Neumonía Adquirida en la Comunidad: Novedades desde el congreso de la ALAT 2014

Neumonía Adquirida en la Comunidad

Dr. David Castelo Infectólogo / MSL Antiinfectivos BdM

Referencias Principales

• http://eguideline.guidelinecentral.com/i/222816#• Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society

Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Próxima actualización:Otoño 2015

http://eguideline.guidelinecentral.com/i/222816

http://eguideline.guidelinecentral.com/i/222816

Y en niños?

• Clinical Infectious diseases, 2011• DOI: 10.1093/cid/cir531

Definición y Clasificación

• Infección aguda del parénquima pulmonar que cursa con respuesta clínica respiratoria y sistémica variable, concomitante con infiltrado pulmonar en estudios radiológicos.

An Med Interna 2002;19(12):609-11 y Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

Clasificación

Diagnóstico clínico Clasificación

• Sitio de adquisición• Comunitaria, Institucionalizado,

Nosocomial• Severidad del cuadro

• Fine o CURB65• Sitio de manejo

• Domicilio, Hospitalizado en piso general o UCI

Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 y Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

SeveridadEscala Fine:• 20 parámetros incluyendo paraclínicos• Predice mortalidad y no severidad en 5 rangos

• I y II Manejo domiciliario (<70 puntos)• III Breve vigilancia y valoración manejo

domiciliario• IV y V manejo hospitalario (91-≥130 puntos)

• Poco eficaz para clasificar la severidad• Poco práctica y requiere diversos paraclínicos:

• Gasometría, BH, QS, etc.

N Engl J Med 1997;336(4):243-50

Escala CURB65

• 5 parámetros• Eficaz para predecir severidad

• Confusión, nitrógeno Uréico ≥19/mg/dL, frecuencia Respiratoria ≥30/min, Blood presure S<90 o D≤60 mm Hg, edad ≥65 años.

• Práctica para recordar y solo un paraclínico• ≤ 1 Punto Manejo domiciliario• 2 Puntos Hospitalización en sala general• ≥ 3 Puntos Manejo en UCI

Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

45% de los pacientes que llegan a UCI,ingresaron inicialmente a piso general

Dificultad Respiratoria (Niños)

Clinical Infectious diseases, 2011, DOI: 10.1093/cid/cir531

Discrepancias

• ♂ 75 a Ca prostático limitado sin otras alteraciones.

• Fine IV = Hospital30 cancer+75 edad=105

• CURB65= Domicilioo Un punto

•♂ 25 años TA 90/60 y FR 30

•Fine II = Domicilio20+20+25 edad= 65

•CURB65=HospitaloDos puntos

Criterios adicionales para UCI

3 Criterios Menores

1 Criterio Mayor

o

1 Criterio Mayor

>2 Criterios Menores

o

Criterios Pediátricos

PediatricEarly

Warning Score

Otros criterios menores…

• Alcoholismo y/o delirium tremens• ↓ Glucosa sérica• Acidosis metabólica ± lactato• ↓ Na


Complicaciones

Clinical Infectious diseases, 2011, DOI: 10.1093/cid/cir531

Mortalidad• Fine global en 2287 pacientes

o Grupo I 0.1% (P=0.22) Grupo IV 9.3% (P=0.69)o Grupo II 0.6% (P=0.67) Grupo V 27 %

(P=0.09)o Grupo III 0.9% (P=0.12)

• CURB65 también se asocia a mortalidad• Estudio de 3000 pacientes:

o CURB65 en 0 puntos Mortalidad 1.2%o CURB65 3 a 4 puntos Mortalidad 31 %

N Engl J Med 1997;336(4):243-50 y Clin Infect Dis 2007;44:S27-72

Mortalidad y Morbilidad

• Estudio en 2287 pacientes con NAC• Valoración 90 días a partir del inicio• La causa de muerte asociada a NAC en solo 53% de

los casos; 47% comorbilidad• La probabilidad de morir como causa directa de la

NAC es casi 8 veces mayor durante los primeros 30 días.

• La mortalidad tiene relación a Fine (P<0.01)

Arch Intern Med 2002;162:1059-64

Mortalidad y Morbilidad

• Causas más frecuentes de mortalidado Insuficiencia Respiratoria 38%o Cardiopatía (ICC, disritmias, isquemia) 13%o Sepsis/neumonía 11%

• Causas más frecuentes de morbilidado Neurológicas (AVC, Parkinson, ELA, etc) 29%o Neoplasias 24%o Cardiopatía 14%

Arch Intern Med 2002;162:1059-64

Neumonía Comunitaria

• Paraclínicos: Todos Rx de tórax y BUNo Opcionales en ambulatorios para etiología.

o Pacientes hospitalizados previo al uso de antibióticos, cultivo de adecuada muestra de expectoración (regla 25 PMN / 10 CE) con tinción de Gram, hemocultivo, QS, BH y gasometría arterial.

o En NAC severa además, detección urinaria de antígenos para L. pneumophila y S. pneumoniae y cultivo de secreción por aspiración.


Etiología en NAC


Detección Agente Causal

• Solo está formalmente indicado en pacientes hospitalizados.

• Los medios invasivos (aspiración por punción, LBA) tienen mayor probabilidad de aislar al agente causal.

• Se dividen en:o Cultivos (sangre y expectoración)o Detección de antígenos urinarios


• Hemocultivos positivos 5-14% o Aún después de iniciar antibióticos 15%o Los falsos positivos afectan manejo y estancia

• Esputo en las primeras 24 horas de ser obtenido, depende de la calidad de muestrao 79% cultivos positivos S pneumoniae s/antibióticoo 57% tinción de Gram s/antibiótico o Líquido pleural si >5 cms en Rx lateral,

↓sens.

Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 y Clin Infect Dis 2004;39:165-72


• Antígeno Urinario / S. pneumoniaeo Rápido 15 minutos y simpleo Sensibilidad 50-80% y especificidad >90%o Costoso $300.00 USDo Falsos positivos en NAC < 3 meses

• Antígeno Urinario / L. pneumophila (tipo1)o Sensibilidad 70-90% y especificidad 99%



Detección de Agente Causal

• Antígeno Moco Nasal / Influenzao Rápido 15-30 minutoso Sensibilidad 50-70% y especificidad 100%o Costo $30 USD, (falsos positivos con adenovirus)

• Pruebas no del todo validadaso Anticuerpos fluorescentes para Influenzao Pruebas serológicas de fase aguda (b.atípicas)o PCR para L. pneumophila


Tinción Gram

Mandell Infectious Diseases 6th ed 2010

Macroscópico / Quellung

Mandell Infectious Diseases 6th ed 2010

Novedades y Controversias

Uso aprobado de esteroides en enfermedades infecciosas:• Meningitis Bacteriana y por MTB• Pericarditis por MTB• Artritis Séptica• Choque Séptico• Neumonía x P. jirovecci

Anti-inflamatorios en estudio:• Esteroides• Estatinas• Macrólidos

Estatinas:• Simvastatina 40mg x 7 días

o NovackV, EisingerM,FrenkelAet al. The effects of statin therapy on inflammatory cytokines inpatients with bacterial infections: a randomized double-blind placebo controlled clinical trial. IntensiveCareMed2009; 35:1255–60.

o “Modificación de citoquinas proinflamatorias a las 72hrs”

• Uso cuestionable en neumonía por resultados en estudios observacionales solamente y no hay un diseño adecuado que permita llegar a una conclusión.

Macrólidos:

• Efectos inmunomoduladores conocidos• Uso en enfermedades crónicas inflamatorias

pulmonares como Panbronquiolitis difusa, Fibrosis quística y asma.

• No es claro el beneficio en infección pulmonar aguda• No se pueden separar los efectos antimicrobianos e

inmunomoduladores.• In vitro - In vivo:

o comprobada la respuesta independiente x 3 mecanismos

• Ningún estudio clínico aleatorizado disponible aún

Macrólidos:

Estudios en desarrollo

Conclusiones

• Esteroides en Neumonía x P. jirovecci• “Mientras esperamos los resultados de los RCT se

puede recomendar el uso de esteroides en Neumonía Severa”

• Metilprednisolona 40mg/d o equivalente x 5-7d con esquema de disminución de dosis gradual hasta 21d.

Estudios en desarrollo

Otros temas

Proyecto CAPO

• http://www.caposite.com/• International Pneumonia Study Group• Formatos de Captura de Datos

http://www.caposite.com/

http://www.caposite.com/

International Pneumonia Study

GroupOctober 2013: Duration of antibiotic therapy in CAP-Stefano AlibertiNovember 2013: Helmet CPAP vs Oxygen Therapy in Severe Hypoxemic Respiratory Failure due to Pneumonia-Roberto CosentiniDecember 2013: CAP presenting as sepsis-Rosario MenendezJanuary 2014: Preliminary results from the Rapid Empiric Treatment with Oseltamivir Study -Julio RamirezFebruary 2014: Gender differences in flu-Tim WiemkenMarch 2014: Increasing Trends in Mortality for Hospitalized Patients with Community-Acquired Pneumonia in the Intensive Care Unit: Results from the Community Acquired Pneumonia Organization (CAPO) International Cohort Study- Rodrigo CavallaziApril 2014: CAPO-the new generation database-Robert KelleyMay 2014: Macrolide effect in critically ill patients with severe sepsis-Marcos RestrepoJuly 2014: Bacteremic Pneumococcal Pneumonia: Clinical Outcomes and Inflammatory Response-Jose BordonAugust 2014: Severity scores as predictors of microbial etiology in community acquired pneumonia-Aran Singanayagam

Manejo Empírico

Beneficios de cobertura atípica

• Disminución del tiempo para estabilidad clínica• Disminución del tiempo de hospitalización• Disminución de la mortalidad Total y asoc. a NAC

Discrepancia en Mortalidad

Conclusiones CAPO• Neumococo sigue siendo el agente más

frecuente • Agentes atípicos:

o Hasta 40% de casos pueo EUA y Canada tienen la mayor cobertura

• Mortalidad en todas las edades es mayor a la estimada o esperada

• Leucocitosis o Trombocitopenia NO aumentan mortalidad

• Principal complicación de NAC: Sepsis• Tasa de Rehospitalización: 20% (Insuf.

Cardiaca)

“Antibiótico Ideal”

• Actividad vs: S. pneumoniae, H. influenzae, M. Catarrhalis, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.

• Perfil PK/PD adecuado• Acción Rápida bactericida• Opciones IV y VO sin modificación de

Concentración plasmática• Permita “switch” o cambio de terápia pronta• Buena tolerancia y perfil de seguridad

Tratamiento

“Switch IV a VO”• En cuanto esté

“Clinicamente Estable”. Criterios -->

• Egresar en cuanto sea posible, si no hay otros problemas médicos activos y tiene buen apoyo domiciliario y tolera la VO.

Factores de respuesta

Tratamiento Empírico AdultosManejo domiciliario

Tratamiento Empírico AdultosManejo domiciliario

Previamente sano / Sin uso de antimicrobianos en últimos 3 meses

Macrólido ( Azitromicina, Claritromicina o Eritromicina)

Alt: Doxiciclina

Comorbilidades: Enf. Cardiaca, plmonar hepática o renal crónica, DM2, Alcoholismo, Malignidades, Asplenia, Uso de inmunosupresores y el uso de antimicrobianos en los últimos 3 meses (motivo de cambio de clase)

Quinolona Respiratoria ( Moxifloxacino / Gemifloxacino / Levofloxacino)Alt: Betalactámicos (Amoxicilina a dosis alta, Amoxicilina –Ac. ClavulánicoAlt: Ceftriaxona, Cefuroxima, Cefpodoxima MÁS un macrólido

Tratamiento Empírico AdultosManejo Hospitalario

Tratamiento Empírico AdultosManejo Hospitalario

HOSPITALIZADO, fuera de UCI

Fluoroquinolona respiratoria (Moxifloxacino / Gemi / Levofloxacino 750mg) oBetalactámico vs neumococo (Cefotaxima, Ceftriaxona o Ampicilina-sulbactam ó Ertapenem MÁS un macrólido

HOSPITALIZADO, UCI

A) Betalactámico vs neumococo (Cefotaxima, Ceftriaxona o Ampicilina-sulbactam MÁS Azitromicina.

B Betalactámico vs neumococo MÁS Fluoroquinolona respiratoria

C) Paciente alérgico a Penicilina: Fluoroquinolona MÁS Aztreonam

Tratamiento Empírico AdultosConsideraciones especiales

Tratamiento Empírico AdultosConsideraciones especiales

Riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa

A) Betalactámico vs Neumococo y Pseudomonas (Pip-Tazobactam, Cefepime Imipenem o Meropenem MÁS Ciprofloxacino o LevofloxacinoB) Betalactámicos mencionados MÁS Aminoglucósido MÁS AzitromicinaC) Betalactámico MÁS Aminoglucósido MÁS Fluoroquinolona

Riesgo de infección por CA-MRSA

A) Agregue Vancomicina o Linezolid a los esquemas previos.

Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25.American Academy of Pediatrics. Antibacterial drugs for pediatric patients beyond the newborn period. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.810

Tratamiento Empírico (5m-5a)Típica bacteriana

Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25.American Academy of Pediatrics. Antibacterial drugs for pediatric patients beyond the newborn period. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.810

Tratamiento Empírico (5m-5a)Típica bacteriana

A) Amoxicilina

B) Amoxicilina + Ac. Clavulánico

C) Hipersensibilidad no tipo 1 a Penicilina: Cefdinir

D)Hipersensibilidad tipo 1 a Penicilina: • Levofloxacino / Clindamicina / Eritromicina / Azitromicina /

Claritro

E) Comunidades con alta resistencia de Neumococo a Penicilina:

• Levofloxacino o Linezolid

Tratamiento Empírico (>5a)Mycoplasma/Chlamydophila pneumoniae

Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25.

Tratamiento Empírico (>5a)Mycoplasma/Chlamydophila pneumoniae


A. EritromicinaB. AzitromicinaC. ClaritromicinaD. Doxiciclina

Tratamiento Empírico (>5a)Típica bacteriana


Tratamiento Empírico (>5a)Neumonía x aspiración


Tratamiento específico (Niños)

Clinical Infectious Diseases, 2011, DOI: 10.1093/cid/cir531



Pref: Ampicilina o PenicilinaAlt: Ceftriaxona o Cefotaxima oClindamicina o Vancomicina

Pref: AmoxicilinaAlt: Cefalosporina Oral, Levofloxacino, Linezolid

Pref: CeftriaxonaAlt: Ampicilina, Levofloxacino, Linezolid, Clindamicina, Vancomicina

Pref: Levofloxacino VOAlt: Clindamicina VO



Pref: Penicilina IV o AmpicilinaAlt: Ceftriaxona o Cefotaxima oClindamicina o Vancomicina

Pref: Cefazolina o DicloxacilinaAlt: Clindamicina o Vancomicina

Pref: Amoxicilina o Peni VKAlt: Clindamicina

Pref: Clindamicina VOAlt: Linezolid VO

Pref: Cefalexina VOAlt: Clindamicina

Pref: Linezolid VOAlt: Ninguno

Pref: Vancomicina o ClindamicinaAlt: Linezolid IV

Pref: Vancomicina Alt: Linezolid IV


Pref: Ampicilina o CeftriaxonaAlt: Ciprofloxacino IV

Pref: Amoxicilina o Amoxi-clavAlt: Cefalosporinas orales

Pref: Azitromicina IVAlt: Eritromicina o Levoflox IV

Pref: Azitromicina VOAlt: Eritromicina / Doxiciclina / Levofloxacino o Moxifloxacino

Pref: Azitromicina IVAlt: Eritromicina o Levoflox IV

Pref: Claritromicina VOAlt: Eritromicina / Doxiciclina / Levofloxacino o Moxifloxacino

Gracias por su atenciónDr. David Castelo

[email protected]/drcastelo

mailto:[email protected]

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