Monitoreo no Invasivo en la Monitoreo no Invasivo en la Unidad de Cuidado Intensivo Unidad de Cuidado Intensivo

Cardiaco Pediátrico Cardiaco Pediátrico Cardiaco Pediátrico Cardiaco Pediátrico

Maria Balestrini

Monitoreo no invasivo

El mejor monitor:1. Es una enfermera competente

que permanezca junto al paciente y un médico intensivista idóneo y un médico intensivista idóneo que lo evalúe clínicamente con frecuencia.

2. Conducta proactiva-anticipatoria y no reactiva

3. NIRS / CAPNOGRFIA VOLUMÉTRICA

NIRSNIRS ((nearnear infraredinfraredspectroscopyspectroscopy) )

1. Técnica óptica que se basa en la distinta absorción de la Hb oxigenada y no oxigenada a la luz infrarroja

2. Utiliza la luz infrarroja con distinta penetración para sustraer la oxigenación de la piel y el para sustraer la oxigenación de la piel y el cráneo y registrar el índice de oxigenación cerebral

3. Tiene buena penetración en huesos y tejidos

NIRSNIRS ((nearnear infraredinfraredspectroscopyspectroscopy))

NIRSNIRS ((nearnear infraredinfraredspectroscopyspectroscopy))

El índice de oxigenación refleja:El índice de oxigenación refleja:

1. El 75% volumen de oxigenación cerebral venosa

2. El 25% volumen de oxigenación cerebral arterial2. El 25% volumen de oxigenación cerebral arterial

Representan Representan 2 polos opuestos de circulación2 polos opuestos de circulación

Cerebral Alto Flujo Alta extracción Autorregulación

Somático

(renal)

Alto Flujo Poca extracción Control

simpático

Dos sitios mediciónDos sitios medición

El sensor detecta la oxigenación del tejido situado 2,3 a 3 cms

debajo de la piel

El El uso de NIRS ha uso de NIRS ha aumentado en PICUaumentado en PICU

• Como monitor cerebral• Como monitor hemodinámico

- Cardiopatía congénita- Trauma- Trauma- Sepsis• Uso creciente en otras disciplinas- Neurociencias, especialidades quirúrgicas, neonatología, medicina deportiva

NIRS su uso en CCVNIRS su uso en CCV

1. Durante el By Pass

2. Peri operatorio cirugía neonatal con CEC

3. Cirugía de Norwood, pre operatorio y por 72 horas.

NIRS su uso en CCVNIRS su uso en CCV

70% Acianóticos

Valores Basales

40-60% Cianóticos40-60% Cianóticos

� Niños bien perfundidos el valor somático es de 10 o 15 puntos superior

� La caída del valor somático por debajo del cerebral puede ser un signo de vasoconstricción para preservar el flujo cerebral (signo precoz de shock)

Necesidad de marcadoressistémicos de entrega de oxigeno

MARCADOR UBICACION MEDICION GOAL

%

SCrO2

NIRS

Cerebral Continuo > 55 – 60

NIRS

∆ SrO2

NIRS S-C

Somático

Cerebral

Continuo >10

Nuestro enfoque actual es medir en forma

continua de NIRS en sus dos sitios

Dos sitios de medición del nirs

• Medir 2 sitios permite

• La detección temprana del deterioro

circulatorio y dirigir terapia sin

monitorización invasiva.

J. S. Tweddell, AATS Annual Meeting May 2013

monitorización invasiva.

• Es predictor de complicaciones y mortalidad

• La disminución de la diferencia entre NIRS

somática y cerebral es predictivo de shock,

FMO y la muerte.

• El ∆ rSO2 S-C es un predictor más fiable de

que la medición somática o cerebral solo.

• ∆ rSO2 S-C: Normal 9 - 10(G. Hoffman et al Anesthesiology 2007; 107:A234)

OBJETIVOSOBJETIVOS

DescribirDescribir lala correlacióncorrelación yy concordanciaconcordancia::

DeDe

SvcOSvcO22(monitoreo convencional/(monitoreo convencional/goldgold standardstandard) medidos ) medidos

en VCS en la unión con ADen VCS en la unión con AD

Con

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1. No hubo buena correlación de correlación de PearsonPearson entre las entre las SvcOSvcO2 2 y y

NIRS somático y cerebral. NIRS somático y cerebral.

2. Fue aceptable en el subgrupo 2. Fue aceptable en el subgrupo SvcOSvcO22/NIRS somático en /NIRS somático en

pacientes pacientes univentricularesuniventriculares..

3. El análisis de 3. El análisis de BlandBland AltmanAltman no evidenció acuerdo/ no evidenció acuerdo/

concordancia significativa entre concordancia significativa entre SvcOSvcO2 2 y NIRS y NIRS

somático/cerebral tanto en forma global como en esomático/cerebral tanto en forma global como en el análisis l análisis Con

NIRSNIRS CerebralCerebral

NIRSNIRS SomáticoSomático

EnEn pacientespacientes neonatosneonatos postquirúrgicospostquirúrgicos dede CCVCCV concon CEC,CEC,durantedurante lala evoluciónevolución postoperatoriapostoperatoria inmediatainmediata ((4848 hs)hs)..

somático/cerebral tanto en forma global como en esomático/cerebral tanto en forma global como en el análisis l análisis

de subgrupos. de subgrupos.

4. El NIRS somático y cerebral no son una buena estimación de 4. El NIRS somático y cerebral no son una buena estimación de

la perfusión tisular globalla perfusión tisular global

5. Los son dos métodos diferentes de monitoreo, miden cosas 5. Los son dos métodos diferentes de monitoreo, miden cosas

distintas pero resultan útiles y complementariasdistintas pero resultan útiles y complementarias

PORQUE USAR NIRS?

• No invasivo

• Tiempo real, continuo

• Tecnología probada

• Creciente evidencia de validez predictiva

• Es adecuado para ensayos de terapia dirigida a un objetivo

Monitoreo RespiratorioObjetivos

El manejo cuidadoso de la ventilación mecánica es fundamental en el paciente pediátrico cardíaco post-quirúrgico

Brinda valiosa información sobre los parámetros Brinda valiosa información sobre los parámetros ventilatorios de manera continua

Esto permite evitar maniobras innecesarias en pacientes lábiles

Determinar los efectos de los cambios en el respirador antes de la realización de gases

Capnografía

1. Se recomienda en todos los pacientes ventilados

2. Evaluación de la ventilación: oclusión / desplazamiento de TET

3. Predictor de la PaCO3. Predictor de la PaCO2

4. Weaning de ARM

5. Predictor de flujo pulmonar – Permeabilidad de la anastomosis

6. Brusca � ETCO2=Hecho catastrófico

(extubación, PCR, oclusión de ASP, hipovolemia o shock)

Capnografia volumétrica

1) A diferencia de la capnografia estándar

- Mide el volumen de CO2espirado en el volumen

corriente (mediante el calculo del espacio muerto (EM))

- Permite ajustar el peep optimo y por ende - Permite ajustar el peep optimo y por ende mejorar oxigenación

- Valorar la ventilación y perfusión pulmonar que puede cambiar en cada ciclo cardiaco y respiratorio

2) Determina cambios en el flujo pulmonar mediante la diferencia entre la capnografía y la CO

2 arterial

3) Brinda información útil durante el weanning

4) Permite confirmar la colocación correcta del TET

ETCO2

SpO2

VCO2= Eliminación del

volumen de CO2

Vte

Vd/Vt = relación EM y VC (valor 0,25 a 0,40) Vtalv = Ventilación Alveolar

Monitoreo volumétrico de co2

VCO2 (eliminación de CO2) se valora através del tiempo en el destete

A medida que la ventilación mecánica es A medida que la ventilación mecánica es reemplazada por la ventilación espontánea y la curva de VCO2 se mantiene estable o en aumento, entonces probablemente se acerca el punto extubación

Espacio muerto fisiologico (Vd/Vt)

Es la porción de cada volumen tidal que no forma parte del intercambio gaseoso.

• Fases de la curva de eliminación de CO2

1. Inicio espiración no tiene CO2es lo que se

espira primero. EM Anatómicoespira primero. EM Anatómico

2. Mezcla del EMA y del gas alveolar

3. Gas rico en CO2proviene totalmente de los

alveolos

A partir de estas fases se calcula el Vd/Vt que es la relación entre EM y VC (Ecuación de Borh)

La medición del espacio muerto fisiológico es un predictor de extubacion exitosa en lactantes y niños

VD / VT ≤ 0,50 predice confiablemente la extubación éxito con sensibilidad 75% y 92% de especificidad, mientras que un VD / VT> 0,65 pacientes identificados con / VT> 0,65 pacientes identificados con riesgo de fracaso

Hubble CL, Gentile MA, Tripp DS, et al: Crit Care Med 2000;

28:2034–2040

Weanning

Volumen Tidal alveolar

mecánica

espontanea

Volumen Tidal del

espacio muerto

Conclusiones

Evaluación permanente de la interacción paciente-respirador

Previene los cambios drásticos en la presión intratorácica

Valorar eficiencia de la ventilación Valorar eficiencia de la ventilación espontanea

Brinda información fundamental durante el weanning respiratorio

Manejo cuidadoso de la vía aérea