Hipertension Arterial Sistemica

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Dr. Eduardo Zarlotin

Abril 2012

U.S. Department of Health and Human

Services

National Institutes of Health

National Heart, Lung, and Blood Institute

Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)

National Heart, Lung, and Blood InstituteNational High Blood Pressure Education Program

Por que el JNC 7?

Publicación de muchos y nuevos estudios.

Necesidad de una guía clara y concisa útil para clínicos.

Necesidad de simplificar la clasificación de la

tensión arterial.

Riesgo de Enfermedad Cardiovascular

Prevalencia HTA ~ 50 millones personas en los EE.UU. La relación de presión arterial y riesgo de ECV es

continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo.

Cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en

PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de TA a partir de 115/75.

La “prehipertensión”, señala la necesidad de incrementar

la educación para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA

JAMA Mayo 21, 2003

Beneficios de la Reducción de la TA

Reducción porcentual en promedio

Incidencia Ictus 35–40%

Infarto de miocardio 20–25%

Insuficiencia Cardiaca 50%

Evaluación del paciente

La evaluación de los pacientes con hipertensión arterial documentada tiene tres objetivos:

2. Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronóstico y condicionan el tratamiento.

3. Investigar las causas identificables de TA elevada.

4. Confirmar la presencia o ausencia de lesión en órgano diana y/o enfermedad cardiovascular.

EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CONHIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

Interrogatorio

Examen físico : Toma de TA

Exámenes Paraclinicos

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FACTORES DE RIESGO CV

Hipertensión*

Tabaco

Obesidad* (IMC >30 kg/m2)

Vida sedentaria

Dislipemia*

Diabetes mellitus*

Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min

Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años)

Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura

(en varones de < 55 años o mujeres < 65)*Componentes del síndrome metabólico.

Medida de la PA en la consulta

Utilizar un método auscultatorio con un aparato adecuadamente calibrado y validado.

El paciente debe estar tranquilamente sentado durante 5 minutos en una silla (no en una camilla de exploración), con los pies en el suelo y el brazo apoyado y a la altura del corazón.

Se debe utilizar un manguito de tamaño adecuado para asegurar la exactitud de la medida.

Deben hacerse al menos dos medidas.

El personal sanitario debe proporcionar al paciente sus cifras exactas de TA y los objetivos a alcanzar, tanto verbalmente como por escrito.

Técnicas de medida de la PA

Proporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensión de “bata blanca”.

Automedida de la PA

Indicado para evaluar la hipertensión de “bata blanca”. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicar incremento en el riesgo cardiovascular.

Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)

Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral.

En consulta

Descripción breveMétodo

Clasificación de la Tensión Arterial

<80y<120Normal

80–89o120–139Prehipertensión

90–99o140–159Hipertensión Estadio 1

>100o>160Hipertensión Estadio 2

TAD mmHgTAS mmHgClasificación TA


Causas identificables de Hipertensión

Apnea del sueño

Inducida por fármacos u otras causas relacionadas

Enfermedad renal crónica

Aldosteronismo primario

Enfermedad renovascular

Tratamiento crónico con esteroides y síndrome de Cushing

Feocromocitoma

Coartación de la aorta

Enfermedad de tiroides o paratiroides


Lesión de órganos diana

Corazón • Hipertrofia ventricular izquierda • Angina o infarto de miocardio previo • Revascularización coronaria previa • Insuficiencia cardiaca

Cerebro • Ictus o A.I.T.

Enfermedad renal crónica

Enfermedad arterial periférica

Retinopatía


Pruebas de Laboratorio

De rutina: • Electrocardiograma • Análisis de orina • Glucemia y hematocrito • Potasio sérico, creatinina o la estimación de TFGR y calcemia • Perfil lipídico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicéridos

ECOCARDIOGRANA


Objetivos del tratamiento

Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal.

Conseguir los objetivos de presión arterial sistólica especialmente en personas de >50 años.


Modificación del estilo de vida

Efecto aproximado en la reducción de la presión arterial sistólica (rango)

Intervención

5–20 mmHg/por cada 10 kg perdidos Reducción de peso

8–14 mmHg Plan de comidas DASH

2–8 mmHg Reducción del sodio de la dieta

4–9 mmHg Actividad física

2–4 mmHg Moderar el consumo de alcohol


Algoritmo de tratamiento de la hipertensión

Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica)

Elegir inicialmente un fármaco

Fármaco (s) para las situaciones específicas

Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Con indicaciones o contraindicaciones

específicas

Modificación del estilo de vida

Hipertensión grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinación de 2 fármacos en la

mayoría de las situaciones (generalmente diuréticos tiacídicos

y IECA, o ARA, o BB, or CCB)

Hipertensión grado 1 (PAS 140–159 or PAD 90–99

mmHg) Diuréticos tiazídicos en la mayoría

de los casos. Se puede considerar IECA, ARA,

BB, CCB, o combinación

Sin indicaciones o contraindicaciones

específicas

No se consiguen los objetivos de presión arterial

Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presión arterial.

Considerar la consulta con especialista en hipertensión.


Clasificación y manejo de la tension arterial en adultos

Combinación de dos fármacos en la mayoría de casos† (generalmente diuréticos tiazídicios y ACEI or ARB or BB or CCB).

Sí o >100 >160 Hipertensión grado 2

Fármacos para indicaciones específicas.‡

Se necesitan otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB)

Diuréticos tiazídicos en la mayoría de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinación.

Sí o 90–99 140–159 Hipertensión grado 1

Fármaco (s) de las indicaciones especificas. ‡

No está indicado utilizar fármacos antihipertensivos.

Sí o 80–89 120–139 Prehipertensión

Estimular y <80 <120 Normal

Con indicaciones específicas

Sin contraindicaciones absolutas

Iniciar el tratamiento farmacológico Modificación del estilo de

vida

TAD* mmHg

TAS* mmHg

Clasificación de TA

*La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial. † El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática . ‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.


Seguimiento y control

Los pacientes deben acudir para el seguimiento y ajuste de la medicación hasta que se alcance el objetivo de TA.

Se necesitan visitas más frecuentes en el estadio 2 o

cuando existan condiciones de comorbilidad. El potasio sérico y la creatinina se deben monitorizar

1-2 veces al año.


Seguimiento y control(continuación)

Tras alcanzar el objetivo de TA de forma estable, las visitas de seguimiento serán a intervalos de 3 a 6 meses.

• Comorbilidades, tales como la insuficiencia cardiaca,

enfermedades asociadas tales como la diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas.


Urgencias y Emergencias Hipertensivas

Pacientes con marcados aumentos de TA y daño agudo de órganos diana (p.ej., encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante para la vida, o disección aórtica) requieren hospitalización y tratamiento farmacológico por vía parenteral.

Pacientes con PA marcadamente alta pero sin daño agudo de órganos diana no suelen requerir hospitalización, pero deberían recibir inmediatamente tratamiento antihipertensivo combinado.

Causas de hipertensión refractaria

Toma inadecuada de la tensión arterial

Exceso de sodio en la dieta

Terapia inadecuada con diuréticos

Medicación

• Dosis inadecuadas

• Interacciones medicamentosas y efectos de ciertas sustancias sobre la tensión arterial (e.j., antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), drogas de abuso, simpaticomiméticos, anticonceptivos orales)

• Automedicación y productos de herbolario

Exceso de la ingesta de alcohol

Hipertensión arterial secundaria a otras patologías


CONCLUSIONES Para las personas mayores de 50 años la Tensión

arterial sistólica (TAS) es más importante que la diastólica como factor de riesgo cardiovascular

A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se

dobla con cada incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de Tensión arterial.

Las persona que son normotensos a la edad de 55

años tiene un riesgo del 90% de desarrollar HTA en el resto de su vida.

Aquellos con una TAS de 120–139 mmHg o TAD de

80–89 mmHg deben ser considerados prehipertensos y requeriran modificaciones hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares.


Los diuréticos tipo tiazidas deberían ser la opción terapéutica inicial para la mayoría de los hipertensos, bien solos o combinados con medicamentos de otras categorías.

Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligatorias para medicamentos de otras categorías.

La mayoría de los pacientes requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para conseguir el objetivo de control de la tensión arterial.

Si la presión arterial esta 20/10 mmHg por encima del objetivo, se debe iniciar el tratamiento con dos medicamentos, uno de los cuales debería ser un diurético tipo tiazida

CONCLUSION (cont)


La terapia más efectiva prescrita por el médico mas concienzudo controlara la TA, solo si el paciente esta suficientemente motivado.

La motivación mejora cuando los pacientes tiene experiencias positivas con , y confían en, el médico.

La empatía forja la confianza y es un poderoso motivador.

El buen juicio de un medico responsable continua siendo primordial.

CONCLUSION (cont)

Hipertension Arterial Sistemica

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