Guias de Hipertension Arterial

GUIAS DE PRCTICA CLNICA BASADAS EN LA

EVIDENCIA SOBRE EL TAMIZAJE, DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA:

Hipertensin Arterial

Dr. Carlos Olimpo Mendivil Anaya

Profesor Adjunto

Divisin de Lpidos y Diabetes

Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia

UNIVERSIDAD

NACIONAL DE COLOMBIA

Facultad de Medicina

Divisin de Lpidos y Diabetes

Guas basadas en la evidencia Hipertensin arterial 2

1. Metodologa1. Metodologa1. Metodologa1. Metodologa

Actualizacin 2007

DDrr.. JJoohhnn EE.. FFeelliicciiaannoo AAllffoonnssoo,, MMDD

PPrrooff.. DDrr.. IIvvnn DD.. SSiieerrrraa AArriizzaa,, MMDD,, PPhhDD

Divisin de Lpidos y Diabetes Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia


Para la elaboracin de las presentes guas se tuvo como marco general el VII Reporte del

Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la

Hipertensin Arterial de Estados Unidos (VII Joint National Committee - VII JNC)(1).

Se tomaron tambin los elementos mas relevantes de las guas sobre tamizaje de la

hipertensin arterial (HTA) del US Preventive Services Task Force (2).

Se realiz una bsqueda en MEDLINE, EMBASE y la Biblioteca COCHRANE de

revisiones sistemticas en busca de evidencia reciente concerniente al diagnstico y

tratamiento de la hipertensin arterial, que no alcanzara a ser tenida en cuenta en las

anteriores guas, o que presentara especial relevancia.

Se enfatiz en revisiones sistemticas publicadas despus de 1995. En los casos en que

no fue posible contar con una revisin sistemtica de buena calidad; se analizaron

estudios originales. La extraccin y anlisis crtico de los datos se hizo por un nico

revisor. La actualizacin de la informacin fue realizada por dos revisores.

Criterios de inclusin de la evidencia:

- Ensayos clnicos controlados, revisiones sistemticas o estudios de cohorte de especial

relevancia, que trataran sobre uno o ms de los siguientes tpicos:

- Epidemiologa de la HTA

- Exactitud y confiabilidad del tamizaje para HTA

- Beneficios del tratamiento farmacolgico y/o no farmacolgico de la HTA

- Efectos adversos del tamizaje o tratamiento de la HTA

- Se incluyeron estudios con una puntuacin 3 en la escala validada de calidad de

ensayos clnicos de Jadad. (3)

Extraccin y sntesis de los datos

- Se realizaron fichas individuales de clasificacin de la evidencia para cada estudio o

revisin sistemtica, que incluan estudio, sigla, fecha de publicacin, tamao muestral,

tipo de poblacin, tipo de diseo, puntaje en la escala validada de Jadad (si aplicaba),

variable primaria de resultado, cambio descrito en la variable primaria de resultado y su

intervalo de confianza y posibles fuentes de sesgo.

2. Tamizaje de la Hipertensin Arterial:2. Tamizaje de la Hipertensin Arterial:2. Tamizaje de la Hipertensin Arterial:2. Tamizaje de la Hipertensin Arterial:


La HTA es un factor de riesgo mayor para la enfermedad cardiovascular, que ocasiona el

27% de las muertes en Colombia (4). Adicionalmente, la HTA es fcil de detectar, se

cuenta con medios exactos y fciles de conseguir para detectarla; y su tratamiento

redunda en beneficios dramticos para el paciente.

La mayora de los pacientes con HTA no saben que la tienen, pocos de los que la tienen

reciben tratamiento, y pocos de los que reciben tratamiento alcanzan las metas.

Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de EEUU (National Health and

Nutrition Examination Survey-NHANES), muestran una situacin preocupante, ya que

en el ao 2000 tan slo el 70% de los hipertensos saban que los son, el 59% estaba

recibiendo algn tratamiento y APENAS EL 34% TENA CONTROLADA SU HTA. stos

datos resultan mas preocupantes si se piensa que en EEUU el sistema de salud posee una

mayor cobertura y efectividad que en Colombia, y que los medicamentos son entregados

o subsidiados por el sistema. En la Grfica 1 se muestran las tendencias en las diferentes

encuestas NHANES a lo largo del tiempo.

Grfica 1. Tendencias en conocimiento, tratamiento y control de la HTA en EEUU

En atencin a lo anterior, es necesario conocer las evidencias y recomendaciones sobre

deteccin de HTA en la poblacin general y en los pacientes que acuden a la consulta

mdica (tamizaje).

Es importante diferenciar tamizaje de diagnstico, el tamizaje est dirigido a la

poblacin general o a un subgrupo de ella, a los pacientes que resulten positivos en el

tamizaje, se les realiza una prueba (en ste caso repeticin de la medicin de tensin

arterial), que es la que hace el diagnstico.

10 20 30 40 50 60 70 80

90

100

1980 1991 1994 2000

51

73 68 70

Qu tantos pacientes con HTA SABEN QUE LA TIENEN? (%)

10 20 30 40 50 60 70 80

90 100

1980 1991 1994 2000

31

55 54 59

Qu tantos pacientes con HTA RECIBEN TRATAMIENTO? (%)

1980 1991 1994 2000

10

29 27 34

10 20 30 40 50 60 70 80 90

100

Qu tantos pacientes con HTA ESTAN CONTROLADOS? (%)


LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE

TAMIZAJE SON:TAMIZAJE SON:TAMIZAJE SON:TAMIZAJE SON:

1. La deteccin y tratamiento temprano de la HTA reducen mortalidad y

eventos cardiovasculares comparados con el cuidado usual?

2. Cmo podemos identificar de manera mas efectiva a los pacientes con

hipertensin para quienes el tratamiento es benfico?

3. Cules son los efectos adversos del tamizaje para HTA?

1. La deteccin y tratamiento temprano de la HTA reducen

mortalidad y eventos cardiovasculares comparados con el

cuidado usual?

Aunque no existen ensayos clnicos controlados que comparen directamente tamizaje Vs

no tamizaje en reduccin de eventos cardiovasculares, una gran cantidad de ensayos

clnicos que han mostrado beneficios del tratamiento de la hipertensin arterial, han

tomado sus pacientes por medio de tamizaje. Es decir, en stos estudios el tamizaje

contribuy a evitar eventos cardiovasculares o la muerte a un gran

nmero de pacientes(5).

2. Cmo podemos identificar de manera mas efectiva a los

pacientes con hipertensin para quienes el tratamiento es

benfico?

Para identificar a las personas que ms se beneficiarn del tratamiento de la

hipertensin, es necesario evaluar cul mtodo de deteccin de una tensin arterial

elevada es ms exacto y confiable y si evaluar a un subgrupo de personas (por ejemplo,

con otros factores de riesgo cardiovascular) es ms costo-efectivo que evaluarlas a todas.

Lo primero a tener en cuenta es que incluso elevaciones modestas de la tensin arterial

en personas adultas sin otros factores de riesgo se acompaan de incrementos en el

riesgo cardiovascular (6).

Cul mtodo de medicin de la tensin arterial es mas exacto y confiable?

Medicin de la tensin arterial en la consulta

Cuando se realiza la medicin de la tensin arterial mediante un esfigmomanmetro de

mercurio o aneroide y con tcnica adecuada, la medicin se asemeja mucho a la obtenida

RECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACIN La tensin arterial se debe medir en todos los adultos mayores de 21 aos. En pacientes con tensin arterial normal, la medicin se debe repetir como mnimo cada 2 aos, en pacientes con prehipertensin como mnimo cada 6 meses. RECOMENDACIN C


con la medicin intraarterial de la tensin arterial (coeficiente de correlacin = 0.94-

0.98); es decir, es exacta.

Sin embargo para garantizar la exactitud de la medicin de la tensin arterial en la

consulta, es necesario observar una excelente tcnica durante su medicin. (Ver Cmo

realizar una buena medicin de la tensin arterial? mas adelante en sta gua).

Las Fuentes de error en la medicin de la tensin arterial en la consulta son tres: El

mdico, el instrumento y el paciente (7).

a) Factores relacionados con el mdico que afectan la medicin de la tensin arterial:

- Problemas auditivos o visuales que impidan un adecuado registro de la

coincidencia entre los ruidos y la lectura en el esfigmomanmetro.

- Poca atencin durante la toma de la tensin. (Usual en servicios con un alto volumen

de pacientes).

- Inconsistencia en el registro de la tensin arterial diastlica (Algunas veces

empleando el IV ruido de Korotkoff y otras empleando el V)

- Preferencia por reportar nmeros terminados en cero (Por ejemplo 140/90,

160/90, etc.)

- Desinflar demasiado rpido el manguito del esfigmomanmetro.

- Conocimiento de lecturas anteriores: El mdico tiende a repetir la misma

lectura.

b) Factores relacionados con el instrumento que afectan la medicin de la tensin

arterial:

- Manmetro descalibrado (es necesario calibrarlos anualmente como mnimo)

- Fugas de aire en el manguito u otro lugar del esfigmomanmetro.

- Estetoscopio defectuoso.

- Manguito de tamao inadecuado (Debe cubrir al menos 80% de la circunferencia

del brazo)

c) Factores relacionados con el paciente que afectan la medicin de la tensin arterial:

- Posicin: De pi, sentado o en decbito.

- Altura del brazo con respecto al corazn (Puede afectar la lectura en 10 mmHg o

ms).

- Ansiedad.

- Tiempo desde la ltima comida (Comidas copiosas muy recientes pueden dar

lecturas alteradas).

- Consumo reciente de cigarrillo.

- Consumo reciente de alcohol.

- Respuesta individual a la temperatura ambiente.

- Desgaste fsico.

- Dolor.


Monitoreo de la tensin arterial en casa

La medicin regular de la tensin arterial en casa provee un mayor nmero de

mediciones, que constituyen un reflejo ms cercano de lo que son las lecturas del

paciente en sus condiciones habituales. Sin embargo est sujeta a tantos o mas

problemas tcnicos que la medicin en la consulta, y existe muy escasa evidencia sobre la

asociacin entre cifras de tensin arterial tomadas por monitoreo en casa y desenlaces

cardiovasculares.

Medicin ambulatoria de la tensin arterial

La medicin ambulatoria de la tensin arterial provee un promedio de la tensin arterial

durante las 24 horas del da mediante un dispositivo automtico que mide la tensin

arterial cada determinado periodo de tiempo segn se programe. Varios estudios de

cohorte de excelente diseo han encontrado relacin consistente entre los niveles de

tensin arterial medidos por monitoreo ambulatorio y eventos cardiovasculares (8-14);

incluso se ha encontrado que la medicin ambulatoria es un mejor predictor de riesgo

cardiovascular que la tensin arterial en la consulta. La medicin ambulatoria de la

tensin arterial es un procedimiento exacto y con capacidad de predecir riesgo

cardiovascular.

Debido a su alto costo, no es una prctica generalizable, pero tiene indicaciones precisas,

como en pacientes con ortostatismo o HTA de bata blanca.

Tamizaje universal Vs selectivo para hipertensin arterial

Es ms costo-efectivo detectar a las personas con tensiones arteriales mas altas, sin

embargo antes del tamizaje precisamente la tensin arterial se desconoce.

No existen estudios que hayan comparado la costo-efectividad de tamizar toda la

poblacin versus slo aquella poblacin con factores de riesgo cardiovascular.

Por tanto probablemente la mejor manera de identificar a los individuos que ms se

beneficiarn del tratamiento es empleando la contribucin de otros factores de riesgo al

riesgo cardiovascular global.

Para sta finalidad se pueden emplear las TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE

FRAMINGHAM, que permiten calcular la probabilidad de que un individuo sufra un

evento cardiovascular mayor en los prximos 10 aos. Se priorizar la intervencin en

aquellos pacientes con riesgo cardiovascular global mas elevado.

3. Cules son los efectos adversos del tamizaje para HTA?

Cerca de 10 estudios prospectivos han estudiado el efecto sicolgico y social de rotular

una persona como hipertensa (15-24). Ninguno encontr evidencia de efectos

sicolgicos negativos.

En algunos estudios (Cinco) encontraron un incremento en la tasa de ausentismo laboral

de 2.2 das en promedio a 5.7 das en promedio.

Sin embargo, es posible que el aumento en el ausentismo se haya debido a citas mdicas

para control de la tensin arterial.


Podemos concluir que los efectos adversos del tamizaje para HTA son mnimos y son

ampliamente superados por los beneficios de la deteccin temprana de la hipertensin

arterial.

Consideraciones clnicas:

Una buena evaluacin de un paciente en quien se quiere detectar HTA debe incluir (25):

RECOMENDACIN La manera mas accesible de detectar a los pacientes con HTA es realizando medicin de la tensin arterial en la consulta, pero repitiendo la medicin en 2 consultas con 1 o mas semanas de diferencia. RECOMENDACIN C RECOMENDACIN El tratamiento se debe focalizar a las personas que tengan mayor riesgo cardiovascular segn Framingham. RECOMENDACIN C (La tabla de Framingham se encuentra incluida en la gua sobre dislipidemias)

EN LA ANAMNESIS:

- Preguntas sobre ganancia de peso

- Preguntas sobre ejercicio/actividad fsica

- Preguntas sobre uso de alcohol o tabaco

- Preguntas sobre factores sicosociales que desencadenan estrs

- En atletas, indagar uso de anabolizantes

- Preguntas sobre uso de cocana

EN LA REVISIN POR SISTEMAS

- Cefaleas frecuentes

- Deterioro visual

- Sntomas sugestivos de dao a rgano blanco:

- Debilidad muscular

- Calambres en piernas

- Debilidad muscular

- Nicturia, poliuria

- Mareo, sncope

- Disnea

- Palpitaciones

- Taquicardia

- Precordialgia

- Dolor en los flancos

- Desordenes del habla o la visin


EN LOS ANTECEDENTES PERSONALES - Lecturas anteriores de tensin arterial y su valor - Enfermedad coronaria, eventos cerebrovasculares - Enfermedad renal - Disfuncin erctil - Desrdenes endocrinos:

- Diabetes - Dislipidemias - Gota -Tiroides - Pituitaria - Adrenales

EN LOS ANTECEDENTES FARMACOLGICOS

- Medicamentos de venta libre, Cules? - Descongestionantes naturistas - Anorexiantes - Anovulatorios orales - Ciclosporina - Eritropoyetina - Antidepresivos tricclicos - Inhibidores de la MAO

EN LOS ANTECEDENTES FAMILIARES

- Hipertensin

- Enfermedad coronaria prematura

- Enfermedad cerebrovascular

- Diabetes

- Dislipidemia

- Gota

HISTORIA SICOSOCIAL

- Situaciones del consumo de alcohol, cigarrillo, drogas ilcitas

- Uso del tiempo libre

HISTORIA ALIMENTARIA

- Preguntas sobre ingesta de sodio, calcio, magnesio, potasio y colesterol (Ver

Tablas 1 a 4)

EN EL EXAMEN FSICO

- Peso, talla e ndice de masa corporal

- Permetro de la cintura

- 2 o mas mediciones adecuadas de la tensin arterial (idealmente la segunda en el

brazo contralateral). Si las 2 mediciones difieren en mas de 5 mmHg, tomar una

tercera y promediar.

- Fondo de ojo

- Auscultacin y palpacin del cuello

- Buena auscultacin cardiaca y pulmonar

- Examen neurolgico

- Palpacin y auscultacin abdominal con atencin hacia soplos, masas y pulsacin

artica

- Palpacin de pulsos perifricos y bsqueda de edema en extremidades


Tabla 1. Alimentos ricos en sodioTabla 1. Alimentos ricos en sodioTabla 1. Alimentos ricos en sodioTabla 1. Alimentos ricos en sodio

(Efecto hipertensor)(Efecto hipertensor)(Efecto hipertensor)(Efecto hipertensor)

1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes fras)1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes fras)1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes fras)1. Carnes y pescados ahumados, embutidos o curados (carnes fras)

2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne2. Extractos de carne, caldos en cubos, salsas con base de carne

3. Productos de paquete: Man salado, papas fritas, galletas de soda 3. Productos de paquete: Man salado, papas fritas, galletas de soda 3. Productos de paquete: Man salado, papas fritas, galletas de soda 3. Productos de paquete: Man salado, papas fritas, galletas de soda

4. Aderezos o condimentos pre4. Aderezos o condimentos pre4. Aderezos o condimentos pre4. Aderezos o condimentos preparados, salsa de tomateparados, salsa de tomateparados, salsa de tomateparados, salsa de tomate

5. Alimentos congelados preempacados5. Alimentos congelados preempacados5. Alimentos congelados preempacados5. Alimentos congelados preempacados

6. Sopas de sobre o lata6. Sopas de sobre o lata6. Sopas de sobre o lata6. Sopas de sobre o lata

7. Quesos procesados y de untar7. Quesos procesados y de untar7. Quesos procesados y de untar7. Quesos procesados y de untar

Tabla 2. Alimentos ricos en calcioTabla 2. Alimentos ricos en calcioTabla 2. Alimentos ricos en calcioTabla 2. Alimentos ricos en calcio

(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)(Efecto hipotensor)

ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Camg Camg Camg Ca++++++++/100 g/100 g/100 g/100 g

YogurtYogurtYogurtYogurt 120120120120----150150150150

LecheLecheLecheLeche 120120120120----150150150150

Queso mozarella o cheQueso mozarella o cheQueso mozarella o cheQueso mozarella o chedardardardar 100100100100----105105105105

Espinaca (cocida)Espinaca (cocida)Espinaca (cocida)Espinaca (cocida) 120120120120----140140140140

AlmendrasAlmendrasAlmendrasAlmendras 90909090----100100100100

NaranjaNaranjaNaranjaNaranja 25252525----30303030

Tabla 3. Alimentos ricos en potasioTabla 3. Alimentos ricos en potasioTabla 3. Alimentos ricos en potasioTabla 3. Alimentos ricos en potasio


ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Kmg Kmg Kmg K++++/100 g/100 g/100 g/100 g ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Kmg Kmg Kmg K++++/100 g/100 g/100 g/100 g

AlmendrasAlmendrasAlmendrasAlmendras 700700700700----750750750750 MelnMelnMelnMeln 300300300300----320320320320

ManManManMan 670670670670----690690690690 KiwiKiwiKiwiKiwi 300300300300----320320320320

AguacateAguacateAguacateAguacate 600600600600----620620620620 PPPPapayaapayaapayaapaya 250250250250----270270270270

TamarindoTamarindoTamarindoTamarindo 630630630630----650650650650 CerezaCerezaCerezaCereza 230230230230----250250250250

Espinaca Espinaca Espinaca Espinaca 550550550550----570570570570 NaranjaNaranjaNaranjaNaranja 180180180180----200200200200

Papa cocidaPapa cocidaPapa cocidaPapa cocida 550550550550----600600600600 MandarinaMandarinaMandarinaMandarina 150150150150----180180180180

BananoBananoBananoBanano 400400400400----420420420420 FFFFrrrreijoaeijoaeijoaeijoa 150150150150----170170170170

GuayabaGuayabaGuayabaGuayaba 320320320320----340340340340

PiaPiaPiaPia 120120120120----140140140140


Tabla 4. Alimentos ricos en magnesioTabla 4. Alimentos ricos en magnesioTabla 4. Alimentos ricos en magnesioTabla 4. Alimentos ricos en magnesio


ALIMEALIMEALIMEALIMENTONTONTONTO mg Mgmg Mgmg Mgmg Mg++++++++/100 g/100 g/100 g/100 g ALIMENTOALIMENTOALIMENTOALIMENTO mg Mgmg Mgmg Mgmg Mg++++++++/100 g/100 g/100 g/100 g

FrjolesFrjolesFrjolesFrjoles 100100100100----110110110110 EspinacasEspinacasEspinacasEspinacas 40404040----50505050

MerluzaMerluzaMerluzaMerluza 70707070----80808080 Pan de trigo enteroPan de trigo enteroPan de trigo enteroPan de trigo entero 40404040----50505050

AcelgaAcelgaAcelgaAcelga 70707070----80808080 LecheLecheLecheLeche 15151515----20202020

Man Man Man Man 60606060----70707070

Tablas 1 a 4 construidas a partir de (26).

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES SOBRE

TAMIZAJETAMIZAJETAMIZAJETAMIZAJE

1. La tensin arterial se debe medir en todos los adultos mayores de 21

aos.

En pacientes con tensin arterial normal, la medicin se debe repetir

como mnimo cada 2 aos, en pacientes con prehipertensin como

mnimo cada 6 meses.

2- La manera mas accesible de detectar a los pacientes con HTA es

realizando medicin de la tensin arterial en la consulta, pero

repitiendo la medicin en 2 consultas con 1 o mas semanas de

diferencia.

3- El tratamiento se debe focalizar a las personas que tengan mayor

riesgo cardiovascular segn Framingham.

4- Para detectar pacientes hipertensos que no saben que lo son, se debe aplicar una adecuada anamnesis y examen fsico (Ver descripcin).


3. Diagnstico de la hipertensin arterial3. Diagnstico de la hipertensin arterial3. Diagnstico de la hipertensin arterial3. Diagnstico de la hipertensin arterial

Las recomendaciones sobre diagnstico, clasificacin y tratamiento de la HTA fueron

actualizadas en Abril de 2003 con la publicacin del sptimo reporte del comit conjunto

sobre prevencin, evaluacin y tratamiento de la HTA de EEUU VII - Joint National

Committee (VII JNC). Existieron 4 razones bsicas para publicar nuevas guas:

1. Aparicin de muchos nuevos estudios observacionales en HTA.

2. Necesidad de nuevas guas mas concisas y tiles en la prctica clnica.

3. Necesidad de una nueva clasificacin mas prctica y sencilla.

4. Baja utilizacin por el personal mdico de las recomendaciones vigentes.

La Tabla 5 resume los principales mensajes del VII JNC.

Tabla 5Tabla 5Tabla 5Tabla 5: Los 7777 mensajes CLAVES del VIIVIIVIIVII JNC

En personas mayores de 50 aos la tensin arterial SISTLICA es un factor de riesgo ms importante que la DIASTLICA es un factor de riesgo MAS IMPORTANTE QUE LA DIASTLICA A partir de 115/75, cada aumento de 20/10 en la tensin arterial DUPLICA el riesgo cardiovascular

Las personas con tensin entre 120/80 y 140/90 deben considerarse prehipertensosprehipertensosprehipertensosprehipertensos y recibir tratamiento preventivo

Los diurticos tiazdicos deben emplearse en la mayora de los pacientes hipertensos, solos o en combinacin los pacientes hipertensos, solos o en combinacin La mayor parte de los pacientes hipertensos requieren 2 o ms medicamentos para alcanzar la meta: - 140/90 en la poblacin general - 130/80 en diabetes o enfermedad renal

Si un paciente presenta una tensin 160/100 en general; o 150/90 en diabetes o enfermedad renal, se debe considerar la terapia combinada desde el inicio El tratamiento solamente funciona si existe MOTIVACIN por parte del paciente del paciente La principal herramienta para garantizar adherencia y alcanzar las metas es construir EMPATA entre

el mdico tratante y el paciente

1 2

3 4 5

6

7



DIAGNSTICO SON:DIAGNSTICO SON:DIAGNSTICO SON:DIAGNSTICO SON:

1. Por qu se debe diagnosticar la HTA?

2. Cmo se diagnostica y se clasifica la HTA?

3. De qu consta la evaluacin inicial de un paciente con diagnstico de

HTA?

1. Porqu se debe diagnosticar la hipertensin arterial?

La HTA produce a largo plazo lesiones en mltiples rganos. Los rganos que pueden ser

lesionados por la HTA son corazn, cerebro, riones, ojos y prcticamente todos los

sistemas del organismo va falla cardiaca (27).

Enfermedad cardiovascular en general

La HTA es un importantsimo factor de riesgo cardiovascular (1).

La relacin entre la TA y el riesgo cardiovascular es:

1. Continua: A mayor TA, mayor riesgo.

2. Consistente: En todas las razas, todas las edades y ambos gneros.

3. Independiente: Persiste en ausencia de otros factores de riesgo.

No existe un lmite por debajo del cual la tensin arterial deje de ser un

factor de riesgo, no existe un valor umbral; simplemente a mayor TA, mayor

riesgo.

Las caractersticas de la relacin entre niveles habituales de TA y RIESGO

CARDIOVASCULAR se muestran en la Grfica 2.

Grfica 2: Asociacin entre TA sistlica y mortalidad por enfermedad coronaria en un

metaanlisis de mas de 60 estudios observacionales (Prospective Studies

Colaboration)(28). Cada punto representa un estudio. Obsrvese como en todas las edades,

a mayor TA, mayor riesgo.


Enfermedad cerebro-vascular

La enfermedad cerebro-vascular (ECV) no slo genera una gran mortalidad, sino que es

una de las principales causas de inhabilidad severa. Cerca del 80% de los eventos

cerebrovasculares en los hipertensos son de origen trombtico, sea por trombosis in situ

o embolizacin desde la cartida. El 20% restante son de origen hemorrgico. Datos de

estudios poblacionales indican que una reduccin de slo 9/5 mmHg en la TA resultara

en una disminucin del 34% en la ocurrencia de eventos cerebro-vasculares. Adems, la

HTA predispone a fibrilacin auricular, lo que genera mayor riesgo de embolismo hacia

los vasos cerebrales.

Demencia

Los ancianos hipertensos son particularmente susceptibles a desarrollar deterioro de las

funciones cognitivas debido a la presencia de mltiples micro-infartos asintomticos. En

el estudio SYST-Eur (29) se demostr que el tratamiento de la hipertensin sistlica

aislada resulta en prevencin de la demencia.

Enfermedad coronaria

El control de la TA disminuye del riesgo de presentar un infarto miocrdico en +/- 20%,

basados en los estudios realizados hasta la fecha. A raz de algunos estudios de

farmacovigilancia de diseo de casos-controles, se lleg a pensar que los calcio-

antagonistas dihidropiridnicos de accin corta (x.e. nifedipina) incrementaban el riesgo

cardiovascular a corto plazo.

Sin embargo en el SYST-Eur (29) se demostr que el tratamiento con el calcio-

antagonista dihidropiridnico de accin corta nitrendipino redujo significativamente la

ocurrencia de eventos cardiovasculares sin incrementar la frecuencia de otras

condiciones como sangrado, tumores o muerte no cardiaca.

Hipertrofia ventricular izquierda

Como resultado de la sobrecarga al ventrculo izquierdo por la elevacin de la TA, ste se

engrosa y pierde elasticidad, aumenta su consumo de oxgeno y se predispone a eventos

coronarios an con arterias coronarias normales o casi normales. La hipertrofia

ventricular izquierda (HVI), constituye un factor de riesgo para infarto miocrdico, falla

cardiaca, ECV y muerte sbita adicional a la HTA en s misma.

Falla cardiaca

El estudio de Framingham, el estudio de cohortes ms prolongado que se haya realizado

en la historia de la medicina, demostr que la principal causa de falla cardiaca es la HTA.

El desarrollo de fibrilacin auricular, especialmente si existe HVI, precipita el desarrollo

de la falla cardiaca.

Es frecuente observar que ciertos pacientes hipertensos de larga data normalizan su

TA cuando lo que en realidad est sucediendo es que el ventrculo izquierdo est

entrando en falla.


Enfermedad arterial perifrica

Se entiende por enfermedad arterial perifrica (EAP) la enfermedad aterosclertica de

las arterias de mediano y gran calibre sobre todo en aorta y arterias de las extremidades

inferiores.

La EAP es 3 veces ms frecuente en hipertensos que en normotensos, y suele asociarse a

estenosis de la arteria renal, que a su vez empeora la HTA. La gran tensin de la pared

artica, mas la presencia de EAP, pueden llevar a un aneurisma disecante de la aorta,

que genera una gran mortalidad a corto plazo.

Nefropata

La disfuncin renal se halla frecuentemente entre los hipertensos, y la hipertensin

severa frecuentemente conduce a falla renal progresiva. Sin embargo an no es claro si la

HTA leve o moderada es capaz de generar falla renal.

Retinopata

La hipertensin conduce a cambios vasculares en el ojo conocidos como retinopata

hipertensiva, estos cambios tienen una clasificacin (clasificacin de Keith y Wagener)

que se correlaciona con el pronstico.

Grado 1 Grado 1 Grado 1 Grado 1 ---- Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas Estrechamiento leve o estenosis de las arteriolas retinianas

Grado 2 Grado 2 Grado 2 Grado 2 ---- Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas Estenosis moderada a marcada de las arteriolas

---- Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz Arteriolas con exceso de reflejo de la luz

---- Cruces arte Cruces arte Cruces arte Cruces arteriorioriorio----venososvenososvenososvenosos

Grado 3 Grado 3 Grado 3 Grado 3 ---- Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias Edema retiniano, exudados algodonosos, hemorragias

---- Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas Esclerosis y lesiones espsticas de las arteriolas

---- Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular Exudados duros incluyendo edema macular

Grado 4 Grado 4 Grado 4 Grado 4 ---- Todo lo anterior mas edema del disco ptico Todo lo anterior mas edema del disco ptico Todo lo anterior mas edema del disco ptico Todo lo anterior mas edema del disco ptico

Tabla 6. Clasificacin de la retinopata hipertensiva segn Keith y Wagener

2. Cmo se diagnostica y clasifica la tensin arterial?

Para realizar la clasificacin de la TA de un paciente, lo primero es tener una medicin

adecuada.

Como hacer una buena medicin de la tensin arterial (1)?

- El paciente debe estar sentado tranquilamente por 3 a 5 minutos.

- Los pies del paciente deben estar apoyados sobre el piso.

- El brazo en que se hace la medicin debe estar ubicado a la altura del corazn.

- Debe emplearse un manguito que cubra al menos el 80% del permetro del

brazo.

- Para poder clasificar la TA, se requieren al menos 2 mediciones independientes.

- La TA sistlica se anotar EN LA APARICIN DEL PRIMERO de 2 o ms sonidos.

- La TA diastlica se anotar ANTES DE LA DESAPARICIN de los sonidos.

- El resultado se le debe entregar y explicar al paciente verbalmente y por escrito.

- El diagnstico de HTA requiere de 2 o mas mediciones elevadas en 2 o mas consultas.

- Se recomienda realizar ocasionalmente mediciones en posicin de pi para determinar si

el paciente presenta hipotensin ortosttica.

- NO INTERESA EN QUE BRAZO SE REALICE LA MEDICIN.


El patrn circadiano normal de la TA consiste en valores ms altos durante la maana y

una reduccin del 10-20% en ambos valores durante la noche o el sueo.

Las personas que presentan ese descenso de la TA asociado al sueo se llaman dippers,

quienes no lo presentan se llaman nondippers.

Los nondippers presentan un riesgo incrementado de eventos cardiovasculares respecto

a pacientes con el mismo grado de hipertensin pero que son dippers (1)

Teniendo en cuenta las anteriores premisas, la clasificacin de la tensin arterial se

resume en la Tabla 7.

CLASIFICACINCLASIFICACINCLASIFICACINCLASIFICACINCCCC TA Sistlica (mmHg)TA Sistlica (mmHg)TA Sistlica (mmHg)TA Sistlica (mmHg) TA Diastlica (mmHg)TA Diastlica (mmHg)TA Diastlica (mmHg)TA Diastlica (mmHg)

Normal 120 80

Prehipertensin 120-139 80-89

HTA estadio 1 140-159 90-99

HTA estadio 2 =160 =100

Tabla 7: Clasificacin de la tensin arterial en adultos. Si la TA sistlica y la TA diastlica

clasifican al paciente en dos categoras diferentes, el paciente se clasifica en la categora

mas avanzada. Por ejemplo: Un paciente con 140/85 est en HTA estadio 1

3. De qu consta la evaluacin inicial de un paciente con

diagnstico de HTA?

La evaluacin del paciente con HTA tiene 3 objetivos PRIMORDIALES:

1. Buscar presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

2. Buscar posibles causas identificables de la HTA (HTA secundaria).

3. Identificar si existe dao a rgano blanco.

Valoracin clnica inicial MINIMA del paciente con HTA

1. Medicin adecuada de la TA y verificacin en brazo contralateral.

2. Fondo de ojo.

3. Clculo del ndice de masa corporal = Peso en Kg/(Talla en m)2.

4. Auscultacin de arterias cartidas, femorales y aorta abdominal en busca de

soplos.

5. Examen cardiovascular completo.

6. Palpacin abdominal buscando riones grandes, masas o pulso exaltado.

7. Examen de extremidades buscando edema y palpacin de pulsos.


4. Tratamiento no farmacolgico de la hipertensin 4. Tratamiento no farmacolgico de la hipertensin 4. Tratamiento no farmacolgico de la hipertensin 4. Tratamiento no farmacolgico de la hipertensin

arterialarterialarterialarterial

LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUA SOBRE LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUA SOBRE

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO SON:TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO SON:TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO SON:TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO SON:

1. Cules son los objetivos del tratamiento de la HTA?

2. Cules son las metas del tratamiento de la HTA?

3. Cul es la influencia de los factores dietarios sobre la TA?

4. Qu recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente con HTA?

5. Cul es la influencia de la actividad fsica sobre la TA?

6. Qu recomendaciones sobre actividad fsica se deben realizar al paciente

con HTA?

1. Cules son los objetivos del tratamiento de la HTA?

El objetivo principal del tratamiento de la HTA es alcanzar la meta de tensin

arterial SISTLICA (1).

Los objetivos del tratamiento no farmacolgico, que contribuyen a alcanzar el objetivo

general; son:

1) Reducir el peso

2) Controlar la ingesta de sodio

2. Cules son las metas del tratamiento de la HTA?

Las metas del tratamiento de la HTA no son iguales para los pacientes sino que

dependen de su condicin clnica.

Las metas del tratamiento se muestran en la Tabla 8.

Valoracin paraclnica inicial del paciente con HTA

1. Parcial de orina.

2. PTOG (Prueba de tolerancia oral a la glucosa).

3. Hematcrito-Hemoglobina.

4. Creatininemia o depuracin de creatinina.

5. Perfil lipdico mnimo.


TA SISTLICATA SISTLICATA SISTLICATA SISTLICA TA DIASTLICATA DIASTLICATA DIASTLICATA DIASTLICA

PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL PACIENTE GENERAL < 140 < 90

PACIENTE CON DIABETESPACIENTE CON DIABETESPACIENTE CON DIABETESPACIENTE CON DIABETES < 130 < 80

INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d Proteinuria> 1g/d < 125 < 75

Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d Proteinuria< 1g/d < 130 < 80

Tabla 8: Metas del tratamiento de la HTA.

3. Cul es la influencia de los factores dietarios sobre la TA?

4. Qu recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente

con HTA?

Sodio

Es importante recordar que sodio y sal no son sinnimos. El 40% de la sal de cocina es

sodio, por tanto es siempre necesario realizar la conversin. La restriccin dietaria de

sodio es efectiva en la reduccin de la TA (30). El efecto ser mayor cuanto mas alta sea

la ingesta previa del paciente, pudiendo llegar hasta 12 mmHg en la TA sistlica (31).

La recomendacin en el paciente hipertenso es dar menos de 2.4 g/da de sodio. (6g de

sal) (1)

Otros beneficios de la restriccin de sodio son:

- Potencia el efecto antihipertensivo de los medicamentos. (32)

- Evita la aparicin de hipokalemia inducida por diurticos. (33)

- En los individuos con prehipertensin, previene el paso a HTA (34)

Potasio

La mayor parte de los alimentos pobres en sodio son ricos en potasio, por tanto la

restriccin de sodio casi automticamente incrementa la ingesta de potasio. El potasio

tiene una serie de efectos benficos, como (35):

- Inhibe proliferacin de clulas musculares lisas en la pared arterial.

- Inhibe la agregacin plaquetaria.

- Reduce la resistencia vascular renal e incrementa la tasa de filtracin glomerular.

RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: En el paciente con hipertensin, se debe restringir el consumo de sodio a menos de 2.4 g/da, para obtener un efecto clnicamente significativo sobre la TA. RECOMENDACIN B

RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: En pacientes ancianos que tienen disminuida la percepcin del sabor y no tienen dao renal, es posible emplear sal potsica para saborizar las comidas. RECOMENDACIN D


- Induce relajacin del msculo liso vascular.

- Induce natriuresis.

Calcio

El calcio tiene un efecto hipotensor modesto pero consistente. Una alta ingesta de sodio

conduce a mayores prdidas urinarias de calcio (36).

Magnesio

La baja ingesta dietaria de magnesio se correlaciona con mayor riesgo de HTA (37).

Alcohol

El consumo crnico de alcohol en cantidad superior a 30-60 g/da se asocia con

incrementos de la TA (37).

La dieta DASH

En 1,997 se public un estudio realizado en conjunto por el gobierno de los EUA y la

industria de alimentos llamado estudio DASH (38) (Dietary Approaches to Stop

Hypertension).

ste estudio evalu la eficacia de un plan de alimentacin caracterizado por abundantes

frutas y vegetales, uso de productos lcteos slo si son descremados, y un bajo contenido

en grasa total y grasa saturada en 459 personas de ambos sexos con HTA. Se encontr

que respecto a la dieta habitual, la dieta DASH produjo un descenso de 11.4/5.5 en la TA,

sin emplear ninguna otra intervencin.

Cules eran las caractersticas de la dieta DASH? Vemoslas primero en porciones de

alimentos (promedio por da)(39):

RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: En el paciente con HTA se recomienda incrementar el consumo de alimentos ricos en potasio, como frutas y bayas. RECOMENDACIN C

RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: No se recomienda la suplementacin con calcio como tratamiento de la HTA. Simplemente debe adecuarse su ingesta en los pacientes en que es deficitaria. RECOMENDACIN C

RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: Slo se debe suplementar magnesio en pacientes

hipertensos con hipomagnesemia documentada. RECOMENDACIN C

RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: El consumo de alcohol se debe limitar a mximo 30 gramos/da para hombres y 15 gramos/da para mujeres. RECOMENDACIN C 30 gramos de alcohol = 2 cervezas (700 mL) 2 copas de vino (300mL) 2 tragos de whiskey (60mL)


- 5.2 porciones de fruta/da (Aportan fibra y potasio).

- 3.3 porciones de verduras/da (Aportan fibra y tienen poca densidad calrica).

- 0.7 porciones de legumbres/da (Aportan fibra, potasio, y son una fuente de protena

muy baja en sodio y carente de grasa).

- 2 porciones de lcteos descremados/da (Aportan calcio y son una fuente de protena

muy baja en sodio y grasa saturada).

- 7 porciones de alimentos derivados de cereales/da (Principal fuente de carbohidratos,

se evitaron alimentos y bebidas ricos en azcares simples)

- 0.7 porciones/da de frutos secos (Aportan grasa monoinsaturada)

- 2.5 porciones/da de grasas (prefiriendo aceites vegetales ricos en grasa

monoinsaturada)

- 0.5 porciones/da de carne, cerdo o jamn.

- 0.6 porciones/da de pollo

Ahora bien, cul fue la composicin de una dieta de stas caractersticas?:

- Valor calrico total (VCT): 2100 Caloras/da

- 27% del VCT como grasas:

- 6% del VCT como grasa saturada

- 13% del VCT como grasa monoinsaturada

- 8% del VCT como grasa poliinsaturada

- 55% del VCT como carbohidratos

- 18% del VCT como protena

- 150 mg/da de colesterol.

- 31 mg/da de fibra.

- 4700 mg/da de potasio.

- 500 mg/da de magnesio.

- 1240 mg/da de calcio.

- 3000 mg/da de sodio.

Cabe resaltar que 18% del VCT como protena es un porcentaje relativamente alto, de

manera que NO ES CIERTO QUE EN LOS PACIENTES CON HIPERTENSIN (SIN

NEFROPATA) HAYA QUE RESTRINGIR LAS PROTENAS.

Tambin es importante que la dieta DASH no fue muy restrictiva con el sodio. Trabajos

posteriores demostraron que la combinacin de la dieta DASH con una ingesta de sodio

1500 mg/da reduce la TA 2 mmHg adicionales (40).

5. Cul es la influencia de la actividad fsica sobre la TA?

RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN:RECOMENDACIN: Los pacientes con HTA deben recibir una alimentacin con los lineamientos generales y una composicin similar a la dieta DASH, pero respetando adems la reduccin de sodio a menos de 2.4g/da. RECOMENDACIN B


6. Qu recomendaciones sobre actividad fsica se deben realizar

al paciente con HTA?

El ejercicio fsico, tanto aerbico como de resistencia, es capaz de reducir la tensin

arterial, incrementar la eficacia de la medicacin antihipertensiva y disminuir el riesgo

cardiovascular (41-42).

La tensin arterial baja 5-7 mmHg despus de una sesin de ejercicio fsico, y los

descensos en personas con tensiones muy elevadas pueden ser mayores. (43)

5. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin 5. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin 5. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin 5. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin

arterialarterialarterialarterial

RECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACIN: Los pacientes con HTA controlada y sin complicaciones cardiovasculares o renales deben recibir instrucciones sobre aumento en la actividad fsica bajo evaluacin, tratamiento y monitoreo adecuados. RECOMENDACIN B

RECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACIN: Los pacientes con HTA controlada y edad mayor a 45 aos en hombres o 55 en mujeres que planeen involucrarse en actividad fsica vigorosa, deben tener una prueba de esfuerzo antes de iniciar la prctica del ejercicio. RECOMENDACIN C

RECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACIN: Los inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs) o antagonistas de los canales de calcio (CAs) son los medicamentos de eleccin en pacientes con alto nivel de actividad fsica, por no afectar la adaptacin al ejercicio. RECOMENDACIN C

RECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACINRECOMENDACIN: La prescripcin de ejercicio indicada para la mayor parte de los pacientes hipertensos es: FrecuenciaFrecuenciaFrecuenciaFrecuencia: Preferiblemente todos los das de la semana IntensidadIntensidadIntensidadIntensidad: Moderada = 4060% del consumo mximo de oxgeno(VO2 max) TiempoTiempoTiempoTiempo: 30 minutos de actividad fsica contnua o acumulada por da TipoTipoTipoTipo: Primordialmente aerbico suplementado por sesiones de ejercicio de resistencia. RECOMENDACIN B



TRATAMIENTO FARMACOLGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLGICO SON:

1. Cules son los beneficios de reducir la tensin arterial?

2. Qu familias de medicamentos brindan beneficios en el tratamiento de la

HTA?

3. Cules son los principios del tratamiento farmacolgico de la HTA?

4. Cules son los medicamentos actualmente disponibles en Colombia para

el tratamiento de la HTA?

5. Qu precauciones se deben tener al emplear cada familia de

medicamentos?

6. Cules son las condiciones obligantes para emplear una u otra familia de

antihipertensivos?

1. Cules son los beneficios de reducir la tensin arterial?

El tratamiento farmacolgico antihipertensivo ha demostrado en

abundantes ensayos clnicos controlados de primer nivel reducir el riesgo de

(1):

- Eventos cerebrovasculares 35-40%

- Infarto miocrdico 20-25%

- Falla cardiaca 40-50%

A PESAR DE QUE NO EN TODOS SE HA NORMALIZADO LA TENSIN

ARTERIAL.

Dado que la relacin entre TA y riesgo cardiovascular es un continuo, es de

esperarse que la normalizacin de las cifras brinde beneficios an mayores.

2. Qu familias de medicamentos brindan beneficios en el

tratamiento de la HTA?

De acuerdo con la evidencia disponible en el momento (1), el tratamiento de

la HTA con diurticos, IECAs, antagonistas del receptor ATI de la

angiotensina II (ARAII), beta-bloqueadores (BB) y CAs reduce el riesgo de

complicaciones de la HTA.

3. Cules son los principios del tratamiento farmacolgico de la

HTA?

El algoritmo recomendado por el VII JNC para el tratamiento inicial de la HTA se

muestra en la Grfica 3


Grfica 3. Algoritmo de manejo inicial de la HTA recomendado por el VII JNC

HTA

CTEV

NO ALCANZALA META

HTA sin condicionesobligantes

HTA CON condicionesobligantes

HTAEstado 1

HTAEstado 2

DiurticosTiazdicos

Terapia combinadaTiazida + Otro frmaco

Cambiar dosismedicamento

Adicionar medicamentode otra familia

Interconsultar a Especialista en HTA

Se pueden considerarotras familias

Emplear el antihipertensivoIndicado para la condicin

NO ALCANZALA META

NO ALCANZA LA META

NO ALCANZA LA META

HTA

CTEV

NO ALCANZALA META

HTA sin condicionesobligantes

HTA CON condicionesobligantes

HTAEstado 1

HTAEstado 2

DiurticosTiazdicos

Terapia combinadaTiazida + Otro frmaco

Cambiar dosismedicamento

Adicionar medicamentode otra familia

Interconsultar a Especialista en HTA

Se pueden considerarotras familias

Emplear el antihipertensivoIndicado para la condicin

NO ALCANZALA META

NO ALCANZA LA META

NO ALCANZA LA META


Otros principios generales del tratamiento de la HTA se resumen en la TABLA 9

Tabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacolgico de la HTATabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacolgico de la HTATabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacolgico de la HTATabla 9: Algunos principios generales del tratamiento farmacolgico de la HTA Los diurticos tiazdicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor Los diurticos tiazdicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor Los diurticos tiazdicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor Los diurticos tiazdicos deben ser empleados en el tratamiento de la mayor

parte de los hipertensos no complicadoparte de los hipertensos no complicadoparte de los hipertensos no complicadoparte de los hipertensos no complicados, bien sea solos o en combinacin. s, bien sea solos o en combinacin. s, bien sea solos o en combinacin. s, bien sea solos o en combinacin.

RECOMENDACION AARECOMENDACION AARECOMENDACION AARECOMENDACION AA

Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferir un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferir un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferir un beta bloqueador. Si existe hipertiroidismo o temblor esencial, se preferir un beta bloqueador.

RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C

Las tiazidas han mostrado un efecto benfico sobre la densidad sea, as que Las tiazidas han mostrado un efecto benfico sobre la densidad sea, as que Las tiazidas han mostrado un efecto benfico sobre la densidad sea, as que Las tiazidas han mostrado un efecto benfico sobre la densidad sea, as que

son una buena eleccin en osson una buena eleccin en osson una buena eleccin en osson una buena eleccin en osteoporosis. teoporosis. teoporosis. teoporosis. RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C

Si existe fibrilacin auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilacin auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilacin auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la Si existe fibrilacin auricular, se prefieren medicamentos que enlentezcan la

conduccin cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no conduccin cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no conduccin cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no conduccin cardiaca: beta bloqueadores y calcioantagonistas no

dihidropiridnicos. dihidropiridnicos. dihidropiridnicos. dihidropiridnicos. RECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION B

En pacientes diabticos tipo 1 la eleccin es unEn pacientes diabticos tipo 1 la eleccin es unEn pacientes diabticos tipo 1 la eleccin es unEn pacientes diabticos tipo 1 la eleccin es un IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con IECA. Sobre los pacientes con

diabetes tipo 2 trataremos ms adelante en sta gua. diabetes tipo 2 trataremos ms adelante en sta gua. diabetes tipo 2 trataremos ms adelante en sta gua. diabetes tipo 2 trataremos ms adelante en sta gua. RECOMENDACION ARECOMENDACION ARECOMENDACION ARECOMENDACION A

En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA En ancianos y en pacientes de raza negra (recordar que se caracterizan por HTA

con reninemia baja) es preferible un diurtico o calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurtico o calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurtico o calcioantagonista con reninemia baja) es preferible un diurtico o calcioantagonista

dihidrodihidrodihidrodihidropiridnico. piridnico. piridnico. piridnico. RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C

Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los dems grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los dems grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los dems grupos Los IECA poseen un efecto renoprotector superior a los dems grupos

farmacolgicos, que se potencia por la adicin de un calcioantagonista no farmacolgicos, que se potencia por la adicin de un calcioantagonista no farmacolgicos, que se potencia por la adicin de un calcioantagonista no farmacolgicos, que se potencia por la adicin de un calcioantagonista no

dihidropiridnico. dihidropiridnico. dihidropiridnico. dihidropiridnico.

Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a Los IECA no se deben emplear si la creatininemia es superior a 3 mg/dL. 3 mg/dL. 3 mg/dL. 3 mg/dL.

RECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION BRECOMENDACION B

Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa perifricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa perifricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa perifricos no se recomiendan Los agonistas alfa centrales y antagonistas alfa perifricos no se recomiendan

como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos como terapia de inicio porque generan un gran abandono debido a efectos

secundarios molestos. Slo son primera eleccin cuando coexiste una condicin secundarios molestos. Slo son primera eleccin cuando coexiste una condicin secundarios molestos. Slo son primera eleccin cuando coexiste una condicin secundarios molestos. Slo son primera eleccin cuando coexiste una condicin

para la que sean benficos (x.e. hiperplasia benigna de prstata). para la que sean benficos (x.e. hiperplasia benigna de prstata). para la que sean benficos (x.e. hiperplasia benigna de prstata). para la que sean benficos (x.e. hiperplasia benigna de prstata).

RECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION CRECOMENDACION C

La nifedipina de accin inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares enLa nifedipina de accin inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares enLa nifedipina de accin inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares enLa nifedipina de accin inmediata puede precipitar eventos cardiovasculares en

pacientes post IAM, as que debe ser empleada con sumo cuidado.pacientes post IAM, as que debe ser empleada con sumo cuidado.pacientes post IAM, as que debe ser empleada con sumo cuidado.pacientes post IAM, as que debe ser empleada con sumo cuidado.


4. Cules son los medicamentos actualmente disponibles en

Colombia para el tratamiento de la HTA?

Los antihipertensivos actualmente disponibles en Colombia que incluyen un solo

principio activo por comprimido se resumen en la Tabla 10, y aquellos que incluyen dos

principios activos por comprimido se resumen en la Tabla 11.

Tabla 10: Antihipertensivos con un solo principio activo por comprimido en Colombia.

MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO NOMBRE(S)NOMBRE(S)NOMBRE(S)NOMBRE(S)COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES R.R.R.R.DOSIS (mg/da)DOSIS (mg/da)DOSIS (mg/da)DOSIS (mg/da) Dosis/daDosis/daDosis/daDosis/da Diurticos Diurticos Diurticos Diurticos Clortalidona Clortalidona Clortalidona Clortalidona Higroton 12.5-25 1111 HidroclorotiaHidroclorotiaHidroclorotiaHidroclorotiazida zida zida zida Norpress 12.5-50 1111 Indapamida Indapamida Indapamida Indapamida Natrilix 1.25-5 1111

Diurticos de asaDiurticos de asaDiurticos de asaDiurticos de asa Furosemida Furosemida Furosemida Furosemida Lassix 40-240 2222----3333 Torasemida Torasemida Torasemida Torasemida Unat 5-100 1111----2222

Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona Compuestos antialdosterona Espironolactona Espironolactona Espironolactona Espironolactona Aldactone 25-100 1111 Inhibidores adrenrgicosInhibidores adrenrgicosInhibidores adrenrgicosInhibidores adrenrgicos

Agonistas alfa centraleAgonistas alfa centraleAgonistas alfa centraleAgonistas alfa centrales s s s Clonidina Clonidina Clonidina Clonidina Catapresn 0.2-12 2222----3333 Metildopa Metildopa Metildopa Metildopa Aldomet 500-3.000 2222

Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa Bloqueadores alfa Prazosin Prazosin Prazosin Prazosin Minipres 2-30 2222----3333

Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Beta Atenolol Atenolol Atenolol Atenolol Tenormin 25-100 1111----2222 Betaxolol Betaxolol Betaxolol Betaxolol Optipres 5-20 1111 Metoprolol succinato Metoprolol succinato Metoprolol succinato Metoprolol succinato Betaloc 50-300 2222 MetoprolMetoprolMetoprolMetoprolol tartrato ol tartrato ol tartrato ol tartrato Lopresor 50-300 1111 BisoprololBisoprololBisoprololBisoprolol Concor 1.25-10 1111 NebivololNebivololNebivololNebivolol Nebilet 5-10 1111 Nadolol Nadolol Nadolol Nadolol Corgard 40-320 1111 Propanolol Propanolol Propanolol Propanolol Artensol 40-400

Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Alfa y beta bloqueadores Carvedilol Carvedilol Carvedilol Carvedilol Dilatrend 12.5-50 2222 CalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistasCalcioantagonistas

Centrales (No dihidropiridCentrales (No dihidropiridCentrales (No dihidropiridCentrales (No dihidropiridnicos) nicos) nicos) nicos) Diltiazem Diltiazem Diltiazem Diltiazem Tilazem 120-360 2222 Verapamilo Verapamilo Verapamilo Verapamilo Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad Isoptin, Veratad 90909090----480480480480 2222

DihidropiridnicosDihidropiridnicosDihidropiridnicosDihidropiridnicos Amlodipino Norvas 5-10 1 Isradipino Dynacirc 5-20 2 Barnidipino Vasexten 10-20 1 Lercandipino Zanidip 10-20 1 Nifedipino Adalat 30-120 1 Nimodipino Nimovas 90 1 Nitrendipino Conetrin 10-20 1-2 Inhibidores ECA Inhibidores ECA Inhibidores ECA Inhibidores ECA Quinapril Accupril 10-40 1 Captopril Capoten 25-150 2-3 Cilazapril Inhibace 2.5-5 1 Enalapril Renitec 5-40 1-2 Fosinopril Monopril 10-400 1-2 Lisinopril Inopresin 5-40 1 Ramipril Tritace 1.25-5 1-2 Perindopril Coversyl 4-8 1 Antagonistas AT II Antagonistas AT II Antagonistas AT II Antagonistas AT II Losartan Cozaar 25-100 1-2 Valsartan Diovan 80-320 1 Irbesartan Aprovel 150-300 1 Telmisartan Micardis 40-80 1 Candesartan Atacand 4-16 1


Tabla 11: Antihipertensivos con dos principios activos por comprimido actualmente

disponibles en Colombia

MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO MEDICAMENTO NOMBRE(S) NOMBRE(S) NOMBRE(S) NOMBRE(S) COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES COMERCIALES

R. DOSIS R. DOSIS R. DOSIS R. DOSIS (mg/da)(mg/da)(mg/da)(mg/da)

Dosis/daDosis/daDosis/daDosis/da

Inhibidor ECA + DiurticoInhibidor ECA + DiurticoInhibidor ECA + DiurticoInhibidor ECA + Diurtico Quinapril/HidroclorotiazidaQuinapril/HidroclorotiazidaQuinapril/HidroclorotiazidaQuinapril/Hidroclorotiazida Accupril 10/6.25 - 20/12.5 1111 Enalapril/HidroclorotiazidaEnalapril/HidroclorotiazidaEnalapril/HidroclorotiazidaEnalapril/Hidroclorotiazida Vaseretic 10/25 - 20/25 1111----2222 Beta Bloqueador + DiurticoBeta Bloqueador + DiurticoBeta Bloqueador + DiurticoBeta Bloqueador + Diurtico Atenolol/ClortalidonaAtenolol/ClortalidonaAtenolol/ClortalidonaAtenolol/Clortalidona Tenoretic 50/12.5 100/25 1111----2222 Propanolol/HidroclorotiazidaPropanolol/HidroclorotiazidaPropanolol/HidroclorotiazidaPropanolol/Hidroclorotiazida Artensol H 20/12.5 80/25 2222 Bisoprolol/HidroclorotiazidaBisoprolol/HidroclorotiazidaBisoprolol/HidroclorotiazidaBisoprolol/Hidroclorotiazida Ziac 2.5/6.25 10/6.25 1111 Diurtico Ahorrador de potasio + Diurtico TiazdicoDiurtico Ahorrador de potasio + Diurtico TiazdicoDiurtico Ahorrador de potasio + Diurtico TiazdicoDiurtico Ahorrador de potasio + Diurtico Tiazdico Amilorida + ClortalidonaAmilorida + ClortalidonaAmilorida + ClortalidonaAmilorida + Clortalidona Moduretic 2.5/25 5/50 1111----2222 Antagonista AT II + DiurticoAntagonista AT II + DiurticoAntagonista AT II + DiurticoAntagonista AT II + Diurtico Candesartn/HidroclorotiazidaCandesartn/HidroclorotiazidaCandesartn/HidroclorotiazidaCandesartn/Hidroclorotiazida Atacand Plus 16/12.5 1111 Irbesartn/HidroclorotiazidaIrbesartn/HidroclorotiazidaIrbesartn/HidroclorotiazidaIrbesartn/Hidroclorotiazida Coaprovel 150/12.5 300/25 1111 Losartn/HidroclorotiazidaLosartn/HidroclorotiazidaLosartn/HidroclorotiazidaLosartn/Hidroclorotiazida Izar 25/6.25 100/25 1111 Telmisartn/HidroclorotiazidaTelmisartn/HidroclorotiazidaTelmisartn/HidroclorotiazidaTelmisartn/Hidroclorotiazida Micardis Plus 80/12.5 1111 Valsartn/HidroclorotiazidaValsartn/HidroclorotiazidaValsartn/HidroclorotiazidaValsartn/Hidroclorotiazida Valtan H 80/12.5 160/12.5 1111 Antagonista AT II + CalcioantagonistaAntagonista AT II + CalcioantagonistaAntagonista AT II + CalcioantagonistaAntagonista AT II + Calcioantagonista Trandolapril /VerapamiloTrandolapril /VerapamiloTrandolapril /VerapamiloTrandolapril /Verapamilo TarkaTarkaTarkaTarka 2/1802/1802/1802/180 1111

5. Qu precauciones se deben tener al emplear cada familia de

medicamentos?

Las principales precauciones para el uso de los diferentes medicamentos se resumen en

la Tabla 12

Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de Tabla 12: Principales precauciones a tener en cuenta con el uso de antihipertensivosantihipertensivosantihipertensivosantihipertensivos Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : Si su paciente tiene : No emplee :No emplee :No emplee :No emplee : Porque :Porque :Porque :Porque : Asma o broncoespasmo Beta-bloqueadores Empeoran

broncoespasmo Depresin Alfa-agonistas centrales Producen sedacin Diabetes Beta-bloqueadores Enmascaran

hipoglucemia Diurticos a altas dosis Son hiperglucemiantes Gota Diurticos Elevan el cido rico Bloqueo A-V 2o o 3er grado Beta-bloqueadores Empeoran bloqueo Ca-antagonistas no DHP Empeoran bloqueo Falla cardiaca Calcioantagonistas Pueden empeorar la

falla Enf. heptica Metildopa Puede ser

hepatotxica Enf. arterial perifrica Beta-bloqueadores Pueden empeorar

perfusin Embarazo IECAs Pueden ser

teratognicos ARAs Pueden ser teratognicos Insuficiencia renal Diurt. Ahorradores de K Se potencia

hiperkalemia Enfermedad renovascular IECAs ARAs Bajan presin

intraglomerular

6. Cules son las condiciones obligantes para emplear una u otra

familia de antihipertensivos?

Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia Tabla 13: Condiciones obligantes para el uso de determinada familia


de medicamentos antihipertensivosde medicamentos antihipertensivosde medicamentos antihipertensivosde medicamentos antihipertensivos Falla cardiaca:Falla cardiaca:Falla cardiaca:Falla cardiaca: Se pueden emplear diurticos, BB, IECAs, ARA II, CAs o compuestos antialdosterona. NO SE DEBEN EMPLEAR CALCIOANTAGONISTAS. Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guas de falla cardiaca de la AHA (44), MERIT-HF (45), COPERNICUS (46), CIBIS (47), SOLVD (48), AIRE (49), TRACE (50), ValHEFT (51), RALES (52)

Post infarto miocrdico:Post infarto miocrdico:Post infarto miocrdico:Post infarto miocrdico: Se pueden emplear BB, IECAs, o compuestos antialdosterona. NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR DIURTICOS O CALCIOANTAGONISTAS. EXISTE EVIDENCIA SURGIDA DESPUS DEL VII JNC QUE SUGIERE QUE LOS ARA II PUEDEN SER TAN EFICACES COMO LOS IECAs (53) Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guas de del manejo postinfarto de la AHA (54), BHAT(55), SAVE(56), CAPRICORN (57), EPHESUS (58), VALIANT (53)

Alto riesgo cardiovascular:Alto riesgo cardiovascular:Alto riesgo cardiovascular:Alto riesgo cardiovascular: Se pueden emplear diurticos, BB, IECAs, CAs NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR ARA II O COMPUESTOS ANTIALDOSTERONA Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: ALLHAT (59), HOPE (60), ANBP2 (61), LIFE (62), CONVINCE (63).

Diabetes:Diabetes:Diabetes:Diabetes: Se pueden emplear diurticos, BB, IECAs, ARA II y CAs. NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR COMPUESTOS ANTIALDOSTERONA Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guas de la ADA (64), UKPDS (65), ALLHAT(66)

Enfermedad Renal Crnica (ERC)Enfermedad Renal Crnica (ERC)Enfermedad Renal Crnica (ERC)Enfermedad Renal Crnica (ERC) Se pueden emplear IECAs o ARA II NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR OTRAS FAMILIAS DE ANTIHIPERTENSIVOS. NOTA: NOTA: NOTA: NOTA: EN FASES AVANZADAS DE LA ENFERMEDAD SE PUEDEN EMPLEAR DIURTICOS A ALTAS DOSIS. Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: Guas de la Fundacin Nacional del Rin de EEUU (67), Estudio de Captopril (68), RENAAL (69), IDNT (70), GISEN (71), AASK (72)

Prevencin de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrentePrevencin de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrentePrevencin de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrentePrevencin de Evento Cerebrovascular (ECV) recurrente Se pueden emplear diurticos IECAs NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA EMPLEAR OTRAS FAMILIAS DE ANTIHIPERTENSIVOS. Evidencia:Evidencia:Evidencia:Evidencia: PROGRESS (73)

6. Manejo de la hipertensin arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensin arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensin arterial en condiciones 6. Manejo de la hipertensin arterial en condiciones especialesespecialesespecialesespeciales LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUA SOBRE SOBRE SOBRE SOBRE MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN SITUACIONES MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN SITUACIONES ESPECIALES SON:ESPECIALES SON:ESPECIALES SON:ESPECIALES SON:


1. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente con

Enfermedad Coronaria?


Falla cardiaca?


Diabetes?


Enfermedad Renal Crnica?


Evento Cerebrovascular previo?


de raza negra?


obesidad y/o sndrome metablico?


Hipertrofia Ventricular Izquierda?


enfermedad arterial perifrica?

10. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un paciente de

edad avanzada?

1. Qu consideraciones hay que tomar al tratar la HTA en un

paciente con Enfermedad Coronaria?

La enfermedad coronaria es la forma ms comn de dao a rgano blanco en el paciente

hipertenso. En pacientes con infarto miocrdico previo o angina inestable, los beta-

bloqueadores e inhibidores ECA han demostrado reducir el riesgo de reinfarto o muerte

en el mediano y largo plazo. Cuando el paciente tiene angina estable, los beta-

bloqueadores y calcioantagonistas disminuyen la frecuencia de eventos anginosos y

reducen el riesgo de infarto a largo plazo.

En el postinfarto inmediato en un hipertenso, los beta-bloqueadores, IECAs y

antagonistas de aldosterona han demostrado mejorar la sobrevivencia a mediano plazo.

En todo paciente hipertenso con antecedente de enfermedad coronaria, es mandatorio

realizar un control estricto de los niveles de lpidos y emplear ASA a dosis bajas cuando

las metas de TA se hayan alcanzado.


paciente con Falla cardiaca?


Adems del efecto de una poscarga aumentada sobre el miocardio, La combinacin de

HTA con enfermedad coronaria potencia la aparicin de disfuncin sistlica, diastlica,

o ambas.

Para prevenir falla cardiaca en el paciente hipertenso:

- Control estricto de la PA y los niveles de lpidos

Para tratar al paciente hipertenso con disfuncin ventricular asintomtica:

- Se prefieren los beta-bloqueadores, alfa-betabloqueadores, IECAs o su combinacin.

Para tratar al paciente hipertenso con falla sintomtica o avanzada:

- IECAs, beta-bloqueadores, ARA II o antialdosterona combinados con diurticos de asa.


paciente con Diabetes?

Debido al agudo incremento en el riesgo cardiovascular, el diagnstico de HTA en un

paciente con diabetes se hace con una PA >= 130/80.

Es crucial diferenciar el significado de la HTA en un paciente con DM tipo 1 y uno con

DM tipo 2. Mientras en el diabtico tipo 1 la HTA suele indicar la aparicin de nefropata

diabtica; en el paciente con DM tipo 2 la HTA suele hacer parte del sndrome

metablico y traduce resistencia a la insulina.

Es usual que los pacientes con diabetes requieran 2 o mas medicamentos para alcanzar

la meta de una PA 130/80.

En el paciente con diabetes tanto los IECAs como los ARA II han demostrado capacidad

para reducir la microalbuminuria y retrasar la prdida en la tasa de filtracin

glomerular.

Adicionalmente los ARA II han demostrado impedir el paso de microalbuminuria a

proteinuria franca.


paciente con Enfermedad Renal Crnica?

El VII JNC define ERC como la presencia de una de las dos siguientes condiciones, o

ambas:

- Depuracin de creatinina 60 mL/min/1.73 m2 de superficie corporal

- Microalbuminuria >= 300 mg/g de creatinina en muestra aislada

o >= 200 mg/da

En stos pacientes las metas del tratamiento son:

1. Reducir la velocidad de la prdida de filtracin glomerular.

Los IECAs y ARA II han demostrado reducir la velocidad de la prdida en pacientes

con nefropata diabtica o no diabtica. Al respecto vale aclarar que es esperable un

pequeo incremento en la creatininemia cuando se instaura el tratamiento con

IECAs o ARA II en stos pacientes; sin embargo elevaciones inferiores al 35% del

valor basal no justifican el retiro del tratamiento.


2. Prevenir la enfermedad cardiovascular, especialmente prevalente y letal en ste

grupo de pacientes.

Cuando la tasa de filtracin glomerular estimada mediante depuracin de creatinina est

por debajo de 25 mL/min/1.73 m2, existe indicacin para emplear diurticos de asa a

dosis elevadas.


paciente con Evento Cerebrovascular previo?

Cuando un paciente hipertenso presenta un evento cerebrovascular, la meta de presin

arterial mientras se estabiliza es 160/100, para garantizar una adecuada perfusin

cerebral.

La combinacin de IECA + tiazida ha demostrado reducir la recurrencia de eventos

cerebrovasculares y otros eventos cardiovasculares, incluso si la presin arterial no est

muy elevada.


paciente con de raza negra?

Las personas de raza negra presentan una mayor prevalencia de HTA, mayor severidad,

dao a rgano blanco mas precoz y mayor refrectariedad al tratamiento. Adems, tienen

una pobre respuesta a los beta-bloqueadores y a los IECAs. responden mucho mejor a

los diurticos o calcioantagonistas.

La frecuencia de angioedema inducido por IECAs es 2-3 veces mayor en personas de

raza negra que en otras razas.


paciente con obesidad y/o sndrome metablico?

Adems de que la HTA es uno de los elementos del sndrome metablico; el hecho de

tener sndrome metablico es un factor de riesgo para desarrollar HTA. El manejo de los

factores asociados al sndrome metablico ayuda a reducir la tensin arterial.


paciente con Hipertrofia Ventricular Izquierda?

La HVI es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular. Se puede

revertir con un control estricto de la PA (evitar emplear vasodilatadores como

hidralazina y minoxidil), reduccin del peso corporal e instauracin de la dieta DASH.


paciente con enfermedad arterial perifrica?


Se puede emplear cualquier familia de antihipertensivos, considerando al paciente de

alto riesgo cardiovascular por tener un equivalente de enfermedad coronaria.

Se debe hacer un manejo intensivo de los otros factores de riesgo cardiovascular, y

emplear aspirina profilctica.


paciente de edad avanzada?

Se deben emplear dosis iniciales menores de los diferentes medicamentos, teniendo en

cuenta, sin embargo, que en muchos de stos pacientes ser necesario recurrir a dosis

importantes de varios medicamentos.


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60.

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