LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Ni Wayan Ani P., Sp.KJ

Disusun oleh:Galuh Kinanti Kusuma Ayu/ 2010730042

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015

2

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W Jenis Kelamin : Laki-Laki Tempat/tgl lahir : Kendal, 26 September 1977 Usia : 37 tahun Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Alamat : Jl. Laman Raya, Pondok

Gede, Bekasi April 18, 2023

3

IDENTITAS PASIEN

Pendidikan Terakhir : SMA Status Pernikahan : Menikah Pekerjaan : Pegawai Pabrik Tempat wawancara : Ruang perawatan bangsal RSJI

Klender

April 18, 2023

Tanggal Masuk Perawatan : 12 September 2015

4

RIWAYAT PERAWATAN

Pasien sudah 2 kali dirawat inap di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender yaitu saat 4 tahun dan 6 bulan yang lalu.

April 18, 2023

5

RIWAYAT PSIKIATRI

April 18, 2023

AUTOANAMNESIS

• Melakukan wawancara kepada pasien pada tanggal 12 dan 14 September 2015 di Ruang Perawatan Bangsal Rumah Sakit Jiwa Islam Klender.

ALLOANAMNESIS

• Melakukan wawancara kepada istri dan adik pasien pada tanggal 14 Juli 2015.

6

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

April 18, 2023

KELUHA

N UTAMA

• Mengancam memukul istrinya sambil berteriak-teriak tanpa sebab yang jelas sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut istri pasien, pasien malas minum obat karena merasa sudah sembuh, kemudian pasien mudah tersinggung, marah-marah tanpa sebab.

Menurut pasien, mulai mendengar bisikan-bisikan seorang wanita yang memberitahunya bahwa tetangga dan teman kerjanya ingin memusuhi dan mencelakainya. Pasien menjadi takut keluar rumah dan takut bertemu tetangga dan teman kerjanya.

4 Bulan SMRS

(1 bulan

setelah kontrol

poli terakhir

)

Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut istri pasien, keluhan pasien semakin menjadi, pasien selalu terbangun setiap malam disertai lebih banyak bicara namun tidak jelas. Pasien semakin sering marah-marah tanpa sebab.

Menurut pasien bisikan-bisikan semakin sering didengar, bisikan tersebut juga menyuruhnya untuk meninggalkan rumah karena dilingkungan rumah sudah tidak aman lagi sehingga pasien sempat kabur dari rumah namun tidak lama berhasil ditemukan dan dibawa pulang oleh keluarganya. Pasien merasa pikirannya disisipi oleh kekuatan lain.

1 Bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien juga mengeluh pusing, mual, dan muntah. Pasien gelisah dan tidak bisa tidur sejak 3 hari SMRS karena bisikan-bisikan semakin sering didengar oleh pasien.

Menurut istri pasien, pasien sering marah-marah, kadang mengancam untuk memukul istri pasien sambil berteriak-teriak sehingga istri pasien menjadi tidak tahan dengan sikap pasien dan membawa pasien ke Rumah Sakit.

1 Minggu

3 Hari SMRS

Riwayat Gangguan SebelumnyaGangguan Psikiatri

Pasien pernah dirawat di RSJI Klender dengan diagnosis psikotik akut karena pasien dicurigai memiliki masalah di lingkungan rumah dan lingkungan kerja, pasien dikhianati oleh teman-teman dekatnya yang merupakan tetangga dan teman kerja pasien, banyak yang meminjam uang pasien namun jarang yang mengembalikan dan justru menghindar dan berkelit setiap ditagih sehingga pasien sering mudah marah dan merasa tertekan, namun tidak ada keinginan untuk bunuh diri.

Pasien pulang dari perawatan dalam kondisi stabil namun gejala belum sembuh sepenuhnya, pasien masih mudah tersinggung, mudah marah, dan sesekali mendengar bisikan. Pasien masih rutin kontrol dan minum obat selama 3 tahun.

Dimulai saat 4 tahun yang lalu (tahun

2011)

Riwayat Gangguan SebelumnyaGangguan Psikiatri

Pasien kembali dirawat di RSJI Klender dengan keluhan yang sama namun lebih berat, pasien cenderung ingin melukai dirinya sendiri berupa menusuk-nusuk telinga dan lidahnya dengan jarum dan mengikat kemaluannya dengan karet gelang, serta pasien tidak mau kerja.

Pasien pulang dari perawatan dalam kondisi stabil namun gejala belum sembuh sepenuhnya, pasien masih mudah tersinggung, mudah marah, dan sesekali mendengar bisikan. Pasien masih rutin kontrol dan minum obat selama 1 bulan.

6 Bulan yang lalu (Maret 2015)

Grafik Perjalanan gangguan psikiatri

13

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

• Pasien tidak mempunyai penyakit medis sebelumnya.

• Riwayat kejang, epilepsi, meningitis, trauma kepala, dan kecelakaan disangkal.

Riwayat Medis Umum

• Riwayat konsumsi alkohol, merokok, dan konsumsi obat-obatan narkotika disangkal.

Riwayat Penggunaan Alkohol

dan NAPZA

14

RIWAYAT PRAMORBID

April 18, 2023

• Pasien merupakan anak ke-7 dari 8 bersaudara. Ibu pasien selama hamil dalam keadaan sehat. Pasien lahir cukup bulan, lahir spontan dan langsung menangis ditolong oleh bidan di rumah. Pasien merupakan anak yang dikehendaki.

Masa Prenatal

• Menurut pasien saat usia ini seperti anak seusianya. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Tidak ada riwayat kejang, trauma kepala, kecelakaan, dan dirawat di Rumah Sakit.

Masa Kanak-kanak Awal (0 – 3 tahun)

15

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

April 18, 2023

• Pasien masuk sekolah dasar saat usianya 7 tahun. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam hal pelajaran. Sejak sekolah, pasien memiliki banyak teman, tidak pernah berkelahi / bermasalah di sekolah dan lingkungan tempat tinggal.

Masa Kanak-kanak Pertengahan ( 3 – 11 tahun)

• Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, pasien sangat dekat dengan kedua orang tua pasien, menurut adik pasien, pasien termasuk anak yang penurut karena selalu mendengarkan nasehat kedua orang tuanya. Pada masa SMP dan SMA pasien dapat mengikuti pelajaran dengan cukup baik dan memiliki beberapa teman dekat yang sering berkunjung ke rumah.

Masa kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun)

16

RIWAYAT MASA DEWASA

April 18, 2023

Riwayat pekerjaan : Setelah lulus SMA pada awalnya pasien tidak mendapat pekerjaan selama 4

tahun, selama itu pasien lebih banyak menghabiskan waktu membantu ibu pasien

berjualan sayur di pasar, mengikuti pengajian, dan selebihnya di rumah. Selanjutnya pasien mendapat pekerjaan sebagai pegawai pabrik hingga 6 bulan

sebelum masuk RS.

Riwayat pernikahan : Pasien menikah dijodohkan oleh orang tua pasien, istri pasien berusia sebayanya. Pasien dikaruniai seorang

anak laki-laki.

Riwayat keagamaan : Pasien beragama Islam. Sikap pasien

dalam beragama baik, menjalankan shalat 5 waktu dan

mengaji. Pasien sudah tidak pernah mengikuti pengajian

yang diadakan di lingkungannya sejak 4 tahun terakhir.

Riwayat hukum : Pasien tidak pernah

bermasalah secara hukum

17

RIWAYAT KELUARGA

Dikeluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa. Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik. Pasien anak ke 7 dari 8 bersaudara.

April 18, 2023

Genogram

Keterangan Gambar :

: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

19STATUS MENTAL

Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 37 tahun, terlihat sesuai dengan usianya.

Berpenampilan cukup rapi, mengenakan kemeja lengan pendek berwarna putih, celana panjang berwarna cokelat dan beralas kaki sandal. Kulit terlihat sawo matang. Tubuh nampak kurus.

April 18, 2023

DESKRIPSI UMUM

Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara pasien duduk di kursi, berhadapan dengan pemeriksa. Pasien

tampak cukup tenang. Tidak ada perlambatan psikomotor/gerak tubuh. Terkadang pasien tidak fokus dalam menjawab pertanyaan. Sehingga pemeriksa harus mengulang pertanyaan.

Sikap terhadap pemeriksa

Cukup kooperatif

20STATUS MENTAL

Pembicaraan

Volume berbicara : Normal

Intonasi berbicara : Cukup jelas

Kualitas berbicara : Emosional

Kuantitas berbicara : Sedikit bicara

April 18, 2023

Mood dan Afek

Mood : Disforia

Afek : Menumpul

Keserasian : Serasi

Gangguan Persepsi

Halusinasi

Auditorik :Ada

Visual : Tidak ada

Taktil : Tidak ada

Olfaktorik : Tidak ada

Gustatorik : Tidak ada

Gangguan Persepsi

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi :Tidak ada

Ap

ril 18

, 20

23

21

GANGGUAN PIKIR1. Proses pikir

ProduktivitasFlight of ideas : Tidak ada

Asosiasi longgar : AdaInkoherensia : Tidak ada

 KontinuitasBlocking : Tidak

adaSirkumstansial : AdaTangensial : Tidak

ada

Hendaya berbahasaWord salad : Tidak

adaNeologisme : Tidak

ada

 

2. Isi pikirWahamWaham bizarre: Tidak adaWaham sistematik : Tidak

adaWaham nihilistic: Tidak adaWaham paranoid : Ada

Waham kebesaran: Tidak ada

Waham kejaran: AdaWaham rujukan

: Tidak adaWaham dikendalikan Thought withdrawal

: Tidak adaThought insertion

: AdaThought broadcasting : Tidak

adaThought control

: Tidak adaWaham cemburu : Tidak

adaObsesi

: Tidak adaFobia: Tidak ada

22STATUS MENTAL

Fungsi Kognitif dan Kesadaran

Kesadaran : Compos mentis

Orientasi :

• Waktu : Terganggu

Pasien kurang tepat menunjukkan hari dan waktu kedatangannya ke rumah sakit.

• Tempat : Baik

Pasien mengaku sedang berada di RSJI Klender.

• Orang : Baik

Pasien dapat mengenali dokter yang memeriksa.

April 18, 2023

23STATUS MENTAL

Daya ingat :

Daya ingat segera :

Baik (mampu mengingat nama 3 benda yang baru saja disebutkan)

Daya ingat jangka pendek :

Baik (mampu mengingat menu makan paginya)

Daya ingat jangka sedang :

Baik (mampu mengingat pernah dirawat di RSJI Klender 6 bulan yang lalu)

Daya ingat jangka panjang :

Baik (mampu menceritakan kembali masa-masa kecilnya)

April 18, 2023

Konsentrasi dan perhatian : Konsentrasi kurang baik, karena pemeriksa terkadang harus mengulang pertanyaan yang sama karena pasien kurang fokus.

Kemampuan membaca dan menulis : Baik

Kemampuan visuospasial : Baik

Pikiran abstrak : Baik

Intelegensia : Baik

24STATUS MENTAL

Daya Nilai Daya nilai sosial : Kurang baik

selama dirawat, pasien kurang dapat bersosialisasi dengan pasien lainnya dan tidak tahu nama pasien lainnya.

Uji daya nilai : Baik

Jika pasien menemukan dompet yang akan dilakuan oleh pasien yaitu mengembalikan kepada pemiliknya.

April 18, 2023

25STATUS MENTAL

Reality Test Ability (RTA) : Terganggu

Karena sudah sejak 4 tahun yang lalu pada pasien terdapat halusinasi auditorik dan waham paranoid (waham kejar) maka pada pasien ini RTA dinilai tidak baik.

April 18, 2023

Tilikan : Tilikan derajat 2

Pasien mempunyai sedikit pemahaman terhadap penyakitnya tetapi juga sekaligus menyangkalnya pada waktu yang bersamaan.

Taraf dapat dipercaya:

Dapat dipercaya

April 18, 2023

26

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sehatKesadaran : Compos mentis (E4M6V5)Tanda vital

TD : 120/70 mmhgSuhu : 36,7 °cNadi : 76 x/menit Pernafasan : 18 x/menit

Kepala : NormocephalThorax :

Paru : Vesikuler +/+ , Ronkhi -/-, Wheezing -/-Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Tidak ada kelainanEkstermitas : Tidak ada kelainan

Status Generalis

Status GeneralisTanda rangsang meningeal : tidak ada

Mata :

gerakan bola mata : Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)

Bentuk pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor

Refleks pupil : Rangsang cahaya (+/+)

Motorik

Tonus : Baik

Kekuatan : Baik

Koordinasi : Baik

Sensorik : Baik

Status Neurologis

28IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA

1. RIWAYAT PSIKIATRI Mudah tersinggung, marah-marah tanpa sebab.

Mendengar bisikan-bisikan seorang wanita yang memberitahunya bahwa tetangga dan teman kerjanya ingin memusuhi dan mencelakainya. Pasien menjadi takut keluar rumah dan takut bertemu tetangga dan teman kerjanya.

Bisikan tersebut juga menyuruhnya untuk meninggalkan rumah karena dilingkungan rumah sudah tidak aman lagi dan pasien sempat kabur dari rumah namun tidak lama berhasil ditemukan dan dibawa pulang oleh keluarganya.

Pasien merasa pikirannya disisipi oleh kekuatan lain.

Pasien lebih banyak bicara namun tidak jelas.

Pasien gelisah dan tidak bisa tidur.

Mengancam memukul istrinya sambil berteriak-teriak tanpa sebab.

Pasien sudah 2 kali dirawat inap di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender yaitu saat 4 tahun dan 6 bulan yang lalu.

April 18, 2023

29IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA

2. STATUS MENTAL

Kesadaran : Compos mentis

Mood : Disforia

Afek : Menumpul

Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik

Gangguan proses pikir : Asosiasi longar dan sirkumstansial

Gangguan isi pikir : Waham paranoid (+) waham kejar dan thought insertion

RTA : Terganggu

Tilikan : Tilikan derajat 2

Taraf dapat dipercayaApril 18, 2023

30DAFTAR MASALAH

April 18, 2023

Organobiologik : Tidak ada.

Psikologik : Gangguan persepsi, gangguan proses pikir, gangguan isi pikir dan RTA terganggu.

Lingkungan dan Sosial : Masalah dengan tetangga dan teman kerja

31

FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan :Mendengar suara bisikan (halusinasi auditorik)Adanya keyakinan yang keliru bahwa mengira dirinya

korban dari usaha untuk melukainya (waham paranoidwaham kejar)

Meyakini pikirannya dikendalikan oleh kekuatan lain (thought insertion)

Berlangsung lebih dari 1 bulan

April 18, 2023

April 18, 2023

32Kriteria diagnosis Skizofrenia: Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas :

Thought echo, thought insertion or thought withdrawal, thought broadcasting.

Delusion of control, delusion of influence, delusion of pasivity, delusional perseption.

Halusinasi auditorik

Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap penduduk setempat dianggap tidak wajar atau mustahil.

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.

Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau neologisme.

Perilaku katatonik

Gejala-gejala negatif.

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih.

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.

Kriteria diagnosis Skizofrenia Paranoid, yaitu : Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Sebagai tambahan :

Halusinasi dan atau waham yang harus menonjol :Halusinasi AuditorikHalusinasi Olfaktorik, Gustatorik, atau VisualWaham dikendalikan, waham dipengaruhi, atau passivity, dan

waham kejar Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta

gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

Diagnosis Multiaksial

Aksis IMenurut PPDGJ III, kasus ini memenuhi kriteriaF20.0 Skizofrenia Paranoid karena :- Memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu terdapat sedikitnya 1

gejala mayor yang amat jelas atau 2 gejala atau lebih yang kurang jelas, berupa thought insertion, halusinasi auditorik, waham paranoid, serta sudah berlangsung lebih dari 1 bulan.

- Memenuhi kriteria tambahan untuk diagnosis Skizofrenia Paranoid

Diagnosis Multiaksial

Aksis II :Menurut PPDGJ III, kasus ini memenuhi kriteria Ciri Kepribadian Dependen karena :- Mendorong atau membiarkan orang lain untuk mengambil

sebagian besar keputusan penting untuk dirinya. Pasien membiarkan orang tuanya untuk memilih pasangan hidup untuknya.

- Terbatasnya kemampuan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa mendapat nasehat yang berlebihan dan dukungan dari orang lain. Menurut adik pasien, pasien termasuk anak yang penurut karena selalu mendengarkan nasehat kedua orang tuanya.

Aksis IV :Masalah Psikososial dan LingkunganPasien sempat putus obat.

Diagnosis Multiaksial

Aksis V :Penilaian Fungsi Secara GlobalGAF satu tahun laluSkala GAF 80-71= Gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan

GAF saat iniSkala GAF 60-51= Gejala sedang(moderate), disabilitas sedang.

Aksis III :Tidak ditemukan adanya kondisi medik umum.

37PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi

Anti psikosis

Risperidone 2 x 2 mg

Anti kolinergik

Trihexyphenidyl 2 x 2 mg

April 18, 2023

Rawat ruang bangsal RSJ Klender

38PENATALAKSANAANPsikoterapi

Psikoterapi suportif

• Menanamkan kepercayaan kepada pasien bahwa gejalanya akan hilang dengan menganjurkan pasien untuk selalu minum obat secara teratur dan menjelaskan kepada pasien tentang akibat yang terjadi bila pasien tidak teratur minum obat.

Terapi berorientasi keluarga

• Memberi penjelasan kepada keluarga untuk bersama-sama membantu dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi, dan rohani pasien dalam kesinambungan dengan pemulihan.

Terapi Sosial

• Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok di RS agar ia dapat beraktivitas dan berinteraksi dengan lingkungannya

Religius

• Memotivasi pasien agar rajin beribadah, membaca Al-qur’an, dan berdzikir mengingat Allah S.W.T.April 18, 2023

39PROGNOSIS

April 18, 2023

Kesimpulan prognosisnya adalah:

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

TERIMA KASIH

April 18, 2023

41

(56) (39)

(24) (21) (18) (16) (13) (8) (1)

Pasien

(56) (39)

(24) (21) (18) (16) (13) (8) (1)

April 18, 2023

FK UMJ - RSUD CIANJUR

45

( )

: Laki- laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Usia

: Tinggal serumah