17362463 Hipertension Arterial

download 17362463 Hipertension Arterial

of 48

Transcript of 17362463 Hipertension Arterial

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    1/48

    UNIVERSIDAD NACIONALUNIVERSIDAD NACIONAL

    PEDRO RUIZ GALLOPEDRO RUIZ GALLO

    Facultad deFacultad de

    Medicina HumanaMedicina Humana

    ASIGNAURA!

    CARDILOGA

    INEGRANES!

    MONTOYA GUIVIN JEFFERSSON ALEXIS

    MUNDACA BRAVO OSCAR ENRIQUE

    MURO SOLANO PLINIO JUNIOR

    MUSAYON ALACHE CARLOS RAFAEL

    ORTIZ CORONEL KARINA DEL PILAR

    OYOLA MORALES SALVADOR ALONSO

    DOCENE!

    Dr. RIOS VSQUEZ CARLOMAGNO

    HIPERTENSON ARTERIAL

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    2/48

    LAMBAYEQUE, JUNIO DEL 2009

    INTRODUCCIN

    Actualmente, las enfermedades cardiovasculares se han convertido en la primera causade muerte en todos los pases del mundo industrializado, y el anlisis epidemiolgico de

    este fenmeno ha permitido reconocer la existencia de unas variables biolgicas

    denominadas factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, capaces de influenciar la

    probabilidad del padecimiento de accidentes cerebro vasculares, enfermedad coronaria,

    insuficiencia cardiaca o arteriopata perifrica. La hipertensin arterial es uno de estos

    factores de riesgo modificables y es considerado, en la actualidad, como uno de los

    mayores problemas de alud !"blica.

    La #ipertensin Arterial es la ms frecuente afeccin en el mundo actual, desde hacemas de dos dcadas, nuestro pas ha venido traba$ando para lograr el controlde tan

    terrible enfermedad

    La epidemiologa de la hipertensin arterial en el !er" ha sido preocupacin permanente

    de los investigadores peruanos, los %ue han realizado m"ltiples estudios en las distintas

    ciudades del pas, con resultados variados, diferentes e inconsistentes, por haberse

    realizado en lugares y en grupos poblacionales distintos, aplicando metodologa y

    criterios de definicin diversos.

    La hipertensin arterial disminuye la calidad de vida y la supervivencia de la poblacin,por lo %ue es un reto importante para la salud p"blica.

    La hipertensin arterial 'A( es una enfermedad crnica %ue re%uiere de asistencia

    medica continua y educacin del paciente y su familia para %ue comprendan la

    enfermedad, las medidas de prevencin y el tratamiento con el fin de responsabilizarse

    para alcanzar las metas del tratamiento y prevenir o retardar el desarrollo de

    complicaciones agudas y crnicas

    http://www.monografias.com/trabajos14/control/control.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/control/control.shtml
  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    3/48

    HIPERTENSION ARTERIAL

    I. DEFINICIN.

    La #'A, es la elevacin persistente de la presin arterial &!A( por encima de los lmites

    considerados normales.

    La hipertensin arterial 'A( es un sndrome caracterizado por elevacin de la presin

    arterial &!A( y sus consecuencias. lo en un )* de casos se encuentra una causa 'A

    secundaria(+ en el resto, no se puede demostrar una etiologa 'A primaria(+ pero se

    cree, cada da ms, %ue son varios procesos a"n no identificados, y con base gentica,

    los %ue dan lugar a elevacin de la !A.

    La #'A es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo futuro de enfermedad

    vascular &enfermedad cerebrovascular, cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca

    renal(. La relacin entre las cifras de !A y el riesgo cardiovascular es contin"a &a mayor

    nivel, mayor morbimortalidad(, no existiendo una lnea divisoria entre presin arterial

    normal o patolgica.

    La definicin de hipertensin arterial es arbitraria. l umbral elegido es a%uel a partir del

    cual los beneficios obtenidos con la intervencin, sobrepasan a los de la no actuacin. A

    lo largo de los a-os, los valores de corte han ido reducindose a medida %ue se han ido

    obteniendo ms datos referentes al valor pronstico de la #'A y los efectos beneficiosos

    de su tratamiento.

    Actualmente, se siguen las recomendaciones de la /01#, %ue con ob$eto de reducir

    la confusin y proporcionar a los clnicos de todo el mundo unas recomendaciones ms

    uniformes, ha acordado adoptar en principio la definicin y la clasificacin establecidas

    por el 213' 3A'13AL 4//1'' de stados 5nidos en su sexto informe &234 611(

    As pues, la hipertensin se define como una presin arterial sistlica de 789 mm#gsuperior y:o una presin arterial diastlica de ;9 mm#g superior, en personas %ue no

    estn tomando medicacin antihipertensiva.

    La hipertensin es una enfermedad asintomtica y fcil de detectar, sin embargo, cursa

    con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo.

    La hipertensin arterial es uno de los trastornos ms comple$os con un componente

    gentico asociado a la aparicin de la enfermedad. e han estudiado a ms de )9 genes

    %ue podran estar involucrados con la hipertensin.

    II. CLASIFICACIN :

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    4/48

    a) Pr!ara:%uivales al ;90;)* es a%uella en donde se desconoce su causa. n la

    mayora de los pacientes con presin arterial alta, no se puede identificar ninguna

    causa, esta situacin se denomina hipertensin primaria. e calcula %ue el ;)*

    aproximadamente de los pacientes con hipertensin tienen hipertensin primaria. l

    trmino alternativo, hipertensin esencial, es menos adecuado desde un punto de

    vista ling tambin debe evitarse, por%ue la

    hipertensin siempre conlleva riesgo de enfermedad cardiovascular prematura.

    ") S#$%&'ara: la hipertensin est producida por un mecanismo subyacente,

    detectable. xisten numerosos estados fisiopatolgicos como estenosisde la arteria

    renal, feocromocitoma y coartacin artica, %ue pueden producir hipertensinarterial.

    n alguno de estos casos, la elevacin de la presin arterial es reversible cuando

    laenfermedad subyacente se trata con xito.

    s importante identificar la pe%ue-a cantidad de pacientes con una forma

    secundaria de hipertensin, por%ue en algunos casos existe una clara posibilidad

    de curacin del cuadro hipertensivo.

    CLASIFICACIN DEL (II REPORTE.

    e presenta la nueva clasificacin de la #'A. 4omo puede verse, el trmino tensin

    arterial ptimafue descartado y existe un nueva categora %ue es la de pre-hipertensin,siendo la tensin arterial normal menor a 7?9:@9 mm #g. l estadio de la clasificacin

    anterior se ha fusionado con el ? debido a %ue los ob$etivos y el tipo de tratamiento son

    los mismos. stos cambios simplificaron la clasificacin. eg"n esta nueva clasificacin,

    en los stados 5nidos y tomando a los mayores de )9 a-os, el )8* son normales, ??*

    pre0hipertensos, y ?8* hipertensos. n trminos absolutos, hay )9 millones de

    hipertensos y 8B millones de pre-hipertensos.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    5/48

    CLASIFICACIN SE*N LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLO+A.

    A diferencia del 234, consideran tres categoras en los niveles menores a 789:;9 mm#g,

    con un nivel optimo similar a lo %ue considera el 234 como normal y normal alta entre

    7?9:@9 C 7;:@; mm#g. stas asociaciones tambin dividen el estadio ? de la

    clasificacin del 234 D, con un estadio %ue comienza en mayor E 7@9 y E 779 mm#g

    III. PRE(ALENCIA DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL PER*

    La epidemiologa de la hipertensin arterial en el !er" ha sido preocupacin permanente

    de los investigadores peruanos.e realizo un estudio epidemiolgico en un simposio de #'A %ue comprende ?B ciudades

    de las tres regiones de pasF costa, sierra y selva. Las ciudades de la sierra se

    encuentran situadas a diferentes alturas sobre el nivel del mar.La prevalencia de la hipertensin arterial en la poblacin general del !er" fue de ?,D*,

    en mayores de 7@ a-os, con un predominio de hipertensos varones de 7,8* sobre

    hipertensas mu$eres de 79,*. !redominio de sexo masculino %ue persiste en los

    hipertensos de la costa, sierra y selva.La prevalencia de la hipertensin arterial por sexo, de toda la poblacin, fue ?D,7* en

    varones y ?9,8* en mu$eres.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    6/48

    n toda la poblacin y en las tres regiones, la prevalencia de la hipertensin arterial se

    increment progresivamente con la edad en ambos sexos, con predominio de la costa

    hasta la dcada de los sesenta.La prevalencia de la hipertensin arterial en la costa fue ?D,*, en la sierra ?9,8* y en la

    selva ??,D*. n la sierra, al separar las ciudades cuya altura era por deba$o de 999msnm &metros sobre el nivel del mar( la prevalencia fue 7@,@*, en las ciudades de menor

    altura, y sobre 999 msnm, la prevalencia fue mayor, ??,7*, hallazgo de gran

    importancia, %ue ser analizado en la discusin. n las cuatro regiones, hay predominio

    del sexo masculino.

    Las ciudades con mayor y menor prevalencia en el pas fueronF el 4allao, con 8,)*, y

    Abancay, con 7?,8*, respectivamente. n todas las ciudades, la hipertensin arterial fue

    de mayor prevalencia en el sexo masculino.Las ciudades de la sierra con mayor prevalencia fueron 4hachapoyas, Are%uipa, #uaraz

    y !uno y, las de menor prevalencia, #unuco y Abancay, ciudades situadas en la sierra,

    por deba$o de los 999 msnm.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    7/48

    Analizando la distribucin de los hipertensos de acuerdo al =conocimiento de su condicin

    de hipertensos, tratamiento y control> se encuentra %ue del total de la poblacin de

    hipertensos )),7* no saban %ue eran hipertensos, y %uienes s conocan su condicin

    de hipertensos fueron 88,;*.

    Ge los %ue conocan %ue eran hipertensos, D?,D* reciba diferente tratamiento, 7@,;*

    farmacolgico, 8,B* diettico, ;,?* tratamiento farmacolgico y diettico y 7?,?* ning"n

    tratamiento. Lo ms saltante de %uienes reciban tratamiento, solo 8),7* estaban

    compensados y la mayora, )8,;*, era hipertenso no compensado. sto demuestra la

    ineficacia del tratamiento %ue se presenta en ambos sexos.

    I(. FISIOPATOLO+A DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL PRIMARIA Y SECUNDARIA

    A pesar de los esfuerzos de investigacin en este campo, en la mayora de #'A &ms del;9*( no se encuentra una causa concreta. La alteracin de uno o ms de los m"ltiples

    factores %ue influyen en el Hasto 4ardiaco o las Iesistencia !erifrica es suficiente para

    iniciar el aumento de la !resin Arterial %ue se perpetuar despus como #'A mantenida.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    8/48

    M#$a&!- %# /%#'#& /ar$/ar #& ## /r-$#-

    1. HIPERTENSIN ARTERIAL ESENCIAL:

    #ipertensin arterial 'A( esencial o primaria no significa %ue la causa sea desconocida,

    sino %ue una causa "nica no se ha establecido. Actualmente se desarrollan

    investigaciones en cuatro teoras %ue explican la patognesis de este trastorno de la

    presin arterial &!A(F gentica, neurgena, humoral y autorregulatoria.

    DESARROLLO

    A. TEOR+A ENTICA

    l principio bsico de esta teora es una alteracin en el cido desoxirribonucleico &AG3(,

    lo cual implica %ue constituyentes macromoleculares como transportadores, componentes

    de la membrana celular, protenas y otros, difieran de lo normal para alterar su funcin. A

    estos AG3 se les denomina genes hipertensivos.

    n la regulacin de la !A se involucran gran cantidad de macromolculas y aparecen

    como candidatos a genes hipertensivos en primer lugar, los %ue intervienen a nivelsistmico &gen de renina, genes %ue codifican la Jinina, la Jalicrena y las prostaglandinas

    renales, gen de la hormona natriurtica y genes de los mineralocorticoides entre otros(, y

    en segundo lugar, a%ullos %ue regulan a nivel celular &genes %ue codifican factores %ue

    regulan la homeostasis del calcio y el sodio, por e$emploF fosfolipasa 4, bomba de sodio0

    potasio, protena 4 y el fosfoinositol, principalmente.7

    Los estudios poblacionales demostraron %ue en familias con #'A primaria la incidencia

    de la enfermedad es de un 9 a un B9 * mayor en comparacin con la descendencia de

    normotensos+?

    o sea %ue la predisposicin gentica est ms o menos latente y losfactores ambientales pueden precipitar el aumento inicial de la !A. Gentro de las causas

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    9/48

    %ue estimulan la replicacin del gen hipertensivo se se-alan la ingesta de sal elevada y el

    estrs mental.

    E3'#&$a '# 4a /ar$/a$5& '#4 -'- #& 4a HTA /r!ara:

    7. n la poblacin donde los hbitos dietticos promueven un incremento en la

    ingesta de sal prevalece la #'A.

    ?. Hrupos poblacionales con ingesta ba$a de sodio tienen pocos casos de #'A

    primaria.

    . Animales genticamente predispuestos desarrollan #'A si se les suministran

    grandes cantidades de sodio en la dieta. n las cepas Kistar0yoto aumenta la

    !A ante sobrecarga de sal, pero revierte normotensin al cesar sta.

    8. Los su$etos %ue reciben elevado sodio en cortos perodos desarrollan aumento de

    la resistencia perifrica total.

    ). La restriccin de sodio en la dieta disminuye la !A.

    B. La accin antihipertensiva de muchos diurticos re%uiere natri"resis.

    l problema radica en la identificacin precoz de los humanos sensibles a la sal+ es la

    raza negra la ms susceptible+ sin embargo, la gran mezcla gentica de individuos induce

    a pensar %ue los elementos genticos de la sensibilidad a la sal renal primarios pueden

    mezclarse con otros %ue predominan durante las etapas iniciales de la #'A.

    e concluye entonces %ue el sodio es un elemento facilitador importante en la #'A

    primaria, ms %ue un factor iniciador.

    B. TEOR+A NEURENA

    l estado hipercintico encontrado en hipertensos de corto perodo de evolucin) y en

    animales considerados hiperreactores apoya esta teora, fundamentada en la existencia

    de una alteracin de las funciones normales de los centros del control nervioso de la !A.

    5no de stos es la zona perifornical del hipotlamo, cuya destruccin induce la prdida

    completa de las respuestas cardiovasculares ante la emocin, e$emploF aumento de la

    !A, y no frente a los estmulos somticos. 4ual%uier modificacin anatmica o funcionalen dicho grupo neuronal podra generar #'A.

    E3'#&$a '# 4a a$3a$5& '#4 #!a r3-- $#&ra4 #& 4a HTA /r!ara:

    7. n animales puede inducirse #'A aguda por aumento de catecolaminas en

    respuesta a discretas lesiones cerebrales.

    ?. n ratas de /iln el estmulo inicial involucra el estrs.

    . 3iveles altos de catecolaminas en sangre correlacionan con la #'A.

    8. La #'A ocurre a menudo en su$etos expuestos a estrs ps%uico.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    10/48

    ). Grogas %ue inhiben la actividad del sistema nervioso adrenrgico disminuyen la

    !A.

    Los detractores de la teora plantean dos cuestiones fundamentalesF primero, todos los

    individuos sometidos a estrs ps%uico no desarrollan #'A y segundo, la cepa de ratas de

    /iln puede presentar modificaciones en cual%uiera de los genes hiertensivos y ante un

    estrs ps%uico dispararse la replicacin. n las sociedades modernas el individuo est

    sobrestimulado y adems, existen patrones de conducta familiar %ue influyen en la

    respuesta cardiovascular %ue desarrollan estos su$etos hiperreactores ante estmulos

    externos.

    C. TEOR+A HUMORAL

    Los postulados de esta teora estn en relacin con alteraciones primarias en sistemas

    hormonales y sustancias humorales.

    SISTEMA RENINA6ANIOTENSINA6ALDOSTERONA

    La angiotensina 11 %ue circula en plasma adems de su efecto vasoconstrictor interviene

    en la regulacin de los l%uidos corporales al provocar liberacin de aldosterona, lo %ue le

    atribuye un papel mucho ms importante en la gnesis de la #'A. l tratamiento actual

    con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina 11 disminuye las cifras de !A y

    previene y favorece la regresin de los cambios morfolgicos cardiovasculares.

    in embargo, la renina liberada puede ser expresin de una acentuada actividad

    neurohormonal central y no una alteracin primaria renal. Adems, slo en un 79 * de

    hipertensos los niveles plasmticos estn elevados.

    n la actualidad se invoca %ue los sistemas locales de renina0angiotensina $uegan un

    papel crucial en el mantenimiento de la #'A y no en su origen.

    SISTEMA 7ININA67ALICREINA6PROSTA6LANDINA RENAL

    La Jinina y la Jalicrena renales se liberan ante sobrecargas de volumen inducida por lasal y el aumento de mineralocorticoides. u accin es reducir la reabsorcin de sodio en

    la rama ascendente del asa de #enle y promover la liberacin de prostaglandinas

    renales, potentes vasodilatadores de las arteriolas eferentes renales, lo cual aumenta el

    flu$o sanguneo renal y coadyuva a la excrecin de sodio.

    n la #'A primaria se ha observado reduccin en la excrecin urinaria de Jalicrena.

    MINERALOCORTICOIDES ADRENALES

    n un grupo de hipertensos los niveles de aldosterona se encuentran elevados, as comoen las ?: partes de los pacientes el ritmo de secrecin del 7@ hidroxy0770

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    11/48

    desocicorticosterona, de accin 799 veces menor %ue la aldosterona, tambin se

    incrementa. in embargo, no se detectan alteraciones anatmicas en las glndulas

    suprarrenales, lo %ue sugiere un defecto primario funcional a ese nivel o un aumento de

    la secrecin de A4'#, %uiz por el aumento de la actividad neurohormonal.

    HORMONA NATRIURETICA

    n la #'A mediada por expansin de volumen la hormona contrarresta el exceso de

    l%uidos al inducir excesiva diuresis y natriuresis, por supresin del transporte activo de

    sodio en los t"bulos renales, lo %ue disminuye la !A. l dficit en la sntesis y en la

    liberacin de la hormona conllevan al inicio y mantenimiento de la #'A. #echo en contraF

    slo en modelos de animales.

    FACTORES DE CRECIMIENTO

    Actualmente se acepta %ue funcionalmente los factores de crecimiento son

    multipotenciales y %ue act"an tambin sobre funciones celulares no relacionadas con el

    crecimiento.77 Algunos vasoconstrictores &angiotensina 11, norepinefrina y endotelina(,

    presentan esta funcin dual y su excesiva actividad en la #'A participa en la elevacin de

    la resistencia perferica.

    D. TEOR+A DE AUTORREULACIN

    Gefendida por Huyton y sus colaboradores7desde hace varias dcadas, cuyo modelo

    experimental es la sobrecarga de volumen por ingestin de agua y sal, en un ri-n %ue

    no regula adecuadamente a largo plazo la !A. La #'A se desarrolla en dos etapasF

    Pr!#ra #a/a: la excesiva ingesta de agua y sal aumenta el volumen del l%uido

    extracelular, lo %ue conlleva a un incremento del gasto cardaco y produce #'A aguda+

    pero los barorreceptores tienden a compensar el desa$uste y la resistencia perifrica total

    tiende a la normalidad, mantenindose un ligero aumento de la !A debido al ascenso delgasto cardaco.

    S#8%&'a #a/a: el exceso de l%uido no necesario para las demandas metablicas

    induce a la liberacin de sustancias vasoconstrictora de los te$idos &meca0nismo de

    autorregulacin local del flu$o sanguneo(, lo %ue aumenta la resistencia perifrica total y

    por tanto la !A. l incremento de la !A induce a una mayor diuresis, lo %ue debera

    retornar a la normalidad el volumen del l%uido extracelular y el volumen sanguneo.

    La dificultad principal para descubrir los mecanismos causales en estos pacientes es lagran variedad de sistemas %ue participan en la regulacin de la presin arterialF

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    12/48

    Marorreceptores arteriales. istema adrenrgico perifrico, central o ambos. l sistema renal. istema hormonal. istema vascular &autorregulacin vascular(.

    FACTORES INFLUYENTES EN SU FISIOPATOLO+A:

    a. A!"#:

    e ha relacionado a una serie de factores ambientales con el desarrollo de la

    hipertensin+ entre ellos se encuentra el consumo de sal, obesidad, profesin, consumo

    de alcohol, tama-o de la familia y hacinamiento.

    l factor ambiental puede ser tan precoz como en la edad fetal. e ha encontrado

    asociacin entre el ba$o peso al nacer por desnutricin y la #'A posterior. La reduccin

    permanente de nefronas o la alteracin en la sntesis de elastina en las paredes de la

    arteria aorta y grandes arteriasen la etapa fetal, favoreceran la #'A en la edad adulta.

    ". S#&"4'a' a 4a a4:

    l factor ambiental %ue ha recibido ms atencin es el consumo de sal. La causa de esta

    sensibilidad especial a la sal es variable, representando el hiperaldosteronismo primario,la estenosis bilateral de la arteria renal, enfermedades paren%uimatosas renales o

    hipertensin esencial con renina ba$a, aproximadamente la mitad de los pacientes. n el

    resto la fisiopatologa aun es incierta pero entre los factores coadyuvantes propuestos

    recientemente estn el consumo de cloruro y calcio, un defecto generalizado de las

    membranas celulares la resistencia a la insulina y la falta de regulacin.

    SISTEMAS PRESENTES EN SU FISIOPATOLO+A:

    1. Bar-rr#$#/-r# ar#ra4#:Los receptores sensibles a la distensin estn situados en el corazn, las grandes

    arterias y las arteriolas aferentes del ri-n. stas "ltimas sirven sobre todo para el control

    de la secrecin de renina.

    Los otros Marorreceptores proporcionan informacin a los centros vasomotores

    medulares, los cuales mantienen la respuesta cardiovascular a los cambios circulatorios.

    xisten tres tipos de barorreceptoresF

    A4a /r#5&, %ue estn localizados en el seno carotdeo y el cayado artico.

    Baa /r#5&, situados en la arteria pulmonar y en ambas aurculas. D#4 3#&r$%4- ;%#r'-, expuestos a tensiones altas y ba$as.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    13/48

    E4 ar$- a

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    14/48

    La renina es importante en este proceso por%ue inicia la cascada %ue acaba en la

    formacin de A11. La A11 participa en la gnesis y mantenimiento de la #'A por m"ltiples

    mecanismos. l aumento de la A11 es el mecanismo en la #'A renovascular e #'A renina

    dependiente en la insuficiencia renal terminal, pero su importancia no ha sido

    determinada en otras #'A, excepto %ue no $uega papel en el hiperaldosteronismo

    primario.

    La 4A se expresa ampliamente en el endotelio de todos los vasos sanguneos, lo %ue

    permite la conversin de A1 en A11 en el lecho vascular independientemente del IA

    sistmico. La sntesis local de A11 est implicada en la hipertrofia e hiperplasia vascular y

    cardiaca, por estimulacin de factores de crecimiento, lo %ue determina el mantenimiento

    de la #'A y la enfermedad vascular y miocrdica secundarias &es la responsable de la

    hipertrofia cardiaca como respuesta a la sobrecarga de presin(.

    @. F%&$5& '# 4a R#&&a:

    a. H/#r#&5& ##&$a4 $-& r#&&a "aa:

    4erca del ?9* de los pacientes exhibe supresin de la actividad de la renina

    plasmtica. s ms frecuente en personas de ascendencia africana. !ese a %ue estos

    pacientes no padecen hipopotasemia, se ha publicado %ue tienen un volumen de

    l%uido extracelular mayor. 4onfiere una historia natural beneficiosa comparada con la

    de pacientes con hipertensin y renina normal o elevada.

    ". H/#r#&5& ##&$a4 &- r#8%4a'a:

    stas personas, la ingestin de sodio no regula la respuesta suprarrenal ni la

    respuesta vascular renal a la angiotensina 11. ste grupo a sido denominado &-

    r#8%4a'-r# por la ausencia de regulacin de la respuesta de los te$idos efectores a la

    angiotensina 11 medida por el sodio. stos individuos suponen entre ?) y 9*, tienen

    niveles de actividad de renina plasmtica normal o alta con una dieta escasa en sal ypadecen de una forma de hipertensin sensible a la sal debido a un defecto en la

    capacidad del ri-n para eliminar adecuadamente el sodio.

    $. H/#r#&5& ##&$a4 $-& r#&&a a4a:

    Aproximadamente el 7)* de los hipertensos esenciales tiene nivel de actividad de

    renina plasmtica superiores al valor normal. e ha se-alado %ue en pacientes con

    hipertensin con renina alta dependiente de angiotensina cuya presin arterial

    disminuye con antagonista de angiotensina, el mecanismo causante del aumento de larenina y por tanto de la hipertensin es el defecto no regulador.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    15/48

    . I-& -'-

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    16/48

    2. HIPERTENSIN ARTERIAL SECUNDARIA

    e considera %ue la padecen, los individuos con un defecto especfico de un rgano o de

    un gen %ue es causante de la hipertensin.

    #ipertensin renal

    #ipertensin endocrina

    Acromegalia

    #ipercalcemia

    4oartacin de la aorta

    1. H/#r#&5& r#&a4:

    La hipertensin producida por enfermedades renales es consecuencia deF

    7. Alteracin en la secrecin renal de sustancias vasoactivas %ue provoca alteracingeneral o local del tono arteriolar.

    ?. Alteracin del control de sodio y l%uidos en el ri-n %ue da lugar a expansin de

    volumen.

    Las principales formas de hipertensin renal son la hipertensin vasculorrenal, %ue

    comprende preeclampsia y eclampsia e hipertensin renal paren%uimatosa.

    5na explicacin simple de de la hipertensin vasculorrenal es %ue la disminucin de la

    perfusin del te$ido renal por estenosis de la arteria renal o de una rama importante,

    activa el sistema IA. La angiotensina 11 circulante eleva la presin arterial porvasoconstriccin directa, por estimulacin de la secrecin de aldosterona, con la

    consiguiente retencin de sodio, o por estimulacin del sistema nervioso adrenrgico.

    La activacin del sistema renina angiotensina tambin se ha propuesto como una

    explicacin de hipertensin en las enfermedades paren%uimatosas renales, agudas y

    crnicas. n esta formulacin la "nica diferencia entre hipertensin vasculorrenal y

    paren%uimatosa es %ue, en la ultima la disminucin de la perfusin renal es consecuencia

    de los cambios fibrosos e inflamatorios en m"ltiples vasos intrarrenales de pe%ue-o

    tama-o. in embargo hay suficientes diferencias entre ambos tipos de enfermedad comopara considerar %ue deben existir otros mecanismos en las enfermedades

    paren%uimatosas activas.

    7. Actividad de la renina en el plasma perifrico se eleva con mucha menos

    frecuencia en enfermedades paren%uimatosas %ue en la hipertensin

    vasculorrenal.?. e dice %ue el gasto cardiaco es normal en la hipertensin de tipo

    paren%uimatoso &a no ser %ue existan uremia y anemia( y %ue esta ligeramente

    elevado en las formas vasculorrenales.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    17/48

    . l volumen de sangre tiende a ser grande en paciente con enfermedad

    paren%uimatosa grave y pe%ue-o en pacientes con hipertensin vasculorrenal

    unilateral grave.

    2. H/#r#&5& E&'-$r&a:H/#r#&5& S%/rarr#&a4:

    H/#ra4'-#r-&!- /r!ar-:n el hiperaldosteronismo primario existe una clara relacin entre la retencin de sodio

    inducido por aldosterona y la hipertensin. 4uando se administra aldosterona a un

    individuo normal solo presenta hipertensin si adems ingiere sodio. 4omo la

    aldosterona produce retencin de sodio por estimulacin del intercambio entre sodio y

    potasio en el t"bulo renal una manifestacin llamativa del hiperaldosteronismo primario

    es la hipopotasemia y por tanto la medicin de potasio plasmtico es un mtodo

    sencillo deteccin sistemtica.

    l efecto de la retencin de sodio y de la expansin de volumen en la supresin

    crnica de la actividad de la renina tiene una importancia crucial para el diagnostico

    definitivo.n la mayor parte de las situaciones clnicas, la actividad de la renina plasmtica y

    concentraciones plasmticas y urinarias de aldosterona son paralelas, pero en

    pacientes con /#ra4'-#r-&!- /r!ar-, las concentraciones de aldosterona

    son altas y relativamente fi$as, por la autonoma de su secrecin, en tanto %ue los

    niveles de la actividad de renina plasmtica estn suprimidos y responden dbilmente

    a la disminucin del sodio.

    S&'r-!# '# C%&8:l efecto de retencin de sodio de los corticoides en dosis elevadas tambin ofrece

    una explicacin para la hipertensin en casos graves de sndrome de cushing se ha

    demostrado incremento de la produccin de mineralocorticoides. in embargo, la

    hipertensin de muchos casos de sndrome de cuching no parece depender del

    volumen, lo %ue ha propiciado la hiptesis sobre si se debe a la produccin delsustrato de renina, inducida por los glucocorticoides.

    F#-$r-!-$-!a:n pacientes con feocromocitoma, el incremento de secrecin de adrenalina y

    noradrenalina por un tumor provoca excesiva estimulacin de los receptores

    adrenrgicos, %ue produce vasoconstriccin perifrica y estimulacin cardiaca. l

    diagnstico se confirma mediante la demostracin de la elevacin de la eliminacin

    urinaria de adrenalina y no adrenalina y sus metabolitos.

    H/#r$a4$#!a:

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    18/48

    La hipertensin %ue se produce hasta en la tercera parte de los pacientes con

    hipoparatiroidismo generalmente puede ser atribuida a lesiones del parn%uima renal, por

    nefrolitiasis o nefrocalcinosis. in embargo el incremento de las concentraciones de

    calcio tambin puede tener efecto vasoconstrictor directo.

    n algunos casos la hipertensin desaparece cuando se corrige la hipercalcemia.

    (. ENFOQUE DEL PACIENTE HIPERTENSO:

    A. GRADO DE HIPERTENSIN

    - 4lasificacin &Bto 234 7;;D(

    - 4lasificacin &Dmo 234 ?99(

    4ategora 'A sistlica 'A

    diastolica'A normal'A normal M#&-r 120M#&-r 120 M#&-r 0M#&-r 0

    !re hipertensin!re hipertensin 120 6 1?9120 6 1?9 0 690 69

    HIPERTENSIONstadio 1stadio 1 1@0 6 191@0 6 19 90 69990 699Hrado 11Hrado 11 ! '#! '#

    1010

    ! '#! '#

    100100

    B. LESIN DE RGANO BLANCO. IMPORTANCIA

    Los rganos cuya estructura y funcin se ven alterados a consecuencia de la

    hipertensin arterial no tratada o no controlada se denominan rganos blanco e incluyenel sistema nervioso central,arteriasperifricas, corazny ri-ones, principalmente

    Ge cara a la evaluacin de la repercusin de la #'A sobre los Prganos dianaQ, la

    / ha propuesto una clasificacin en tres fases &tabla 1(. La $ustificacin de esta

    clasificacin se basa en la relacin demostrada entre la morbimortalidad y la repercusin

    visceral de la #'A.

    4ategora 'A sistlica 'A diastlica

    'A ptima'A ptima M#&-r 120M#&-r 120 M#&-r 0M#&-r 0'A normal'A normal M#&-r 1?0M#&-r 1?0 M#&-r M#&-r 'A normal alta'A normal alta 1?0 61?91?0 61?9 6 9 6 9

    #1!I'313Hrado 1Hrado 1 1@0 6 191@0 6 19 90 69990 699Hrado 11Hrado 11 10 6 1910 6 19 100 6109100 6109Hrado 111Hrado 111 10 G !a10 G !a 110 G !a110 G !a

    istlica aisladaistlica aislada 1@0 !a1@0 !a 9090

    http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_centralhttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_centralhttp://es.wikipedia.org/wiki/Arteriahttp://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Ri%C3%B1%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_centralhttp://es.wikipedia.org/wiki/Arteriahttp://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Ri%C3%B1%C3%B3n
  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    19/48

    l incremento de la mortalidad por la #'A es debido sustancialmente a sus

    complicaciones cardiovasculares, fundamentalmente infarto agudo de miocardio &1A/( e

    insuficiencia cardaca congestiva &144(.La muerte s"bita debida a las complicaciones de la #'A se debe

    fundamentalmente a enfermedad cardaca, ictus cerebral, insuficiencia renal. La #'A

    act"a de dos formas en el organismo para desarrollar estas complicacionesF

    A. Ge un lado, las cifras elevadas y mantenidas sobre el sistema vascular

    desencadenarn complicaciones mecnicas, como consecuencia del mantenimiento de

    una mayor presin en el sistema vascular.

    M. La #'A est estrechamente relacionada, $unto con otros factores, con el

    proceso de arteriosclerosis. ste proceso independientemente de la evolucin propia dela edad se ve favorecido por la elevacin persistente de las cifras tensionales.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    20/48

    I!I4513 MI L 4IARS3

    Gos son los factores %ue intervendrn en la afectacin cardaca de la #'AF

    A. obrecarga de presin.

    M. Aumento de las necesidades de oxgeno.

    Los pacientes con #'A desarrollan de forma ms precoz arteriosclerosis

    coronaria. 5na vez establecida la enfermedad ateromatosa oclusiva de las arterias, la

    #'A actuar lentamente sobre ella aumentando las necesidades o re%uerimientos de

    oxgeno del miocardio y facilitando o agravando de esta manera las manifestaciones

    clnicasF Angor, is%uemia silente, 1A/. 5na de las respuestas ms precoces a la #'A es

    el engrosamiento de la pared del ventrculo iz%uierdo o #61. sta afectacin miocrdica

    precoz es valorable y cuantificable mediante ecocardiografa. La #61 supone una

    respuesta del corazn a la elevacin crnica de la presin arterial sistmica. Los efectos

    letales %ue produce la #61 sonF is%uemia miocrdica, disfuncin diastlica, disfuncin

    sistlica, arritmias.

    REPERCUSIONES SOBRE EL CEREBRO

    Las manifestaciones clnicas de la afeccin del sistema nervioso central por la

    #'A pueden clasificarse en tres apartadosFS&-!a /#$

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    21/48

    7. on los accidentes vasculares cerebrales por trombos, embolias

    arterioarteriales o is%uemias. Los accidentes cerebrovasculares tienen una

    incidencia 8:) veces superior en hipertensos %ue en normotensos.

    ?. Los accidentes is%umicos transitorios &A1'( se caracterizan por un dficit

    neurolgico de presentacin s"bita, %ue suele recuperarse en ?8 horas y %ue

    suele tener una presentacin recidivante. 5n ) a @* de casos no tratados pueden

    desarrollar un infarto cerebral definitivo al cabo de un a-o.

    L#- #& /#%#- 3a-

    7. ncefalopata hipertensiva.

    ?. 1ctus lacunares.

    . #emorragias cerebrales primariasF un @9* en hemisferios cerebrales y un ?9*

    en cerebro y tronco enceflico.

    8. Gemencias vasculares.

    REPERCUSIONES SOBRE EL RIN

    La #'A produce arteriosclerosis de las arterias intertubulares y de las arteriolas aferentes,

    %ue provoca una reduccin del flu$o renal y, en ocasiones, nefroesclerosis, con

    disminucin del tama-o de los ri-ones y microscpicamente aspecto granuloso.

    A$%a4!# # $-&'#ra $-!- /r-"a"4# !ar$a'-r# /r#$-$# '# 4a a

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    22/48

    8. xudados blandos o algodonosos, %ue indican is%uemia de la zona de la retina

    en la %ue se observan, y %ue se producen por oclusin de los capilares o

    arteriolas distantes.

    ). dema de papila, indicativo de edema intracraneal.

    REPERCUSIONES SOBRE LAS ARTERIAS PERIFRICAS

    La #'A es un factor de riesgo de la arteriopata perifrica, ya %ue interviene en la

    formacin de la arteriosclerosis en el mbito de las arterias perifricas.

    e afectan ms frecuentemente las extremidades inferiores, la edad de presentacin se

    sit"a entre los )9 y D9 a-os y las manifestaciones clnicas ms frecuentes sonF

    7. 1s%uemia agudaF dolor muy agudo, con frialdad, palidez y ausencia de pulsos

    perifricos.

    ?. 1s%uemia crnicaF claudicacin intermitente.

    C. DIANOSTICO ETIOLICO. E(ALUACIN CL+NICA

    Da8&5$- #-458$-

    /s de un ;9* de las #'A son esenciales. !ero hay %ue excluir de forma

    sistemtica la posibilidad de #'A secundaria, atribuible a una causa conocida, en muchas

    ocasiones corregible.

    Apoyan el diagnstico de #'A esencial los antecedentes familiares, su comienzo

    gradual a la edad de )0)9 a-os y la presencia de factores de riesgo de #'A &alcohol, sal,

    obesidad, sedentarismo(.

    S# '#"# -/#$ar HTA #$%&'ara #& 4a 8%# $r$%&a&$a:

    7. dad de aparicin antes de los ?9 a-os o despus de los )9

    ?. #'A mayor de 7@9:779 en ausencia de historia familiar.. Gatos clnicos %ue sugieran #'A secundaria &historia familiar de enfermedad

    renal, !A variable con ta%uicardia y sudor, oplo abdominal, #ipoJalemia, etc.(

    8. #'A refractaria al tratamiento

    ). #'A %ue se agrava de forma inexplicable.

    B. #'A acelerada o maligna.

    D. #'A de comienzo agudo.

    E3a4%a$5& C4&$a

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    23/48

    La evaluacin clnica de un paciente al %ue se le detectan por primera vez cifras

    elevadas de !A engloba todos los principios de la prctica mdica correcta y se basa en

    una completa historia clnica, el examen fsico y en la utilizacin razonada de las pruebas

    de laboratorio apropiadas.

    n la mayora de los casos ello debe realizarse en un ambiente ambulatorio y sin

    el uso de frmacos. xcepto en los casos de #'A grave o ante la presencia de

    complicaciones cardiovasculares evidentes, no debe instaurarse el tratamiento hasta %ue

    se haya completado dicha evaluacin. n los pacientes con grados ligeros de #'A la

    sucesin de visitas mdicas puede servir igualmente para establecer la persistencia o la

    labilidad de la #'A, mientras %ue para a%uellos pacientes %ue ya reciben tratamiento

    debe valorarse la modificacin del mismo, especialmente si ste es inefectivo.

    La #3a4%a$5& &$a4 '# -'- /a$# /#r#&- '#"# /#r#8%r $&$-

    -"#3-:

    7( stablecer si la #'A es o no persistente y si el paciente va a beneficiarse del

    tratamiento.

    ?( Getectar la coexistencia de otras enfermedades.

    ( 1dentificar la existencia o no de afeccin orgnica.

    8( Getectar la coexistencia de otros factores de riesgo vascular.

    )( Gescartar la existencia de causas curables de #'A.

    La -ra $4&$a

    l mdico debe registrar la duracin del proceso hipertensivo, las circunstancias

    de su descubrimiento y los valores mximos de !A alcanzados. Asimismo, debe

    efectuarse un anlisis exhaustivo de los tratamientos antihipertensivos utilizados conanterioridad, de su eficacia y de la posible existencia de reacciones de hipersensibilidad,

    o de efectos secundarios desarrollados ante alguno de ellos. s igualmente importante

    averiguar el consumo por el paciente de otros tipos de frmacos %ue puedan agravar las

    cifras de !A o interferir con los medicamentos antihipertensivos. As, debe interrogarse

    especficamente sobre el consumo de antiinflamatorios no esteroideos &A13(,

    corticosteroides, anticonceptivos hormonales, antidepresivos, descongestionantes

    nasales, eritropoyetina, ciclosporina, o cremas y pomadas con composicin

    mineralcorticoide. 1gualmente, el consumo de regaliz o la utilizacin de alguna otra

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    24/48

    sustancia de abuso como la cocana o las conocidas como =drogas de dise-o>,

    compuesta por derivados anfetamnicos %ue pueden provocar aumentos de la !A.

    n segundo lugar debe realizarse una anamnesis dirigida de los principales

    sistemas %ue puedan ser diana del da-o ocasionado por las cifras elevadas de !A.

    La cefalea puede resultar un sntoma neurolgico de la #'A, aun%ue no est

    probado %ue los pacientes hipertensos sufran ms frecuentemente de cefaleas %ue los

    normotensos. 4lsicamente, la cefalea del paciente hipertenso acostumbra a ser

    occipital, pulstil y predominantemente matutina, aun%ue muchos pacientes a%ue$an

    cefalea bitemporal no pulstil, ms bien opresiva y %ue se desarrolla a lo largo de la

    $ornada. sta cefalea de tipo tensional es posiblemente independiente de la #'A y es

    igualmente frecuente entre hipertensos y normotensos. n general, no hay correlacin

    entre la existencia de cefalea y las cifras de !A. La #'A es la principal causa de

    accidentes vasculares cerebrales, por lo %ue en la historia clnica debe siempre refle$arse

    la posibilidad de %ue se hayan presentado algunos de estos eventos, especialmente

    ata%ues repetidos de is%uemia cerebral transitoria en forma de dficits focales temporales

    motores o sensitivos.

    n la #'A no complicada no existen generalmente sntomas de afeccin del

    sistema cardiovascular. La fatigabilidad, las palpitaciones y los grados leves de disnea de

    esfuerzo son relativamente frecuentes entre los pacientes hipertensos.

    Algunos hipertensos $venes %ue poseen caractersticamente una ta%uicardia con

    aumento del gasto cardaco pueden presentar sensacin de palpitaciones. 1gualmente es

    de suma importancia el interrogatorio de posibles alteraciones en el aparato

    cardiovascular %ue se hayan podido desarrollar como complicacin de la #'A. n este

    sentido, es preceptivo investigar la existencia de posibles dolores de origen coronario,disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna o edemas maleolares %ue

    puedan sugerir la existencia de una insuficiencia cardaca congestiva, as como historia

    de claudicacin intermitente %ue sugiera la existencia de una arteriopata perifrica

    subyacente.

    n la anamnesis general del paciente hipertenso es de suma importancia la

    recogida de una correcta historia nefrolgica. La existencia previa de proteinuria,

    hematuria, infecciones urinarias, clicos nefrticos de repeticin, o la historia de poliuria ynicturia pueden sugerir un origen renal de la #'A. 5n inicio relativamente agudo de la

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    25/48

    #'A en personas $venes o mayores de )) a-os, o la existencia de un traumatismo renal

    previo pueden orientar hacia un origen vasculorrenal de la #'A.

    n la historia clnica del hipertenso debe incluirse una primera aproximacin al

    despista$e de las causas secundarias de #'A. l diagnstico de #'A esencial debe

    establecerse por exclusin de las otras causas. i bien ms del ;9* de los pacientes

    hipertensos se hallan afectos de una #'A esencial o primaria, la identificacin de las

    posibles causas secundarias es importante, puesto %ue la mayora de ellas son curables.

    3o debe descuidarse la historia familiar del paciente hipertenso. s evidente %ue

    la #'A esencial tiene una base hereditaria, pero algunas de las causas secundarias de

    #'A pueden tambin intuirse cuando existe una historia familiar sugestiva. n este

    sentido, cabe destacar la enfermedad poli%ustica renal, la displasia fibromuscular de la

    arteria renal, la neurofibromatosis m"ltiple %ue se asocia al feocromocitoma, el carcinoma

    medular de tiroides con o sin hiperparatiroidismo &sndrome de ipple(, o los defectos

    enzimticos hereditarios adrenales o gonadales %ue se asocian a la excesiva produccin

    de mineralcorticoides. n todos estos casos la #'A tiene una base familiar. La historia

    familiar es tambin importante para la deteccin de otros factores de riesgo asociados

    %ue pueden tener una base hereditaria, tales como la diabetes o la hipercolesterolemia.

    s igualmente importante el antecedente de la existencia de manifestaciones clnicas de

    enfermedad cardiovascular en otros miembros de la familia, especialmente si dichas

    manifestaciones se han producido precozmente &antes de los )) a-os en los varones y

    antes de los B) en las mu$eres(. 3o hay %ue olvidar %ue la herencia es un factor de riesgo

    %ue, aun%ue no modificable, es tanto o ms importante %ue el resto. 5na historia familiar

    positiva de accidentes cardiovasculares en edades tempranas de la vida puede modificar

    o acelerar la toma de una decisin teraputica.

    Oinalmente, en la anamnesis deben incluirse datos sobre el estilo de vida del paciente

    %ue indi%uen la existencia de otros factores de riesgo asociados. As, el tipo de dieta, ele$ercicio fsico habitual y el consumo de tabaco o de alcohol son factores %ue influyen

    sobre el control de la presin arterial y adems son factores de riesgo asociados

    susceptibles de ser modificados en un enfo%ue teraputico integral.

    E4 #Ka!#&

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    26/48

    3o obstante, algunos signos fsicos sugestivos de #'A secundaria pueden ponerse de

    manifiesto en la inspeccin general. As, el sndrome de 4ushing puede sospecharse

    cuando se detecta alguno de los siguientes signosF obesidad troncular y facies de luna

    llena, extremidades hipotrficas, atrofia cutnea, e%umosis espontneas y estras

    abdominales caractersticas. tras enfermedades endocrinas capaces de producir #'A

    como el hipotiroidismo o la acromegalia tambin pueden ser descubiertas en el examen

    fsico. La presencia de neurofibromas m"ltiples o manchas cutneas hiperpigmentadas

    =caf con leche> sugieren una base familiar de un feocromocitoma asociado a la

    neurofibromatosis m"ltiple, y la presencia de neuromas mucosos y hbito marfanoide son

    caractersticos del sndrome de neoplasia endocrina m"ltiple tipo 11b asociado tambin al

    feocromocitoma.

    EK/4-ra$5& '#4 $-ra;5&

    5no de los primeros signos fsicos %ue pueden observarse es el aumento en la intensidad

    del latido de la punta. ste signo es especialmente aparente en hipertensos $venes con

    una circulacin hiperdinmica y aumento del gasto cardaco.

    i el latido est desplazado hacia la iz%uierda o es prolongado puede refle$ar una

    hipertrofia subyacente del ventrculo iz%uierdo. n la #'A grave puede auscultarse un

    segundo ruido artico acentuado acompa-ado de un soplo de regurgitacin artica.

    Asimismo, la contraccin de un ventrculo hipertrfico puede dar lugar a un soplo eyectivo

    audible en el foco artico.

    Oinalmente, en individuos $venes la existencia de un soplo en la zona mesocrdica

    irradiado a la regin interescapular debe hacer sospechar la existencia de una coartacin

    de aorta

    EK/4-ra$5& '#4 #!a 3a$%4ar

    Los pacientes hipertensos son especialmente sensibles a presentar problemas oclusivosvasculares tanto centrales como perifricos. !or dicho motivo la auscultacin de los

    territorios vasculares carotdeos, articos, renales y femorales es de suma importancia.

    n casos seleccionados, la medida mediante ecodoppler de la !A en el tobillo y el clculo

    del ndice tobillo:brazo puede ayudar al diagnstico de una arteriopata perifrica. 6alores

    inferiores a 9,; se consideran como propios de is%uemia arterial y tienen una excelente

    correlacin con patologa vascular a otros niveles. La presencia de soplos a nivel lumbar

    o en epigastrio es altamente sugestiva de estenosis de las arterias renales, %ue pueden

    constituir la causa de la #'A, mientras %ue la presencia de soplos en los otros territorios

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    27/48

    vasculares indican la existencia de lesiones estenosantes a nivel de las arterias en

    cuestin.

    EK/4-ra$5& '#4 a"'-!#&

    Gebe procederse a la palpacin y auscultacin cuidadosa de la aorta abdominal y

    de los flancos. n ocasiones puede detectarse una masa pulstil abdominal como

    consecuencia de un aneurisma artico. 4omo ya se ha dicho, la auscultacin de soplos

    en flancos es altamente sugestiva de una estenosis de la arteria renal, mientras %ue la

    existencia de masas palpables a dicho nivel puede indicar la existencia de ri-ones

    poli%usticos, hidronefrosis, tumores renales o, ms difcilmente, un feocromocitoma de

    gran tama-o.

    Pr%#"a C-!/4#!#&ara

    Pr%#"a a"%a4#

    Hlucosa plasmtica

    4olesterol total

    4olesterol #GL y LGL 'riglicridos &ayuno(

    cido rico Creatinina Potasio Hemoglobina y Hto

    FG (Cockroft/MDRD !n"lisis de orina Microalb#min#ria $CG

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    28/48

    Pr%#"a r#$-!#&'a'a

    cocardiograma

    cografa carotidea.

    !roteinuria cuantitativa

    &si la prueba con tira reactiva es positiva(

    Vndice tobillo0brazo

    (I. DATOS DE SOSPECHA DE HIPERTENSIN SECUNDARIA

    olo en una minora de pacientes con hipertensin se puede identificar una causa

    especfica. 3o obstante, estos pacientes no deben ser ignorados, al menos por dos

    razonesF 7( la correccin de la causa puede curar la hipertensin, y ?( las formassecundarias de hipertensin pueden arro$ar alguna luz sobre la etiologa de la

    hipertensin esencial. 4asi todas las formas secundarias estn relacionadas con una

    alteracin de la secrecin hormonal, de la funcin renal, o de ambas.

    La valoracin de todo paciente hipertenso debe perseguir, entre otros ob$etivos, descartar

    la existencia de una causa secundaria de #'A. llo cobra particular importancia desde el

    punto de vista teraputico, ya %ue su conocimiento nos va a permitir un aborda$e ms

    racional y con me$ores posibilidades de control, siendo en ocasiones el trastorno

    potencialmente curable. Los diferentes estudios han puesto de manifiesto %ue

    "nicamente en un )* de los pacientes es posible identificar una causa de #'A

    secundaria, mientras %ue en el ;)* restante se establece el diagnstico de #'A esencial

    o idioptica, donde la etiologa es desconocida.

    Fondo de o%o &obre carga oral de Gl#cosa'

    &G (si gl#cosa ) *++ !MP! y M!P!' automedida de la

    !A y la monitorizacin ambulatoria dela !A

    ,elocidad de roagaci.n de landa del P#lso ,P (si est"disonible

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    29/48

    Or8#& /ar#&%!a-- r#&a4

    #4F paciente $oven, con antecedentes de infecciones urinarias, litiasis,

    traumatismos, enfermedades sistmicas, ingesta de analgsicos, historia familiar

    de ri-n poli%ustico. Astenia, poliuria, nicturia

    OF masas en el abdomen o en los costados &sugieren ri-ones poli%usticos(,

    palidez, edemas.

    4F elevacin de creatinina, proteinuria y:o hematuria+ radiologa simple de

    abdomenF diferencia de tama-o mayor de 7,) cm. entre ambas siluetas renales.

    Or8#& 3a$%4-rr#&a4

    #4F #'A de aparicin brusca en su$etos menores de ) a-os, especialmente

    mu$eres, o bien aumento brusco de la !A en su$etos mayores de )9 a-os.

    #'A severa+ signos de #'A acelerada o maligna+ refractariedad al tratamiento con

    frmacos+ antecedentes de toxemia repetida en los embarazos con sedimento

    urinario anormal y proteinuria+ falta de pulsos perifricos o clnica de claudicacin

    intermitente en menores de ) a-os+ deterioro de la funcin renal con 14A.

    OF oplo abdominal epigstrico o periumbical, en particular si est lateralizado

    hacia la zona renal o presenta un componente diastlico.

    4F hipopotasemia con alcalosis metablica+ radiologa simple de abdomenF lo

    comentado en la #'A de origen paren%uimatoso renal.

    S&'r-!# '# C%&8

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    30/48

    #4F aumento de peso, fatiga, alteraciones menstruales, poliuria, polidipsia.

    OF obesidad troncular, facies de Wluna llenaW, estras cutneas abdominales ro$o

    vinosas, hirsutismo, acn, e%umosis.

    4F hipopotasemia con alcalosis metablica, hiperglucemia+ leucocitosis con

    neutrofilia, eosinopenia+ aumento de cortisol libre en orina de ?8 horas y en

    plasma+ osteoporosis.

    H/#ra4'-#r-&!- /r!ar-

    #4F Astenia, adinamia, debilidad muscular, calambres, parestesias, tetania,

    poliuria, nicturia y polidipsia.

    OF hipotensin ortosttica sin ta%uicardia refle$a

    4F hipopotasemia con alcalosis metablica, hipernatremia.

    F#-$r-!-$-!a

    #4F #'A en X0 8X dcada paroxstica &8)*( o persistente+ puede haber crisis de

    cefalea con palidez seguida de rubefaccin facial, sudoracin, palpitaciones,

    ta%uicardia, ansiedad, temblor, nuseas y vmitos+ prdida de peso y resistencia al

    tratamiento convencional.

    OF hipotensin postural.

    4F repercusin en rganos diana+ intolerancia a la glucosa. !ara su estudio inicialmedir catecolaminas libres, metanefrinas y cido vanilmandlico en orina de ?8

    horas en varios das.

    C-ara$5& a5r$a

    #4F pacientes $venes. n coartaciones grandes pueden aparecer cefalea, epistaxis

    o claudicacin intermitente.

    OF asimetra en los pulsos perifricos & !A E ?9 mm #g en el brazo derecho con

    respecto al iz%uierdo(+ pulsos muy manifiestos en miembros superiores, mientras

    %ue casi no se palpan en los inferiores+ soplo pansistlico rudo.

    4F Ix traxF muescas costales por la circulacin colateral

    #4F historia clnica OF exploracin fsica 4F exploraciones complementarias

    (II. EMENES AUILIARES PARA DETERMINAR

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    31/48

    A. L#5& #& #4 5r8a&- "4a&$-

    Las pruebas habituales a realizar en todo paciente hipertenso recomendadas por las

    guas europeas de #'A y cardiologa sonF

    4%$#!a /r#

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    32/48

    un marcador de da-o renal debido a diabetes, enfermedad glomerular o hipertensin, as

    como un marcador precoz de progresin, marcador de riesgo cardiovascular e incluso

    muerte. n las guas espa-olas de #'A interviene en la estratificacin del riesgo

    considerndose la microalbuminuria como una lesin de rgano diana y la proteinuria

    como una enfermedad clnica. La medida del cociente protenacreatinina o alb"mina0

    creatinina en una muestra de orina aislada de primera hora de la ma-ana ofrece una

    estimacin precisa, no siendo necesario en la mayora de los casos la recogida de orina

    de ?8 horas.

    E4#$r-$ar'-8ra!a !ermite evaluar la afectacin cardaca, siendo un mtodo muy

    sencillo. xisten diversos ndices %ue valoran el crecimiento del ventrculo iz%uierdo. Los

    ms utilizados y %ue permiten la estratificacin del riesgo seg"n las guas sonF

    Vndice de oJolo[0LyonF 67 Z I6) o 6B superior a @ mm. Vndice de 4ornellF 6 Z Ia6L superior a ?@ mm en hombres y superior a ?9 mm

    en mu$eres. i se cuantifica la duracin del \I se puede obtener el producto

    4ornell &superior a ?.889 mm]seg( con lo %ue aumenta la sensibilidad.

    Adems son recomendables las siguientes pruebasF el ecocardiograma, %ue permite

    evaluar afectacin cardaca de forma ms exacta y la ecografa carotdea, %ue permite

    detectar la presencia de placa de ateroma, as como el grosor ntima0media, ambos

    indicativos de lesin de rgano diana.

    !or "ltimo, una evaluacin ms ampliada, ya dominio del especialista, incluye una serie

    de pruebas de funcin cerebral, cardaca y renal para evaluar la #'A complicada.

    B. Ca%a '# /#r#&5& #$%&'ara

    l inicio repentino de hipertensin acentuada, hipertensin de cual%uier intensidad o

    ambos en un paciente menos de 8 a-os o mayor de )) a-os de edad obliga a realizar

    una serie de exmenes de laboratorio para excluir la posibilidad de hipertensin

    renovascular y feocromocitoma+ al encontrar en la exploracin fsica tumores bilaterales

    en los cuadrantes abdominales superiores %ue concuerda con poli%uistosis renal se debe

    realizar ecografa abdominal. !or otro lado, la elevacin de creatinina o del nitrgeno

    ureico sanguneo, acompa-adas de proteinuria y hematuria, obliga a realizar estudios en

    busca de insuficiencia renal. l antecedente heredofamiliar de hipertensin,

    especialmente cuando se inicia a una edad temprana, despierta la posibilidad de una

    variedad gentica. 'ambin esta indicado realizar estudios especiales de hipertensin

    secundaria cuando el es%uema medicamentoso inicial fracasa. Las medicas especificas

    para el diagnostico dependen de las cusas mas probables de la hipertensin secundaria.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    33/48

    O4I/41'/A

    l antecedente de cefalea, palpitaciones, crisis de angustia, diaforesis excesiva,

    hiperglucemia y perdida de peso obligan a realizar estudios para excluir la posibilidad defeocromocitoma. l estudio mas sencillo y especifico para identificar feocromocitoma es

    medir las catecolaminas y sus metabolitos en una muestra de orina de ?8 horas %ue se

    recolecta mientras el paciente se encuentra hipertenso. 'ambin es "til medir la

    concentracin plasmtica de catecolaminas y al parecer el anlisis de metanefrinas libres

    en plasma es bastante prometedor en cuando a su sensibilidad.

    stas pruebas estn indicadas incluso en pacientes sin hipertensin episdica, ya %ue

    ms de la mitad de los enfermos con feocromocitoma padece hipertensin fi$a. Iara vez,

    si es %ue lo estn en alg"n caso, estn indicadas las pruebas de provocacin, aun%ue enciertos casos puede ser "til una prueba de supresin.

    V3GI/ G 45#13H

    La me$or prueba para detectar la presencia de este proceso es la medicin de cortisol

    en la orina de ?8 horas o la administracin de 7 mg de dexametasona a la hora de

    acostarse, seguida de la medicin del cortisol plasmtico entre las DF99 y 79F99 horas. 5n

    cortisol urinario inferior a ?D)99 nmol &799^g( o la supresin del cortisol plasmtico por

    deba$o de 789 nmol:l &)^g:799ml( descartan sndrome de 4ushing.

    #1!I'31S3 I36A45LAI

    La presencia de un soplo abdominal obliga a realizar estudios en busca de

    hipertensin renovascular. 'ambin se sospecha esta variedad de hipertensin ante el

    paciente con deterioro de la funcin renal despus de administrar tratamiento con 14A o

    en otros ancianos con ateroesclerosis. n los "ltimos a-os, el mtodo tradicional para

    buscar hipertensin renovascular ha prosperado desde la pielografia intravenosa de

    secuencia rpida hasta alguna de tres tcnicas incruentasF la gammagrafa renal con

    E%'- #/#$a4# #& "%$a '# /#r#&5& #$%&'ara'ranstornos renovascularesF gammagrafa renal con isotopos radioactivos %ue inhiben

    a la enzima convertidora de angiotensina, estudios de flu$o con Goppler doble y

    angiograma con imagen de resonancia magntica.OecromocitomaF anlisis de orina de ?8 horas en busca de creatinina, metanefrinas y

    catecolaminasndrome de 4ushingF prueba de supresin de dexametasona o bien cortisol y

    creatinina en orina de ?8 horas.Aldosteronismo primarioF aldosterona plasmticaF ndice de actividad de la renina.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    34/48

    isotopos radioactivos y captoprilo &%ue es el mtodo preferido(, un estudio de flu$o doble

    con Goppler o la angiografa con resonancia magntica con gadolino. \uiz la prueba

    ms sensible y especfica, %ue es la tomografa computarizada espiral y %ue ofrece una

    proyeccin tridimensional, tambin se debe utilizar con alg"n medio de contraste aplicado

    por va intravenosa.

    La prueba definitiva de la existencia de una lesin renal corregible %uir"rgicamente es

    la combinacin de la angiografa renal y mediciones de renina en la vena renal. La

    angiografa renal establece la presencia de la lesin en la arteria renal y facilita la

    decisin sobre si su origen es la ateroesclerosis o una displasia fibrosa o fribromuscular.

    in embargo, no demuestra %ue la lesin cause hipertensin ni permite predecir las

    posibilidades de curacin %uir"rgica+ hay %ue se-alar %ueF 7( la estenosis de la arteria

    renal es un hallazgo frecuente en la angiografa y en los estudios de necropsia de

    individuos normotensos, y ?( la hipertensin esencial es una enfermedad frecuente y

    puede existir con$untamente con estenosis de la arteria renal, %ue en realidad no es

    causante de la misma. !or ello utiliza el cateterismo bilateral de la vena renal para medir

    la actividad de renina plasmtica y valorar as la importancia funcional de cual%uier lesin

    detectada en la angiografa. 4uando un ri-n es is%umico y el otro es normal, toda la

    renina procede del ri-n afectado. n situaciones ms claras, la sangre venosa del ri-n

    is%umico tiene una actividad de renina significativamente superior a la del ri-n normal,

    en un factor de 7.) o ms. Adems, la sangre de la vena renal %ue drena al ri-n no

    afectado muestra niveles anlogos a los de la sangre de la vena cava inferior por deba$o

    de la entrada de las venas renales.

    4on correccin %uir"rgica se puede predecir una me$ora significativa al menos del

    @9* de los pacientes con los hallazgos previamente descritos, siempre %ue se prepare

    adecuadamente al paciente antes de la toma de muestras de las venas renales, es decir,

    tras interrumpir los frmacos supresores de la renina, como los betablo%ueadores, al

    menos 79 das antes, someterle a una dieta ba$a en sodio durante 8 das y administrarle

    un 14A durante ?8 horas. 4uando en la angiografa se demuestra lesiones obstructivasen las ramas de las arterias renales hay %ue intentar obtener muestras de sangre de las

    ramas principales de la vena renal para tratar de identificar una lesin arterial intrarrenal

    localizada causante de la hipertensin.

    #1!IALG'I31/ !I1/AI1

    stos pacientes casi siempre presentan hipopotasemia. l tratamiento diurtico suele

    complicar el cuadro cuando se descubre hipopotasemia y es necesaria su valoracin. n

    presencia de hipopotasemia, la clave del diagnostico de hiperaldosteronismo primario esla relacin entre la actividad de renina plasmtica y el nivel de aldosterona. n esta

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    35/48

    enfermedad la concentracin o eliminacin de aldosterona son altas y la actividad de la

    renina plasmtica es ba$a, y estos niveles apenas fluct"an cuando se altera el e%uilibrio

    sdico. !or ellos, el cociente aldosterona:renina esta elevado. 5na parte crucial de la

    valoracin cuando se ha establecido la existencia de hiperaldosteronismo primario es

    establecer si la lesin es bilateral o unilateral, ya %ue la reseccin %uir"rgica de la lesin

    generalmente solo reduce la presin arterial en los casos unilaterales.

    (III. TRATAMIENTO

    /etas de la terapia. l ob$etivo "ltimo de salud p"blica con relacin a la terapia

    antihipertensiva es la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular y renal. La mayora

    de los pacientes con hipertensin, especialmente a%uellos menores de )9 a-os,

    alcanzarn la meta de !AG una vez la meta de !A sea lograda, se debe enfocar primero

    en conseguir la meta de la presin sistlica &figura 7(. l mantenimiento de la presin

    arterial sistlica y diastlica en menos de 789:;9mm#g, est asociada con una

    disminucin en las complicaciones de enfermedad cardiovascular.

    n pacientes con hipertensin asociada a diabetes o enfermedad renal, la meta de

    presin arterial es menor de 79:@9mm#g &?7,??(.

    TRATAMIENTO NO FARMACOLOICO O MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE (IDA

    La adopcin de estilos de vida saludables por todos los individuos es crtica para la

    prevencin de la presin arterial alta y es una parte indispensable para el mane$o de

    %uienes son hipertensos. Hrandes modificaciones del estilo de vida mostraron disminuir

    la presin arterial incluyendo la reduccin de peso en a%uellos individuos con sobrepeso

    u obesidad , la adopcin de un plan de comida con Gieta 'endiente a Getener la#ipertensin &GA#(, la cual es rica en potasio y calcio &?B(, la reduccin en la ingesta

    de sodio , la actividad fsica y la moderacin en el consumo de alcohol &tabla ( &9(. Las

    modificaciones del estilo de vida disminuyen la presin arterial, me$oran la eficacia de la

    terapia antihipertensiva y disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular. !or

    e$emplo, la ingestin de 7B99 mg de sodio en un plan de alimentacin 'endiente a

    Getener la #ipertensin, tiene efecto similar a una terapia con un solo medicamento &?)(.

    La combinacin de dos o ms modificaciones del estilo de vida puede lograr igualmente

    me$ores resultados.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    36/48

    TRATAMIENTO FARMACOLICO

    Gisponemos de excelentes datos de resultados de estudios clnicos %ue demuestran %ue

    el descenso de la !A con algunos tipos de frmacos, incluyendo 14As, AIA?,

    betablo%ueantes, antagonistas del calcio y diurticos tipo tiazida, reducen todas las

    complicaciones de la #'A+ las tablas B y D proporcionan un listado de agentes

    antihipertensivos usados com"nmententes antihipertensivos usados com"nmente.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    37/48

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    38/48

    Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayora de

    estudios. n estos studios, incluyendo la reciente publicacin Antihipertensive and Lipid

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    39/48

    Loering 'reatment to !revent #erat AttacJ &ALL#A'(, los diurticos no han sido

    superados en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la #'A. La

    excepcin es el econd Australian 3acional Mlood !ressure, estudio %ue aporta

    resultados ligeramente me$ores en hombres blancos con un rgimen %ue comenzaba con

    14As comparado con otro %ue iniciaba con un diurtico. Los diurticos aumentan la

    eficacia antihipertensiva de pautas de tratamiento con ms de un frmaco, pueden ser

    usados para conseguir el control de !A, y son ms ase%uibles %ue otros agentes

    teraputicos. A pesar de estos hallazgos los diurticos permanecen infrautilizados.

    Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados como terapia inicial en la mayora de los

    hipertensos, solos o en combinacin con frmacos de las otras clases &14As, AIA 11,

    MMs, M44( %ue hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios

    controlados. La lista de indicaciones apremiantes %ue re%uieren el uso de otros frmacos

    antihipertensivos como terapia inicial aparecen listados en la tabla @. i un frmaco no es

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    40/48

    tolerado o est contraindicado, debera usarse uno de los de otra clase %ue haya

    demostrado reduccin en eventos cardiovasculares.

    C-$%$5& '#4 C-&r-4 '# 4a PA #& #4 Pa$# I&'3'%a4

    La mayora de los hipertensos re%uieren dos o ms medicaciones antihipertensivas para

    conseguir sus ob$etivos de !A. 5n segundo frmaco de diferente clase debera

    introducirse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el ob$etivo

    de !A. 4uando la !A es mayor de ?9:79 mm#g sobre el ob$etivo, se debera considerar

    iniciar la terapia con dos frmacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones

    en dosis fi$as &ver figura 7(. La iniciacin de la terapia farmacolgica con ms de un

    agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el ob$etivo de !A de forma

    oportuna, pero es precisa una singular precaucin en a%uellos pacientes con riesgo de

    hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin autonmica, y algunas personas

    ancianas. l uso de frmacos genricos o combinaciones de frmacos deberan

    considerarse para reducir el costo de la prescripcin.

    I. CRISIS HIPERTENSI(A

    La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms importante en la gnesis de

    enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y enfermedad

    cerebrovascular. n muchos individuos la primera manifestacin clnica es la aparicin de

    un evento agudoF la crisis hipertensiva.

    e define como crisis hipertensiva la elevacin de la presin arterial sistmica &!resin

    sistlica E 7@9 mm#g y !resin diastlica E 779 mm#g( %ue puede poner en peligro

    inminente la vida del enfermo al comprometer rganos vitalesF cerebro, corazn, o ri-n.

    FISIOPATOLOIA: n la aparicin y evolucin de la crisis hipertensiva desempe-a un

    papel preponderante el incremento de las resistencias vasculares sistmicas como

    resultado del dese%uilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustanciasvasoconstrictoras &angiotensina 11, endotelina, noradrenalina( y el descenso de los niveles

    de las sustancias vasodilatadoras &prostaglandinas, %uininas, factor rela$ante del

    endotelio(. Lo anterior aumenta la natriuresis, con lo cual se genera un estado de

    hipovolemia, %ue a su vez lleva a ms vasoconstriccin y elevacin de las cifras

    tensionales, con la consiguiente produccin de necrosis fibrinoide arteriolar por da-o

    directo de la pared vascular. La lesin endotelial, el depsito de fibrina y pla%uetas, as

    como la prdida de la funcin autorreguladora, desencadenan un crculo vicioso de

    is%uemia 0 vasoconstriccin 0 da-o endotelial, %ue al no interrumpirse, produce da-oreversible o irreversible de los rganos blanco.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    41/48

    CLASIFICACION: !ara fines de pronstico y para facilitar el enfo%ue teraputico se

    divide la crisis hipertensiva en 5IH341A C /IH341A #1!I'316A.

    URENCIA HIPERTENSI(A:s la elevacin de la presin arterial diastlica por

    encima de 79 mm #g pero sin producir disfuncin aguda de rgano alguno, es

    decir, no hay edema pulmonar, ni trastorno renal o neurolgico. e puede tratar

    con frmacos sublinguales y orales, algunas veces en forma ambulatoria.

    n este grupo se incluye la hipertensin maligna, la asociada al perioperatorio de

    revascularizacin miocrdica o vascular, la %ue se presenta en los %uemados y en

    el trasplante renal.

    EMERENCIA HIPERTENSI(A:s la elevacin severa de la presin arterial, %ue

    causa disfuncin potencialmente letal de alg"n rgano blanco, y por lo tanto exige

    correccin inmediata de las cifras tensionales por considerarse este factor el

    desencadenante de la lesin clnica.

    DIANOSTICO: e fundamenta en el interrogatorio y el examen fsico. Gebe aclararse la

    existencia de hipertensin arterial sistmica previa, el uso de medicamentos y la

    coexistencia de otras enfermedades. l examen fsico se orienta a la b"s%ueda de da-o

    agudo a rganos blancoF retinopata &cambios agudos(, insuficiencia cardiaca congestiva,

    diseccin artica o dficit neurolgico.

    Los exmenes bsicos sonF electrocardiograma, radiografa de trax, uroanlisis, cuadro

    heptico, creatinina y electrolitos en suero. 4ual%uier dato obtenido en el interrogatorio

    &dolor precordial, disnea, cambios neurolgicos(, en la exploracin &hemorragias

    retinianas, papiledema, estertores, galope ventricular( o en los exmenes de laboratorio.

    &4ambios is%umicos en el electrocardiograma, signos radiolgicos de edema pulmonar,

    proteinuria( %ue demuestre deterioro funcional de alg"n rgano blanco permite distinguir

    entre urgencia y emergencia hipertensiva y el inicio del tratamiento pertinente.

    CLASIFICACION DE LA EMERENCIA HIPERTENSI(A: La emergencia hipertensiva

    puede evolucionar hacia las siguientes situaciones clnicasF

    34OAL!A'1A #1!I'316A. 4onsiste en un trastorno neurolgico desencadenado

    por la elevacin severa y brusca de la presin arterial %ue se recupera completamente al

    controlar las cifras tensionales. e caracteriza por disfuncin cerebral, cefalea severa

    progresiva, alteracin de la conciencia, trastornos progresivos en la visin, nusea,

    vmito y dficit neurolgico transitorio.

    s obligatorio distinguir la encefalopata hipertensiva de otras alteracionescerebrovasculares, teniendo en cuenta %ue el pronstico y tratamiento son diferentes. !or

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    42/48

    eso ante la duda deben realizarse exmenes complementarios &tomografa axial

    computadorizada(.

    /IH341A 4AIG16A45LAI. La elevacin tensional puede desencadenar angina

    o infarto agudo del miocardio, edema pulmonar o precipitar la diseccin artica.

    135O141341A I3AL AH5GA.

    TRATAMIENTO: l ob$etivo del tratamiento es lograr el descenso rpido pero a la vez

    gradual, de la tensin arterial. l descenso no debe ser logrado abruptamente por el

    peligro de causar una is%uemia o infarto del rgano blanco. e recomienda disminuir 4a

    /r#5& ar#ra4 !#'aen 9* durante las primeras ?8 horas y posteriormente a lmites

    normales seg"n la evolucin.

    !ara la urgencia hipertensiva se administra por va sublingual el contenido oleoso de una

    cpsula de nifedipina y se contin"a con una cpsula va oral 79 mg cada B horas.

    i se determina una emergencia hipertensiva con '

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    43/48

    f. impaticolticos y alfa blo%ueadores centrales.

    . SITUACIONES ESPECIALES

    HIPERTENSIN EN INDI(IDUOS ANCIANOS

    La hipertensin se produce en ms de los dos tercios de los individuos despus de los B)

    a-os de edad. sta es adems la poblacin con la ms ba$a tasa de control de la presin

    arterial. Las recomendaciones de tratamiento para los individuos mayores con

    hipertensin, incluyendo a%uellos %uienes tienen hipertensin sistlica aislada, deben

    seguir los mismos principios indicados para el cuidado general de la hipertensin. n

    muchos individuos la dosis ba$a inicial de medicamento puede estar indicada para evitar

    sntomas, sin embargo, dosis estndar y m"ltiples medicamentos son necesarios en la

    mayora de ancianos para alcanzar valores apropiados de presin arterial.

    La forma ms caracterstica en el anciano es la hipertensin sistlica aislada,

    respondiendo al B9 0 D9* de los casos. sta hipertensin sistlica aislada puede definirse

    como a%uella %ue se presenta con cifras tensionales sistlicas de 789 mm#g o ms y con

    una diastlica igual o menor a ;9 mm#g.

    5n principio bsico y muy importante, es la reduccin de la presin arterial en forma

    gradual, a fin de disminuir al mximo los riesgos de is%uemia, principalmente en

    pacientes con hipotensin ortosttica.

    Los recursos no farmacolgicos como la disminucin de peso, restriccin de sal, e$ercicio

    fsico &modalidad isotnica con moderacin(, limitacin de la ingesta de alcohol y

    abandono del hbito tab%uico &al menos la moderacin o cambio de ste hbito( debe

    ensayarse antes del inicio de la terapia farmacolgica, ya %ue ello puede disminuir la

    presin arterial en muchos de stos pacientes. 4onviene tener en cuenta %ue la

    realizacin de estos puede ser menor %ue en otras edades.

    l tratamiento debe iniciarse con dosis farmacolgicas ba$as y aumentarlas en ba$ascantidades en intervalos bien espaciados en caso de ser necesario. sta conducta

    gradual da tiempo al rea$uste de la autorregulacin de flu$o sanguneo cerebral y me$ora

    la tolerancia del tratamiento.

    La asociacin de diferentes frmacos en dosis ba$as es una alternativa muy vlida en el

    anciano ya %ue permite un mayor efecto antihipertensivo sin sumar efectos colaterales.

    Los diurticos tiazdicos en ba$as dosis &hidroclorotiazida 7?,) mg( es un frmaco de

    eficacia indudable y a estas dosis se evitan los efectos metablicos adversos.

    4onstituyen una excelente asociacin para otros frmacos antihipertensivo.Los beta blo%ueantes son de primera eleccin en pacientes con cardiopata is%umica.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    44/48

    HIPERTENSIN EN LA MUJER EMBARAADA

    Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una importante causa de

    muerte materna y morbimortalidad fetal en todo el mundo.

    Las pacientes embarazadas hipertensas estn predispuestas al desarrollo de

    complicaciones potencialmente mortales+ desprendimiento de placenta, coagulacin

    intravascular diseminada, hemorragia cerebral, insuficiencia heptica y renal.

    l n"mero de mu$eres %ue presentan hipertensin en el curso del embarazo puede

    estimarse en alrededor del 79*, con incidencias hasta del ?9 * si la paciente es

    nulpara.A su vez, la prevalencia de hipertensin crnica en los embarazos difiere seg"n la

    etnia y el area geogrfica %ue se considere entre el 7 y el )*.

    D#

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    45/48

    #ipertensin 4rnica

    !reeclampsia0clampsia

    !reeclampsia sobreimpuesta a la #ipertensin 4rnica

    #ipertensin 'ransitoria

    H/#r#&-& Cr5&$a: e define como la hipertensin Arterial &1gual /ayor a 789:;9(

    %ue est presente y es observable previa al embarazo %ue se diagnostica antes de la

    ?9a. semana de gestacin.

    La hipertensin %ue se diagnstica desde el comienzo del embarazo y %ue persiste ms

    all del da 8? posterior al parto tambin debe clasificarse como #ipertensin crnica.

    Pr##$4a!/a:s definida como el incremento de la presin arterial acompa-ada de

    edema, proteinuria ambos %ue ocurre despus de la ?9X semana de gestacin.

    4ual%uiera de los siguientes criterios son suficientes para el diagnstico de #ipertensinF

    a( Aumento de la !resin sistlica 9 mm. #g mayor

    b( Aumento de la !resin diastlica 7) mm. #g mayor

    Ambos valores comparados con respecto a los previos a las ?9 semanas.

    i stos valores previos no se conocieran, un registro E a 789:;9 son suficientes para

    considerar el criterio de presin para definir la !reeclampsia.

    E$4a!/a: La clampsia se define comoF el desarrollo de convulsiones, debidas a

    encefalopata hipertensiva en una paciente preeclmptica, no atribudas a otras causas.

    u incidencia es cercana a 7 cada ?999 partos.

    Las convulsiones, %ue son el signo de la eclampsia, son precedidas por las

    manifestaciones de la !reeclampsia, aun%ue en un ?9 * las convulsiones pueden

    producirse hasta B das despus del parto.n algunas pacientes el cuadro eclmptico puede estar constitudo por _auras_, dolor

    epigstrico, hiperirritabilidad e hiperreflexia.

    Pr##$4a!/a -"r#!/%#a a H/#r#&5& ar#ra4 $r5&$a:l diagnstico de sta

    condicin se hace sobre la base del incremento de los valores tensionales &E9 mm. #g.

    de !resin sistlica E 7) mm. #g de !resin diastlica( $unto a la aparicin de

    !roteinuria y dema generalizado en una paciente portadora de #ipertensin crnica

    previa. s la forma clnica de peor pronstico fetal.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    46/48

    H/#r#&5& Tra&-ra: #ipertensin transitoria se llama al desarrollo de presin

    arterial elevada durante el embarazo en las primeras ?8 hrs. post0parto sin otros signos

    de preeclampsia hipertensin preexistente.

    e considera a la #ipertensin transitoria como una fase !reprotein"rica de la

    preeclampsia y a veces una recurrencia de la hipertensin crnica con cifras disminudas

    hacia la mitad del embarazo.

    Traa!#&- '# HTA #& #!"ara;a'a: La metildopa, los betablo%ueadores y

    vasodilatadores son la medicacin preferida por la seguridad del feto. Los 14As y AIAs

    no deben ser usados durante el embarazo por el riesgo potencial de defectos fetales y

    estos antihipertensivos deben ser evitados en la mu$er %ue probablemente comience un

    embarazo. n algunas pacientes, la preeclampsia puede desarrollarse dentro de una

    urgencia o emergencia hipertensiva y ello puede re%uerir hospitalizacin, monitoreo

    intensivo, parto pretrmino, y terapia parenteral antihipertensiva y anticonvulsivante.

    HIPERTENSIN ARTERIAL EN NIOS Y ADOLESCENTES

    La !A normal se define como la presin promedio sistlica y:o diastlica por deba$o del

    percentil ;9 para la edad y gnero. La !A normal alta es la !A y !AG promedio por

    encima del percentil ;9, pero menor al percentil ;). La #'A se define como la !A y:o

    !AG igual o por sobre el percentil ;) tomada en ocasiones separadas, como mnimo.

    Pr#5& ar#ra4 !a&%a4 #8=& #'a', 8>r- /#r$#&4 '# a44a

    Pr#5& Ar#ra4 E'a' a-)

    P#r$#&4 Ta44a

    N- Na

    / /2 / /9 / /2 / /9

    S54$a

    798 79D 777 77 798 79) 79@ 779

    B 79; 77? 77) 77D 79@ 779 77? 778

    79 778 77D 7?7 7? 77B 77D 77? 778

    7 7?7 7?8 7?@ 79 7?7 7? 7?B 7?@

    7B 7?; 7? 7B 7@ 7?) 7?D 79 7?

    Da54$a

    B B8 BB BD B) B) BD B@

    B D? D D) DB D7 D? D D)

    79 DD D; @9 @? DD DD D; @9

    7 D; @7 @ @8 @9 @7 @? @8

    7B @ @8 @B @D @ @ @) @B

    Los mdicos deben estar alertas ante la posibilidad de identificar causas de hipertensin

    en los ni-os ms $venes &por e$emplo enfermedad renal, coartacin de la aorta(.Ca%a '# /#r#&5& ar#ra4 #& &-

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    47/48

    Causas Vasculares

    4oartacin de aorta torcica 4oartacin de aorta abdominal Arteritis atica

    Causas renales !ielonefritis unilateral #idronefrosis unillateral 'rauma #ipoplasia renal 'umores Anormalidades de arteria renal &estenosis, aneurismas,

    arteritis, fstulas, displasia fibromuscular, neurofibromatosis(. 'rombosis

    Causas endocrinas

    Anormalidades vasculares y del parn%uima suprarrenal 'umoresF feocromocitoma, adenomas ndrome de 4ushing Administracin de glucocorticoides #ipertiroidismo

    Las intervenciones en el estilo de vida son recomendadas seriamente, con el

    establecimiento de farmacoterapia para los niveles ms altos de presin arterial, o si hay

    insuficiente respuesta a las modificaciones del estilo de vida.

    La escogencia del antihipertensivo es similar a la de los adultos, pero las dosis efectivas

    para los ni-os son frecuentemente ms ba$as y deben a$ustarse cuidadosamente, los14As y los AIAs no deben ser usados en el embarazo o en ni-as con vida sexual

    activa.

    La hipertensin no complicada no debe ser una razn para restringir a los ni-os de

    participar en actividades fsicas particularmente por%ue a largo plazo el e$ercicio puede

    disminuir la presin arterial. l uso de esteroides anablicos debe ser fuertemente

    desestimulado. La intervencin vigorosa debe ser orientada para otros factores de riesgo

    modificables %ue puedan existir, por e$emplo el taba%uismo.

    HIPERTENSIN ARTERIAL EN PERSONAS DE RAA NERA

    La prevalencia, severidad y el impacto de la hipertensin estn incrementados en los

    negros, %uienes adems muestran poca reduccin de la presin arterial en respuesta a la

    monoterapia con betablo%ueadores, 14As o AIAs, comparados con los diurticos o

    calcioantagonistas. stas respuestas diferenciales son ampliamente eliminadas por

    combinaciones de medicamentos %ue incluyen dosis adecuadas de un diurtico. La

    inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina, induce angioedema %ue se

    presenta ? a 8 veces ms frecuentemente en pacientes de raza negra con hipertensin%ue en otros grupos.

  • 7/25/2019 17362463 Hipertension Arterial

    48/48

    La prevalencia, severidad y el impacto de la hipertensin estn incrementados en los

    negros.

    La crisis hipertensiva es la elevacin de la presin arterial sistmica &!resin sistlica

    E 7@9 mm#g y !resin diastlica E 779 mm#g(

    Las urgencias hipertensivas no producen disfuncin de alg"n rgano mientras %ue las

    emergencias hipertensivas si presentan da-o de rgano blanco.

    BIBLIORAF+A

    Oarreras Iozman ` /edicina internaF edicin en cd0rom 0 Gecimotercera edicin

    ` !ag. BBD ` B@; #arrison ` !rincipios de /edicina 1nterna ` 7B edicin ` !ag. 7B?07B?B H. Oernndez Oresnedo, 4. Hmez Alamillo, 2. 4. Iuiz an /illn y /. Arias

    Iodrguez ` #ipertensin arterial ` Ievista /edicine. ?99D+;&@?(F)?))0)?B) httpF::[[[.fisterra.com:guias?:hta?.aspcriterios 'he eventh Ieport of the 2oint 3ational 4ommittee on !revention, Getection,

    valuation and 'reatment of #igh Mlood !ressure. 234 D0 4omplete 6ersion.

    #ypertension. ?99 valuacin clnica del paciente hipertenso n lnea ?99). 4itado ?99; 2unio ).

    Gisponible enF www.seh-lelha.org/pdf/guia05_5.pdf

    Hua de ?99D para el mane$o de la hipertensin arterial. n lnea ?99D. 4itado

    ?99; 2unio ). Gisponible enF www.seh-lelha.org/pdf/ESHESC00!.pdf

    #ipertensin y lesin de rganos diana. n lnea ?99D. 4itado ?99; 2unio ).

    Gisponible enF www.ehri"a.org/#.$0Hiper$0%$0rganos$0diana&.pdf

    Giagnstico de la hipertensin arterial. n lnea 4itado ?99; 2unio ).

    Gisponible enF httpF::[[[.cfnavarra.es:salud:anales:textos:vol?7:suple7:suple8a.html

    httpF::[[[.med.unne.edu.ar:revista:revista778:hipertension.htm

    httpF::[[[.saha.org.ar:temas:htaemabarazo.htm

    httpF::escuela.med.puc.cl:paginas:publicaciones:/anual!ed:#'A!ediat.html

    http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol21/suple1/suple4a.htmlhttp://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol21/suple1/suple4a.html