo y el castigo

y actuando como modelos de conducta. Así mismo, los padres tienden a tratar a sus hijos de

acuerdo a los estereotipos de género recibidos. El cuadro 5 registra tres pautas de crianza

con las características que se cree que van asociadas a cada una de ellas. En términosgenerales, se considera que tanto el control excesivo de los padres (autoritarismo) como el

control escaso (permisividad) tienen consecuencias negativas en el desarrollo del niño.



Cuadro 5

Pautas de crianza parentales y su relación con las características del niño

MODELO DE CRIANZA CARACTERISTICAS DEL NIÑO

Autoritario: Los padres establecen

normas con muy poca participación delniño, prohibiéndole que las cuestionen.

El desvió de la norma tiene

consecuencias castigos severos, a

menudo físicos.

El niño tiende a ser retraído, muestra

poca interacción social. Tiene pocaautoestima, carece de espontaneidad y

de un locus de control interno.

Indulgente/permisivo: Loa padres

toleran los impulso del niño, son poco

exigentes en lo relativo a la conductamadura, permite que el niño regule su

propia vida.

El niño tiende a ser impulsivo,

agresivo, carece de independencia y

no es capaz de asumirresponsabilidades.

Autoritativo: Los padres esperan que el

niño tenga un comportamiento maduro,

establecen una serie de normas y las

aplican, animan a sus hijos para que

expresen sus ideas, reconocen sus

derechos y fomentan la independencia

y la individualidad.

El niño tiende a ser independiente,

responsable socialmente, capaz de

controlar la agresividad, tiene

confianza en sí mismo y un alto grado

de autoestima.

Basado en Maccoby y Martín, 1983

Los iguales

Esta relación es estructurante, todos los niños de todas las sociedades están expuestos al

contacto con otros niños, lo que contribuye a su desarrollo. Estas relaciones cambian a lo

largo del tiempo, creciendo en complejidad e importancia durante la infancia y la

adolescencia.



Las relaciones entre iguales son cualitativamente distintas de las relaciones de los adultos,

con funciones distintas. Los iguales pueden influirse entre sí de formas muy distintas, y las

funciones de la cultura de los iguales difieren según la edad. En general, los iguales

proporcionan oportunidades para el aprendizaje de habilidades sociales, contribuyen a

establecer valores sociales, sirven de norma con los cuales los niños se juzgarán a símismos, y dan o niegan apoyo emocional. Los iguales refuerzan la conducta, sirven como un

modelo de comportamiento y se entablan amistades u otras relaciones sociales.

Hay niños que gozan de aceptación mayor que otros, mientras que otros son rechazados y

despreciados enérgicamente lo que genera problemas complejos. El niño que es aceptado

suele ser socialmente competente, simpático, servicial y considerado. El rechazo está ligado

a la agresividad, desobediencia, hiperactividad y las acciones destructivas. Vale recordar que

las relaciones entre iguales está relacionada con la manera o mejor el aprendizaje de

modelos sociales de interacción de los padres. Por consiguiente, las conexiones causales

que hay entre los factores parecen ser complejas.

El Colegio/Escuela

Una educación normalizada incluye no solo enseñar habilidades y conocimientos

intelectuales, sino también tareas de socialización más amplias, como transmisión de valores

sociales, morales y políticos que actúan poderosamente en el desarrollo de chicos y

adolescentes. De hecho, el colegio funciona como sistema social en sí mismo y de sí mismo.

La pedagogía, los métodos de disciplina, las normas y las expectativas, todo ello desempeña

un papel importante en el modela del niño y del adolescente. Es por eso que el colegio puede

convertirse en espacio de protección (y esta sería su esencial función), pero igualmente si

reproduce modelos disfuncionales, convertirse en un espacio de riesgo con consecuencias

no solo en el momento, sino para toda la vida.

La clase social y la cultura

La clase social, o posición socioeconómica, está determinada por factores tales como los

ingresos de la familia, el nivel de formación y el nivel profesional, entre los cuales hay una

correlación. Las sociedades están estratificadas de acuerdo a un sistema de clases sociales,

distinguiéndose cada clase social por una serie de diferencias en numerosas facetas de la



vida (condiciones del entorno, interacciones sociales, valores y actitudes, expectativas y

oportunidades).

La influencia negativas de una clase social y del resto de las demás influencias sociales

funcionan dentro un contexto cultural más amplio. Las creencias y los valores de una

sociedad se introducen dentro de las estructuras sociales, en los papeles sociales, afectando

el modelado del niño.

RECAPITULACIÓN

Es extraordinaria la complejidad del enfermar psíquico infantil.

Las experiencias (compendio de todas las actividades psíquicas) están en medio de

todas las organizaciones psicológicas y psicopatológicas y forman el entramado

básico de tejido que se altera.

Las alteraciones no tienen un sentido estático y anatómico sino que son vivas, auto

transformantes, que cobran sentido en el devenir existencial del niño (a).

Cualquiera de las experiencias psicológicas y psicopatológicas forman parte de un

todo organizado que es la personalidad del niño (a) en desarrollo, que tienen un sello

y un tiempo propio y que parten de las dotaciones psicobiológicas básicas inmersas

en una matriz contextual que si es interferidora originará sufrimiento en el niño o a su

entorno o le proveerá de armas para su adaptación y realización como persona.

El desarrollo visto de una forma integral engloba una gama de complicados procesos,

como las contribuciones genéticas que operan de manera compleja, tanto a nivel de la

especie como del individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres

humanos están biológicamente programados para desarrollarse de manera

determinadas y tener unas características comunes determinadas. No obstante, que

dan lugar a una gran cantidad de variaciones, marcadas por el significado que se dan

a estos procesos y momentos.

El desarrollo y la organización de las funciones psíquicas superiores en esencia, son

el fundamento y raíz para las estructuras patológicas en la infancia, que es clave para

entender la psicopatología del niño (a).



CAPITULO 2: LAS CAUSAS GENERALES DE LOS PROBLEMAS Y TRASTORNOS

PSIQUICOS DE LA INFANCIA

Al asumir una visión de conjunto del desarrollo normal que engloba una amplia gama

de procesos, implicaría detenernos sobre los determinantes de la psicopatologíaevolutiva. Para ello nos apoyaremos en Jaime Rodríguez Sacristán, que los encierra

en tres grandes ámbitos, entre los cuales va establecer unas relaciones

transaccionales que estarán mediatizadas por el sentido unitario de la personalidad

infantil.” Esos tres polos son: 1) El organismo; 2) El contexto y 3) El devenir

experiencial. El devenir existencial tiene que presidir la dinámica de interdependencias

e interacciones porque sólo así recuperan su verdadero sentido los otros dos, el

organismo y el contexto”.

El autor nos ilustra a través del siguiente cuadro la vertebración de esos tres

componentes que articulan lo biológico-psicológico-social más la historia personal

aunado a lo existencial, componente que le permite al niño darle sentido a todo lo que

vive en estos planos.

Cuadro 6

Los tres ámbitos que participan y constituyen en la Psicopatología evolutiva

1. El organismo que es el eje genético, terreno propio2. El devenir existencial que preside y da sentido a los otros dos ámbitos

3. Los contextos

Tomado de Jaime Rodríguez Sacristán

La dinámica es la siguiente:

Para que pueda darse el devenir existencial, lo que implica retomarlo en el eje

genéticogenésico

que cumple funciones como: 1) mantener patrones de desarrollosemicodificados, potencialidades y predisposiciones; 2) con la condición de la

cronodependencia que 3) permite constituir y configurar patrones psicopatológicos

evolutivos.

Por su carácter genético puede conservar rasgos y trasmitirlos, mantener la

programación de dotaciones psicobiológicas a través de órganos como el cerebro



infantil (sensible, vulnerable, cambiante y capaz de contener, mantener, dirigir y

aprender, si se le permite, le damos tiempo para confiamos en él).

El organismo, es el soporte físico, capaz de mantener a lo largo de la vida patrones y

vías de desarrollo que están entonces codifica dos en forma de potencialidades y

predisposiciones, que son poco variables y que dirigen el desarrollo perceptor

(sistema nervioso), motor, cognitivo (inteligencia, lenguaje y comunicación), emocional

y social.

Organismo que se auto transforma, se adapta y se autorregula, asunto crucial que

permite entender, los patrones psicopatológicos como los normales que se establecen

durante la infancia en un devenir imparable e imprevisible como acota Jaime

Rodríguez Sacristán en libro citado antes.

2.1 LOS ENTORNOS DEL NIÑO

2.1 Los Entornos d

el niño

. El otro polo determinante, el contextual en el que se dan una

cadena de experiencias que van dando perfil a un devenir psicopatológico estructurante.

Aquí son puntuales y claves los intercambios con lo externo al niño, que originan, modifican,

matizan lo normal o lo patológico.

La vida social infantil se convierte en una generación de estímulos, sucesos y hechos que el

niño tiene que integrar. Unos, le son agradables y permiten su normal desarrollo, en cambio

otros le cambian su dinámica psicológica.

El contexto es extenso y puede entenderse como un tejido vivo, cambiante y donde el niño

puede intervenir o coparticipar a través de numerosos mecanismos y dinámicas sociales.

Cada uno de los contextos se relacionan entre sí de forma interdependiente y ellos son,

según Jaime Rodríguez Sacristán: microcontexto, el mesocontexto y el Macrocontexto.

Veamos como los representa en la gráfica.



Cuadro 7

Los entorno del niño

Macrocontexto

Entorno cultural

Mesocontexto: vecinos, escuela

Microcontexto: Familia

El Microcontexto es la familia, estructura matriz, primer ambiente.

El Mesocontexto lo comprenden la escuela, la calle, las organizaciones sociales.

El Macrocontexto lo conforma el entorno cultural y ecológico.

En el devenir existencial, el mesocontexto es más móvil y ágil en sus dinámicas, formado por

otros sujetos externos al núcleo familiar y con mayores posibilidades de estimulación



psicosocial. Los pares hacen su presencia, empezando a ser estos más importantes que los

propios miembros del grupo familiar, lo que puede incrementar los problemas psicológicos.

Aparecen problemas como: fracaso escolar, marginación, desorganización social, violencia,

que pueden convertirse en factores psicosociopatológicos.

El macrocontexto es el ámbito más extenso, circunscrito por el ambiente geográfico ysociopolítico y ecológico. Asuntos como los deterioros del medio ambiente, las formas de

gobierno, los principios y valores de su comunidad o sociedad, influyen en el devenir

asistencial vivencial del niño. En el caso del niño pequeño, este casi exclusivamente recibe y

el intercambio es esencialmente unidireccional.

Aspectos como la capacidad de de adaptación y la interacción, ponen a funcionar las

funciones psíquicas superiores del niño, que le permiten la comunicación, la expresión de

sus afectos y emociones, el pensar, el aprender.

Cuadro 8

Grandes funciones psíquicas que forman el tejido que constituyen las

organizaciones

Psicopatológicas

LAS FUNCIONES

DE

POR LAS QUE EL

NIÑO

ES CAPAZ DE

PERO SI OCURRE QUE

QUERER

Sentir, vincularse

con lazos

estables.

Organizar un estilo

afectivo.

Desde temprano

recibe Estímulos y

modelos afectivos

inadecuados.

Aprende malos

Se angustia o se

deprime.

Recibe el mundo

de manera

distorsionada.



Conductas

Psicomotoras.

ORGANIZA SU

PERSONALIDAD

Hace esfuerzos

por integrar sus

funciones.

Por razones

internas o

externas.

Se aísla en forma

de Psicosis,

Autismo o

Esquizofrenia.

ACTUAR Y HACER

PROYECTOS

Organiza unos

proyectos de vida

y de conducta.

Por motivos

biológicos,

Psicológicos o

Sociales.

Se comporta de

manera

inaceptable por

trastornos de

conducta.

SER SEXUADO Identidad sexualmuy plástica.

Por experienciasde su contextos y

por disposiciones

personales.

Organiza susexualidad de

manera conflictiva

que le genera

problemas

sociales y

personales.

2.2 LOS SINTOMAS

Los síntomas son señales que el niño nos emite para comunicar que algo no va bien. A

través de ellos envía signos que son la expresión de de la enfermedad. Como decíamos al

principio del modulo el asunto es complejo cuando de dilucidar de que se trata, dado que no

existe una clara especificidad síntoma-síndrome, ni una correspondencia entre lo que se ve y

lo que hay debajo.

Un mismo síntoma puede ser un singo aislado sin mayor significación o bien puede estar

ocultando una patología seria., lo que de entrada puede inducir a un error en la valoración

clínica. Sumado a ello, que el niño tiene una notoria dificultad de expresar verbalmente lo que

lo ocurre.



Los síntomas más comunes:

Jaime Rodríguez Sacristán los define como: “Se dan con mucha frecuencia y a los que las

familias no les dan mucha importancia. No tienen además un significado específico y se dan

de manera aislada o unidos a otros similares. Aparecen y desaparecen y no son fácilmente

encuadrables. A veces son el primer signo de algún problema emocional o madurativo que

pudiera tener repercusiones o consecuencias posteriores.”

La onicofagia es uno de ellos. Morderse las uñas permite que algunos niños o niñas

descarguen las tensiones y liberen la ansiedad que tienen. Se presenta en una cuarta parte

de los niños alguna vez a lo largo de su vida y con frecuencia se asocia a otros síntomas

como la intranquilidad, rabietas y carácter oposicionista. Ha sido considerada por la mayoría

de varios como unhábito, una mala costumbre, y no un síntoma clínico. En algunas

ocasiones puede evidenciar serios problemas psicológicos. Se da más en la primera

adolescencia, aunque a veces persiste en la juventud y en la adultez. Se repite en otros

miembros de la familia y, a veces, es indicador de una tendencia anancástica (obsesiva) de

personalidad.

Chuparse el dedo “gordo” es otro síntoma muy parecido a la onicofagia aunque como señala

L. Kanner se da en niños más tranquilos, como un hábito más que le produce placer, que les

relaja y que se da en edades más tempranas.

Tricotilomanía, o conducta reiterativa de tirarse y arrancarse el pelo de la cabellera, aunque

en ocasiones más raras se extienden a las cejas, pestañas. etc. Rarísima vez existe la

tricofagia. Se da más en hembras que en varones, e indica que hay problemas

intrafamiliares.

Las rabietas también son unas conductas que se muestran con gritos, pataleos, agresividad

física a personas y cosas, con destrucción y estallidos de cólera. Son comportamientos que

por si mismos no deben ser considerados como trastornos de conducta ni encuadradles en

una patología seria, según el DSM y CIE sino como formas de protesta ante normas

familiares. Con frecuencia es una manera de llamar la atención o expresión de un carácter

impulsivo o desinhibido. A veces a compaña a otros síntomas, en estructu ras

psicopatológicas más complejas.



Otros comportamientos son las mentiras ylos pequeños hurtos.

Las mentiras no tienen valor

antes de los cinco años porque es normal la confusión entre la realidad y la imaginación no

deben considerarse como un asunto moral o psicopatológico, por lo que no es aconsejable la

intervención. Generalmente son de índole defensiva, para evitar riñas, castigos, etc. También

a veces es una manera ingenua de llamar la atención y el cariño de los mayores. Podemosverlos graficados en el cuadro 9.

Cuadro 9

Síntomas comunes en la infancia ordenados según las diferentes edades

CRONOLOGÍA

SINTOMAS

PRIMER AÑO

Chuparse el dedo

-Mantenimiento del uso del chupete

-Problemas de sueño

-Cólicos

1-

4 AÑOS

Negativismo, tartamudeo fisiológico,

oposición

-Retardos fisiológicos del habla.

Siguen: problemas de sueño, terrores

nocturnos, chuparse el dedo, rabietas,

problemas de limpieza, aislamientos no

graves, miedos

4-

6 AÑOS

Mentiras, oposición a las normas,

confabulaciones, ilusiones perceptivas.

Intenta imponer su autoridad.

Enuresis, Encopresis graves. Peleas,demanda de atención, desobediencias,

miedos, celos, timidez, lloriqueo

Problemas de comportamiento,

oposición, timidez, agresividad.



6-

11 AÑOS

Dif icultades de atención

11 AÑOS EN ADELANTE

Persiste y aumentan los problemas deconducta y comportamiento: hurtos,

problemas de independencia,

pequeñas rebeliones, problemas en

torno a la sexualidad: masturbación


Otros síntomas comunes, continua inventariando Rodríguez Sacristán son: la masturbación,

los miedos, el pegar a otros niños, las desobediencias, las vivencias con “amigos

imaginarios” y algunos síntomas orgánicos como el vómito, las cefaleas, los dolores de

barriga, la tartamudez, pasajera y el retardo en habla. En el recuadro siguiente se resumen,

con un criterio cronológico la presencia de síntomas comunes en las edades infantiles.

El valor y expresión de los síntomas

El valor de un síntoma no depende de su frecuencia sino de los criterios cualitativos como

son la capacidad dinamógena o concomitante que posean, su especificidad, sus

repercusiones, y el peso que tenga en el conjunto de la personalidad. Pero no podemos

esperar nunca claridad en el valor o la importancia de un síntoma como se expresaba atrás.

Expresa Rodríguez Sacristán que “la indefinición es la regla: en el niño la estructura mental

alterada se mostrará casi siempre con vaguedad expresiva, nunca con igual claridad, con

delimitaciones inciertas y con significados variables o discutibles. Las relaciones entre las

diversas estructuras psíquicas van a hacer menos consistentes que en edades posteriores.

La permanente actividad de la dinámica de progresión y regresión va a dar como resul tado

unos contornos precisos y si además existen períodos críticos que se dan en edades más o

menos fijas con criterios cronodependientes, la confusión se va a acentuar, obligadamente,

en ciertas etapas de la evolución del niño.”



Existen otros síntomas que se visualizan y con los que nos vamos a ver casi siempre. Estos

son la angustia, la tristeza, lo autístico, las conductas violentas o hiperactivas y las conductas

psicomotoras. Todos estos síntomas son ambivalentes y poligénicos. Cualquier acercamiento

debe hacerse teniendo en cuenta tratarlos como constelaciones o conjunto de síntomas o

estructuras que tienen una relación de interdependencia y de un sentido con afinidadfuncional que les hace asociarse con otras estructuras dinámicas, manteniendo su prop ia

identidad para componer unas estructuras psicopatológicas de mayor rango. A así nos

encontramos con constelaciones como: la de la tristeza y lo depresivo, la de la angustia-

ansiedad, la de los trastornos cognitivos, autísticos y deficitarios, entre otras.

Laexpresión de los síntomas: La semiología es el estudio de los síntomas y de los signos

con que se expresa el organismo, a través de los cuales podemos develar la naturaleza de lo

ocurrido. La dimensión expresiva del síntoma es esencial. Varias de las características de los

síntomas son: 1) La fuerza o intensidad, 2) La tendencia expresiva y 3) La relación que existe

entre el síntoma y el llamado “motivo de consulta”

En cuanto a la fuerza expresiva de un síntoma, una de las maneras de evaluarlo es la

identificación de la capacidad de la molestia que tiene según su potencial eruptivo. Todo

síntoma tiene un componente distusbador, no solo tiene el carácter de llamada de atención,

un valor defensivo y organizador o desorganizador, sino su dimensión de incomodidad.

Los síntomas más frecuentes por los que consulta la familia, son: trastornos de la conducta,

problemas escolares, y de aprendizaje, y síntomas de expresión orgánica. El síntoma tiene

un componente conductual, de hecho empírico, de fenómeno que ocurre y a ello hay que

atenerse en primer lugar. En una primera fase tendremos saber observarlos y descubrirlos tal

como se presentan. Después tendrán interés diagnóstico, clasificatorio, epidemiológico,

terapéutico.



Cuadro 10

Sintomatología de may

or y menor importancia

PSICOPATOLOGIA MENOR PSICOPATOLOGÍA MAYOR

--Excesiva sensibilidad a nuevas

experiencias.

-Algunas manifestaciones de ansiedad.

-Dificultades educativas y de

aprendizaje, falta de interés por

aprender.

-Conductas regresivas (miedo, llanto).

-Trastornos psicomotores.

-Quejas somáticas.-Mentir sobre enfermedades del cuerpo.

--Dificultades y rivalidad con los iguales

y adultos; agresividad.

-Tendencia destructivas, pataletas.

-Inhabilidad o mala disposición a hacer

las cosas por sí mismos.

-Retraimiento extremo, apatía,

depresión, duelo, tendencias

autodestructivas.

-Importantes fallos en el aprendizaje,

dificultades en el lenguaje (tartamudeo).

-Conducta antisocial, incontrolable,

agresiva, destrucción, mentira crónica,

hurto, crueldad intencionada con

animales.- Severas conductas obsesivo-

compulsivas, fobias, rituales, fantasías.

-Exhibicionismo sexual, asaltos

sexuales a otros, hipersexualidad.

-Graves enfermedades de base

somática, fallos en el desarrollo

somático del niño.


La regla de oro a tener en cuenta en la determinación de las causas de los trastornos

psíquicos en la infancia es que hay una cocausalidad y una multifactorialidad, es decir una

presencia conjunta de var ias causas, acompañada siempre de un conjunto de factores y

circunstancia que sin que se puedan considerar como claramente causales, intervienen

influyendo, facilitando o entorpeciendo los trastornos. La asociación de todos estoselementos causales es un f enómeno emperico que se repite en cada niño en una formula

individual, intransferible y no generalizable, que siempre tendrá como criterio la no

simplificación de la ley: nunca una sola causa.



Igualmente, vale decir de antemano que, sea cual sea la sintomatología y la estructura

psicopatológica preponderante, nos enfrentamos con numerosas dificultades para encontrar

las causas que no provocaron, que por lo demás no son estáticas sino que actúan a lo largo

del tiempo de diversas maneras. Sin embargo si bien se reitera el aspecto individual y único

a la hora de evaluar un caso en particular, es pertinente y conveniente hablar de causas

generales de los trastornos y de su sistematización y ordenación.

Las causas generales de psicopatología en la infancia son las grandes etiologías de las que

derivan las causas específicas que intervienen en cada caso. Se ordenan en tres criterios: 1)

Según la cualidad y la naturaleza de las causas en genéticas y adquiridas; 2) según su

criterio temporal en prenatales, perinatales y postnatales; 3) según la forma de asociación de

los elementos causales que intervienen, aceptando la multiaxialidad y ordenadas según el

predominio de unos factores causales sobre otros.

Como puede apreciarse, las clasificaciones anteriores rompen el dualismo tradicional entre lo

orgánico y lo psicológico. O también el criterio de heredabilidad y el origen físico por un lado

y lo ambiental por el otro. Por el contrario, se tiende a no realizar divisiones dualistas, a

sistematizarlas de manera más amplia, a no ser excluyentes, incluyendo los factores de

causalidad e influencia etiológica que complementan la gran causa de naturaleza

preponderadamente biológica y experiencial, tomadas estas dos en su sentido más amplio y

genérico. En el cuadro 11 podrá observarse este criterio integrador donde se resumen las

causas generales de los trastornos psíquicos infantiles. Y en el cuadro 12 la evidente

multiplicidad y variedad de los agentes causales. Lo que no hace extraño el que

tradicionalmente se hiciera una clasificación simplificadora de dos grandes grupos: las

causas genéticas y las adquiridas.

2.3 CAUSAS PREDOMINANTEMENTE BIOLOGICAS

Las causas genéticas en es este grupo son de gran interés en psicopatología infantil, dado

que el factor genético es la primera explicación en la determinación etiológica de algunos

problemas clínicos, pero que también resulta insuficiente para explicar la causalidad en



diferentes cuadros psicopatológicos, en los que se intuye que lo genético es fundamental y

no se conoce la forma o los mecanismos de transmisión.

Las investigaciones en el campo de la genética aplicada a la psicopatología infantil se han

realizado con los siguientes métodos: 1) la citogenética; 2) la genética molecular; 3) la

genética de poblaciones; 4) el estudio de familias de alto riego y de árbol genealógico; 5) el

estudio de gemelos; 6) los estudios de adopción; 7) los estudios de síndromes específico

Cuadro 11

Causas generales de los trastornos psíquicos en la infancia

CAUSAS

De naturaleza

predominantem

ente

biológica

Genéticas

Alteraciones provocadas

por un solo gen

-Por un gen de penetración parcial

Alteraciones

cromosómicas,

autonómicas y gonadales

Conparticipación

del

Sistema

Nervios

Central

Experiencias

de índole

individual

-Interferencias sobre un cerebro

bien constituido hasta el momento

de la afectación. Traumatismos,infecciones, tóxicos,

sustancias químicas o metabólicas

diversas(que proceden de la

madre o del entorno)

Anomalías congénitas del

Sistema Nervioso Central

-Consecuencias del daño cerebral

y las enfermedades cerebrales.

Experiencias diádicas

inadecuadas, traumas, duelos,

separaciones.



Con presencia

de lo

experiencial

Contextuales

Ausencias, distorsiones,

agresiones familiares,

institucionales, y ecológicas.

Los factores contextuales

inespecíficos. Escuela, grupo

cultural.

FACTORESCIRCUNSTA

NCIALES

De naturalezamixta

El temperamento, la constitución y las

disposiciones individuales semicodificadas. La

disminución cerebral.

La comorbilidad como etiología. Los factores

“orgánicos” y “físicos” conocidos y desconocidos.Circunstancias habituales(estrés, crisis y riesgo)

Como resumen se puede afirmar lo siguiente:

A) Existen afecciones debidas a unaanomalía localizada en un solo gen en el que la

penetración es total, con trasmisión bien establecida. Algunas afecciones de este grupo

están ligadas a una anomalía metabólica como es caso de la fenilcetonuria. El síndrome de

Pilles de la Tourette donde las investigaciones tienden a confirmar, aunque no de una

manera definitiva y excluyente, que existen evidencias de la presencia de un gen heredado.

(Pauls, 1990,1993). Y lo mismo ocurre con la dislexia, que parece depender de un gen

localizado en el brazo largo del cromosoma 15, aunque no haya sido confirmado de una



manera indiscutible (esta sería una explicación de transmisión familiar). Así mismo la psicosis

maniaco depresiva. También existen sospechas de la base genésica para el autismo, el

síndrome por déficit atención e hiperactividad. En cuanto a los estudios con gemelos se ha

comprobado la alta correlación de la esquizofr enia de hasta el 60% en caso de crianza

cruzada, en ambientes diferentes, para evitar el factor ambiental.

B) Un segundo grado de afecciones está conformado por trastornos que son de origen

genésico, pero en ellas la penetrancia no es total o la manifestación es variable. Eso quiere

decir que el gen predisponente no se manifiesta en todos los sujetos portadores y/o puede

manifestarse de forma diferente de unos sujetos a otro. El ambiente parece jugar un papel en

la expresión de estas afecciones.

C) Por último, en un tercer lugar, se encuentran aquellos estados patológicos que estándeterminados por alteraciones cromosómicas, si estas relaciones cromosómicas están

localizadas en los cromosomas autonómicos, en la mayoría de las veces se originan

alteraciones como la deficiencia mental aunque no siempre se dan como consecuencia de

los retardos. Si las alteraciones cromosómicas se localizan en los cromosomas sexuales

parecen predisponer, aunque no de forma constante y en todas ocasiones a la delincuencia y

a los trastornos importantes de la personalidad y ciertas formas de esquizofrenia.

2.4 CAUSAS CON PARTICIPACIÓN DEL SISTEMA NERVISOSO CENTRAL

La relación causal entre el Sistema Nervioso Central (SNC) y Psicopatología es bien

compleja. Todavía no se tiene bien claro cuál es la participación del cerebro en las conductas

normales y menos aún en las patologías. No existe especificidad causal entre el cerebro y la

psicopatología. Las aportaciones, estima Jaime Rodríguez Sacristán, del laboratorio

experimental son poco útiles para la clínica y como valoración global de la situación se puede

afirmar que estamos en la prehistoria de estos conocimientos en esta área. Por ello antes deexaminar las causas concretas de psicopatología en las que interviene el Sistema Ner vioso

Central vamos hacer unas consideraciones introductorias que nos permitan abordar el tema

en mejores condiciones.

El cerebro infantil va madurando y desarrollándose según un patrón evolutivo

que está programado en la morfología y las funciones psíqu icas se van



organizando de una manera paralela interactuando e influyéndose mutuamente.

La experiencia es necesaria para el cerebro.

El cerebro infantil trabaja y actúa de una manera global y parcial al mismo

tiempo pero su última y más honda estructura es de tipo bioquímico. La

neurona, que es la unidad funcional del cerebro, necesita oxigeno y glucosa

para su funcionamiento y su continuidad. La ausencia de alguna de ellas o la

presencia de circunstancias que distorsionen el equilibrio funcional bioquímico

puede tener efectos desorganizadores permanentes y definitivos. El equilibrio

bioquímico es vulnerable. Se trata de unas células muy diferenciadas y quizás

por ello muy sensibles a los cambios.

Se sabe que la riqueza, el tamaño y el mayor número de conexiones sinápticas y la

complejidad de la dendrita, son esenciales e imprescindibles para que se pueda ejercitar una

función psíquica determinada. Y también se sabe que son muchas las circunstancias

externas que pueden influir, distorsionando o dañando su estructura. Por ello es conveniente

examinar las relaciones de causalidad desde diversos ángulos. Desde el prisma del daño

cerebral o desde la óptica de las alteraciones congénitas del cerebro o desde la visión de la

inmadurez y la dismaduración del cerebro y de esta manera se ordenan en 3 grandes grupos

las relaciones causales entre cerebro y conducta alterada: 1)Las consecuencias de las

interferencias sobre un sistema nervioso central bien constituido hasta ese momento; 2) Las

alteraciones y las disfunciones congénitas del S.N.C como causante de trastornos

psicopatológicos y 3) El gran grupo de entidades y síndromes psiquiátricos o de

comportamientos psicopatológicos identificables en los cuales participa lo cerebral aunque no

se sepa con seguridad los límites de esa participación, como ocurre en el síndrome

hiperkinético, las psicosis, algunos trastornos de la conducta. Estas 3 agrupaciones causales

tienen ciertos rasgos clínicos en común. Así los dos primeros van a originar de una manera

más o menos directa síndromes deficitarios y trastornos del aprendizaje , y de una maneraindirecta facilitarán trastornos de la conducta, tics, problemas propios del desarrollo como

enuresis y los grandes síndromes, todo ello a través de diversa y complejas vías

psicopatológicas.

Muchos factores intervienen el desarrollo cerebral, y puede ser causa directa o indirecta de

daño cerebral y de consecuencias psicopatológicas. En el cuadro 14 se resume las causales



con criterio cronológico. Mirándolo desde una perspectiva global nos encontramos en un

primer lugar con el hecho de que son muchos y diferentes entre sí los factores que modifican

el desarrollo normal del cerebro infantil. Entre los factores prenatales nos encontramos con

factores típicamente biológicos como los que se derivan del cuerpo de la madre embarazada

(alteraciones en la placenta, infecciones maternas, etc.) y con factores culturales, la pobreza,

la falta de cuidados médicos y lo mismo ocurre dentro todos los demás factores perinatales y

postnatales. El nexo de unión entre los todos los factores causales es el hecho de que pueda

ocurrir “daño cerebral”

Para poder comprender mejor los diversos elementos, factores y dinámicas que intervienen,

vamos a resumir en el cuadro 12, un ejemplo típico de interferencia sob re un cerebro bien

constituido hasta el momento de la afección.

El trauma obstétrico y la anoxia neuronal correspondiente son una típica causa perinatal de

patología psíquica para el niño. Las consecuencias sobre la conducta y las funciones

psíquicas no son fáciles de prever. Si la anoxia dura 15 minutos se afectarán en mayor o

menor medida las funciones cognitivas, de comunicación, motoras, etc.

Cuadro 12

Causas de trastornos psicopatológicas con participación del S.N.C, en las que ocurre una

interferencia en el desarrollo de un cerebro bien constituido hasta el momento de la

afectación.

FACTORES PRENATALES

Maternos

-

Situación emocional de

la madre a través de

mecanismos vasculares y

endocrinos.

-Juego hormonal madre-

hijo.

-Alteraciones de la

placenta.

-Enfermedades de la

madre: infecciones, sida,

sífilis, taxoplasmosis,



rubéola, diabetes,

Citomegalovirosis.

Externos

Tóxicas

Drogas

Radiaciones

Medicamentos

Reacciones vacunales.

Biosociales

-Hipoalimentación

-Prejuicios medico

sanitarios

-Subculturas

-PobrezaFACTORES PERINATALES -Trauma obstétrico

-Anoxia perinatal

-Hemorragias

-Prematuridad

-Ictericia del recién nacido

FACTORES POSTNATALES -Infecciones del S.N.C

-Traumatismos, accidentes, hemorragias

-Tóxicos

-Enfermedades neurológicas



Cuadro 13

Las causas generales de los problemas y trastornos psíquicos

DAÑO GENERAL

Originado por la

anoxia

intraneuronal que

provoca

alteraciones

localizadas y/o

generalizadas enel tejido nervioso

y que tiene

consecuencias:

Consecuencias

psíquicas en:

1.Área cognitiva

Nivel más bajo de

inteligencia que

otros niños.

2.Lenguaje:

Más lento

desarrollo y

dificultad en la

pronunciación.

3.Área Motora:

Mayor lentitud

psicomotora

4.Área Adaptativa

-Impulsividad

-Labilidad afectiva

Pero hay que

contar con…

Estilo propio

del

organismo queinterviene

como

mediador

Las

contingencias

El tipo de

proceso

evolutivo quecondiciona

los

cambios en

los

factores

causales

antiguos o

actuales

Estado clínic

determinado

A través de:

-Capacidad

personal de

reacción

-El

temperamento

y las

disposicionesparticulares del

organismo y su

capacidad de

recuperación

-La historia de

aprendizajes y

experiencias de

del cerebroinfantil

-Los

antecedentes

familiares

patológicos

-El estilo

educativo.

-La dinámica de

la familia: grado

de cohesión,

comunicación

-Actitudes y

circunstancias ,del

mesocontexto,

macrocontexto

-Los factores de

riesgo y

protección

-Los cambios

en el

“daño

cerebral

inicial”

-Los

tratamientos

-Los intentossucesivos de

adaptación

-Los cambios

en el

contexto

Consistente en

trastornos de

conducta,

desobediencia,

agresividad,

dificultades

escolares,

aprende poco crisis

convulsivas



Ejemplo práctico de un niño de 8 años que sufrió un trauma obstétrico con anoxia cerebral de

15n minutos de duración. Obsérvese como a ese primer suceso, siguen otros fenómenos que

hacen que el resultado final psicopatológico sea la consecuencia de muy diversos factores

cocausales.

2.4.1 Las anomalías Congénitas del sistema Nervioso como causa de psicopatología

Como tendremos oportunidad de ver cada una de las anomalías congénitas del S.N.C. tienen

sus propias características y peculiaridades clínicas y psicopatológicas. Las consecuencias

estarán en relación al tipo de afección cerebral de una manera primaria y secundariamente

según las interacciones contextuales y ambientales. Algunas de estas van originar más

problemas motores que psíquicos o viceversa, pero casi nunca de manera inespecífica.

Veamos el cuadro 14.

Cuadro 14

Disfunciones cerebrales que dan lugar a problemas psicológicos.

Dispraxia ideomotora

Inhabilidad para la representación en

juegos de fantasía o drama) y para

realizar actos complejos. Incapacidad

para usar los objetos en casos

severos.

Dispraxia constructiva Evitación del juego, tendencia a

intelectualizar

Dispraxia evolutiva

Entonces ocurre una inmadurez, la

dismadurez o la hetrocronia,

respectivamente.

Excesiva demanda de atención,

agresividad, timidez, retraimiento,

problemas de comunicación, a veces

problemas de contacto con formas

autistas.

Síndrome Hiperkinético, ADDH Agresividad, impulsividad, “trastornos

de conducta”



Alteraciones en la percepción del

propio cuerpo

Inhabilidad para construir un juego o

una tarea.

Problemas de relación social.

Desatención a otros.

Dificultades para el baile y los deportes

Prosopgnosia y agnosia de las

emociones

Problemas de relación

Disfunción del lóbulo temporal izquierdo

Tendencia al paranoidismo y la

susceptibilidad

Disfunción del lóbulo temporal derecho

Alteraciones en el humor. Conductas de

independencia y expresiones bizarras

en el discurso. Problemas de relaciónAlteraciones en el lóbulo prefrontal Perseveración, dificultades de atender,

planear, impulsividad

Dificultades motoras, trastorno del

equilibrio y falta de precisión

Menor confianza en sí mismo, f alta de

habilidad en situaciones de

competencia retirada del contacto.

Tendencia a huir ó retirarse en

situaciones que exigen contacto

2.4.2 La inmadurez cerebral como circunstancia causal de problemas psicopatológicos

Lo mismo el cerebro que el resto del organismo va madurando, con un sentido finalista por el

que se van completando y perfeccionado funciones basadas siempre en la dotación biológica

que le sirve de sustento y soporte. Pero estas funciones no siempre funcionan al nivel

deseado o exigible por otras áreas o zonas del organismo o por el entorno. El organismo

mantiene un equilibrio homeostático y un progreso global y madurador que es insuficiente, o

sigue unos caminos distorsionados o inadecuados o simplemente diferentes en cuanto a la

cr onología esperada. Entonces ocurre una inmadurez, la dismadurez o la hetrocronía,

respectivamente.



Desde nuestros intereses, la inmadurez puede ser considerada desde tres visones. La

inmadurez cerebral, la inmadurez psicológica y la social. Las tres formas no tienen que ser

paralelas.

Dedicados en esta parte a la inmadurez cerebral, podríamos decir que en el lactante no llega

a tener la capacidad y estructuras propias del cerebro adulto, hasta prácticamente el inicio de

la edad escolar, aunque después continúe desarrollándose, especialmente en sus áreas de

asociación en estrecha interacción con la estimulación ambiental.

Existen parámetros que permiten afirmar y diagnosticar o evaluar la inmadurez cerebral

(registro bioeléctrico cerebral). Otra manera es a través de los llamados síntomas

neurológicos menores, también se pueden a través de la clínica y por tanto en el plano

comportamental y psicológico. Y se expresa por medio de aprendizaje y desarrollo dellenguaje, la psicomotricidad, las conductas emocionales y cognitivas y de adaptación.

El concepto de inmadurez psicológica, se entiende como la situación relativamente

permanente en la que la personalidad del sujeto actúa con desequilibrios emocionales, con

ausencia de estabilidad emocional, variabilidad, falta de adecuación, facilidad para el

descontrol de la conducta y dificultades de adaptación social, personal y profesional. La

inmadurez es el “terreno abonado” para los problemas psicológicos y una situación de riesgo.

2.5 LO EXPERIENCIAL EN LA ETIO

LOGIA DE LOS PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS

Se trata de una concreción de lo existencial vivido. Recordemos que toda experiencia es un

fenómeno subjetivo y empírico en el que participan el conocimiento y lo afectivo y siempre es

algo vivenciado que provoca algún cambio en la persona. Ciertas experiencias tienen el

carácter de patogénicas y pueden desestabilizar el proceso madurativo de la personalidad

llegando a veces a provocar su desorganización. A este tipo de experiencias Freud las llamó

experiencias traumáticas definidas como “experiencia vivida que origina respuestas

inadecuadas”.

Experiencias que llevan implícito un correlato de ajuste o adaptaciones y provocan cambios

emocionales y cognitivos pasajeros o duraderos y que dan un sello de lo problemático o del

trastorno, con una dinámica de reacciones.



La capacidad dinamizadora de las experiencias de 1) La intensidad de la vivencia, 2) del

significado que tenga para el niño, 3) del momento de evolución en que se encuentre, 4) de

las contingencias o sucesos que preceden o siguen al suceso experiencial.

Las experiencias son de índole individual o bien contextual. Ambas tienen mucho en común:

la esencia en ambas es la misma y solo varían en tanto pongamos acento en una u otra.

Miremos el cuadro 15.

Algunas experiencias adquieren una carga desestabilizadora. Experiencias como

separaciones, deprivación, de pérdida y de duelo, tienen repercusiones como depresión,

neurosis, desórdenes psicosomáticos. Otras experiencias poseen también un acentuada

capacidad morbígena como las originadas en relaciones parento-filiales distorsionadas como

la sobreprotección, el amor ansioso, el juego de preferencias y rechazos , la presencia depadres autoritarios y rígidos, o incomunicados, entre otros. A estas experiencias ambienta les

se les llama “acontecimientos vitales”

Cuadro 15

Experiencias que modifican el desarrollo psicológico en los primeros años

1. Relaciones personales defectuosas, sobreprotección, severidad, carencia

afectiva.

2. Falta de elementos propios de desarrollo.

3. Aprendizajes desfavorables de las funciones corporales en: control

esfinteriano.

4. Errores educativos. Educación ansiógena.

5. Advenimiento de situaciones normales como la llegada de un hermano.

6. Experiencias traumatizantes como llegada de un hermano.

7. Enfermedades padecidas por el niño.

8. Factores derivados de la relación con sus pares.

9. Factores socio-económicos que desordenan la familia. Ej. desempleo



RECAPITULACIÓN

Es extraordinaria la complejidad del enfermar psíquico infantil.

Las experiencias (compendio de todas las actividades psíquicas) están en medio de

todas las organizaciones psicológicas y psicopatológicas y forman el entramado

básico de tejido que se altera.

Las alteraciones no tienen un sentido estático y anatómico sino que son vivas,

autotransformantes, que cobran sentido en el devenir existencial del niño (a).

Cualquiera de las experiencias psicológicas y psicopatológicas forman parte de un

todo organizado que es la personalidad del niño (a) en desarrollo, que t ienen un sello

y un tiempo propio y que parten de las dotaciones psicobiológicas básicas inmersas

en una matriz contextual que si es interferidora originará sufrimiento en el niño o a su

entorno o le proveerá de armas para su adaptación y realización como persona.

El desarrollo visto de una forma integral engloba una gama de complicados procesos,

como las contribuciones genéticas que operan de manera compleja, tanto a nivel de la

especie como del individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres

humanos están biológicamente programados para desarrollarse de manera

determinadas y tener unas características comunes determinadas. No obstante, que

dan lugar a una gran cantidad de variaciones, marcadas por el significado que se dan

a estos procesos y momentos.

El desarrollo y la organización de las funciones psíquicas superiores en esencia, son

el fundamento y raíz para las estructuras patológicas en la infancia, que es clave para

entender la psicopatología del niño.

CAPITULO 3: LOS RASGOS PROPIOS DEL ENFERMAR PSIQUICO

Lo esencial de la patología es la misma en todas las etapas del ciclo vital del ser humano,

pero indudable que existe una peculiaridad propia en la infancia y en la adolescencia que

permite afirmar que la enfermedad en estas etapas posee rasgos propios y una

singularidad que la diferencia.

Rasgos propios del enfermar psíquico en la infancia



Sobre algunos de esos rasgos, como de co-causalidad y síntomas se ha hecho algunos

avances en capítulos anteriores y de multimodalidad de intervenc iones se hará más

adelante.

3.1. CAPACIDAD DE REVERSIBILIDAD

Es una de las características más significativas del hecho psicopatológico infantil,

fundamentado en la posibilidad permanente que tiene el niño de autorregulación. Lo que

le permite el avance hacia la estabilidad y la madurez de las estructuras, tan puntuales en

el desarrollo de lo psicológico. En este proceso de consolidación intervienen varios

mecanismos como: 1) juego interaccional que se da en continuum; 2) tendencia a

estabilidad y conservación de lo conseguido,3) tendencia a la consistencia de las

conductas organizadoras de la personalidad;4) juego reversibilidad-irreversibilidad de las

conductas.

La reversibilidad es entendida como la “capacidad para volver a un punto de partida o a

una situación inicial, cuando se realiza una acción física o una acción mental”, constituye

una herramienta o forma de conocer, clave en la comprensión de los procesos.

Como estrategia cognitiva, la reversibilidad actúa de la siguiente manera: alcanzando un

estado final después de haber realizado una acción física o una acción mental, debe ser

posible retorno al correspondiente estado inicial, asumiendo, en sentido inverso, los

elementos del proceso que habían permitido cumplir la acción (física) o la operación

(mental) en su etapa inicial; en la acción de “devolverse” debe lograrse la comprensión de

las nuevas relaciones que aparezcan y de la forma diferente en que se manifiesten las

antiguas, dándole así a la acción su verdadero sentido.

Es posible afirmar, entonces, que quien no es capaz de devolverse, no conoce o conoce

de un modo incompleto lo real y lo ideal; dicho en otros términos, quien es capaz de

devolverse está en condiciones de acceder y consolidar un pensamiento formal.La reversibilidad también está asociada al equilibrio. El aspecto lógico de este equilibrio

se denomina agrupamiento, en el las dos formas de reversibilidad se dan en forma

alterna. Es alcanzado cuando se producen estas transformaciones: Composición

transitiva: dos acciones sucesivas se coordinan en una. Reversibilidad: el esquema de

acción se vuelve reversible. Asociatividad: un mismo punto puede alcanzarse por dos



caminos diferentes. Identidad: el retorno al punto de partida permite encontrar a éste

idéntico a sí mismo. Tautología: la misma acción no agrega nada a sí misma.

Estos fenómenos son lo mismo que para el desarrollo psicológico del niño como para la

organización de las conductas psicopatológicas, porque el terreno es común, solo que los

caminos son convergentes o divergentes o lo que es lo mismo decir, los factores que

intervienen son los mismos. Van a servir lo mismo que para construir o para disrregular la

propia personalidad según la manera como se presenten. Así mismo, existe un juego de

continuidad-discontinuidad a lo largo de la niñez: unas conductas siguen el camino

indicado otras no, y la discontinuidad es la norma.

Hay una extraordinaria facilidad en el niño para estructurarse– desestructurarse, para

organizarse-desorganizarse, pero posee la ventajas de que la segundas que no son

generalmente permanentes y tienen la posibilidad de reversibilidad. Lo que es posible por

la flexibilidad en la estructuración y las formas de reacción de adaptación. Aunque por

circunstancias genéticas o por los periodos críticos prolongados, las irregularidades se

perpetúan, permaneciendo las disfunciones y los desordenes que facilitan la

desintegración y la desorganización, con el resultado de la insuficiencia en la función.

Como decíamos, la reversibilidad es la regla de las conductas infantiles, pero las

disrregularidades son un patrón de reacción en la infancia y van a ser muy frecuentes. De

ahí la necesidad de favorecer los mecanismos estabilizadores.

3.2 LA CRONODEPENDENCIA

Es una de las características más significativas del hecho psicopatológico infantil,

fundamentado en la posibilidad permanente que tiene el niño de autorregulación. Lo que

le permite el avance hacia la estabilidad y la madurez de las estructuras, tan puntuales en

el desarrollo de lo psicológico. En este proceso de consolidación intervienen varios

mecanismos como: 1) juego interaccional que se da en continuum; 2) tendencia a

estabilidad y conservación de lo conseguido,3) tendencia a la consistencia de las

conductas organizadoras de la personalidad;4) juego reversibilidad-irreversibilidad de las

conductas.



La reversibilidad es entendida como la “capacidad para volver a un punto de partida o a

una situación inicial, cuando se realiza una acción física o una acción mental”, constituye

una herramienta o forma de conocer, clave en la comprensión de los procesos.

Como estrategia cognitiva, la reversibilidad actúa de la siguiente manera: alcanzando un

estado final después de haber realizado una acción física o una acción mental, debe serposible retorno al correspondiente estado inicial, asumiendo, en sentido inverso, los

elementos del proceso que habían permitido cumplir la acción (física) o la operación

(mental) en su etapa inicial; en la acción de “devolverse” debe lograrse la comprensión de

las nuevas relaciones que aparezcan y de la forma diferente en que se manifiesten las

antiguas, dándole así a la acción su verdadero sentido.

Es posible afirmar, entonces, que quien no es capaz de devolverse, no conoce o conoce

de un modo incompleto lo real y lo ideal; dicho en otros términos, quien es capaz de

devolverse está en condiciones de acceder y consolidar un pensamiento formal.

La reversibilidad también está asociada al equilibrio. El aspecto lógico de este equilibrio

se denomina agrupamiento, en el las dos formas de reversibilidad se dan en forma

alterna. Es alcanzado cuando se producen estas transformaciones: Composición

transitiva: dos acciones sucesivas se coordinan en una. Reversibilidad: el esquema de

acción se vuelve reversible. Asociatividad: un mismo punto puede alcanzarse por dos

caminos diferentes. Identidad: el retorno al punto de partida permite encontrar a éste

idéntico a sí mismo. Tautología: la misma acción no agrega nada a sí misma.

Estos fenómenos son lo mismo que para el desarrollo psicológico del niño como para la

organización de las conductas psicopatológicas, porque el terreno es común, solo que los

caminos son convergentes o divergentes o lo que es lo mismo decir, los factores que

intervienen son los mismos. Van a servir lo mismo que para construir o para disrregular la

propia personalidad según la manera como se presenten. Así mismo, existe un juego de

continuidad-discontinuidad a lo largo de la niñez: unas conductas siguen el camino

indicado otras no, y la discontinuidad es la norma.

Hay una extraordinaria facilidad en el niño para estructurarse– desestructurarse, para

organizarse-desorganizarse, pero posee la ventajas de que la segundas que no son

generalmente permanentes y tienen la posibilidad de reversibilidad. Lo que es posible por

la flexibilidad en la estructuración y las formas de reacción de adaptación. Aunque por

circunstancias genéticas o por los periodos críticos prolongados, las irregularidades se



perpetúan, permaneciendo las disfunciones y los desordenes que facilitan la

desintegración y la desorganización, con el resultado de la insuficiencia en la función.

Como decíamos, la reversibilidad es la regla de las conductas infantiles, pero las

disrregularidades son un patrón de reacción en la infancia y van a ser muy frecuentes. De

ahí la necesidad de favorecer los mecanismos estabilizadores.

3.3 LA DIFERENCIALIDAD INDIVIDUAL

Es otro de estos rasgos a visualizar en la enfermedad psíquica infantil, puesto que tiene

relaciones y repercusiones en niveles como la personalidad, en las relaciones entre las

causas y los síntomas expresados, como en las formas clínicas que se presentan y en las

consecuencias que tiene los tratamientos. Consiste entonces, que cada niño es único, se

diferencia de los demás por su formula genética y bioquímica, por su historia personal y

su registros de memorias particulares. La regla en este caso es la gran variedad, el hecho

individual y la identidad propia.

Es importante recordar como un aspecto diferenciador es el temperamento, y es

corroborable como las diferencias constitucionales biológicas están determinadas desde

nacimiento y a su vez como determinan en gran parte los modos de interacción del sujeto

con su medio ambiente con lo que facilita el camino hacia unas formas determinadas

psicopatológicas si se dan claro esta otras condiciones socio-familiares. Afirma, en esta

misma dirección Jaime Rodríguez Sacristán que “el temperamento es la fuente de la que

dimanan las variaciones individuales” Sin embargo, estas diferencias individuales no

imposibilitan a la psicopatología infantil escoger opciones como:

1) El niño puede servir de comparación a sí mismo; 2) puede ser comparado el niño con

un grupo de niños de edad semejante; 3) puede ser comparado el niño con niños de

subgrupos particulares en los que de hecho se han identificado los patrones típicos del

desarrollo.

La influencia del entorno también resulta decisiva. En primer lugar, los niños “no van” a la

consulta del pediatra o del psiquiatra infantil, sino que “los llevan”. Es decir que son otros

(generalmente los adultos que intervienen en la crianza del niño-padres, profesores, otros

profesionales…) los que deciden de entrada si lo que le pasa al niño es anormal -

preocupante o no. Y todos intuimos que tal valoración está muy condicionada por



multitud de circunstancias (creencias culturales, tolerancia del entorno, expectativas de

los adultos, experiencias previas, comparación con otros niños, etc.).

Pero además, en ocasiones es el entorno el que está realmente enfermo, actuando el

niño a través de sus síntomas, como un altavoz transmisor.

Las formas de comunicación del niño van cambiando a lo largo del desarrollo evolutivo, y

de hecho podemos decir que hasta la adolescencia, el lenguaje no es la vía preferente.

Este fenómeno diferencial condiciona también los modos de exploración clínica que han

de incluir el dibujo y el juego.

Aunque los niños son buenos informadores (utilizando la vía adecuada de comunicación

con ella) sobre su estado de ánimo y sobre lo que experimentan internamente, su forma

evolutiva de expresar emociones intensas, difiere de la del adulto; y esto puede inducir a

errores de interpretación. Un ejemplo lo tenemos en los procesos normales de duelo, en

donde las manifestaciones de pesar se suelen expresar de forma intermitente pero

durante un periodo de tiempo más largo que en adultos, reactivándose cuando se

producen eventos importantes en la vida del niño.

3.4 LA COMORBILIDAD

Es la concurrencia conjunta de dos o más estructuras psicopatológicas. Es decir, es la

presencia coincidente de más de un síndrome. Observaciones, estudios acumulados y datos

epidemiológicos permiten afirmar que: 1) la comorbilidad es extremadamente común: 2) Rara

vez se presenta de forma “pura” un síndrome; 3) La realidad clínica mixta es habitual :4)

cuando se presenta comorbilidad no es el encuentro casual y separado que dos estructuras

psicopatológicas caminen juntas.

Existen tendencias a que las estructuras vayan unidas de lo que se derivan hechos como: a)

La estructura resultante de la unión es cualitativamente diferente de las dos por separado

(Rodríguez-Sacristán1987) b) Existe una cierta tendencia a que unas estructuras se asocien con otras como es el caso

de la depresión-ansiedad, la deficiencia mental-autismo, los trastornos del comportamiento-

hiperkinesia. c) Los resultados de la integración son muy variables e imprevisibles. No se

conocen bien las reglas en cada uno de estos patrones de asociación.



El concepto de comorbilidad es poco conocido, no obstante su mayoría de edad. En 1970 se

introdujo el término para conceptuar la presencia o coexistencia de más de una enfermedad

en una misma persona en un momento dado, es decir, un individuo puede presentar más de

un cuadro nosológico asociado de diferente etiología.

Seguidamente, en 1980, la Asociación Psiquiátrica Americana y posteriormente, en 1992, laOrganización Mundial de la Salud propusieron un diagnóstico integral para todos los

pacientes con trastornos mentales. Es preciso tener presente que hay mucho de “mental” en

lo físico y mucho de “físico” en lo mental, tratando de dejar de lado la dicotomía cartesiana

cuerpo-mente.

Fundamentados en el modelo bio-psico-social entonces se buscaba una evaluación total y

sistemática de los usuarios de los servicios de salud, en aras de una aproximación holística

de la enfermedad, dolencia o trastorno del paciente.

Se trata de abarcar la heterogeneidad de los individuos con el mismo diagnóstico. Se

conciben todas las entidades clínicas como trastornos o enfermedades pluriformes y

multifactoriales. Siempre se ha dicho que existen enfermos, no enfermedades.

Generalmente, el problema o dolencia que motiva la consulta recibe la mayor atención y se

descuidan otros problemas sub o adyacentes que pueden matizar o modificar la queja

principal

Cuadro 16

Cronodependencia y psicopatología

EDAD

-

años

-

LOGROS

PERSONALES Y

SOCIALES

CONFLICTOS PSICOPATOLOGIAS

MAS

FRECUENTES

Progresos en

comportamientos

psicosociales y

orgánicos.

Aprendizaje estilos

emocionales y

afectivos.

Alterna confianza-

desconfianza.

Rechaza vínculos

aunque los

necesita. Lucha

por ganar en

oralidad.

Autismo.

Estructuras

deficitarias

Síndrome por

deprivación

Trastornos del sueño



0-2

Integración y

organización de la

personalidad.

Trastornos digestivos

2-5

Consigue eficacias

en el lenguaje y

limpieza. Al

principio solitario.

A los 30 meses

primera crisis vital.

Asomos de

personalidad con

pequeños

desequilibrios.

Independencia.

Confusión.

Presenciarealidad-

imaginación lo que

genera

inseguridad.

Psicosis

desintegrativa

Trastornos del

lenguaje

Trastornos

esfinterianos

Miedos

Aislamientos

Estructurasdeficitarias

Angustia por

separación

Negativismos y

Aislamientos

6-11

Motivaciones

académicas y de

sus pares. Calma

aparente,

industriosidad

(Ericsson).

Motivaciones

lúdicas.

Intento de control

lógico

Asomo de

sentimientos de

culpabilidad, de

vergüenza,

soledad que son

fuente de

angustia.

Trastornos

específicos del

aprendizaje

Fobia escolar

Tics

Trastorno obsesivo

compulsivos

Ansiedad

generalizada

Despegue de

autonomías.

Motivaciones

psicosexuales.

Vigencia

Conflictos consigo

mismo y con los

demás. Conflictos

de identidad

sexual y de roles.

Trastornos

alimenticios

Anorexia

Trastornos de la

sexualidad



11-15

emocional Conflictos

dependencia

independencia.

Crisis vital

Trastornos de la

conducta

Depresiones

Síntomas de

conversiónEsquizofrenia

3.5 LA PSICOPLASTIA DEL CONTEXTO

Es debido a la capacidad de maleabilidad, de modificabilidad y de plasticidad que tienen las

organizaciones psíquicas del niño, ya sean normales o patológicas, donde cuenta lainfluenciabilidad del contexto y con ello una dependencia funcional del ambiente que ocurre a

cualquier edad, aunque con especial contundencia en los primeros años de edad, cuando la

personalidad hace un esfuerzo por integrase y unificarse.

La plasticidad como lo vimos también tratando el componente cerebral en capítulos

anteriores, es un mecanismo psicobiológico, de adaptación, por el que se van creando

nuevas formas de participan con una función constructiva, organizativa y defensiva.

“Razones empíricas, clínicas y experimentales permiten afirmar que la unidadpsicopatoplástica es un fenómeno de condición ineludible, junto a otros rasgos, en el

enfermar psíquico infantil” finalmente concluye Rodríguez- Sacristán.

Otro aspecto fundamental es la prevención, entre ellas se ubica la prevención primaria que

se enfoca en aquellas circunstancias que ejercen una influencia etiológica en la aparición de

la patología. El principio de multicausalidad supone que los trastornos psiquiátricos infantiles

se producen por la interacción conjunta de factores biológicos, psicológicos y socioculturales,

de carácter individual o contextual (ambientales); y dado que cada uno de ellos puede actuar

como factor de riesgo o como factor de protección (Rutter y Sroufe, 2000), esa compleja

relación se puede manifestar en un determinado momento como señales de alerta

psicopatológica.



Los factores de riesgo actúan incrementando la probabilidad de presentar una patología,

ya sea aumentando la vulnerabilidad o “facilidad” para padecerla, o bien precipitando los

síntoma, o manteniéndolos una vez instaurados. Son factores que, en definitiva aumentan

la prevalencia de trastorno, su gravedad, y la duración de sus manifestaciones clínicas.

Los factores de protección se refieren a todas aquellas circunstancias que modifican

favorablemente el impacto de los factores de riesgo. Los factores de riesgo y de protección

pueden ser genéricos o específicos, según sean compartidos por varios problemas de salud

mental, o se relacionen específicamente con una patología psiquiátrica en particular.

Así por ejemplo, se espera que las intervenciones eficaces sobr e la pobreza o el maltrato

infantil (factores de riesgo genéricos y contextuales), tengan un impacto beneficioso sobre los

trastornos depresivos, de ansiedad, y el abuso de sustancias. Asimismo, la actuación sobrelo que se denomina “estilo cognitivo negativo” (caracterizado por baja autoestima, percepción

negativa de la propia existencia, y valoración pesimista y amenazante del entorno y del

futuro) disminuye la frecuencia de episodios depresivos en la edad escolar y en la

adolescencia, por ser un factor de riesgo individual mediador de esa patología.

Las investigaciones sobre el riesgo psiquiátrico en la infancia y la adolescencia nos dicen que

la acumulación de factores de riesgo tiene un efecto multiplicador: Así , no parecen existir

diferencias entre los niños sin riesgo y aquellos que sólo tienen un factor; pero los que tienen

2-3 factores presentan un riesgo 5 veces mayor, y en los que se dan 4-6 factores, se

incrementa hasta 20 veces el riesgo de trastorno clínico.



Unidad 2.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN EN PSICOPATOLOGÍA INFANTIL

En esta unidad se tomará como base la elaboración de diagnósticos en psicopatología

infantil y adolescente, determinando los procesos, objetivos, elaboración de juicios clínicos y

la explicación de cada una de sus fases en su implementación.

De igual forma, también es importante resaltar en esta unidad, la inclusión de pautas para la

elaboración de historias clínicas y genogramas, aspectos básicos teóricos que el psicólogo

debe manejar al momento de realizar procesos de diagnóstico e intervención de casos con

infantes y adolescentes.

CAPITULO 1.

EL PROCESO DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA INFANTIL

Aspectos Generales

La palabra diagnóstico viene del griego "diagnosis" que significa, conocimiento a través de

los signos, reconocimiento, distinción, deliberación y decisión. Términos que expresan

mecanismos empleados para realizar el diagnóstico clínico general y en psicopatología

infantil.

El diagnóstico psicopatológico infantil permite dar una opinión sobre el estado del niño

después de ser analizado, ordenado, integrado e interpretado las observaciones e

informaciones sobre su problema. Lo que implica buscar relaciones de sentido entre los

distintos signos y síntomas que el niño expresa y manifiesta.

Reclama del clínico aspectos como:

1) Establecimiento de una actitud adecuada mediante comunicación peculiar a través de

medios como el juego y la palabra, en una relación de coparticipación, colaboración y no

directividad.

2) El empleo de la intuición, inducción y la inferencia para poder conocer y de hecho

funciones cognitivas como: la capacidad analítica, empleo de la memoria personal de los

aprendizajes previos del niño, la interpretación de los símbolos, imaginación y una alta dosis

de pensamiento creador.



3) Conocimientos técnicos y científicos, lo que implica formación clínica.

4) La observación, que finalmente es para servir, para ayudar. Vale precisar que observar es

mirar de una manera expectante, sin intervenir, dejando hacer, dando libertad absoluta.

1.1 OBJETIVOS DEL DIA

GNÓSTICO PSICOPATOLÓGICO INFANTIL

De manera global es conocer para intervenir, o lo que es lo mismo, evaluar para tratar o

diagnosticar para curar. Pero si los desglosamos serían los siguientes:

a) Conocer, hasta donde sea posible, cuales son las causas y factores que intervienen en el

origen, desarrollo y configuración del problema que tiene el niño.

b) Identificar cuanto antes la estructura o estructuras psicopatológicas que subyacen pordebajo de los problemas que plantea el niño.

c) Informarse sobre el desarrollo psicobiológicos y social del niño hasta el momento en el que

se le conoce y en qué medida el problema le ha afectado o le puede afectar en el futuro. Es

necesario insertar su problema en su biografía. Recordemos que solo se podrá entender sus

dificultades y lo que le ocurre si tenemos presente el sentido evolutivo y lo cambiante de la

personalidad infantil y el devenir existencial.

d) Preparar el camino para que sea posible la intervención.

e) Formulación del juicio clínico que es la concreción final para la propuesta de tratamiento.

Se puede caer en errores dado que juicio clínico no es fácil de enumerar. Las fuentes

pueden ser: 1) El clínico. 2) El niño. 3) El contexto.

Los errores en el diagnóstico debidos al profesional

ocurren por los siguientes motivos entreotros: a) Por ignorancia. B) Interpretación defectuosa de la información. c) A la actitud

científica sesgada y partidista del profesional. d) El nominalismo -uso de un lenguaje propio y

exclusivo del profesional, que lleva a introducir neologismos innecesarios o excluir

caprichosamente algunos términos. Aquí vale decir, que el lenguaje debe obedecer lenguaje

común y reconocible por todos. e) El etiquetado basado en la utilización ligera de una



clasificación o de rotulaciones sociales que incluso pueden ser peyorativas. F) Dar en el

informe final la primacía a alguna dimensión diagnóstica.

Los errores debidos al niño están motivados por: a) Las características del niño por su

estatus, su lenguaje, su estilo cognitivo, afectivo y cultural y sus actitudes hacia sus

instituciones, quedan un perfil significativo del menor. b) A la dificultad de verificación y

ajustes y adaptaciones del niño , derivada de un terreno evolutivo , dado a que es altamente

dinámico, interactivo y cambiantes en sus formas de expresión. c) por la dificultad originada

por sus juicios, que proporcional una información parcial y sesgada de la realidad.

Los errores derivados del contexto son aquellos que del sitio donde se realiza el diagnóstico,

del lugar físico, en la medida que se diferencia o se aleje del entorno habitual y de las

interferencias que puede hacer la familia.

1.2 ELABORACIÓN DEL JUICIO CLÍNICO

El psicólogo decidirá sobre la conveniencia de usar otros instrumentos, de entrevistar a otras

personas, etc. a fin de corroborar o contrastar la información inicial. Asimismo la evaluación

del comportamiento infanto- juvenil con vista a intervenir se centrará en obtener información

detallada de distintas áreas o aspectos como los que se señalan a continuación (Luciano,

1997; Gómez, 1999; Mash y Terdal, 1981):

1) Descripción del problema consultado a dos niveles: global, a través de entrevistas

abiertas, y específico, a través de observación; a fin de delimitar los eventos antecedentes,

los parámetros de la respuesta, las consecuencias dadas en la situación problema.

2) Funcionamiento global del niño (a) (rutina semanal), repertorio social y académico,

tendencias personales (reacciones ante situaciones de frustración, espera, autocontrol, etc.)

y motivacionales, estado biológico general y funcionamiento intelectual. Esta informaciónpuede recabarse a través de entrevistas y si se estima oportuno mediante escalas y

cuestionarios.

3) Historia de los comportamientos problemáticos, es decir, datos de los déficit o excesos

comportamentales (momento y forma de su detección, por quién, etc.). Estos datos se



obtendrán mediante entrevista más o menos estructuradas en función de los recursos y del

tiempo disponible.

4) Información relativa a las creencias, actitudes y reacciones de los padres, profesores y

otras personas implicadas directamente en el comportamiento problema. Esta información

se recabaría a través de entrevista y se complementaría con registros de observación.

5) Información acerca de las condiciones físico-contextuales (condiciones de hábitat,

aspectos sociodemográficos, recursos disponibles en la familia, etc.) que puede ser obtenida

a través de entrevista.

Los instrumentos desarrollados para la evaluación clínica infantil son numerosos. Los clínicos

utilizan entrevistas con los padres, test, escalas, etc. y según la problemática (problemas

afectivos) entrevistas con el propio niño (Luciano, 1997). Otros profesionales utilizan

observaciones realizadas por los padres o el propio niño, y otros una combinación de

elementos (Pelechano, 1980). La selección de instrumentos para evaluar la conducta en la

infancia depende de la naturaleza del objetivo de la evaluación, de las características del

sujeto (edad, sexo, habilidades cognitivas,...), de la fuente de envío, del contexto, del medio

sociocultural y del propósito de la evaluación (Mash y Terdal, 1988). Distintos autores

señalan que la elección de un instrumento u otro depende fundamentalmente de la formación

conceptual del terapeuta, y otras veces del tiempo disponible

Rodríguez-Sacristán, (1995) ha considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las

siguientes habilidades y conocimientos: a) conocer las pautas básicas del desarrollo infantil;

b) conocer los factores socioculturales y expectativas educativas, demandas y criterios de la

familia y del contexto escolar; c) tener habilidades específicas (lúdicas, comunicación, temas

infantiles,...) para favorecer la implicación del niño (a) en la evaluación; d) tener habilidades

para el manejo de comportamientos perturbadores; y e) tener habilidades para crear unambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación.

Formular el juicio clínico implica recorrer un camino, establecer un proceso de diagnóstico,

elaborar la información que llega, ordenarla, concretarla en una carpeta que contenga todos

los documentos, estudios e informes que se refieren al niño y sus problemas o lo que es lo

mismo su historia clínica o lugar donde se articulan todos los datos.



El juicio diagnóstico puede basarse en (Gómez, 1999):

La información o conducta verbal puntual producida “in situ” (o tras un breve periodo de

tiempo desde su ocurrencia) y relativa a una muestra amplia de los comportamientos objeto

de queja, unido a la información general del funcional (a modo de screening o rastreo) del

funcionamiento global del niño en los contextos y las áreas relacionadas con el problema y

del nivel de sensibilidad e implicación de los padres – u otros adultos- datos estos últimos que

convendría obtener a través de métodos abiertos o semiabiertos (añadiendo, o no,

observación directa según la problemática)

1.3 FASES

La Primera fase consiste en elaborar y preparar el plan de trabajo, tras un primer contacto

con el niño y la familia. Es necesario estar atentos y sin rutinas, de este primer contacto va a

depender en gran medida el resto del proceso y su eficacia. El clínico tiene que saber

establecer la comunicación, en algunos casos el niño se abrirá espontáneamente dando

información profusa, pero en otras ocasiones, la entrevista no tendrá mucho éxito por las

resistencias lo que lleva a recurrir a otras estrategias para acceder a la información. En los

niños muy pequeños esto suele suceder, por lo que será necesario recurrir a la observación

directa y a los padres. A veces ciertas dificultades de expresión como tartamudez,

sordomudez, afasias, debilidad mental impiden realizar una entrevista útil. En cualquier

situación, en el primer contacto con el niño se tiene que buscar en enganche, el vínculo, lo

que necesariamente a intuir cual es la vía. Meterse en su pellejo, a su altura, jugar, dibujar,

hablar y recurrir al a los gestual puede ser estrategias valiosas. Claro que dependerá de la

edad del niño, si es pequeño, el dibujo, el juego (de cero a 7 años), la palabra (de 8 a 9

años), el lenguaje gestual y táctil (de cero a 5 años), el juego con lenguaje imaginario (títeres

o muñecos) en edades típicamente infantiles. En estos decía Freud, hay una oportunidad de

ver la psicopatología del niño, dado que la organización del juego simboliza los conflictos yse testimonia la estructura defensiva del yo o como diría Winnicot, que fundó parte de la

teoría en el juego infantil, que este se hace" objeto transicional. El clínico debe ser muy

experto en estos medios, sin agobiar al niño, dándole siempre salida y libertad, sabiendo

esperar.



Cuadro 17

Modelo procesual para el diagnóstico

PRIMERA FASE -Identificación del problema

- Planificación del procedimiento

SEGUNDA FASE -Recogida de la información

TERCERA FASE -Elaboración de la información

-Integración de los resultados

CUARTA FASE -Formulación de la hipótesis diagnóstica y el juicio

clínico

QUINTA FASE -Comunicación de los resultados

-Redacción del Informe

Cuadro 18

Actitud del clí

nico en el primer contacto

1. Ambiente de cordialidad

2. Evitar los reproches y críticas

3. No forzar la situación

4. Ayudar al niño según la edad y su estado de comprensión

5. Ayudar al niño a expresar a través de medios indirectos como juguetes, dibu

jos

etc.

6. Utilizar un lenguaje sencillo y claro. Comunicación gestual o táctil

7. Escuchar todo lo necesario

Segunda fase se procede a recoger la información y como su nombre lo indica el fin es

obtener los datos necesarios para realizar el juicio clínico. Valioso seguir una guía ordenada

de pautas que den cuerpo a la historia clínica. En el cuadro 19 siguiente podemos ver su

esqueleto



Cuadro 19

Estructura de la historia clínica

1) Datos de la filiación

2) Fuente de información

3) Motivo de consulta

4) El problema actual y los síntomas con datos de su sobre su evolución

5) Datos biográficos y del desarrollo del embarazo parto, periodo

neonatal, desarrollo psicomotor ,el lenguaje, grado de adaptación

social, historia de escolaridad y enfermedades padecidas

6) Datos socio-familiares

7) Datos de exploración física

8) El juicio clínico valoración psicológica ,psicopatológica y social

9) La orientación diagnóstica y terapéutica

Las fuentes de la información para la confección de la Historia Clínica son: la familia, el

hospital, la escuela, el juzgado, otros profesionales y servicios, y los métodos de exploración

de diversa índole física, psíquica, etc. La primera fuente en cronología y en relevancia es la

familia. Son los que nos presentan los problemas o los síntomas que el niño padece, nos

describen lo que ocurre y nos señalan lo que más les preocupa Debe hacerse sin intromisión

de extraños, ni demasiado rígida ni demasiado libre, haciendo constar quienes son los

informantes, su relación con el niño y entre ellos. Debemos entrecomillar sus propias

palabras, qué creen que causa el problema, en que les gustaría que cambiara el niño y qué

esperanzas y expectativas tienen.

Todos estos son el ABC de la historia clínica, de obligado e inexcusable c umplimiento que no

debemos olvidar nunca, por simples y repetidas que parezcan estas normas.

La entrevista, que es la vía regia en el diagnóstico, es una relación privilegiada y confidencial

que se establece entre el clínico, el niño y la familia. Este ac to se establece una

comunicación verbal y no verbal, parcialmente afectiva, de respeto y confianza mutuos. Y

para que ello ocurra será necesario facilitar un espacio grato, con una decoración pensada

para el niño, atractiva y con juguetes y papeles para dibujar. Por regla general se sugiere una

entrevista corta, con toda la familia, para conocer la dinámica general de relación entre ellos,



pasando a entrevistar por separado al niño y la familia, a no ser que el niño sea demasiado

pequeño. La exigencia técnica es saber escuchar, observar y valorar. Si es necesaria las

entrevistas pueden repetirse cuantas veces sea necesario.

Ya hemos visto como los más sensibles son los que están en torno a la frágil relación que se

establece entre el clínico y el niño, en primer lugar, y el clínico y la familia, en segundo lugar.

Cuando se esté frente al niño tendremos que obtener información sobre una serie de áreas

con independencia del problema clínico concreto que nos preocupe: Aspecto externo.

Evolución y características de su lenguaje. El desarrollo de su inteligencia y características

de su pensamiento. Sentimientos y afectos que expresa. Humor, intereses escolares, lúdicos

y sexuales, motivaciones, deseos, gustos y fantasías, estilo de integración de su

personalidad, de su yo y los posibles mecanismos de defensa. Autovaloración. Capacidad de

juicio de la realidad, su capacidad de las relaciones y habilidades sociales y nivel de

culturación.

La tercera fase se procede a la integración de la información y la formulación del juicio

clínico. El psicodiagnóstico clínico infantil tiene muchos planos y dimensiones, lo conforma

los ámbitos biológicos, psicológicos, pedagógicos y sociales que integrados entre sí forman y

constituyen un complejo entramado. Pero antes de integrarlos se debe previamente analizar

los datos, disecarlos, separarlos antes de volverlos a unir, escogiendo lo relevante,

reconociendo los síntomas que en la clave patogénica. Los datos deben integrase en el

conjunto de la propia historia, en un ejercicio de anamnesis, que de paso a la a la

formulación de la hipótesis diagnóstica y que debe incluir tres componentes de manera

ineludible: 1) La estructura o estructuras psicopatológicas presentes con 2) un brevísimo

resumen sobre su evolución etiopatogénica y 3) una identificación del diagnostico clínico.

La redacción del informe escrito debe ser muy cuidadosa. Debe ser claro, preciso, con los

tecnicismos necesarios. Su extensión debe ser más corta que larga. A continuación seesquematizan estos puntos, claro está sin que se excluyan la libertad creadora y el aire

personalizado de todo informe escrito. Lo que significa que los ítems siguientes no deben ser

empleados de manera única o mecánica



Cuadro 20

Ítems que no deben faltar en la redacción del informe clínic

o

1) Filiación: fecha de nacimiento, quién solicita el informe, y por qué motivo

2) Antecedentes de interés que tengan relación con el problema actual. Corto

resumen biográfico.

3) Descripción fenomenológica del problema que plantea y de sus conductas má

s

relevantes normales o patológicas y de las reacciones que se originan en el

entorno

4) Resumen sucinto de las exploraciones y pruebas realizadas y de la

observación

5) Juicio clínico. Interpretación cualitativa e integrada de toda la información

dispon

ible, con énfasis en la dinámica psicopatológica individual adaptativa y

social y la estructura o estructuras psicopatológicas presentes

6) Diagnóstico clínico, según CIE

-

10 ó DSM

-IV

7) Opinión sobre el diagnóstico

8) Propuesta multiterapéutica

1.4

LA HISTORIA CLÍNICA

Según Pedro Javier Rodríguez Hernández, la historia clínica en Psiquiatría infantil no difiere

en gran medida de la realizada para investigar otro tipo de problema de salud en el niño (a).

El esquema general se puede adaptar a tres tipos de formatos: las entrevistas estructuradas,

formadas por preguntas cerradas, las entrevistas abiertas, que se van elaborando sin un

esquema previo, y las entrevistas semiestructuradas, intermedias entre las dos anteriores. El

formato semiestructurado es el más recomendado por los distintos autores, debido a que

permite cierta flexibilidad en la realización de la historia, a la vez que proporciona una línea

basal para desarrollar la entrevista. Un ejemplo de entrevista semiestructurada es laelaborada por un grupo de expertos pertenecientes a la Asociación Española de Psiquiatría

Infanto-Juvenil. Dicha entrevista está formada por once apartados principales:

1. Datos de filiación: Comprende los datos personales, la institución o profesional que remite

al niño, la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.



2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al

niño, qué le ocurre, desde cuándo, a qué lo atribuye, gravedad subjetiva, evolución,

consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativas actuales y antecedentes

de otros trastornos psicopatológicos, trata-miento de los mismos y resultados.

3. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, estado de ánimo,

autoimagen y mecanismos de defensa del niño, sus relaciones con el entorno, incluyendo

padre, madre, hermanos, amigos, compañeros, profesores, etc. También los juegos y

actividades recreativas, las características del sueño y alimentación, la actividad habitual en

un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. Resulta importante

conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño, así como el

tiempo total que dedica a cada actividad, debido a la importancia de estas actividades en la

infancia actual. El psicólogo debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos

y los videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso.

4. Antecedentes personales: Comprende la concepción, embarazo, parto, datos y

temperamento neonatal, características de la lactancia y características de la alimentación

preescolar.

5. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor, del desarrollo

del lenguaje, de la evolución afectiva, control esfinteriano, evolución de la autonomía

personal, lateralización progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de las

separaciones de las figuras de vínculo, enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas

y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.

6. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos, fratría materna y

paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico, fratría del niño,

dinámica familiar, otras personas de convivencia familiar y características sociales de lafamilia.

7. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático, exploración

neurológica, descripción de alergias, intolerancias y reacciones medicamentosas adversas, el

comportamiento y actitud de padres y niño, la exploración psicopatológica incluyendo

afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicación, nivel cognitivo,



atención, concentración, orientación, percepción, memoria, pensamiento, etc. En el último

apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño.

8. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos, de personalidad, enfermedades médicas,

problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad g lobal, con un

apartado final de juicio clínico.

9. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese. Contiene la

posibilidad de especificar el tipo de tratamiento higiénico-dietético, psicoterapéutico,

psicofarmacológico, rehabilitador y/o psicopedagógico, etc.

10. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes.

11. Epicrisis: Resumen final de la entrevista.

Ejemplo de formato

Fecha

Nombre del niño/a

Edad

Nombre de los padres

Domicilio

Teléfono

Curso escolar actual

Centro escolar

Nombre del psicólogo/a

1. Motivo de

consulta

Descripción del problema por los adultos consultantes

Preguntarle al niño/a si sabe por qué le traen hasta aquí

2. Iden

tificación

de

desencadenantes

del motivo de

consulta.

¿Cuándo comenzó este problema?

¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño/a?

¿Cómo ha ido evolucionando?

¿Como han intentado solucionarlo desde la familiar?



3. Antecedentes

Personales

-Estado somático del niño/a actual y enfermedades pasadas relevantes.

-Otros problemas emocionales anteriores del niño

-Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres, ejercicio... Problemas

-Datos de embarazo y parto

-Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras...)

-Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)

-Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos)

4. Antecedentes

Familiares

-Composición familiar: componentes, parentesco, edades y profesión

-Antecedentes somáticos actuales y pasados

-Antecedentes psíquicos actuales y pasados

-Problemas socioeconómicos

-Problemas familiares y conyugales5. Perfil

Multimodal con el

niño y familiares:

Permite ampliar la información anterior. Tiene sub áreas para los

familiares y el niño. A menudo, en casos de graves retraso en el

desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño-adultos, y si es posible

con el niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene

derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (ej. los

padres); e informar a los padres previamente de ello.

5.1. Área

cognitiva:

Padres:

Como describen el carácter del niño, su manera de ser

Con qué padre le identifican más (¿a quién se le parece más?)

A qué causa atribuyen los problemas cada padre

Que normas exigen cumplir al niño (e j. estudios, aseo...)

Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos

de su hijo/a

Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro

Preguntar sobre si le observan algún retraso del lenguaje, intelectual o

psicomotor o dificultad escolar

Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo

-Niño/a:

Preguntarle que nos diga qué tipo de niño/a es, que nos diga cómo es su

manera de ser.



Proyectos del niño: ¿Que te gustaría ser de mayor?.¿Qué edad te

gustaría tener?

¿Qué clase de cosas te gusta soñar o imaginar?

Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaría ser niño o niña...? ¿Puedes

explicarme en que se diferencia un niño de una niña?

Contar algún sueño o pesadilla

Dibujar un niño y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre

él/ella.

5.2. Área afectiva

-Padres:

Que cosas han observado que le dan más miedo, alegría, enfado y

tristeza al niño/a

Como expresan su alegría y disgusto al niño (alabanzas, regalos,actividades conjuntas, etc.)

-Niño/a:

Pedirle que nos cuente que cosas le dan más miedo, alegría, enfado y

tristeza

Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño

que está alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuéntame que le pasa,

como se siente.

5.3.Area

somática

-Padres:

Problemas de salud actuales del niño y tratamiento en curso

Pedirles que nos describan si hay problemas de sueño, alimentación o

control esfinterial

-Niño/a:

Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qué los

achaca

Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfínteres

Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al

respecto

5.4. Área

interpersonal

-Padres:

Problemas familiares, conyugales, laborales y económicos

Como se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares



cercanos, amigos y profesores.

Con quién se lleva peor y mejor. ¿Qué sucede en eso?

-Niño/a:

Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...

¿Que te gustaría que cambiara de (cada padre, hermano...)?

¿Tienes amigos/as? ¿Cómo se llaman? ¿Qué te gusta hacer con ellos?

¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres,

hermanos...?

¿Celebran tus cumpleaños? ¿Cómo? ¿Quienes participan?

Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después

lo mismo con un amigo y el colegio.

5.5. Área

conductual

-Padres:

.Qué conductas agradan más y menos a los padres de su hijo/a y cómo

actúan ante las mismas (castigos y premios)

.Actividades, juegos y personas pr eferidas del niño, según cada padre

-Niño/a:

Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que

asignaturas se le dan mejor/peor; así como se lleva o le parece su

profesores

.Pedirle que nos cuente que actividades, juegos y personas se los pasa

mejor

.Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele

son sus preferidos y que les gusta de ellos.

.Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien

Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle a l niño que seleccione

los

Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente

(preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada

uno, y como terminará la historia).

6. Diagnóstico

- Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)

- Eje III (Trastornos somático)



- Eje IV (Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus

padres)

- Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos

amigos)

1.5 ELABORACIÓN

DE GENOGRAMAS

El genograma es la representación gráfica de una constelación (gestal) familiar

multigeneracional (tres generaciones) que por medio de símbolos permite recoger, registrar,

relacionar y exponer, categorías de información del sistema familiar, en un momento

determinado de su evolución y utilizarlo para la resolución de problemas.

1- Proporciona una visión de la estructura familiar y sus interacciones a modo de fotografía.

A- Interpretación en forma:

Horizontal (ciclo vital )

Vertical (a través de generaciones ).

B- Puede ayudar a los miembros de una familia a verse a sí mismos de una manera distinta.

C- Las personas están organizadas dentro del sistema familiar según generación, edad y

sexo.

D- El lugar que ocupe dentro de la estructura familiar puede influir en el funcionamiento, sus

pautas de relación y el tipo de familia que forme en la siguiente generación.

La familia atraviesa diferentes fases a lo largo de la vida y cada nueva fase representa una

amenaza potencial para su organización y le va a requerir múltiples esfuerzos. Lo cual

implica conocer los cambios o crisis normativas a los que se está adaptando y la posibilidad

del surgimiento de una asincronía en alguna de las etapas, sin poder resolver su crisis

reorganizándose y siguiendo adelante.



Las familias se repiten a sí mismas: En el genograma buscamos pautas de funcionamiento,

relaciones y estructura que continúan o se alternan de una generación a otra. A nivel

horizontal surge de las “tensiones actuales” que pesan sobre la familia a medida que avanza

a través del tiempo, soportando los cambios inevitables, las desgracias y transiciones en el

ciclo de la vida de la familia. A nivel vertical deriva de pautas de relación y funcionamientoque se transmiten históricamente de una generación a otra, en especial a través del proceso

de triangulo emocional.

Los genogramas muestran:

La estructura de una familia.

Las relaciones entre los miembros de una familia...

Al hacer un genograma, tenga presente:

Objetivo claro: quienes deberían ir (ej.: vínculos sanguíneos con una o dos personas

clave) y quiénes no. Los genogramas explotan combinatoriamente y es fácil con 3-4

generaciones llegar a las 100 personas o más. También si se privilegia cantidad o

calidad.

Esté preparado para recibir mucha información: la abuelita es capaz de recitar de

memoria familias de 7 o más personas, con los hijos en orden y datos biográficos.

Esté preparado para recibir información parcial: particularmente de las personas que

vivieron hace mucho tiempo puede haber problemas del tipo de que no se sabe si se

llamaba de una forma o le decían así o si era su primer o segundo nombre o si tuvo

matrimonios anteriores, etc.

Lo principal de un genograma es la descripción gráfica de como los diferentes miembros de

la familia están biológica y legalmente relacionados entre otros de una generación a la

siguiente. Los elementos que contiene son:



CAPÍTULO

2.

LAS CLASIFICACIONES EN PSICOPATOLOGÍA INFANTIL

Empezaríamos diciendo que la naturaleza no está clasificada. Las clasificaciones no son más

que artefactos o constructos que los hombres introducimos en la naturaleza para intentar

entenderla con estas nominaciones.

La psiquiatría infantil se ha basado principalmente en la clínica , aún algunos profesionales

hoy piensan que es contraproducente pensar clasificar los trastornos mentales de los niños y

adolescentes, por lo menos este fue el pensamiento de la mayoría de paidopsiquiatras

durante más de la mitad del siglo XX.

El interés por clasificar las enfermedades de los niños es un fenómeno reciente. Su aparición

es posterior al desarrollo de las clasificaciones en psiquiatría del adulto. No obstante las

clasificaciones son fundamentales para la consolidación de una psicopatología infantil

científica.

La creación de la psiquiatría científica moderna se debe a dos hechos señalados por Wenir

(1991): uno, la revolución biológica que se inicia con el descubrimiento de las propiedades

antipsicóticas de la clopromazina (1952) y, de dos, la revolución de los criterios diagnóstica

que arranca de la publicación de los criterios diagnósticos de Feighner (1972) que sirvieron

de base al DSM-III (APA, 1980). Este presenta un paso decisivo en la utilización de lasclasificaciones en la psiquiatría del adulto.

A partir de ese momento el interés de clasificar también los trastornos psiquiátricos de los

niños va en aumento. Sin embargo la clasificación psicopatológica infantil sigue siendo

todavía muy dependiente de la nosografía pensada en el adulto, etapa como hemos ya

detallado, los síndr omes y los trastornos suelen estar más delimitados y fijos que en el niño o

el adolescente. Lo que hace que queden muchas cuestiones que resolver al respecto.



2.1 DIFICULTADES PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS MENTALES DEL

INFANTE Y EL ADOLESCENTE

Elegir un sistema de clasificación en psicopatología infantil es una tarea nada fácil por lo

comprometido y difícil de cualquiera elección neutral. A continuación, planteamos algunas de

las dificultades encontradas.

1) Las clasificaciones de mayor difusión internacional que tratan apartados de los niños y que

están representadas por el DSM (APA) Y LA CIE (OMS), tienen poco en cuenta el factor

evolutivo así como las diferencias de expresión de los síntomas según la edad.

Esto constituye un verdadero problema en las primeras etapas del desarrollo. Recuerden que

en estos períodos los cambios ocurren rápidamente y es difícil hacer encajar un trastorno en

la forma en que tiene el síndrome en la adultez.

2) El espacio reservado a los niños en estas dos clasif icaciones es proporcionalmente

reducido.

3) La clasificación de los trastornos de la infancia evidencian una dificultad en la delimitación

de los mismos. Esta tarea de de describir y delimitar exactamente los trastornos, que es

condición indispensable par a clasificar, está todavía en parte por hacer. Esto lo complejiza la

comorbilidad que como vimos es muy alta en estos años.

Esto explica que se introduzca o se cambien nuevas categorías de una edición a otra dentro

de una misma clasificación. Para poner un ejemplo el DSM-IV introduce el "trastorno de la

alimentación" que no era contemplado ni por el DSM-III ni tampoco por el DSM-III-R.

4) Si comparamos las categorías diagnósticas de estas clasificaciones, llama la atención la

falta de concordancia entre ellas. Así por ejemplo, los tipos de depresión contemplados enestas clasificaciones son distintos. De otro lado, Algunas psicopatologías infantiles o

juveniles no se pueden englobar en ninguno de los criterios de una clasificación determinada,

o si se hace, es solamente de una forma aproximada.



2.2 TAXONOMÍAS PARA LOS TRASTORNOS INFANTILES DERIVADAS DE DSM Y LA CIE

Dos grandes concepciones diagnosticas se han elaborado para la evaluación clínica infantil.

Por un lado, estarían los sistemas de clasificación categorial en los que se enmarcaría las

distintas versiones del Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)

en su última versión DSM-IV (APA, 1994), la Clasificación Internacional de los Trastornos

Mentales elaborada por la OMS en su

Versión más actual ICD-10 y el sistema de clasificación GAP (Group for Advancement of

Psychiatric) centrado en los aspectos evolutivos. Por otro lado, se enmarcaría el sistema de

clasificación dimensional o estadístico como el sistema de Achenbach (1978 ) y Quay (1986).

Los procedimientos para la elaboración de los sistemas anteriores son distintos. Los

sistemas categoriales se basan en el consenso de expertos, en la revisión de la literatura y

en algunos datos a nivel correlacional para establecer los criterios de inclusión y exclusión

que determinan la pertenencia de un sujeto a una categoría. En cambio, los sistemas

dimensionales se han focalizado en crear sistemas de clasificación de forma empírica para lo

cual realizan análisis estadísticos (factorial) de numerosos datos agrupando los síntomas que

con mayor probabilidad pertenecen a cada categoría.

El sistema DSM-IV establece el diagnostico con base en un sistema multiaxial compuesto de

cinco ejes, con objeto de incorporar distintos puntos de vista en el diagnóstico de un

trastorno. En el eje I se incluyen los trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser

objeto de atención clínica. En este eje se agrupan los trastornos de inicio en la infancia, la

niñez o la adolescencia. El eje II contempla los trastornos de la personalidad y el retraso

mental. En el eje III se incluyen las enfermedades médicas, el eje IV evalúa el estrés

psicosocial y el eje V valora el nivel de adaptación en el último año (APA, 1994; p. 28).

Son fundamentales las taxonomías del DSM y la CIE. Ambas son clasificaciones clínicas y

con un enfoque descriptivo (los trastornos figuran en forma de características clínicas

observables) de los síndromes clínicos. Las categorías diagnósticas están definidas a base

de signos y síntomas identificables a los que se les ha llamado “criterios operacionales de

diagnóstico”



Los manuales del DSM son como se menciono antes los sistemas de clasificación de los

trastornos mentales de la Sociedad Americana de Psiquiatría (APA).

Los sistemas DSM se definen como sistemas de clasificación de tipo categorial, jerárquico y

multiaxial , cuyo objetivo consiste en “ ofrecer descripciones claras de las categorías

diagnósticas para facilitar a los clínicos e investigadores en diagnóstico, la comunicación , el

estudio y la atención a las personas con diversos trastornos mentales” (APA,1994, p. XXVII).

El término categorial significa que presenta una subdivisión de los trastornos en estructura de

árbol y cuanto más se desciende, más aumenta la especificidad de la definición. Finalmente

multiaxial requiere que cada caso se evalué en varios ejes o aspectos que pueden ser

relevantes para la planificación del tratamiento y la predicción de la respuesta individual

permitiendo la aplicación de un modelo biopsicosocia l. En el cuadro 24 la tabla recoge los

ejes del DSM-R y DSM-IV que permiten una evaluación psicosocial. Puede verse que los

trastornos se reúnen en los ejes I y II.

El DSM, en su primera versión (DSM-I) al igual que el CIE, surge de la necesidad de

confeccionar una clasificación de trastornos mentales consensuada, debido al escaso

acuerdo, tanto en qué contenidos debería incluir y en el método de conformación por parte

de los psiquiatras y psicólogos. Algunos eventos importantes para la creación del DSM

fueron:

La necesidad de recolectar datos de tipo estadístico en relación a los trastornos

mentales, para el censo de 1840 en Estados Unidos

La American Psychiatric Association y con la New York Academy of Medicine

trabajando en conjunto en la elaboración de una nomenclatura aceptable para

todo el país (para pacientes con enfermedades psiquiátrica graves y

neurológicas).

El ejército de Estados Unidos, por su parte, confeccionó en paralelo unanomenclatura más amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda guerra

mundial.

El CIE, en su 6ª edición, por primera vez incluyó un apartado sobre trastornos

mentales



Fue así como en 1952 surge la primera edición, DSM-I, como una variante del CIE-6, debido

a la inconformidad del público con estos desarrollos ( tanto del DSM como del CIE), se fueron

generando nuevas versiones de cada uno. Actualmente el DSM publicó la versión revisada

del DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versión CIE-10.

Para la elaboración del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada

uno de una sección del manual. Cada grupo estuvo constituido de 5 o más miembros, y

cuyas opiniones analizaban entre 50 y 100 consejeros. (Representantes de un amplio

abanico de perspectivas y experiencias). Los grupos informaban a un comité elaborador, que

constaba de 27 miembros (muchos de los cuales también presidían algún equipo particular).

Un aspecto importante en la realización de esta versión, fue el ponerse en contacto con los

equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hace r lo más compatibles posibles ambosinstrumentos.

2.3 DIAGNÓSTICO A TRAVÉS DEL DSM IV

El DSM-IV es una herramienta de diagnóstico, que propone una descripción del

funcionamiento actual del paciente a través de 5 ejes, con el objeto de contar con un

panorama general de diferentes ámbitos de funcionamiento:

Cuadro 21. Ejes del DSM-IV

Eje I: Donde se describe el o los trastornos psiquiátricos principales o

sintomatología presente, si no configura ningún trastorno. Por ejemplo: trastorno

depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, etc.)

Eje II: Donde se especifica si hay algún trastorno de personalidad a la base o

rasgos de algún trastorno), algún trastorno del desarrollo, o retraso mental Por

ejemplo: trastorno de personalidad límite, trastorno autista, retraso mental

moderado, etc.)

Eje III: Donde se especifican afecciones médicas que presente el paciente si es

que existen).



Eje IV: Donde se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente

desempleo, problemas conyugales, duelo, etc.)

Eje V: Donde se evalúa el funcionamiento global del paciente psicológico, social

y ocupacional), a través de la Escala de funcionamiento global

EEAG).Clasificación DSM

-IV.

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV), es

el sistema de diagnóstico psiquiátrico que se utiliza actualmente en Estados Unidos y que

usan clínicos e investigadores de todo el mundo. Es la última clasificación aceptada

internacionalmente de enfermedades psiquiátricas, y data de 1994.

Cuadro 22

Categorías diagnósticas del DSM

-IV

1. Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia:

Retraso mental: leve, moderado, grave, y profundo.

Trastornos del aprendizaje: Trastorno de la lectura, Trastorno del cálculo,

Tr astorno de la expresión escrita, Trastorno del aprendizaje no

especificado.

Trastorno de las habilidades motoras: Trastorno del desarrollo de la

coordinación.

Trastornos de la comunicación: trastorno del lenguaje expresivo, Trastorno

mixto del lenguaje receptivo-expresivo, trastorno fonológico, Tartamudeo,

Trastorno de la comunicación no especificado.

Trastornos generalizados del desarrollo: trastorno autista, trastorno de Rett

, trastorno desintegrativo infantil , Trastorno de Asperger , trastorno

generalizados del desarrollo no especificado, Trastorno de rumiación,

Trastornos de la ingestión alimentaria de la infancia o de la niñez .

Trastornos de tics: Trastorno de la Tourette, Trastorno de tics motores o



vocales crónicos, Trastorno de tics transitorios.

2.

Trastornos relacionados con alucinógenos:

Trastornos por consumo

de alucinógenos, Dependencia de alucinógenos, Abuso de

alucinógenos, Trastornos inducidos por alucinógernos: Intoxicación,

Trastorno perceptivo persistente, Delirium, Trastorno psicótico,

Trastorno de ansiedad, y Trastorno del estado de ánimo.

3. Trastornos relacionados con anfetaminas o sustancias de acción

similar): Trastornos por consumo de anfetaminas, Dependencia de

anfetaminas, Abuso de anfetaminas, Trastorno del sueño, Trastorno

del estado de ánimo, Trastorno , y Trastorno, relacionado con

sedantes, hipnóticos o ansiolíticos no especificado,

4.

Trastornos relacionados con varias sustancias: Dependencia de

varias sustancias.

5.

Trastornos relacionados con otras sustancias o desconocidas):

Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas),

Dependencia de otras sustancias (o desconocidas), Abuso de otras

sustancias (o desconocidas), Trastornos inducidos por otras

sustancias (o desconocidas): Intoxicación, Abstinencia, Delirium,

Demencia, Trastorno amnésico, Trastorno psicótico, Trastorno de

ansiedad, Trastorno del sueño, Trastorno del estado de ánimo,

Trastorno , y Trastorno, relacionado con otras sustancias (o

desconocidas) no especificado.

6.

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Esquizofrenia: Tipo paranoide, Tipo desorganizado

7.

Trastornos facticios:

Trastorno facticio Con predominio de signos y síntomas psicológicos, Con

predominio de signos y síntomas somáticos, Con combinación de signos y

síntomas psicológicos y somáticos, Trastorno facticio no especificado.



8.

Trastornos disociativos:

Amnesia disociativa

Fuga disociativa

Trastorno de identidad disociativo

Trastorno de despersonalización

Trastorno disociativo no especificado

9.

Trastornos es y de la identidad sexual:

10.

Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental

Otros trastornos del sueño

11.

Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros

apartados:

Trastorno explosivo intermitente

Cleptomanía

Piromanía

Juego patológico

Tricotilomanía

Trastornos del control de los impulsos no especificado

12.

Trastornos adaptativos: Trastorno adaptativo:

Con estado de ánimo depresivo

Con ansiedad

Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo

Con trastorno de comportamiento

Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento

No especificado

13.

Trastornos de la personalidad:

Trastorno paranoide de la personalidad



Trastorno esquizoide de la personalidad

Trastorno esquizotípico de la personalidad

Trastorno antisocial de la personalidad

Tr astorno límite de la personalidad

Trastorno histriónico de la personalidad

Trastorno narcisista de la personalidad

Trastorno de la personalidad por evitación

Trastorno de la personalidad por dependencia

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Trastorno de la personalidad no especificado

14.

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica:

Factores psicológicos que afectan el estado físico:

Trastorno mental que afecta a una enfermedad médica

Síntomas psicológicos que afectan una enfermedad médica

2.4 DESCRIPCIÓN DE LA CIE 10

En la CIE-10 cada grupo de enfermedades se identifica por una letra del abecedario. A los

trastornos mentales les corresponde la F. Esta letra va seguida de un sistema numérico. El

conocimiento de la letra y los dos primeros dígitos que siguen a la letra deben dar al clínico

una información conceptual con significado en la tabla

La CIE-10, presenta una descripción de cada trastorno, el diagnóstico diferencial y los

principales síntomas a tener en cuenta para el diagnóstico. La nueva versión continua con el

estilo descriptivo que se seguía en el ICD-9, pero, inspirándose en el DSM- III (APA,1980),

trata de ser más específica en la definición de los cuadros. No obstante, no es tan

operacional como los sistemas de clasificación americanos. La mayor concreción de los

trastornos en la CIE-10 en comparación con la ICD-9 conduce a una disminución en la

prevalencia, lo que puede afectar sobre la política de servicios psicológicos y psiquiátricos.



En la terminología, se mantiene el vocablo neurosis, a pesar de que la diferencia entre

psicosis y neurosis ya no es criterio principal para clasificar los trastornos como sucedía en el

ICD- 9.

Además de permitir realizar más de un diagnóstico en el mismo individuo, la CIE -10 tiende a

crear trastornos “comórbidos”, esto es, categorías nuevas que resultan de la unión de más de

un trastorno. Ejemplo el trastorno de conducta hiperkinético, el trastorno de conducta

depresiva, el trastorno hiperactivo asociado con retraso mental y con movimientos

estereotipados.

Las categorías que recogen las alteraciones infantiles (F7, F8 y F9) no vamos a encontrar

todas las patologías que se pueden presentar en estas edades. Los trastornos que pueden

aparecer en cualquier momento evolutivo, por ejemplo un trastorno afectivo, no apareceríanen la categoría F3.

Cuadro 23

Categoría F8: Trastornos del desarrollo en la CIE-10

F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico.

F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje.

F80.0 Tr

astorno específico de la pronunciación.

F80.1 Trastorno de la expresión del lenguaje.

F80.2 Trastorno de la comprensión del lenguaje.

F80.3 Afasia adquirida con epilepsia síndrome de Landau

-Kleffner).

F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje.

F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación.

F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar.

F81.0 Trastorno específico de la lectura.

F81.1 Trastorno específico de la ortografía.

F81.2 T

rastorno específico del cálculo.

F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar.

F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar.

F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación.

F82 Trastorno específico del desarrollo psicomotor.



F83 Trastorno específico del desarrollo mixto.

F84 Trastornos generalizados del desarrollo.

F84.0 Autismo infantil.

F84.1 Autismo atípico.

F84.2 Síndrome de Rett.

F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia.

F

84.4 Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados.

F84.5 Síndrome de Asperger.

F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo.

F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación.

F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico.

F89 Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación.

En las categorías que recogen las alteraciones infantiles 9) no se van a encontrar todas las

patologías que se pueden presentar a estas edades. Los trastornos que pueden aparecer en

cualquier período evolutivo, por ejemplo un trastorno afectivo, no aparecerían en F3. Sin

embargo, , se viola esta norma en algunos trastornos: la anorexia y la bulimia nerviosa(F50),

Los trastornos del sueño no orgánicos (F51) o el trastorno de identidad sexual en la infancia

(F64-2) no están comprendidas dentro de los trastornos de inicio en la infancia o la

adolescencia.

F8: Trastornos del desarrollo

Los trastornos incluidos en F80-F89 tienen en común las siguientes características:

I.

Comienzo siempre en la primera o segunda infancia.

II. Deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que están íntimamente relacionadas

con la maduración biológica del sistema nervioso central.

III.

Curso estable que no se ve afectado por las remisiones y recaída s que tienden a ser

características de muchos trastornos psicopatológicos.

IV. Disminuyen progresivamente conforme el niño madura.

V. Son más frecuentes en los varones.

VI.

Existen antecedentes familiares (OMS, 1992).



Este apartado de trastornos del desarrollo tiene cuatro subcategorías principales. Trastornos

el habla y del lenguaje, trastornos de las habilidades escolares (lectura, escritura, aritmética),

trastornos del desarrollo motor y trastornos profundos del desarrollo. Cuadro 26

Dentro de los trastornos generalizados del desarrollo constituye una novedad la inclusión del

síndrome de Rett, otros trastornos desintegrativos infantiles, el síndrome de Asperger y el

trastorno hiperactivo asociado a la deficiencia mental y movimientos estereotipados,

recociéndose en el manual que estas dos últimas categorías son de validez incierta.

En la mayoría de los casos las funciones afectadas son el lenguaje, el rendimiento de las

funciones viso-espaciales o de coordinación de movimientos.

F9: Trastornos conductuales emocionales de comienzo de la infancia y la adolescencia

En este apartado se recogen la mayoría de los trastornos infantiles (Cuadro 27)

Los trastornos por hiperactividad se subdividen en Trastornos de la actividad y la atención ,

que definiría el cuadro habitual del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, y

trastorno de conducta hiperkinético, cuando el cuadro anterior se superpone con trastorno de

conducta.

Los trastornos de conducta mantienen las subdivisiones de infrasocializado y socializado,

que se han desechado en el DSM-R, el negativismo desafiante s e añade un apartado nuevo,

trastorno de conducta restringido al ambiente familiar. En este cuadro en particular, la

agresividad y conducta asocial, y no el simple negativismo, se manifiesta principalmente en

el contexto familiar.

Dentro de los trastornos emocionales se reconocen los trastornos clásicos de ansiedad por

separación, fobias y ansiedad social. Es nueva la categoría Trastorno por rivalidad entrehermanos que recogería las reacciones ansiosas tras el nacimiento de un hermano que

causan un deterioro social.

Una novedad relevante del apartado F9 es la inclusión de la categoría Trastornos del

funcionamiento social que comprende un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en

común amoladas del funcionamiento social que no alteran masivamente al individuo como



ocurre en el cado del autismo. Aquí se incluye el Mutismo electivo y el Trastorno de de la

vinculación (reactivo o desinhibido.

Los trastornos por tics comprenden los crónicos, transitorio y trastorno de la Tourette.

Finalmente, el apartado de Otros trastornos conductuales y emocionales de inicio en la

infancia comprenden las alteraciones en el control de los esfínteres, las estereotipias, la

tartamudez, la pica y los trastornos en la alimentación en la infancia incluido el de la a

Rumiación

Cuadro 24

F90-98: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la

infancia y adolescencia.

F90 Trastornos hipercinéticos.

F90.0 Tras

torno de la actividad y de la atención.

F90.1 Trastorno hipercinético disocial.

F90.8 Otros trastornos hipercinéticos.

F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación.

F91 Trastornos disociales.

F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar.

F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo

habitual en la infancia y adolescencia.

F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia.

F98.3 Pica en la infancia.

F98.4 Trastorno de estereotipias motrices.

F98.5 Tartamudeo espasmofemia).

F98.6 Farfulleo.

F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y

adolescencia especificados.

F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en

la infancia o la adolescenci

a sin especificación.

F99.Trastorno mental no especificado



2.5 MODIFICACIONES IMPORTANTES EN EL DSMIV-T

R Y PROYECCIÓN DEL DSM V

Por: Pablo Hidalgo. Médico Generalista.

“Aún faltan 3 años, y poco a poco se acerca la definición del proceso de re-edición del DSM-

V; ya que se estima que este manual de diagnóstico psicopatológico de la A.P.A. (Asociación

de Psiquiatría Americana), se reeditara por quinta vez, en 2012. Como era de esperar, esta

lenta y silenciosa transformación sobrenada en medio de múltiples controversias, y

tormentosos intereses políticos, científicos y económicos.

El primer férvido debate, surgió entre los más conservadores, quienes propenden una

reformulación a puertas cerradas y un sector renovador al cual se alinean incluso, ex -

directores de anteriores versiones del DSM, que aboga por un proceso de debate abierto y

transparente, en el que toda la clase profesional, la prensa especializada y ciudadanos

interesados tenga acceso a observar el proceso de confección de tal manual.

Por otra parte, pero en el mismo río revuelto, surgen las controversias acerca de la inminente

posibilidad de que el DSM-V agregue nuevas categorías, - por las que ya hay incluso

oposiciones por adelantado- y descarte otras que caerían en el cajón del olvido. Por ejemplo:

podría desaparecer el “Trastorno por ansiedad generalizada”, porque se ha comprobado que

siempre se presenta asociado a depresión y a otros síntomas, lo cual le daría unaespecificidad muy baja para ser considerado en el manual. En cambio, el “Trastorno por

atracón” podría incluirse en la nueva versión. “Trastorno de Relación”, “Síndrome de

Alienación Parental” y “Trastorno de Apatía” serian otros candidatos al mismo podio, cuyos

adherentes presionan intensamente para que esto se concrete. Por supuesto, al decir de

Michael First, profesor de psiquiatría de Columbia, que editó la cuarta edición del manual, no

involucrado en la quinta - “Nunca se sabe con seguridad hasta que se publica, aunque

algunos estén presionando fuertemente y crean lamentab lemente, que han sido bienrecibidos”.

Pero quizás la madre de los debates, según afirman la mayoría de los expertos, pase por el

tema de la identidad sexual, diagnósticos de enfermedades relacionadas con niños y

adicciones a Internet, a comprar y comer en exceso.



Tomando esta última pauta -comer en exceso- que figura hoy en el apéndice del DSM IV-TR,

como una categoría tentativa; muchas personas querrán verlo incluido en el nuevo manual,

en base a los beneficios que esto acarrearía frente a los costosos tratamientos. “Pero comer

en exceso es también una conducta normal, y se corre el riesgo de clasificar hasta un 30%

de personas con un desorden que realmente no poseen.” Por similar camino transita laadicción a Internet ¿Será este realmente un desorden común que merece la inclusión en

DSM-V? Conceptualmente, el diagnóstico es un desorden de espectro obsesivo compulsivo

que implica el uso de computadora en línea y/o autónomo y consiste en al menos tres

subtipos: juego excesivo, preocupaciones sexuales, y mensajería e-mail. Si esto es así,

millones de niños y/o adolescentes requerirán tratamiento y en algunos casos

¿psicotrópicos? Y hasta ¿internación? …

Siguiendo con los ejemplos, la discusión sobre la identidad sexual, caracterizado en el actual

manual como "identificación cruzada de sexo, fuerte y persistente" ya está ardiendo entre los

transexuales; los cuales después de conocer los nombramientos - por parte de la A.P.A. - de

por lo menos dos de los profesionales que trabajarían en las investigaciones sobre identidad

sexual y de género, hicieron circular peticiones “on line” objetando fuertemente a estos

miembros, cuyos trabajos previos, la comunidad transexual considera “degradantes”. Sin

embargo para dar una muestra acabada del grado de dificultad que entraña este proceso, los

mismos transexuales están divididos en cuanto a su lugar o no, en el DSM. Algunos hombresy mujeres transexuales no quieren saber nada con el “estigma” que les impone la psiquiatría

y demandan que se descarte el diagnóstico actual de trastorno, así como alguna vez ocurrió

con la homosexualidad. Otros, en cambio, prefieren que permanezca de alguna manera,

porque para obtener la cobertura de la obra social en algún futuro tratamiento o cirugía, es

necesario el diagnóstico escrito por el médico. Eso sí, reclaman desde sus asociaciones, que

el lenguaje del manual sea reformado mínimamente porque como esta descripto hoy, en el

DSM IV, según sus dichos “no existe la persona transexual feliz, sino más bien una ruina

social”. Jack Drescher, psicoanalista de Nueva York y miembro del grupo de desórdenes

sexuales, afirmó: "Se trata, en mi opinión, de un tema social, no médico, y en algún sentido,

la psiquiatría evolucionó a través de la interacción con una cultura más amplia".

Sumado a toda esta “controversial controversia” – valga más que nunca la redundancia - se

agrega la tradicional e histórica puesta en escena de los conflictos de intereses y las



fundadas sospechas de que el dinero de los laboratorios - que paga los sueldos de los

autores y gran parte de las investigaciones-, influencia sutilmente las decisiones de éstos. No

es un dato casual, ni fácil de explicar, que la presente edición del manual DSM IV -TR,

publicada en 2000, describe 283 desórdenes, lo cual constituye una cifra, alrede dor de tres

veces mayor que la de la primera edición, publicada en 1952. Además la influencia de laindustria farmacéutica, ha sido cuestionada luego de una oleada de diagnósticos de

desorden bipolar en niños pequeños – antes privativo únicamente de adultos y adolescentes

-, promovido casualmente por muchos profesionales que figuran en las plantillas de pago de

los laboratorios. Por todo ello, los expertos esperan que el equipo que está trabajando en

desórdenes infantiles, debata los beneficios de agregar la bipolaridad pediátrica como un

diagnóstico aparte.

Eso sí, para ser justos, no todo es un caos de opiniones encontradas, algunos especialistas

como el Dr. Eduard Vieta- director del Programa de Trastorno Bipolar del Hospital Clínico de

Barcelona- afirma que una de las novedades más relevantes de la nueva edición del manual,

es que además de la tradicional clasificación “categorial” de las enfermedades, el DSM-V

incluirá también, una valoración “dimensional” de las mismas. Ya que según su opinión,

cuando se evalúa categorialmente, sólo se analizan los síntomas que se refieren al

diagnóstico: por ejemplo: “delirios y alucinaciones” para una persona con un síndrome

psicótico. Tras descartar la esquizofrenia o las psicosis afectivas, no se le pregunta sobretrastornos del control de los impulsos o síntomas obsesivo-compulsivos. Sin embargo,

actualmente se sabe que hay que evaluar estos aspectos, porque dan una visión más

completa del cuadro clínico y son importantes para la investigación, ya que se ha

comprobado que los genes y la neuroimagen, se adaptan mucho mejor a los síntomas que a

las categorías que normalmente se utilizan en la clínica. Por ello, la propuesta actual,

"dimensional", incluye valorar la impulsividad, la tendencia suicida, la cognición y la presencia

de delirios en categorías que no sean esquizofrenia o trastorno bipolar. Otro punto positivo esque a partir de las nuevas investigaciones, surgirá la necesidad imperiosa de eliminar y/o

agregar seguramente algunos criterios de ciertas categorías. Por ejemplo: se ha visto que la

fatiga es un síntoma muy inespecífico de depresión y, en cambio, la mejoría vespertina del

estado de ánimo es más prevalente como para reemplazar a la anterior.



Aunque existe la intención de incluir “biomarcadores” en el DSM-V, hasta ahora, según los

expertos, la sensibilidad y especificidad de los disponibles en psiquiatría es relativamente

baja; y por lo tanto, esto también se está debatiendo.

Para el Dr. Vieta, sería muy interesante incluir en el debate del DSM - V un aspecto crucial:

los rasgos psicológicos.

Frente a todos los hechos y conjeturas expuestas con sus diferentes matices, pienso sin ser

un especialista y por lo tanto proclive a caer en algún error involuntario, que estos no son los

únicos, ni mucho menos los más importantes dilemas con los que lidia la psiquiatría como

ciencia y el ser humano como paciente; aunque es innegable el éxito científico y comercial

que representa esta re-publicación, con más de 1.660.000 ejemplares vendidos -solo en las

dos últimas ediciones-. Por lo tanto, y a pesar de que la A.P.A. haya abierto un sitio en la web

para seguir la evolución de esta nueva edición, intuyo humildemente (aunque este muy lejos

ese momento), que permitir una amplia y más abierta participación en la confección del DSM -

V a los profesionales de salud mental de todo el mundo, generaría aún, mayor confianza y

aceptación científico-cultural de este útil instrumento profesional, eliminando así, las

sospechas y recelos naturales que surgen inmediatamente a la falta de consenso y

transparencia necesaria de dicho proceso. Esperemos que prime la razón, la honestidad y la

ciencia frente a las conveniencias, para no ver convertido en un futuro lejano al DSM, en un

voluminoso y desprestigiado “catalogo político de nuevos mandamientos divinos de inversión

empresarial…”.

CAPÍTULO 3. LOS TRATAMIENTOS E INTERVENCIÓN EN PSICOPATOLOGÍA INFANTILY

ADOLESCENTE

A lo largo de los capítulos anteriores se ha venido abordando aspectos como la evaluación,

el diagnóstico, frente a los que se ha dicho ameritan atención, juicio cuidadoso,entrenamiento y mucha documentación, lo que exige estudio. Todo esto finalmente, porque

hacia donde se debe apuntar, si quiere ayudar al niño o al el adolescente a salir de su

situación dolorosa y problemática, es diseñar e implementar un tratamiento que lo cure.

Igualmente, que en los pasos anteriores, el hecho terapéutico en psicopatología infantil

posee unas características, y un cuidado especial.



Recordemos que el niño y el adolescente dependen del ambiente para organizar y

estructurar su personalidad, que está desarrollando su código lingüístico, va aprendiendo a

reconocer sus motivaciones, emplea su intuición, es maleable, goza de una condición de

plasticidad, es altamente vulnerable y todo en ellos ocurre a velocidad. Y es con estos

mismos fenómenos los que se vuelven el material con el que se va a trabajar en eltratamiento.

Estas características son los que diferencian la psicopatología infantil de la del adulto. Sin

embargo, existen otros rasgos que permiten diferenciar una de la otra, como lo que tiene que

ver con la motivación para en tratamiento, que en el niño generalmente no existe, en

contraposición el adulto que es quién plantea el problema generalmente y pide

explícitamente ayuda, situación que va a contribuir al clínico y la forma como al estilo del

trabajo como a los mecanismos de la cura.

Otro rasgo diferenciador e esencial es la dependencia que se establece con el grado de

desarrollo lingüístico del niño que varía de acuerdo a la edad. Las dificultades de

comunicación verbal son bien evidentes sobre todo en los años infantiles y lo prepuberales.

Hecho que no sucede con el adulto. Un tercer carácter diferenciador es que la terapéutica

infantil no puede eludir los recursos del entorno. No olvidemos que el niño enferma en familia

y su problema tiene que ser abordado en el conjunto de ese sistema dinámico que es grupo

familiar. Otro rango también diferenciador es entre la terapia del niño y el adulto es la

existencia de mecanismos básicos diferentes en la infancia y en la adultez. En el adulto la

experiencia correctiva del "insight" falta generalmente, la transferencia es esencial y puntual

que pueda darse. En el niño, en cambio, "el insight" generalmente no se da, la transferencia

es sustancialmente diferente.

Se pueden visualizar fases en la psicoterapia, que son claves: a) aceptación, b) intercambio

a través del juego, c) interpretación que con el adulto se cumple parcialmente. Para lo que nose puede olvidar nuevamente el carácter plástico y de dinámicas reversibles que identifican

lo psicopatológico en la infancia. Es decir, el sentido permanente de lo evolutivo, lo

cambiante, de organizaciones y reorganizaciones permanentes, que hacen cambiar las

estrategias y los objetivos terapéuticos y que le dan ese sello propio.



Y finamente el niño y el adolescente no va vivir con gusto cualquier tratamiento, pues la vive

como una injerencia en su vida. No es fácil que esté motivado para ello y no ve generalmente

la necesidad de la intervención. Lo que demanda ayuda de la familia, con la que no siempre

se entiende bien y con la está sujeto a las exigencias u observaciones sobre su conducta que

acepta a regañadientes. Contar con él como colaborador es esencial y como lo dijimosanteriormente es la clave del éxito de toda intervención. La alianza con el niño o el

adolescente será entonces el garante en torno al cual girarán todas las modalidades de

tratamiento. De ahí la importancia de la primera entrevista con el niño y su familia.

Varios son los objetivos iniciales del tratamiento y es importante que no se olviden objetivos

como:

a) Ofrecer posibilidad a los padres de que se expresen libremente sus preocupaciones y sus

angustias.

b) Permitirle que encuentre un espacio de escucha y comprensión más que de reproche o

condena.

c) Aclarar al niño si él está en capacidad de entender, que no se está en contra de é y que el

profesional que lo atiende es su amigo y confidente.

d) Permitirle también al niño que exprese sus fantasías, preocupaciones, deseos, miedos o

ansiedades.

e) Obtener la reducción del estrés psicosocial (escuela, familia, medio social en general) Se

debe igualmente recordar algunas ideas y normas que se han venido reiterando en este

módulo:

1)

Que es necesario tener un conocimiento exhaustivo del niño previo al tratamiento.Conocer muy bien la historia evolutiva etiopatológica, para poder actuar efectivamente.

2) Recordar que la esencia de la psicopatología infantil es la evolución de las estructuras

y patrones psicopatológicos en la interacción permanente con su entorno, lo que

obliga a saber cuáles son los rasgos propios del enfermar en psicopatología infantil.



3) No olvidar el proceso de "toma de decisión terapéutica" que no se puede disociar de la

fase diagnóstica, dado que forma parte de un continuum flexible, que permite hacer ya

algún tratamiento desde las fases iniciales diagnósticas y que también posibilita

recoger información en la fase terapéutica, aunque en esencia ambas partes del

proceso tengan identidades propias.

4)

Preparar el material sobre el cual se va a trabajar, base de la actuación. El sentido de

lo terapéutico lleva siempre a un quehacer, un momento que incide en el momento del

proceso general de atención al niño que se sitúa entre la Prevención y la

Rehabilitación.

Son tres momentos: el primero, prevención primaria, labor preventiva antes que ocurra el

problema; dos, la intervención terapéutica que actúa sobre el problema ya establecido y que

sería la fase típica del tratamiento y coincidiría con la prevención secundaria, segundo

momento y el tercer momento la Rehabilitación que coincide con la prevención terciaria y que

actúa sobre las consecuencias del problema.

3.1 PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO EN PSICOPATOLOGÍA INFANTIL

Entre muchos que existen se pueden resaltar los siguientes:

1. Los primeros objetivos del tratamiento son ayudar al niño a cambiar; si es necesario apotenciarle lo válido; a reducirle o eliminar síntomas; a inhibir, impulsar o crear nuevas

conductas; a enseñarle a que aprenda a compensar y a rees tructurar sus organizaciones

psíquicas, a manejar sus cogniciones y emociones como instrumentos para una mejor

adaptación menos dolorosa y molesta.

2. No siempre es necesario intervenir. A veces es necesaria una atenta espera.

3. Favorecer siempre el desarrollo personal del niño y el adolescente y los recursos que leson propios (trabajar con sus fortalezas, aspectos positivos). Toda intervención debe tender a

facilitar las funciones de adaptación y a estimular el desarrollo de una interacción armónica y

fértil con su propio medio, pensando en el futuro



4. El profesional debe saber discernir entre lo presenta la familia y demanda y lo que el niño

necesita, enjuiciando justamente el valor de cada síntoma y la función que realiza en el

conjunto de la dinámica psicológica y psicopatológica del niños. Existen síntomas que deben

ser reducidos o eliminados, pero en ciertas ocasiones no es conveniente porque tienen

capacidad compensadora.

5. Individualizar siempre el proyecto terapéutico. El mismo medio de tratamiento puede ser

ineficaz en el mismo síndrome en niños diferentes y a veces en el mismo niño en distintos

momentos de su evolución o su biografía.

6. La efectividad del tratamiento dependerá de numerosos factores: edad del niño, su estilo

psicobiológico de reacción, la patogenia del problema, el tipo de trastorno, y la posibilidad

real de ofrecer uno u otros medios de intervención.

7. Multimodalidad de intervención. No actuar por una solo vía. Deben aprovecharse todos los

caminos y recursos posibles, integrándolos.

8. La elección terapéutica es un acto al mismo tiempo artesanal y de pensamiento. Existen

muchos medios terapéuticos. Escoger el camino adecuado y la técnicas más eficaces será el

fruto de un proceso en el que debe primar el criterio de la necesidad del niño según su

organismo, su terreno propio, el estilo de enfermar y el manejo adecuado del entorno y la

imprescindible intervención directa sobre el síntoma, provocando el cambio lo más general

posible en la estructura psicopatológica que siempr e subyace en cualquier comportamiento

problemático infantil. Conocer bien todos los llamados "factores de indicación" permitirá

recomendar lo mejor con la economía de recursos más adecuado. Tradicionalmente indicar

es elegir el mejor tratamiento.

9. Algunas terapias tienen más inconvenientes que ventajas. Saber cuál es el momento

oportuno es el fruto de la experiencia, los conocimientos y la intuición profesional.

10. La verificación de la eficacia a corto y largo plazo es difícil realizar. Existen "falsa

curaciones", aparentes mejorías o deseos por parte de la familia, que dificultan la valoración

real del cambio.



El seguimiento del proceso global de cambio es una ardua tarea. Los medios objetivos como

las escalas, cuestionarios y otros instrumentos de medida son buenos para la investigación,

pero resultan pocos útiles en la clínica.

Jaime Rodríguez Sacristán en Psicopatología del niño y el adolescente, p. 1397

Cuadro 25

Modalidades de tratamiento en psicopatología infantil

1.-Psicoterapia

2.-

Técnicas de modificación de la conducta

2.-Terapia familiar

4.-

Farmacología

5.-Terapia institucional

6.-Empleo de recursos y servicios de la comunidad

7.-

Terapias educativas. Educación especial, Pedagogía terapéutica.

8.-

Intervención Preventiva

9.-Otras moda

lidades: Tratamientos orgánicos. Intervenciones en situación de

crisis.

Conflictos inherentes a la terapéutica psicopatológica

Desde lo desarrollado en el aparte anterior podemos ver que los conflictos son de diversa

índole en torno a aplicación del tratamiento:

1) Problemas éticos

cuando no se tienen en cuenta los derechos del niño, porque

no se le respete suficientemente; porque los tratamientos sean nocivos o de

consecuencias imprevisibles o porque el profesional los aplica de manera

inadecuada, insuf iciente o negligentemente. Algunas técnicas del ámbito de las

terapias comportamentales han sido muy criticadas: el castigo, las formas

aversivas, la sobrecorreción., etc.

2)

Los conflictos derivados de los prejuicios familiares en torno al tratamiento

como la no administración, o hacerlo de forma caprichosa o recelosa, con

críticas y observaciones delante del propio niño.



3) Conflictos por la ausencia de un lenguaje común y único entre los profesionales,

con concepciones y percepciones dispares sobre el mismo fenómeno clínico,

que tienen peores consecuencias cuando el hecho ocurre en el seno de un

equilibrio multidisciplinar, hecho común en el trabajo diario en Psicopatología

Infantil.

4) Los tópicos seudocientíficos de los profesionales. Dejarse llevar de esnobismos

o modas científicas pasajeras o desaconsejar ciertas técnicas que en algunas

ocasiones pueden ser esenciales, como ocurre con la psicofarmacología.

5) Por mantener, al realizar las intervenciones la mentalidad de la psicología o

psiquiatría del adulto.

6) Por malentendidos y actitudes corporativistas en la persona que realiza la

intervención.

7)

Conflictos entorno a lainvestigación terapéutica en psicopatología infantil. Es

difícil la metodología experimental por razones éticas, por el propio terreno

infantil cambiante, de difícil evaluación y en general por la dificultad de los

diseños metodológicos.

8)

Conflictos en torno a las exigencias formativas para los profesionales del área

de la psicopatología. No existen unos criterios universales y aceptados por

todos y en cambio sí existe demasiada disparidad en las concepciones

terapéuticas.

3.2 PSICOTERAPIA DEL INFANTE Y EL ADOLESCENTE

Son múltiples las definiciones de psicoterapia dependerá mucho de la escuela o sistema

psicológica, como de las variadas teorías de la personalidad subyacentes y de las

orientaciones científicas de la psicología que conforman estas prácticas. Alberto laza Zuluetaen uno de los aportes de una compilación se vale de una definición sencilla tomada de Tizon

(1976): “aplicación metódica de técnicas y procedimientos psicológicos en el tratamiento de

los problemas de la conducta, los trastornos mentales o el sufrimiento humano.” Mirando

puntos comunes en muchos de los tipos de psicoterapia, señala Lasa Zulueta, que se

evidencian puntos esenciales comunes en todas ellas:



1) Es una relación terapéutica que utiliza procedimientos psicológicos.

2) Realizada por un profesional que aplica con un método sus conocimientos

técnicos.

3)

Voluntariamente aceptada por un sujeto con un objetivo variable pero concreto:

para eliminar o modificar síntomas, sufrimientos o trastornos diversos de susalud mental o física, para modificar aspectos de su conducta o promover un

mejor conocimiento de su personalidad.

Hay muy diversas situaciones de la vida interna y/o de la relación con el entorno, que pueden

beneficiarse de la psicoterapia, determinados por el impacto emocional y las actitudes

relacionadas con conflictos psíquicos, permanentes o transitorios. Lo que deja evidente que

este conflicto es el objeto central de la psicoterapia, operación que se hace mediante la

investigación.

Alberto Lasa Zulueta en Psicoterapia en la infancia. Psicopatología del niño y el adolescente

(p.1437)

Principios técnicos de la psicoterapia con niños y adolescentes

1. Duración.

En cualquier modalidad de psicoterapia con niños, las características del material (juegos)

utilizado, y las exigencias de una actitud receptiva exigen de un mínimo de tiempo.

Igualmente la regularidad y la puntualidad son obligadas para establecer una relación de

continuidad indispensable. Excesos de rigidez o de elasticidad no son aconsejables, anos ser

que sea existan razones clínicas. El tiempo habitualmente utilizado es de exceder de 45

minutos. Las situaciones grupales exigen un poco más. En situaciones clínicas de excesiva

angustia o niños de muy corta edad es aconsejable reducirlo.

2. Frecuencia.

Es indispensable una regularidad mínima que permita la continuidad relacional, donde

influyen no solo capacidad mental del niño, sino del interés de los padr es por comprender y

favorecer el proceso terapéutico; o la propia experiencia y calidad del terapeuta y la técnica



que se utiliza. Aunque no puede ignorarse que la presión asistencial que regula el número de

estas o las condiciones de trabajo una mayoría de veces no son compatibles con la

frecuencia y la duración necesarias.

2. Transferencia

Definida y descubierta por Freud, es el fenómeno central en las psicoterapias psicoanalíticas.

Es la experiencia de vivir en una nueva relación (con el terapeuta) afectos y actitudes

vinculadas a situaciones vividas en pasado con personas significativas. Este reencuentro con

emociones ya conocidas, permite un redescubrimiento de su propia historia, y sobre todo, la

toma de conciencia de los afectos de transferir y proyectar, hacia las personas actuales,

actitudes y afectos vinculados a situaciones “olvidadas”. Las actitudes y emociones

transferidas al terapeuta despiertan a su vez en éste fenómenos de “contratrasferencia” haciael paciente. El análisis de ésta se ha considerado clave para desvelar la transferencia que la

provoca.

También se ha criticado dos posiciones extremas a las que el análisis (transferencia y

contratrasferencia) puede dar lugar. De un lado la tendencia excesiva a interpretar todo

detalle, comunicación, actividad o suceso, que puede crear una atmósfera atosigante. El otro

extremo, puede ignorarse totalmente la “presencia “del terapeuta y sus efectos, atribuyendo

éste los mensajes que le son dirigidos a sucesos totalmente ajenos.

Interpretación

La interpretación busca la toma de conciencia, por parte del niño, de sus actitudes

relacionales, y de su funcionamiento intrapsíquico (afectos vivenciados, defensas utilizadas).

De hecho también puede tener sus impases porque se puede caer en interpretaciones

doctorales o explicativas que pueden fomentar en el niño. Como en el adulto, una actitud

sometida consistente en “hacer el juego” diciendo lo que el terapeuta espera oír. Este idilio,

lleva a la organización de un “falso self”, hoy bien estudiado y descrito. A señalar que estas

situaciones de gratificación narcisista mutua suelen ocurrir en psicoterapias de cualquier

orientación, incluso en las que desechan la existencia de la transferencia. Hay otras

interpretaciones como las “preposicionales” que buscan estimular el trabajo asociativo del

propio niño que pueden ser tanto o más eficaces.



La designación muy explícita de ciertos sentimientos que el niño experimenta o expresa es

también imprescindible en ciertas situaciones,(sentimientos de culpa intensa vinculados a

fantasías de muerte y destrucción , defensas maníacas con manifestaciones de omnipotencia

destructiva por ejemplo). Contrariamente a lo que a veces se formula como reproche de parte

de los padres (“le llenan la cabeza con ideas complicadas”), es tas intervenciones favorecen

de los sentimientos y fantasías que ya acosan al nuño desde dentro de su mente y tienen un

efecto desdramatizador que desculpabiliza y permite el alivio de poder comunicar cosas que

anteriormente obstaculizaban cualquier relación.

A señalar que todo sentimiento cuanto más intenso y más difícil de representar sea, más

intensas negaciones provoca. El poder “lidiar” estos mecanismos se convierte para el

terapeuta en el arte de hacer pensar lo impensable. Por ello obcecarse den “demostrar la

negación suele ser útil, y la experiencia demuestra que el niño tiende a reconocer a posteriori

(“cuando yo era niño me pasaba que…”). La interpretación siempre afecta al narcisismo. De

un lado trastoca contrainvestimientos serios que hay que modificar y esta “humillación” (“tu

creías que pero en realidades...”) solo es soportable si permite alguna ganancia, liberando

nuevas energías y posibilidades.

En el período de latencia toda la personalidad del niño está al servicio de olvidar y estructura r

mecanismos de represión indispensables para alcanzar ciertas capacidades de simbolización

y de desplazamientos de intereses (de los padres al entorno escolar y de los amigos, de la

curiosidad sexual a otras). Una psicoterapia inadecuada o intempestiva puede desmontar y

complicar, en este periodo, procesos mentales, desplazamientos y defensas, indispensables

para la construcción del carácter. Puede ser preferible optar por ciertas modalidades de

psicoterapia (por ejemplo psicodrama) mejor tolerados y con menos desgaste defensivo.

No debe olvidarse que cualquier interpretación necesita un clima de confianza (“alianza de

trabajo”) previa y que no puede ser lanzada prematuramente como una “sabia” imposición.

Además implica cierta contradicción al obligar al niño a un esfuerzo mental altamente

sofisticado (interiorización y toma de conciencia, siempre más o menos dolorosa, de la

reacción existente) cuando a la vez se le está estimulando a formas de expresión (de los

efectos) regresivas (juego).



El juego

Ya Freud (1920) utilizó la observación del juego (de su nieto con un carrete) para reflexionar

acerca de los procesos mentales subyacentes. M. Klein (1932) lo implantó como útil

diagnóstico y terapéutico sistemático. D.W.WINNICOTT (1975) consideró, desde postulados

psicoanalíticos, que el juego en sí mismo tenía el valor psicoterapéutico, y el jugar equivale a

la actividad psicoterapéutica, y constituye un fin, y no solo un medio para lograrla.

Varios son los aspectos que la actividad lúdica incluye:

a) Satisfacción – descarga pulsional8con predominio motriz) indirecta porque esta matizada y

mediatizada por las reglas del juego.

b) Favorece la comunicación e interacción. Así por ej. Proporciona “reglas” que garantizan el

espacio, modo y límites (descargas autorizadas y prohibidas) en los que trascurrirá una

nueva relación con un desconocido.

c) Puede suponer una experiencia creativa, que proporciona la posibilidad de descubrir el

placer de funcionamiento yoico, y de un encuentro entre el propio mundo interno y el mundo

externo (Winnicott).

d) Constituye un proceso simbólico, en el que se descubre la posibilidad y la necesidad de

sustituir objetos primordiales (internos) por objetos sustitutivos(externos) que permiten la

reparación de la angustia depresiva producida por la pérdida-frustración causada por la

imposibilidad de disponer sin interrupción del objeto deseado y desplazado/sustituido por el

que simboliza.( M.Klein)

Por lo tanto el jugar, en un contexto terapéutico, puede y debe permitir experiencias que van

más allá de la repetición de la diversión lúdica, entre otras:

a. Integración y toma de conciencia de ciertos afectos y deseos contradictorios (depresivos,

agresivos, regresivos, etc.).

b. Experiencia del empuje de pulsiones libidinales-reparadoras (apego, ternura, contacto) y

agresivo-destructivas (ataque, descarga, violencia ejercida por el otro), y de su



entrelazamiento (intrincación) en situaciones concretas, (deseo de poseer, dominar

totalmente o zaherir al objeto amado-deseado).

c. Constatación de la diferencia entre sí-mismo y sus deseos internos hacia otros (objetos

personas externos) y la disponibilidad solo relativa e independencia de estos. Y por tanto, la

triste aceptación y la vez el consuelo, de que pueden ser sustituidos y desplazados por

objetos simbólicos.

d. Experiencia de la contraposición, entre simbolizar una gratificación y disfrutar

(mentalmente) de ella y actuar sobre otros para conseguirla (satisfacciones regresivas

directas). Descubrimiento y utilización progresiva del placer de desear frente a la tendencia

de actuar (acting).

e. Todo lo anterior debe ser integrado, como experiencia pensada (consciente o

preconsciente).

Regresión y paso al acto “acting”)

Existen diferentes niveles de regresión. Freud distinguió la regresión “formal” (que atañe al

nivel de los procesos mentales utilizados) de la “temporal” (que concierne a la reactivación de

los procesos y emociones infantiles). Ambas pueden ser diferentemente utilizadas y

estimuladas en los diferentes tipos de psicoterapia.

En el juego psicoterapéutico se propone una paradoja a que los niños responden de

diferentemente (placer, angustia, confusión, desorganización). De un lado favorece la

regresión formal al estimular el juego para favorecer la expresión imaginaria, y al mismo

tiempo, se considera que la regresión temporal que surge en él (satisfacción de fijacionesinfantiles) es un obstáculo a evitar.

Además, en lo que concierne a la comprensión sicoanalítica, se privilegia la observación

como material a analizar (y en forma diferente según los postulados teóricos), a la vez que se

considera que dificultan el proceso terapéutico (condicionado respuestas

contratransferenciales, sea de rechazo o de satisfacción contraproducente o “perversa”).



Se habla de paso al acto cuando la comunicación en la relación terapéutica no pasa por las

palabras, sino por los actos destinados a alterar las condiciones pactadas (tiempo, espacio,

actividad) y obligando a intervenciones extraverbales del terapeuta si se ve desbordado para

poder contener la situación con palabras.

Conviene recordar que la palabra y la expresión simbólica son el terreno primordial de toda

psicoterapia y que en aquellas situaciones clínicas (por ej: psicosis, trastornos caracteriales,

funcionamientos maníacos) que las imposibilitan, conviene optar por otras opciones

terapéuticas o utilizarlas complementariamente (psicopedagogía, apoyos institucionales o

grupales, coterapias, psicofármacos, etc.)

Otros factores

Ya se ha hablado de de la importancia de los factores específicos a tener en cuenta en la

investigación en psicoterapia de niños o adolescentes.

Evolutivos

La valoración de una indicación en psicoterapia, de su terminación o modificación tiene que

ver, a veces y a diferencia de lo que ocurre con los adultos, con variaciones evolutivas

propias de la maduración psíquica (por ej. La entrada al período de latencia) y de las

modificaciones, tanto intrapsíquicas como de sus intereses (investimientos) cognitivos,

lúdicos, y relacionales, que se producen en consecuencia.

Interactivos

La actitud previa de los padres, su colaboración o desacuerdo, también inciden, a veces de

forma definitiva, en el desarrollo de la psicoterapia. Es impensable que no lo sea, puesto que

suelen ser ellos quienes la solicitan, o al menos la aprueban y pactan, la financian.

Pero su actuación no termina ahí. Suele ocurrir que ciertos padres, particularmente los

acostumbrados a comprar servicios, “delegan” en la psicoterapia la solución de problemas

que necesitan una mayor participación y compromiso por su parte. No debe iniciarse un



tratamiento sin explicar que deberán ayudar al niño activamente en momentos difíciles del

mismo, que se verán afectados por seria dudas y ambivalencias, en muchos casos

trasmitidas por el niño.

También deben estar preparados para las modificaciones, de la sintomatología y, sobre todo,

de actitudes de relación hacia ellos, que puede generar el tratamiento.

En definitiva, una psicoterapia solo es posible con la colaboración de los padres, y la relación

con ello es imprescindible.

Ello no debe hacer olvidar que el respeto a la intimidad del niño-adolescente y el carácter

confidencial de sus comunicaciones son primordiales. De hecho suele ser espontáneamente

solicitado y siempre bien recibido por los interesados. La formulación “tendremos que hablar

con ellos de ti, peo de que me has dicho” suele ser habitualmente bien recibida.

Lógicamente con niños pequeños (más dependientes para expresarse) y con adolescentes

(que reivindican celosamente su independencia y ruptura de lazos) surgen situaciones

diferentes que vale la pena ser analizados con mayor profundidad).

3.3 LOS DIVERSOS TIPOS DE PSICOTERAPIA

1. Psicoterapias breves padres-hijos

Son cada vez más frecuentemente utilizadas, sobre todos en dispositivos de salud públicos

habituados a una realidad asistencial generalizada: el escaso número de consultas de las

que podrán disponer en la mayoría de los casos.

Sus características pueden resumirse siguiendo las ideas generales de la escuela deGinebra (B. Cramer; F. Palacio-Espasa; J. Manzano).

Su indicación se basará en la evaluación del funcionamiento psíquico de los padres y del

niño, y en particular en la naturaleza de las interacciones fantasmáticas y reales que les

ligan.



La primera entrevista juega un papel decisivo para la evaluación diagnóstica y la indicación.

En la que se evalúan los siguientes parámetros:

a) La formulación de las quejas-motivos.

Bajo la formulación de los síntomas del niño, aparecen fantasías parentales ligadas a

conflictos, objetos y acontecimientos de su propia historia, activados en proyecciones

concretas hacia el hijo. La naturaleza de éstas, el tipo de angustia que entrañan, el grado de

focalización de los conflictos en la relación parento-filial fundamentan la indicación.

b) Pre-transferencia-pre-contratransferencia

Desde el primer momento deberá captarse la predisposición a solicitar y aceptar la ayuda, y

la introspección.

La pre-transferencia positiva debe, se debe en parte a la idealización con que se inviste, de

entrada, al terapeuta. Pero también a aspectos positivos de la relación pasada de los padres

con sus propios padres.

Su evaluación se basa en la reacción de los padres a las primeras intervenciones del

terapeuta. La pre-contratransferencia debe ser igualmente positiva y estar libre de toda

tentación de activismo o de toda convicción de omnipotencia de poderes curativos mágicos.

Sin duda exige una personalidad y formación adecuada por parte del clínico.

b) Evaluación de la interacción (proyecciones-identificación) padr es-niño.

Las terapias breves se dirigen más al conflicto que marca la relación padres-niño, que a la

sintomatología que generan. El tipo de proyecciones y de identificaciones, así como las

interacciones reales que condicionan es esencial en la indicación.

Se valora en particular la transferencia de los padres hacia el niño, dado que con frecuencia

que este es el depositario de conflictos pasados entre los padres (o uno de ellos) y sus

propios padres, recayendo sobre el niño la proyección de intensos sentimientos ambivalentes

y reprimidos, y duelos mal resueltos, y en origen dirigidos a figuras del pasado de los padres.



Pero además de esta dinámica intrapsíquica debe captarse una homología entre los

conflictos y su actualización en una interacción observable y patógena puesto que incide en

la sintomatología.

En cuanto a la edad y la sintomatología del niño, las psicoterapias breves pueden practicarse

a cualquier edad, y en numerosas patologías. Pero en los trastornos reactivos importantes en

niños de corta edad (menores de 5 años) cuando la indicación es prioritaria.

Las contraindicaciones pueden deducirse en contraposición a la indicaciones: a) Cuando la

relación con el niño es prevalentemente agresiva, con proyecciones rígidas y masivas que

hace que del niño la confirmación material de objetos o sentimientos escindidos (no

integrables) por los padres. b) Cuando el terapeuta no puede captar un conflicto focalizado y

predominan en él la confusión y el desbordamiento que impiden toda comprensión. c)Cuando existe una importante patología del niño o de los padres (psicosis, trastornos graves

de carácter).

2. Consulta terapéutica

D.W. Winnicott denominó así a su particular y creativa manera de diagnosticar y la vez tratar

a los niños que, por razones prácticas en sus principios, veía un número muy limitado de

veces. El punto clave está en su particular capacidad de relacionarse con el niño (suauténtico self), y de movilizar la comprensión y cooperación de los padres. Aunque encontró

críticas por su manera anárquica y no sistematizada e imposible de ser enseñada, verificada

y poco menos que irrepetible.

3. Psicoterapia de grupo

Kurt Lewin1938 ya la utilizaba con niños en edad de latencia y Aichom (1925) la utilizó en

instituciones para jóvenes delincuentes. Las técnicas utilizadas se inspiran en la teoríageneral de los campos de la escuela de K. Lewin y de la teoría psicoanalítica de los grupos.

Las modalidades son diversas, desde los grupos donde estrictamente el único recurso es la

palabra, hasta los centrados en alguna actividad (psicomotricidad, lúdicos, psicopedagógicos,

psicodramáticos), o los grupos de apoyo constituidos por niños con problemáticas comunes

(por ej. Trastornos de alimentación, víctimas de la violencia y situaciones catastróficas etc.)



El trabajo consiste en reunir pequeños grupos de niños de edad semejante, para facilitar la

interacción y los fenómenos de identificación y diferenciación. La evolución del grupo acarrea

fenómenos individuales y viceversa, habitualmente son mixtos y suelen tener entre 5-6

participantes.

La duración suele variar entre 1-3 años durante los cuales, al ser generalmente abiertos,

pueden producirse algunas altas y bajas que nunca deben comprometer la continuidad del

proceso.

Algunos autores proponen períodos más cortos y que sean cerrados (Charach, 1983,

Scheidlinger, 1984).

La frecuencia es de 1-2 sesiones por semana con una duración de 54-60 minutos. Una

menor frecuencia puede acarrear problemas (movilización de aspectos regresivos, explosión

de comportamientos arcaicos) que pueden llegar a imposibilitar el proceso de elaboración

grupal (Bachean, Pérez 1989).

El material es variable según el tipo de actividad y la edad de los participantes del grupo. En

general debe ser escueto y semejante al material usado habitualmente por el niño, evitando

objetos demasiado llamativos que distraigan la atención de los procesos grupales. En los

grupos únicamente verbales (adolescentes basta con tener sillas)

Conviene instaurar claros límites en cuanto a las descargas agresivas hacia los demás o

hacia el material de la sala, que no debe ser estrecha pero tampoco que fomente la

dispersión, fragmentación o deambulación, al tiempo que debe prescindirse de objetos que

representen peligro (objetos contundentes, vidrio).

Como vemos la edad marca la modalidad de predominante de expresión lúdica. En niños de

4-6 años el juego tiene que tener gran riqueza imaginativa y se acompaña de movilidad físicay verbalización espontánea referida. Al juego. Hacia los 7-8 años la verbalización es más

defensiva, organizan juegos competitivos, que provocan agresiones frecuentes que deben

frenadas. En compensación hablan más entre ellos y se comentan los acontecimientos

exteriores.



En los grupos entre 9-10 años, la persistencia de juegos muy reglados, y a veces

excesivamente repetitivos y defensivos, permite contener la expresión de agresiones aún

más intensas y son utilizados al servicio de las sólidas defensas del carácter que se

organizan a esta edad.

A partir de los 12 años, la verbalización y el diálogo sobre temas de interés común (deportes,

televisión, ídolos y mitos sociales) predomina. Aumenta la tendencia a excluir a los

terapeutas.

Con ello se posibilita el paso del material lúdico (que solo debe ser un instrumento

favorecedor de la comunicación) a la expresión puramente verbal.

Si el grupo tiene la continuidad y duración suficientes se generan los fenómenos de

transferencia y contra-transferencia, de regresión y por supuesto de paso al acto. La

naturaleza grupal en que surgen hace que tengan un carácter múltiple, colateral y cruzado.

Por eso la interpretación (al grupo o individual) plantea dificultades específicas, que obligan a

un trabajo reflexivo “desde afuera” del grupo. Pocas veces los grupos terapéuticos suelen

merecer el tiempo y la evaluación que necesitan.

En modalidades grupales no psicoanalíticas (transaccionales, no-directivas) se busca

fundamentalmente el carácter socializador de la experiencia, y su afecto favorecedor de laadaptación.

A veces la indicación grupal se plantea por razones ligadas a los padres (intolerancia al

tratamiento individual), o por puro pragmatismo (insuficiencia de recursos). No por ello se

debe subvalorar el tratamiento.

Las contraindicaciones incluyen las psicosis y los trastornos graves de la personalidad con

agresividad desmesurada y descontrolada, con tendencia a la utilización perversa del otro;las situaciones de crisis reaccionales agudas.

Psicodrama

Inspirada en la técnica de Moreno, su aplicación en psiquiatría ya tiene un largo recorrido. El

marco espacial es sencillo y no necesita ningún material. La frecuencia habitual de sesiones



es semanal y su duración 45 minutos. La sesión se estructura en tres tiempos: el primero, los

pacientes componen el tema a representa y distribuyen los roles; el segunda, se escenifican,

con participación del terapeuta el tema y la tercera el terapeuta el/los terapeuta/s realizan los

comentarios o interpretaciones. Esta estructuración suele permitir que no haya otros límites

(aparte de las agresiones físicas) más que el respetar.

Las indicaciones son amplias. En cuanto a ladead los niños pueden estar en la etapa de

latencia (9-12) son los que más fácil y placenteramente se benefician dado que esta técnica

les permite movilizaciones defensivas sin sentirse acosados, puesto que ya no temen tanto la

dependencia física hacia el adulto. Además, justo cuando son más “pudorosos” y reticentes

son a mostrar sus mecanismos intrapsíquicos, la distancia y el humor que la dramatización

permite, les facilita verse “en otros y ejercer la comprensión y la tolerancia hacia la rigidez

“ajena”.

En los adolescentes el “riesgo” de la proximidad corporal puede despertar serias reservas y

solidad defensas (relacionadas con la exacerbación de la dinámica edípica y fantasías

agresivas o incestuosas) que obstaculizan y hasta pueden hacer desaconsejar esta

indicación.

En cuanto al diagnóstico los trastornos neuróticos son la indicación más frecuente. El

contraste entre realidad interna y externa que la dramatización acentúa, puede ser

conf usionante para niños con una mala diferenciación yo (mundo interno) – mundo exterior

(psicosis), pero también puede ayudar a diferenciarlo.

En el cuadro 26, se da una orientación general sobre los principales Tratamientos con apoyo

empírico para diferentes trastornos en niños (as) y adolescentes.

Cuadro 26

Trastorno Tratamiento

Ansiedad por separación,

ansiedad social y

generalizada

√

Terapia cognitivo conductual

Fobias

√

Modelado participante



√ Práctica reforzada

Depresión √

Terapia cognitivo conductual

Obesidad √ Terapia cognitivo conductual

Trastorno por déficit de

atención e hiperactividad

√ Entrenamiento de padres

√ Modificación de conducta en la claseEnuresis y encopresis

√

Terapia conductual

Problemas de conducta

√

Manejo de contingencias

4. Terapia sistémica

Laepistemología sistémica

en su aplicación a la terapia familiar adquirió desarrollo desde las

décadas de 1950 y 1960, y desde entonces no ha dejado de desarrollarse. Debido a que ensus comienzos se desarrolló especialmente estudiando la dinámica de la organización

familiar, actualmente se habla deterapia familiar sistémica, como una manera genérica de

mencionar a las lecturas sistémicas que se ocupa de las organizaciones humanas en

general.

Las lecturas sistémicas de basan en diferentes teorías y lecturas epistemológicas. A grandes

rasgos la terapéutica apoyada en concepciones sistémicas (Terapia familiar sistémica TFS,

Terapia de pareja, o en grupos) se nutre principalmente de tres grandes fuentes.

Por un lado en la T

eoría General de Sistemas, según la cual un sistema es un conjunto de

elementos en interacción dinámica en el que el estado de cada elemento está determinado

por el estado de cada uno de los demás que lo configuran, de esta manera un sistema puede

ser cerr ado (cuando no intercambia información con su entorno) o abierto (cuando

intercambia información con su entorno, por lo que es modificado y a la vez modifica a ese

mismo contexto). Según la teoría general de los sistemas, cualquier cambio en un miembro

del sistema afectará a los demás, de esta manera se piensa en la “totalidad”, y no en“sumatividad”, porque las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma

de sus elementos constituyentes. En este sentido a un mismo efecto pueden responder

distintas causas, y esto se da porque hay una permanente circularidad e interconexión entre

los miembros de un sistema.



La otra gran fuente teórica que sirve como base de sustentación es la cibernética

. El

concepto de “Feedback”, determina que cualquier conducta de un miembro de un sistema se

transforma en información para los demás. En este sentido se habla entonces de feedback

positivo o negativo, según que las acciones favorezcan o tiendan a corregir acciones. La

cibernética toma el concepto de “Homeostasis”, según el cual a partir del feedback se tiendeal mantenimiento de la organización del sistema.

La teoría de la comunicación, sirve como la tercera gran fuente de desarrollo teórico. Se

toma partida en un axioma básico. “Es imposible no comunicar”, en este sentido todo

comportamiento de un miembro de un sistema tiene un valor de mensaje para los demás

(incluso el silencio o la mirada, o la indiferencia dirían: "prefiero ignorarte", pero siempre

comunican algo)

Por otra parte la comunicación implica considerar no solo el nivel semántico de una

comunicación (nivel digital), sino también el emisor, el receptor, el entendimiento de un

mensaje, la interacción, la puntuación de las secuencias comunicacionales entre los

participantes, etc. (nivel analógico). Vale destacar que los sistemas abiertos se caracterizan

por patrones de circularidad, sin que el comienzo o finalización estén precisados claramente.

Por lo que la teoría general de los sistemas se interesa por la manera en que los

participantes en la comunicación, marquen, pauten o dividan las secuencias de

comunicación, y como estas se acomodan como causas y efectos de las interacciones. La

terapia basada en aspectos sistémicos, se interesa así en las posibles modificaciones de los

sistemas de relaciones, donde se dan relaciones simétricas (basadas en cierta igualdad) o

complementarias (basadas en determinadas diferencias). No considerando disfuncional a

ninguno de los dos tipos, salvo cuando se da una sola de estas formas (cronificación de la

interacción) y no un permanente y necesario cambio.

Laterapia sistémica

utiliza también conceptos evolutivos, por ejemplo al considerar

diferentes etapas de desarrollo, por ejemplo de un sistema familiar (noviazgo, matrimonio,

procreación; o niñez, adolescencia, maduración). De esta manera cobra importancia no sólo

lo que ocurre en cada una de esas fases, sino también las crisis que acompañan el paso de

cada fase evolutiva hacia otra. La manera en que se modifican las pautas de relación en un



sistema dado, la f inalización de la utilidad de un sistema de relaciones específico y el paso a

otros sistemas nuevos, la construcción de los mismos, la modificación de la estructura

familiar, de pareja, de relacionarse, las nuevas pautas de organización, etc.

Toda organización busca su estabilidad mediante diversos procesos. Y desde esta

estabilidad sobreviene el caos, el desorden, que no es más que el principio de un nuevoordenamiento diferente, que seguramente será un nuevo estado con mayor experiencia y de

mayor complejidad. Por lo tanto esto implica una idea de salud que incluye el desorden. En

este sentido la terapéutica se ocupa de los sistemas estructurales de las relaciones, de los

subsistemas basados en uno mayor, de la integración de los miembros en él, del respet o

hacia cada uno de los miembros (protegiendo la diferenciación de cada uno), de las nueva y

viejas reglas de conducta de cada sistema o subsistema (límites familiares, alianzas

internas). Desde esta perspectiva la terapéutica tiene un amplio campo de acción. Trabaja

sobre las jerarquías, la permeabilidad de los miembros y las formas de organización de los

sistemas.

Se observan dos tipos de sistemas, los aglutinados (límites difusos de familias o grupos) o

los sistemas llamados desligados (límites rígidos). Los sistemas aglutinados desdibujan los

roles de cada uno de sus miembros, exagerado el sentido de pertenencia y desdibujando la

autonomía personal, inhibiéndose la autonomía (por ejemplo de los niños). En estos sistemas

pierden diferenciación los subsistemas, todos los miembros sufren cuando uno lo hace, y

cualquier modificación de la estructura del sistema modifica al resto. En cambio los sistemas

desligados se organizan de manera en que en los casos más extremos, cada miembro

constituye un pequeño subsistema, porque si bien se relacionan, lo hacen escasamente, por

lo que se manifiesta un amplio sentido de independencia y tolerancia a las variaciones entre

sus miembros. En estos casos la influencia de cada uno de los miembros no influirá en

demasía en los demás. La clave de la intervención sistémica

es introducir un cambio

significativo en la interacción de los miembros de un sistema que haga innecesaria lamanifestación sintomática de uno varios miembros.

En la práctica se suscitan diferentes enfoques que el terapeuta no debe dejar de tener en

cuenta, por ejemplo los dichos de un médico, de un docente o un familiar, o un compañero

de trabajo de un paciente dado no tienen porque coincidir, porque no importa cuál es la idea

de mayor veracidad, sino que se pueda producir otro tipo de relaciones. Para ello el



psicoterapeuta recurrirá a diferentes alianzas terapéuticas, y podrá intervenir utilizando

técnicas paradojales en las relaciones estereotipadas. La intervención sistémica

se ocupa de

las terapias llamas de parejas o intervenciones grupales. Considera que los vínculos

conyugales también presentan las características de un sistema. Aquí se puede aplicar el útil

concepto de “tríada rígida” entendida como los sistemas relacionales paterno-filiales en las

que uno o varios de los hijos son usados (sin una necesaria intención deliberada) para evitar

conflictos familiares.

La Intervención Sistémica se diferencia de la mayoría de las demás expresiones

terapéuticas, en que estas se interesan en el psiquismo humano. Laintervención sistémica

en cambio plantea el paso del individuo al sistema, de lo intrapsíquico a lo interpersonal. Asíno interesa un individuo “enfermo” sino las maneras de organización del sistema en el que un

individuo demanda atención. Se diferencia también de otras maneras de intervención grupal

o familiar en que no considera a los miembros de un grupo familiar como apoyatura del

individuo enfermo. Laintervención sistémica

utiliza así la interacción como elemento de

trabajo y comunicación. Es así que no se atiende en el “¿por qué?” Un individuo acciona de

determinada manera sino en el “¿cómo?” lo hace. De igual manera no importa quién hace

qué, sino ¿cuándo? se realiza una determinada conducta.

3.4 LA INTERVENCIÓN EN LA PSICOPATOLOGÍA INFANTIL

Y ADOLESCENTE

La intervención terapéutica en los procesos psicosomáticos de la infancia y la adolescencia

no es sencilla. Precisa formación adecuada y experiencia clínica. Es muy relevante señalar lo

siguiente: una intervención terapéutica o psicoterapéutica desafortunada o intempestiva hace

que aparezca una descompensación en la zona sensible, en los pacientes la

descompensación se traduce en una reactivación del cuadro somático (nueva crisis,reagudización de un proceso crónico) lo que hace focalizar los cuidados y atención en el

restablecimiento de las funciones corporales.

Por ello la complejidad terapéutica aconseja una gran experiencia clínica de los

profesionales, que incluya la obtención de habilidades y conocimientos en los procesos



clínicos de las formas de presentación (e j. se debe conocer principios de fisiopatología y

psicología clínica.)

También es importante:

1. Realizar una buena anamnesis y exploración clínica, tanto desde la perspectiva

Orgánica como psicopatológica (evolutiva, familiar , relacional). No es oportuno hacer la

historia clínica en una sola sesión, recomendamos fraccionar la exploración en fases: primero

referirse al proceso objeto de la consulta con todo detalle, después la historia evolutiva y de

desarrollo psicosocial, para finalizar con la historia familiar, a lo largo de varias entrevistas.

Un aspecto fundamental es que las entrevistas, en estos procesos con más ahínco si cabe,

el cumplimiento del encuadre terapéutico es muy importante, sobre todo en cuanto al

principio, duración y final de las entrevistas.

2. Valorar la presencia de factores estresantes (ej. exámenes, discusión con amigos,

expresión de celos, cambios en estilos de vida o domicilio, enfermedad de

padres/hermanos/familia/amigos).

3. La entrevista con el niño y adolescente cobra en estos trastornos toda su importancia. La

mezcla de conocimiento y arte adquiere aquí toda su aplicación real. Ver el funcionamiento

psíquico, el nivel de empatía, la presencia o ausencia de formaciones simbólicas (ej. dibujos

temáticos (sugerimos: la familia, un sueño, el miedo, el colegio, la enfermedad, una persona

que no es normal y uno inventado), juego diagnóstico, contar sueños, fantasías diurnas).

González de Rivera ha ingeniado una secuencia de gran interés para averiguar el

funcionamiento simbólico de la infancia en caso de clínica psicosomática, sobre todo cuando

se presenta una somatización en forma de dolor; consiste en preguntar una posible

identificación del dolor/molestia/malestar en relación a: un animal, un color, una persona, un

objeto/cosa, un sentimiento, una sensación y otorgarle una forma. El valor semiológico,

incluso para señalizaciones terapéuticas es de gran interés.



3.5 PRUEBAS PSICOLÓGICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE NIÑOS A) Y

ADOLESCENTES

Para realizar un buen diagnóstico infantil y adolescente, el psicólogo debe apoyarse en la

aplicación de diferentes instrumentos que nos brindan información en diferentes áreas del

desarrollo, entre los cuales están:

1. Test de Bender: Refleja el nivel de madurez del niño en la percepción visomotriz y puede

revelar posibles disfunciones en la misma. Puede ser empleado como un test de

personalidad (factores emocionales y actitudes) y también como test de sondeo para detectar

niños con problemas de aprendizaje. Pero no fue diseñado específicamente para predecir los

resultados en lectura o para diagnosticar deterioro neurológico; en estos aspectos su validez

es relativa. Es relativamente sencillo, rápido, fiable y fácil de aplicar incluso con gruposculturales diversos, independientemente del nivel previo de escolarización o del idioma.

Es apropiado para alumnos de educación primaria. Ha sido estandarizado para edades entre

5 años 0 meses y 10 años 11 meses. Es válido para niños de 5 años con capacidad normal o

superior, pero no discrimina con niños de esta edad muy inmaduros o con disfunción. Del

mismo modo, después de los 10 años, una vez que la función visomotriz de un niño ha

madurado, pierde precisión en casos normales y solamente será útil en niños con una

marcada inmadurez o disfunción en la percepción visomotriz (se puede aplicar en sujetos de

hasta 16 años cuya edad mental sea de unos 10 años.)

2. Test de la familia: El Test de la familia es una técnica especialmente interesante para la

evaluación de la afectividad infantil, pero además resulta también de gran utilidad en la

exploración psicológica de los adolescentes. La versión que se ofrece la prueba adopta la

consigna "dibuja tu familia", lo que proporciona al profesional de la psicología información

muy amplia sobre la dinámica de las relaciones reales del niño o del adolescente con losdiversos miembros que integran su unidad familiar. La información que se obtiene a partir de

la aplicación de este test puede ser analizada e interpretada a partir de cualquier ma rco

teórico. No importa si el paradigma de referencia es el psicodinámico, el de rasgos, el

biológico o el social-cognitivo. En todos los casos la técnica puede resultar igualmente útil e

insustituible.



El test ofrece al sujeto evaluado la posibilidad de expresar contenidos diversos que tienen

que ver con sus sentimientos, el grado de vinculación, la autoestima, las actitudes, los celos,

el egocentrismo, la regresión, el grado de maduración emocional, etc. La técnica permite

también apreciar otras muchas características implicadas en las grandes dimensiones depersonalidad, siendo de especial relevancia las indicativas de ansiedad, hostilidad e

impulsividad, extraversión y autocontrol.

3. Test de la Figura Humana: El Test de la Figura Humana es muy utilizado, como todo test

proyectivo tiene como premisa base que la persona expresa sus conflictos, necesidades y

personalidad a través de sus actividades artísticas, entre ellas el dibujo.

Dentro de los lineamientos interpretativos de mayor validez y reconocimiento mundial se

encuentran los de Karen Machover. Ella realizó una sistematización del análisis del producto

gráfico que es comprensible, comunicable y hace justicia a las intrincaciones de la

personalidad, a través de numerosas hipótesis basadas en la Teoría psicoanalítica.

4. Test CAT: El objetivo del Test de Apercepcion Tematica es Explorar los Factores

esenciales en la dinámica de la personalidad infantil.

Su uso permite conocer y obtener una información muy rica respecto a la Estructura de

personalidad del niño, acerca de las características de la vida familiar que lo rodea, en

cuanto a su dinámica, asimismo permite explorar la actitud y comportamiento del infante

frente a los problemas de crecimiento, la sexualidad, la socialización, que forman parte de su

vida en estos primeros años.

El test está formado por 10 láminas que han sido confeccionadas mediante personajes de

animales. Esta idea fue de Ernest Kris (psicoanalista), quien le sugirió a Bellak esta idea,pues pensó que los niños podrían identificarse más fácil con figuras de animales que con

figuras humanas, así de esta forma las 10 laminas resultantes que quedaron definitivamente

seleccionados intentan a través de estas escenas con animales, recrear una situación de

cuento en tanto se le pide al niño un relato acerca de lo que ve en la lamina , manteniendo la

exploración de su psiquismo desde un lugar imaginario tan mágico como el mundo del niño.



Su administración es únicamente individual y es importante que su administración se realice

luego de haber establecido un vínculo positivo con el niño, es aconsejable tomarla al final de

la batería, esto implica, luego de la hora de Juego, de los test Gráficos, y del desiderativo. El

tiempo promedio que exige su administración oscila entre los 30 y 60 minutos.

Se le dice al niño: "Jugaremos a contar cuentos", Se le presenta la lamina 1 y se le pide

"cuéntame un cuento con este dibujo. ¿Qué pasa aquí?... ¿Qué están haciendo los

animales?..." Una vez que obtenemos una respuesta le preguntaremos " ¿Y qué paso

antes?... Luego de tener su respuesta nuestra última pregunta será "¿y qué pasar á

después?" y así sucesivamente con cada una de las 10 láminas.

Psicopatologia de La Infancia y La Adolescencia 1

Documents

Transcript of Psicopatologia de La Infancia y La Adolescencia 1