Guias Infectologia Pediatrica 2009.pdf

8/9/2019 Guias Infectologia Pediatrica 2009.pdf

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2009

[GUAS DIAGNSTICO-

TERAPUTICAS.]


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Guas diagnostico- teraputica Hosp. Infectologa CMNR

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nd ic e.

Meningitis bacteriana 4

Encefalitis viral 10

Ependimitis ventricular. 14

Diagnostico SIDA en Pediatra. 17

Tratamiento antirretroviral. 21

Exposicin perinatal a VIH 34

Infeccin perinatal por CMV... 42

Hepatitis por virus A.

Varicela... ..

Tosferina y sndrome coqueluchoide

Infecciones relacionadas a lneas vasculares

Celulitis.

Endocarditis infecciosa ....

Neutropenia y fiebre

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http://bookmedico.blogspot.com


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UMAE Hospital de InfectologaCMNR

Dr. Daniel Mndez HernndezServicio de Pediatra

Mxico, D.F. a 1 de septiembre del 2005.

A todos los Mdicos del Servicio.PRESENTE.

Adjunto a sta carta, entrego a ustedes un diskette, que contiene archivos conla propuesta para las Guas diagnstico-teraputicas del servicio de los 12padecimientos que con mayor frecuencia son atendidos en nuestra unidad. Lo

anterior con el objetivo de favorecer criterios homogneos de tratamiento.

Las observaciones estn sustentadas en la literatura mundial, capacidadesoperativas del servicio y la experiencia de los mdicos que participaron en suelaboracin y de ninguna manera pretenden ser monografas o revisionessistemticas.

Solicito sean revisadas en forma individual o grupal y se realicen loscomentarios pertinentes. El diskette deber devolverse a ms tardar el 30 deseptiembre del 2005.

Las correcciones se harn sobre el mismo formato y texto, en color ROJO ycon NEGRITAS para poder identificarlas con facilidad. En caso necesarioanotar las referencias bibliogrficas pertinentes, que lo sustenten.

En el supuesto que las correcciones no sean devueltas en la fecha sealada,se asumir que las guas fueron ledas y aceptadas en su totalidad.

La versin final de estas guas, deber seguirse de forma ordenada para cadanuevo paciente que sea ingresado al servicio.

El juicio clnico sustentado que difiriera de las propuestas que aqu se realizan,es vlido siempre y cuando sea explcito y se anote en el expediente clnico.

Sin otro particular, agradezco la atencin prestada a la presente y espero suvaliosa contribucin.

ATENTAMENTE:DR. Gustavo Snchez Huerta

Jefe de Servicio



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MENINGOENCEFALITIS PURULENTA (BACTERIANA)

Gua diagnstico-teraputica

Servicio de PediatraHICMNR

Definicin: Proceso inflamatorio agudo de origen infeccioso que afecta leptomeninges y/oencfalo y que se caracteriza por la presencia de pleocitsis en lquido cefalorraqudeo(LCR) con evidencia o alta probabilidad de la presencia de un patgeno bacteriano.

Etiologa: De acuerdo al grupo de edad ( tabla 1).

Tabla 2. Etiologa de la meningoencefalitis purulenta por edad.

Recin nacido Periodo gris(1 a 3 meses) > 3 meses 2 - 50 aos 50 aos

Bacilos gram negativos(Enterobacterias, Paeruginosa)

Bacilos gram negativos(Enterobacterias)

S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae

Streptococcusagalactiae (SGB)

Streptococcusagalactiae (SGB)

Hib N. meningitidis N. meningitidis

Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes

N. meningitidis

Menores de 5aos novacunados o confactores deriesgoconsiderar Hib

L. monocytogenes

S. aureus, SCN, otrosgram positivos

Haemophilus iinfluenzaetipo b (Hib)

SGB

S. pneumoniaeBacilos Gramnegativos

Caracteristicas clnicas a considerar para el diagnstico (tabla 2):

Considere la presencia de 4 sndromes clnicos:

a) Infecciosob) Meningeoc) Dao neurolgicod) Crneo hipertenso

Tabla. 2 Caractersticas clnicas de la meningoencefalitis purulenta por edad.

Recin Nacidos Nios, adolescentes y adultosCuadro atpico Cefalalgia, fiebre (90 %)Se requiere elevado ndice de sospecha Rigidez de nuca (85 %)Sepsis (25 a 30 %) Estado de conciencia alterado (80 %)Presentacin insidiosa o fulminante Signo de Kernig y Brudsinsky (50 %)Fiebre, distermia, letargo, rechazo a la va oral Nusea y/o vmito (35 %)Irritabilidad, anoreaxia, vmito Convulsiones (30 %)Convulsiones (equivalentes) Dficit neurolgico focal (10 a 20 %)Fontanela abombada Papiledema (1 %)

IctericiaInvolucro de pares craneales (III, IV, VI), lesiones enpiel



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Estudios para establecer el diagnstico etiolgico:

a) Citoqumico de lquido cefalorraqudeo (LCR):

a. Aspecto turbio o purulentob. Recuento celular 100 - 10,000 clulas/mm3con predominio de PMN;c. Protenas 100500 mg/dL;d. Glucosa menor de 40 mg/dL < 2/3 de glicemia central (relacin

glucosa/plasma menor 0.4)e. Tincin de Gram positiva a bacterias (ver abajo)

b) Cultivo de LCR confirma diagnstico

c) Hemocultivo (2)

d) Tincin de Gram en LCR: En busca de formas bacterianas, a > unidades formadorasde colonias (UFC) > posibilidades de un resultado positivo (tabla 3)

e) Coaglutinacin o aglutinacin en Ltex.

Tabla 3. Correlacin entre concentracin bacteriana y posibilidad de visualizacin debacterias en Gram en LCR.

Unidades Formadoras de Colonias Porcentaje de Visualizacin

< 10 25 %10 60 %> 10 97 %

Estudios indicados cuando el paciente ya ha recibido tratamiento antimicrobiano:

a) Cultivo LCRb) Coaglutinacin de LCR. La sensibilidad y especificidad depende del tipo de organismo

y cantidad de antgeno (Hib, S pneumoniae, N meningitidis, S aglactiae, E coli).c) Aspirado o biopsia de piel

Puncin Lumbar:

1. Contraindicaciones relativas:a. Coagulopatab. Que la puncin implique un retraso en el inicio de antibiticosc. Inestabilidad cardiopulmonard. Hipertensin intracraneale. Datos de focalizacin

2. Contraindicaciones absolutas:a. Infeccin en el sitio de la puncin

Diagnstico diferencial:

a) Tumores de fosa posterior,b) Absceso cerebral,c) Hemorragia subaracnoidea,d) Accidentes vasculares,e) Meningismo, meningits virales y otras meningitis aspticas, meningitis tuberculosa,f) Puncin lumbar traumtica,



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g) Estado epilptico,h) Desequilibrio hidroelectroltico,i) Enfermedad autoinmune del SNC

Indicaciones para TCC:

1. Deterioro neurolgico.2. Hipertensin intracraneal.3. Signos de focalizacin al ingreso.4. Mala evolucin clnica.5. Sospecha de complicacin.6. Valore antes de puncin lumbar la TCC.

Tratamiento de soporte.

Transferir a una Unidad de Cuidados Intensivos: Todos los casos

a) ABC de la reanimacinb) Cabeza central a 30

c) Manejo de lquidos: Dinmico a requerimientos normalesd) Prevencin y/o tratamiento de convulsionese) Manitol: Solo cuando existe crneo hipertensivo: 0.250 g/Kg/dosis IV c/6 h para pasar

en 2030 minutos no mas de 24 hf) Dexametasona:

a. Administracin de la primera dosis 30 minutos antes que los antibiticos soloen meningitis porHib y S pneumoniae (No usar en RN)

b. Dosis: 0.160.25 mg/kg./dosis cada 6 horas durante 2 - 4 dasc. Opcin: 2 das con dosis 0.4 mg / kg. IV cada 12 horasd. En casos sin aislamiento microbiolgico 2 das (bajo estrecha vigilancia)e. Deteccin y tratamiento de las complicacionesf. Aporte Nutricional adecuado

Factores de mal pronstico:

1. Estado neurolgico alterado a su ingreso2. Hipertensin intracraneal3. Evolucin > 4 das4. Parlisis motora o sensitiva5. Edad < 6 meses6. Glucorraquia: < 20mg/dL7. > 10,000 clulas/mm3en LCR8. > 1 g % protenas LCR9. No negativiza el frotis: En 24 h para Neumococo o Hib y en 48 h Enterobacterias



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Tabla 4. Tratamiento emprico inicial

Agente Tratamiento Dosis Duracin/dasRecin nacido

Bacilos gram negativosListeria monocytogenes,Streptococcus grupo B

Ampicilina + Cefalosporina 3(Cefotaxime)

Ampicilina: 400 mg/kg/dia c/6 hCefotaxime: 200 mg/kg/da IVc/6 h

21 das

Periodo grisBacilos gram negativos, Streptococcusgrupo B, Listeria monocytogenes, Hib,S. pneumoniae

Ampicilina + Cefalosporina 3(Cefotaxime + Ceftriaxona)

Ampicilina: 400 mg/kg/dia IVc/6 hCefotaxime: 200300mg/kg/da IV c/6 hCeftriaxona: 100 mg/Kg/da IVc/12 hVancomicina: 60mg/kg/ da IVc/6 h

10-21 das

> 3 mesesN. meningitidis Hib, S. pneumoniae Cefalosporina 3+ Vancomicina 10-14 das

2-50 aosN. meningitidis, S. pneumoniae Cefalosporina 3+ vancomicina

10 das

50 aos

N. meningitidis, S. pneumoniae Bacilosgram negativos, Streptococcus grupo B,Listeria monocytogenes

Ampicilina + Cefalosporina 3Cefotaxime

Ampicilina 400 mg/kg/diaCefotaxime 200 mg/kg/da

10 das

Tabla 5. Tratamiento especfico de acuerdo al germen aislado

Agente Tratamiento Duracin /Das

SGB y L. monocytogenes Ampicilina + Aminoglucsido 21

Bacilos Gram negativos Cefalosporina 3+ Aminoglucsido 21 das

Hib Cefalosporina 3 7-10

N meningitidis Penicilina 7

S. pneumoniae: La resistencia es variable de acuerdo con la localizacin geogrfica delaislamiento, en Estados Unidos de Amrica la resistencia de S pneumoniae frente a penicilinaes de 20%, pero en Mxico, Japn, Arabia Saudita, Israel, Espaa, Francia, Grecia, Hungra,Checoslovaquia , Hong Kong, Sudfrica Taiwn y Corea la resistencia es del 40 - 50%

Las cefalosporinas de 3. Generacin fueron el tratamiento de eleccin, sin embrago laemergencia de cepas resistentes ha dado pauta a otros tratamientos en caso de fallas; por loque es necesario el tratamiento antimicrobiano apropiado de acuerdo a las pruebas desusceptibilidad en in vitro.



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Tabla 6. Tratamiento especfico de acuerdo a *CMI de S pneumon iae

Agente Tratamiento Duracin /Das

S pneumoniae

Unites States the Americam Academy of Pediatricsrecomienda:

Cefalosporina 3+ vancomicina10-14

CMI < 0.06 g/mL Penicilina cristalina 10-14

CMI < 0.1 - 1 g/mL Cefalosporina 3 10-14

CMI > 1 g/mL Cefalosporina 3+ vancomicina 10-14

CMI >2 g/mL Cefalosporina 3+ vancomicina10-14

Vancomicina resistencia a penicilina o en prevalencia deresistencia a cefalosporina > 2 g/mL

RFM Efecto sinergsta con vancomicinaen modelos animales:

*Concentraciones mnimas inhibitorias

Tabla 7. Tratamiento para Nisser ia meningi t id is

Antibitico Dosis en nios Duracin

*Penicilina G 400 000U / Kg IV 4 das, 7 Das

Ampicilina 250mg / Kg IV 4 das

Cloranfenicol 100mg/ kg IV 4 das

Cefotaxime 250mg/ kg IV 4 das

Ceftriaxona 80 mg/ kg IV 4 das

* tratamiento de eleccin

Criterios de Ingreso:

Caso confirmado: Cuadro clnico sugestivo de meningitis, LCR compatible, cultivo positivo para

un germen. Otros criterios son tincin de Gram positivo y/o aglutinacin positiva.

Caso probable: Todo paciente con cuadro clnico sugestivo de meningitis, LCR compatible perosin evidencia microbiolgica.

Caso sospechoso: Paciente con presencia de sndrome infeccioso asociado con alguno de lossiguientes sndromes, enceflico, de hipertensin intracraneana y/o menngeo y no se le puedeefectuar los procedimientos diagnsticos.

Criterios de egreso:

a) Mejora clnica (disfuncin neurolgica manejable, ausencia de actividad convulsiva,estabilidad clnica, que ingiera lquidos por la boca).

b) Esterilizacin del LCRc) Ctoquimico de curacin



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d) Finalizacin completa del tratamientoe) Ausencia de complicaciones o complicaciones controladas

Seguimiento:

Vigilancia y deteccin de alteraciones cognitivas, dficit visual, auditivo, motor y epilepsia.

- Cita a 1 - 3 meses- Control semestral el primer ao- Cita anual hasta la edad escolar

La alteracin neurolgica que se presenta en los primeros 6 meses del evento agudo esprobable que no sea permanente

Complicaciones:

1. Inmediatas:a. Choque sptico

b. CIDc. SIHAD (l5-50%)d. Crisis convulsivas (20-30%)e. Estatus epilpticof. Edema cerebralg. Hipertensin intracraneanah. Desequilibrio cido-base y electrolitico

2. Mediatas:

a. Ventriculitis (50-75%)b. Hidrocefaliac. Arteritis necrosanted. infarto cerebrale. Hemorragia subaracnoidea

f. Oclusin del seno venosog. Diabetes inspida

3. Tardas:a. Hidrocefaliab. Empiema subdural (poco frecuente)c. Arteritisd. Neumona o derrame pleural

Secuelas:

a. Hipoacusia sensorialb. Ceguerac. Hemi/cuadriplejiad. Hipertona musculare. Ataxia

f. Convulsionesg. Mielitis transversah. Cataratas

Elaboracin:14/07/05

Bibliografa:

1. Neumologa y Ciruga de Trax 2004; 63: 96 - 1012. Pediatric Case Reviews 2002; 2: 195 - 2083. CID 2004;1: 1267 - 12824. Enfermedades Infecciosas y Microbiologa 2002;1: 2 - 135. Lancet Neurol 2004;3:54 - 62

6. J Clinical Neuroscience 12; 2005: 32 - 357. Salud Pblica de Mxico 2004; 46: 438 - 450



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8. Arch Dis Chld 2003; 88: 615 - 6209. Semin Neurol 2000; 20: 293 - 30610. ClD 2004; 39: 1267 - 1282

ENCEFALITIS VIRAL

Gua diagnstico-teraputicaServicio de Pediatra

HICMNR

Definicin: Proceso inflamatorio de etiologa viral que afecta al encfalo. Con frecuenciaeste proceso involucra adems leptomeninges (meningo-encefalitis) y mdula espinal(encfalo-mielitis).

Etiologa:

Causas frecuentes de Encefalitis Viral

Infeccin directa Postinfecciosa

Virus Herpes simple (I y II) Sarampin (Panencefalitis esclerosante)

Enterovirus EpsteinBarr virus

Echovirus Rubola

Coxsackievirus Influenza

Sarampin Varicela zoster (VVZ)

Parotiditis

EpsteinBarr virus

Rubola

Poliovirus

Varicellazoster virus

Adenovirus

Rabia

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Dengue

Herpes Virus Humano tipo 6

Coriomeningitis linfoctica

Citomegalovirus (CMV)



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Diagnstico diferencial:Solo se presentan algunos de los mas importantes

Causas No-virales de Encfalopata aguda

Infecciones por Chlamydia Nocardia

Infecciones por Mycoplasma Actinomycosis

Brucelosis Plasmodium falciparum

Endocarditis bacteriana subaguda Cryptococcus

M. tuberculosis Histoplasma

Ureaplasma urealyticum Naegleria

Enfermedad por Listeria monocytogenes AcanthamoebaEnfermedad por araazo de gato Toxoplasma

Sfilis (del SNC) Medicamentos y otras intoxicaciones (Plomo)

Enfermedad de Lyme Carcinomas

LeptospirosisVasculitis

Sinusitis

Tratamiento:

Duracin:Depende del periodo de estado.

a) La encefalitis por VHS requiere de 14 a 21 das de tratamientob) La encefalitis por VVZ requiere 14 das de tratamiento (no cerebelitis)c) La encefalitis asociada a CMV requiere 21 das de tratamientod) No se dispone de tratamiento antiviral en otras formas de encefalitise) La encefalitis por VIH no requiere manejo adicional; sin embargo, es deseable que

todos los pacientes tengan en su esquema AZT.

Primera opcin: Opciones disponibles solamente.

a) Herpes simplexy Varicela zoster:Acyclovir 500 mg/m2/dosis IV cada 8 horasb) Citomegalovirus: Ganciclovir 6 mg/Kg/dosis IV c/12 hc) Virus Epstein Barr: Considere acyclovir a altas dosis

Alternativas:Valganciclovir?


a) Todos los pacientes con diagnstico de probabilidad: Se sugiere estos pacientes seanevaluados previamente por Neurologa para descartar los diagnsticos diferencialesNO-infectolgicos. El ingreso de estos pacientes a nuestra unidad puede retardar sudiagnstico y tratamiento apropiado.

b) Pacientes con diagnstico confirmado o con alta probabilidad (Cuadro clnico, TCCnegativa a otras alteraciones y/o EEG sugestivo)




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a) Curacinb) Convalecencia en un paciente que puede ser alimentado y cuidado en casac) En todos los caso debe haberse establecido un plan de seguimiento y rehabilitacind) Control de crisis convulsivas

Comentarios: Otras maniobras de tratamiento.

a) Actitud de terapia intensiva (sala de graves): Control de lquidos, monitoreo de signosvitales, etcb) ABC de la reanimacinc) Cabeza central y a 30 gradosd) Oxigenacin apropiadae) Aporte normal de lquidosf) Manejo anticonvulsivante (criterio mdico)g) Manejo del crneo hipertensivo (criterio mdico)h) No se recomienda como regla general el uso de esteroides (criterio mdico bajo

estrecha vigilancia)i) No requiere antimicrobianosj) Manejo antiviral cuando est indicado, la sospecha de infeccin por VHS justifica

tratamiento

k) Alimentacin temprana y suficiente privilegindose la va enterall) Rehabilitacin temprana

Complicaciones:

a) Crneo hipertensivob) Estado epilpticoc) Infecciones bacterianas agregadas: Neumona, infeccin de vas urinarias, infeccin de

lneas vasculares, etcd) Hemorragia y/o infarto cerebrale) Muerte

Apndice: No

Elaboracin: 22/07/05

Bibliografa:

1. Lancet 2002; 359: 3072. CID 2002; 35: 2543. Central Nervous System Infections. En: Mandell, Douglas & Bennetts. Principles

and practice of infectious diseases4. CID 1998; 26: 541555

5. Ann Neurol 1991;29:4924976. CID 1998;26:3984097. BMJ 2002; 78: 5755838. Semin Pediatr Infect Dis 2003; 14: 72829. Ped Rev 1999; 20: 192 - 198



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EPENDIMITIS VENTRICULAR


HICMNR

Definicin: Proceso inflamatorio de origen infeccioso de la cavidad ventricular y plexoscoroides. Por lo general se presenta en pacientes con sistemas de derivacin del LCR(SDVP) o posterior a un cuadro de meningitis.

Etiologa:

a) Staphylococcus epiermidis (60 a 75 %)b) S. aureus (10 a 15 %)c) Bacilos Gram negativos (6 a 20 %)d) Pseudomonas aeruginosay hongos (Candida albicans) pueden producir ependimitis.

Caracteristicas clnicas a considerar para el diagnstico:

a) La fiebre se presenta en mas del 85 % de los pacientesb) Datos de disfuncin valvular: cefalalgia, aumento del PC en lactantes pequeos,

irritabilidad, vmito, hipertensin arterial, etc.c) Puede haber dolor local, eritema, induracin y edema de la piel en el sitio de

insercin del dispositivo y a lo largo de todo su trayectod) Dolor abdominal y/o diarreae) Los datos de meningitis pueden estar presentes pero son raros

f) La infeccin se presenta en las primeras dos semanas de una ciruga decolocacin de SDVP. El 70 % de las infecciones se presenta en los primeros dosmeses

g) La presencia de sepsis es rara


a) Cultivo de LCR (todos los casos)b) El citoqumico de LCR es de limitada utilidadc) La clnica es necesaria pero no suficiented) La TCC est indicada en casos de disfuncin valvular


a) Otras infecciones del sistema nervioso central (meningitis, empiema, absceso cerebralroto a ventriculos

b) Disfuncin valvular mecnica

Tratamiento:

a) Retiro obligatorio del sistema colonizadob) Colocacin de Ventriculostomac) Tratamiento antimicrobiano (3 modalidades de acuerdo con aislamiento o emprico)

a. Intraventricular:Amikacina: 0.3 a 0.1mg/Kg/dosis cada 12 a 24 horas (mximo 20 mg/da). Enhidrocefalia moderada 5 mg c/12 h. En hidrocefalia extrema: 10 mg c/12 h.Vancomicina:7.510 mg a 24 h en caso de Estafilococos meticilino-resistentes.



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El sistema debe permanecer cerrado de 1 a 4 horas posterior a la aplicacin delmedicamento. En pacientes con ependimitos la amikacina siempre se indicar porva intraventricular.

b. Sistmico: Dependiendo de la sospecha o aislamiento con que se cuente

Cefotaxima:200 a 300 mg/Kg/da IV cada 6 h.Ceftazidima:150 mg/Kg/da IV cada 8 h.Vancomicina:60 mg/Kg/da IV cada 6 h.Ciprof loxacina: 20 a 40 mg/Kg/da cada 8 a 12 h por va IV o VO (criterio mdico)Pacientes seleccionados con infecciones por Estafilococos solo por va oral:Rifampic ina:30 - 40 mg/Kg/da cada 6 h por va oral.MAS

Tr imetopr im/Sul fametoxasol(TMP/SMZ): 10 mg/Kg/da en base a TMP cada 12h por va oral.

c. Mixto.

Combinacin de los anteriores a criterio mdico.d. Las infecciones fngicas se trataran bajo consenso y a criterio mdico.

d) Duracin: Catorce das (a partir del primer cultivo negativo) en infecciones por cocos

Gram positivos (excepto especies de Enterococos). Pacientes con infecciones por Gramnegativos u hongos el tratamiento debe mantenerse por un mnimo de tres semanas.e) Seguimiento:Los cultivos de LCR (1 a 3 mL) se tomarn a travs de la ventriculostoma

diariamente las primeras 72 horas (0,1,2,3 das). Al obtenerse negativizacin en estetiempo, los siguientes cultivos se tomarn los das: 5, 7, 10 y 14. Mientras se tengancultivos positivos se tomarn muestras para tal efecto todos los das.

f) Una vez terminado el tratamiento y al corroborarse cura microbiolgica, se informar alservicio de Neurociruga para instalacin de un nuevo sistema de derivacin ventrcular.

g) Cualquier circunstancia no contemplada se manejar por consenso con el mdico tratantey el servicio de Neurociruga.

h) Factores de mal pronstico:a. Edad menor de un aob. Ependimitis previas (< 3 meses)

c. Ependimitis por Gram negativosd. Presencia de tabicaciones


a) Todos los pacientes con sospecha o diagnstico confirmado.b) Sin urgencia neuroquirrgica.


a) Curacin sin evidencia complicaciones locales.b) Pacientes sin posibilidad de curacin (tabiques mltiples sin posibilidad de

fenestracin, microorganismos multirresistentes, etctera), para continuar tratamiento

paliativo por va oral en su domicilio (criterio mdico).

Comentarios:

RESPUESTA A L TRATAMIENTO:

a. Curacin: Esterilizacin del lquido ventricular en las primeras 72 h detratamiento (cultivo del da 3 negativo) y persistentemente negativo a 14 das.

b. Fracaso teraputico: Persistencia del aislamiento inicial a 72 h de manejo(cultivo del da 3 positivo).

PRESENCIA DE COMPLICACIONES:



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1. Sobreinfeccin: Es el aislamiento en el cultivo de liquido ventricular de un microorganismodistinto al aislado originalmente durante el perodo de seguimiento (14 das).

2. Salida y fractura del catter de ventriculostoma. La fractura del catter se refiere a lapresencia de una solucin de continuidad ya sea parcial o total en algn punto del catter, y lasalida es la extraccin accidental del extremo proximal del catter (localizada

intraventriculrmente) sin importar que este an dentro, o fuera del crneo.

3. Disfuncin del catter de ventriculostomia: Se considerar cuando exista dificultad oimposibilidad para la circulacin del LCR a travs del sistema de drenaje.

4. Sobredrenaje: Drenaje excesivo en forma gradual o sbito de LCR que no se acompaa demanifestaciones clnicas (evaluado por Neurociruga).

5. Fstula de liquido cefalorraqudeo:Salida de LCR a travs de la herida quirrgica u otrava con o sin salida del catter de ventriculostoma.

6. Hematoma intracraneal: Coleccin hemtica intracraneal, evidenciada en estudio deimagen (USTF y/o TCC) atribuible en forma directa a la colocacin o al mal manejo del sistema

de ventriculostoma.7. Desequilibrio hidroelectroltico:Datos clnicos de deshidratacin con o sin alteracin enlos niveles sricos de electrlitos. Secundaria a drenaje excesivo de LCR a travs del sistemade derivacin.

8. Hipotensin intracraneal: Cefalea e irritabilidad de origen neurolgico atribuibles a ladisminucin de la presin intracraneal secundaria al drenaje excesivo de LCR a travs de laventriculostoma.

9. Neumoventrculo o neumoencfalo: Presencia de aire en el interior de los ventrculoscerebrales o compartimientos intracraneales atribuibles a la colocacin o presencia de laventriculostoma.

Elaboracin:29/Agosto/05

Bibliografa:

1. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2001; 85: F149F1542. Anesth Clin Nor Am. 2001; 19: 240-246.3. Pediatric Neurosurgery, Philadelfia, USA, 1994; 185 - 2004. J Neurosurg 1992; 77: 875805. J. Neurosurg 1972; 37: 185 - 86. Bol Med Hosp Infant 1979; 36: 805 - 8117. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 6326368. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 782 - 69. Pediatric Annals 1997; 26: 613 - 620

10. J Neurosurg 1992; 77: 29 - 3611. J Neurosurg 1984; 61: 1072 - 812. J Neurosurg 2001; 94: 195 - 20113. New Eng J Med 1984; 61: 1072 - 814. J Neurosurg 1996; 85: 419 - 2415. Clin Infect Dis 1993; 17: 98 - 10316. J Neurosurg 1986; 45: 311 - 417. Neurosurgery 1980. 7: 459 - 6318. Can J Neurol Sci 1993; 20: 118 - 12219. Neurologic Clinics. 1999; 17: 154 - 15920. Clin Infect Dis J 1998; 27: 1117 - 2921. Pediatr Infect Dis J 1990: 9 (2): 138 - 922. Pediatr Infect Dis J 1990: (2): 138 - 139

23. J Infect Dis 1998; 158: 1142 - 324. J Antimicrob Chemother 1987; 17 249 - 53



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25. J Infect Dis J 1981; 143: 148 - 15526. Bol Med Hosp Infant Mex 1981, 117 (2): 62 - 68

Diagnostico y Clasificacin de la Infeccin

por VIH/SIDA en Nios


HICMNR

Diagnstico.

El diagnstico en edad peditrica de la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana(VIH), causante del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), tiene particularidadesque deben ser tomadas en cuenta. En primer lugar, cerca del 100% de los recin nacidos (RN)hijos de madres seropositivas al VIH presentan anticuerpos (Ac) maternos contra este virus, loscuales pueden detectarse hasta los 15 a 18 meses de edad y cuya presencia no define eldiagnstico de VIH/SIDA en este grupo de edad. Por otra parte, la infeccin por VIH/SIDApuede ser diagnosticada en cerca del 50% de los RN expuestos al VIH en el primer mes deedad y prcticamente todos los infectados deben ser detectados a los 6 meses cuando serealizan las pruebas adecuadas (Cultivo y/o Reaccin de la polimerasa en cadena "PCR"). Ennios mayores de 18 meses, las pruebas serolgicas pueden ser suficientes para eldiagnstico de esta infeccin (ver adelante).

Las categoras diagnsticas de la infeccin por VIH/SIDA en nios son las siguientes:1) Infectado por el VIH

a. Lactante menor de 18 meses de edad con Ac positivos para el VIH, o hijo deuna madre seropositiva y:

i. resultado positivo en dos determinaciones separadas de una o ms delas siguientes pruebas: Cultivo para VIH, PCR y/o deteccin deAntgeno (Ag) p24 disociado de complejos inmunes. O bien, quecumple con criterios clnicos para el diagnstico de infeccin por VIH(Ver clasificacin).

b. Lactante mayor de 18 meses, nacido de una madre seropositiva al VIH oinfectado mediante transfusin de productos sanguneos o contacto sexual, yque tiene Ac positivos para el VIH determinados por el mtodo de ELISA yWestern blot, o con criterios clnicos para infeccin por VIH/SIDA.

2) Exposicin Perinatal al VIH (E): Un lactante que NO cubre los criterios arribasealados y que:

a. Es portador de Ac contra el VIH (ELISA o Western blot) y menor de 18 meses.b. Se desconoce su estado serolgico pero es hijo de una madre seropositiva.

3) Serorrevertor:a. RN hijo de una madre seropositiva (VIH+) sin evidencia de Ac contra el VIH

(dos determinaciones de Ac contra el VIH negativas por el mtodo de ELISAentre los 6 y 18 meses, o una determinacin negativa por ELISA en mayoresde 18 meses) y que no tiene otra evidencia por laboratorio o una condicinclnica definitoria de infeccin por VIH.

Comentarios.

El antecedente de infeccin por VIH/SIDA en mujeres no siempre est plenamentedocumentado, o no se sospecha antes del parto. Esto ocasiona que un alto porcentaje de losRN no sean investigados oportunamente con relacin a esta infeccin. Adems, debido a quela mayora de estos nios nacen a trmino (> 75%) y con peso adecuado para su edadgestacional (> 85%), la sospecha de infeccin por VIH/SIDA habitualmente ocurre cuando elpaciente tiene ya manifestaciones clnicas de la enfermedad. Las ms frecuentes de estas

manifestaciones son: detencin pondoestatural, desnutricin progresiva, hepato-esplenomegalia, adenopata, infecciones respiratorias altas (otitis, sinusitis), neumopata,gastroenteritis y candidosis oral.



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Clasificacin.

Una vez confirmado el diagnstico de Infeccin por VIH/SIDA, el estado clnico-inmunolgicodel paciente debe ser categorizado en base a la cuenta de linfocitos T CD4+ y los criteriosclnicos siguientes:

Clasificacin Peditrica de la Infeccin por VIH/SIDA.(CDC 1994)

CATEGORIAS CLINICAS

CATEGORIASINMINULOGICAS

N: Sin signosni sntomas

A: Signos ysntomas leves

B: Signos ysntomas

moderados

C: Signos ysntomas

graves

1: Sin evidenciade supresin

N1 A1 B1 C1

2: Supresinmoderada

N2 A2 B2 C2

3: Supresingrave

N3 A3 B3 C3

NOTA: Todos los nios con supresin Inmunolgica grave (categora inmunolgica 3) y/o consignos y sntomas graves (categora clnica C) tienen SIDA.

Categoras Inmunolgicas

Edad del NioCD4 x L

Menores de 12meses

1 a 5 aos 6 a 12 aos

CategoraInmunolgica

No. % No. % No. %

1. Sin evidencia desupresin

> 1,500 > 25 > 1,000 > 25 > 500 > 25

2. Supresinmoderada

7501,499 15 - 24 500 - 999 15 - 24

200499

15 - 24

3. Supresin grave < 750 < 15 < 500 < 15 < 200 < 15



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Categoras Clnicas para nios con Infeccin por VIH/SIDA.

Categora N: ASINTOMATICO.Nios sin signos ni sntomas considerados como resultado de la infeccin por VIH o que solo tienen uno de losconsiderados en "A".

Categora A: SINTOMATOLOGIA LEVENios con 2 o ms de las siguientes condiciones y SIN ninguna de las consideradas en "B" y "C":

Linfadenopata (mayor o igual a 0.5 cm en mas de dos sitios; bilateral = un sitio). Hepatomegalia. Esplenomegalia. Dermatitis. Parotiditis. Infeccin respiratoria alta recurrente o persistente (sinusitis u otitis media aguda).

Categora B: SINTOMATOLOGIA MODERADANios con datos clnicos diferentes a los citados en "A" y "C" y que son atribuidos a la infeccin por VIH; algunosejemplos son:

Anemia (< 8g%), neutropenia (


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Leucoencefalopata multifocal progresiva. Septicemia recurrente por Salmonella (no typhi). Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de vida. Sndrome de desgaste: a) Prdida de peso persistente mayor al 10% con respecto a la basal. b) Cada de

dos o ms carriles percentilares para los parmetros de peso para la edad en nios mayores de un ao deedad. c) Peso para la talla por debajo del percentil 5 en dos determinaciones consecutivas con un periodomnimo de 30 das. MAS a) Diarrea crnica (dos evacuaciones lquidas diarias por 30 das) b) Fiebre(Documentada por 30 o ms das ya sea intermitente o continua).

Bibliografia.

1) 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection inchildren less than 13 years of age. MMWR 1994; 43 (RR-12): 1 - 10.2) Sistema de Clasificacin para la infeccin por el virus de la inmunodeficienciahumana en nios menores de 13 aos de edad, Revisin de 1994 (1 y 2 partes).SIDA/ETS 1994; 8: 2790-2809.3) Simpson BJ, Andiman WA. Difficulties in assigning human immunodeficiency virus-1infection and seroconversion status in a cohort of HIV-exposed children using serologiccriteria established by CDC and prevention. Pediatrics 1994; 93: 840-2.4) Rogers MF, Ou CY, Rayfield M y col. Use of polymerase chain reaction for earlydetection of the proviral sequences of human immunodeficiency virus in infants born toseropositive mothers. N Engl J Med 1989; 320: 1649-54.5) Burgard M, Mayaux MJ, Blanche S y col. The use of viral culture and p24 antigentesting to diagnose human immunodeficiency virus infection in neonates. N Engl J Med1992; 327: 1192 - 7.6) Rogers M, Ou CY, Kilbourne B y cols. Advances and problems in the diagnosis ofhuman immunodeficiency virus infection in infants. Pediatr Infect Dis J 1991; 105: 23-31.7) Miles SA, Baldren E, Magpantry L y col. Rapid serologic testin with immune-complex-dissociated HIV p24 antigen for early detection of HIV infection in neonates. N Engl J Med1993; 328: 297-302.8) Michael MS, Munkolenkole K, Brown C y col. Risk for perinatal HIV-1 transmissionaccording to maternal, immunologic, virologic and placental factors. JAMA 1993; 269:285-59.9) Centres for Disease Control and Prevention. 1994 revised clasification system forhuman immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR,1994. 43 (No. RR-12): p. 1 - 10.



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Tratamiento Antirretroviral de la Infeccin porVIH/SIDA en Pediatra.


HICMNR

El tratamiento de la infeccin por VIH/SIDA es multidisciplinario y su objetivo principal esprolongar la sobrevida con mejora en la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Laterapia antirretroviral (AR) se fundamenta en la combinacin de frmacos (Terapia HAART por"Highly Active Antiretroviral Therapy") para lograr el abatimiento de la Carga Viral (CV) y elincremento en la cuenta de Linfocitos T CD4+. A continuacin, se describen los lineamientosgenerales de tratamiento para el manejo de la infeccin por VIH/SIDA en nios menores de 13aosde edad.NOTA: Los adolescentes en pubertad tarda (Tanner V) pueden ser manejados con losesquemas propios para adultos mientras que los adolescentes en pubertad temprana (Tanner Iy II) recibirn el tratamiento con las dosis para nios sealadas adelante. Adolescentesmayores (Tanner III para mujeres y IV en ambos sexos) podrn recibir los esquemasapropiados para su grupo de edad bajo estrecha vigilancia de toxicidad y eficacia.

Tratamiento Antirretroviral (AR).

Evaluacin de la Adherencia al Tratamiento.La falta de adherencia al tratamiento AR favorece el desarrollo de resistencia a los frmacosempleados. Por esto, un primer paso obligado es la cuidadosa evaluacin de los aspectos quepueden interferir con el apego al tratamiento, los ms importantes son: Presentacin de losmedicamentos, posologa, sabor, efectos colaterales, ignorancia por parte del paciente y/o suspadres tutores de su condicin y/o informacin distorsionada, difcil acceso a las instituciones ypersonal de salud especializados, falta de confianza en el tratamiento, baja autoestima, estilosde vida "caticos", farmacodependencia, ncleo familiar disfuncional, etctera.

Cundo se debe Iniciar Tratamiento?

Como recomendacin general, el tratamiento AR debe ser iniciado lo mas pronto posible en elcurso de la enfermedad. El control de la replicacin viral en nios con infeccin por VIH/SIDAde adquisicin perinatal es difcil como consecuencia de la elevada carga viral (CV) que seencuentra en los primeros dos aos de vida. El inicio de terapia AR "agresiva" durante esteperodo pretende disminuir la replicacin viral y preservar la funcin inmunolgica.

Indicaciones para el Inicio de Tratamiento en Nios con Infeccin por VIH/SIDA

a) Edad menor a 12 meses (independientemente de su estado clnico, inmunolgico yvirolgico). Esta es una recomendacin de los expertos en el tema a pesar de que nohay estudios que documenten sin lugar a dudas esta propuesta y que la informacindisponible respecto a la farmacocintica de los medicamentos empleados en nios

menores de 6 meses es limitada. En este caso, la adherencia al tratamiento debe sercuidadosamente evaluada.

b) Sntomas asociados a infeccin por VIH (Categoras A, B o C).c) Depresin inmunolgica evaluada por conteo de Linfocitos T CD4+ (Nmero o

porcentaje, Categora inmunolgica 2 o 3).d) Para nios asintomticos mayores de 1 ao hay dos opciones recomendadas por los

expertos:a. De preferencia; se sugiere iniciar tratamiento, independientemente de la edad,

estado clnico e inmunolgico.b. Diferir tratamiento en las situaciones en que el riesgo de progresin de la

enfermedad se considera bajo, o cuando otras circunstancias as lo sugieran(Tabla 1).



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Factores a favor y en contra para decidir inicio de tratamiento AR en nios asintomticosmayores de un ao de edad.

A favor de iniciar tratamiento.1) Intervencin antes del deterioro inmunolgico2) Carga viral comparativamente mas alta que en los adultos

3) Persistencia de la replicacin viral.

En contra:

4) Muy difcil adherencia al tratamiento5) La funcin inmunolgica est preservada6) Reacciones adversas de los frmacos.

Si se ha decidido diferir el tratamiento, se sugiere una estrecha vigilancia clnica, inmunolgicay virolgica para iniciar tratamiento en caso de:

1) Carga viral elevada o incremento de la misma. En nios con infeccin por VIHde adquisicin perinatal la CV disminuye lentamente en los primeros aos an

sin tratamiento AR. Sin embargo, los niveles son mas altos comparativamentecon los observados en adultos. El descenso es ms rpido en los primeros 12a 24 meses de vida con un promedio de 0.6 Log10 por ao. Posteriormente, yhasta los 4 a 5 aos, el promedio es de 0.3 Log10 por ao. As, se sugiereconsiderar como significativas variaciones mayores de 0.7 Log10 en nios < 2aos y ms de 0.5 Log10 en mayores.

2) Descenso rpido de los Linfocitos T CD4+ (cambio de categora inmunolgica).3) Desarrollo de sintomatologa.

Esquemas para el tratamiento AR en Nios con infeccin por VIH/SIDAEsquemas Altamente recomendados (Primarios).

Evidencia por ensayos clnicos del beneficio y/o supresin sostenida de la replicacin viral ennios y adultos.

1. Un Inhibidor de Proteasas (IP) + Dos Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Anlogosde Nuclesidos (ITRAN).

Combinaciones recomendadas de ITRAN (Tabla 2):

a) Zidovudina (ZDV) + Didanosina (ddI)b) ZDV + Lamivudina (3TC)c) Estavudina (d4T) + ddI

Para las siguientes combinaciones la informacin es ms limitada:

d) ZDV + Zalcitabina (ddC)e) d4T + 3TC

2. IP(Tabla 3):

Se prefiere Ritonavir (RTV) y Nelfinavir (NFV).

Para nios que pueden tragar cpsulas.

a) Efavirenz (EFV, Tabla 2) + 2 ITRAN.b) EFV + NFV + 1 ITRAN.



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Recomendaciones como alternativas.

Hay evidencia clnica de supresin de la replicacin viral pero: la duracin de esta respuesta esmenor o no est bien definida respecto a los regmenes primarios, la eficacia no supera latoxicidad potencial y la experiencia en nios es limitada:

a) Nevirapina (NVP) (Tabla 3) + 2 ITRAN.b) Abacavir (ABC) (Tabla 2) + ZDV + 3TC.c) Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV) (Tabla 4).d) Indinavir (IDV) o Saquinavir (SQV) en cpsulas de gelatina suave + 2 ITRAN en

nios que puedan tragar cpsulas.

Esquemas para circunstancias especiales.

La supresin de la replicacin viral es parcial y la eficacia no supera la observada en losesquemas primarios. Considerar en caso de: a) medicamentos no disponibles, b) alergia otoxicidad, c) prioridad a tratamiento antifmico, d) interacciones medicamentosas, e) altasposibilidades de pobre adherencia, etc.

a) 2 ITRAN.b) Amprenavir (APV, Tabla 3) + 2 ITRAN.c) APV + ABC.

Combinaciones no recomendadas.

Riesgo de mayor toxicidad y/o de interacciones medicamentosas indeseables.

a) Cualquier monoterapiab) d4T + ZDVc) ddC + ddId) ddC + d4Te) ddC + 3TC.

Cundo se debe Cambiar Tratamiento?

El tratamiento AR puede ser cambiado a consecuencia de: a) toxicidad o intolerancia y b)disposicin de medicamentos ms efectivos. En el caso de "falla al tratamiento", se toman encuenta tres aspectos: virolgicos, inmunolgicos y clnicos.

Criterios Virolgicos

La respuesta virolgica debe ser evaluada en 8 a 12 semanas de iniciado el tratamientocuando la Carga Viral (CV) basal sea igual o mayor a 1,000,000 copias/mL y a las 4 semanascon una CV igual o menor a 100,000 copias/mL. Deben realizarse preferentemente dosdeterminaciones con intervalo de 1 semana para considerar que un cambio en la CV es

significativo. A pesar de que la cuantificacin de la CV por el mtodo de NASBA requiere lamenor cantidad de sangre; actualmente se prefiere el empleo de mtodos ms sensibles comoAmplicor-Monitor, que tiene lmites de deteccin de 25 a 50 copias/mL.Los criterios virolgicos para considerar cambio en el tratamiento AR son:

1. Reduccin en la CV menor a la aceptable, despus de 8 a 12 semanas deTratamiento AR.

Los nios que reciben tratamiento con un IP + 2 ITRAN deben mostrar descensosmayores o iguales a 1 Log10 respecto a la determinacin basal, incluso cifras nodetectables en 4 a 6 meses de tratamiento. En nios que reciben esquemas sin IP,una respuesta insuficiente es definida por descensos menores a 0.7 Log10.2. Nios que lograron descensos sostenidos de la CV pero no a valores indetectables

y que presentan incrementos de > 0.5 Log10, en mayores de 2 aos y > 0.7 en

menores.



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3. CV que no alcanza valores no detectables en 4 a 6 meses de tratamientoadecuado.

4. Reaparicin del RNA del VIH en pacientes en quienes se haban obtenido valoresno detectables.

Criterios inmunolgicos.

Tanto el nmero absoluto como el porcentaje de linfocitos T CD4+ son predictoresindependientes de progresin de la enfermedad. Por cada 5% de descenso en el porcentaje deCD4+ el riesgo de mortalidad incrementa 1.3 (IC95%= 1.2-1.5), independientemente de la CV.

1. Cambios en la clasificacin inmunolgica2. Nios con menos de 15% de Linfocitos CD4+ (categora 3), un descenso persistente de

5 o ms percentiles (por ejemplo: de 15 a 10% o de 10 a 5%)3. Descenso rpido y sostenido de los linfocitos CD4+ (mayor al 30% respecto a una

determinacin basal)

Criterios Clnicos

1. Deterioro en el Neurodesarrollo2. Falla para crecer a pesar de un aporte nutricio adecuado3. Progresin de la enfermedad (cambio de categora clnica)

Eleccin de un Nuevo Esquema AR:

1. Cuando el cambio es por toxicidad, seleccione un esquema con diferentes efectossecundarios ya que ningn medicamento carece de ellos. Haga una pertinenteevaluacin de la adherencia al tratamiento

2. En caso de resistencia o sospecha de la misma, el nuevo esquema debe incluir por lomenos 2 nuevos agentes AR y dejar por lo menos 3. No dejar los medicamentos delesquema que fracas

3. MUY IMPORTANTE: Revise cuidadosamente interacciones con otros medicamentos

4. En pacientes con enfermedad avanzada, considere su calidad de vida y la necesidadreal de continuar con el tratamiento AR.



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Tabla 2. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa AnlogosNuclesidos (ITRAN).

Zidovudina (AZT, ZDV)

Retrovir

Jarabe:10 mg/mLCpsulas:100 mgTabletas:300 mgCombinado con 3TC:Conbivir300 y 150 mg).Ver tambin ABC.Prematuro:1.5 mg/Kg/d c/12 h VO por 2 sem., despus 2 mg/Kg/d c/8 h VO por 2 semanas,posteriormente.RN a Trmino:2 mg/Kg/d c/6 h VO. IV: 1.5 mg/Kg/d c/6 h.Nios:160 mg/m2SC/d c/8 h VO (Rango: 90 a 180 mg/m2SC/d).IV: 120 mg/m2SC/d c/6 h. Para infusin continua: 20 mg/m2SC/por hora *.Adolescentes:200 mg c/8 h 300 mg c/12 h.Toxicidad:Anemia, granulocitopenia, miopata, miositis, hepatotoxicidad.Interacciones**:Ganciclovir, TMP/SMZ , Interfern-, Acyclovir, Fluconazol, Ac. Valproico,DFH, Cimetidina, Rifampicina, Rifabutina, Ribavirina.Instrucciones:Con alimentos, debe ajustarse en pacientes con falla renal y heptica.

Didanosina (ddI)

Videx

Solucin:10 mg/mLTabletas:25, 50 y 100 mg. (Combinaciones: Ver ZDV y ABC)RN ( 60 Kg: 200 mg c/12 h. < 60 Kg: 125 mg c/12 h VO.Toxicidad:Vmito, diarrea, dolor abdominal, neuropata perifrica, hiperuricemia, pancreatitis,hepatitis.Interacciones:Azoles, Quinolonas, Delavirdine, IP.Instrucciones:Estmago vaco***

Lamivudina (3TC)

Epivir

Solucin:10 mg/mLTabletas:150 mgRN ( 50 Kg: 150 mg c/12 h. < 50 Kg: 2 mg/Kg/d c/12 h VO.Toxicidad:Diarrea, vmito, exantema, neuropata perifrica, pancreatitis, hepatitis,neutropenia.Interacciones:TMP/SMZ.Instrucciones: Puede darse con alimentos, ajustar en pacientes con falla renal.



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Estavudina (d4T)

Zerit

Solucin:1 mg/mLCpsulas:15, 20, 30 y 40 mg

RN:En estudio ACTG 332.Nios:1 mg/Kg/d c/12 h VO.Adolescentes:> 60 Kg: 40 mg c/12 h VO, < 60 Kg: 30 mg c/12 h VO.Toxicidad:Exantema, gastrointestinal, neuropata, pancreatitis, hepatitis.Interacciones:ZDV.Instrucciones: Con alimentos, ajustar en pacientes con falla renal.

Zalcitabina (ddC)

Hivid

Jarabe: 0.1 mg/mLTabletas:0.375 y 0.75 mg.RN:se desconoce.Nios:0.01 mg/Kg/d c/8 h VO (Rango: 0.005 a 0.01 mg)Adolescentes:0.75 mg c/8 h VOToxicidad:Gastrointestinal, neuropata, pancreatitis, exantema, lceras en boca y esfago,neutropenia.Interacciones:Cimetidina, Anfotericina, Aminoglucsido, anticidos, Pentamidina, ddI.Instrucciones:Estmago vaco, ajustarse en pacientes con falla renal.

Abacavir (ABC)

Ziagenavir

Tabletas:300 mgSolucin:20 mg/mLCombinado con ZDV y 3TC:(Trizivir: 300, 300 y 150 mg respectivamente)RN:1 a 3 meses: 4 mg/Kg/d c/12 h VO (En estudio).Nios y adolescentes:8 mg/Kg/d c/12 h VO (mximo 300 mg).Toxicidad:Fatiga. Vmito, hipersensibilidad, fiebre.Interacciones:No significativas.Instrucciones:Con alimentos, vigilarse en pacientes con falla heptica.Lista de abreviaturas:* La dosis mxima (180 mg) puede usarse cada 12 h en la combinacin AZT + 3TC.** Revisar cuidadosamente las interacciones al utilizar en conjunto con estos medicamentos.*** Una hora antes o dos horas despus de los alimentos.

d = dosis;VO = va oral;IV = va intravenosa;Sem= semanas;RN= recin nacidos;m2SC= superficie corporal.



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Tabla 3: Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Anlogos Nuclesidos (ITRNN).

Nevirapine (NVP)

Viramune

Suspensin:10 mg/mLTabletas:200 mgRN a < 2 meses:5 mg/Kg/d o 120 mg/m2SC/dc/24 h VO por 14 das, despus 120 mg/m2SC/dVO c/12 h x 14 das. Luego 200 mg/m2SC/d c/12 h VO.Nios:120 a 200 mg/m2SC/d c/12 h VO.NOTA:Iniciar 120 mg/m2c/24 h x 14 das y luego incrementar a dosis total c/12 h.Adolescentes:200 mg c/12 h (Iniciar con la mitad de la dosis por 14 das).Toxicidad:Exantema, Stevens-Johnoson, sedacin, diarrea, hepatitis.Interacciones:Induce citocromo P450, Rifabutina, Rifampicina, Triazolam, Midazolam, DFH,Digoxina, Teofilina, Ritonavir.Instrucciones:Puede administrase con alimentos y ddI.

Delavirdine (DLV)

Rescriptor

Tabletas:100 mgSe desconoce la dosis en RN y Nios.Adolescentes:400 mg VO c/8 h.Toxicidad:Cefalalgia, fatiga, plenitud gstrica, exantema.Interacciones:Astemizol, Midazolam, Triazolam, Nifedipina, Rifampicina, Rifabutina, DFH,Carbamacepina, Fenobarbital, Ketoconazol, Claritromicina, Saquinavir, Indinavir.Instrucciones:Con alimentos, 1 h antes o despus de ddI.

Efavirenz (EFV)

Sustiva Cpsulas:50, 100 y 200 mgRN: Se desconoce.Nios:Una vez al da VO10 a


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Tabla 4. Inhibidores de la Proteasa (IP).

Indinavir (IND)

Crixivan

Cpsulas:200 y 400 Mg.RN:No usar, riesgo de hiperbilirrubinemia.Nios:En estudio 500 mg/m2SC/d VO c/8 h.Adolescentes:800 mg VO c/8 h.Toxicidad:Sabor metlico, nusea, dolor abdominal, hiperbilirrubinemia, nefrolitiasis,sangrados, hiperglicemia, anemia hemoltica.Interacciones:Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam,Rifampicina, Rifabutina, Ketoconazol, Claritromicina, Nevirapina, Nelfinavir, Saquinavir.Instrucciones:Estmago vaco, hidratar, separar 1 h de ddI.

Nelfinavir (NFV)

Viracept

Polvo para Suspensin:50 a 200 mg/cucharada.Tabletas:250 mgRN:En estudio ACTG 353, 40 mg/Kg/d c/12 h VO.Nios:20 a 30 mg/Kg/d VO c/8 h.Adolescentes:750 mg VO c/8hToxicidad:Diarrea, dolor abdominal, exantema, hepatitis, sangrados, hiperglicemia.Interacciones:Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam,Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Ritonavir, Saquinavir.Instrucciones:Con alimentos, puede mezclarse con agua, leche o helado, no alimentoscidos.

Ritonavir (RIT)

Norvir

Solucin:80 mg/mLCpsulas:100 mgRN:En estudio ACTG 354.Nios:350 a 400 mg/m2SC/d c/8 h VO Iniciar con 250 mg e incrementar gradualmente.Adolescentes:600 mg VO c/12 h. Iniciar con 300 mg e incrementar gradualmente.Toxicidad: Cefalalgia, vmito, diarrea, dolor abdominal, parestesias, hepatitis, sangrados,pancreatitis, hiperglicemia.Interacciones:Induce citocromo P450 3A4, Meperidine, Diazepan, Aztemizol, Cisaprida,

Triazolam, Midazolam, Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Carbamacepina, Fenobarbital,Dexametasona, DFH, Digoxina, Nelfinavir, Saquinavir.Instrucciones:Con alimentos, separar 2 h de ddI.



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Amprenavir (AMP)

Agenerase

Solucin:15 mg/mLCpsulas:50 y 150 mg.

RN:Se desconoce.Nios/Adolescentes:< 50 KgSolucin:22.5 mg/Kg/d VO c/12 h o 22.5 mg/Kg/d VO c/8 h (Mximo 2.8 g al da).Cpsulas:20 mg/Kg/d VO c/12 h o 15 mg/Kg/d VO c/8 h (mximo 2.4 g al da)Toxicidad: Vmito, diarrea, parestesias en boca, exantema, Stevens-Johnsosn, hiperglicemia,anemia hemoltica, sangrados.Interacciones:Efavirenz, Astemizol, Cisaprida, Midazolam, Rifampicina, Lidocana, VitaminaE, Sulfonamidas, etc.Instrucciones: No usar en < 3 aos, la dosis de la solucin NO es intercambiable con lasCpsulas, no dar con grasas, separar de anticidos.

Saquinavir (SQV)

Fortovase

Cpsulas: Gelatina blanda 200 mgGelatina dura 200 mg (en desuso)

RN:Se ignora.Nios:En estudio (ACTG 397).Adolescentes:Cpsulas de gelatina blanda 1,200 mg VO c/8 h.Cpsulas de gelatina Dura 600 mg VO c/8 h.Toxicidad:Cefalalgia, vmito, diarrea, dolor abdominal, parestesias, exantema, hepatitis,sangrados, hiperglicemia.Interacciones:Induce citocromo P450 3A4, Aztemizol, Cisaprida, Triazolam, Midazolam,Rifampicina, Rifabutina, Estradiol, Carbamacepina, Fenobarbital, Dexametasona, DFH,Nevirapina, Ketoconazol, Clindamicina, Nelfinavir, Indinavir.

Instrucciones:Administrarse dentro de las dos primeras horas de una comida abundante.

Lopinavir/Ritonavir (lpv/rtv)

Kaletra

Solucin:80 mg (LPV) + 20 mg RTV por mL.Cpsulas:133.3 mg LPV + 33.3 mg de RTV.RN:Se desconoce.6 meses a 12 aos:(Sin NVP o EFV)Basado en LPV.7 a 15 Kg: 12 mg/Kg/d c/12 h VO.15 a 40 Kg: 10 mg/Kg/d VO c/12 h.Mas de 40 Kg: 400 mg VO c/12 h.O bien...230 mg/m2SC/d de LPV VO c/12 h.

Pacientes que reciben tambin NVP o EFV.6 meses a 12 aos:Basado en LPV.7 a 15 Kg: 13 mg/Kg/d c/12 h VO.15 a 40 Kg: 11 mg/Kg/d VO c/12 h.Mas de 40 Kg: 533 mg VO c/12 h.O bien...300 mg/m2SC/d de LPV VO c/12 h. (Mximo 533 mg)



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Toxicidad: Diarrea, cefalalgia, astenia, nusea y vmito. Incremento de triglicridos ycolesterol sricos, exantema. Son raros: Sangrado en hemoflicos, pancreatitis, hiperglicemia,cetoacidsis, diabetes y hepatitis.Interacciones: No con antiarrtmicos, antihistamnicos, cisaprida, midazolam, rifampicina.Otros: Anticonvulsivos, dexametasona, claritromicina, rifabutina, ketoconazol, etc.Observaciones: Con alimentos, las grasas aumentan su absorcin. Dar 1 h antes o 2 h

despus de ddI. La solucin debe ser refrigerada.

Inmunizaciones en Nios con Infeccin por VIH/SIDA.

Todos los nios con infeccin por VIH/SIDA deben tener un esquema de inmunizacionescompleto, lo que reducir la morbilidad por enfermedades propias de esta etapa. El esquemadebe completarse durante la etapa asintomtica de la infeccin; ya que cuando lainmunosupresin es grave, est contraindicada la aplicacin de vacunas como BCG y vacunaspara prevenir infecciones virales como Sarampin, Rubeola, Parotiditis, Poliomielitis y Varicela.

Los nios con infeccin por VIH/SIDA expuestos a pacientes con infecciones susceptibles deprevencin, deben ser considerados para recibir la inmunizacin pasiva correspondiente;

independientemente del esquema de vacunacin que tenga. La tabla 4 muestra el esquema devacunacin ideal para nios con infeccin por VIH/SIDA.

Tabla 5. Esquema de Inmunizaciones en Nios con Infeccin por VIH/SIDA.

BCG

(Tuberculosis)Al nacerContraindicada en pacientes con inmunosupresin grave.

Antipoliomieltica1 Dosis: 2 meses.

2 Dosis: 4 meses.3 Dosis: 12 a 18 meses.4 Dosis: 4 A 6 AosUsar Salk.En casos seleccionados podr considerarse el uso de Sabin.Evitar contacto con nios vacunados con Sabin.

DPT + Hib + VHB(Difteria, Tosferina, Ttanos, Enfermedad Invasiva por Haemophilus influenzaeTipo B,Hepatitis B) 1 1 Dosis: 2 meses.2 Dosis: 4 meses.3 Dosis: 6 meses.Refuerzos:

Primero: 2 aos (DPT)Segundo: 4 aos (DPT) Vacunas no combinadas:

DPT (sola):2, 4, 6, 15 a 18 meses y 4 a 6 Aos.

Hib:2,4,6,12 a 15 meses.En Nios > 1 ao no vacunados, una sola dosis.Hepatitis B:Al nacimiento, 1 a 2 meses y 6 meses.Nios y Adolescentes sin vacuna en el primer ao: 0, 1 y 4 meses.

MMR(Sarampin, Rubola, Parotiditis)1 Dosis: 1 ao.

2 Dosis: 6 aos.No aplicar con inmunosupresin grave.Sarampin(sola): 1 y 6 aos.



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Neumococo(Enfermedad Grave por Streptococcus pneumoniae)1 Dosis: 2 Aos.Menores de 10 aos: Cada 3 a 5 aos.Mayores de 10 aos: Cada 5 a 10 aos.

Ya se prueban vacunas conjugadas para aplicar a menores de 2 aos.

Td

(Ttanos, Difteria)1 Dosis: 11 a 12 aos.

Influenza

1 Dosis: 6 meses.Refuerzos: cada ao.Verificar patrn epidemiolgico.

Varicela

1 Dosis: > de 1 ao.

2 Dosis: 3 meses despus.No aplicar con inmunosupresin grave.

Profilaxis de Infecciones Oportunistas

Neumona por Pneumocy st is j i roveci

Indicaciones: Menores de 1 ao con infeccin por VIH probada o probable, nios

infectados de 1 a 5 aos con < 500 CD4+ L (< 15%), nios infectados de 6 a 12 aos con

< 200 CD4+ L (< 15%).

Profilaxis primaria (Riesgo de la infeccin):Trimetoprim/Sulfametoxazol(TMP/SMX):

150 mg (TMP)/m

2

SC/dosis en 1 a 2 dosis diarias tres das a la semana (consecutivos oalternos). Alternativas:Pentamidina(inhalada) o Dapsona(2 mg/Kg/dosis VO).

Profilaxis secundaria (Infeccin Previa): Esquema previo o TMP/SMX 20 mg

(TMP)/Kg/da VO c/6 h o IV c/6 a 8 h. Alternativa:Pentamidina4mg/Kg/da IV o IM por 12

a 14 das.

Comentarios:Dar TMP/SMZ a todos los nios con exposicin perinatal a partir de la 4 a

6 semanas de vida, suspender al descartar el diagnstico o si se confirma seguir hasta el

ao de edad y posteriormente de acuerdo al estado inmunolgico. La profilaxis secundaria

es de por vida.

Tuberculosis

Indicaciones: PPD > 5 mm o resultado previo > 5 mm sin antecedente de tratamiento o

contacto previo con un caso de Tuberculosis activa.



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Profilaxis: HAIN: 10 a 15 mg/Kg/da c/24 h VO por 12 meses 20 a 30 mg/Kg/dosis 2

veces por semana por 12 meses MAS Rifampicina:10 a 20 mg/Kg/da VO c/24 h por 12

meses.

Comentarios: Todos los nios expuesto son candidatos a un estudio exhaustivo para

descartar enfermedad.

Micobacterias diferentes a Mycobacter ium tuberculosis

Indicaciones:Nios de 6 aos: < 50 CD4+ L, de 2 a 6 aos: < 75 CD4+ L, 1 a 2 aos:

< 500 CD4+ L, menores de 1 ao: < 750 CD4+ L.

Profilaxis primaria (Riesgo de la infeccin):Claritromicina:7.5 mg/Kg/da VO c/12 h. o

Azitromicina: 20 mg/Kg cada semana. Alternativas: Rifabutina: > 6 aos, 300 mg VO

c/24 h, < 6 aos, 5 mg/Kg/da VO c/24 h. Azitromicina:5 mg/Kg/dosis VO cada semana.

Profilaxis secundaria (Infeccin previa): Claritromicina:7.5 mg/Kg/da VO c/12 h MAS

Etambutol:15 mg/Kg VO c/24 h Rifabutina:5 mg/Kg VO c/24 h.

Virus Varicela-Zoster

Indicaciones:exposicin a varicela sin antecedente de la enfermedad.

Profilaxis: Antes de 96 h. post-exposicin Gamaglobulina hiperinmune (IGVZ) un vial por

cada 10 Kg, mximo 5 viales IM.

Toxoplasma gondi i

Indicaciones:Antecedente de Toxoplasmosis previa. Profilaxis secundaria:Sulfadiazina:85 a 120 mg/Kg/da VO c/12 h MAS Pirimetamina:

1 mg/Kg 15 mg/m2SC/da cada 24 h VO y Acido Flico:5 mg VO c/3 das.

Cryptococcus neoformans

Indicaciones: Enfermedad previa.

Profilaxis secundaria: Fluconazol: 3 a 6 mg/Kg VO cada 24 h. Alternativas:

Itraconazol, 2 a 5 mg/Kg/da VO cada 12 a 24 h. Anfotericina B:1 mg/Kg/dosis IV cada

semana.

Histoplasma capsulatum

Iidicaciones:Enfermedad documentada.

Profilaxis secundaria:Itraconazol2 a 5 mg/Kg/da VO c/12 a 48 h

Coccid io ides immit is

Indicaciones: Enfermedad documentada.

Profilaxis secundaria: Fluconazol: 6 mg/Kg/da VO c/24 h. Alternativas: Anfotericina B,

1 mg/Kg/dosis IV cada semana.



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Citomegalovirus (CMV).

Indicaciones:Enfermedad probada.

Profilaxis secundaria: Ganciclovir: 5 mg/Kg/da IV c/24 h, Foscarnet: 90 a 120

mg/Kg/dosis IV cada 24 h.

Especies de Salmonella(No t yph i):

Indicaciones: Bacteremia previa.

Profilaxis secundaria:TMP/SMX 150 mg (TMP)/m2SC/da en dos dosis indefinidamente.

Bibliografia.

1) Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agentsin Pediatric HIV Infection. December 2001: 1 - 68.2) Supplement to the Journal of the International Association of Physicians in AIDS Care.Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. 1999; Suppl. 5: 4 - 28.3) Working Group on Antiretroviral Therapy. National Pediatric HIV Resource Center.Antiretroviral therapy and medical management of the human immunodeficiency virus-infectedchild. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12: 513 - 522.4) CDC. 1995 revised guidelines for prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia forchildren infected with or perinatally exposed to human immunodeficiency virus. MMWR 1995;44 (No. RR - 4).

5) Palacios SG, Palafox VL, Alvarez-Muoz M y Col. Response to Two Consecutive PorteaseInhibitor Combination Therapy Regimens in a Cohort of HIV-1-Infected Children. Scan J InfectDis 2002; 34: 41 - 44.



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ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON EXPOSICION

PERINATAL AL VIH.


HICMNR

La presente gua establece los lineamientos de atencin y profilaxis encaminados a evitar latransmisin perinatal del VIH.

Procedimientos:

Obstetr icia:

1) Notificar a Pediatra al momento del ingresode la mujer embarazada para conoceredad gestacional, va de nacimiento programada, riesgo obsttrico y neonatal, cargaviral materna y esquema antirretroviral que recibe.

2) Informar a Pediatrafecha y hora en que se programar la cesreaInfecto loga (Adu ltos ):

1) Continuar o establecer el plan de manejo antirretroviral materno previo y durante eltrabajo de parto. La comunicacin con el servicio de Pediatra es recomendable

Ped ia tr a:

1) ANTES DEL NACIMIENTO:Establecer el riesgo neonatal (historia clnica perinatal) yde estimarse necesario, contactar a la UCIN pertinente para la atencin neonatal(HGO UCIN HG) lo antes posible

2) En caso de no existir un riesgo mayor a las posibilidades de atencin de nuestra

unidad, programar el sitio donde ingresar el paciente3) Establecer el plan de profilaxis antirretroviral postparto (ver profilaxis).

Atencin del Recin Nacido (RN) en quirfano.

El Pediatra deber usar bata, guantes dobles, lentes protectores, gorra y doble cubreboca.

Obstetra:

1) Realizar aspiracin cuidadosa de secreciones al beb antes del pinzamiento delcordn y primera onfalotoma (evitando traumatismo).

2) Onfalotoma blanca

Pediatra:

1) Verificar equipo de atencin (ver adelante) y preparar zona en que recibir al RN2) Aspira secreciones en narinas y cavidad oral (perilla o sonda segn considere

necesario evitando lesionar mucosas)3) Limpieza exhaustiva de orificios naturales4) Secado del beb5) Valoracin Apgar del primer minuto6) Segunda onfalotoma blanca con ligadura del cordn7) Cualquier otra maniobra de reanimacin neonatal que est indicada deber realizarse a

juicio del Pediatra (aspiracin profunda, intubacin, onfaloclsis, etc)8) No aplicar profilaxis oftlmica, vitamina K ni realizar destrostix (este ltimo a menos

que se tenga una indicacin precisa)9) Valoracin de Apgar 5 minutos10) Evitar traumatismo de piel y mucosas



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11) Transporte inmediato a piso en cunaAtencin del RN en Piso.

Enfermera:

1) Bao exhaustivo del RN con jabn quirrgico evitando hipotermia

2) Aplicacin de Vitamina K y profilaxis oftlmica (de acuerdo con orden mdica)3) Rutina del RN

Pediatra:

4) En las primeras 12 h de vida iniciar el esquema profilctico antirretroviral apropiado(ver adelante)

Profilaxis antirretroviral.

Escenario A.

Embarazo > 36 SDG en mujer seroposit iva al VIH, sin antecedente de tratamientoantirretroviral y de la cual se igno ra carga viral y cuent a de CD4.

Madre: Como mnimo AZT pre y transparto de acuerdo con protocolo ACTG 076 (decidenInfectologa adultos y obstetricia)

Va de nacimiento recomendada:Cesrea electiva a las 38 SDG

Esqu ema ACTG 076

RN: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis va oral cada 6 h (iniciar en las primeras 12 horas de vida)durante 6 semanas (Dosis IV de 1.5 mg/Kg/dosis c/6 h)

RN Pretrmino:AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis VO cada 12 h por dos semanas (1.5 mg/Kg/dosisc/12 h cuando es por va intravenosa).En neonatos > 30 SDG pasar dosis cada 8 h 2 semanas despus del nacimiento.En neonatos < 30 SDG ajustar a cada 8 h 4 semanas despus del nacimiento.

Escenario B.

Mujer VIH posit iv a con cu idados prenatales al meno s en el lt imo tr im estre y que recibeTARAA con u na buena resp uesta inicial pero q ue a > de 36 SDG sigue co n CV > 1,000Cop/mL.

Madre:Continua TARAA y recibe AZT 3 h antes de la cesrea de acuerdo a protocolo ACTG

076.

Va de nacimiento recomendada:Cesrea electiva a las 38 SDG.

RN:Esquema ACTG 076 ver antes.

Escenario C.

Mujer VIH posit iv a con cu idados p renatales al meno s en el lt imo tr im estre y que recibeTARAA con CV in detectable a las 36 SDG.

Madre: Continua TARAA y recibe AZT 3 h antes de la cesrea de acuerdo con protocolo ACTG076.

Va de nacimiento: Se discute con la madre; puede ser parto.



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RN: Esquema ACTG 076, ver antes.Escenario D.

Mujer VIH posit iva en q uien se ha o ptado p or cesrea electiva pero q ue se presenta c ontrabajo de par to o ruptura de memb ranas.

Madre: Inicia AZT de inmediato (ACTG 076), realizar cesrea o conducir trabajo de parto paranacimiento lo antes posible.

RN:Esquema ACTG 076, ver antes.

Los siguientes factores; de forma individual o en conjunto, hacen necesario considerarlos esquemas alternativos de profilaxis para exposicin perinatal al VIH (ver anexos):

NOTA: La decisin ser tomada por consenso con voto de calidad por los integrantes de laclnica de VIH/SIDA en Pediatra del nuestra unidad (Dr. Flix Torres G; Dra. MC GorbeaRobles y Dr. G. Snchez Huerta)

1. Escenario A2. Escenario B3. Escenario D4. CV materna mayor a 1,000 Cop/mL y CD4< 200 x mm

35. Madre con ITS6. Sospecha de resistencia a antirretrovirales en la madre7. Mal apego al tratamiento8. Madre con SIDA independientemente de CV y CD4.9. Nacimiento por parto (excepto escenario C)



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Anexos.

Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) 076 Zidovudine (ZDV)Regimen.

Antes del parto*:ZDV (o AZT) 100 mg 5 veces al da, iniciando a las 14 a 34 SDG.

Intra-parto:Durante Labor:ZDV intravenosa con dosis de carga para una hora de 2 mg/kgseguida deuna infusin continua a 1 mg/kg hasta el nacimiento. La dosis de carga inicia tres horasantes del nacimiento (parto cesrea)

Post-parto (RN):

RN: AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis va oral cada 6 h (iniciar en las primeras 12 horas de vida)durante 6 semanas. (Dosis IV de 1.5 mg/Kg/dosis c/6 h)

RN Pretrmino:AZT (ZDV) 2 mg/Kg/dosis VO cada 12 h por dos semanas (1.5 mg/Kg/dosisc/12 h cuando es por va intravenosa).En neonatos > 30 SDG pasar dosis cada 8 h 2 semanas despus del nacimiento.En neonatos < 30 SDG ajustar a cada 8 h 4 semanas despus del nacimiento.* ZDV via oral 200 mg c/8 h o 300 mg c/12 h (alternativa acceptable).



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Materiales y equipos complementarios que son requeridos para la atencin del recinnacido expuesto al VIH

Sala de Labor:

1) Cuna canastilla con colchn y fuente de calor radiante o cuna trmica2) Campos estriles3) Tomas para oxgeno y aire4) Mesa para atencin del neonato5) Bscula para lactante6) Bolsa de reanimacin con mascarilla y adaptador para cnula orotraqueal7) Kit de medicamentos para reanimacin neonatal (ver adelante)8) Mango de laringoscopio y hojas No9) Cnulas orotraqueales No. 2, 2.5 y 3 mm (2 c/u)10) Adaptadores para cnula (2)11) Monitor porttil para frecuencia cardaca12) Onfalotomo y ligaduras umbilicales13) Sondas de aspiracin No

14) Sondas para alimentacin (onfaloclsis)15) Catter endovenoso (punzocath) No16) Perillas para aspiracin17) Ventilador de presin positiva18) Bata deshechable, gorro, cubreboca, guantes de ltex y lentes protectores

Personal:

1) Enfermera circulante2) Mdico Pediatra3) Mdico Residente de Pediatra Mdica4) Camillero

Material para botiqun de Reanimacin Neonatal.

5 jeringas 3 mL 5 jeringas 5 mL 5 jeringas 10 mL Punzocath No. XXX(3 c/u) 1 equipo Venoclsis 1 frasco dextrosa al 50 % (25 mL) 1 solucin glucosada 5 % (250 mL) 1 solucin glucosada 10% (250 mL) 1 solucin salina 0.9 % (250 mL)

3 ampolletas Bicarbonato de Sodio (7.5 %) de 10 mL 5 ampolletas agua inyectable (5 mL) 1 ampolleta adrenalina (1:10,000 de 1mL) 1 ampolleta atropina de XXmL (1 mg x 1 mL) 1 frasco mpula Vitamina K 10 mg (1 mL = 1 mg) 1 frasco mpula Hidrocortisona de 2 mL (100 mg) 1 frasco albmina al 25% (5 mL) 1 frasco mpula de digoxina (2 mL con 0.5 mg) 1 frasco mpula diacepam 10 mg (2 mL) 1 frasco mpula 10 mL (1,000 UI)

Bibliografa:

Public Health Service Task ForceRecommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health andInterventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States



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December 17, 2004.

ENFERMEDAD PERINATAL POR CMV


HICMNR

Definicin: Enfermedad ocasionada por Citomegalovirus (CMV) en lactantes menores de 6meses (incluye recin nacidos). Puede ser congnita o de adquisicin perinatal (cuadro 1).

Etiologa: Citomegalovirus, virus DNA de la familia de los Herpesvirus.

Caracteristicas clnicas y de laboratorio a considerar para el diagnstico:

1) Es la infeccin congnita mas frecuente.2) La enfermedad se presenta en menos del 10% de los infectados.3) Datos clnicos encontrados con mayor frecuencia:

a. Fiebreb. Microcefaliac. Hepatomegaliad. Esplenomegaliae. Neumonitisf. Ictericiag. Petequiash. Alteraciones neurolgicas (crisis convulsivas)i. Retinitis

4) Puede haber:a. Cardiopata (CIA, CIV)b. Hernias (inguinal, umbilical)c. Malformaciones oftalmolgicas

d. Sepsis5) Por laboratorio:a. Anemiab. Trombocitopeniac. Leucopenia y/o neutropeniad. AST y ALT 3 o mas veces arriba de lo normal.e. Incremento de Bilirrubinas (predominio de la directa)


1) Serologa para CMV: IgG (incremento cuatro veces por arriba de la basal enmuestra pareadas con dos semanas de diferencia) IgM (Basta una pruebapositiva)

2) PCR (Carga viral): Cualquier resultado positivo.3) Antgeno pp65: Cuentas mayores a 2 clulas por 200,000 leucocitos.4) Otras pruebas no se encuentran disponibles o ya no son de utilidad.



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Cuadro 1. Caractersticas clnicas de pacientes con enfermedad perinatal por CMV deadquisicin congnita y perinatal.

Caracterstica Clnica Enfermedad Congnita Enfermedad Perinatal

Microcefalia +++ +

Calcificaciones

intracraneales +++ --Disfuncin cerebral ++ ++

Sordera +++ +

Atrofia ptica + --

Otras alteracionesoculares

++ --

Coriorretinitis ++ a +++ --

Prematurez ++ --

Retardo en elcrecimiento intrauterino

++ --

Neumonitis -- +++

Alteraciones dentales + a ++ --

Hepatitis +++ --Ictericia ++++ --

Hepatomegalia +++ a ++++ +++

Hernia inguinal + a ++ --

Sepsis + +++

Petequias +++ a ++++ --

Linfocitos atpicos +++ +

Cardiopata +++ --


1) Enfermedades del complejo TORCH:a. Toxoplasmsis

b. Sfilisc. Rubolad. Infeccin perinatal por VIH/SIDA

2) Sepsis neonatal3) Enfermedades metablicas y/o por atesoramiento

Tratamiento:

a) Se propone para lactantes y recin nacidos con enfermedad (ver antes); especialmentesi existe sepsis, colitis, neumonitis o coriorretinitis.

b) MAS: Carga viral positiva o Ag pp65 con mas de 2 clulas por 200,000 leucocitosc) La serologa se utilizar como criterio en pacientes que tengan retinitis, colitis,

neumonitis y/o sepsis as como cualquier otra alteracin que ponga en peligro su vida

(anemia grave, plaquetopenia)d) Cualquier paciente con criterios virolgicos independientemente de su estado clnico

1) Ganciclovir:610 mg/Kg/dosis va IV por 3 semanas.2) Tratamientos ms prolongados a criterio del mdico.3) Valganciclovir: Para tratamiento ambulatorio en caso necesario solo por va oral 25 a

35 mg/Kg/dosis VO cada 8 h.


a) Sospecha del diagnstico en nios con datos clnicos sugestivos.b) Nios con enfermedad probada para recibir tratamiento.



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a) Trmino del tratamiento.b) No hay datos de sepsis, neumonitis, colitis, retinitis (otros estigmas de la enfermedad

NO necesariamente desaparecern con tratamiento como son: hepatomegalia,

esplenomegalia, hernias, cardiopata, alteraciones neurolgicas, etc.c) El paciente puede continuar su tratamiento por va oral.

Comentarios:

La toxicidadpor Ganciclovirse evala posterior a 7 das de tratamiento y semanalmente enbase a:

a) Incremento > 30 %respecto a la determinacin basal de:a. Creatininab. AST y ALTc. Bilirrubinas

b) Descenso < 30 %respecto a la determinacin basal de:

a. Leucocitosb. Hemoglobinac. Plaquetas

En caso de toxicidad, reducir la dosis al 50%.Si posterior a una semana de este ajuste persisten o agravan las alteraciones sealadas, debeSUSPENDERSE EL TRATAMIENTO.Si se normaliza incrementar dosis.

Seguimiento:

1. CV-CMV:Al diagnstico y al completar tres semanas de tratamiento.2. BH Completa:Basal y semanal durante el tratamiento (3 semanas)

3. Funcin heptica:Basal y semanal durante el tratamiento.4. Qumica sangunea:Basal y semanal durante el tratamiento.5. Potenciales evocados auditivos y visuales: Basal, 2, 6 y 12 meses posterior al

tratamiento.6. Otros estudios a criterio del mdico.

Elaboracin:16/08/05

Bibliografa:

1) Prober CG, Enrigth AM. Congenital cytomegalovirus infections: Hats offto Alabama. J Pediatr 2003; 143: 4-6.

2) Wreighitt TG, Teare EL, Devi R, Rice P. Cytomegalovirus infection in

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cytomegalovirus infections. J Pediatr 2000; 137:4-5.5) Yasuda A, Kimura H, Hayakam M and cols. Evaluation infants with a real-

time polymerase chain reaction assay. Pediatrics 2003; 111:1333-4.6) Rivera LB, Boppana SB, Fowler KB, Britt WJ, Stagno S, Pass RF.

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15) Nigro G, scholz H, Bartmann U. Ganciclovir therapy for symptomatic

congenital cytomegalovirus infection in infants: A two regimenexperience. J Pediatr 1994; 124:318-22.

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th Interscience conference

on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto 2,000: Abstract1942.p.274.



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HEPATITIS POR VIRUS A


HICMNR

Definicin:Inflamacin aguda del hgado causada por el virus de la hepatitis A (VHA),transmitida por va oro-fecal y cuyas caractersticas principales son:

1) Causa enfermedad aguda o infeccin asintomtica2) No existe infeccin crnica3) Inmunidad de por vida4) La infeccin en pases en desarrollo ocurre a edad temprana sin embargo, existe

una tendencia a presentarse a mayor edad (escolares y adolescentes: 5-14 aos)5) En Mxico, 70% de nios de 6-10 aos tienen anticuerpos y 90% a los 11-15

aos son seropositivos6) Baja morbi-letalidad7) Las formas graves son raras (< 1 %)

Etiologa:

1) Virus RNA de la familia de los Enterovirus (Picornavirus)2) Un serotipo

Evolucin atpica de VHA

Hepatitis colestsica: Se presenta en el 2% de los casos y el dato principal es la ictericia,puede haber prurito intenso y las bilirrubinas permanecen elevadas por periodos de 2 a 8semanas. El pronstico es bueno.

Recada: Se observan en el 3 a 20% de los casos y se caracteriza por la reaparicin de losdatos clnicos2 a 3 meses despus del episodio inicial. Nuevamente hay replicacin viral yla curacin es la regla.

El curso bifsicose caracteriza por reaparicin de la sintomatologa posterior a un periodode aparente mejora (5 a 10 das) y por lo general se asocia a tratamiento antiviral(ribavirina).

Hepatitis fulminante: Se observa en menos del 1% de los nios con infeccin por VHApero es frecuente en mayores de 20 aos. Los datos de hepatitis se acompaan dedisfuncin heptica grave manifestada por sangrados, ascitis y/o edema y alteracionesneurolgicas. Existe leucocitsis, hipoglucemia e incremento de la creatinina como datos

de laboratorio asociados. Puede haber cada sbita de AST y ALT. El pronstico es malo(letalidad 80%). El trasplante heptico puede ser una alternativa de tratamiento.



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Caractersticas clnicas a considerar para el diagnstico:

EtapaManifestaciones

clnicas y delaboratorio

RespuestaInmune

Duracin

Periodo deincubacin. Asintomtico IgM:Se eleva unasemana antes delinicio de los sntomas

15 a 45 das

(Mediana: 28 das).La IgMpersiste por 6meses

Fase pre-ictricaFiebre, malestargeneral, cefalalgia,nusea, diarrea

2 a 8 semanas

Asintomtico

Mas del 80% en nios< de 3 aos de edad.Pueden existirmarcadoresbioqumicos

Sintomtico

Ictericia:En menoresde 6 aos (10%), de 6a 14 aos (40 a 50%).En los mayores essuperior al 70%. Las

manifestaciones masfrecuentesson: Dolorabdominal, fiebre (5das), acolia, coluria,nusea, vmito,diarrea, constipacin,etc. Por laboratorio:Incremento AST yALT (mas de 10veces lo normaL),incremento de lasbilirrubinas (BI, BT),TP prolongado,leucopenia conlinfocitsis

Aparicin tempranade IgG

El periodo sintomtico

dura de 2 a 4semanas pero lasalteracionesbioqumicas puedenpersistir hasta por 6 a8 semanas. La IgGseeleva de por vida y esun marcador decontacto (infeccinprevia).

Convalecencia

No es contagiosa 7

das despus de laaparicin de laictericia, en lactantesla excresin del viruspor heces puedeprolongarse hasta 6semanas

La regla es la

curacin, no existenportadores, no hayformas crnicas yexcepcionalmente seapreciancomplicaciones

Diagnstico:

1) Clnico:Puede ser clnico especialmente en pacientes con antecedente epidemiolgicode contacto: Enfermedad aguda con ictericia, orina oscura, anorexia, malestar general,fatiga extrema y sensibilidad del cuadrante superior derecho del abdomen. Casocompatible con la descripcin clnica en una persona con antecedente epidemiolgico

con otra persona con hepatitis A confirmada por laboratorio durante los 15-50 dasprecedentes a la aparicin de los sntomas.2) Laboratorio: Pruebas de Funcin Heptica (PFH) con elevacin alanina-

aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) sricas ms de 2.5 vecesel nivel lmite superior (elevaciones mayores a 10 veces son altamente sugestivas) eincremento de Bilirrubina con predominio de la Bilirrubina directa (ver cuadro clnico).

3) Serologiapara virus de la Hepatitis A: Positivo para anti-VHA IgM4) PCR en suero o en tejido heptico: RNA del VHA positiva (se reserva a centros de

investigacin o estudios epidemiolgicos)


1) Hepatitis reactivas a otros procesos infecciosos (sepsis, Leptospirosis, hepatitis por

Brucella, tifoidea, etc)2) Hepatitis por virus no hepatotropos: varicela, sarampin, VEB, etc.



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3) Hepatitis anxica.4) Hepatitis txica: Alcohol, medicamentos.

Tratamiento:

1) Reposo

2) No existe tratamiento antiviral (no prescribir)3) Medidas de apoyo4) Sin restricciones en la dieta


Hospitalizacin 11- 22% si la evaluacin clnica determina signos de:

1) Intolerancia absoluta a la va oral2) Cualquier alteracin neurolgica3) Cualquier sangrado4) Fiebre por 5 o mas das consecutivos

5) Ascitis o edema6) Evolucin atpica (ver antes) o factores de riesgo para infeccin por virus B C


1) Paciente asintomtico,2) Siempre que el examen fsico sea normal y3) Las pruebas de laboratorio no sugieran gravedad y evolucionen de acuerdo a lo

esperado (descenso gradual de AST, ALT y Bilirrubinas. El TP por lo general estprolongado en todos los pacientes con hepatitis aguda

4) No hay ninguno de los criterios citados en el apartado previo

Medidas preventivas

Inmunoglobulina humana

1) Profilaxis en personas expuestas2) Profilaxis en pre exposicin:

a. Cuando se viaja a regiones con grado elevado o intermedio de endemicidad,aplicar 2 semanas antes

b. Menores de 2 aos que viajan a ciudades endmicasc. Para proporcionar proteccin inmediata y en el embarazo

Dosis 0.2 mL x Kg por va IM para proteccin inmediata (23 meses)

Dosis 0.6 mL x Kg por va IM protege durante 5 meses Previene la enfermedad 85% si se aplica en los siguientes 14 das previos a laexposicin

No previene la hepatitis, pero la gravedad y duracin de los sntomas es menor Interfiere en la respuesta de las vacunas virales atenuadas (revacunar)

Vacuna de hepatitis A se recomiendan para:

1) Homosexuales2) Usuarios de drogas ilcitas (inyectadas y no inyectadas)3) Personas que visitan o trabajan en pases con prevalencia elevada de la infeccin por

VHA4) Nios de 2 o ms aos de edad y adultos con enfermedad heptica crnica

5) Personas con trastornos del factor de coagulacin como la hemofilia6) Personas en espera de un transplante de hgado



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Vacuna de HVA :

1) Presentaciones comerciales: Havrix, Twinrix combinada, adultos2) Administracin IM. En nios pequeos se aplica en la regin anterolateral del muslo y

en nios mayores y adultos en la regin deltoidea3) Volumen: 0.5 mL 2 - 18 aos

mL > 18 aos

4) Dos dosis, intervalo de aplicacin 6 y 12 meses5) Eficacia: 1 dosis = 97%, 2 dosis = 100%6) Proteccin por 20 aos, rango 15-30 aos

Comentarios:

Apndice:

Elaboracin: 6/08/2005

Bibliografa:

1) Vaccine 2000;18: S57 - S60 CDC

2) N Engl J Med 2004; 350 (5): 476 - 4813) Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 551 - 5524) Hepatitis A incidence, United States, 1980 - 2002



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VARICELA


HICMNR

Definicin: Infeccin Sistmica con manifestaciones predominantemente cutneasocasionada por el virus Varicela zoster(VVZ).

Etiologa: El VVZ es un virus de DNA perteneciente a la familia de los herpesvirus.

Caracteristicas clnicas a considerar para el diagnstico:

h) Alta contagiosidad (tasa de ataque a susceptibles mayor al 80 %)i) Periodo de incubacin 10 a 21 das (mediana 14)j) Contagio por va area de persona a personak) Periodo de contagiosidad: 2 das antes de la aparicin del exantema y hasta que la

ltima vescula hace costral) La fiebre es habitualm) Exantema ppulo-vesicular de inicio en tronco, cara y extremidades. Puede haber

involuc

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