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Nuevas guías de tratamiento en Artritis Reumatoide. ¿Qué hay de nuevo?

Marta Mª Sánchez Menéndez

Centro Médico de Asturias


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GUÍA EULAR 2016

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Consideraciones generales…EULAR 2016

• Necesidad de actualización guías EULAR.

• Llevado a cabo por: 42 reumatólogos + 4 pacientes + 2 profesionales

de la salud + 2 miembros de EMEUNET

• Basado en 3 búsquedas sistemáticas de la literatura:- Eficacia de sDMARD ( incluyendo csDMARD y tsDMARD) y GC en

monoterapia o terapia combinada.

- Eficacia de bDMARD en monoterapia o terapia combinada con

csDMARD

- Seguridad de sDMARD y bDMARD


Consideraciones generales…EULAR 2016

• 4 principios generales y 12 recomendaciones que:– Aborda todos los tipos de DMARD : csDMARD, tsDMARD, boDMARD y

bsDMARD

– Definir objetivos de tratamiento y tratamientos para llegar al objetivo.

– Desarrollar un enfoque terapéutico jerárquico.

• No diferencia entre AR precoz y establecida en relación a la recomendación del tipo de fármacos, pero sí en relación a la fase del tratamiento, y también en relación al objetivo terapeútico- Naïve DMARD

- Respuesta inadecuada a csDMARD

- Respuesta inadecuada a bDMARD

• No se incluye la artritis indiferenciada ni la pre-AR

csDMARD: MTX, HCQ, SSZ, LEFts DMARD: TOFA, BARIboDMARD: IFX, ADA, ETN, ABA, TCZbsDMARD: biosimilares


Principios generales 2016Principios generales 2013

El tratamiento de los pacientes con AR debe tener como objetivo la mejor atención y debe basarse en una decisión compartida entre el

paciente y el reumatólogo

La AR supone alto coste individual, social y médico, todos los cuales deben ser tenidos

en cuenta por el reumatólogo

A

C

A

Las decisiones de tratamiento se basan en la actividad de la enfermedad y en otros factores como la progresión del

daño estructural, las comorbilidades y los problemas de seguridad

Nueva en 2016

B

D

Los reumatólogos son los especialistas que deben atender principalmente a los

pacientes con ARC

Los reumatólogos son los especialistas que deben atender principalmente a los

pacientes con AR

B

El tratamiento de los pacientes con AR debe tener como objetivo la mejor atención y debe basarse en una decisión compartida entre el

paciente y el reumatólogo

La AR supone alto coste individual, social y médico, todos los cuales deben ser tenidos

en cuenta por el reumatólogo


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Recomendaciones 2016 (Fase I)Recomendaciones 2013 (Fase I)

El tratamiento con sDMARD debe iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico de AR

1

2

3

El MTX debe formar parte de la primera estrategiaterapeútica4

El tratamiento con sDMARD debe iniciarsetan pronto como se haga el diagnóstico de AR

El objetivo del tratamiento debe ser alcanzar la remisión o bajo nivel de actividad en cada

paciente

La monitorización debe ser frecuente en enfermedad activa (cada 1-3 meses); si no hay mejoría en un máximo de 3 meses después del inicio del tratamiento o si el objetivo no se ha alcanzado antes de los 6 meses, el tratamiento

debe ajustarse

El MTX debe formar parte de la primeraestrategia terapeútica en pacientes con AR

activa

1

2

3

4

El objetivo del tratamiento debe ser alcanzar la remisión mantenida o bajo nivel de actividad en

cada paciente

La monitorización debe ser frecuente en enfermedad activa (cada 1-3 meses); si no hay mejoría en un máximo de 3 meses después del inicio del tratamiento o si el objetivo no se ha alcanzado antes de los 6 meses, el tratamiento

debe ajustarse


8

Recomendaciones 2016 (Fase I)Recomendaciones 2013 (Fase I)

En pacientes con contraindicación a MTX (o intolerancia temprana), SSZ o LEF deben

considerarse como parte de la primera estrategiade tratamiento.

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En caso de contraindicación a MTX (o intolerancia temprana), SSZ o LEF debenconsiderarse como parte de la primera

estrategia de tratamiento

En pacientes DMARD-naïve, independientemente del uso de GCs, deben

usarse csDMARD en monoterapia o la combinación de varios

Ciclos cortos de GC (en diferentes regímenes de dosis y vías de administración) deben tenerse en

cuenta al iniciar o cambiar csDMARDs, pero deben disminuirse tan rápidamente como sea posible

clínicamente.

6

Dosis bajas de GCs deben considerarse comoparte de la estrategia inicial de tratamiento (en combinación con uno o más csDMARDs)

durante los primeros 6 meses, y debenretirarse tan pronto como clínicamente sea

posible

5

6

7


Algoritmo basado en las recomendaciones EULAR 2016 para el manejo AR: FASE I

9

Diagnóstico clínico de ARa

Combinar conciclo corto de

GCsEmpezar MTXb Empezar con LEF o

SSZ

Alcanzar el objetivo en 6 mesesc

Fallo fase I:ir a fase II

No ContinuarSí

No contraindicaciónpara MTX

Contraindicaciónpara MTX

+ +

aSegún criterios de clasificación ACR–EULAR 2010 (incluye diagnóstico precoz)b No tratamiento en combinacióncEl objetivo del tratamiento es la remisión de acuerdo con la definición ACR–EULAR, o si no se alcanza, al menos baja actividad: DAS 28 <2.6


Recomendaciones 2016 (Fase II)Recomendaciones 2013 (Fase II)

Si no se alcanza el objetivo terapeútico con la primera estrategia de csDMARD y en ausencia de factores de mal pronóstico, se debe considerar

cambiar a otro csDMARD

7

Si no se alcanza el objetivo terapeútico con la primera estrategia terapeútica con csDMARD,

cuando hay factores de mal pronóstico hay queconsiderar añadir bDMARD, o un tsDMARD. La

práctica habitual sería iniciar bDMARD.

8

Si no se alcanza el objetivo terapeútico con la primera estrategia de DMARD, en ausencia de

factores de mal pronóstico, se debeconsiderar cambiar a otro csDMARD; cuando

hay factores de mal pronóstico considerarañadir un bDMARD

En pacientes con respuesta insuficiente a MTX y/o a otros csDMARD, con o sin GCs, se debeiniciar tratamiento combinado con bDMARDs(TNFi, ABA o TCZ, o bajo ciertas circunstancias

RTX) con MTX

Los bDMARDs y tsDMARDs deben combinarsecon csDMARDs; en pacientes que no pueden usar

csDMARDs como comedicacion, la vía del inhibidor de IL-6 y tsDMARDs puede tener algunas

ventajas en comparación con otros bDMARDs.

9

8

9

‐ Actividad alta o moderada según índices compuestos tras tto csDMARD

‐ Elevación de RFA‐ Elevado recuento articular‐ Positividad de FR/ACPA‐ Presencia de erosiones‐ Fallo a 2 o más csDMARD‐ Combinación de los anteriores


Algoritmo basado en las recomendaciones EULAR 2016 para el manejo AR: FASE II

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Factores de mal pronósticopresentes Sin factores de mal pronóstico

Cambiar a, o añadir un segundo csDMARDd:

LEF, SSZ, MTX(+ GCs )

NoAlcanzar

objetivo en6 mesesc

Alcanzar objetivo en 6 mesesc

Fallo fase II:ir a fase III

No ContinuarSí

Fallo por falta de eficaciay/o toxicidad en fase I

Añadir un bDMARDa

(práctica habitual) o un JAKib

aTNFi (ADA, CERpeg, ETN, GOL, IFX), ABA, TOZ, RTXbLa práctica habitual recomienda empezar por bDMARD en combinación con Mtx u otro csDMARD por la mayor experiencia a largo plazocEl objetivo terapeútico es la remisión según criterios ACR–EULAR o, si la remisión no es posible, al menos bajo nivel de actividad DAS 28< 2.6dLa combinación más frecuente es MTX, SSZ o HCQ


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Recomendaciones 2016 Fase IIIRecomendaciones 2013 Fase III

Si hay fallo o bDMARD o tsDMARD, debecambiarse a otro bDMARD o a tsDMARD. Si hubofallo a TNFi, el paciente debe recibir otro TNFi o

un agente biológico con otro mecanismo de acción.

10

Si el paciente está en remisión persistente trassuspender GCs, debemos considerar optimizar

bDMARDs, especialmente si está en combinacióncon un csDMARD.

11

En casos de remisión mantenida durante largo tiempo, podría considerarse la reducción

progresiva de la dosis de csDMARD.12

Pacientes con fallo al primer bDMARD debenser tratados con otro bDMARD. Si hubo fallo a TNFi, el paciente debe recibir otro TNFi o un

agente biológico con otro mecanismo de acción

En casos de remisión mantenida durante largo tiempo, podría considerarse la reducción

progresiva de la dosis de csDMARD como una decisión compartida entre el paciente y el

médico

Tofacitinib debe considerarse trasfallo a bDMARD

Si el paciente está en remisión persistentetras suspender GCs, debemos considerar

optimizar bDMARDs, especialmente si está en combinación con un csDMARD

10

11

12

13

Cuando hay que ajustar al tratamiento, deben tenerse en cuenta factores distintos de la actividad de la enfermedad, como la

progresión del daño estructural, las comorbilidades y la seguridad

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Algoritmo basado en las recomendaciones EULAR 2016 para el manejo AR: FASE III

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Fallo por falta de eficaciay/o toxicidad en fase II

Cambiar el bDMARD o tsDMARD:reemplazar cualquier primer bDMARD

por cualquier otro bDMARD(ABA o IL-6i o RTX o [segundo]

TNFia) o usar JAKi

No

Alcanzarobjetivo en

6 mesesb

Otro bDMARD o tsDMARD

aTNFi (ADA, CERpeg, ETN, GOL, IFX), ABA, TOZ, RTXb El objetivo terapeútico es la remisión según criterios ACR–EULAR o, si la remisión no es posible, al menos bajo nivel de actividad

Sí Continuar

O iniciaroptimización

del tratamiento ?


GUÍA ACR 2015

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Consideraciones generales…ACR 2015

• Última actualización en 2012

• Grupo de expertos formado por 27 reumatólogos

• Compuesto de 74 recomendaciones

- Uso de csDMARD, bDMARD y Tofacitinib incluyendo optimización y

suspensión del fármaco y la estrategia T2T

- Uso de GC

- Uso de bDMARD y csDMARD en pacientes de alto riesgo

• Diferencia entre AR precoz (<6m desde el inicio de los síntomas) y AR establecida (>6m o cumplir criterios ACR 1987)


ACR 2015. AR precoz

Fuerte recomendaciónRecomendación condicional

Treat totarget

csDMARD en monoterapia


Bajo nivel de actividad

Moderado o alto nivel de

actividad


actividad


actividad

Combinación de csDMARD o TNFi ± MTX o

Biológico no TNFi ± MTX

AR precoz

DMARD-naïve

Ver algoritmo de AR establecida

Nivel de actividad-PAS-RAPID 3-CDAI-DAS28-SDAI

± GC

± GC

Remisión o bajo nivel de

actividad

± GC

MTX


ACR 2015. AR establecida

Treat totarget

Bajo nivel de actividad


actividad


actividad



AR establecida

DMARD-naïve


actividad

Combinación de csDMARD o TNFi ± MTX o

Biológico no TNFi ± MTX oTofacitinib ± MTX

Bajo nivel de actividad, pero no remisión, continuar con tto

No discontinuar todos los

tratamientos de AR

En remisión, considerar

optimizar el tratamiento

Biológico no TNFi ± MTX, o

TNFi±MTX

Otro biológico no TNFi ±Mtx

Otro biológico no TNFi ±MTX o Tofacitinib ± MTX

Biológico no TNFi ±MTX o Tofacitinib ±

Mtx

TNFi ± Mtx en TNFinaïve o Tofacitinib ±

Mtx


actividad


actividad


actividad

Fallo a único TNFi

Fallo a único no

TNFi

Fallo a múltiples

TNFi

Fallo a múltiples no TNFi

Fallo a TNFi y no

TNFi

MTX± GC ± GC

Remisión o bajo nivel de

actividad

± GC

± GC

± GC

± GC ± GC

± GC


ACR 2015. AR comorbilidades

Insuficiencia cardiaca congestiva

• NYHA clase III o IV:

- DMARDsc en monoterapia o combinación con un biológico no TNFi, o

- Tofacitinib

• Si ya estaba recibiendo tratamiento con un TNFi y su estado empeora:

Switching a:

- DMARDsc en combinacion,

- Biológico no TNFi, o

- Tofacitinib

AR establecida con actividad alta o

moderada



Hepatitis B

• Infeccción activa (Ag de superficie HB +> 6m), que están o han recibido tratamiento antiviral: tratar igual que si no tuviera la infección.

• Inmunidad natural por exposición previa a hepatitis B (Ac HBcore y Ac antiHBS + con función hepática normal): mismo tratamiento que en aquellos sin estos hallazgos, siempre y cuando se vigile la carga viral.

• Hepatitis B crónica sin tratamiento: inicio de terapia antiviral antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor.


moderada



Hepatitis C

• Infección crónica, que están o han recibido tratamiento antiviral de manera efectiva: tratar igual que si no tuviera la infección.

• Si el mismo paciente no está recibiendo tratamiento antiviral: DMARD en lugar de TNFi

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moderada



Neoplasia

• Melanoma previo y cáncer de piel no-melanoma (tratado o no):- DMARDsc o - Tofacitinib

• Enfermedad linfoproliferativa previa tratada: - Rituximab- Combinación de DMARDsc- Abatacept, o Tocilizumab

• Tumor de órgano sólido: tratar igual que un paciente con AR sin antecedentes de cáncer


moderada



Infección severa

• DMARDsc en combinación, o

• Abatacept

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moderada


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GRACIAS

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