Insuf respiratoria 2004

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Dr. Patricio Rossi

Hospital San José

Funciones del aparato respiratorio

• Regulacion de pH

• Regulacion de temperatura• Metabolismo de sustancias (ECA, PGE2)

• Excrecion de mediadores (Bradicinina)

•Intercambio de gases

PaO2 normales a nivel del mary respirando aire ambiente (FiO2 0,2096)

mmHg kPaAdultos y niños

Normal 90-95 12-12,3Valor aceptable > 80 10,6Hipoxemia < 80 10,6

Recién nacidosRango aceptado 50-70 5,3-9,3

AncianosValores aceptables70 años > 70 9,380 años > 60 8

Definiciones

• HIPOXIA: aporte de O2 inadecuado a uno o mas tejidos u organo.

–Aporte reducido

–Demandas aumentadas

• HIPOXEMIA: valores de PaO2 menores de 80 mmHg o el 10% menos del VN estimado por edad.

PaO2 = 91 – (0,3 x edad)

HIPERCAPNIA: Valores de PaCO2 mayores de 49 mm Hg.

Definiciones



DEFINICION.Incapacidad significativa del aparato respiratorio para realizar el intercambio gaseoso adecuado para las demandas del organismoEs definida por una PaO2 menor de 60 mm Hg. con o sin una PaCO2 mayor de 49 mm Hg. Respirando aire a nivel del mar y en reposo en muestra de sangre arterial.

Excluye:Hipercarbia compensatoria de alcalosis metabolica e hipoxemia causada por shunt intracardiaco

¿Por qué se eligió 60 mm.Hg.?

Funcion ultima es la:

DO2= IC (Hb x SatO2 x 1,34 + 0,003x PaO2)

CURVA DE SATURACION DE LA HEMOGLOBINA

DO2= IC (Hb x SatO2 x 1,34 + 0,003x PaO2)

Disociacion variable

Transporte de oxigeno D02 = GC (Hb x Sat02 x 1,34 +0,003 x Pa02)

• Desplazamiento a la derecha se produce en: aumento del DPG, PCO2 y Tº ,disminucion pH

• Desplazamiento a la izquierda se produce en: intoxicacion por monoxido de carbono y disminucion DPG (GR guardados)

Y ¿Por qué 49 mm.Hg. Como limite superior para la PCO2

• Efecto directo sobre la curva de disociacion de la hemoglobina

Conceptos

Presión parcial de Oxígeno en la sangre (PaO2)

Depende de varios factores:•P A•Gradiente Alveolo-arterial•Edad•Posición Corporal

PAO2

PAO2 = (Pb - PH2O) x FiO2 - PaCO2/CR

Pb = Presion barometrica

PH2O= Presion de agua

FiO2 = Fraccion inspirada de O2

PaCO2= Presion arterial de CO2

CR= Coeficiente respiratorio

PiO2

PRESIÓN PARCIAL DE GASES ENAIRE ATMOSFÉRICO, TRAQUEAL Y ALVEOLAR(mmhg)

PO2 PCO2 PN2 PH2O

Aire ambiental 159,1 0,30 600,6 0,0

(seco, nivel del mar)*

Aire ambiental 149,6 0,29 565,1 0,0

(seco, Santiago,

PB = 715 mmhg)*

Aire traqueal 139,8 0,26 527,9 47,0

(saturado H20, 37'C,

Santiago)

Gas alveolar 90 40 528 47

(saturado H20, 37'C,

Santiago)

La composición porcentual del aire atmosférico seco es igual a cualquier presión barométrica: 02 = 20,94%, N2 = 79,03 y C02 0,03%.

Gradiente alveolo arterial

Gradiente Alveolo- arterial = PA02 - Pa02

( DAa )

Depende de edad y Fi02

Para Fi02 =0,21

DAa = 2,5 + (0,21 x edad)

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

• Según el gas cuyo intercambio este alterado:

1.- Insuficiencia respiratoria Parcial

Hipoxémica

Tipo I

2.- Insuficiencia respiratoria Global

Hipercápnica

Tipo II

CLASIFICACIÓN• Según la presencia o no de compensación:

Aguda

Crónica

Clasificación de las Insuficiencias RespiratoriasInsuficiencia. Parcial Insuficiencia global

AGUDA CRONICA AGUDA CRONICA

pH N NPa02 N O N O

PaC02

BE N N

CLASIFICACIÓN

CEREBRO VIA AÉREA INFERIOR Y PULMON

Accidentes vasculares Asma bronquial

Traumatismos cerebrales Bronquitis

Sobredosis de fármacos EPOC

Síndrome de distrés respiratorio

MÉDULA ESPINAL/ Neumonías

NEUROMUSCULAR Hemorragias alveolares

Miastenia gravis

Poliomielitis

Guillain-Barré CIRCULACIÓN PULMONAR

Traumatismos y tumores medulares Embolia Pulmonar

PARED TORACICA CORAZÓN

Tórax volante Insuficiencia cardíaca congestiva

Xifoescoliosis Valvulopatías

VIA AÉREA SUPERIOR

Parálisis de cuerdas vocales

Estenosis traqueal

Laringoespasmo

Unidad alveolo capilar normal

Mecanismos Fisiopatológicos.

1.- Disminución de la presión de O2 en el aire inspirado.

2.- Hipoventilación alveolar.

3.- Alteración de la difusión.

4.- Alteración de la relación ventilación-perfusión.

5.- Presencia de Shunt

Disminución de la presión de O2 en el aire inspirado

• Altura o gases pesados.

• de la Pº barométrica Pº parcial de O2 amb.

• PAO2 PaO2

• Diferencia A-a permanece normal.

PA= (Pb-PH2O)FiO2 –PCO2/CR

Ejemplo Altura 4000 mtsPA= (Pb-PH2O)FiO2 –PCO2/CR

Altura 4000 Pb 463 mmHg

PH2O 47 mmHg416 x 0,21 = 87 mmHg

PCO2 = 30mmHgCR = 0,8 = 37 mmHg

PAO2 = 50 mmHg

PaO2 = PAO2 – DAa DAa = 10 a 15 mmHgPaO2 = 40 mmHg

Hipoventilación alveolar

• Es la incapacidad de mantener una VA adecuada con la consiguiente acumulacion de PCO2

• Pa CO2 = K x VCO2 / VA

• VA = Ve - Vd.donde Ve = volumen minuto espirado

Vd = volumen minuto espacio muerto

• Gradiente alveolo-arterial es normal

HIPOVENTILACION ALVEOLAR

Hipoventilacion alveolar


Disminución del Ve:

Alteraciones del S.N.C.

Inadecuada transmisión de impulsos nerviosos.

Alteración de la musculatura respiratoria.

Afección pleural y obstrucción de la via aerea alta.

Aumento del Vd

Enfisema

Alteraciones intrinsecas de via aerea

Ley de Fick Difusion de Gases

O2

CO2

T

P1

P2

A

( )VA DT

P Pgas

1 2

Alteración de la difusión

1.- Disminución de la superficie de contacto.

2.- Disminución del volumen capilar.

Diagnostico:

Gasometria arterial reposo ejercicio

Estudios de difusion: CO respiracion unica

Edema insterticial

Increased diffusion barrier

Capillary leak of fluid

ALTERACIONES EN LA DIFUSIONALVEOLO CAPILAR

Alteración de la relación ventilación - perfusión.

• Causa mas frecuente de hipoxemia.

• V/Q no es homogénea en el pulmón.

• V/Q mayor en vértices.

• Aumenta la diferencia A-a.

• PaCO2 normal mientras logra compensar.

DISTRIBUCION DE V/Q EN PULMON

Hgb 100% Sat

Hgb 100% Sat

Deadspace Units

Normal Units

Alteraciones de la relacion V/Q

ESPACIO MUERTO

RESPUESTA A O2 SEGUN V/Q

Shunt

• Diferencia A-a. Esta aumentada.

• PaCO2 cae por la hiperventilación.

• Aporte de O2 al 100% Incrementa poco la oxemia de estos pacientes.

Shunt

• Sangre alcanza torrente sistémico sin pasar por zonas ventiladas.

• Más frecuente es extrapulmonar.– Defectos cardiovasculares congénitos.– CIA, CIV, Ductus arterioso.

• Intrapulmonar: Fistulas arterio-venosas pulmonares.

shunt

Qs = C´c - Ca

Qt C´c – C-v

Unidades con shunt

Unidades normales

Sangre mezclada

Respuesta al O2 segun Shunt

FISIOPATOLOGIA DE LAS HIPOXEMIAS

Causas P a O2 P a CO2 ( A-a ) O2* Ventilación Respuesta O2 al 100%


Disminuida Aumentada NormalDisminuida

No responde

Alteraciones de la difusión alveolocapilar

Disminuida Disminuida Aumentada Aumentada si

Desequilibrio en las relaciones V/Q

Disminuida Disminuida / aumentada

Aumentada Aumentada

si

Shunt intrapulmonar

Disminuida Disminuida AumentadaAumentada

no

GASOMETRIA Y SATUROMETRIA

•INDICACIONES

•FUENTES DE ERROR

•COMPLICACIONES

Manifestaciones Clinicas

• Derivan de la hipoxemia y la hipercapnia.

• Mecanismos de compensación muy eficientes.

• La anamnesis no sustituye la gasometria

Manifestaciones Clinicas• Manifestaciones de la Hipoxemia:

Disnea: Constante.

Generalmente antecede a la alteración de los gases.

Taquicardia:

Bastante constante.

Muy inespecífica.

Manifestaciones ClinicasTaquipnea

PaO2 menor de 50 mm. Hg.

También es muy precoz.

Inespecífica.

Respiracion paradojal

Cianosis:

Hb. Reducida mayor a 5 g/100 ml.

Poco fiable.

Poliglobulia o anemia la alteran.

Manifestaciones ClinicasHematológicas:

Aumento de la producción de globulos rojos.

Neurológicas.

Diversas

Van de la confusión hasta el sindrome convulsivo.

Manifestaciones ClinicasManifestaciones de la hipercapnia.

Tolerancia aparece relacionada con la rapidez de instalación.

Sudoración profusa.

Cefalea.

Irritabilidad y desorientación.

Hypoxemia AnalysisStep 1

Is PACO2 > 40 mmHg

ANDa/A > 0.74 or (A-a) < 20 mmHg

PureHypoventilation

yes

Choose between:ShuntDiffusion AbnormalityV/Q Mismatching

No

Continue


Can Hypoxemia be eliminated

by 100% O2

TrueShunt

No

Choose between:Diffusion AbnormalityV/Q Mismatching

Yes

Continue


Is the DLCO Normal

?

Diffusion Normalmust be

V/Q Mismatching

yes

No

Can’t choose between:Diffusion AbnormalityV/Q Mismatching

or Combination

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