Monitoreo Cardiaco en el

paciente ventiladoFRANK B. PERNETT A., M.D.

Clínica del Country

Objetivos

• Cambios hemodinamicos en el paciente ventilado• Métodos de Monitoreo Cardiaco• Evidencia clinica de los diferentes métodos• Situaciones Especiales• Conclusiones

Fisiología del Gasto Cardiaco

Volumen Sistólico

Precarga

Inter-dependenci

a

Postcarga

ContractilidadRitmo

Frecuencia

Sincronía

GC y VM• El principal determinante es la Presion Intra-

Toracica (PIT)o Vto Resistencia Via Aereao Distensibilidad Pulmonar y Pared Toracica

• El Corazon es una camara de presion, dentro de otra camara de presiono Dificil predecir efecto de la presion sobre los ventriculoso Evaluar influencia del pericardio

Critical Care 2005, 9:607-621

Hemodynamic effects of increased intrathoracic pressure. In Cardiopulmonary Interactions in Acute

Respiratory Failure. Edited by Vincent JL, Suter PM. Berlin-Heidel- berg-New York: Springer; 1987:120-133.

Efecto del PEEP en RV y GC

Current Opinion in Critical Care 2011, 17:36 – 42

¿Existe el metodo perfecto?

Monitoreo Hemodinamico Ideal

Relevancia Medicion relevante al manejo clinico

Exactitud El parametro medido es igual al parametro real

Precision Mediciones repetidas dan el mismo resultado

Tiempo de respuesta

Continuamente refleja cambios hemodinamicos

Riesgo No invasivo. Su uso no confiere riesgo al paciente

Facilidad de uso Facil y rapido de iniciar. Minimo entrenamiento

Transportabilidad Capacidad de moverse facilmente

Costo Adquisicion y mantenimiento economico

Familiaridad Similitud con monitores actuales

Generalizacion Utilizable en un gran espectro de escenarios clinicos

Eficacia Beneficio probado en estudios clinicos

Monitoreo CardiacoMonitore

o

Discontinuo

Continuo

Invasivo

No Invasiv

o

Vieillard-Baron A, Current Opinion in Critical Care 2009, 15:254–260

Termodilucion Trans-Cardiopulmonar

Principios TPTD

Anaesthesia and Intensive Care, Vol. 40, No. 3, May 2012

PiCCO• Cateter arterial con

termistor de estado solido

• Dispositivo de injeccion a CVC

• Monitor• Variables

intermitenteso Termodilucion trans-

cardiopulmonar

• Variables continuaso Analisis contorno onda de

pulso

EV1000• FloTrac Femoral• SvcO2 continua• Integracion en monitor

grafico• Algoritmo para GEDV

diferente (¿Mejor?)• Resultados similares a

PiCCO

Kiefer et al. Critical Care 2012, 16:R98

Catéter de Arteria Pulmonar

• Referencia Clinica para GC

• Mide PaP• GC continuo• Invasivo• “No evidencia de

beneficio”

Analisis Curvas CAP

Curr Opin Crit Care 17:36–42

-Entender las limitaciones

-Aprovechar los datos

útiles

-Valorar dinámicamente

-Evaluar múltiples datos

-No usar un valor aislado

Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 11

Analisis de Curva de Presion Arterial

LiDCO• No requiere acceso

venoso central• Monitoreo de GC

continuo calibrado• Precision similar a CAP• No confiable con:

o consumo cronico de Li+

o BNM

• No se puede medir PaP

Vigileo• Montaje sencillo• Mediciones continuas• Requiere linea arterial• Impreciso en:

o Arritmiaso Valvulopatia aorticao DAMo VT bajo (< 8 ml/Kg)

PRAM• Montaje sencillo• Mediciones continuas• Requiere linea arterial• Impreciso en:

o Arritmiaso Valvulopatia aorticao DAMo VT bajo (< 8 ml/Kg)

Doppler

CardioQ• Medicion en tiempo real

con variabilidad latido-latido

• Medicion de otras variables

• Estudios de terapia guiada en transoperatorio

• Requiere introducir sonda esofagica

• Ventana ecografica pequeña

• Error reportado > 65%

HemoSonic• Medicion en tiempo real

con variabilidad latido-latido

• Medicion de otras variables

• Estudios de terapia guiada en transoperatorio

• Requiere introducir sonda esofagica

• Ventana ecografica pequeña

• Error reportado > 65%

USCOM• No invasivo• Facil de transportar• Ventana acustica

dificil• Requiere

entrenamiento• Medidas intermitentes• Datos indican

precision muy baja

Ecocardiograma• Valoración global

confiable• No invasivo

(Transtoracico)• Validado• Requiere alto

entrenamiento y experiencia

• Gran variabilidad inter-observador

• No Mediciones Continuas• Costo

De la Fisiología a la Clínica

“No todo lo que puede ser medido cuenta y no todo lo que cuenta puede ser medido”

Albert Einstein

Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 4

Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 4

Annals of Cardiac Anaesthesia Vol. 14:2, May-Aug-2011

Clinical Medicine Insights: Circulatory, Respiratory and Pulmonary Medicine 2013:7 45–51

Acta Cardiol 2012; 67(2): 177-185

Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 4

Situaciones Especiales

Conclusiones• Evaluar porque es necesario el monitoreo en cada

paciente• Entender los efectos de la Presion Positiva en las

variables hemodinamicas• Entender las limitaciones y fortalezas de cada

metodo• Utilizar racionalmente recursos disponibles