2014 Monitoreo Hemodinamico Avanzado del paciente crítico / Advanced Hemodynamic Monitoring in...

Sociedad Europea de CardiologíaHospital Central Universitario

Dr. J. M. Casal RamosUnidad de Cuidados Intensivos

Dr. Francisco J. Chacón-LozsánMédico Cirujano. UCLA-Venezuela

Residente Medicina Crítica y Cuidados IntensivosSociedad Europea de Cardiología

Mayo 2014

European Society of CardiologyUniversitary HospitalDr. J. M. Casal Ramos

Intensive Care Unit

Dr. Francisco J. Chacón-LozsánMedical Doctor. UCLA-Venezuela

Critical Medicine and Intensive Care ResidentEuropean Society of Cardiology

May 2014

Monitoreo HemodinámicoAvanzadodel Paciente Crítico

Advanced HemodynamicMonitoringIn CriticalPatient

Fis

iolo

gía/

Phy

siol

ogy

Gasto Cardiaco

Frecuencia Cardiaca

Fis

iolo

gía/

Phy

siol

ogy

Gasto cardiaco (GC)=Frecuencia Cardiaca (Fc) x Volumen latido (VL)

Cardiac Output

Heart Rate

Fis

iolo

gía/

Phy

siol

ogy

Cardiac Output (CO) = Heart rate (HR) x Stroke Volume (SV)

Frecuencia Cardiaca/Heart Rate

Condiciones para medida de Fc

Frecuencia Cardiaca/Heart Rate

Conditions to measure HR

Paciente en condiciones confortables y temperatura adecuada.

Esperar descanso de 5min antes de realizar la medición.

Palpar el puso durante 60segundos

Patient in comfortable conditions and adequate temperature.

Wait 5min before of rest before measurement.

Palpation of pulse during 60sec.

Gasto Cardiaco

Frecuencia Cardiaca

Volumen Sistólico

Cardiac Output

Heart Rate

Stroke Volume

Fases de los Sonidos de Korotkoff

Presión arterial

Korotkoff’s sounds

Blood Pressure

Presión arterial/Blood Pressure

Sistema Renina Angiotensinas Aldosterona

Renine AngiotensineAldosteroneSystem

Presión arterial Media/ Mean Blood PressurePAM

Depende de:

Volemia Gasto cardiacoResistencia

vascular sistémicaDistribución

Arterio-Venosa

PAM= 2PAD+PAS/3

MAP= 2DBP+SBP/3

Valores: 70-105 mmHg

Presión arterial Media/ Mean Blood PressureMAP

Depends on

Volemia Cardiac OutputSystemic Vascualr

ResistanceBlood

disrtibution

PAM= 2PAD+PAS/3

MAP= 2DBP+SBP/3

Values: 70-105 mmHg

Presión arterial Media/ Mean Blood Pressure

El Flujo de la sangre dentro del VasoBlood flow inside the vassels

Flujo de sangre= diferencia en presión sanguínea Resistencia Periférica

Presión Sanguínea= flujo de sangre x resistencia periférica

Onda de Pulso/Pulse wave

Blood Low = Blood presssure diference Vascular Resistance

Blood pressure = Blood flow x vascular resistance

Resistencia Vascular Periférica/Vascular RessitanceLey de Poiseulle/Poiseulle Law

Onda de Pulso/Pulse Wave

Ela

stic

idad

Art

eria

l/A

rter

ial E

last

ance


Análisis de la onda de pulso/Pulse Wave Analysis


Figure 1

Figure 1



Figure 2



Figure 3

Figure 3



Aórtico/Aortic

Braquial/Brachial


Relación de la onda de pulso con la fuerza de contractilidad cardiaca

Pulse and cardiac contractility

Presión de Pulso/Pulse Pressure

PP= PAS-PAD

PP= SBP-DBP


Presión de Pulso => Volumen sistólico

Pulse Pressure => Stroke Volume

Presión de Pulso/Pulse PressureEfecto del Volumen Tidal en la presión y Volumen del VI

Effect of Tidal Volume on LV pressure and volume

Oximetría de Pulso/Pulse oximetry


Media Distribution and Standard Deviation in both groups

Groups Median SD

AG 97,61%HbO2 2,39

PO 98,13%HbO2 1,87

AG: arterial gasometryPO: Pulse Oximetry

Differential range and percent of trustiness in measurementsDiferential range 0,52

% trustiness 99,47%

ERROR


Ambient

Interferences

Less blood flow

Rise of the venous

pressure

Anemia

TPN

Ambiente

Interferencias

Disminución flujo

sanguíneo

Aumento presión

venosa

Anemia

NPT

Volumen Sistólico/Stroke Volume1. Fracción de Eyección del VI

Volumen telediastólico-Volumen telesistólico/Volumen telediastólico x 100

2. Volumen sistólico• PP/PAS+PAD

1. LV ejection fraction(Telesystolic volume – teledyastolic volume)/Telediastolic volume * 100

2. Stoke Volume• PP/SBP+DBP

Volumen Sistólico/Stroke Volume

Pre-Carga/Pre-Load

• Relación E/A• Tiempo de desaceleración de E• Relación E/E’• Tiempo de relajación isovolumétrica

E: llenado protodiastólico rápido; A: contracción auricular izquierda

Pre-Carga/Pre-Load• E/A Relation• E decreasing time• E/E’ Relation• Isovolumetric relaxation

PVC VD VI CAP

Pre-Carga/Pre-Load

Pre-Carga/Pre-Load

Post-Carga/After-LoadSVR = (MAP-CVP)*80

CONormal: 800-1200din/s/cm-5

MAP: Mear Arterial PressureCVP: Central Venous Pressure in mmHgmmHg = cmH2O/1,36

Contracción Ventricular

Volumen

Contractilidad/ContractilityLey de Franck Starling/Franck Starling Law

Contractilidad/Contractility

A: normal ContractilityB: Raised contractilityC: Decreased contractility

Índice de trabajo cardiaco Izquierdo(Gasto cardiaco/superficie corporal total )x PAM x 0,0144

Índice de trabajo cardiaco Derecho(Gasto cardiaco/superficie corporal total ) x PaPO x 0,0144

Left workload index(Cardiac output/total body surface)x MAP x 0,0144

Right workload index(Cardiac output/total body surface)x MPP x 0,0144


Otros Parámetros/ Others parameters

Consumo miocárdico de oxígeno (Doble producto)Contenido Arterial de oxígenoTransporte arterial de oxígenoConsumo sistémico de OxígenoÍndice de Shock

Myocardial Oxygen Consumption (Double Product)Arterial Oxygen contentArterial oxygen transportSystemic oxygen consumptionShock index

Producto Frecuencia-Presión PFP (Doble Producto)Rate-Pressure Product RPP (Double Product)

DP = (PAS*Fc)/100

DP=(SBP*HR)/100

Heart rate and the rate-pressure product as determinants of cardiovascular risk in patients with hypertension. Am J Hypertens (1999) 12 (S2): 50S-55SS

We can conclude that RPP showed large circadian variability in normotennsive, hypertensive patients.SCRIPTA MEDICA (BRNO) – 73 (2): 67–75, April 2000

This study confirms the close relationship that exists between a determinant of myocardial oxygen consumption (RPP), and indices for LV wall tension, in Black-Africans with HF. Akintunde K. The significance of rate pressure product in heart failure patients. ICFJournal. 2013; 1.

Thus regulation of Q˙ TOT, LBF, and arterial O2 delivery to contracting intact human skeletal muscle is dependent for signaling primarily on CaO2, not PaO2. This finding suggests that factors related to CaO2 or [Hb] may playan important role in the regulation of blood flow during exercise in humans.Am. J. Physiol. 276 (Heart Circ. Physiol.45): H438–H445, 1999

CaO2 = (Hb*1,38*SaO2)+(0,03*PaO2)

Contenido Arterial de Oxígeno Arterial Oxygen content

Low perfusion increase oxygen demands and oxygen deliveryLa baja perfusión aumenta las demandas de oxígeno y por lo tanto el transporte de oxígeno.

Transporte Arterial de Oxígeno/Arterial Oxygen Transport (DaO2)Consumo sistémico de Oxígeno/Systemic oxygen consumption (VO2)

VO

2

DaO2

DaO2 GC*(Hb*1,38)*SaO2/1000 CO*(Hb*1,38)*SaO2/1000

VO2 (GC*10*Hb(SaO2-SvO2)*1,34)/100 (CO*10*Hb(SaO2-SvO2)*1,34)/100

Índice de Shock/ Shock index

SI = HR/MAP

IS=Fc/PAM

Fórmulas/ EquationsParámetro/Parameter Fórmula Equation

Presión de Pulso/Pulse Pressure (PP)

PP=PAS-PAS PP=SBP/DBP

Presión arterial Media (PAM) / Mean Arterial Pressure (MAP)

PAM= (2*PAD)+PAS 3

MAP= (2*DBP)+SBP 3

Índice de Shock/ Shock Index (Si)

Si= Fc/PAM Si = HR/MAP

Volumen Latido (VL)/ Stroke Volume (SV)

VL=PP/PAM SV=PP/MAP

Gasto Cardiaco (GC)/ Cardiac Output (CO)

GC=VL*Fc CO=SV*HR

Índice Cardiaco (IC)/ Cardiac Index (CI)

IC = GC/SCTSCT(Superficie Corporal Total)

CI = CO/BSABSA(Body Surface Area)

Índice de volumen sistólico (iVS)/ Stroke Volume Index (Svi)

iVS= VL/SCT Svi=SV/BSA

Fórmulas/ EquationsParámetro/Parameter Fórmula Equation

Índice de Shock (IS)/ Shock Index (SI)

IS= Fc/PAM SI = HR/MAP

Doble producto (DP)/Double Product (DP)

DP= (Fc*PAS)/100 DP = (HR*SBP)/100

Contenido Arterial de Oxígeno/Arterial Oxygen content (CaO2)

(Hb*1,38*SaO2)+(0,03*PaO2) (Hb*1,38*SaO2)+(0,03*PaO2)

Transporte Arterial de Oxígeno/ Arterial Oxygen Delivery (DaO2)

GC*(Hb*1,38)*SaO2/1000 CO*(Hb*1,38)*SaO2/1000

Consumo sistémico de oxígeno/ Systemic Oxygen Consumption (VO2)

(GC*10*Hb(SaO2-SvO2)*1,34)/100 (CO*10*Hb(SaO2-SvO2)*1,34)/100

Resistencia Vascular Sistémica/ Systemic Vascular Resistance (RVS)

PAM-PVC/GC*79,9 (MAP-CVP/CO)*79,9

METODOS INVASIVOSINVASIVE METHODS

• Monitoreo Intra-arterial• Presión Venosa Central (PVC)• Swan Ganz

• Intra-arterial Monitoring• Central Venous Pressure (CVP)• Swan Ganz

Monitoreo Intra-arterialIntra-arterial Monitoring

Relative Indications

• Major surgery• Major Trauma• Cardiopulmonary bypass surgery• Uncontrolled/Labile blood pressure.• Inaccurate noninvasive monitor• Sepsis/shock• Pulmonary dysfunction

Indicaciones Relativas

• Cirugía Mayor• Trauma Mayor• Bypass Cardiopulmnar• Presión arterial no controlable o

lábil presión• Monitor no invasivo no exacto• Sepsis/shock• Disfunción Pulmonar

Monitoreo Intra-arterialIntra-arterial Monitoring

Presión Venosa Central/Central Venous Pressure

VN/NV: 0-10 cmH2OmmHg= cmH2O/1,36

Presión Venosa Central/Central Venous Pressure

Wave and phase Mechanical event

a End of Diastolec Systole beginx Half Systolev Systolic endy Diastole begin

Atrial contractionIsovolumetric contractionAtrial relaxation Atrial Systolic fuel Ventricular relaxation

Cateterización Arteria Pulmonar (Swan-Ganz)Pulmonary Artery Catheterization (Swan-Ganz)

Swan-Ganz

Val

ores

nor

mal

es /

Nor

mal

Val

ues

Valores normales / Normal Values

¿Qué hacer?/ What to do?

Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Mornitoring. Springer editorial. Germmany 2005


• Lemus y col. Cuidado Crítico cardiovascular. Sociedad Colombiana de Cardiología. 1era ed. 2010.• Gullo y col. Intensive and Critical Care Medicine. Springer-Verlag Italia 2009.• Persons y col. Secretos de los Cuidados Intensivos. 1era ed. McGraw Hill. 2000.• Apostolakos y col. The Intensive care Manual. McGraw Hill. 2001.• Headley. Monitorización Hemodinámica Invasiva, principios fisiológicos y aplicaciones clínicas. Edwards Critical Care Division. 1996.• Iazzio y col. Handbook of cardiac Anatomy, physiology and devices. Humana press edit. 2005.• Montecoucco y col. The Renin-Angiotensin SystemModulates Inflammatory Processes in Atherosclerosis: Evidence from Basic Research

and Clinical Studies. Mediators of Inflammation Volume 2009, Article ID 752406, 13 pages• Riva Rocci S. Gazz Med Torino 1896;47:981-996, 1001-1017• Korotkoff NS. Proceedings of the Emperor’s Military Medical Academy St Petersburg 1905;11:365-367.• Tomas et al. Recommendations for Blood pressure measurement in Humans and Experimental Animals. Hypertension 2005;45;142-161.• Figueroa y col. Frecuencia cardiaca y riesgo cardiovascular. Hipertens riesgo vasc. 2011;28(1):9—15• Caballero. Terapia Intensiva. Edit Ciencias Médicas. 2006• Morgan. The Oxyhemoglobin disociation curve in critical illness. Critical Care and Resuscitation 1999; 1: 93-100 • García. Oximentría de pulso Vs gasometría arterial. REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS vol XII, númer 2. 2009.• Pinsky M, Payen D. Functional Hemodynamic Mornitoring. Springer editorial. Germmany 2005.• Rady, M.Y., Smithline, H.A., et al, A comparison of the shock index and conventional vital signs to identify acute, critical illness in the Emergency

Department, Ann Emerg Med, 1994, 24(4), 685-90.

• Berger T, Green J, Horeczko T, Grag N, Suarez A et al. Shock index and early recognition of sepsis in the emergency department: Pilot study. West J Emerg Med 2013;14(2):168-174

• Liu Y, Liu J, Fang Z, Shang G, Xu J,Qi Z, e al. Modified shock index and mortality rate of emergency patients. World J Emerg Med 2012;3(2):114-117

• Kashour T. Shock index: an emerging powerful predictor of short and intermediate –term mortality in patients with acute coronary syndromeJ Am Coll Cardiol. 2014;63(12_S)

Referencias/References

Y terminamos!And, Done!

Gracias…Thanks…Francisco J. Chacón-Lozsán, MD

http://ve.linkedin.com/in/chaconlozsanfrancisco

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