Influence of Body Position on Breathing and Its Implications for the Evaluation and Treatment of Speech and Voice Disorders

Influence of Body Position on Breathing and Its Implications for the Evaluation and Treatment of Speech and Voice DisordersInfluencia de la posicin corporal en la respiracin y sus implicaciones para la Evaluacin y Tratamiento de los Trastornos del Habla y Voz

Profesor(a): Loreto SotoAlumnas: Sandra Alarcn M. Francisca Crisosto Javiera Jara Camila VsquezEufona, VI SemestreFonoaudiologa Traducido al espaol.

24 de Septiembre del 2014, Valdivia

Diario de voz Vol. 9, No. 4, pp. 341-347 1995 Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia Influencia de la posicin corporal en la respiracin y sus implicaciones para la Evaluacin y Tratamiento de los Trastornos del Habla y VozJeannette D. HoitCentro Nacional de Enfermedades neurognica Comunicacin. Departamento de Expresin y de Ciencias de la audicin, la Universidad de Arizona, Tucson. Arizona, EE.UU.Resumen: Este artculo examina cmo la respiracin se diferencia en las posiciones del cuerpo en posicin vertical y en posicin supina. Fuerzas pasivas y activas en los movimientos de la pared torcica asociados se describen para el descanso de las mareas respiracin y el habla para respirar realizado en las dos posiciones. Se ofrecen implicaciones clnicas respecto a la evaluacin y el tratamiento de la conducta de respiracin en los clientes con trastornos del habla y de la voz. Palabras clave: la posicin del cuerpo - Respiracin - Discurso -Voz.

La respiracin es fundamental para el habla normal y produccin de la voz. Por lo tanto, no es sorprendente que la evaluacin y tratamiento de la conducta de respiracin se considere que es un componente importante del proceso clnico al tratar con clientes con trastornos del habla y de la voz. Sin embargo, la evaluacin y el tratamiento de la conducta de respiracin es una tarea compleja, en parte porque la respiracin est influenciada por muchas variables diferentes, uno de los cuales es la posicin del cuerpo. Aunque existe un importante cuerpo de literatura cientfica sobre cmo la posicin del cuerpo afecta la respiracin (1-9), incluyendo el habla para respirar (10-12), poco de los conocimientos existentes ha hecho en la literatura clnica. Sin este conocimiento, el clnico est en desventaja ante el reto de resolver los problemas del habla de respiracin.El propsito de este documento es proporcionar al mdico una serie de principios fundamentales para servir como una gua para la prctica clnica, con nfasis en la influencia de la posicin del cuerpo en la respiracin. Estos principios se ilustran mediante las posiciones del cuerpo en posicin vertical y en posicin supina porque estas son las posiciones del cuerpo ms comunes utilizados en los tratamientos clnicos destinados a cambiar el comportamiento de la respiracin. Presentado por primera vez es una descripcin simplificada de la estructura del aparato respiratorio y su funcin durante la ejecucin de diversas actividades, como relajarse, descansar respiracin corriente, y la respiracin del habla coloquial en las dos posiciones del cuerpo de inters. Esto es seguido por una discusin de cmo esta informacin se refiere a las aplicaciones clnicas.

EL APARATO RESPIRATORIO El aparato respiratorio proporciona una presin de conduccin a las estructuras de aguas abajo para la produccin de habla normal y voz. Esta tarea se puede realizar de distintas formas, incluso cuando se ve en un contexto gravitacional fijo. Sin embargo, si cambia la posicin del cuerpo, y en consecuencia los cambios de contexto gravitacionales, tambin lo hacen la inherente fuerzas de retroceso y relaciones mecnicas entre los diferentes msculos, cartlagos, tendones y tejidos conectivos que forman el equipo de respiracin. As, para cada posicin del cuerpo, se requiere un grupo de msculos diferente.El aparato respiratorio est formado por el sistema pulmonar, que consta de los pulmones y las vas respiratorias, y el sistema de la pared torcica, que consta de la caja torcica, abdomen, y el diafragma. El sistema pulmonar es un sistema "pasivo" en que no contiene el msculo esqueltico. Por el contrario, el sistema de la pared torcica contiene numerosos msculos esquelticos que pueden inspirar o concluyan el sistema pulmonar y pueden cambiar la forma del torso. En concreto, la caja torcica contiene tanto los msculos de inspiracin y espiracin, el abdomen contiene slo los msculos espiratorios, y el diafragma es un msculo inspiratorio. Entre la pared abdominal y el diafragma se alojan el contenido abdominal.

RelajacinLos efectos de la gravedad sobre el aparato respiratorio son diferentes en la posicin del cuerpo en posicin supina. En esta posicin, la gravedad acta en direccin espiratoria en la caja torcica y en el abdomen y lleva el contenido del abdomen y del diafragma hacia esa direccin. Es decir, la gravedad vence el aparato respiratorio entero. Esto significa que, en reposo, el aparato respiratorio en posicin supina es relativamente pequeo, y el sistema pulmonar contiene una pequea cantidad de aire en posicin vertical (2). Como fue el caso en posicin vertical, la fuerza de retroceso neto es espiratorio a volmenes pulmonares ms grandes que FRC e inspiratorio a volmenes pulmonares ms pequeos que FRC. En esta posicin, la gradiente de presin hidrosttica dentro de los contenidos abdominales es tal que la presin es ms baja cerca de la pared abdominal anterior y ms alta cerca de la espalda.

FIG. 1. Aparato respiratorio durante la relajacinde los msculosde la pared torcicaen el vertical (a)y(b) lasposiciones del cuerpoen posicin supina. Las lneas entrecortadas en (B) representan la configuracin del aparato en posicin vertical que se incluyen con el propsito de comparacin con la configuracin supina.

Respiracin corriente en reposo

Dado que el estado mecnico del aparato respiratorio cambia con la posicin del cuerpo, no es la posicin, sorprendente que el mecanismo musculoso utilizado en la realizacin de diversas actividades de respiracin tambin cambia con la posicin del cuerpo. Representado en la figura. 2. Son los mecanismos musculares que intervienen en la respiracin corriente en reposo en las posiciones del cuerpo en posicin vertical y en posicin supina.

La posicin del cuerpo

FIG. 2. Acciones musculares de la caja torcica, abdomen, y el diafragma durante la respiracin corriente de reposo incluyendo la inspiracin (a) y la espiracin (b) en la posicin del cuerpo en posicin vertical y la inspiracin (c) y la espiracin (d)) en la posicin del cuerpo en posicin supina. Las flechas indican la direccin de las presiones aplicadas musculares.

En la posicin vertical, la inspiracin se logra principalmente con el diafragma, como se indica por la flecha en la figura (. figura 2a). Los msculos de la caja torcica tambin son activos, pero probablemente no funcionan como motores principales (3). Ms bien, es probable que sirvan para rigidizar la caja torcica de modo que no se tira hacia el interior cuando la presin pleural produce cadas de presin con los esfuerzos inspiratorios del diafragma. La expiracin es impulsada por la fuerza de retroceso neto proporcionado por el aparato respiratorio (Fig. 2b). Sin embargo, esto no significa que el aparato de respiracin es completamente relajado. Ms bien, como se muestra por la flecha, los msculos abdominales son activos (4,8,12,14-20). De hecho, permanecen activos durante todo el ciclo de respiracin y desplazan la pared abdominal hacia el interior desde su posicin relajada para contrarrestar la fuerza de distensin de la gravedad en el abdomen y su contenido. El primero se mueve ms hacia delante a lo largo de la pared del abdomen, los ms activos son los msculos abdominales (12,14 ,20). Esto refleja la necesidad de contrarrestar la presin ms alta en la parte inferior del abdomen resultante de la gradiente de presin hidrosttica dentro de los contenidos abdominales. Por lo tanto, el abdomen tiene un papel prominente en posicin vertical de la respiracin corriente en reposo. Sin embargo, el abdomen es casi siempre pasado por alto en las descripciones de los libros de texto de la funcin respiratoria. Por qu el abdomen es activo durante la respiracin corriente en reposo en posicin vertical? La respuesta est relacionada con la forma en que el abdomen y el diafragma estn vinculados mecnicamente. Cuando se distiende el abdomen, tal como cuando los msculos abdominales estn en reposo, el diafragma adopta una configuracin algo plana y sus fibras son relativamente cortas. Por el contrario, cuando el abdomen se desplaza hacia el interior, el diafragma se desplaza hacia esa misma direccin. Esto mejora la funcin de la membrana colocndola en una parte ms ventajosa en tensin (4, 5, 11, 21). Por lo tanto, el abdomen, al ser desplazado hacia el interior, sirve para "afinar" el diafragma mecnicamente.

El mecanismo muscular, es utilizado en los cambios de las mareas de respiracin en descanso cuando el aparato respiratorio asume la posicin del cuerpo en posicin supina (ver parte inferior de la Fig. 2). La inspiracin es impulsado por el diafragma (como se indica por la flecha en la figura 2c.) y la espiracin es impulsado por la fuerza de retroceso solo. La principal diferencia entre la respiracin corriente de reposo en posicin vertical y en posicin supina es que el abdomen no est activo en la posicin supina. No tiene que ser activa en esta posicin porque, la gravedad realiza la funcin que realiza el abdomen en una posicin vertical. Es decir, la gravedad sintoniza mecnicamente el diafragma por el que expira el abdomen, impulsndolo as hacia esa misma direccin al diafragma. Porque el abdomen pasivo, es altamente compatible y fcilmente movido por la contraccin del diafragma. Esta es la razn porque los movimientos del abdomen son notablemente grande durante la respiracin corriente en reposo en posicin supina, sobre todo cuando se contrasta con los rectos descansando durante la respiracin corriente.

La respiracin del habla conversacional

El mecanismo utilizado durante la respiracin muscular de habla conversacional se ilustra en la fig. 3. Comenzando con la posicin del cuerpo en posicin vertical, la fase inspiratoria del ciclo de respiracin del habla se lleva a cabo principalmente por el diafragma (Fig. 4a). La fase espiratoria del ciclo, que es la fase de habla del ciclo, se lleva a cabo por una combinacin de la caja torcica y las presiones musculares abdominales, predominando esta ltima (Fig. 3b) (11). El abdomen es muy activo durante todo el ciclo de la respiracin del habla en posicin vertical, ms de lo que es durante la respiracin corriente en reposo. El abdomen se mantiene en una posicin desplazada hacia dentro y se mueve poco. El desplazamiento de los volmenes del pulmn durante la inspiracin y la espiracin se refleja principalmente en el movimiento de la caja torcica (10,11, 17-19, 22,23).

FIG. 3. Acciones musculares de la caja torcica, abdomen, y el diafragma durante la respiracin en el habla conversacional incluyendo la inspiracin (a) y la espiracin (b) en la posicin del cuerpo en posicin vertical y la inspiracin (c) y la espiracin (d) en la posicin del cuerpo en posicin supina. Las flechas indican la direccin de las presiones aplicadas musculares.

De hecho es comn que los del abdomen permanezcan fijos y slo la caja torcica se mueva cuando se requieren gastos de volumen rpidos, tal como durante la produccin de / h /.Esto parece ser una estrategia eficaz debido a que la caja torcica cubre una proporcin ms grande del sistema pulmonar (hasta tres cuartas partes) que hace la unidad del abdomen por diafragma. Por lo tanto, la caja torcica no tiene que mover tan lejos como el abdomen para efectuar el mismo cambio en el volumen pulmonar.Claramente, los msculos abdominales cumplen funciones importantes para ambas fases del ciclo de respiracin del habla en posicin vertical. Durante la fase de inspiracin, el abdomen sintoniza mecnicamente con el diafragma por la defensa de su longitud y de proporcionar una base relativamente firme contra la cual puede contraerse. La afinacin del diafragma es fundamental para satisfacer la demanda comunicativa que hay en las inspiraciones, siendo rpidas y mnimamente interruptoras a voz en curso. Una manera de apreciar lo importante del abdomen es el esfuerzo inspiratorio durante la respiracin en el discurso vertical es observar a alguien cuyo abdomen se encuentra paralizado. El abdomen se distiende paralizado, el diafragma aplanado, y las inspiraciones anormalmente lentas.El papel activo del abdomen tambin es fundamental para la fase espiratoria (hablando) del ciclo. Al comenzar, cuando los msculos abdominales se mantienen en un estado activo, el abdomen puede servir como una base estable en la que la caja torcica se puede contratar a elevar la presin pulmonar. Si el abdomen no estaba activo, la contraccin de los msculos de la jaula de costillas obligara al abdomen hacia fuera de manera que el esfuerzo de gran parte de la caja torcica muscular, se "desperdicia". Otra consecuencia de desplazar el abdomen hacia el interior es que la caja torcica se ampla a travs de la elevacin de la presin abdominal. La presin abdominal aumenta la caja torcica a travs de dos mecanismos posibles (5,11, 21,25 -27). En primer lugar, la presin abdominal acta directamente sobre la superficie interna de la caja torcica inferior a travs de la zona de aposicin (es decir, la regin donde el diafragma se solapa con la parte inferior de la caja torcica) para expandir la caja torcica circunferencialmente. Es decir, a medida que aumenta la presin abdominal, fuerza la caja torcica hacia arriba y hacia afuera en la direccin inspiratoria. En segundo lugar, a medida que aumenta la presin abdominal, obliga al tendn central para ser desplazado hacia rostral, que a su vez hace que las fibras costales del diafragma tiren los de la caja torcica hacia arriba y hacia afuera en la direccin inspiratoria. Esta conexin mecnica entre la caja torcica y abdomen es una caracterstica pasiva del aparato respiratorio, como puede ser ilustrado por el hecho de que la compresin manual del abdomen de un cadver expandir la caja torcica (28) .La ventaja de una caja torcica ampliada para hablar es que los msculos de la caja torcica son alargados y su capacidad para generar el cambio rpido de presin se mejora. Una caja torcica ampliada tambin es ventajosa, para el canto clsico, en el que la demanda de rpido y preciso control de la presin es incluso mayor que para hablar. De hecho, en cantantes clsicos se ha demostrado emplear muy grandes desplazamientos hacia el interior del abdomen para elevar la caja torcica a una posicin alta durante la ejecucin (29,30).La parte inferior de la figura 3 representa el mecanismo utilizado durante la respiracin muscular de habla conversacional en la posicin del cuerpo en posicin supina. La fase inspiratoria del ciclo es impulsada por el diafragma y la fase espiratoria del ciclo es conducido por la caja torcica (Fig. 3c y d, respectivamente). Los msculos abdominales estn generalmente en reposo .Durante la respiracin en discurso supino, los movimientos del abdomen son una consecuencia de las acciones de la membrana (durante la inspiracin) y la caja torcica (durante hablando). Sin embargo, hay ocasiones en que el abdomen se vuelve activo, tal como durante ruidoso para hablar o cuando se habla a volmenes pulmonares bajas (11, 12).

Implicaciones clnicasComo se desprende de la discusin anterior, el comportamiento del equipo de respiracin vara sustancialmente en funcin de la posicin del cuerpo (en posicin supina o en posicin vertical) y la actividad de rendimiento (descansando respiracin corriente o del habla para respirar). Por lo tanto, se deduce que los enfoques utilizados en la evaluacin clnica y el tratamiento deben ser sensibles a estas diferencias. Sin embargo, algunas prcticas clnicas no toman en cuenta estas diferencias. Consideremos, por ejemplo, lo que es quizs uno de los enfoques ms utilizados para modificar el comportamiento de la respiracin en los clientes con trastornos de la voz hiperfuncional. Este enfoque consiste en colocar primero el cliente en la posicin corporal. El cuerpo en decbito supino se hace para relajar al cliente y facilitar las emergencias de lo que se conoce como se dice el patrn "natural" de respiracin .Este patrn es ms caracterizado por un nmero relativamente grande de movimientos abdominales y poco o ningn movimiento de la caja torcica. Se le pide al cliente para asistir a la subida y la cada del abdomen al respirar tranquilamente, y luego practicar la vocalizacin con el mismo gran movimiento abdominal. A continuacin, el cliente es llevado a una posicin vertical sentado o de pie y se le entregan instrucciones para mantener el mismo patrn de respiracin. El objetivo es que el cliente finalmente se trasladar al llamado patrn de respiracin natural a partir de la posicin del cuerpo en posicin supina a las actividades cotidianas de habla realizadas en la posicin del cuerpo en posicin vertical.

Figura 4 .Resumen de cmo el cambio en la actividad respiratoria (de reposo respiracin corriente a la respiracin del habla coloquial) y la posicin del cuerpo (de la posicin supina a posicin vertical) influyen en el mecanismo muscular. Vase el texto para ms explicacionesEste mtodo de tratamiento tiene tres pasos principales de inters para la presente discusin: (a) respiracin en reposo corriente en la posicin del cuerpo en posicin supina, (b) la respiracin del habla en la posicin del cuerpo en posicin supina, y (C) habla respirar en la posicin del cuerpo en posicin vertical. Como se ilustra en la fig. 4, pasando de un paso a la siguiente implica un cambio en la actividad de respiracin en un caso y un cambio en la posicin del cuerpo en el otro caso. Qu consecuencias de estos cambios son sobre el aparato respiratorio y su rendimiento? Para empezar, el cambio de la respiracin corriente en reposo, a voz de respiracin implica un cambio significativo en el objetivo de comportamiento. Mientras tanto en reposo la respiracin en movimiento y del habla tiene como objetivo el intercambio de oxgeno y dixido de carbono con el propsito de ventilacin. Como era de esperar, estas importantes diferencias relacionadas con las metas estn acompaadas por las diferencias en los mecanismos neuronales que se utilizan para el control de estas dos actividades de respiracin (31) El cambio en la posicin del cuerpo para respirar en posicin vertical, altera las caractersticas mecnicas del aparato respiratorio. Esto es causado por la interaccin de diversos factores, entre ellos los relacionados con defectos gravitacionales sobre las fuerzas de retroceso inherentes de los msculos y las relaciones geomtricas de los STI en este, algunos de estos factores han sido discutidos. Junto con estos cambios mecnicos vienen alteraciones en la funcin sensorial del equipo de respiracin (6). Es decir, la fuerza relativa de los mensajes del sensor utilizado de forma neural, el control de la respiracin cambia con la posicin del cuerpo. Las consecuencias de todos estos cambios en la actividad de respiracin y la posicin del cuerpo son que el mecanismo muscular debe utilizarse para llevar a cabo la respectiva meta conductual tambin tiene que cambiar. Y de hecho en el mecanismo muscular, se ha demostrado que cambia sustancialmente a travs de la actividad de la respiracin y la posicin del cuerpo. Figura 5. Ofrece resumen de unos mecanismos musculares utilizados durante la respiracin de movimiento, de descanso en posicin supina, el habla coloquial supina, la respiracin y la posicin vertical del habla coloquial. Como se ilustra en la figura, en posicin supina descansando la respiracin corriente implica slo los esfuerzos del diafragma (-DI) para la inspiracin (fuerza de retroceso unidades de vencimiento), mientras que la respiracin del habla supina implica esfuerzos del diafragma de dimetro (-DI) para la inspiracin y el esfuerzo de la costilla.Un ejemplo clnico de cmo la posicin del cuerpo puede tener una influencia importante sobre la funcin sensomotora para discurso se encuentra en la respiracin con la enfermedad de la neurona motora (32). Aunque tales temas sub-proyectos informan una sensacin relativamente normal y demuestra que el comportamiento es relativamente normal en discurso respiracin cuando est en la posicin del cuerpo en posicin vertical, a menudo se convierten disnea y exhiben respiracin de habla anormal los movimientos cuando se est en posicin supina.

J. D. HOIT

Fig. 5. Resumen de los mecanismos musculares involucrados en descansando, respiracin corriente. Supina conversacional en la respiracin del habla, la respiracin y recto habla conversacional. Inspiratoria presin muscular, ejercida por el diafragma (DI) es representado por un signo menos y espiratorio la presin ejercida por el msculos del abdomen (AB) y la caja torcica (RC) est representado por un signo ms (-). Fases inspiratoria y espiratoria de los ciclos respiratorios se ilustran en los trazados del volumen pulmonar (expresada en la capacidad vital del porcentaje % vc). Capacidad residual funcional (FRC) es indicado con una lnea discontinua.Caja (RC) de caducidad. En contraste con la posicin supina en el habla para respirar y la respiracin en el discurso en posicin vertical implica esfuerzos del diafragma y el abdomen (-DI, o AB) para la inspiracin y el esfuerzo de la costilla y el abdomen, predomina esta ltima (RC AB) estos mecanismos musculares son sustancialmente diferentes uno del otro. El resultado es que cierta salida varan en diferentes caractersticas crticas. Algunas de estas variables se ilustran en los grficos de tiempo de volumen en la fig. 5. Por ejemplo, hay diferencias relacionadas con la posicin en FRC, actividad relacionada con la posicin y conferencias en el volumen pulmonar y el rango relacionado con la actividad, las diferencias en el volumen inspiratorio y espiratorio, la duracin, y el flujo (33). Es evidente que el objetivo de la tratamiento en discusin para modelar la respiracin discurso en posicin vertical despus de un patrn suscit durante supina descansando la respiracin tidal con lleva el supuesto de que el aprendizaje se puede generalizar la respiracin la actividad y el cuerpo a travs de la posicin. Sin embargo, dada la profunda influencia de estas dos variables en el comportamiento respiratorio, parece poco probable que el "patrn de respiracin especfica podra ser exitosamente prorrogada para el desempeo del habla respiracin vertical cotidiana. De hecho, fueron traspasados a ser alcanzado, la forma de hablar de respiracin vertical resultante sera diferente a cualquier visto en algunos sujetos (10-12). Hay otras razones para dudar de la eficacia del uso de este tipo de enfoque en el tratamiento de clientes con trastornos del habla y de la voz. Una razn se relaciona con el problema de la intentar realizar sobre el aprendizaje de una actividad no habla la respiracin a una respiracin del habla actividad. El concepto general mediante actividades no verbales para modificar el habla relacionado con el comportamiento ha sido criticado por otros (34,35). Una segunda razn para cuestionar la eficacia de la utilizacin de supino descansando respiracin corriente como un modelo para respiracin del habla en posicin vertical se refiere al problema de la generalizacin a travs de izing posiciones del cuerpo. Si este novela patrn de respiracin se sustituyeron por la que se utiliza normalmente en posicin vertical discurso respiracin. Esto podra resultar en retroceso durante la sustitucin de un patrn biomecnicamente eficiente y probablemente mucho menos eficiente en posicin vertical. En la actividad respiratoria y la posicin del cuerpo Resumen. Tener una profunda influencia en el comportamiento de la respiracin. As, tanto la actividad respiratoria y el cuerpo, la posicin debe tener en cuenta en cualquier intento de comprender y soportar el mecanismo subyacente para respirar y un tratamiento en cualquier esfuerzo para evaluar la naturaleza de la funcin del habla para respirar y su potencial funcional, y en los intentos para modificar el comportamiento con el fin de aliviar cualquier discurso basado en la respiracin y la voz trastornos. Un enfoque racional para la comprensin. uating luacin, y el tratamiento de la conducta de respiracin debe llevarse a cabo dentro del contexto de la accin de respirar, actividad de inters por lo general de respirar por hablar o por el canto y en la posicin del cuerpo de inters generalmente en posicin vertical. Cualquier enfoque que se basa en estos principios sencillos tendr un mayor potencial de xito que las que no lo son.

Agradecimientos: Este trabajo fue apoyado en parte por la Investigacin Nacional de Usos Mltiples y Formacin Centro de Grant DC-01409 del Instituto Nacional de la Sordera y otros Trastornos de la Comunicacin. Nuestro agradecimiento a Mnica C. Pepitone por sus contribuciones a este manuscrito ya Todd C. Hixon para sus ilustraciones grficas.