Neumonia adquirida en la comunidad (nac)
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DEFINICIÓN
Proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar desencadenado por bacterias, virus, hongos o paracitos.
Altera vía aérea baja (bronquillos y alveolos) Reacción inflamatoria intersticio alveolar infiltrado
celular y exudado en el alveolo (consolidación del espacio aéreo).
Alteración intercambio gaseoso Pacientes no hopitalizados o en paciente hopitalizados
con signos y síntomas que ocurren en las primeras 48 horas del ingreso.
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38
EPIDEMIOLOGIA
En el mundo sexta causa de mortalidad en general.
Primera causa de mortalidad por enfermedades infecciosas.
Mortalidad de NAC 1-5% ambulatorio 5,7-25% tratamiento hospitalario
50 % UCI
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38
Europa y Norteamérica
1 y 11 por 1000 habitantes por año
4 millones de casos por año
20 a 42% requieren hospitalizar
10 a 30 % manejo en UCI (neumonía grave)
EPIDEMIOLOGIA
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38
Sexta causa de muerte en Colombia
Primera causa de infección
4% egresos hospitalarios y mas 70.000 egresos anuales en todos los grupos de edad.
Tasa de mortalidad 13 por 100.000 habitantes población general.
EPIDEMIOLOGIA
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38
Mortalidad general 9,5% hospitalizados
Grupos especiales (mortalidad) neumococo 3%
Gérmenes atípicos 11,5%
>65 años 19%
Neumonía grave 33%
EPIDEMIOLOGIA
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38
Como llegan los microorganismos a las vías respiratorias bajas? Alteración anatómica mecánica e inhalatoria.
Aerosoles portadores de microbios o por aspiración de secreciones del tracto respiratorio superior o por vía sanguínea menos común.
Inóculo bacteriano muy grande o muy virulento o una deficiencia de los mecanismos de defensa
FISIOPATOLOGÍA
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38
20 a 60 % S. pneumoniae seguido de Haemophilus influenzae 3 a 10 %
Staphylococcus aureus (S. aureus),Bacilos entericos gram negativos, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) Clamydophila pneumoniae (C. pneumoniae), legionella pneumophila (L. psneumoniae) y virus respiratorios.
ETIOLOGÍA
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38
Síntomas generales
Fiebre
Malestar
Escalofríos
Diaforesis
Mialgias
Cefalea
Cianosis
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38
CUADRO CLÍNICO
Compromiso tracto respiratorio
Tos
Dificultad respiratoria (disnea taquipnea )
Expectoración purulenta o hemoptoica
Dolor torácico de características pleuríticas
Alteración auscultación pulmonar
Complicaciones
Falla respiratoria
Sepsis y choque séptico
Disfunción orgánica múltiple
Signos de derrama pleural e infección extra pulmonar
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38
CUADRO CLÍNICO
>65 años
Presencia de comorbilidades (época, diabetes mellitus etc.)
Hospitalización en el ultimo año
Examen físico >30 rpm
Diastólica <60 mmHg o sistólica <90 Hg
Pulso >125
Temperatura <35 o > 40 C
Conciencia alterada
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
CRITERIOS DE HOPITALIZACION
Hallazgos de laboratorio <4000 o >30000
Neutros 1000
<PO2 60 mmhg
PO2 >50 mmhg
Creatinina 1.2
BUN >20
HTCO <30%
HG <9
Hallazgos radiográficos Compromiso multilobar
Factores sociales
Escalas de índices Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Existen diversos índices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde realizar el tratamiento ( ambulatorio, hospital, UCI).
Los índices más empleados son: PSI/PORT Score: Pneumonia Severity Index for CAP
CURB-65
American Thoracic Society Modificado. sólo ingreso UCI (ATS)
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-38
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo según su mortalidad y se realiza una valoración pronostica
El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 años, sin comorbilidad y sin datos clínicos de gravedad.
Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria
Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisión individualizada.
Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario.
PSI/PORT SCORE: PNEUMONIA SEVERITY INDEX FOR CAP
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
CURB 65
CURB 65 puntos
Confusion 1
Blood urea nitrogen >19 mg per dL 1
Respiratory rate .>30 breaths per minute 1
Systolic blood pressure <90 mm Hg or
Diastolic blood pressure .60 mm Hg 1
Age .65 years 1
total 5
Lim, van der Eerden, Laing, et al-Thorax 2003;58:377–382
CURB 65Score Deaths/total Recomendación
0 0.60% Riesgo bajo, tratamiento
ambulatorio
1 2.70% Riesgo bajo, tratamiento
ambulatorio
2 6.80% Hospitalizacion corta ( OBSERVACIÓN ) o ambulatorio
supervisado
3 14% Neumonia severa /considar ingreso a UCI
4 27.80% Neumonia severa /considar ingreso a UCI
Lim, van der Eerden, Laing, et al-Thorax 2003;58:377–382
El diagnostico de NAC se establece por los datos derivados de:
Buena historia clínica Examen físicoExamen radiológico
ESTABILIDAD CLÍNICA
Temperatura< 37.8ºC
FC<100X´, FR< 24 X’
TAS > 90 mm hg
SatO2 > 90% con aire ambiental
tolerar V/O
conciencia normal)
RX DE TÓRAX
Debe realizarse en todos los pacientes
Extensión – complicaciones Consolidación lobar, infiltrados intersticiales, cavitación, derrames,
multilobar
Ancianos, neutropenia, deshidratación, depende del observador, etiología. Tto empírico, repetir 24 - 48 horas, TACAR
Repetir: evolución no es la esperada, a las 6 semanas en fumadores y mayores de 50 años.
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
HEMOGRAMA Y OTROS
Electrolitos, función renal, función hepática
No etiología
Pronostico
Mas de 15000 (bacteriano)
Mas de 20000, menos de 4000 severidad.
Mayores de 65 años
Hospitalizado
Procalcitonina - PCR
Pulsioximetria - Gases
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
HEMOCULTIVOS
Positivos 7 – 16%
Falsos positivos 10% aprox.
Realizar a paciente hospitalizados
UCI
Complicaciones
Leucopenia
Alcoholismo
Enfermedad hepática
Beneficio ATB adecuado
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
ESTUDIO DE ESPUTO
Calidad de la muestra, transporte, procesamiento, uso previo antibióticos.
+ 25 polimorfonucleares, - 10 C epiteliales. S: 50 – 60&, E: +80%
Concordancia hemocultivos del 85%
Procesar dentro de dos horas
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27
TRATAMIENTO
¿ cuanto tiempo debe durar el tto antibiotico ?
Deben ser tratados por un mínimo de 5 días, estando 48 – 72 horas sin fiebre, y no más de 1 signo de inestabilidad clínica
Estabilidad clínica (Temperatura< 37.8ºC, FC<100X´, FR< 24 X’, TAS > 90 mm hg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S27