Obstrucción intestinal pediatríaRangel Ledezma José

Digestivo II

Dr. Ernesto Guadarrama Vadillo

La OI en el recién nacido se presenta con la tríada de vómitos biliosos, distensión abdominal y falta de expulsión de meconio, y es provocada por anomalías congénitas variadas del tubo digestivo.

La imagen de mayor utilidad en la orientación diagnóstica es la Rx de abdomen simple.

El tratamiento definitivo es quirúrgico.

Introducción  Cualquier elemento que dificulte la progresión

del contenido intestinal puede causar una OI. 

Las obstrucciones neonatales son causadas por patologías congénitas, mientras que las OI en lactantes y niños son por condiciones adquiridas.

A) Obstrucción Intestinal en el Recién Nacido

Presentación clínica

Sospecha antenatal: la ecografía permite observar signos de OI, como asas intestinales dilatadas o polihidroamnios.

Vómitos biliosos: muy sugerente de OI.

Distensión abdominal: es un signo más inespecífico. Las obstrucciones más altas, pueden no presentar

distensión abdominal significativa.

puede presentarse tardía cuando la obstrucción es baja.

Retardo o ausencia en la eliminación de meconio: aunque menos específico puede ser sugerir OI. 

pueden ser tardías en obstrucciones intestinales distales.

Estudio de imágenes Radiografía simple de abdomen: Permite definir el nivel de la obstrucción y en ocasiones

obtener ciertas imágenes características.

Estudios contrastados:  para demostrar una mal rotación intestinal y vólvulo, o una

obstrucción incompleta en casos de membrana duodenal.

El enema es útil en las obstrucciones bajas como enfermedad de Hirschsprung o íleo meconial.

Complicaciones  Los cuadros de OI neonatal pueden provocar:

Alteraciones hidroelectrolíticas Hipoglicemia Hipotermia Dificultad respiratoria Sepsis

OBSTRUCCIÓN DUODENAL Una OI a nivel duodenal puede ser causada por una atresia

duodenal (lo más frecuente), estenosis duodenal, membrana duodenal o páncreas anular.

La atresia duodenal afecta la segunda porción del duodeno y se asocia a trisomía 21 en cerca de un 30% de los pacientes afectados.

Clínica: los signos de obstrucción pueden presentarse incluso después del primer día de vida.

Imágenes:  la radiografía simple de abdomen es clásica y

muestra una doble burbuja, cada una llena con un nivel hidroaéreo, y ausencia de gas en el intestino distal.

La doble burbuja representa al estómago y a la primera porción del duodeno distendidos por el contenido acumulado.

Si el paciente tiene una sonda naso gástrica in situ y se ha vaciado el estómago, se puede insuflar 20cc de aire y así obtener una radiografía fácil de interpretar.

El tratamiento de la atresia duodenal es quirúrgico y consiste en anastomosar ambos cabos.

ATRESIA INTESTINALLa atresia del intestino delgado puede ocurrir

en cualquier punto del intestino, más frecuentemente se presenta en el íleon distal.

La causa precisa se desconoce, pero se cree puede deberse a un accidente vascular in útero, como se ha visto en algunos modelos animales.

Imágenes: la radiografía de abdomen simple es clásica y puede mostrar unos pocos niveles con asas muy dilatadas.

El tratamiento es quirúrgico y consiste en anastomosar las asas de intestino.

La atresia de colon es mucho menos frecuente. La presentación clínica es similar, pero la radiografía de abdomen, muestra una gran asa distendida al lado derecho del abdomen.

La atresia de colon se asocia a enfermedad de Hirschsprung, por ello se recomienda que en la aproximación inicial no se realicen anastomosis, sino la formación de ostomías en ambos cabos del colon.

MALROTACIÓN Y VÓLVULO La inserción mesentérica normal del intestino se realiza cuando

éste rota y vuelve a la cavidad abdominal entre las 8 y 10 semanas de vida.

El mesenterio se inserta de forma oblicua entre el ángulo de Treitz y el ciego, ubicándose éste en el cuadrante inferior derecho.

Este proceso se completa con la inserción del marco colónico a la pared abdominal posterior.

Cuando hay anomalías en este proceso hablamos de malrotación o malfijación intestinal.

vólvulos El intestino, al no estar fijo, rota en torno al delgado mesenterio

que contiene a la arteria mesentérica superior, provocando la obstrucción de ésta.

El íleon terminal y el ciego son arrastrados en este vólvulo que da dos o tres vueltas que se aprietan firmemente.

Los pacientes con vólvulos se presentan inicialmente con vómitos biliosos y un abdomen blando y no distendido.

Es en este momento cuando se debe realizar el diagnóstico y así evitar la progresión a una isquemia intestinal irrecuperable.

La obstrucción puede estar ausente inicialmente, habiendo tenido el paciente eliminación de meconio.

La presencia de síntomas recurrentes es sugerente de vólvulo neonatal.

La distensión abdominal en el epigastrio y suele no ser significativa.

La gangrena intestinal puede manifestarse por shock, palidez y presencia de masa abdominal.

La radiografía simple de abdomen no es especialmente útil en etapas tempranas de volvulación.

En caso de vólvulo se puede apreciar la rotación espiral del intestino, en forma de sacacorchos.(Figura 8)

El manejo del vólvulo es quirúrgico.

Se debe realizar una exploración (laparotomía o laparoscopía), destorcer el intestino, liberar las adherencias y ensanchar el mesenterio universal, todo esto con el fin de evitar que el intestino se tuerza.

DUPLICACION INTESTINAL La duplicación intestinal es una entidad clínica poco frecuente

en la que un segmento de intestino se duplica, de tal forma que existe una irrigación sanguínea y una pared común, pero la mucosa de ambos segmentos es independiente.

Las duplicaciones se pueden presentar en cualquier punto desde la boca al ano.

El manejo de una duplicación es quirúrgico.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG En la enfermedad de Hirschsprung existe

ausencia de células ganglionares en la submucosa y en los plexos mientéricos de un segmento de intestino.

hay presencia de fibras colinérgicas engrosadas.

El segmento de intestino afectado se encuentra constantemente contraído y al no relajarse impide la progresión de la onda peristáltica.

Lo más frecuente es que comprometa el ano, recto y parte del colon sigmoides o el colon ascendente.

La presentación común es la obstrucción intestinal en el período neonatal, con los signos clásicos de obstrucción:

retraso en el paso de meconio, vómitos biliosos y distensión abdominal.

Como se ha mencionado, los recién nacidos con enfermedad de Hirschsprung presentan distensión abdominal, pero con la estimulación rectal se observa eliminación explosiva de deposiciones, lo que es característico de esta patología.

La radiografía de abdomen simple muestra distensión abdominal con múltiples asas distendidas y niveles hidro-aéreos.

El diagnóstico se confirma con biopsias de succión rectal.

En ella se observa la ausencia de células ganglionares con la tinción de hematoxilina eosina y presencia de fibras colinérgicas gruesas en tinciones histoquímicas para acetilcolinesterasa.

El tratamiento es quirúrgico y consiste en la formación de ostomías en intestino normal, sobre el área de transición. La operación definitiva se realiza entre los 3 y 6 meses.

ILEO MECONIAL La fibrosis quística puede provocar cambios en la consistencia del

meconio, produciéndose un meconio gomoso y adherente que puede obstruir el intestino proximal a la válvula íleo cecal.

El colon distal a la obstrucción, por el que no pasa meconio, se denomina microcolon. Esta condición es denominada íleo meconial.

Los pacientes antecedente familiar, y triada de obstruccion.

Imágenes:  la radiografía muestra una obstrucción distal, que puede no tener

niveles debido a la consistencia firme del meconio. El enema contrastado permite confirmar el diagnóstico al observarse la presencia de un microcolon y pellets de meconio.

B) Obstrucción Intestinal en Niños OBSTRUCCION INTESTINAL POR BRIDAS

Bandas congénitas: pueden provocar obstrucción intestinal: bandas de Meckel (entre un divertículo de Meckel y el ombligo), bandas de Ladd (entre la pared abdominal, el colon y el duodeno, en una malrotación).

Su presentación y manejo no difiere del manejo de la obstrucción por adherencias adquiridas, pero al presentarse en pacientes sin laparotomías previas su diagnóstico preoperatorio es más difícil, requiriendo de una exploración precoz.

Bandas o adherencias postoperatorias:  son una causa de OI más frecuente que las bandas congénitas.

Ocurren como complicación de cualquier cirugía intra abdominal.

La OI por bridas en niños tiene una incidencia de entre un 2% y un 30% y es más frecuente en recién nacidos.

La mayor parte de las OI por bridas se presentan precozmente después de la cirugía, 80% antes de los dos años, y la mayor parte de ellas son secundarias a apendicectomía (20%).

Los pacientes se presentan típicamente con vómitos biliosos, distensión abdominal en grado variable, dolor abdominal cólico y falta de eliminación de gases y deposiciones.

Los vómitos pueden ser inicialmente claros y volverse verdosos a medida que la obstrucción progresa.

El dolor abdominal es de tipo cólico y suele aliviarse al descomprimir el estómago con una sonda naso gástrica. Si esto no ocurre puede ser indicativo de gangrena intestinal.

Al examen físico los pacientes presentan grados variables de deshidratación y compromiso del estado general.

El abdomen suele estar distendido y presentar timpanismo a la percusión.

Los ruidos hidro-aéreos están aumentados en tono y frecuencia, pero si la obstrucción ha avanzado y existe compromiso vascular del intestino, pueden estar abolidos y asociarse a signos de irritación peritoneal.

La radiografía de abdomen es el método de imágenes más útil en estos casos. Permite evaluar el grado de obstrucción y la eventual presencia de complicaciones (aire libre).

El tratamiento de cualquier paciente con OI se basa en dos pilares:

reanimación con fluidos endovenosos y descompresión gastrointestinal.

A estos debe agregarse el alivio del dolor y la exploración quirúrgica cuando existe una obstrucción completa, en asa ciega, compromiso vascular o falta de respuesta al tratamiento médico.

Así mismo, la descompresión gástrica con una sonda de calibre adecuado se utiliza mientras se espera una resolución espontánea y en el período perioperatorio en un paciente con indicación quirúrgica.

HERNIAS Umbilicales: en niños no se

atascan y suelen resolverse en los primeros años de vida. Su persistencia más allá de los 3 o 4 años tiene indicación quirúrgica.

Inguinales: sí pueden atascarse y presentar un cuadro de obstrucción intestinal.

El descenso testicular hacia el escroto ocurre durante el séptimo mes de gestación.

En este descenso el testículo arrastra al peritoneo formando un divertículo: el proceso peritoneo vaginal. Éste comienza a obliterarse luego del nacimiento completándose el proceso alrededor del primer año de vida.

La falla en el cierre del proceso peritoneo vaginal explica una serie de cuadros clínicos en recién nacidos y niños: hernia inguinal, hidrocele e hidrocele o quiste del cordón.

Un saco herniario puede extenderse desde el anillo inguinal profundo hasta el testículo, pero es más común observar un saco “incompleto” que se extiende dentro del canal una distancia intermedia entre el anillo profundo y la túnica vaginal.

Casi todas las hernias en recién nacidos y niños corresponden a hernias indirectas, siendo ésta la causa más frecuente de cirugía en la infancia.

El saco contiene asas de intestino delgado y a veces omento. En las niñas el ovario puede estar contenido en el saco y puede ser difícil de reducir.

El diagnóstico de hernia inguinal se basa en la historia de aumento de volumen intermitente sobre el anillo inguinal superficial. Éste suele ser indoloro, pero puede causar molestias.

Puede estar presente durante episodios de llanto o pujos y suele ser visto por los padres al cambiar los pañales.

Al examen físico se puede observa una masa blanda, crepitante, que puede ser reducida.

Es importante identificar ambos testículos y estar seguro que los padres no han confundido una hernia con un testículo mal descendido. A veces no se observa hernia, pero se puede sentir el “signo de la seda”, al palpar sobre el pubis las dos capas del saco herniario rozando entre si.

El estrangulamiento es la única complicación significativa de de la hernia inguinal. Es común en lactantes y recién nacidos, pero menos frecuente en niños mayores. 

Clinica: Llanto inconsolable.

Aumento de volumen inguinal visible durante el cambio de pañales. La masa suele ser tensa, dura y sensible.

Dolor abdominal cólico.

Vómitos.

Distensión abdominal.

Constipación en obstrucción intestinal completa, lo que ocurre al menos después de 12 horas de iniciado el cuadro.

Eritema, induración y signos peritoneales, si hay un diagnóstico tardío, todo esto sugerente de isquemia intestinal.

Tratamiento La reducción de la hernia debe intentarse si no hay signos

de isquemia intestinal, de lo contrario debe trasladarse el paciente a pabellón para realizar una exploración.

La operación de una hernia atascada es difícil y en ocasiones puede requerir una resección y anastomosis de intestino delgado.

Bibliografía http://escuela.med.puc.cl/publ/pe

diatriaHosp/ObstruccionIntestinal.html