Guias de hipertension arterial
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Autores: -Dr. Luis M. Vargas Zapata-Dr. W. Marcelo Olmos Bayá
2009
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et. al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. Epub 2003 May 14.
Whitworth JA; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003 Nov;21(11):1983-92.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87.
Padwal RS, Hemmelgarn BR, Khan NA, Grover S, McKay DW, Wilson T, et. al. The 2009 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part 1--blood pressure measurement, diagnosis and assessment of risk. Can J Cardiol. 2009 May;25(5):279-86.
Khan NA, Hemmelgarn B, Herman RJ, Bell CM, Mahon JL, Leiter LA, Rabkin SW, et. al. The 2009 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: Part 2--therapy. Can J Cardiol. 2009 May;25(5):287-98.
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico en Medicina Interna. INASES.
Necesidad de procedimientos diagnósticos oterapéuticos que el medico de atenciónprimaria no provee.
Reaseguro para el paciente o el medico,consulta de segunda opinión, temor a unlitigio por mala praxis, etc.
Evaluación mas extensa de problemascomplejos y/o poco claros.
Rubinstein A. Medicina Familiar y Practica Ambulatoria, 2 ed.
La definición de Hipertensión arterial, puedeser algo arbitraria, y suele establecerse como,niveles de presión arterial elevados, que seasocian con mayor riesgo cardiovascular alargo plazo, en ausencia de tratamiento.
TABLA 1. CLASIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN RELACION A FACTORES DE RIESGO Y
NIVELES DE PRESION ARTERIAL (mmHg)
Otros factores de
riesgo DO o
enfermedad
Normal
PAS 120-129
o
PAD 80-84
Normal Alta
PAS 130–139
o
PAD 85-89
HTA Grado 1
PAS 140-159
o
PAD 90-99
HTA Grado 2
PAS 160-179
o
PAD 100-109
HTA Grado 3
PAS ≥ 180
o
PAD ≥ 110
Sin otros factores
de Riesgo
RIESGO PROMEDIO RIESGO PROMEDIO RIESGO ADICIONAL
BAJO
RIESGO ADICIONAL
MODERADO
RIESGO ADICIONAL
ALTO
1-2 Factores de
Riesgo
RIESGO ADICIONAL
BAJO
RIESGO ADICIONAL
BAJO
RIESGO ADICIONAL
MODERADO
RIESGO ADICIONAL
MODERADO
RIESGO ADICIONAL
MUY ALTO
≥3 Factores de
Riesgo, SMet, DO
o Diabetes
RIESGO ADICIONAL
MODERADO
RIESGO ADICIONAL
ALTO
RIESGO ADICIONAL
ALTO
RIESGO ADICIONAL
ALTO
RIESGO ADICIONAL
MUY ALTO
Enfermedad
Cardiovascular o
Renal establecida
RIESGO ADICIONAL
MUY ALTO
RIESGO ADICIONAL
MUY ALTO
RIESGO ADICIONAL
MUY ALTO
RIESGO ADICIONAL
MUY ALTO
RIESGO ADICIONAL
MUY ALTO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL.Más del 95 % de los casos, son de causadesconocida.
Factores que podrían estar relacionados: Hiperreactividad del sistema nervioso simpático
Aumento de la actividad de renina plasmática
Defectos en la Natriuresis
Aumento del calcio y sodio intracelulares
Factores exacerbantes. Obesidad, sedentarismo,alcoholismo, tabaquismo, eritrocitosis, uso deAINES.
Predisposición genética.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA. Corresponde al5 % de los casos de hipertensión arterial, tienen unacausa reconocida.
Uso de estrógenos; produce un aumento delangiotensinógeno, sustrato hepático de renina.
Secundaria a la administración de Fármacos:Glucocorticoides, mineralocorticoides, fármacossimpaticomiméticos, inhibidores de la MAO y antidepresivostricíclicos.
Enfermedades renales; Glomerulonefritis aguda o crónica,pielonefritis, nefropatia diabética, tumor de Wilms, uropatíasobstructivas, traumatismos renales y postransplante renal.
Renovascular; causada por estenosis de la arteria renal,consecuencia: Fenómenos arterioscleróticos, en adultos mayores y ancianos. Displasia fibromuscular, en jóvenes menores de 20 años.
Causas endocrinas: Hiperaldosteronismo primario. La mayoría de las veces
causado por un adenoma adrenocortical secretante de aldosterona (síndrome de Conn).
Síndrome de Cushing
Hiperplasia adrenal congénita
Feocromocitoma
Hiperpartiroidismo
Hipotiroidismo
Síndrome de Liddle
Acromegalia
Otras causas:
Coartación de la aorta
Hipertensión arterial relacionada con el embarazo
Psicógena
Intoxicación por plomo
No Modificables◦ Sexo Masculino ≥ 55 años femenino ≥ 65 años ◦ Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (Edad < 55 años
Hombres, <65 años en mujeres).
Modificables◦ Estilo de vida sedentario◦ Malos Hábitos dietéticos◦ Obesidad Abdominal◦ Disglicemia◦ Tabaquismo◦ Dislipidemia◦ Estrés
Daño en órgano blanco◦ Hipertrofia Ventricular Izquierda◦ Microalbuminúria o Proteinuria◦ Enfermedad Renal Crónica: FG < 60 ml/min/1.73m2
Promoción y fomento a la salud: Charlaseducativas, difusión en los medios decomunicación, ferias de salud, etc.
Protección especifica: manejo de factores deriesgo modificables
Diagnóstico precoz: Control de la PA en todaslas consultas médicas de pacientes mayoresde 18 años.
PROMOCION (HABITOS SALUDABLES) Dieta◦ Ingesta de sal < 5mg/día (Na <2mg/dia)◦ Ingesta diaria de frutas y verduras de la temporada◦ Recomendar la ingesta de cereales enteros.◦ Disminución ingesta de grasas trans y saturadas,
recomendar ingesta de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas.
◦ Desalentar la ingesta de alimentos procesados.◦ Desalentar la ingesta excesiva de bebidas endulzadas,
gaseosas y cafeinizadas.◦ Recomendar Dieta DASH y Mediterranea haciendo
modificaciones de acuerdo a nuestra realidad.
Ejercicio: 30 - 60 minutos diarios de ejercicio aeróbico, instauración progresiva. (caminata rápida, trote, baile, ciclismo o natación)
Disminución de Peso: mantener el IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y circunferencia de cintura < 102 cm en hombres y < 88 cm en mujeres.
Disminuir ingesta de alcohol a 2 unidades de bebida por día o menos en hombres y a 1 unidad o menos en mujeres. No exceder la ingesta de 14 unidades de bebida a la semana en hombres y 9 en mujeres.
No recomendar la ingesta de alcohol en abstemios. Suprimir consumo de tabaco. Manejar el estrés. Recomendar sobre una adecuada higiene del sueño.
Se debe realizar una historia clínica completa,tomar los signos vitales: FC, FR, Temperaturay PA. Datos antropométricos: peso, talla,circunferencia cintura y valoración de IMC.
El cuadro clínico es muy variable y muchasveces asintomático, la manifestación clínicaprincipal es la elevación sostenida de lapresión arterial por encima de valoresconsiderados normales.
Cefalea pulsátil ocasional, más frecuentemente de localización occipital, que no guarda relación con los niveles de presión arterial.
Palpitaciones Mareos Disnea leve ocasional Acúfenos Epistaxis Soplos cardiacos y arteriales Masas abdominales Pulsos aórticos y periféricos anormales Edemas
E.C. Básicos recomendados: Hemograma Glicemia en ayunas Creatinina y determinación de la Función Renal
mediante la Formula de Cockroft-Gault o MDRD. Sodio y Potasio séricos. Perfil lipídico Examen general de Orina y microalbuminuria. Electrocardiografía de 12 derivaciones Rx. De Tórax
Otros de acuerdo a disponibilidad y cada caso en particular.
No tiene
Nefropatía hipertensiva, Se caracteriza porpresentar microalbuminuria, que puedeevolucionar en etapas tardías, anefroangioesclerosis e insuficiencia renal.
Retinopatía hipertensiva. Cardiopatía hipertensiva, que se manifiesta
por:◦ Disfunción diastólica del VI◦ Hipertrofia del ventrículo izquierdo◦ Insuficiencia cardiaca congestiva◦ Isquemia miocárdica◦ Arritmias
Complicaciones en el sistema nervioso central◦ Encefalopatía hipertensiva◦ Infartos cerebrales lacunares◦ Aneurismas de Charcot – Bouchard
Disección aórtica, considerada una urgenciacardiovascular
Ateroesclerosis Hipertensión arterial maligna, o arteriolitis
necrotizante, causada por niveles elevados depresión arterial de manera sostenida por variosdías que se caracteriza por encefalopatíahipertensiva, insuficiencia cardiaca einsuficiencia renal.
Hipertensos <30 años. Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa. HTA con insuficiencia renal (creatinina >2 mg/dl o filtrado
glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 si edad < 70 años) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria > 0,5 g/l).
HTA en el embarazo. Sospecha de HTA de “bata blanca” cuando no pueda confirmarse
por AMPA o MAPA. HTA resistente al tratamiento. Aumento progresivo de la TA, a pesar de un tratamiento
correcto. Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones
múltiples, falta constante de cumplimiento. Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA
malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana.
Encefalopatía hipertensiva. Enfermedad Cerebro Vascular Aguda Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar. Angina de pecho inestable/ Infarto de miocardio. Aneurisma disecante de aorta. Eclampsia. Traumatismo Encéfalo Craneano o medular. Hemorragia importante. Postoperatorio de cirugía con suturas vasculares. Insuficiencia Renal Aguda Elevación de catecolaminas (feocromocitoma, suspensión
brusca de clonidina, abuso de simpaticomiméticos, cocaína, etc.)
Hipertensión secundaria, con fines de investigación etiológica
Si en la primera consulta se detectan datos deurgencia o emergencia hipertensiva deberíainiciarse el manejo inmediatamente.
En la primera consulta si no ocurre lo anterior yse detecta una PA elevada se debería comenzarobligatoriamente a investigar otros Factores deRiesgo Cardiovascular para que ensubsiguientes visitas si se determina una PAelevada sostenida iniciar el manejo como seindica a continuación.
Antes de iniciar un tratamiento, esnecesario:◦ Educar al paciente sobre su enfermedad;
tratamiento, riesgos y beneficios del mismo.
◦ Implicarlo en la toma de decisiones.
◦ Proveer al paciente de información einstrucciones por escrito.
◦ Estimular el apoyo familiar.
◦ Establecer una autovaloración para el paciente,mediante el control domiciliario de la PA en loposible.
TABLA 2. INICIO DE TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA DE ACUERDO A FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y NIVELES DE PRESION ARTERIAL (mmHg)
Otros factores de riesgo DO o enfermedad
Normal SBP 120-129
o DBP 80-84
Normal Alta SBP 130–139
o DBP 85-89
HTA Grado 1 SBP 140-159
o DBP 90-99
HTA Grado 2 SBP 160-179
o DBP 100-109
HTA Grado 3 SBP ≥ 180
o DBP ≥ 110
Sin otros factores de Riesgo
Pormocion estilo de vida saludable
Promocion estilo de vida saludable
Modificación estilo de vida por varios meses entonces tratamiento medicamentoso si la
PA no es bien controlada
Modificación estilo de vida por varias semanas entonces
tratamiento medicamentoso si la
PA no es bien controlada
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso inmediato
1-2 Factores de Riesgo
Modificación estilo de vida
Modificación estilo de vida
Modificación estilo de vida por varias
semanas entonces tratamiento
medicamentoso si la PA no es bien
controlada
Modificación estilo de vida por varias semanas entonces
tratamiento medicamentoso si la
PA no es bien controlada
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso inmediato
≥3 Factores de Riesgo, SMet o
DO
Modificación estilo de vida
Modificación estilo de vida y
considerar tratamiento
medicamentoso
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso inmediato
Diabetes Modificación estilo de vida
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso inmediato
Enfermedad Cardiovascular o Renal establecida
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso inmediato
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso inmediato
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso inmediato
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso inmediato
Modificación estilo de vida
+ Tratamiento
medicamentoso inmediato
Manejo no medicamentoso – Modificación Estilode Vida:
Dieta◦ Ingesta de sal < 5mg/dia (NaCl <2mg/dia)◦ Ingesta diaria de frutas y verduras de la temporada.◦ Disminuir ingesta de grasas trans y saturadas,
recomendar ingesta de grasas monoinsaturadas ypoliinsaturadas.
◦ Recomendar la ingesta de pescado y cereales enteros.◦ Desalentar la ingesta de alimentos procesados.◦ Desalentar la ingesta excesiva de bebidas endulzadas,
gaseosas y cafeinizadas.◦ Recomendar Dieta DASH y Mediterranea haciendo
modificaciones de acuerdo a nuestra realidad.
Manejo no medicamentoso – Modificación Estilo de Vida:
Ejercicio: 30 - 60 minutos diarios de ejercicio aeróbico,instauración progresiva. (caminata rápida, trote, baile, ciclismo onatación)
Disminución de Peso: mantener el IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m2 ycircunferencia de cintura < 102 cm en hombres y < 88 cm enmujeres.
Disminuir ingesta de alcohol a 2 unidades de bebida por día omenos en hombres y a 1 unidad o menos en mujeres. Noexceder la ingesta de 14 unidades de bebida a la semana enhombres y 9 en mujeres.
No recomendar la ingesta de alcohol en abstemios. Suprimir consumo de tabaco. Manejar el estrés. Recomendar sobre una adecuada higiene del sueño.
Manejo medicamentoso: Debería iniciarse de acuerdo a ladisponibilidad de medicamentos y la evaluación de cada caso enparticular, siempre asociadas con las medidas no medicamentosas.Con las siguientes recomendaciones generales:
◦ La terapia antihipertensiva debería prescribirse si en promedio la PAD es ≥ 100mmHg o la PAS es ≥ 160 mmHg en todo paciente sin daño macrovascular enórgano blanco o sin otros factores de riesgo cardiovascular.
◦ La terapia antihipertensiva debería ser fuertemente considerada si en promediola PAD es ≥ 90 mmHg en pacientes que presenten daño macrovascular enórgano blanco o que tengan otros factores individuales de riesgocardiovascular.
◦ La terapia antihipertensiva debería ser fuertemente considerada si en promediola PAS es ≥ 140 mmHg en pacientes que presenten daño macrovascular enórgano blanco o que tengan otros factores individuales de riesgocardiovascular. Y debe ser más fuertemente considerada si la PAS es ≥ 160mmHg.
La terapia antihipertensiva debería ser considerada en todos lospacientes mencionados arriba indiferentemente de su edad.Teniendo precaución en los pacientes adultos mayores frágiles.
Elección de terapia para adultos con hipertensión sin fuertes indicaciones para agentes específicos
Recomendaciones para individuos con Hipertensión sistólica y diastólica.◦ La Terapia Inicial debería ser una Tiazida, Betabloqueador en menores
de 60 años, Inhibidores de la ECA, Bloqueadores de los Canales de Calcio de acción prolongada ó Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II.
◦ Antihipertensivos adicionales deberían ser añadidos si los niveles de presión no son conseguidos con dosis estándar de monoterapia. Se debería adicionar drogas de primera línea. Combinaciones útiles incluyen: Tiazida + IECA, ARA, BCC o BB BCC + Tiazida, IECA, ARA, o BB Tener precaución con la combinación BCC + BB(potenciación
efectos cardiacos indeseables) y Tiazida + BB dosis altas (efecto dismetabolico)
La combinación de un IECA y ARA no esta recomendada
Elección de terapia para adultos con hipertensión sin fuertesindicaciones para agentes específicos
Recomendaciones para individuos con Hipertensión sistólica ydiastólica.◦ La terapia combinada usando dos agentes de primera línea pueden
ser también consideradas como tratamiento inicial si la PAS esta 20mmHg por encima del objetivo o si la PAD 10 mmHg por encima delobjetivo.
◦ Si la PA no se controla con dos o mas drogas de primera línea, o hayefectos adversos, otros antihipertensivos pueden ser adicionados.
◦ Se debe considerar causas posibles de pobre respuesta al tratamiento.◦ Alfa bloqueadores no son recomendados como drogas de primera
línea en casos de hipertensión no complicada. Beta bloqueadores Noson recomendados como drogas de primera línea en hipertensos sincomplicaciones de 60 años o mayores. Pero pueden ser utilizados enpacientes con condiciones comorbidas o en terapia combinada.
Elección de terapia para adultos con hipertensión sin fuertes indicaciones para agentesespecíficos
Recomendaciones para individuos con Hipertensión SistólicaAislada◦ La terapia inicial debería ser monoterapia con tiazidas,
Dihidropiridinas de acción prolongada o un ARA.◦ Drogas adicionales deberían ser usadas si los niveles de PA no son
conseguidos con dosis estándar de monoterapia de drogas de primeralínea.
◦ Si la PA no se controla con dos o más drogas de primera línea, o hayefectos adversos, otros antihipertensivos pueden ser adicionados.
◦ Razones posibles de pobre respuesta a la terapia deberían serconsideradas.
◦ Alfa bloqueadores No son recomendados como drogas de primeralínea en casos de hipertensión no complicada. Beta bloqueadores Noson recomendados como drogas de primera línea en hipertensos sincomplicaciones de 60 años o mayores. Pero pueden ser utilizados enpacientes con condiciones comorbidas o en terapia combinada.
Terapia de protección Vascular Global para adultos con hipertensiónsin fuertes indicaciones para agentes específicos.
Las estatinas están recomendadas en pacientes hipertensos mayoresde 40 años con 3 o más factores de riesgo cardiovascular o conenfermedad aterosclerótica establecida sin importar la edad.◦ Factores de Riesgo Considerados para iniciar Terapia con Estatinas:
Sexo Masculino ≥ 55 años Edad ≥ 55 años Hipertrofia Ventricular Izquierda Alteraciones ECG compatibles con Cardiopatía Isquémica Enfermedad arterial periférica ACV o AIT previos Microalbuminuria o proteinuria Diabetes Mellitus Tabaquismo Historia Familiar de Enfermedad Cardiovascular Prematura Relación Colesterol Total/HDL ≥ 6.
Debería ser fuertemente considerada la adición de ASA en dosisbajas. Con precaución si la PA no esta bien controlada.
Objetivo de tratamiento para adultos conhipertensión sin fuertes indicaciones paraagentes específicos.
El objetivo de tratamiento es conseguir unaPAS menor de 140 mmHg y la PAD menor de90 mmHg.
Tratamiento de la HTA asociada con Enfermedad Cardiaca Isquémica Recomendaciones para Hipertensos con Enfermedad Arterial
Coronaria◦ IECA para la mayor parte.◦ Con Angina estable, BB o BCC.◦ Nifedipina de acción rápida no debería ser empleada.◦ Para pacientes con EAC, pero sin coexistente Falla Cardiaca Izquierda, la
combinación de IECA y ARA no esta recomendado.
Recomendaciones para pacientes con HTA quienes Han tenido un IAM con elevación reciente del ST o IAM sin elevación del ST◦ BB + IECA o ARA si hay intolerancia a los IECAs.◦ BCC de larga acción en lugar de BB si estos últimos están contraindicados. BCC
No Hidropiridinicos No deberían ser usados cuando existe evidencia de congestión pulmonar en el examen radiográfico.
El objetivo de tratamiento es conseguir una PAS menor de 130 mmHg y la PAD menor de 80 mmHg. Tomando en cuenta la tolerancia al tratamiento instaurado.
Tratamiento de la HTA asociada con Insuficiencia Cardiaca En pacientes con disfunción sistólica IECA o BB terapia
inicial. Antagonistas de la Aldosterona también sonrecomendados en pacientes con ICC clase III o IVclasificación NYHA o después de IAM. Otros diuréticos sonrecomendados como terapia adicional de ser necesarioTiazidas para HTA y diureticos de Asa para el control devolumen.
ARA están recomendados si IECAs no son tolerados. Hidralazina + dinitrato de isosorbida es recomendado si
IECAs y ARAs están contraindicados o no son tolerados. Hipertensos con IC y PA no controlada un ARA puede ser
adicionado a un IECA o a otro antihipertensivo. Tenercuidado con Hipotensión, hiperkalemia y deterioro de lafunción renal. También se puede adicionar unadihipropiridina de larga acción.
Tratamiento de la HTA asociada a enfermedadcerebrovascular
Después de la fase aguda de un ACV o AITdebería iniciarse terapia antihipertensiva.
Evitar disminución brusca de la PA ensituaciones de ACV agudo.
Después de la fase aguda el objetivoterapéutico de la HTA será menor de140/90mmHg.
Se prefiere IECA + Diuretico. IECA + ARA no esta recomendado.
Tratamiento de la HTA con Hipertrofia Ventricular Izquierda Los hipertensos con HVI deberían ser tratados con
antihipertensivos para disminuir el riesgo de eventoscardiovasculares subsecuentes.
La terapia inicial recomendada es IECAs, ARAs, BCC larga accióno tiazidas. No se recomienda vasodilatadores arteriales directoshidralazina, minoxidil.
Tratamiento de HTA Asociada con IRC no diabética El objetivo terapéutico es menor de 130/80 mmHg. HTA + Proteinuria > 500mg/24 h o relación albumina/creatinina
mayor a 30mg/mmol, la terapia inicial debería ser IECAs o ARA sihay intolerancia a IECAs.
Tiazidas son recomendadas como terapia aditiva. En pacientescon sobrecarga de volumen diuréticos de Asa son consideradascomo una alternativa.
La combinación de IECAs con ARAs no están recomendadas parapacientes con IRC no proteinurica.
Tratamiento de HTA asociada con enfermedadrenovascular
Deberia ser tratada de la misma manera que laHTA sin fuertes indicaciones, teniendoprecaución en el uso de IECAs o ARAs por riesgode desarrollar IRA.
Seguimiento cercano e intervención tempranadebería ser considerada para pacientes con HTAno controlada pese a terapia con 3 o más drogas,deterioro de la función renal, lesionesateroescleróticas bilaterales en arterias renales, oepisodios recurrentes de edema pulmonarespontaneo.
Tratamiento de HTA asociada con Diabetes Mellitus
El objetivo de tratamiento de la PA en hipertensos con DM debería ser menor a 130/80 mmHg.
Debería considerarse iniciar el tratamiento con la combinación de 2 drogas de primera línea si la PAS esta 20 mmHg por encima del objetivo o la PAD es 10 mmHg por encima del objetivo. Se debe tener precaución en quienes una disminución sustancial de la PA sea probablemente mal tolerada.
Diabéticos con excreción urinaria de albumina normal y sin IRC crónica, con PA 130/80 mmHgo mayor pese a intervenciones de estilo de vida, cualquiera de los siguientes es recomendado:◦ IECAs especialmente en pacientes de 55 años o mas.◦ ARAs en pacientes especialmente con HVI en pacientes de 55 años o mas.◦ BCC especialmente en pacientes de 55 años o mas.◦ Tiazidas especialmente en pacientes de 55 años o mas. Se recomienda combinarlos con IECAs o ARAs por su
beneficio renal.◦ Un BB cardioselectivo o un BCC no hidropiridinico puede ser empleado si no hay intolerancia o
contraindicaciones a los anteriores.◦ Drogas antihipertensivas adicionales deberian ser empleadas si el objetivo de la PA no es conseguido con
dosis estándar de monoterapia. La combinación de IECA y ARA no esta recomendado en pacientes con diabetes y niveles normales de albuminuria.
◦ HTA + DM con Albuminuria elevada, inicialmente IECA o ARA es recomendado, deberían emplearse drogas adicionales si no se consigue una PA menor de 130/80 mmHg pese a modificación de estilo de vida y al uso de IECAs o ARAs hasta conseguir los objetivos de tratamiento.
◦ BCC dihidropiridina de larga acción inicial en vez de IECA, ARA o tiazida para HTA Sistolica aislada + DM con Albuminuria normal Sin IRC .
◦ Los Alfabloqueadores no están recomendados como agentes de primera línea para el tratamiento de HTA en pacientes Diabeticos.
Tratamiento de las Crisis Hipertensivas: Son situaciones en las que la elevaciónbrusca y sostenida de la PA, obligan a tomar decisiones terapéuticas de maneraoportuna y rápida.
Urgencia Hipertensiva. Sin daño de órgano blanco, paciente hemodinamicamenteestable, puede lograrse una reducción paulatina y lenta de la presión arterial.
Emergencia Hipertensiva. La elevación de la presión es tan brusca que ocasionalesión vascular aguda y obliga a una reducción inmediata de la PA (1 hora). Por logeneral los niveles de Presión arterial diastólica son superiores a 140 mmHg. Laelevación de la presión produce:
Hipertensión Maligna acelerada Hemorragias o exudados retinianos y papiledema (Retinopatía) Cefalea, confusión, somnolencia, estupor, deficiencias focales, convulsiones, coma
(Encefalopatía) Oliguria, azoemia Insuficiencia cardiaca Nauseas vómitos
FARMACO DOSIS Y COMIENZO DE ACCIÓN EFECTOS ADVERSOS
Furosemida 20 a 40 mg en 1 a 2 minutos.
Inicio de acción a los 5 a 15
minutos
Puede producir reducción de
volumen, hipopotasemia
Nitroprusiato de sodio O,25-10µg/kg/min.infusión EV.
Inicio de acción inmediata.
Puede producir nauseas, vómitos,
sudoración, intoxicación por tiocianto
y cianuro.
Labetalol 20-80 mg en bolo EV c/10 min.
Luego infusión EV a 2 mg/minuto.
Inicio de acción a los 5 minutos.
200–400 mg VO cada 3 horas
Son frecuentes los efectos del bloqueo
beta sobre el nodo AV, vómitos,
sensación de quemadura en la
garganta broncoconstricción y
ocasional hipotensión ortostática.
Nitroglicerina 5-100 µg como infusión EV
Actua en 2 a 5 minutos
Produce cefalea, taquicardia, síntomas
gastrointenstinales inespecíficos,
metahemoglobinemia
Hidralacina 10-20 mg como bolo EV
10 a 50 mg IM. Inicio de acción a
los 10 minutos
Se asocia ocasionalmente a
taquicardia, cefalea, angina de pecho y
vómitos.
Nifedipina 10 a 20 mg VO. Inicio de acción a
los 15 a 30 minutos.
No se utiliza la vía sublingual porque
condiciona una reducción demasiado
rápida de la PA, pudiendo precipitar
taquicardia refleja y colapso
circulatorio.
Nicardipino 5 a 10 mg/H EV. Inicio de acción a
los 5 minutos
Cefalea, nauseas. Sofoco, taquicardia,
flebitis local
Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomiendarealizar visitas cada 2-4 semanas para ajustar dosis hasta que seconsiga una PA adecuada.
Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 ó 2, una vezalcanzado el objetivo de control de la PA, si toleran bien eltratamiento y no presentan repercusión visceral significativa,pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte de enfermería yuna vez al año en la consulta del médico.
La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendode las circunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentesen la HTA grado 3), enfermedades asociadas, grado de riesgocardiovascular, tolerancia al tratamiento, complejidad ycumplimiento del mismo, etc.
Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisaral paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia yadherencia al mismo.
PRIMERA MEDIDA DE PRESION ARTERIAL
¿ELEVADA?
CRISIS HIPERTENSIVA?
TRATAR
MEDIDA DE PA ELEVEDAEN OTRAS
OPORTUNIDADES?
INICIAR TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
SEGUN TABLA 2.
DX. HTA(SI PA ELEVADA en 2 o
MAS OCASIONES)(TABLA 1)
DX. PA NORMAL(SI PA NORMAL en 2 o
MAS OCASIONES)(TABLA 1)
S/FAC. DE RIESGO C.V. C/FAC. DE RIESGO C.V. S/FAC. DE RIESGO C.V.?
REQUIERE DROGAS RECOMENDADAS
PARA CONDICIONES ASOCIADAS
INICIAR DROGAS RECOMENDADAS
PARA CONDICIONES ASOCIADAS
INICIAR DROGAS DE PRIMERA LINEA
NO SE CONSIGUEN OBJETIVOS DE TX, INTOLERANCIA O
CONTRAINDICACION
ADICIONAR O INICIAR OTRAS DROGAS HASTA CONSEGUIR OBJETIVOS
DE TX.
PREVENCION PRIMARIA DE HTA Y CONTROLES
PERIODICOS
SI NO
SI
NO
NO SI
SI
SI