MONITOREO HEMODINAMICO NO INVASIVO Doppler esofgico

MONITOREO HEMODINAMICO NO INVASIVODoppler esofgicoDoppler esofgicoDE fue propuesto como mtodo de monitoreo mnimamente invasivo desde 1970 y mejorado desde 1989Inicialmente doppler ultrasonido transtorcico supraesternalTransductor doppler mide la velocidad del flujo articoDOPPLER ESOFAGICOMtodo relativamente no invasivo que permite medir el volumen latido y el GCUsado exitosamente para la administracin de fluidos intraoperatorio, resultando en la mejora del resultado y reduccin significativa de la estancia hospitalaria Curr Opin Crit Care 2000, 6:214-221

Determinacin dinmica del gasto cardiaco. Actualizacin continua de la situacin del paciente: latido a latido. Indicacin del estado de lquidos y de la funcin cardiaca. Confirmacin inmediata de los efectos circulatorios de: la administracin de lquidos, frmacos vasoactivos y ventilacin Informacin para orientar la terapia con ms confianza. Aplicable a pacientes de alto riesgo en: el quirfano, unidad de cuidados intensivos y servicio de urgenciasMonitorizacin por Doppler esofgicoCaractersticas

Caractersticas de la sonda esofgicaConector Smart- Almacena los datos del nomograma- Sonda de un solo pacienteColocacin oral- Dimetro de 6 mm Colocacin fcil y bien tolerada Sin ltexMuelle espiral interno- Flexible pero rgido Su uso es seguroOnda continua de 4 MHz Frecuencia ptima para profundidad de penetracin y sensibilidad- Captacin fiable de la seal

Aplicacin del Doppler de Deltex

En cada latido cardiaco, la seal Doppler detecta la velocidad de la sangre que fluye a travs de la aorta descendente y la representa como una onda de flujo de velocidad/tiempo.VelocidadTiempo

AortaSonda del CardioQEsfagoCoraznPosicin correcta de la sondaColocacin de la sondaLa aorta descendente discurre paralela y prxima a la parte inferior del esfago a la altura de la 5 o 6 vrtebra torcica, siendo ste el lugar de colocacin de la punta de la sonda.Instrucciones para la colocacin de la sonda

Seal venosa - Profundidad correcta de la sonda - Es necesario rotarlaSeal intracardiaca - Profundidad correcta de la sonda - Es necesario rotarla

Seal de la arteria pulmonar - Posicin demasiado alta de la sonda - Es necesario introducirla ms

Seal del tronco celaco - Posicin demasiado baja de la sondaArteria del tronco celiaco

VelTiempoDemostracin de formas de ondas de flujoFlujo que se aleja al traductorFlujo que se acerca al traductor +velocidadForma de onda flujo articoVelTiempoFoco de sondalnea

Colocacin de la sondaLa colocacin de la sonda se facilita por dos marcas de profundidad situadas a 35 y 40 cm.Parmetros derivados - Volumen latido - Gasto cardiaco - ndice cardiaco

Prametros Doppler escogidos: - Distancia latido - Distancia minuto - Tiempo de flujo corregido - Velocidad mxima - Aceleracin media - Frecuencia cardiaca

Parmetros del CardioQParmetros del M.D.E.

.VelocidadTiempoVelocidad mxima del flujo durante la sstoleTiempo de eyeccin sistlica = Tiempo de flujo Pendiente = Aceleracin media AMTFVMLa lnea de seguimiento verde que aparece superpuesta al espectro delflujo indica el rea de la curva develocidad/tiempo usada por elCardioQ en sus clculos.Anatoma de una onda de flujoVelTiempoDistancia latido articoArea bajo la curvaIntegracin Velocidad-TiempoVelTiempoVolumen latido AorticoDistancia latido x rea seccional de aortaArea = r 2Valores obtenidos por el dopplerDistancia latidoDistancia recorrida por una columna de sangre a travs de la aorta durante la sstoleDL rea bajo el marcador19Valores obtenidos por el dopplerDistancia minutoDistancia recorrida por una columna de sangre a travs de la aorta durante un minutoDM = DL X FC20Valores obtenidos por el dopplerVolumen de latidoVolumen de sangre expulsada en cada sstole

De : constante de calibracin - nomogramaVL = DL x De21Valores obtenidos con el CardioQ Gasto cardacoVolumen de sangre expulsada en cada minuto

GC = VL x FC22Que variables?1.Volumen sistlico (SV)2.Tiempo de flujo corregido (FTc) 3.Gasto / Indice Cardiaco (CO/CI)Tiempo de flujoVelTiempoTFCul es el tiempo de flujo ?Tiempo de flujo (FT)Duracin del flujo de sangre en la aortaOcurre en la sstole33% del ciclo cardacoFT vara con la FCAlta FC FT cortoBaja FC FT largoFT corregido (FTc)Estandarizado FT a la FC de 60/min ( ecuacion de Bazett )333 ms or 0.33sFTc bajo usualmente = baja precarga de VIvtFTcValores obtenidos con el CardioQ Tiempo de flujo corregidoTiempo de flujo sistlico corregido para la FC

TFc evala la precarga del VI

TFc = TF / FC26Interpretacin de la forma de onda artico< 330BajoFTcSV330-360 msAdecuado> 360Adecuado/ AltoTF c bajo/VS bajoPre carga baja - hipovolemiaDisminucin del volumen sanguneo circulante Retorno venoso disminuidoPrecarga ventricular izquierda disminuidaVDFVI disminuidoVolumen latido disminuidoFuncin ventricular izquierda severamente daado No respuesta al llenado ( incremento de post carga ) Baja fraccin de eyeccinPotencialmente distensin de VIFuncin ventricular derecha daada No vasodilatacinTFc alto /SV altoFuncin cardaca normal + vasodilatacinPost carga disminuidaVolumen circulante adecuadoSTROKE VOLUME altoGC altoFuncin cardaca daada + vasodilatacinNo es igual a hipervolemiaOtras variables1.Velocidad pico (PV)2.Aceleracin media (MA) 3.Gasto/indice cardaco (CO/CI)Qu es la velocidad pico?Velocidad mas alta de la aorta.VP es edad dependienteDecrece linealmente con la edadVP es carga-dependienteDecrece con precarga baja / alta post cargaIncrementa con baja post carga / alta precargaVP afectado por la contractilidadVPvtRELACION DE MORFOLOGIA DE ONDA Y PARAMETROS HEMODINAMICOSPRECARGA:TIEMPO DE FLUJOCONTRACTILIDAD: VELOCIDAD PICOACELERACION MEDIAPOSTCARGA:VELOCIDAD PICOTIEMPO DE FLUJO 32Hipovolemia Visual: Base de onda estrecha

Cuantificada: Disminucin de tiempo de flujo (TFC) Tpicamente, TFC < 330 msegNormovolemia

Visual: Base de onda ensanchada

Cuantificada: Aumento del TFC Tpicamente, TFC de 330 a 360 msegLquidoTiempoVelocidadOptimizacin de lquidosLa hipovolemia est indicada visualmente por una base de onda estrecha y cuantitivamente por una disminucin del tiempo de flujo corregido (izquierda). El reestablecimiento de la normovolemia produce un ensanchameniento de la base y una prolongacin del tiempo de flujo (derecha).TFc hipovolemia compensada

TFc - hipovolemia

Administrar 200 ml de lquido.Reevaluar al cabo de 10 mins.Optimizacin de lquidosINICIOSConsiderartratamientos no lquidos(p.e. vasodilatador-es, inotrpicos)MonitorizarVL, TFC,+ PA, FC,PVC, orina.SAument VL>10%? NOSEs la hipovolemiauna posibilidad?NONOSigue deteriorada la perfusin derganos?Protocolo bsico de tratamiento conlquidos usando los efectos del tratamiento para guiar las intervenciones posteriores.Estimulacin

cardiacaInsuficiencia ventricular izqda.Tras estimulacin cardiacaVisual: Onda de altura disminuida

Cuantificada: Disminucin de la velocidad mxima (VM)Visual: Reestablecimiento de altura de la onda

Cuantificada: Aumento de VMVelocidadTiempoApoyo inotrpicoUn ventrculo izquierdo de baja contractilidad presenta una onda de altura disminuida con una velocidad mxima anormalmente baja (izquierda). El tratamiento inotrpico eficaz aumenta la altura de la onda y reestablece la velocidad mxima (derecha).Dilatacin

circulatoriaPoscarga / RVS elevada Reduccin de poscargaVisual: Onda de altura aumentada Onda de base ensanchada

Cuantificada: Aumento de VM Aumento de TFCVelocidadTiempoPoscarga elevadaVisual: Onda de altura disminuida Onda de base estrecha

Cuantificada: Disminucin de velocidad mxima (VM) Disminucin de TFCUna poscarga excesiva viene indicada por una disminucin de la altura de la onda y un estrechamiento de la base de la onda (izquierda). Una adecuada vasodilatacin se evidencia por el aumento tanto en la velocidad mxima como en el tiempo de flujo (derecha).Efectos sobre la onda de flujo Cambio predominanteInotropismo positivoDepressin miocrdicaReduccin de precargaAumento de precargaAumento de poscargaReduccin de poscargaCorrelacin con termodilucinSe ha demostrado una buenacorrelacin entre el GC medido por doppler esofgico y simultneamente con termodilucin y mtodo de FickCorrelacin con contractilidadVelocidad pico es un buen indicador de la contractilidad miocrdica.Buena correlacin entre la velocidad pico del doppler y el flujo medido por catter electromagntico. Correlacin con contractilidadCon infusin de dobutamina en sujetos normales se produce un incremento dosis dependiente en la velocidad pico.

Correlacin con precargaSinger et alDemostraron una buena correlacin entre el TFc y cambios en la precarga Utilidad del Doppler esofgicoPermite guiar la fluidoterapia optimizando el volumen sistlico reportando resultados benficos en ciruga cardaca, cirugas de frctura de cadera y procedimientos con perdidas sanguneas mayores.Ha demostrado una reduccin de la estancia hospitalaria. Contraindicaciones Doppler esofgico Aneurisma de aorta torcicaBCIAoEnfermedad valvular artica severaCoartacin de aortaClampaje de aortaSangrado agudoContraindicaciones Doppler esofgico Anormalidades laringo-esofgicas:MalformacionesTumorVricesCiruga recienteEsofagitis agudaCoagulopata severa Consideraciones especialesXifoescoliosis severaAortoesclerosis severa paciente muy aosoDilatacin de la cmara gstricaEmbarazoTFc falsamente bajo FE muy bajo ( shock cardiognico )

Limitaciones del doppler esofgicoCalcula por nomograma el rea seccional de la aortaRequiere verificacin constante de la morfologa correcta de la onda.Asume a travs del flujo por la aorta descendente ( 70% ) el GC.Requiere un sistema adecuado de fijacin.