Referencias Principales
• http://eguideline.guidelinecentral.com/i/222816#• Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Próxima actualización:Otoño 2015
Definición y Clasificación
• Infección aguda del parénquima pulmonar que cursa con respuesta clínica respiratoria y sistémica variable, concomitante con infiltrado pulmonar en estudios radiológicos.
An Med Interna 2002;19(12):609-11 y Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
Clasificación
Diagnóstico clínico Clasificación
• Sitio de adquisición• Comunitaria, Institucionalizado,
Nosocomial• Severidad del cuadro
• Fine o CURB65• Sitio de manejo
• Domicilio, Hospitalizado en piso general o UCI
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 y Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
SeveridadEscala Fine:• 20 parámetros incluyendo paraclínicos• Predice mortalidad y no severidad en 5 rangos
• I y II Manejo domiciliario (<70 puntos)• III Breve vigilancia y valoración manejo
domiciliario• IV y V manejo hospitalario (91-≥130 puntos)
• Poco eficaz para clasificar la severidad• Poco práctica y requiere diversos paraclínicos:
• Gasometría, BH, QS, etc.
N Engl J Med 1997;336(4):243-50
Escala CURB65
• 5 parámetros• Eficaz para predecir severidad
• Confusión, nitrógeno Uréico ≥19/mg/dL, frecuencia Respiratoria ≥30/min, Blood presure S<90 o D≤60 mm Hg, edad ≥65 años.
• Práctica para recordar y solo un paraclínico• ≤ 1 Punto Manejo domiciliario• 2 Puntos Hospitalización en sala general• ≥ 3 Puntos Manejo en UCI
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
45% de los pacientes que llegan a UCI,ingresaron inicialmente a piso general
Discrepancias
• ♂ 75 a Ca prostático limitado sin otras alteraciones.
• Fine IV = Hospital30 cancer+75 edad=105
• CURB65= Domicilioo Un punto
•♂ 25 años TA 90/60 y FR 30
•Fine II = Domicilio20+20+25 edad= 65
•CURB65=HospitaloDos puntos
Otros criterios menores…
• Alcoholismo y/o delirium tremens• ↓ Glucosa sérica• Acidosis metabólica ± lactato• ↓ Na
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
Mortalidad• Fine global en 2287 pacientes
o Grupo I 0.1% (P=0.22) Grupo IV 9.3% (P=0.69)o Grupo II 0.6% (P=0.67) Grupo V 27 %
(P=0.09)o Grupo III 0.9% (P=0.12)
• CURB65 también se asocia a mortalidad• Estudio de 3000 pacientes:
o CURB65 en 0 puntos Mortalidad 1.2%o CURB65 3 a 4 puntos Mortalidad 31 %
N Engl J Med 1997;336(4):243-50 y Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
Mortalidad y Morbilidad
• Estudio en 2287 pacientes con NAC• Valoración 90 días a partir del inicio• La causa de muerte asociada a NAC en solo 53% de
los casos; 47% comorbilidad• La probabilidad de morir como causa directa de la
NAC es casi 8 veces mayor durante los primeros 30 días.
• La mortalidad tiene relación a Fine (P<0.01)
Arch Intern Med 2002;162:1059-64
Mortalidad y Morbilidad
• Causas más frecuentes de mortalidado Insuficiencia Respiratoria 38%o Cardiopatía (ICC, disritmias, isquemia) 13%o Sepsis/neumonía 11%
• Causas más frecuentes de morbilidado Neurológicas (AVC, Parkinson, ELA, etc) 29%o Neoplasias 24%o Cardiopatía 14%
Arch Intern Med 2002;162:1059-64
Neumonía Comunitaria
• Paraclínicos: Todos Rx de tórax y BUNo Opcionales en ambulatorios para etiología.
o Pacientes hospitalizados previo al uso de antibióticos, cultivo de adecuada muestra de expectoración (regla 25 PMN / 10 CE) con tinción de Gram, hemocultivo, QS, BH y gasometría arterial.
o En NAC severa además, detección urinaria de antígenos para L. pneumophila y S. pneumoniae y cultivo de secreción por aspiración.
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
Detección Agente Causal
• Solo está formalmente indicado en pacientes hospitalizados.
• Los medios invasivos (aspiración por punción, LBA) tienen mayor probabilidad de aislar al agente causal.
• Se dividen en:o Cultivos (sangre y expectoración)o Detección de antígenos urinarios
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
• Hemocultivos positivos 5-14% o Aún después de iniciar antibióticos 15%o Los falsos positivos afectan manejo y estancia
• Esputo en las primeras 24 horas de ser obtenido, depende de la calidad de muestrao 79% cultivos positivos S pneumoniae s/antibióticoo 57% tinción de Gram s/antibiótico o Líquido pleural si >5 cms en Rx lateral,
↓sens.
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72 y Clin Infect Dis 2004;39:165-72
Detección Agente Causal
• Antígeno Urinario / S. pneumoniaeo Rápido 15 minutos y simpleo Sensibilidad 50-80% y especificidad >90%o Costoso $300.00 USDo Falsos positivos en NAC < 3 meses
• Antígeno Urinario / L. pneumophila (tipo1)o Sensibilidad 70-90% y especificidad 99%
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
Detección Agente Causal
Detección de Agente Causal
• Antígeno Moco Nasal / Influenzao Rápido 15-30 minutoso Sensibilidad 50-70% y especificidad 100%o Costo $30 USD, (falsos positivos con adenovirus)
• Pruebas no del todo validadaso Anticuerpos fluorescentes para Influenzao Pruebas serológicas de fase aguda (b.atípicas)o PCR para L. pneumophila
Clin Infect Dis 2007;44:S27-72
Uso aprobado de esteroides en enfermedades infecciosas:• Meningitis Bacteriana y por MTB• Pericarditis por MTB• Artritis Séptica• Choque Séptico• Neumonía x P. jirovecci
Anti-inflamatorios en estudio:• Esteroides• Estatinas• Macrólidos
Estatinas:• Simvastatina 40mg x 7 días
o NovackV, EisingerM,FrenkelAet al. The effects of statin therapy on inflammatory cytokines inpatients with bacterial infections: a randomized double-blind placebo controlled clinical trial. IntensiveCareMed2009; 35:1255–60.
o “Modificación de citoquinas proinflamatorias a las 72hrs”
• Uso cuestionable en neumonía por resultados en estudios observacionales solamente y no hay un diseño adecuado que permita llegar a una conclusión.
Macrólidos:
• Efectos inmunomoduladores conocidos• Uso en enfermedades crónicas inflamatorias
pulmonares como Panbronquiolitis difusa, Fibrosis quística y asma.
• No es claro el beneficio en infección pulmonar aguda• No se pueden separar los efectos antimicrobianos e
inmunomoduladores.• In vitro - In vivo:
o comprobada la respuesta independiente x 3 mecanismos
• Ningún estudio clínico aleatorizado disponible aún
Conclusiones
• Esteroides en Neumonía x P. jirovecci• “Mientras esperamos los resultados de los RCT se
puede recomendar el uso de esteroides en Neumonía Severa”
• Metilprednisolona 40mg/d o equivalente x 5-7d con esquema de disminución de dosis gradual hasta 21d.
Proyecto CAPO
• http://www.caposite.com/• International Pneumonia Study Group• Formatos de Captura de Datos
International Pneumonia Study
GroupOctober 2013: Duration of antibiotic therapy in CAP-Stefano AlibertiNovember 2013: Helmet CPAP vs Oxygen Therapy in Severe Hypoxemic Respiratory Failure due to Pneumonia-Roberto CosentiniDecember 2013: CAP presenting as sepsis-Rosario MenendezJanuary 2014: Preliminary results from the Rapid Empiric Treatment with Oseltamivir Study -Julio RamirezFebruary 2014: Gender differences in flu-Tim WiemkenMarch 2014: Increasing Trends in Mortality for Hospitalized Patients with Community-Acquired Pneumonia in the Intensive Care Unit: Results from the Community Acquired Pneumonia Organization (CAPO) International Cohort Study- Rodrigo CavallaziApril 2014: CAPO-the new generation database-Robert KelleyMay 2014: Macrolide effect in critically ill patients with severe sepsis-Marcos RestrepoJuly 2014: Bacteremic Pneumococcal Pneumonia: Clinical Outcomes and Inflammatory Response-Jose BordonAugust 2014: Severity scores as predictors of microbial etiology in community acquired pneumonia-Aran Singanayagam
Beneficios de cobertura atípica
• Disminución del tiempo para estabilidad clínica• Disminución del tiempo de hospitalización• Disminución de la mortalidad Total y asoc. a NAC
Conclusiones CAPO• Neumococo sigue siendo el agente más
frecuente • Agentes atípicos:
o Hasta 40% de casos pueo EUA y Canada tienen la mayor cobertura
• Mortalidad en todas las edades es mayor a la estimada o esperada
• Leucocitosis o Trombocitopenia NO aumentan mortalidad
• Principal complicación de NAC: Sepsis• Tasa de Rehospitalización: 20% (Insuf.
Cardiaca)
“Antibiótico Ideal”
• Actividad vs: S. pneumoniae, H. influenzae, M. Catarrhalis, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.
• Perfil PK/PD adecuado• Acción Rápida bactericida• Opciones IV y VO sin modificación de
Concentración plasmática• Permita “switch” o cambio de terápia pronta• Buena tolerancia y perfil de seguridad
“Switch IV a VO”• En cuanto esté
“Clinicamente Estable”. Criterios -->
• Egresar en cuanto sea posible, si no hay otros problemas médicos activos y tiene buen apoyo domiciliario y tolera la VO.
Tratamiento Empírico AdultosManejo domiciliario
Previamente sano / Sin uso de antimicrobianos en últimos 3 meses
Macrólido ( Azitromicina, Claritromicina o Eritromicina)
Alt: Doxiciclina
Comorbilidades: Enf. Cardiaca, plmonar hepática o renal crónica, DM2, Alcoholismo, Malignidades, Asplenia, Uso de inmunosupresores y el uso de antimicrobianos en los últimos 3 meses (motivo de cambio de clase)
Quinolona Respiratoria ( Moxifloxacino / Gemifloxacino / Levofloxacino)Alt: Betalactámicos (Amoxicilina a dosis alta, Amoxicilina –Ac. ClavulánicoAlt: Ceftriaxona, Cefuroxima, Cefpodoxima MÁS un macrólido
Tratamiento Empírico AdultosManejo Hospitalario
HOSPITALIZADO, fuera de UCI
Fluoroquinolona respiratoria (Moxifloxacino / Gemi / Levofloxacino 750mg) oBetalactámico vs neumococo (Cefotaxima, Ceftriaxona o Ampicilina-sulbactam ó Ertapenem MÁS un macrólido
HOSPITALIZADO, UCI
A) Betalactámico vs neumococo (Cefotaxima, Ceftriaxona o Ampicilina-sulbactam MÁS Azitromicina.
B Betalactámico vs neumococo MÁS Fluoroquinolona respiratoria
C) Paciente alérgico a Penicilina: Fluoroquinolona MÁS Aztreonam
Tratamiento Empírico AdultosConsideraciones especiales
Riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa
A) Betalactámico vs Neumococo y Pseudomonas (Pip-Tazobactam, Cefepime Imipenem o Meropenem MÁS Ciprofloxacino o LevofloxacinoB) Betalactámicos mencionados MÁS Aminoglucósido MÁS AzitromicinaC) Betalactámico MÁS Aminoglucósido MÁS Fluoroquinolona
Riesgo de infección por CA-MRSA
A) Agregue Vancomicina o Linezolid a los esquemas previos.
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25.American Academy of Pediatrics. Antibacterial drugs for pediatric patients beyond the newborn period. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.810
Tratamiento Empírico (5m-5a)Típica bacteriana
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25.American Academy of Pediatrics. Antibacterial drugs for pediatric patients beyond the newborn period. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th ed. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.810
Tratamiento Empírico (5m-5a)Típica bacteriana
A) Amoxicilina
B) Amoxicilina + Ac. Clavulánico
C) Hipersensibilidad no tipo 1 a Penicilina: Cefdinir
D)Hipersensibilidad tipo 1 a Penicilina: • Levofloxacino / Clindamicina / Eritromicina / Azitromicina /
Claritro
E) Comunidades con alta resistencia de Neumococo a Penicilina:
• Levofloxacino o Linezolid
Tratamiento Empírico (>5a)Mycoplasma/Chlamydophila pneumoniae
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
Tratamiento Empírico (>5a)Mycoplasma/Chlamydophila pneumoniae
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
A. EritromicinaB. AzitromicinaC. ClaritromicinaD. Doxiciclina
Tratamiento Empírico (>5a)Típica bacteriana
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
Tratamiento Empírico (>5a)Neumonía x aspiración
Bradley JS. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25.
Tratamiento específico (Niños)
Clinical Infectious Diseases, 2011, DOI: 10.1093/cid/cir531
Pref: Ampicilina o PenicilinaAlt: Ceftriaxona o Cefotaxima oClindamicina o Vancomicina
Pref: AmoxicilinaAlt: Cefalosporina Oral, Levofloxacino, Linezolid
Pref: CeftriaxonaAlt: Ampicilina, Levofloxacino, Linezolid, Clindamicina, Vancomicina
Pref: Levofloxacino VOAlt: Clindamicina VO
Tratamiento específico (Niños)
Clinical Infectious Diseases, 2011, DOI: 10.1093/cid/cir531
Pref: Penicilina IV o AmpicilinaAlt: Ceftriaxona o Cefotaxima oClindamicina o Vancomicina
Pref: Cefazolina o DicloxacilinaAlt: Clindamicina o Vancomicina
Pref: Amoxicilina o Peni VKAlt: Clindamicina
Pref: Clindamicina VOAlt: Linezolid VO
Pref: Cefalexina VOAlt: Clindamicina
Pref: Linezolid VOAlt: Ninguno
Pref: Vancomicina o ClindamicinaAlt: Linezolid IV
Pref: Vancomicina Alt: Linezolid IV
Tratamiento específico (Niños)
Pref: Ampicilina o CeftriaxonaAlt: Ciprofloxacino IV
Pref: Amoxicilina o Amoxi-clavAlt: Cefalosporinas orales
Pref: Azitromicina IVAlt: Eritromicina o Levoflox IV
Pref: Azitromicina VOAlt: Eritromicina / Doxiciclina / Levofloxacino o Moxifloxacino
Pref: Azitromicina IVAlt: Eritromicina o Levoflox IV
Pref: Claritromicina VOAlt: Eritromicina / Doxiciclina / Levofloxacino o Moxifloxacino
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