Monitoreo de La Funcion Respiratoria - Oximetria Capnografia Monitoreo Grafico Ventilatorio

8/4/2019 Monitoreo de La Funcion Respiratoria - Oximetria Capnografia Monitoreo Grafico Ventilatorio

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NOMBRE DE LA GUIA

MONITOREO DE LA FUNCION RESPIRATORIA: OXIMETRIA, CAPNOGRAFIA,MONITOREO GRAFICO VENTILATORIO

ELABORADA POR:

LIC. TR MARTHA YOLANDA VELASQUEZ MORENO

ESPECIALISTA DOCENCIA UNIVERSITARIA E INVESTIGACION

DIRECTORA ACADEMICA MIE

OBJETIVOS

1. Reconocer la importancia del uso correcto de los diferentes sistemas de

monitorización respiratoria, para determinar conductas de manejo e

intervención terapéutica.

2. Interpretar los trazados que representan las ondas de pulso de la oximetríay capnografía.

3. Conocer las alteraciones de la función respiratoria representadas en las

diferentes curvas de monitoreo gráfico ventilatorio.

4. Diferenciar las curvas de monitoreo gráfico ventilatorio según el modo de

ventilación asistida o espontánea que se aplica al paciente.

5. Comprender la importancia de la interpretación correcta de la morfología de

las curvas de monitoreo de la ventilación y de monitoreo gráfico ventilatorio,para detectar alteraciones en la función respiratoria del paciente y realizar

los cambios correspondientes al ventilador, optimizando la función del

paciente.

METODOLOGIA A UTILIZAR

Tutoría Virtual



INTRODUCCION

La finalidad primera y última de cualquier monitorización es la medición de forma

continua o intermitente, de parámetros clínicamente relevantes, de tal modo que nos

permita mejorar nuestra capacidad diagnóstica, terapéutica y pronóstica. Las

características ideales de un sistema de monitorización se recogen en la tabla 1. Una

monitorización adecuada nos asegura al menos una detección precoz de anomalías que

pudiesen requerir corrección, la vigilancia continua y tendencia evolutiva de las

condiciones del paciente y la evaluación de los efectos de las intervenciones realizadas.

Una monitorización apropiada, exige un correcto funcionamiento del equipo, elconocimiento de las características técnicas, indicaciones y limitaciones del sistema a

utilizar, así como la adecuada interpretación de las variables monitorizadas en el contexto

clínico individual. La monitorización no debe ser indicada exclusivamente por la

posibilidad técnica de realizarla, sino que debe basarse en el escenario clínico, la

fisiopatología del proceso subyacente y los objetivos terapéuticos.

La monitorización de la función respiratoria resulta esencial en el diagnóstico,

tratamiento y seguimiento evolutivo de pacientes adultos y pediátricos, y más todavía en

los pacientes críticamente enfermos, ya que permite evaluar la situación y tendenciaevolutiva de la oxigenación, ventilación y mecánica pulmonar del paciente, y así

establecer la indicación, tipo y seguridad de asistencia ventilatoria, valorar la progresión

de la enfermedad y la respuesta a las medidas terapéuticas desplegadas. Exponemos a

continuación, los principales métodos disponibles de monitorización del intercambio

gaseoso, haciendo hincapié en sus aspectos técnicos, indicaciones, limitaciones y

complicaciones. No se incluirán las técnicas específicas de monitorización de la

oxigenación tisular y regional (saturación del bulbo de la yugular, espectroscopia de

infrarrojos cercanos, tonometría gástrica...).

El interés por la medida de la oxigenación de los pacientes es muy antigua. En 1930 se

empieza ya a investigar sobre la Saturación de oxígeno (SO2) mediante la absorción de

luz. En la II Guerra Mundial se renueva el interés, ante los graves accidentes por hipoxia

de los pilotos de aviación. En 1950, Clark diseña su electrodo de PO2 construido con un

ánodo de plata-cloruro de plata, y un cátodo de plata, con un voltaje de polarización entre

ambos de -0,6 Voltios. En 1960, con la idea original de Millikan, se diseña el primer

oxímetro, comercializándose en 1970 un equipo con un sensor o pieza de oreja, que

funcionaba con ocho longitudes de onda, apareciendo también en 1970, un catéter de

fibra óptica para medir in vivo la saturación en la arteria pulmonar. En 1972, laUniversidad de Washington diseña un equipo para medir la saturación de oxígeno en la



arteria umbilical, comercializándose una de las marcas pioneras, en 1977. A partir de

1981, el mercado se inunda de pulsioxímetros, existiendo en 1992, más de 35 firmas que

los comercializan, pasando la pulsioximetría a ser el quinto signo vital.

Si bien nos permite teóricamente monitorizar de forma continua no invasiva laoxigenación y ventilación, su mayor beneficio radica en la posibilidad de monitorizar latendencia evolutiva de estos parámetros, más que sus valores absolutos, reduciendo lafrecuencia de extracciones sanguíneas.

La monitorización de las propiedades mecánicas del pulmón es imprescindible para eldiagnóstico y el pronóstico de una enfermedad causante de cualquier proceso, así comopara tomar las decisiones terapéuticas pertinentes. A través de estas mediciones se puedemantener la función pulmonar en condiciones óptimas durante la ventilación mecánica yelegir el momento adecuado para el destete o la desconexión del paciente de la misma.

Hasta hace tiempo la monitorización de la respiración en los pacientes sometidos aventilación mecánica exigía sofisticados y complicados aparatos y laboriosas técnicas, quesólo estaban disponibles en Unidades en las que se potenciaban proyectos deinvestigación además de los asistenciales. Los avances en la aplicación de la ventilaciónmecánica son consecuencia de los avances tecnológicos llevados a cabo en losrespiradores, consiguiendo una mejor comprensión de los efectos de aplicar un modoventilatorio determinado al tratamiento del paciente. La instrumentalización delrespirador como monitor ha evolucionado para presentarse en el momento actual no sólocomo emisor de alarmas ante un riesgo concreto o informador de parámetros fisiológicosbásicos, sino que también son capaces de reproducir de forma gráfica y en tiempo real los

cambios que se producen en algunas variables del ciclo respiratorio. Esta representaciónpuede aportar información útil para la práctica asistencial. Desde el punto de vistamecánico1 el pulmón y la caja torácica se interrelacionan gracias a la interfase pleural,espacio virtual que debe transmitir al pulmón la acción inspiratoria de los músculosrespiratorios, diafragma y accesorios.

Los mejores monitores son los médicos y enfermeras, que integran todos los parámetrosfisiológicos de sus pacientes con la fisiopatología conocida de su enfermedad. Sinembargo, los síntomas y signos clínicos de las alteraciones de la función respiratoriatienen una sensibilidad variable y no son específicos, lo que refuerza el valor de la medida

objetiva de los parámetros de función respiratoria. En cualquier caso, una sobre-utilización y confianza exclusiva en los datos obtenidos mediante monitorización basadaen tecnología, con sus errores inherentes, compromete la seguridad y eficiencia de laatención del paciente. Los datos obtenidos de la monitorización deben ser siempreinterpretados en el contexto de la historia, los exámenes físicos repetidos, la respuesta altratamiento y el fondo de experiencia persona. Las nuevas modalidades demonitorización y la aplicación de la “inteligencia artificial” pueden facilitar lainterpretación de los datos, pero el papel del facultativo a pie de cama, continua ycontinuará siendo la pieza clave en el establecimiento y resultado de los cuidados delpaciente crítico.



1. PULSIOXIMETRÍA

DEFINICIÓN

Técnica espectrofotométrica que permite la determinación estimativa de lasaturación de la oxihemoglobina arterial, denominada saturación funcional deoxígeno (SpO2).

BASES Y DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

El pulsioxímetro es un dispositivo espectrofotométrico que detecta y calcula laabsorción diferencial de luz de la hemoglobina oxigenada (oxihemoglobina) yreducida (desoxihemoglobina), para producir una medida estimativa de lasaturación arterial de oxígeno denominada SpO2. Las hemoglobinas reducida yoxigenada absorben fotones de forma diferente para longitudes de ondaespecíficas. La pulsioximetría, utiliza dos longitudes de onda de luz (660 y 940 nm)emitidas por dos diodos emisores de luz (DELs), que atraviesan el lecho vascularpulsátil, y posteriormente son medidas por un fotodetector (pletismografíaóptica). Aunque una parte de la luz emitida por los DELs se absorbe por cadaconstituyente del tejido, la única absorción variable es la debida a la pulsatilidad

arterial. La proporción de la amplitud de estas dos ondas pletismográficas estraducida por el microprocesador en la SpO2.



Los DELs y el fotodetector están ubicados en sondas. Existen múltiples modelos desonda, desechables o reutilizables, con precisiones prácticamente equiparables. Sibien la mayoría de los pulsioxímetros utiliza oximetría de transmisión (esto es, laluz emitida por los DELs es transmitida a través de los tejidos y el fotodetector está

en el lado opuesto), algunos diseños utilizan oximetría de reflectancia (esto es, elfotodetector está en el mismo lado del tejido que los DELs). Para obtener datosválidos, deben seguirse las instrucciones de los fabricantes sobre el tipo ycolocación adecuada de la sonda. Las sondas de pulsioximetría puedencontaminarse por bacterias patógenas, y por tanto constituir una fuente deinfección nosocomial. El uso de una cubierta protectora, puede prevenir esteriesgo y permitir la utilización de la misma sonda desechable en múltiplespacientes. Además, el uso de sondas desechables de pulsioximetría puede ser muycaro, y se ha comprobado que estas sondas son esterilizables con gas y reciclables.

Los pulsioxímetros existen como unidades portátiles o semiportátiles, con alarmasy registro de onda, en combinación con otros monitores como capnógrafo o PCO2transcutáneos, incorporado a sistemas de ventilación mecánica y como parte delos sistemas integrales de monitorización de cuidados críticos.

APLICACIONES CLINICAS E INDICACIONES

Disponible desde mediados de los 80, constituye hoy “el quinto signo vital” en laevaluación del paciente adulto y pediátrico. Su aplicación se ha extendido no sóloen el ámbito hospitalario, sino también en el área extrahospitalaria, asistenciadomiciliaria, anestesia, monitorización fetal, urgencias, etc. A pesar de que

virtualmente no existe una evaluación científica de su impacto en el resultado finaldel manejo del paciente, la pulsioximetría continua forma parte del estándar decuidados del paciente críticamente enfermo.

La pulsioximetría es una técnica sencilla, fiable, no invasiva, fácilmente disponible,y con mínimas complicaciones. Conociendo sus limitaciones (véase más abajo),puede aplicarse en cualquier contexto clínico en el que se quiera evaluar el estadode la saturación arterial de oxihemoglobina, y su respuesta a procedimientosdiagnósticos o intervenciones terapéuticas. La pulsioximetría permite la detecciónprecoz de hipoxemia. Además de emplearse como método de screening deenfermedad cardiopulmonar, la utilización de la pulsioximetría disminuye elnúmero de extracciones sanguíneas necesarias, y facilita el ajuste rápido de losaportes suplementarios de oxígeno necesarios. Se ha empleado también comométodo de medición de la presión arterial sistémica en los dispositivos quemuestran una onda pletismográfica simultánea, y como método de valoración de laperfusión sanguínea en extremidades con compromiso vascular. Igualmente, se hautilizado como método de evaluación de la eficacia de las maniobras deresucitación durante una situación de parada cardiorrespiratoria. Por tanto, lapulsioximetría estará indicada principalmente:

De forma continua, como parte de la monitorización estándar del paciente

crítico. Pacientes que requieren suplemento de oxígeno a nivel hospitalario o



domiciliario En la evaluación inicial o continua, no invasiva del estado de oxigenación de

pacientes con patología cardiorrespiratoria y/o sometidos a asistenciaventilatoria.

En cualquier situación en la que se prevé la posibilidad o riesgo de

desaturación arterial de oxígeno: transporte, procedimientos diagnósticos,quirúrgicos o terapéuticos, sedoanalgesia, etc.

INDICACIONES CLINICAS

Anestesia general.Anestesia regional.

Monitoreo durante sedación consciente:endoscopias, tomografía axial

computarizada, resonancia nuclear

magnética.Unidad de cuidados postanestésicos.

Unidad de cuidados intensivos:Cardiopulmonar, neonatología.

Ventilación mecánica.

Guía para destete de ventilación mecánica.

Guía para determinar el requerimiento de

oxígeno terapéutico.Patología cardiopulmonar.

Vigilancia de O2 durante el sueño oejercicio.

PaO2 no disponible.

Apnea obstructiva del sueño.

Obesidad mórbida.Ginecoobstetricia. Neonatología

Para la correcta utilización de la pulsioximetría, es recomendable:

Seguir siempre las instrucciones del fabricante del dispositivo empleado, enrelación a calibraciones periódicas, sondas compatibles, mantenimiento delaparato, características técnicas, precisión.

Validar las lecturas pulsioximétricas de la SpO2, mediante la determinación dela saturación arterial de oxígeno en muestra arterial, inicialmente, y aintervalos periódicos, según la indicación de la monitorización y el estado delpaciente.

Asegurar la correcta ejecución de la técnica: Tipo y ubicación de sonda adecuadas.



Establecer límites de alarma apropiados para el paciente. Seguir las recomendaciones del fabricante: tipo de sonda, tiempo de

respuesta, sincronización electrocardiográfica, intensidad de señal,mantenimiento del aparato y calibraciones periódicas.

Corroborar que la intensidad y amplitud de pulso, y la morfología de la onda

pletismográfica son adecuadas y sincronizadas con el electrocardiograma(aplicable según el dispositivo empleado).

Verificar la adecuada colocación del sensor en el sitio elegido: Punta del dedo Lóbulo de la oreja Puente nasal Planta del pie Palma de la mano

LIMITACIONES

La pulsioximetría tiene limitaciones y errores que deben ser Conocidos (verabajo), y entre los que destacan las dishemoglobinemias, Las fugas de luz, lostintes, el esmalte de uñas, la pulsatilidad venosa, la malposición de la sonda;pero sobre todo, en los pacientes Pediátricos y neonatales, la mayoría de loserrores pueden explicarse Por problemas de baja señal (baja perfusión,colocación inadecuada De la sonda) y demasiado ruido por el artefacto deMovimientos.

SITUACIONES QUE GENERAN LECTURAS ERRONEAS

Anemia severa: Hb inferior a 5 mg/dl

Interferencias con otros aparatos eléctricos.

Luz ambiental intensa: xenón, infrarrojos,fluorescentes.

Mala perfusión periférica por frío ambiental,disminución de temperatura corporal,

hipotensión, vasoconstricción... Es la causamás frecuente de error ya que es

imprescindible para que funcione elaparato, que exista flujo pulsátil.



Fístula arteriovenosa.

Obstáculos a la absorción de la luzCarboxihemoglobina (intoxicación por CO)

LIMITACIONES DE LA PULSIOXIMETRÍA

1. Precisión tecnológica Disminución de sensibilidadpor debajo del 80%

Ausencia de sensibilidad ensaturaciones por debajo del65%

Incapacidad de cuantificar elgrado de hiperoxemia presente2. Hemoglobinas disfuncionales: Carboxihemoglobinas, originan

lecturas más altas Metahemoglobinas, originan

lecturas más bajas3. Colorantes intravasculares: Azul de metileno, verde indocianina,

originan lecturas falsamente bajas4. Nivel de hemoglobina total

inadecuado:(Anemia, hemodilución), puederesultar en lecturas más bajas

5. Esmalte de uñas o similares: Interfiere con la lectura de sondasdigitales

6. Artefactos de movimiento: Originan lecturas no fiables

7. Estados de baja perfusión: Originan pulsaciones inadecuadas, ypor tanto lecturas bajas

8. Exposición a luz ambiental: Lecturas erróneas

9. Condiciones extremas: No detecta hiperoxia ehipoventilación

9. Desplazamientos en la curva dedisociación de la oxihemoglobina:

Por ejemplo desplazada a la izquierdacon la hemoglobina fetal, origina unalectura de saturación más baja

PRECISIÓN

Aunque razonablemente específico (44-46), puede haber cierto error en lalongitud de onda emitida por los dels (aprox. 30 nm),Lo que puede afectar suprecisión; igualmente, el fotodetector tames específico, es decir, leerá

cualquier longitud de onda de luz, lo que puede resultar en interferencias. Lapulsioximetría es precisa con saturaciones entre el 70 y el 100% comparado



con la oximetría in vitro mediante co-oximetría.

Los errores aumentan con las saturaciones bajas. La precisión de lapulsioximetría se ve comprometida en las desaturaciones rápidas o severas,hipotensión, hipotermia, dishemoglobinemias y estados de baja perfusión. Los

pulsioxímetros emplean curvas de calibración empíricas desarrolladasmediante estudios en voluntarios sanos. Se han realizados múltiples estudiosde evaluación de su precisión comparando la saturación mediantepulsioximetría con la obtenida simultáneamente por medición mediante co-oximetría en muestra arterial. En saturaciones por encima del 80%, laprecisión es de ±4-5% (95% IC). Por debajo del 80%, la precisión es peor, perosu importancia clínica es cuestionable. Para apreciar las limitaciones de laprecisión de la pulsioximetría, es necesario considerar la curva de disociaciónde la oxihemoglobina (Figura 1). Si el pulsioxímetro señala una saturación del95%, la saturación verdadera puede ser tan baja como 90% o tan alta como100%. Si la saturación verdadera es 90%, la PO2 será de 60 mmHg, pero si lasaturación verdadera es del 100%, no podremos saber lo alta que la PO2 puedeestar. También, un desplazamiento en la curva de la disociación de laoxihemoglobina puede alterar la saturación de oxígeno detectada por elpulsioxímetro, sin cambios en la PaO2.

DISHEMOGLOBINEMIAS

Dado que los dispositivos comerciales de pulsioximetría utilizan Únicamentedos longitudes de onda de luz, capaces de evaluar Oxihemoglobina ydesoxihemoglobina, asumen que las concentraciones de otras hemoglobinas

como carboxihemoglobina (cohb) o metehemoglobina (methb) son bajas. Así,elevaciones anormales de ambas, pueden originar imprecisiones significativasen la medición: las cohbs producen lecturas falsamente Altas, al absorber másluz a 660 y menos a 940; las methbs absorben Longitudes de onda roja einfrarroja, lo que origina una proporción cercana a la unidad, que secorresponde con una saturación aproximada del 85% en la curva decalibración. Por este motivo, debe evitarse su uso en aquellos casos en queestén elevados,o comprobar periódicamente mediante co-oximetría lafiabilidad de la medida. La hemoglobina fetal, aunque interfiere en la oximetríade la Cohb, no afecta significativamente la precisión de la pulsioximetría, sibien desplaza la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda. Lapulsioximetría, también es fiable en pacientes con enfermedad Falciforme.

TINTES Y PIGMENTOS ENDÓGENOS Y EXÓGENOS

Pueden afectar la precisión del pulsioxímetro, especialmente el azul demetileno, que se interpreta como desoxihemoglobina y da lugar a lecturasmenores de sato2. La hiperbilirrubinemia no interfiere con la precisión de latécnica. Igualmente, el esmalte de uñas, debe ser retirado antes de comenzarsela medición. En cuanto a la pigmentación de la piel, diversos estudios hanencontrado diferencias en la precisión y funcionamiento de los pulsioxímetros

en pieles muy pigmentadas, pero por lo general, los márgenes de error seconsideran aceptables.



PERFUSIÓN

Los pulsioxímetros requieren un lecho vascular pulsátil para funcionarcorrectamente (ya que se basan en la pletismografía óptica); así en condiciones

de bajo flujo (parada cardíaca, vasoconstricción periférica severa, edema,vasopresores, enfermedad vascular periférica o shock, la medición no es fiable.En circunstancias de baja perfusión, la sonda auricular es posiblemente másfiable que la digital, y se ha sugerido el septo nasal, como un lugar preferentede medición bajo estas circunstancias; otros autores recomiendan elcalentamiento local de la extremidad, e incluso la utilización devasodilatadores locales.

La hipertermia local en el sitio de medición disminuye la saturación y lahipotermia la incrementa, como resultado de los shunts arteriovenososdependientes de temperatura.

ANEMIA

Si bien las mediciones son fiables en un amplio rango de niveles dehemoglobina, son menos precisas y fiables con niveles de Hemoglobinamenores de 8 g/dl para saturaciones bajas, y con Hematocrito menor del 10%para todas las saturaciones.

MOVIMIENTO

El movimiento de la sonda puede originar artefactos considerables y lecturasimprecisas y poco fiables del pulsioxímetro. Los movimientos rápidos de unlactante vigoroso, pueden producir pequeños cambios en el volumen de sangrevenosa que pueden ser interpretados como verdaderas señales de pulso por elinstrumento, resultando en lecturas artificialmente bajas. Este problema puedecorregirse parcialmente utilizando puntos de medición alternativos como laoreja, o mediante soluciones de ingeniería como la sincronizaciónelectrocardiográfica, la aplicación de filtros altos y bajos, la utilización detiempos de promedio de señal más largos, la manipulación de la tasa decambios discriminatorios y los monitores de amplitud de pulso. En estesentido, recientemente se han introducido nuevas modificaciones de ingenieríacon manipulación matemática de las señales, que sustraen el ruido derivadodel movimiento y la baja perfusión. Por un lado está el nelcor oxismart (mallinckrodt nellcor Puritan bennet, pleasanton, ca) que compara la forma dela curva de pulso de la señal con una plantilla predefinida y suprime cualquieralarma audible durante un minuto hasta que la señal se aproxima a la plantilla;esto reduce las falsa alarmas derivadas del artefacto de movimiento perotambién la sensibilidad. El otro dispositivo es el Masimo SET (MasimoCorporation, Irvin, CA) que asume que si se detectan dos pulsos con diferentessaturaciones, la saturación más baja tiene que estar originada por artefactovenoso y sólo registra la saturación más alta; esta técnica también reduce el

artefacto de movimiento pero con poca pérdida en la sensibilidad.



INTERFERENCIA ÓPTICA Y CORTOCIRCUITO ÓPTICO (EFECTOPENUMBRA)

La luz ambiental o cualquier otra fuente de luz, puede producir interferencias ylecturas erróneamente normales, corregibles protegiendo la sonda con una

barrera frente a la luz externa. Otra forma de interferencia óptica es eldenominado “efecto penumbra”: si la sonda no está correctamente colocada, sepuede “cortocircuitar” luz directamente del DEL al fotodetector, lo que puededar una saturación falsamente baja (si la arterial es mayor de 85%) ofalsamente alta (si la arterial es menor de 85%). En general, este error essubsidiario de la aplicación inadecuada de la sonda(posición, tamaño, reutilización excesiva...).

PULSOS ANORMALES

Los pulsos venosos y una onda dícrota amplia y marcada pueden afectar laprecisión de la técnica, al confundirse con pulsaciones arteriales, resultando ensobreestimación de la cantidad de hemoglobina desoxigenada.

COMPLICACIONES

La pulsioximetría es un procedimiento seguro, no obstante, las limitaciones dela técnica pueden dar lugar a falsos negativos para hipoxemia y falsos positivospara normoxemia o hiperoxemia que pueden conllevar errores diagnósticos yterapéuticos.

Constituye una de las causas más frecuente de falsas alarmas positivas en elcontexto de la monitorización básica del paciente crítico, siendo su origen másfrecuente la desconexión o colocación incorrecta de la sonda. Se puedenproducir lesiones locales, por lo general debidas a la utilización inadecuada delas sondas: ulceras y/o lesiones por presión en casos de utilización prolongadao sujeción excesivamente firme; y quemaduras térmicas o eléctricas por uso desondas en mal estado o no compatibles con el dispositivo empleado.

2. MONITORIZACIÓN TRANSCUTÁNEA DE GASES SANGUÍNEOS

DEFINICIÓN

Método electroquímico no invasivo de determinación en la superficie de lapiel, previa inducción de hiperperfusión por calentamiento local, de la presiónparcial transcutánea de oxígeno (PtcO2) y dióxido de carbono (PtcCO2), comomedidas estimativas de la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) y dióxidode carbono (PaCO2), respectivamente.


Utiliza por separado o combinadamente, electrodos miniaturizados de Clark

(PtcO2) y Severinghaus (PtcCO2), para estimar electroquímicamente laspresiones parciales de O2 y CO2. Para ello, la piel debe ser calentada de 41 a



44ºC, facilitando la hiperperfusión y la difusión de gases a través de la dermisy epidermis. Los electrodos se fija a la piel mediante sistemas adhesivos enzonas no óseas: abdomen, muslo, espalda, y pecho en neonatos; y pecho,abdomen y parte baja de la espalda en niños mayores.

OXIMETRÍA TRANSCUTÁNEA (PtCO2)

Empleando un principio polarográfico similar al utilizado en los analizadoresde gases sanguíneos, la cantidad de corriente transmitida entre el cátodo deplatino u oro y el ánodo de plata es directamente a la pO2 en la superficie delcátodo. Para que la PtcO2 sea equiparable a la PaO2, es necesario que elelectrodo alcance los 44ºC. Esta equiparación, puede explicarse de manerasimple, porque el calentamiento balancea el descenso en la PO2 causado por elconsumo de oxígeno y difusión en y a través de la piel; por ello, la coincidenciade valores en pacientes neonatales es más casual que fisiológica, así enpacientes mayores y adultos, la correlación es demasiado variable, noresultando tan útil. Además, la PtcO2 no refleja el contenido ni distribución deoxígeno. En cualquier caso, la correlación con la oxigenación arterial es peorque con la pulsioximetría. Además, el calentamiento a 44ºC, desplaza la curvade disociación de la oxihemoglobina hacia la derecha, aumenta la conductanciay consumo de oxígeno, lo que limita la precisión de la medida.

La relación PaO2/PtcO2 origina un índice, que disminuye con la edad, por loscambios en grosor y perfusión de la piel. La PtcO2 desciende con ladisminución del gasto cardíaco y de la perfusión periférica. La dependenciacon la perfusión hace que en realidad, la PtcO2 mida la tendencia de la PaO2

cuando la perfusión es adecuada, y la tendencia del gasto cardíaco cuando laPaO2 no varía. Así un índice menor de <0,7, refleja una oxigenación tisularinadecuada.

3. CAPNOMETRÍA TRANSCUTÁNEA (PTCO2)

Aunque existen diferentes tipos de electrodos para la monitorizacióntranscutánea de CO2 (pH, infrarrojo, cromatográfico, espectrométrico), eldisponible comercialmente es de tipo pH (Severinghaus), y se calibrapreviamente a su uso con gas (5% CO2 y 10% N2). Consiste en un electrodo decristal rodeado de un cuerpo de plata, recubierto a su vez con cloruro de plataque sirve como electrodo de referencia. Sobre su superficie se coloca unamembrana de teflón permeable al CO2, y entre el electrodo y la membrana, secoloca una solución tampón con iones cloruro y bicarbonato. La PtcCO2, secorrelaciona mejor con su equivalente arterial que la PtcO2. Aunque tampocorefleja el contenido y distribución de dióxido de carbono, esto no es necesariopara su uso como indicador de la adecuación de la ventilación. Por otro lado, sepueden obtener valores válidos de PtcCO2 sin necesidad de alcanzar lastemperaturas recomendadas por los fabricantes, e incluso sin necesidad decalentamiento. La PtcCO2 suele ser más alta que los valores simultáneos de

PaCO2 debido a la producción local de CO2 y el calentamiento de la sangrecapilar y el tejido; algunos dispositivos, incluyen un factor compensador de



corrección de temperatura en el proceso de calibración. En situaciones deshock, la PtcCO2 aumenta desproporcionadamente respecto a la PaCO2,haciendo las mediciones no fiables. Otras desventajas de la medición dePtcCO2 incluyen el tiempo de respuesta lenta del electrodo, la fragilidad delelectrodo, y la necesidad de una fuente de calibración de gas comprimido.

APLICACIONES E INDICACIONES

Si bien nos permite teóricamente monitorizar de forma continua no invasiva laoxigenación y ventilación, su mayor beneficio radica en la posibilidad demonitorizar la tendencia evolutiva de estos parámetros, más que sus valoresabsolutos, reduciendo la frecuencia de extracciones sanguíneas. El uso demonitorización de PtcO2 puede ser útil como indicador de la efectividad de laresucitación cardiopulmonar, si bien, su práctica no se hace de forma rutinariadebido a las dificultades técnicas durante la resucitación y al tiempo requeridopara la equilibración del electrodo.

Su principal ventaja frente a la pulsioximetría radica en la mejor correlacióncon la PaO2 en el rango hiperóxico, especialmente importante en pacientesprematuros; además su medición, no se ve interferida por la presencia dedishemoglobinas u otras sustancias o colorantes intravasculares. La colocaciónde múltiples electrodos en diferentes áreas de un tejido o un miembro, puedenpermitir la evaluación del flujo sanguíneo local cutáneo, y/o la perfusión de laextremidad. La oximetría transcutánea ha ganado importancia comoherramienta predictora de potenciales candidatos para terapia con oxígenohiperbárico; se utiliza para identificar la hipoxia del tejido herido, predecir los

respondedores a la hiperoxia, y en algunos casos, determinar cuando se hacompletado el tratamiento.

También puede emplearse con fines diagnósticos como en la evaluación decortocircuitos funcionales (patrón de circulación fetal persistente,hipertensión pulmonar) o respuesta a la prueba de la hiperoxia en pacientescardiópatas. La oximetría transcutánea se ha utilizado también como sistemade monitorización domiciliaria y ambulatoria, en la monitorización fetal (confijación de electrodos en la calota del feto), en pruebas de esfuerzo y testsbronquiales. Por tanto, sus aplicaciones principales son:

Estimación de la PaO2 y PaCO2, asumiendo que la colocación y temperatura delos electrodos es correcta, y no concurren factores limitantes como hipotermia,hipoperfusión/compromiso hemodinámico, anemia severa. Teóricamente,permite la valoración continua de la oxigenación y ventilación, así como loscambios en la misma como respuesta a intervenciones diagnósticas yterapéuticas.

Estimación del flujo sanguíneo regional: la alteración del flujo sanguíneo local,bien secundaria a un compromiso hemodinámico sistémico, o a un procesoisquémico local, disminuyen la PtcO2 en relación a la PaO2, de tal modo quepuede permitirnos detectar y evaluar la existencia de compromiso

hemodinámico, la existencia de isquemia tisular en tejidos concretos o en lasextremidades, aplicando el índice PtcO2/PaO2, o comparándolo con una PtcO2



determinada en una zona de tejido bien perfundido.

LIMITACIONES

Se resumen en la tabla 8. La vulnerabilidad intrínseca a los cambios en la

perfusión de la piel, y la existencia de métodos no invasivos alternativos comola pulsioximetría o la capnografía, han relegado este sistema a un papeladjunto de control de oxigenación y ventilación, o como método de valoraciónde su tendencia.

LIMITACIONES DE LA MONITORIZACIÓN TRANSCUTÁNEA DE GASESSANGUÍNEOS

COMPLICACIONES

La imprecisión de la técnica, especialmente en niños mayores, puedecondicionar errores diagnósticos y terapéuticos, si se las intervenciones sebasan exclusivamente en los datos obtenidos de la monitorizacióntranscutánea. El calentamiento local necesario del electrodo y/o intervalosexcesivamente largos entre los cambios de posición del mismo, condicionan laaparición de quemaduras locales.

OXIMETRÍA TRANSCONJUNTIVAL

El monitor de oxígeno transconjuntival consiste en un dispositivopolarográfico, de características similares al sistema de monitorización

Requiere calibraciones frecuentes

Requiere cambios frecuentes de posición deelectrodos Tiempos de equilibración relativamente largos

tras la colocación del electrodo Funcionamiento afectable adversamente si la

temperatura del electrodo es insuficiente Funcionamiento subóptimo en zonas mal

perfundidas, con tendencia a la infraestimación La concurrencia de compromiso hemodinámico

puede infraestimar la PaO2 Posibilidad de quemaduras por el electrodo

Sobre-estimación de la PaO2 durante lahiperoxemia

Requiere frecuentes cambios de membrana yelectrolitos

Naturaleza de la piel y tejido subcutáneo delpaciente (espesor, edema, etc.)

Coste del mantenimiento y fungibles del equipo Funcionamiento más fiable en neonatos que en

niños y adultos



transcutánea, que se coloca en la conjuntiva y muestra de manera continua noinvasiva (o mínimamente invasiva) la presión parcial de oxígeno en mm de Hg(PtcjO2). El electrodo se monta en una plataforma acrílica(polimetilmetacrilato) de forma oval que evita la córnea y permite elmovimiento libre del ojo. Su ventaja potencial frente a la monitorización

transcutánea de oxígeno, es el mínimo espesor del tejido y la proximidad alplexo capilar subconjuntival, lo que facilita la difusión del oxígeno y evita lanecesidad de calentamiento local, y es más sensible a la vasoconstricción local.El electrodo se estabiliza en 5 minutos, y su tiempo de respuesta es menor de 2minutos. Se ha utilizado en adultos, para la valoración de la oxigenaciónconjuntival, mostrando correlaciones aceptables con la PaO2. Se ha evaluadosu utilidad en la detección precoz de shock, crisis falciformes, hipertensiónsistémica, y estimación de flujo sanguíneo cerebral, si bien son datos aislados,todavía no suficientemente contrastados. En neonatos se ha utilizado paracontrolar el nivel de oxígeno suplementario y evitar la hiperoxemia(difícilmente controlable mediante pulsioximetría), para prevenir así laretinopatía del prematuro; en este estudio la PtcjO2 mostraba una buenacorrelación con la pulsioximetría.

4. CAPNOGRAFÍA

DEFINICIÓN

La capnografía, consiste en el análisis y registro continuo de la concentraciónde dióxido de carbono en los gases respiratorios. Habitualmente se empleancomo sinónimos capnografía y capnometría, si bien, capnometría indica

únicamente medición (es decir, análisis), sin registro continuo ni onda.

EVENTOS CLÍNICOS QUE PUEDEN SER DETECTADOS PRECOZMENTEMEDIANTE PULSIOXIMETRÍA, CAPNOGRAFÍA O AMBOS

EVENTO CLINICO PULSIOXIMETRIA CAPNOGRAFIAATELECTASIAS SEVERAS SI NO

PEEP INADECUADA SI NOINTUBACIÓN BRONQUIAL CON RETRASO SI

BRONCOESPASMO SÍ SÍ

PARO CARDÍACO SI SIEMBOLISMO PULMONAR SI SI

HIPERTERMIA MALIGNA QUIZAS SICOMBINACIÓN GASEOSA

HIPÓXICA SI NO

LARINGOESPASMO QUIZAS SIOBSTRUCCIÓN AÉREA

PARCIALQUIZAS SI

INTUBACIÓN ESOFÁGICA CON RETRASO SIDESCONEXIÓN CIRCUITO CON RETRASO SI

EXTUBACIÓN ACCIDENTAL CON RETRASO SIFUGA EN EL CIRCUITO CON RETRASO SI

RE-RESPIRACIÓN PARCIAL NO SIHIPOVENTILACIÓN NO SI




Hay dos tipos de monitores de capnografía: mainstream y sidestream. Elcapnómetro “mainstream” tiene un sensor incluido en el circuito ventilatoriodel paciente; en el “sidestream”, se aspira una muestra gaseosa que es llevada

a un sensor remoto. Los analizadores emplearán tecnología infrarroja,espectrometría de masas, espectrometría de Raman o fotoacústicafundamentalmente, siendo la infrarroja la más comúnmente empleada.

El sistema “mainstream” tiene un sensor incorporado al circuito respiratorio,de tal modo que la fuente de infrarrojos y los detectores están en ladosopuestos del circuito principal, a través del cual pasan los rayos; tienen unarespuesta más rápida y no precisa retirar muestra de gas de la vía aérea. Elsistema “sidestream”, aspira de forma continua una pequeña cantidad de gasexhalado, a través de un tubo fino que es trasladada a la cámara de medida. Susprincipales ventajas son la utilización de material fungible desechable, laausencia de un sensor intercalado en la vía aérea, y la posibilidad de serutilizado en pacientes no intubados con sondas nasales. Un problemafundamental con los sistemas “sidestream” es la condensación de agua ysecreciones que puede ocluir la tubuladura de medición y ocasionar medidaserróneas. Alguna unidades contienen un adaptador especial con trampa deagua para minimizar este problema.

Alternativamente, se puede emplear la espectrometría de masas, sin embargoes una técnica más cara, y su uso se limita a sistemas centrales quemonitorizan múltiples pacientes de forma continua.

BASES FISIOLOGICAS

El aire exhalado contiene cerca de 4 al 6 % de CO2. La cantidad de CO2 exhalado depende del balance entre el CO2 prod y la

eliminación. La eliminación de CO2 depende de la Ventilación alveolar, que esta

influenciada por la relación ventilación/perfusión V/Q



APLICACIONES E INDICACIONES

La capnografía nos proporciona información útil a pie de cama a través de lamedida del carbónico tele-espiratorio (etCO2) (capnometría) y la inspecciónvisual de la forma de la curva (capnograma). La curva de capnografía o

capnograma, es el resultado de las variaciones en la concentración de CO2 a lolargo del ciclo respiratorio, en función del tiempo como se muestra en lasiguiente figura 1.

FIG. 1 CURVA NORMAL DE CAPNOGRAFIA

En condiciones normales, diferenciamos una serie de fases: A-B o fase I)exhalación de gas sin CO2, proveniente del espacio muerto anatómico; B-C ofase II) concentraciones en aumento de CO2 que reflejan la combinación deespacio muerto y gas alveolar; C-D o fase III) exhalación predominantementealveolar (meseta alveolar), siendo en el punto máximo final o tele-espiratorio(D), donde se determina la etCO2, como reflejo más fiable de la PaCO2; D-E o

fase IV) fase inspiratoria (sin CO2).

FACTORES QUE MODIFICAN LAS DIFERENTES FASES

• FASE I ( Reinhalación CO2)Soda agotadaFallo de válvula espiratoriaCaracterística inherente al sistema Mapleson D

• FASE II:Prolongaciones ó inclinaciones:

Flujo gas espirado obstruidoTubo acodado



BroncoespasmoFugas del circuitoTubo de muestreo

• FASE III: Fisiología ventilatoria y hemodinámicaAlteraciones V/Q

Alteraciones GCVariaciones producción CO2Altura: metabolismoHendiduras: Esfuerzos respiratorios espontáneos

• FASE 0: PendienteObstrucción de flujo aéreo ó flujos muy bajos

(pequeñas oscilaciones)

Latidos cardíacos

EVENTOS CLÍNICOS Y MECANICOS ASOCIADOS CON ALTERACIONES EN LAETCO2

1. ETCO2 AUMENTADAHipoventilación

Hipertermia maligna Aumento de la actividad muscular

(temblor, convulsión) Aumento en la producción de CO2

Aumento en el gasto cardíaco (durantela resucitación cardiopulmonar)

- Inyección de bicarbonato sódico Efecto de broncodilatadores

Liberación de torniquete Intubación bronquial

EPOCParálisis muscular

Depresión respiratoriaObstrucción parcial vía aérea

ReinhalaciónFACTORES TECNICOS O FALLA

MAQUINA: Absorbedor de CO2 saturado

Flujo de gas fresco inadecuadoFugas en el sistema

Ventilación defectuosaVálvulas defectuosas

2. ETCO2 DISMINUIDA Disminución de actividad muscular

(relajantes musculares)

- Hipotermia - Hiperventilación



Descenso en el gasto cardíaco (paradacardíaca)

Disminución en la perfusión pulmonar Broncoespasmo

Obstrucción en vía aérea, tubo

endotraquealEmbolismo pulmonar

Embolismo aéreo Fuga en el circuito, desconexión del

ventilador HipotensiónHipovolemia

HiperventilaciónApnea

ExtubaciónERRORES TECNICOS:

Desconexión del circuitoFuga

Mal funcionamiento del ventilador3. ETCO2 AUSENTE

Intubación esofágica, extubación

En sujetos sanos, el valor del CO2 tele-espiratorio (etCO2) es por lo generalhasta 5 mmHg menor que la PaCO2. Por tanto, la tCO2 puede utilizarse comouna medida indirecta continua de la PaCO2, siendo su tendencia informativa de

la ventilación: el aumento en sus niveles indicará hipoventilación (pordisminución de frecuencia respiratoria y/o volumen corriente), y el descenso,hiperventilación. Descensos bruscos en el etCO2 pueden detectar causascatastróficas de descenso brusco y marcado en el flujo sanguíneo pulmonartales como hipovolemia brusca o fenómenos embólicos pulmonares.

La mejoría de los valores de capnometría durante la resucitacióncardiopulmonar se correlaciona con la mejoría del gasto cardíaco y por tantodel flujo sanguíneo pulmonar, y se ha evaluado como marcador pronostico depacientes que pueden responder a las maniobras. La capnometría, y sugradiente con la PaCO2 se utiliza en la evaluación de la relación ventilación-perfusión, y el cálculo del espacio muerto anatómico y alveolar, y la estimacióndel gasto cardíaco. Para que el etCO2 sea reflejo de la PaCO2, el flujo sanguíneopulmonar debe ser adecuado y la relación ventilación perfusión normal. Ladisminución de flujo sanguíneo pulmonar y el aumento del espacio muertoalveolar aumenta el gradiente entre la etCO2 y la PaCO2. En pacientes conenfermedad pulmonar que tienen una distribución desigual de la ventilación,la capnografía muestra una señal regularmente ascendente que no alcanzameseta, siendo el gradiente PaCO2-etCO2 impredecible. Como resultado, unaetCO2 disminuida, puede estar asociada con una PaCO2 disminuida,aumentada o inalterada, y si bien, una etCO2 elevada representa una elevación

de la PaCO2, el grado de elevación puede estar infraestimado.



La capnografía se utiliza también para el cálculo del espacio muerto fisiológico(etCO2 mixta), mediante una variante en la ecuación de Bohr. El gas espiradose recoge en una bolsa de Douglas durante un intervalo de 2-3 minutos, y seextrae una muestra de sangre arterial simultánea. La relación volumen deespacio muerto / volumen corriente (Vd/Vt) se calcula como: (PaCO2-

etCO2)/PaCO2. En un sujeto sano está entre 0,33 y 0,45. Si está aumentadaindica estados de enfermedad en que el pulmón tiene una relación ventilaciónperfusión elevada (como SDRA, embolismo pulmonar, enfisema). tambiénpuede estar elevada en ventilación con altos volúmenes corrientes o con PEEP.La relación Vd/Vt se emplea también como un parámetro de destete.

PASOS PARA INTERPRETAR CAPNOGRAMAS:

1. Verifique la presencia de CO22. Identifique y analice:

Linea de base inspiratoria Flujo espiratorio Meseta espiratoria Flujo inspiratorio

3. Chequee PICO2 min y PECO2 max4. Mida o estime PaCO2 – PECO2 max5. Investigue causas de hipercapnia o hipocapnia

FIG. 2 IDENTIFICACION DE PROBLEMAS MEDIANTE EL CAPNOGRAMA

1. HIPOVENTILACIÓN 2. HIPERVENTILACIÓN

CO2 mmHg CO2 mmHg

Tiempo Real Tendencia Tiempo Real Tendencia



3.INTUBACIÓN ESOFÁGICA 4. FUGA

CO2 mmHg CO2 mmHg


5. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA 6. DISMINUCIÓN RELAJANTE NEUROMUSCULAR

CO2 mmHg CO2 mmHg


La inspección y análisis de la curva de capnografía (Figura 2) nos puedepermite evaluar y detectar la presencia de:

1. RE-RESPIRACIÓN: elevación de la fase A-B, reflejando tiempoespiratorio insuficiente o flujo inspiratorio inadecuado, respiracióndurante la espiración mecánica con la válvula espiratoria abierta, ydesincronización con el ventilador en pacientes ventilados

mecánicamente.2. PATRÓN OBSTRUCTIVO DE LA VÍA AÉREA: disminución de la faseBC sin meseta, reflejando broncoespasmo, obstrucción parcial delcircuito del ventilador, cuerpo extraño en vías altas, aumento desecreciones en vía aérea, o presencia de secreciones o moco en la líneade muestreo o analizador.3. NIVEL DE RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR (“hendiduras porcurare”): melladuras en la fase C-D del capnograma, que indicanactividad diafragmática y necesidad de mayor dosis de relajante.4. OSCILACIONES CARDIOGÉNICAS: En pacientes con tiemposespiratorios largos y frecuencias respiratorias bajas, se pueden detectar

en la fase D-E oscilaciones sugestivas de las contracciones cardíacas quesecundariamente mueven el pulmón y origina flujo de gas.



5. INTUBACIÓN ESOFÁGICA: no se detectará CO2, o únicamentepequeños capnogramas transitorios.6. FUGA: Alteración “en escalones” de la fase D -E, con incapacidad pararetornar a la línea basal sugestivas de fuga en el circuito de ventilación,vía aérea (pérdida alrededor del tubo endotraqueal) o neumotórax.

7. PARADA CARDÍACA.

Otra utilidad es la evaluación de la perfusión tisular y la determinación delgasto cardíaco. Se ha mostrado una buena correlación entre la etCO2 y laperfusión coronaria, y se ha evaluado como indicador de eficacia y marcadorpronóstico de las maniobras de resucitación cardiopulmonar. La capnografía,por tanto será útil en:

1. Evaluación estimativa de la PaCO2, y por tanto, de la ventilaciónalveolar.2. Monitorización de la severidad de la enfermedad pulmonar yrespuesta al tratamiento, basándonos en la mejoría de la relaciónespacio muerto/volumen corriente, y la relación ventilación/perfusión.3. Determinación de la correcta intubación traqueal.4. Evaluación del patrón respiratorio (frecuencia y ritmo).5. Control de la integridad del circuito ventilatorio-vía aérea delpaciente, permitiendo la detección de fugas y/o desconexión.6. Evaluación de la eficiencia del soporte ventilatorio mecánicomediante la determinación del gradiente etCO2/PaCO2.7. Evaluar la eliminación de CO2.8. Evaluación del flujo pulmonar.

9. Monitorización del CO2 inspirado cuando se administra gas CO2terapéuticamente10. Evaluación de la perfusión tisular y determinación del gastocardíaco.11. Evaluación y pronóstico de la resucitación cardiopulmonar.

LIMITACIONES

La capnografía, utilizada siguiendo las recomendaciones del fabricante y conuna calibración previa adecuada, presenta pocas limitaciones, y constituye unsistema valioso de información de la eficiencia de la ventilación, así como de laperfusión pulmonar y coronaria. El gradiente con la PaCO2 aumenta con elincremento del volumen del espacio muerto.

La composición de la mezcla del gas respiratorio puede afectar el capnograma,por las similitudes en el espectro infrarrojo con el O2 y el NO2, aunque durantela calibración se pueden incluir factores de corrección que compensan loserrores derivados de la exposición a niveles altos de estos gases. La precisiónde la medida puede verse afectada también por la contaminación del monitor odel sistema de muestreo por secreciones o condensación, la utilización de un

tubo de muestreo excesivamente largo, frecuencias de muestreo demasiadorápidas (contaminación con aire fresco) o lentas (retraso en medición), o la



obstrucción de la cámara de muestreo y análisis.

La utilización de capnometría en la población pediátrica tiene sus propiasdificultades, derivadas de los volúmenes corrientes pequeños y las frecuenciasrespiratorias rápidas, comunes entre los lactantes. Múltiples estudios han

demostrado que la capnografía infraestima significativamente la tensiónarterial de CO2 en lactantes y que los niveles de etCO2 están significativamenteaumentados si el muestreo de gas se realiza en el extremo distal del tuboendotraqueal en vez de la apertura proximal de la vía aérea. Otros problemasincluyen la introducción de espacio muerto excesivo con los capnómetrosmainstream y la posibilidad de muestreo impreciso de CO2 utilizandocapnómetros sidestream.

Cuando el capnograma es anormal, la etCO2 no debe emplearse como unreflejo fiable de la PaCO2, pero si su morfología permanece estable, puedeemplearse como un control de su tendencia, asumiendo que la situacióncardiovascular es estable. Por lo general, si el capnograma es anormal, es unindicador más fiable de alteraciones en la relación ventilación / perfusión, quecomo reflejo de la PaCO2.

COMPLICACIONESEs una técnica segura, carente prácticamente de complicaciones. De formaparticular en los pacientes más pequeños, debe prestarse atención al pesoadicional que supone en la vía aérea artificial la inclusión del sensor o la líneade muestreo, y a la posibilidad de introducir un espacio muerto excesivo en elcircuito del ventilador. Los dispositivos actuales han minimizado este

problema, existiendo sensores neonatales que suponen menos de 2 mL deespacio muerto.

5.MONITOREO VENTILATORIO

La monitorización de las propiedades mecánicas (tanto estáticas comodinámicas) del aparato respiratorio es imprescindible para el diagnóstico ypronóstico de la enfermedad causante de cualquier proceso, así como paratomar las decisiones terapéuticas pertinentes. A través de estas mediciones sepuede mantener la función pulmonar en condiciones óptimas durante laventilación mecánica y elegir el momento adecuado para la desconexión delpaciente de la misma.

Hasta hace poco tiempo la monitorización de la respiración de los pacientessometidos a ventilación mecánica exigía sofisticados y complicados aparatos ylaboriosas técnicas. La instrumentalización del respirador como monitor haevolucionado, de modo que ahora muchos respiradores son capaces dereproducir de forma gráfica y en tiempo real los cambios que se producen enalgunas variables del ciclo respiratorio. El empleo de estas técnicas demonitorización mejora el conocimiento del comportamiento del pulmón decada paciente con SDRA, con lo que facilita su manejo y es posible que mejore

la toma de decisiones en cada paciente individual, mejorando así supronóstico.



Desde el punto de vista mecánico el pulmón y la caja torácica seinterrelacionan gracias a la interfase pleural, espacio virtual que debetransmitir al pulmón la acción inspiratoria de los músculos respiratorios,diafragma y accesorios.

CURVAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA

Las curvas de función respiratoria son la representación gráfica de los cambiosque presenta una variable fisiológica determinada durante un ciclorespiratorio. Estos cambios pueden mostrarse respecto al tiempo o de unavariable respecto a la otra. Pueden ser útiles:

1. Para analizar la fisiopatología de un proceso determinado.2. Para detectar cambios en el estado clínico.3. Optimizar una estrategia ventilatoria.4. Valorar la respuesta a un determinado tratamiento o cambio de modoventilatorio.5. Evitar complicaciones e iatrogenia.6. Evaluar el curso del weaning.7. Establecer un pronóstico en la evolución del paciente.

CURVAS DE PRESIÓN-TIEMPO

Representan la modificación de la presión en la vía aérea medida en el circuitodel respirador, durante el ciclo respiratorio. La presión se representa en el ejede ordenadas y el tiempo en abscisas. La morfología de la curva es distinta en

las modalidades cicladas a volumen de las cicladas por presión. En lasmodalidades cicladas por volumen (fig. 3), con flujo inspiratorio constante, lacurva presenta 4 tramos. Los puntos descritos corresponden a la presióninspiratoria pico (punto 1), presión meseta o final de la pausa inspiratoria(punto 2) y punto 3, o también punto 0 (nivel de presión espiratoria al final dela espiración [PEEP]). En las modalidades cicladas por presión (fig. 4), conflujo inspiratorio decreciente, presenta los mismos tramos, si bien el tramo Bno es descendente sino horizontal. Por tanto, la presión pico es igual a lapresión meseta.

FIGURA 3. Curva de presión- tiempo en las modalidades controladas por volumen.Tramo A: ascenso de la presión inspiratoria. De los puntos 0 al 1; tramo B: descenso de

la presión durante la pausa inspiratoria. De los puntos 1 a 2; tramo C: descenso de la

presión durante la inspiración. Puntos 2 al 3; tramo D: presión espiratoria. Puntos 3 al0.



FIGURA 4. Curvas de presión/tiempo en las modalidades controladas

por presión.

En los cálculos de compliance estática se debe prolongar de manera artificial 2a 3 segundos la pausa inspiratoria para encontrar el verdadero valor de la

presión meseta (en ambas modalidades). En la curva se reflejará un descensode la presión hasta su valor real. Las curvas de presión tiempo son útiles para:

1. Distinguir, en las modalidades cicladas por volumen, la existencia deuna resistencia aumentada de la vía aérea. En este caso, la diferenciaentre la presión pico y meseta se amplía, por aumento de la presiónpico, manteniéndose la meseta constante. Esto se traduce en una mayorpendiente del tramo B de la curva.

2. Intuir la presencia de fugas. Observaremos la imposibilidad deconseguir una presión meseta estable, una presión pico mantenida o

mantener una PEEP durante una pausa espiratoria.

3. Sospechar la presencia de auto-PEEP (fig. 5). Se produce un ascenso enla curva de presión durante la maniobra de oclusión espiratoria.

FIGURA 5. Presencia de auto PEEP

CURVAS DE FLUJO-TIEMPO

Expresan los cambios en el flujo medido en el circuito del respirador. El flujo



se representa en el eje de ordenadas y el tiempo en el de abscisas. Las curvasde flujo son distintas en las modalidades cicladas a volumen (flujo constante)de las cicladas a presión (flujo decreciente). Esta diferencia se limita a la parteinspiratoria de la curva, ya que la espiración, siempre pasiva, depende de lascaracterísticas mecánicas del aparato respiratorio del paciente. En las

modalidades cicladas por volumen la curva flujo/ tiempo (fig. 6) presenta 6tramos, mientras que en las modalidades cicladas a presión los tramos sondistintos (fig. 7).

FIGURA 6. Curvas de flujo/tiempo en las modalidades controladas por volumen: tramo A: de los puntos 0 al 1; ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio máximo (algunos

aparatos pueden modificar este ascenso mediante retraso inspiratorio, rampa, etc.);tramo B: punto 1 al 2. Flujo constante durante la inspiración; tramo C: punto 2 al 3. Cesede flujo inspiratorio al final de la inspiración; tramo D: punto 3 al 4. Pausa inspiratoriaa flujo 0; tramo E: punto 4 al 5. Inicio de la espiración hasta flujo espiratorio máximo;

tramo F: punto 5 al 6. Flujo espiratorio decreciente hasta llegar a 0.

Las curvas de flujo/tiempo son útiles para:

1. Detectar atrapamiento aéreo, al no llegar el flujo espiratorio a 0 antes delsiguiente ciclo (tramo F en volumen o D en presión).2. Valorar la respuesta al tratamiento sobre ese atrapamiento.

FIGURA 7. Curvas de flujo/tiempo en las modalidades controladas por presión.Tramo A: puntos 0 a 1. Similar al tramo A de volumen; tramo B: puntos 1 al 2.

Flujo decreciente durante la inspiración; tramo C: puntos 2 al 3. Cese del flujoinspiratorio e inicio de la espiración hasta llegar al flujo espiratorio máximo;tramo D: puntos 3 a 4. Flujo espiratorio decreciente hasta llegar a 0.



CURVAS DE FLUJO-VOLUMEN

Muestran los cambios que se producen en el flujo en la vía aérea respecto a loscambios de volumen pulmonar durante el ciclo respiratorio (fig. 8). El flujo serepresenta en el eje de ordenadas y el volumen en el de abscisas. La curva es

un bucle que se abre con la inspiración y se cierra con el final de la espiración,por tanto la representación gráfica es ciclo a ciclo, aunque algunosrespiradores pueden almacenar en la memoria ciclos seleccionados para suposterior análisis.

FIGURA 8. Curvas de flujo/volumen. Tramo A (punto 0 a 1), ascenso inicial hasta el flujo inspiratoriomáximo, pudiendo regularse este ascenso en algunos respiradores mediante retraso inspiratorio,

rampa, etc.; tramo B (punto 1 a 2), flujo constante durante la inspiración; tramo D (punto 3 a 4),representa el inicio de la espiración hasta el flujo espiratorio máximo, representado ya como

valores negativos; tramo F (punto 4 al 5), flujo decreciente hasta alcanzar el flujo 0.

Las curvas de flujo/volumen son útiles para:1. Observar limitaciones al flujo espiratorio. En estos casos vemos cambios en

la morfología de esta parte de la curva, pudiendo pasar de una formaprácticamente recta a una morfología convexa hacia la línea de base,incluso en situaciones severas se produce un descenso brusco del flujomeso y teleespiratorio.

2. Sugerir la posibilidad de atrapamiento aéreo, reflejando que el flujoespiratorio no llega a 0 antes del siguiente ciclo.

3. Detectar la presencia de fugas, cortando la rama espiratoria el eje deabscisas en un valor superior a 0.

4. Presencia de espiración forzada o flujos espiratorios adicionales,alargándose la rama espiratoria más allá del eje de ordenadas.

5. Presencia de secreciones en la vía aérea o agua de las tubuladuras,

observando irregularidades o melladuras tanto en la parte positiva comonegativa de la curva.



6. Ajustar el respirador al paciente. A veces esa falta de sincronía se traduceen irregularidades en la parte inspiratoria de la curva, pudiendo adaptar loscambios en el flujo a las necesidades del paciente.

7. Valorar la respuesta al tratamiento, como modificaciones en el patrón deflujo, tratamiento con broncodilatadores (cambios en la pendiente ymorfología espiratoria), uso de PEEP, etc.

CURVAS VOLUMEN-PRESIÓN

Se representan los cambios en el volumen pulmonar respecto a los cambios depresión durante un ciclo respiratorio (fig. 9). El volumen se representa en eleje de ordenadas y la presión en el de abscisas. Se origina un bucle que se abrecon la inspiración y se cierra con el final de la espiración. Se representa ciclo aciclo, y al igual que las curvas anteriores, los nuevos respiradores puedenmemorizar curvas para su análisis.

FIGURA 9. Curva presión/volumen. CRF: Capacidad residual funcional.

La gráfica es distinta en las modalidades cicladas por presión a las cicladas por

volumen en lo que corresponde la rama inspiratoria, ya que la espiración espasiva. La importancia en el estudio de la rama inspiratoria es el intuir laexistencia de un punto de inflexión inferior y uno superior, que nos mostraránaspectos de interés para el tratamiento. Estas curvas son útiles para:

1. Intuir la presencia de sobredistensión en las modalidades cicladas avolumen sospechando la programación de volúmenes excesivos para lapropia mecánica del paciente. Se observa la aparición de un punto deinflexión superior, a partir del cual la curva se aplana, generando grandescambios de presión con escaso aporte añadido de volumen.

2. Aplicar la PEEP óptima, relacionada con la aparición de un punto deinflexión inferior. Este punto señala la presión de apertura de la mayoría de



los alvéolos. Para otros, es más importante observar un punto de inflexióninferior en la rama espiratoria, que señalaría la presión de cierre, a partirde la cual se produciría el desreclutamiento alveolar. No obstante, en estosciclos no es fácil localizar este punto, sino que su utilidad es mayor cuandose construye una curva de forma estática con la técnica de la superjeringa y

otra con el mismo propósito.

3. Extraer información sobre la compliance pulmonar, reflejándose comocambios en la pendiente de la curva.

4. Observar secreciones en la vía aérea, apareciendo melladuras tanto en larama inspiratoria como espiratoria de la curva.

ALTERACIONES DE LA FUNCION PULMONAR EVIDENTES ENLAS CURVAS DE MONITOREO GRAFICO

Las curvas P-V planas hacia la horizontal indica baja compliance y laque se proyecta ascendiendo hacia la vertical indica mejor compliance, como

se puede observar en RNPT con EMH después de la administración desurfactante cuya respuesta muestra una mejoría en la compliance.



Esto ocurre cuando la presión continua ascendiendo con escaso o mínimocambio en el volumen. Se debe hacer notar que la compliance del último 20%

del loop P-V es más baja que la compliance del loop total. Esto se puedeexpresar como un cálculo mecánico de la relación C20/CD. Una relación < 1generalmente indica

sobredistensión, lo que implica que se debería evaluarseel PIM o VT e intentar disminuir cualquiera de éstos.

Clínicamente usando la gráfica pulmonar se pueden optimizar losparámetros ventilatorios. En este gráfico se observa que al ajustar tanto el PIM

como el PEEP, se puede desplazar el delta PIMM-PEEP hacia una zona demejor relación p/v, quedando así en una área de mejor compliance, lo que

hace que el volumen corriente mejore. Trabajar en los extremos superior einferior de la relación p/v implica sobredistensión pulmonar(volu-trauma) o

colapso pulmonar respectivamente (atelectrauma).



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