guia terapeutica-HTA

8/7/2019 guia terapeutica-HTA

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Guidelines 1105

Guía

Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial

Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial

de la European Society of Hypertension (ESH)y la European Society of Cardiology (ESC)

Autores/miembros del grupo de trabajo: Giuseppe Mancia, Copresidente (Italia),

Guy De Backer, Copresidente (Bélgica), Anna Dominiczak (Reino Unido), Renata Cifkova

(República Checa), Robert Fagard (Bélgica), Giuseppe Germano (Italia), Guido Grassi

(Italia), Anthony V. Heagerty (Reino Unido), Sverre E. Kjeldsen (Noruega),

Stephane Laurent (Francia), Krzysztof Narkiewicz (Polonia), Luis Ruilope (España),

Andrzej Rynkiewicz (Polonia), Roland E. Schmieder (Alemania),

Harry A. J. Struijker Boudier (Países Bajos), Alberto Zanchetti (Italia)Comité de Guías de Práctica (CPG) de la ESC: Alec Vahanian, Presidente (Francia), John Camm (Reino Unido),Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Francia), Kenneth Dickstein (Noruega), Gerasimos Filippatos (Grecia),Christian Funck-Brentano (Francia), Irene Hellemans (Países Bajos), Steen Dalby Kristensen (Dinamarca), KeithMcGregor (Francia), Udo Sechtem (Alemania), Sigmund Silber (Alemania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky(República Checa), José Luis Zamorano (España).

Consejo Científico de la ESH: Sverre E. Kjeldsen, Presidente (Noruega), Serap Erdine, Vicepresidente (Turquía),Krzysztof Narkiewicz, Secretario (Polonia), Wolfgang Kiowski, Tesorero (Suiza), Enrico Agabiti-Rosei (Italia), EttoreAmbrosioni (Italia), Renata Cifkova (República Checa), Anna Dominiczak (Reino Unido), Robert Fagard (Bélgica),Anthony V. Heagerty, Stephane Laurent (Francia), Lars H. Lindholm (Suecia), Giuseppe Mancia (Italia), AthanasiosManolis (Grecia), Peter V. Nilsson (Suecia), Josep Redon (España), Roland E. Schmieder (Alemania), Harry A.J.Struijker-Boudier (Países Bajos), Margus Viigimaa (Estonia).

Revisores del documento: Gerasimos Filippatos, Coordinador de la revisión del CPG, (Grecia), StamatisAdamopoulos (Grecia), Enrico Agabiti-Rosei (Italia), Ettore Ambrosioni (Italia), Vicente Bertomeu (España), DenisClement (Bélgica), Serap Erdine (Turquía), Csaba Farsang (Hungría), Dan Gaita (Rumanía), Wolfgang Kiowski(Suiza), Gregory Lip (Reino Unido), Jean-Michel Mallion (Francia), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter V. Nilsson(Suecia), Eoin O’Brien (Irlanda), Piotr Ponikowski (Polonia), Josep Redon (España), Frank Ruschitzka (Suiza),Juan Tamargo (España), Pieter van Zwieten (Países Bajos), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Suiza),Bryan Williams (Reino Unido), José Luis Zamorano (España).

Agradecimiento especial al profesor José Luis Rodicio por su colaboración en la edición de estas guías.

Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187

Las vinculaciones de los miembros del Grupo de trabajo se citan en el Apéndice. Sus declaraciones de conflictos de intereses se encuentran disponibles en las

páginas electrónicas de las sociedades respectivas.

Esta guía también aparece en el European Heart Journal, doi: 10/1093/eurheartj/ehm236

Correspondencia: Giuseppe Mancia, Clinica Medica, Ospedale San Gerardo, Università Milano-Bicocca, Via Pergolesi, 33 - 20052 MONZA (Milán), Italia

Tel: +39 039 233 3357; fax: +39 039 32 22 74, correo electrónico: [email protected]

Correspondencia: Guy de Backer, Dept. de Public Health, University Hospital, De Pintelaan 185, 9000 Gante, Bélgica Tel: +32 9 240 3627; fax: +32 9 240 4994;

correo electrónico: [email protected]

0263-6352 © 2007 European Society of Cardiology (ESC) y European Society of Hypertension (ESH). El copyright de la organización tipográfica, el diseño

y la maqueta pertenece a la editorial Lippincott Williams & Wilkins.



1. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

2. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL2.1 Presión sistólica frente a diastólica y presión diferencial2.2 Clasificación de la hipertensión arterial2.3 Riesgo cardiovascular total (Recuadro 1)

2.3.1 Concepto

2.3.2 Evaluación2.3.3 Limitaciones

3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA3.1 Determinación de la presión arterial

3.1.1 Presión arterial en el consultorio

3.1.2 Presión arterial ambulatoria3.1.3 Presión arterial domiciliaria

3.1.4 Hipertensión aislada en el consultorio o de bata blanca

3.1.5 Hipertensión aislada ambulatoria, o enmascarada

3.1.6 Presión arterial durante el ejercicio y en las pruebas de esfuerzo de laboratorio3.1.7 Presión arterial central

3.2 Antecedentes familiares y clínicos3.3 Exploración física

3.4 Investigaciones de laboratorio3.5 Análisis genético3.6 Búsqueda de lesión orgánica subclínica

3.6.1 Corazón3.6.2 Vasos sanguíneos

3.6.3 Riñón

3.6.4 Fondo de ojo

3.6.5 Cerebro

4. EVIDENCIA A FAVOR DEL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL4.1 Introducción4.2 Ensayos basados en episodios en los que se ha comparado un tratamiento activo con placebo4.3 Ensayos basados en episodios en los que se ha comparado una reducción más y menos

intensa de la presión arterial4.4 Ensayos basados en episodios en los que se han comparado diferentes tratamientos activos

4.4.1 Antagonistas del calcio frente a diuréticos tiazídicos y betabloqueantes

4.4.2 Inhibidores de la ECA frente a diuréticos tiazídicos y betabloqueantes

4.4.3 Inhibidores de la ECA frente a antagonistas del calcio

4.4.4 Antagonistas del receptor de la angiotensina frente a otros fármacos4.4.5 Ensayos con betabloqueantes

4.4.6 Conclusiones

4.5 Ensayos aleatorizados basados en criterios de valoración intermedios4.5.1 Corazón4.5.2 Pared arterial y aterosclerosis

4.5.3 Cerebro y función cognitiva

4.5.4 Función y enfermedad renal

4.5.5 Diabetes de nueva aparición

5. ABORDAJE TERAPÉUTICO5.1 Cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo5.2 Objetivos del tratamiento

5.2.1 Objetivo de presión arterial en la población hipertensa general

5.2.2 Objetivos de presión arterial en los pacientes diabéticos y de riesgo alto o muy alto

5.2.3 Objetivos de presión arterial domiciliaria y ambulatoria5.2.4 Conclusiones

5.3 Coste-efectividad del tratamiento antihipertensivo

6. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO6.1 Modificaciones de los hábitos de vida

6.1.1 Abandono del tabaco

6.1.2 Moderación del consumo de alcohol

1106 Journal of Hypertension 2007, Vol. 25 N.º 6



6.1.3 Restricción del sodio

6.1.4 Otras modificaciones alimentarias6.1.5 Reducción del peso

6.1.6 Ejercicio físico

6.2 Tratamiento farmacológico6.2.1 Elección de antihipertensivos6.2.2 Monoterapia

6.2.3 Tratamiento combinado

7. ABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONES ESPECIALES7.1 Ancianos7.2 Diabetes mellitus7.3 Enfermedad cerebrovascular

7.3.1 Ictus y accidentes isquémicos transitorios7.3.2 Disfunción cognitiva y demencia

7.4 Cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca7.5 Fibrilación auricular7.6 Nefropatía no diabética7.7 Hipertensión arterial en las mujeres

7.7.1 Anticonceptivos orales

7.7.2 Tratamiento hormonal sustitutivo

7.7.3 Hipertensión arterial durante el embarazo7.8 Síndrome metabólico7.9 Hipertensión resistente7.10 Urgencias hipertensivas7.11 Hipertensión maligna

8. TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS8.1 Hipolipemiantes8.2 Tratamiento antiagregante8.3 Control de la glucemia

9. CRIBADO Y TRATAMIENTO DE LAS FORMAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL9.1 Nefropatía parenquimatosa9.2 Hipertensión vasculorrenal9.3 Feocromocitoma9.4 Hiperaldosteronismo primario9.5 Síndrome de Cushing9.6 Apnea obstructiva del sueño9.7 Coartación de la aorta9.8 Hipertensión arterial de origen farmacológico

10. SEGUIMIENTO

11. PUESTA EN PRÁCTICA DE LA GUÍA

APÉNDICE

BIBLIOGRAFÍA

1. Introducción y objetivosDurante varios años, la European Society of Hypertension

(ESH) y la European Society of Cardiology (ESC) decidie-ron no elaborar su propia guía para el diagnóstico y trata-miento de la hipertensión arterial, sino respaldar laspublicadas por la Organización Mundial de la Salud(OMS) y la International Society of Hypertension (ISH) [1,2],con ciertas adaptaciones que reflejaran la situación enEuropa. Sin embargo, en 2003 se tomó la decisión de

publicar una guía propia de la ESH/ESC [3] basándose enque, puesto que la guía de la OMS/ISH se dirige a paísescon una variabilidad importante en la cobertura de la asis-tencia sanitaria y la disponibilidad de recursos económi-cos, contiene recomendaciones diagnósticas y terapéuti-cas que podrían no ser totalmente oportunas para lospaíses europeos. En Europa, las prestaciones asistencialespermiten, con frecuencia, una evaluación diagnóstica másdetallada del riesgo cardiovascular y la lesión orgánica de

Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial 1107



los hipertensos, así como unas opciones más amplias detratamiento antihipertensivo.

Las guía de 2003 de la ESH/ESC [3] fue bien recibidapor el mundo clínico y ha constituido el artículo más cita-do en la bibliografía médica durante los dos últimosaños [4]. Sin embargo, desde 2003 han aparecido nume-rosos datos sobre aspectos importantes relacionados conel abordaje diagnóstico y terapéutico de la hipertensiónarterial y, por consiguiente, se ha considerado aconsejableactualizarla.

Al preparar la nueva guía, el comité creado por la ESH y laESC ha acordado seguir los principios en que se basó laedición de 2003, a saber: 1) tratar de ofrecer las mejoresrecomendaciones disponibles y más equilibradas a todoslos profesionales sanitarios implicados en el manejo de lahipertensión arterial; 2) abordar nuevamente este objeti-vo mediante una revisión extensa y crítica de los datos,

acompañada de una serie de recuadros en los que se ofre-cen recomendaciones concretas, así como de un conjuntoconciso de recomendaciones prácticas que se publicaránpoco después, como ya se hizo en 2003 [5]; 3) tener encuenta fundamentalmente los datos obtenidos en ensa-

yos aleatorizados extensos, aunque utilizando también,en caso de proceder, los derivados de estudios observacio-nales y de otras fuentes, siempre que se hayan obtenidoen estudios que cumplan unas normas científicas de cali-dad; 4) recalcar que esta guía versa, en general, sobre pro-cesos médicos y que, por consiguiente, su función ha deser educativa, y no prescriptiva ni coercitiva, en el trata-miento de los pacientes individuales, que pueden diferirnotablemente en sus características personales, médicas yculturales, y requerir, por tanto, decisiones diferentes delas habituales que se recomiendan en la guía; y 5) evitaruna clasificación rígida de las recomendaciones según elgrado o fuerza de la evidencia científica [6]. El comitéconsidera que, con frecuencia, esto es difícil de aplicar,que sólo es aplicable a aspectos terapéuticos y que lafuerza de una recomendación puede valorarse en funcióndel modo en que se formula y de su referencia a estudiosrelevantes. No obstante, en el texto y en la bibliografía seha identificado la contribución de ensayos aleatorizados,estudios observacionales, metaanálisis y revisiones críti-

cas u opiniones de expertos.

Los miembros del comité de guías de práctica creado porla ESH y la ESC han participado de manera independien-te en la preparación de este documento, sirviéndose desu experiencia académica y clínica y aplicando un análisisobjetivo y crítico de toda la bibliografía disponible. Lamayoría han llevado a cabo, y lo siguen haciendo, trabajosen colaboración con la industria y con proveedores sani-tarios públicos o privados (estudios de investigación, con-ferencias docentes, consultoría, etc.), si bien todos consi-deran que tales actividades no han influido en su criterio.La mejor garantía de su independencia radica en la cali-

dad de su trabajo científico pasado y actual. Sin embargo,a fin de garantizar la franqueza, se comunican sus relacio-nes con la industria y con proveedores sanitarios públicoso privados en las páginas electrónicas de la ESH y la ESC(www.eshonline.org y www.escardio.org). Los gastos deri-vados del comité de redacción y de la preparación de estaguía corrieron a cargo de la ESH y la ESC en su totalidad.

2. Definición y clasificaciónde la hipertensión arterialDesde un punto de vista histórico, se ha hecho un mayorhincapié en la presión arterial diastólica que en la sistólicacomo factor predictivo de los episodios de morbimortali-dad de origen cardiovascular [7]. Así quedó reflejado en laprimera guía del Joint National Committee, en la que no se tu-vieron en cuenta la presión arterial sistólica y la hiperten-sión sistólica aislada en la clasificación de la hipertensiónarterial [8,9]. También se reflejó en el diseño de los prime-

ros ensayos clínicos aleatorizados, cuyos criterios de reclu-tamiento de pacientes se fundamentaron prácticamentesiempre en los valores de presión arterial diastólica [10].Sin embargo, un número elevado de estudios observacio-nales ha puesto de manifiesto que la morbimortalidad deorigen cardiovascular tiene una relación continua con lapresión arterial sistólica y diastólica [7,11]. Se ha comuni-cado que esta relación es menos pronunciada para los epi-sodios coronarios que para los ictus, motivo por el que seles ha catalogado como la complicación “relacionada con lahipertensión arterial” más importante [7]. No obstante,en varias regiones de Europa, aunque no en todas ellas, elriesgo atribuible, que es el exceso de muertes debido a unapresión arterial elevada, es mayor para los episodios coro-narios que para los ictus porque las cardiopatías siguensiendo el trastorno cardiovascular más frecuente en estaszonas [12]. Asimismo, tanto la presión arterial sistólica co-mo la diastólica muestran una relación independiente gra-duada con la insuficiencia cardíaca, la arteriopatía periféri-ca y la nefropatía terminal [13-16]. Por consiguiente, lahipertensión arterial ha de considerarse un factor de riesgoimportante de diversas enfermedades cardiovasculares yrelacionadas, así como de enfermedades que conllevan unincremento pronunciado del riesgo cardiovascular. Estehecho, junto con la prevalencia elevada de hipertensión ar-

terial en la población [17-19], explica por qué en un infor-me de la OMS se cita la hipertensión arterial como primeracausa de muerte en todo el mundo [20].

2.1 Presión sistólica frente a diastólicay presión diferencialEn los últimos años, la relación directa y sencilla entre elriesgo cardiovascular y la presión arterial sistólica y dias-tólica se ha complicado por los resultados de estudiosobservacionales, según los cuales, en ancianos, el riesgoes directamente proporcional a la presión arterial sis-tólica y, para una cifra sistólica dada, el resultado esinversamente proporcional a la presión arterial dias-




tólica [21-23], con un valor predictivo intenso de la pre-sión diferencial (sistólica menos diastólica) [24-27]. Esposible que el valor predictivo de la presión diferencialvaríe con las características clínicas de los sujetos. En elmetaanálisis más extenso de los datos observacionalesdisponibles hoy día (61 estudios en prácticamente unmillón de sujetos sin enfermedad cardiovascular mani-fiesta, el 70% de ellos procedentes de Europa) [11], laspresiones arteriales sistólica y diastólica fueron predicti-vas de manera independiente y análoga de la mortalidadpor ictus y de origen coronario y la contribución de lapresión diferencial fue pequeña, especialmente en losmenores de 55 años. En contraste, en los hipertensos deedad madura [24,25] y ancianos [26,27] con factores deriesgo cardiovascular o afecciones clínicas acompañantes,la presión diferencial presentó un valor predictivo inten-so de los episodios cardiovasculares [24-27].

Debe tenerse en cuenta que la presión diferencial es una

medida derivada que combina la imperfección de lasmedidas originales. Asimismo, aunque se han recomenda-do cifras tales como 50 ó 55 mm Hg [28], no se han defi-nido valores de corte prácticos que separen la presióndiferencial normal de la anormal a diferentes edades.Según se comenta en la sección 3.1.7, la presión diferen-cial central, que tiene en cuenta los “fenómenos deamplificación” entre las arterias periféricas y la aorta,representa una evaluación más exacta y es posible quesupere estas limitaciones.

En la práctica, la clasificación de la hipertensión arterial y la evaluación del riesgo (véanse las secciones 2.2 y2.3) deben seguir basándose en la presión arterial sistó-lica y en la diastólica. Así debe ocurrir, sin duda, en lasdecisiones relacionadas con el umbral de presión arterial

y el objetivo del tratamiento, ya que éstos han sido loscriterios empleados en los ensayos aleatorizados y con-trolados sobre la hipertensión sistólica aislada y sistóli-ca-diastólica. No obstante, la presión diferencial puedeutilizarse para identificar a los ancianos con hiperten-sión sistólica que presentan un riesgo especialmentealto. En estos pacientes, una presión diferencial elevadaes un marcador de un aumento pronunciado de la rigi-dez en las arterias de gran calibre y, por consiguiente,

de lesión orgánica avanzada [28] (véase la sección 3.6).

2.2 Clasificación de la hipertensión arterialLa presión arterial sigue una distribución unimodal en lapoblación [29], así como una relación continua con elriesgo cardiovascular en sentido descendente hasta cifrassistólicas y diastólicas de 115-110 y 75-70 mm Hg, res-pectivamente [7,11]. Este hecho hace que el términohipertensión sea cuestionable desde un punto de vistacientífico y que su clasificación se base en valores de cor-te arbitrarios. Sin embargo, las modificaciones de una ter-minología conocida y aceptada de forma generalizadapodrían generar confusión, mientras que el uso de valores

de corte simplifica los abordajes diagnósticos y terapéuti-cos en la práctica diaria. Por consiguiente, se ha manteni-do la clasificación de la hipertensión arterial utilizada enla guía de 2003 de la ESH/ESC (Tabla 1), con las salveda-des siguientes:

1. cuando la presión arterial sistólica y la diastólica de unpaciente encajan en diferentes categorías, se aplicarála categoría más alta para cuantificar el riesgo cardio-vascular total, tomar decisiones acerca de la farmaco-terapia y valorar la eficacia del tratamiento;

2. la hipertensión sistólica aislada debe graduarse (gra-dos 1, 2 y 3) con arreglo a los mismos valores de pre-sión arterial sistólica indicados para la hipertensiónsistólica-diastólica. No obstante, según se ha mencio-nado anteriormente, la relación con una presión arte-rial diastólica baja (p. ej., 60-70 mm Hg) debe consi-derarse un riesgo adicional;

3. el umbral de hipertensión arterial (y la necesidad de

farmacoterapia) debe considerarse flexible basándoseen el grado y perfil de riesgo cardiovascular total. Porejemplo, es posible considerar que un valor de presiónarterial es inaceptablemente alto y requiere trata-miento en situaciones de riesgo alto, mientras quesigue siendo aceptable en pacientes de riesgo bajo.Las evidencias que respaldan esta afirmación se pre-sentarán en la sección dedicada al abordaje terapéuti-co (Sección 5)

En la guía sobre hipertensión arterial del Joint National

Committee (JNC 7) de EEUU publicada en 2003 [30] seunificaron las categorías de presión arterial normal y depresión en el límite alto de la normalidad en una únicaentidad, denominada “prehipertensión”. Esta decisión sebasó en la evidencia del estudio Framingham [31,32],según el cual, la posibilidad de hipertensión, en estetipo de sujetos, es mayor que en los que tienen una pre-sión arterial < 120/80 mm Hg (denominada presiónarterial “normal”) a todas las edades. El comité delESH/ESC ha decidido no hacer uso de esta terminologíapor los motivos siguientes: 1) incluso en el estudiode Framingham, el riesgo de hipertensión fue claramen-


Tabla 1. Definiciones y clasificación de las cifras de presión

arterial (PA) (mm Hg).Categoría Sistólica Diastólica

Óptima < 120 y < 80Normal 120-129 y/o 80-84En el límite alto de la normalidad 130-139 y/o 85-89Hipertensión arterial de grado 1 140-159 y/o 90-99Hipertensión arterial de grado 2 160-179 y/o 100-109Hipertensión arterial de grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y < 90

La hipertensión sistólica aislada ha de graduarse (1,2,3) con arreglo a losvalores de presión arterial sistólica en los intervalos indicados, siempre que losvalores diastólicos sean < 90 mm Hg. Los grados 1, 2 y 3 corresponden a laclasificación en hipertensión arterial leve, moderada y grave, respectivamente.Estos términos se han omitido ahora para evitar confusión con la cuantificacióndel riesgo cardiovascular total.



te mayor en los sujetos con una presión arterial en ellímite alto de la normalidad (130-139/ 85-89 mm Hg)que en los que tienen una presión arterial normal(120-129/80-84 mm Hg) [32,33] y, por consiguiente, haypocos motivos para juntar los dos grupos, 2) dado el sig-nificado ominoso de la palabra hipertensión para un pro-fano en la materia, el término “prehipertensión” puedegenerar ansiedad y peticiones de visitas médicas y explo-raciones innecesarias en muchos casos [34], 3) lo que esmás importante, aunque es posible que las modificacio-nes de los hábitos de vida que se recomiendan en la guía

JNC 7 de 2003 en todos los prehipertensos sean unaestrategia poblacional útil [30], en la práctica esta cate-goría se encuentra muy diferenciada, cuyos extremoscorresponden a sujetos sin necesidad de intervenciónalguna (p. ej., un anciano con una presión arterial de120/80 mm Hg) y a sujetos con un perfil de riesgo alto omuy alto (p. ej., después de un ictus o con diabetes) enlos que resulta necesaria la farmacoterapia.

En conclusión, podría resultar oportuno utilizar una clasi-ficación de la presión arterial en la que no se utilice el tér-mino “hipertensión”. No obstante, se ha mantenido en laTabla 1 por motivos prácticos y con la reserva de que elumbral real de hipertensión arterial debe considerarseflexible, de modo que es mayor o menor en función delriesgo cardiovascular total de cada individuo. Esto tam-bién se ilustra en la Sección 2.3 y la Figura 1.

2.3 Riesgo cardiovascular total (Recuadro 1)2.3.1 Concepto

Durante mucho tiempo, las guías sobre la hipertensiónarterial se centraron en los valores de presión arterialcomo variables únicas o principales que determinaban

la necesidad y el tipo de tratamiento. Aunque esteenfoque se mantuvo en la guía de 2003 del JNC 7 [30],la guía de ese mismo año de la ESH/ESC de 2003 [3]hacía hincapié en que el diagnóstico y el tratamientode la hipertensión arterial debían relacionarse con unacuantificación del riesgo cardiovascular total (o global).Este concepto se fundamenta en el hecho de que sólouna pequeña fracción de la población hipertensa pre-senta exclusivamente una elevación de la presión arte-rial, de modo que la inmensa mayoría tiene otros facto-res de riesgo cardiovascular [35-39], con una relaciónentre la intensidad de la elevación de la presión arterial

y la de las alteraciones del metabolismo de la glucosa ylos lípidos [40]. Asimismo, cuando están presentes deforma simultánea, la presión arterial y los factores deriesgo metabólicos se potencian entre sí, lo que dalugar a un riesgo cardiovascular total que es mayor quela suma de sus componentes individuales [35,41,42].Por último, hay evidencias de que, en los sujetos de

riesgo alto, los umbrales y objetivos del tratamientoantihipertensivo, así como otras estrategias terapéuti-cas, deberían ser diferentes de los que se aplican en laspersonas de un riesgo más bajo [3]. A fin de maximizarel coste-efectividad del tratamiento de la hipertensiónarterial, ha de graduarse la intensidad del abordajeterapéutico en función del riesgo cardiovasculartotal [43,44].

2.3.2 Evaluación

La valoración del riesgo cardiovascular total es sencilla ensubgrupos concretos de pacientes, como los que presen-tan 1) un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascu-lar, 2) diabetes tipo 2; 3) diabetes tipo 1; y 4) elevaciones


Presión arterial (mm Hg)

Otros factores de riesgo,LOSo enfermedad

Sin otros factores de

riesgo

1-2 factores de riesgo

3 o más factores deriesgo, SM, LOSo diabetes

Enfermedad CVo nefropatía establecida

Riesgo medio

Riesgoañadido bajo

Riesgoañadido

moderado

Riesgoañadido alto

Riesgoañadido alto

Riesgoañadido alto

Riesgoañadidomuy alto






Riesgoañadido bajo

Riesgoañadido

moderado

Riesgoañadido

moderado


Riesgo medio Riesgo

añadido bajo

Riesgoañadido

moderado

Riesgo

añadido alto

Normal PAS120-129 oPAD 80-84

En el límite altode la

normalidadPAS 130-139o PAD 85-89

HTA de grado1 PAS

140-159 oPAD 90-99

HTA de grado2 PAS 160-179

o PAD100-109

HTA de grado3 PAS ≥ 180o PAD ≥ 110

Fig. 1

Estratificación del riesgo CV en cuatro categorías. CV: cardiovascular; HTA: hipertensión arterial. PAD: presión arterial diastólica; PAS: presiónarterial sistólica. Riesgo bajo, moderado, alto y muy alto alude al riesgo a los 10 años de presentar un episodio CV mortal o no mortal. El término“añadido” indica que, en todas las categorías, el riesgo es mayor que el riesgo medio. LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico.La línea intermitente indica cómo puede variar la definición de hipertensión arterial en función del grado de riesgo CV total.



importantes de factores de riesgo aislados. En todas estassituaciones, el riesgo cardiovascular total es alto, lo queexige las medidas intensas de reducción del riesgo cardio-vascular que se expondrán en las secciones siguientes.Sin embargo, un número importante de hipertensos nopertenece a ninguna de las categorías anteriores y la iden-tificación de los que tienen un riesgo alto precisa el usode modelos para calcular el riesgo cardiovascular total afin de poder adaptar en consecuencia la intensidad delabordaje terapéutico.

Se han desarrollado varios métodos computarizados paracalcular el riesgo cardiovascular total, es decir, la posibili-dad absoluta de presentar un episodio cardiovascular, nor-malmente, durante 10 años. Sin embargo, algunos de ellosse basan en los datos del estudio de Framingham [45], quesólo son aplicables a algunas poblaciones europeas debidoa la existencia de diferencias importantes en la incidenciade episodios coronarios e ictus [12]. Más recientemente,

se ha elaborado un modelo europeo fundamentado en labase de datos extensa que proporcionó el proyecto SCO-RE [46]. Se cuenta con gráficas SCORE para países euro-peos de riesgo alto y bajo. Permiten calcular el riesgo de fa-llecer por una enfermedad cardiovascular (no sólocoronaria) durante 10 años y calibrar las gráficas para paísesindividuales siempre que se conozcan las estadísticas na-cionales de mortalidad y cálculos de prevalencia de losprincipales factores de riesgo cardiovascular. También seha utilizado el modelo SCORE en el HeartScore, la herra-mienta de gestión oficial de la ESC para aplicar la preven-ción de las enfermedades cardiovasculares en la prácticaclínica. Puede obtenerse en la página electrónica de laESC (www.escardio.org).

En la guía de 2003 de la ESH/ESC [3] se clasificó elriesgo cardiovascular total basándose en el esquema pro-puesto por la guía sobre la hipertensión arterial de laOMS/ISH de 1999 [2], con ampliación a los sujetos conuna presión arterial “normal” o “en el límite alto de lanormalidad”. Esta clasificación se mantiene en la pre-sente guía (Fig. 1). Se utilizan los términos “riesgobajo”, “moderado”, “alto” y “muy alto” para indicar unriesgo aproximado de morbimortalidad de origen cardio-vascular durante los 10 años siguientes, que son en

cierta medida análogos al grado creciente de riesgocardiovascular total calculado por los modelosFramingham [45] o SCORE [46]. El término “añadido”se emplea para recalcar que, en todas las categorías, elriesgo relativo es mayor que el riesgo medio. Aunqueel uso de una clasificación categórica aporta datos que,en principio, son menos precisos que los obtenidos apartir de ecuaciones basadas en variables continuas, estemétodo tiene el mérito de ser sencillo. La guía de laOMS/ISH de 2003 [47] simplificó aún más el abordajefusionando las categorías de riesgo alto y muy alto, quese consideraron similares en lo que se refiere a la tomade decisiones terapéuticas. La distinción entre las cate-

gorías de riesgo alto y muy alto se ha mantenido en laguía actual, de modo que se conserva un lugar indepen-

diente para la prevención secundaria, es decir, la preven-ción en los pacientes con enfermedad cardiovascularestablecida. En estos pacientes, en comparación con lacategoría de riesgo alto, el riesgo total no sólo puede sermucho mayor, sino que es posible que sea necesario untratamiento con varios fármacos en todo el intervalo depresión arterial de normal a elevada. La línea intermi-tente que se ha trazado en la Figura 1 representa cómoinfluye la evaluación del riesgo cardiovascular total en ladefinición de hipertensión arterial cuando se consideracorrectamente como el valor de presión arterial por enci-ma del cual el tratamiento conlleva más efectos benefi-ciosos que perjudiciales [48].


Recuadro 1 Declaración de posición: riesgocardiovascular total

• Los factores de riesgo dismetabólicos y la lesiónorgánica subclínica son frecuentes en los pacienteshipertensos.

• Ha de clasificarse a todos los pacientes no sólo enrelación con los grados de hipertensión arterial,sino también en cuanto al riesgo cardiovasculartotal como consecuencia de la coexistencia de dife-rentes factores de riesgo, lesiones orgánicas yenfermedades.

• Todas las decisiones relativas a las estrategias tera-péuticas (inicio de la farmacoterapia, umbral yobjetivo de PA del tratamiento, uso de tratamientocombinado, necesidad de estatinas y otros fárma-cos no antihipertensivos) dependen de maneraimportante del grado inicial de riesgo.

• Existen varios métodos de valoración del riesgocardiovascular total, todos ellos con ventajas y limi-taciones. La clasificación del riesgo total en riesgoañadido bajo, moderado, alto y muy alto tiene elmérito de ser sencilla y, por consiguiente, puederecomendarse. El término ‘riesgo añadido’ alude alriesgo adicional al riesgo medio.

• El riesgo total suele expresarse como el riesgoabsoluto de presentar un episodio cardiovascularen el plazo de 10 años. Debido a su dependencianotable de la edad, en los pacientes jóvenes, elriesgo cardiovascular total absoluto puede ser bajoincluso en presencia de una PA elevada con otros

factores de riesgo. No obstante, si no se trata deforma suficiente, este proceso puede dar lugar auna situación de riesgo alto parcialmente irreversi-ble años más tarde. En los sujetos más jóvenes, esmejor basar las decisiones terapéuticas en la cuan-tificación del riesgo relativo, es decir, el aumentodel riesgo en relación con el riesgo medio en lapoblación.



En la Tabla 2 se indican las variables clínicas más frecuen-tes que deben utilizarse para estratificar el riesgo. Sebasan en los factores de riesgo (características demográfi-cas, antropometría, antecedentes familiares de enferme-dad cardiovascular prematura, presión arterial, tabaquis-mo, variables de glucosa y lípidos), las medidas de lesiónde órganos vulnerables y el diagnóstico de diabetes y pro-cesos clínicos acompañantes que se explican en la guía de2003 [3]. Han de destacarse los puntos nuevos siguien-tes:

1. Se ha mencionado el síndrome metabólico [49] por-que representa un conjunto de factores de riesgo quese asocian con frecuencia a hipertensión arterial, loque incrementa notablemente el riesgo cardiovas-cular. No implica que represente una entidad patogé-nica.

2. Se ha hecho un mayor hincapié en la identificación delesiones de órganos vulnerables, ya que las alteracio-

nes subclínicas relacionadas con la hipertensión envarios órganos indican progresión en el espectro conti-nuo de la enfermedad cardiovascular [50], lo queaumenta notablemente el riesgo por encima del de-bido a la simple presencia de factores de riesgo. Sededica una sección independiente (3.6) a la búsquedade lesiones orgánicas subclínicas en la que se comentala evidencia que respalda el riesgo adicional de cadaalteración subclínica y se justifican los valores de cortepropuestos.

3. Se ha ampliado la lista de marcadores renales delesión orgánica a fin de incluir estimaciones del acla-

ramiento de creatinina por la fórmula de Cockroft-Gault [51] o de la filtración glomerular por la fórmu-la MDRD [52], debido a las pruebas de que estosvalores calculados son un índice más exacto del ries-go cardiovascular que acompaña a la disfunciónrenal.

4. Ahora se considera que la oligoalbuminuria es uncomponente esencial en la evaluación de la lesiónorgánica porque su detección es fácil y relativamenteeconómica.

5. La hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo seha identificado como el parámetro estructural cardía-co que incrementa el riesgo cardiovascular de una for-ma más notable.

6. Siempre que sea posible, se hace la recomendaciónde medir la lesión orgánica en diferentes tejidos (p.ej., corazón, vasos sanguíneos, riñón y cerebro) por-que la lesión multiorgánica conlleva un peor pronós-tico [53].

7. Se agrega el aumento de velocidad de la onda delpulso a la lista de factores que influyen en el pronós-tico como un índice precoz de rigidez de las arteriasde gran calibre [54,55], aunque con la advertencia deque su disponibilidad en la práctica clínica es limi-tada.

8. Se cita un cociente bajo de presión arterial entre eltobillo y el brazo (< 0,9) como un marcador relativa-mente fácil de obtener de enfermedad aterosclerótica

y mayor riesgo cardiovascular total [56].9. No sólo se recomienda la evaluación de la lesión orgá-

nica antes del tratamiento (a fin de estratificar el ries-


Tabla 2 Factores que influyen en el pronóstico

Factores de riesgo Lesión orgánica subclínica

• Cifras de PA sistólica y diastólica • HVI electrocardiográfica (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2.440 mm*ms) o:• Cifras de presión diferencial (en los ancianos) • HVI ecocardiográfica• (IMVI V ≥ 125 g/m2, M ≥ 110 g/m2)• Edad (V > 55 años; M > 65 años) • Engrosamiento de la pared de la carótida (EIM > 0,9 mm) o placa• Tabaquismo • Velocidad de la onda del pulso carotídea-femoral > 12 m/s• Dislipemia • Índice de PA de tobillo/brazo < 0,9

— CT > 5,0 mmol/l (190 mg/dl) o: • Aumento ligero de la creatinina plasmática:— C-LDL > 3,0 mmol/l (115 mg/dl) o: V: 115-133 µmol/l (1,3-1,5 mg/dl);— C-HDL: V < 1,0 mmol/l (40 mg/dl), M < 1,2 mmol/l (46 mg/dl) o: M: 107-124 µmol/l (1,2-1,4 mg/dl)— TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) • Filtración glomerular estimada baja† (< 60 ml/min · 1,73 m2) o aclaramiento

• Glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl) de creatinina bajo♦ (< 60 ml/min)• Prueba de sobrecarga de glucosa anormal • Oligoalbuminuria 30-300 mg/24 h o cociente albúmina-creatinina: ≥ 22 (V);• Obesidad abdominal (perímetro de la cintura > 102 cm (V), > 88 cm (M)) o ≥ 31(M) mg/g de creatinina• Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (V a una edad

< 55 años; M a una edad < 65 años)

Diabetes mellitus Enfermedad CV o nefropatía establecida

• Glucemia en ayunas ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) en determinaciones repetidas, o • Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral,• Glucemia después de una sobrecarga > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) accidente isquémico transi torio

• Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria,insuficiencia cardíaca

• Nefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina sérica V > 133,M > 124 mmol/l), proteinuria (> 300 mg/24 h)

• Arteriopatía periférica• Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila

C: colesterol; CV: enfermedad cardiovascular; EIM: espesor de la íntima-media; M: mujeres; PA: presión arterial; TG: triglicéridos; V: varones; ♦fórmula de CockroftGault; †fórmula MDRD; •riesgo máximo con la HVI (hipertrofia del ventrículo izquierdo) concéntrica: mayor IMVI (índice de masa del ventrículo izquierdo) con uncociente espesor de la pared/radio ≥ 0,42.

Nota: el conjunto de tres de cinco factores de riesgo entre obesidadabdominal, alteración de la glucemia en ayunas, PA ≥ 130/85 mm Hg,colesterol-HDL bajo y TG elevados (según lo definido anteriormente) indica lapresencia de un síndrome metabólico.



go), sino también durante el mismo debido a las evi-dencias de que la regresión de la hipertrofia del ventrí-culo izquierdo y la reducción de la proteinuria indicanuna protección cardiovascular generada por el trata-miento [57-61].

10. Es posible que haya motivos para incluir una frecuen-cia cardíaca elevada como factor de riesgo debido a laevidencia cada vez mayor de que unos valores elevadosde frecuencia cardíaca guardan relación con el riesgode morbimortalidad de origen cardiovascular, así comode mortalidad global [62-65]. También existen prue-bas de que una frecuencia cardíaca elevada incrementael riesgo de hipertensión arterial de nueva apari-ción [66,67] y que, con frecuencia, se acompaña detrastornos metabólicos y síndrome metabólico [67-69].Sin embargo, debido al amplio intervalo de valoresaceptados de normalidad de la frecuencia cardíaca enreposo (60 a 90 latidos/min), en la actualidad no puedeofrecerse una frecuencia cardíaca límite que aumente

la exactitud de la estratificación del riesgo cardiovascu-lar total.11. Los elementos diagnósticos más importantes para cla-

sificar a los sujetos en las categorías de riesgo alto omuy alto se resumen en la Tabla 3. Merece la penadestacar que la presencia de varios factores de riesgo,diabetes o lesión orgánica sitúa invariablemente a unsujeto con hipertensión arterial, e incluso con una pre-sión arterial en el límite alto de la normalidad, en lacategoría de riesgo alto.

2.3.3 Limitaciones

Todos los modelos disponibles en la actualidad para eva-luar el riesgo cardiovascular cuentan con limitacionesque han de tenerse en cuenta. Los modelos de riesgocardiovascular total no tienen en cuenta la duración dela exposición a un factor de riesgo o enfermedad y sucuantificación suele fundamentarse únicamente en algu-nos factores de riesgo, a la vez que prestan una atenciónlimitada a otras variables vinculadas con el resultado car-diovascular (p. ej., actividad física y estrés) [70].

Asimismo, la importancia de la lesión de órganos vulne-rables al determinar el cálculo del riesgo global dependedel cuidado con que se evalúa la lesión, en función delas instalaciones disponibles. También existen variosmarcadores adicionales de lesión de órganos vulnerablesque no se han enumerado en la Tabla 2 debido a dificul-tades en su determinación, importancia pronóstica peordefinida o problemas prácticos (disponibilidad baja,dependencia elevada de la destreza del médico, falta denormalización, requisitos temporales, naturaleza cruenta,coste, etc.). Sin embargo, dado que estas determinacio-nes son objeto, en la actualidad, de una investigaciónextensa, que quizá las haga más útiles en un futuro pró-ximo, se han comentado en la Sección 3.6 y se citan enla Tabla 4 junto con una evaluación de su utilidad clíni-ca y limitaciones. Este tema se comenta en mayor deta-lle en la Sección 3.6.

También han de mencionarse limitaciones conceptuales.

No debe olvidarse nunca que la justificación para calcu-lar el riesgo cardiovascular total radica en guiar el mejoruso de unos recursos limitados para prevenir la enferme-dad cardiovascular, es decir, para graduar las medidaspreventivas en relación con el aumento del riesgo. Noobstante, los profesionales sanitarios privados o públicosutilizan con frecuencia la estratificación del riesgo abso-luto para definir una barrera por debajo de la cual se des-aconseja el tratamiento. El umbral de riesgo de enferme-dad cardiovascular del 20% a los 10 años es arbitrario ysimplista y no puede respaldarse el uso de un valor decorte que conlleve intervenciones intensas por encimade este umbral y ninguna acción por debajo. Se ha de serconsciente del efecto intenso de la edad sobre los mode-los de riesgo cardiovascular total. Es tan intenso que espoco probable que los adultos más jóvenes (especial-mente las mujeres) alcancen cifras de riesgo alto inclusocuando tienen más de un factor de riesgo importante yun aumento claro del riesgo relativo (es decir, el riesgo


Tabla 3 Sujetos de riesgo alto o muy alto

• PA ≥ 180 mm Hg de sistólica, ≥ 110 mm Hg de diastólica o ambas• PA sistólica > 160 mm Hg con PA diastólica baja (< 70 mm Hg)• Diabetes mellitus• Síndrome metabólico• ≥ 3 factores de riesgo cardiovascular• Una o más de las lesiones orgánicas subclínicas siguientes:

— Hipertrofia del ventrículo izquierdo electrocardiográfica (especialmente,con sobrecarga) o ecocardiográfica (especialmente, concéntrica)

— Datos ecográficos de engrosamiento de la pared de la arteria carótidao placa

— Aumento de la rigidez arterial— Aumento moderado de la creatinina sérica— Reducción de la filtración glomerular estimada o del aclaramiento

de creatinina— Oligoalbuminuria o proteinuria

• Enfermedad cardiovascular o nefropatía establecida

Tabla 4 Disponibilidad, valor pronóstico y coste de algunosmarcadores de lesión orgánica (puntuados de 0 a 4 cruces)

ValorMarcadores predictivo CV Disponibilidad Coste

Electrocardiografía ++ ++++ +Ecocardiografía +++ +++ ++Espesor de la íntima-media +++ +++ ++

de la carótidaRigidez arterial (velocidad de la +++ + ++

onda del pulso)Índice de tobillo-brazo ++ ++ +Contenido coronario de calcio + + ++++Composición del tejido ? + ++

cardíaco/vascularMarcadores del colágeno circulatorios ? + ++Disfunción endotelial ++ + +++Lagunas cerebrales/lesiones en ? ++ ++++

la sustancia blancaFiltración glomerular estimada +++ ++++ +

o aclaramiento de creatininaOligoalbuminuria +++ ++++ +



existente en comparación con sus congéneres). En con-traste, la mayoría de los varones ancianos (p. ej.,> 70 años) alcanzarán con frecuencia una cifra de riesgototal alto mientras que presentan un incremento muypequeño del riesgo con respecto a sus congéneres. Lasconsecuencias son que la mayor parte de los recursos seconcentra en los sujetos de mayor edad, cuya esperanzade vida potencial es relativamente breve a pesar de laintervención y se presta escasa atención a los jóvenescon un riesgo relativo alto a pesar de que, en ausenciade intervención, su exposición a largo plazo a un mayorriesgo podría dar lugar a una situación de riesgo alto yparcialmente irreversible en la edad madura, con posi-ble acortamiento de su esperanza de vida que, por lodemás, es más prolongada. Como ya se indicaba en laguía de la ESH/ESC de 2003 [3], estos defectos podrí-an evitarse utilizando el riesgo relativo como guía de lanecesidad y la intensidad de las intervenciones terapéu-ticas en las personas jóvenes. Esto es posible con el ins-

trumento de gestión HeartScore (www.escardio.org),con la actualización proporcionada por la guía para laprevención de las enfermedades cardiovasculares en lapráctica clínica publicada por el Fourth Joint European

Task Force [71]. Es importante recordar que, en los suje-tos jóvenes que tienen un riesgo absoluto bajo debidoexclusivamente a su edad, pero que presentan factoresde riesgo importantes, han de aplicarse intervencionesno farmacológicas y, en caso necesario, farmacológicaspara mejorar su perfil de riesgo y prevenir la apariciónde una situación de riesgo alto en una etapa más avan-zada de la vida. En ausencia de tratamiento, esto puedesuceder incluso antes de lo indicado en las gráficas deriesgo porque los factores de riesgo tienden a tornarsemás pronunciados con el envejecimiento y una eleva-ción de la presión arterial prolongada se acompaña confrecuencia de la aparición de lesiones orgánicas.

3. Evaluación diagnósticaEl objetivo de los procedimientos diagnósticos consisteen: 1) definir las cifras de presión arterial, 2) identificarcausas secundarias de hipertensión arterial y 3) evaluar elriesgo cardiovascular global mediante la búsqueda deotros factores de riesgo, lesión de órganos vulnerables y

enfermedades concomitantes o afecciones clínicas acom-pañantes.

Estos procedimientos diagnósticos comprenden:

- determinaciones repetidas de presión arterial- anamnesis- exploración física- investigaciones de laboratorio e instrumentales.

Algunos de ellos deben considerarse parte del abor-daje sistemático de todos los sujetos con hipertensiónarterial, algunos se recomiendan y pueden utilizarseextensamente en los sistemas sanitarios desarrollados

de Europa y algunos sólo se encuentran indicadoscuando lo sugieren la exploración básica o la evoluciónclínica del paciente.

3.1 Determinación de la presión arterialLa presión arterial se caracteriza por variaciones espontá-neas importantes durante el día, así como entre días,meses y estaciones [72-74]. Por consiguiente, el diagnós-tico de hipertensión debe basarse en varias determinacio-nes de presión arterial, efectuadas en ocasiones indepen-dientes durante un período de tiempo. Cuando la presiónarterial sólo se encuentra ligeramente elevada, han deobtenerse determinaciones repetidas durante un períodode varios meses para definir a los pacientes con presiónarterial “habitual” con la mayor exactitud posible. Porotro lado, si el paciente presenta una elevación más pro-nunciada de la presión arterial, datos de lesión orgánicarelacionada con la hipertensión o un perfil cardiovascularde riesgo alto o muy alto, se obtendrán determinaciones

repetidas durante períodos más breves (semanas o días).En general, el diagnóstico de hipertensión arterial debefundamentarse en, al menos, dos determinaciones depresión arterial por visita y, como mínimo, en 2 ó 3 visitas,si bien, en casos especialmente intensos, el diagnósticopuede basarse en las determinaciones efectuadas en unasola visita. La presión arterial puede ser medida por elmédico o enfermero en el consultorio (presión arterial enel consultorio), por el paciente o un familiar en el domici-lio o de forma automática durante 24 h. Basándose en lasrecomendaciones específicas de la European Society of

Hypertension [75], estos procedimientos pueden resumir-se de la manera siguiente:

3.1.1 Presión arterial en el consultorio

La presión arterial puede determinarse con un esfigmo-manómetro de mercurio, cuyas diversas partes (tubosde goma, válvulas, cantidad de mercurio, etc.) han defuncionar correctamente. También pueden utilizarseotros dispositivos no invasores (dispositivos semiauto-máticos auscultatorios u oscilométricos) y, de hecho, setornarán cada vez más importantes debido a la prohibi-ción progresiva del uso médico del mercurio. Sin embar-go, estos dispositivos han de validarse con arreglo a pro-

tocolos normalizados ([76] y página electrónica:www.dableducational.org) y su exactitud debe compro-barse de forma periódica por comparación con los valo-res obtenidos con un esfigmomanómetro de mercurio.En el Recuadro 2 se resumen las instrucciones paraobtener unas determinaciones correctas de presión arte-rial en el consultorio.

3.1.2 Presión arterial ambulatoria (Recuadro 3)

Existen varios dispositivos (en su mayor parte oscilométri-cos) para realizar determinaciones automáticas de la pre-sión arterial en pacientes a los que se permite llevar una vi-




da casi normal. Aportan información sobre la presión arte-rial media durante 24 horas, así como sobre los valores me-dios durante períodos más limitados, como día, noche omañana. Esta información no debe considerarse un susti-tuto de la información derivada de las determinacionesconvencionales de presión arterial. Sin embargo, puedeconsiderarse que tiene una utilidad clínica adicional im-portante debido a que, en estudios transversales y longitu-dinales, se ha comprobado que la presión arterial en el con-sultorio presenta una relación limitada con la presiónarterial durante 24 h y, por tanto, con lo que ocurre en la vi-da diaria [77-79]. Estos estudios también han constatadoque la presión arterial ambulatoria 1) se correlaciona con lalesión orgánica relacionada con la hipertensión y sus varia-ciones por el tratamiento de una forma más íntima que lapresión arterial en el consultorio [80-85]; 2) guarda una re-lación con los episodios cardiovasculares más pronunciadaque la observada con la presión arterial en el consultorio,con una predicción del riesgo cardiovascular mayor y adi-

cional a la aportada por los valores de presión arterial en elconsultorio en poblaciones, así como en hipertensos sin ycon tratamiento [86-96]; y 3) mide con más exactitud quela presión arterial en el consultorio el grado de reducciónde la presión arterial provocado por el tratamiento, debidoa una mayor reproducibilidad con el tiempo [97,98] y aunos efectos “de bata blanca” [99] y placebo [100,101] au-sentes o insignificantes. Aunque algunas de las ventajasanteriores pueden obtenerse incrementando el número dedeterminaciones de presión arterial en el consulto-rio [82,98], la monitorización ambulatoria de la presión ar-terial durante 24 horas puede resultar útil en el momentodel diagnóstico y a intervalos variables durante el trata-miento. Debería intentarse ampliar la monitorización am-bulatoria de la presión arterial a 24 horas a fin de obtenerinformación relativa a los perfiles de presión arterial diurna

y nocturna, la diferencia de presión arterial entre el día y lanoche, la elevación de la presión arterial por la mañana y lavariabilidad de la presión arterial. Los valores de presiónarterial diurna y nocturna y las variaciones por el trata-miento se relacionan entre sí [78,79], aunque se ha com-probado que el valor pronóstico de la presión arterial noc-turna es superior al de la presión arterial diurna [87,89-92,94]. Además, se ha comunicado que los sujetos en que seatenúa la disminución nocturna de la presión arterial (pa-

cientes sin oscilaciones) [102] presentan una mayor pre-valencia de lesión orgánica y una evolución menos favora-ble, aunque en algunos estudios desapareció el valorpronóstico de este fenómeno cuando se incluyó en el análi-sis multifactorial la presión arterial media durante24 h [87,88,90,92,93,103-106]. También hay evidenciasde que la prevalencia de episodios cardíacos ycerebrovasculares es máxima por la mañana [107-110], po-siblemente en relación con la elevación brusca de la pre-sión arterial que se produce al despertar delsueño [72,111-113], así como a una mayor agregabilidadplaquetaria, una actividad fibrinolítica reducida y una acti-vación simpática [114-118]. El empeoramiento de la le-

sión orgánica y la incidencia de episodios también se hanrelacionado con la variabilidad de la presión arterial segúnlo cuantificado por la desviación estándar alrededor de losvalores medios [119-121]. Aunque en estos estudios nosiempre se excluyó la intervención de factores de confu-sión, en un estudio observacional a largo plazo se ha confir-mado recientemente una función independiente de la va-riabilidad de la presión arterial [122].

Al determinar la presión arterial durante 24 horas [75], se

tendrá precaución de:

• Utilizar exclusivamente dispositivos validados me-diante protocolos normalizados internacionales.

• Utilizar manguitos de tamaño adecuado y compararlos valores iniciales con los de un esfigmomanómetropara comprobar que las diferencias no son mayoresd e ± 5 m m H g

• Establecer las lecturas automáticas a intervalos nosuperiores a 30 minutos para obtener un número sufi-ciente de valores y contar con una representación dela mayor parte de las horas en caso de rechazar algunaslecturas por artefactos.


Recuadro 2 Determinación de la presiónarterial (PA)

Al determinar la PA, se prestará atención a:• Permitir que los pacientes permanezcan sentados

durante varios minutos en una habitación tranquila

antes de comenzar las determinaciones de PA.• Efectuar al menos dos determinaciones con unadiferencia de 1-2 minutos y determinaciones adicio-nales en caso de que las dos primeras sean bastantediferentes.

• Utilizar un manguito normalizado (12-13 cm delongitud y 35 cm de anchura), pero disponer demanguitos de mayor y menor tamaño para brazosgruesos y delgados respectivamente. Utilizar elmanguito más pequeño en los niños.

• Mantener el manguito a la altura del corazón, conindependencia de la posición del paciente.

• Utilizar los ruidos de Korotkov en fase I y V (de-

saparición) para identificar la PA sistólica y diastóli-ca respectivamente

• Medir la PA en ambos brazos en la primera visitapara detectar posibles diferencias debido a una vas-culopatía periférica. En tal caso, tomar el valor másalto como el de referencia.

• Medir la PA 1 y 5 minutos después de adoptar laposición de bipedestación en los ancianos, diabéti-cos y en otras situaciones en que la hipotensión pos-tural pueda ser frecuente o sospecharse.

• Medir la frecuencia cardíaca mediante la palpacióndel pulso (al menos 30 segundos) después de la

segunda determinación en sedestación.



• Realizar el desinflado automático del equipo a un rit-mo no superior a 2 mm Hg/s.

• Indicar a los pacientes que lleven a cabo sus actividadesnormales, pero que se abstengan de realizar un ejercicioenérgico, así como que mantengan el brazo extendido yquieto en los momentos de inflado del manguito.

• Pedir al paciente que facilite información en un diarioacerca de los acontecimientos inusuales, así comosobre la duración y calidad del sueño nocturno.

• Obtener otra presión arterial ambulatoria cuando laprimera exploración cuenta con menos de un 70% delnúmero previsto de valores válidos debido a artefactosfrecuentes. Garantizar que la proporción de valoresválidos es semejante durante los períodos diurno ynocturno.

• Recordar que la presión arterial ambulatoria suele servarios mm Hg inferior a la presión arterial en el con-sultorio [123-125]. Según se aprecia en la Tabla 5,diferentes estudios poblacionales indican que los valo-res en el consultorio de 140/90 mm Hg se correspon-den con unos valores medios durante 24 h de125-130 mm Hg de sistólica y 80 mm Hg de diastóli-ca, siendo los valores diurnos y nocturnos medioscorrespondientes de 130-135/85 y 120/70 mm Hg.Estos valores podrían considerarse valores umbral

aproximados para diagnosticar hipertensión arterialmediante la presión arterial ambulatoria.• El criterio clínico debería basarse principalmente en

los valores durante 24 horas, diurnos o nocturnosmedios. Otros tipos de información derivada de la pre-sión arterial ambulatoria (p. ej., elevación matutina dela presión arterial y desviaciones estándar de la pre-sión arterial) son clínicamente prometedores, aunqueeste campo aún debe considerarse en fase de investi-gación.

3.1.3 Presión arterial domiciliaria (Recuadro 3)

La autodeterminación de la presión arterial en el domici-lio no puede aportar la extensa información sobre los valo-res de presión arterial durante la vida cotidiana que facili-ta la monitorización ambulatoria de la presión arterial. Sinembargo, puede aportar valores en diferentes días en uncontexto parecido al de la vida cotidiana. Cuando se pro-median durante un período de unos días, estos valorescomparten algunas de las ventajas de la presión arterialambulatoria, a saber, que están exentos de un efecto debata blanca significativo, que son más reproducibles y quepredicen mejor la presencia y progresión de la lesión orgá-nica, así como el riesgo de episodios cardiovasculares, quelos valores en el consultorio [81,89,90,92,126,127]. Por

consiguiente, las determinaciones de presión arterialdomiciliaria durante períodos adecuados también puedenrecomendarse antes y durante el tratamiento porque esposible que este procedimiento relativamente baratomejore el cumplimiento del tratamiento por parte delpaciente [128].

Al recomendar la autodeterminación de presión arterialen el domicilio [75] se ha de:

• Aconsejar el uso de dispositivos validados. Pocos delos dispositivos de muñeca disponibles en la actuali-dad para determinar la presión arterial se han validado


Recuadro 3 Declaración de posición:determinaciones de PA ambulatoria y domiciliaria

PA ambulatoria • Aunque la PA en el consultorio debe utilizarse como

referencia, es posible que la PA ambulatoria mejorela predicción del riesgo cardiovascular en los pacien-tes sin y con tratamiento.

• Los valores normales son diferentes para la PA en elconsultorio y ambulatoria (Tabla 5).

• Ha de contemplarse una monitorización ambulato-ria de la PA durante 24 h, en particular, cuando- se identifica una variabilidad considerable de la

PA en el consultorio durante la misma o en dife-rentes visitas;

- se mide una PA elevada en el consultorio ensujetos, por lo demás, con un riesgo cardiovascu-lar total bajo;

- existe una discrepancia pronunciada entre losvalores de PA medidos en el consultorio y en eldomicilio;

- se sospecha resistencia a la farmacoterapia;- se sospechan episodios de hipotensión, especial-

mente en ancianos y diabéticos;- se encuentra elevada la PA en el consultorio en

mujeres embarazadas y se sospecha preeclampsia.PA domiciliaria • La autodeterminación de la PA en el domicilio tie-

ne utilidad clínica y ahora se ha comprobado suimportancia pronóstica. Han de aconsejarse estas

determinaciones a fin de:- aportar más información sobre el efecto hipoten-sor del tratamiento en el momento de mínimoefecto de la medicación y, por tanto, sobre lacobertura terapéutica durante todo el intervaloentre dosis;

- mejorar el cumplimiento de los regímenes detratamiento por parte del paciente;

- cuando existen dudas acerca de la fiabilidad téc-nica/condiciones ambientales de los datos de PA ambulatoria.

• La autodeterminación de la PA en el domicilio hade desaconsejarse siempre que:

- genere ansiedad en el paciente;- desencadene modificaciones del régimen de tra-

tamiento por el propio paciente.• Los valores normales son diferentes para la PA en el

consultorio y domiciliaria (Tabla 5).



3.1.5 Hipertensión ambulatoria aislada o enmascarada

También se ha descrito el fenómeno inverso de la “hiperten-sión de bata blanca”: sujetos con una presión arterial normalen el consultorio (< 140/90 mm Hg) que tienen valores ele-vados de presión arterial ambulatoria o domiciliaria, una situa-ción denominada “hipertensión ambulatoria aislada” o “hi-pertensión enmascarada” [92,95,106,132-134,137,139-141].La prevalencia en la población es aproximadamente lamisma que de hipertensión en el consultorio ais-lada [106,133,134,141], y se ha calculado que en torno a 1decada 7 u 8 sujetos con una presión arterial normal en el consul-torio queda englobado en esta categoría [133]. Aunque existeinformación limitada acerca de la persistencia de esta situa-ción con el tiempo[142], se ha comprobado que estos sujetospresentan una prevalencia de lesión orgánica mayor de la nor-mal [139], con una mayor prevalencia de factores de riesgometabólico [133] que los sujetos con una presión arterial real-mente normal. Los estudios de resultados han indicado quela hipertensión enmascarada incrementa el riesgo cardiovas-

cular, algo parecido a lo que sucede con la hipertensión dentro y fuera del consultorio[92,106,133,134, 137,141].

En conclusión, los estudios efectuados durante los últi-mos años han aportado un conjunto cada vez mayor deevidencias de la importancia clínica de las determinacio-nes de presión arterial fuera del consultorio, ya que éstascaracterizan con mayor exactitud la intensidad de lahipertensión arterial e identifican un perfil de riesgo másalto en algunos sujetos aparentemente normotensos. Enun reciente estudio observacional a largo plazo, el riesgode muerte a los 12 años aumentó de manera progresivadesde la situación de normotensión con las definicionesde presión arterial en el consultorio, domiciliaria y duran-te 24 horas a la hipertensión detectada por una, dos y lastres modalidades de determinación de la presión arte-rial [133]. Es posible que la presión arterial ambulatoria ydomiciliaria aporte información útil aun cuando no existauna elevación evidente de la presión arterial en el consul-torio, especialmente en los sujetos con varios factores deriesgo y lesión orgánica.

3.1.6 Presión arterial durante el ejercicio y el esfuerzo

en un laboratorio

En el laboratorio se han aplicado factores estresantes físi-cos y mentales para evaluar la respuesta de la presiónarterial a estímulos provocadores y su posible utilidad clí-nica. El estrés físico supone una actividad física activa(ejercicio dinámico o estático) o un estrés físico pasivo,como la prueba vasopresora con frío. El estrés mental segenera mediante un problema de naturaleza matemática,técnica o de toma de decisiones [143].

Todos los factores estresantes aumentan la presión arte-rial y se ha evaluado la respuesta variable de la presiónarterial individual con respecto a la predicción de lahipertensión arterial de nueva aparición, lesión de órga-

nos vulnerables y aparición de enfermedad cardiovascularo muerte.

Los datos relativos a la predicción de la hipertensión arte-rial futura son contradictorios [144]. En algunos estudiosse ha comunicado un riesgo significativo e independientede aparición de hipertensión arterial en los sujetos quemuestran unas respuestas desproporcionadas de la pre-sión arterial al ejercicio [145] y, en varones funcionarios,las reacciones de la presión arterial al estrés mental predi-

jeron los valores futuros de presión arterial y la hiperten-sión arterial al cabo de 10 años de seguimiento [146]. Sinembargo, la respuesta diferente al estrés mental sóloexplicó una pequeña fracción de la varianza de los valoresfuturos de presión arterial y otros estudios [147] handeparado resultados negativos.

En relación con la lesión orgánica, en la mayoría de losestudios con sujetos normotensos y hipertensos no se

observó una relación significativa entre el efecto vasopre-sor del ejercicio dinámico y la hipertrofia del ventrículoizquierdo tras un ajuste adecuado respecto a la presiónarterial en reposo [148-154], si bien en un trabajo recien-te se ha constatado que la variación de la presión arterialsistólica entre el reposo y el ejercicio submáximo es unfactor predictivo importante de la hipertrofia del ventrí-culo izquierdo en los sujetos prehipertensos [155]. Raravez se ha estudiado la importancia de la reactividad de lapresión arterial al ejercicio estático, si bien en un estudiono se ha descrito una asociación significativa entre la res-puesta de la presión arterial al ejercicio isométrico sub-máximo (apretar un resorte con la mano) y la masa delventrículo izquierdo [156], mientras que el aumento dela presión arterial provocado por la prueba vasopresoracon frío fue predictiva de la masa del ventrículo izquier-do [153] en un estudio, pero no en otro [157]. El efectosobre la presión arterial de una tarea aritmética guardóuna relación significativa con el remodelado concéntricodel ventrículo izquierdo, pero no con la masa del ventrí-culo izquierdo, en un estudio [158], mientras que enotros estudios no han logrado detectarse asociacionespositivas entre la estructura del ventrículo izquierdo yeste tipo de reactividad de la presión arterial [153,157].

Existen evidencias contradictorias acerca de si una res-puesta exagerada de la presión arterial al ejercicio en bici-cleta puede predecir la morbimortalidad de origen car-diovascular con independencia de los valores enreposo [149,159], aunque los resultados de un segui-miento durante 21 años han demostrado recientementeque la presión arterial sistólica en decúbito supino y tras6 minutos de ejercicio aporta información predictivasobre la muerte de origen cardiovascular, especialmenteen los sujetos con una elevación leve de la presión arte-rial [160]. No obstante, es posible que esta cuestión seadiferente en caso de una hipertensión arterial más inten-sa. El hecho de si una elevación excesiva de la presión




arterial durante el ejercicio añade información pronósticaa la presión arterial en reposo podría depender del efectodel ejercicio sobre el gasto cardíaco. En caso de un dete-rioro de la elevación inducida por el ejercicio del gastocardíaco, como el que puede observarse en caso de hiper-tensión arterial intensa, la presión arterial durante el ejer-cicio ya no conlleva una importancia pronóstica indepen-diente. Hay ciertas evidencias de que una alteración de lareducción de la resistencia vascular sistémica durante elejercicio entraña un peor pronóstico [159,161].

En conclusión, los resultados relativos a las relacionesindependientes de la respuesta de la presión arterial afactores estresantes físicos y mentales, la hipertensiónarterial futura y la lesión de órganos vulnerables no soncoherentes y, en caso de ser significativos, la varianzaexplicada adicional es pequeña. Con respecto a la predic-ción de los episodios cardiovasculares, el estudio con unseguimiento de 21 años mencionado anteriormente [160]

indica que una prueba de esfuerzo podría aportar ciertainformación pronóstica adicional, al menos en los sujetoscon una elevación leve de la presión arterial, dado que, enausencia de otros factores de riesgo o lesión orgánica,puede ser difícil tomar una decisión acerca de la necesi-dad de intervención terapéutica. Por último, no debeolvidarse que las determinaciones incruentas de la pre-sión arterial durante el ejercicio se limitan a valores sistó-licos y que su exactitud es mucho menor que la de losvalores en reposo.

3.1.7 Presión arterial central

Debido a la superposición variable de las ondas de presiónentrantes y reflejadas a lo largo del árbol arterial, es posi-ble que la presión aórtica sistólica y la presión diferencial(es decir, la presión ejercida a la altura del corazón, el cere-bro y el riñón) sean diferentes de la presión braquial medi-da de manera convencional [162]. Asimismo, durantemucho tiempo se ha afirmado que las presiones sistólica ydiferencial periféricas y centrales podrían verse afectadasde manera diferente por los antihipertensivos [163]. Lanecesidad de una determinación invasora de la presiónarterial central ha limitado este tema al contexto de inves-tigación. Sin embargo, hace poco se ha descrito un método

para estimar de forma incruenta la presión arterial aórticacalculando el “índice de potenciación” a partir del contor-no de presión de la onda del pulso registrada en una arte-ria periférica [164,165]. El uso de este método ha confir-mado que los efectos de los antihipertensivos sobre lapresión sistólica y diferencial central no reflejan de mane-ra invariable los observados a la altura de la arteria bra-quial [166,167]. Asimismo, los resultados obtenidos en unsubestudio extenso realizado en un ensayo aleatorizadohan constatado que la presión diferencial central, según loevaluado mediante el “índice de potenciación”, se relacio-na significativamente con los episodios cardiovascula-res [166]. No obstante, aún ha de confirmarse la impor-

tancia pronóstica de la presión arterial central con respetoa la periférica en estudios observacionales e intervencio-nistas a mayor escala.

3.2 Antecedentes familiares y clínicos (Recuadro 4)Han de obtenerse unos antecedentes familiares exhausti-vos con especial atención a hipertensión arterial, diabe-tes, dislipemia, cardiopatía coronaria prematura, ictus,arteriopatía periférica o nefropatía.

Entre los antecedentes clínicos deben figurar: a) dura-ción y cifras previas de presión arterial elevada; b) sínto-mas indicativos de causas secundarias de hipertensiónarterial y consumo de fármacos o sustancias que puedenelevar la presión arterial, tales como regaliz, gotas nasales,cocaína, anfetaminas, anticonceptivos orales, esteroides,antiinflamatorios no esteroideos, eritropoyetina y ciclos-porina; c) factores relacionados con los hábitos de vida,como consumo alimentario de grasas (grasas animales en

particular), sal y alcohol, cuantificación del tabaquismo yla actividad física, aumento de peso desde el comienzo dela vida adulta; d) antecedentes o síntomas presentesde enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enferme-dad cerebrovascular o vasculopatía periférica, nefropatía,diabetes mellitus, gota, dislipemia, asma o cualquier otraenfermedad importante y fármacos que se utilizan paratratar estas afecciones; e) tratamiento antihipertensivoprevio, con sus resultados y efectos adversos, y f) factorespersonales, familiares y ambientales que pueden influiren la presión arterial, el riesgo cardiovascular, así como enla evolución y el resultado del tratamiento. Los médicostambién han de preguntar al paciente o su pareja acercade la existencia de ronquidos, que pueden ser un signodel síndrome de apnea del sueño y de un mayor riesgocardiovascular.

3.3 Exploración física (Recuadro 5) Además de la presión arterial, debe medirse con cuidadola frecuencia cardíaca (recuento del pulso durante unmínimo de 30 segundos o más cuando se notifican arrit-mias) porque la observación repetida de valores por enci-ma de lo normal podría ser indicio de un mayor riesgo, unaumento de la actividad simpática o una disminución dela parasimpática [62-65] o de insuficiencia cardíaca. En la

exploración física han de buscarse datos de factores deriesgo adicionales, signos indicativos de hipertensiónarterial secundaria y datos de lesión orgánica. Se mediráel perímetro de la cintura con el paciente en bipedesta-ción y se obtendrán el peso corporal y la talla para calcularel índice de masa corporal mediante una fórmula normali-zada.

3.4 Investigaciones de laboratorio (Recuadro 6)Las investigaciones de laboratorio se dirigen a obtenerevidencias de la existencia de factores de riesgo adiciona-les, buscar una hipertensión arterial secundaria y detectarla ausencia o presencia de lesión orgánica. Estas investi-




gaciones han de avanzar desde las más simples a las máscomplicadas. Cuanto más joven es el paciente, más alta esla presión arterial y más rápido es el desarrollo de la hiper-tensión, más detallado ha de ser el estudio diagnóstico.No obstante, las investigaciones de laboratorio mínimasnecesarias siguen siendo tema de debate.

En el contexto europeo bastante uniforme, en el que lasenfermedades cardiovasculares representan la principalcausa de morbimortalidad, las investigaciones de labora-torio sistemáticas han de incluir: bioquímica sanguíneacon glucosa en ayunas, colesterol total, colesterol-LDL,colesterol-HDL, triglicéridos (en ayunas), urato, creatini-

na, potasio, hemoglobina y hematocrito, análisis de orinacon tira reactiva que permite la detección de oligoalbumi-nuria, examen microscópico de orina y electrocardiogra-ma. La creatinina sérica es una medida imprecisa de lafunción renal. No obstante, incluso una pequeña eleva-ción puede indicar una lesión renal considerable y unmayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Los valores

de creatinina sérica también deben utilizarse para calcu-lar el aclaramiento de creatinina mediante la fórmula deCockroft Gault o la filtración glomerular por la fórmulaMDRD abreviada [51,52], procedimientos fáciles quepermiten identificar a los pacientes con una filtración glo-merular reducida y un mayor riesgo cardiovascular, peroen los que los valores de creatinina sérica siguen encon-trándose dentro del intervalo normal (véase también laSección 3.6.3). Cuando la glucemia en ayunases ≥ 5,6 mmol/l (100 mg/dl), se recomienda determinarla glucemia después de una sobrecarga (prueba de sobre-carga de glucosa) [168]. La observación repetida de unaglucemia en ayunas ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) y una prue-


Recuadro 4 Guía sobre los antecedentesfamiliares y clínicos

1. Duración y cifras previas de PA elevada2. Indicios de hipertensión arterial secundaria:

a) antecedentes familiares de nefropatía (riñón

poliquístico)b) nefropatía, infección urinaria, hematuria, abusode analgésicos (nefropatía parenquimatosa)

c) consumo de fármacos/sustancias: anticoncepti-vos orales, regaliz, carbenoxolona, gotas nasales,cocaína, anfetaminas, esteroides, antiinflamato-rios no esteroideos, eritropoyetina, ciclosporina

d) episodios de transpiración, cefalea, ansiedad ypalpitaciones (feocromocitoma)

e) episodios de debilidad muscular y tetania (hipe-raldosteronismo)

3. Factores de riesgo:a) antecedentes familiares y personales de hiper-

tensión arterial y enfermedad cardiovascularb) antecedentes familiares y personales de dislipe-

miac) antecedentes familiares y personales de diabe-

tes mellitusd) tabaquismoe) hábitos alimentariosf) obesidad; cantidad de ejercicio físicog) ronquidos; apnea del sueño (con obtención tam-

bién de información de la pareja)h) personalidad

4. Síntomas de lesión orgánica

a) cerebro y ojos: cefalea, vértigo, alteración de lavisión, accidentes isquémicos transitorios, défi-cit sensitivo o motor

b) corazón: palpitaciones, dolor torácico, disnea,edema de tobillos

c) riñón: sed, poliuria, nicturia, hematuriad) arterias periféricas: extremidades frías, claudica-

ción intermitente5. Tratamiento antihipertensivo previo:

a) Fármacos utilizados, eficacia y efectos adversos6. Factores personales, familiares y ambientales

Recuadro 5 Exploración física para detectar hipertensión arterial secundaria, lesiónorgánica y obesidad visceral

Signos indicativos de hipertensión arterial secundaria y lesión orgánica

• Características del síndrome de Cushing• Estigmas cutáneos de neurofibromatosis (feocromo-citoma)

• Palpación de riñones aumentados de tamaño (riñónpoliquístico)

• Auscultación de soplos abdominales (hipertensiónvasculorrenal)

• Auscultación de soplos precordiales o torácicos(coartación o enfermedad aórtica)

• Disminución y retraso de los pulsos femorales yreducción de la PA femoral (coartación o enferme-dad aórtica)

Signos de lesión orgánica

• Cerebro: soplos sobre las arterias cervicales, defec-tos motores o sensitivos

• Retina: anomalías en el fondo de ojo• Corazón: localización y características del impulso

apical, ritmos cardíacos anormales, galope ventricu-lar, crepitantes pulmonares, edema periférico

• Arterias periféricas: ausencia, reducción o asimetríade pulsos, extremidades frías, lesiones cutáneasisquémicas

• Arterias carótidas: soplos sistólicosEvidencia de obesidad visceral• Peso corporal Aumento del perímetro de la cintura

(en bipedestación) V: > 102 cm; M: > 88 cm• Aumento del índice de masa corporal [peso corporal(kg)/talla (m)2]

• Sobrepeso ≥ 25 kg/m2; obesidad ≥ 30 kg/m2



ba de sobrecarga de glucosa anormal se consideran indica-tivas de diabetes mellitus [168]. Aunque se ha comunica-do que la proteína C reactiva de alta sensibilidad(PCRas) predice la aparición de episodios cardiovascula-res en varios contextos clínicos [169], no está claro suvalor añadido en la determinación del riesgo cardiovascu-lar total [170], salvo en los pacientes con síndrome meta-bólico, en los que se ha descrito que los valores de PCRasse asocian a un aumento pronunciado adicional delriesgo [171,172]. La utilidad de otros marcadores infla-matorios (concentraciones de fibrinógeno, citocinas,homocisteína y péptido natriurético cerebral, etc.) [173]

en la estratificación del riesgo cardiovascular es objeto deinvestigación activa, si bien, por ahora, no puede reco-mendarse su determinación como orientación clínica enla hipertensión arterial.

3.5 Análisis genéticoCon frecuencia existen antecedentes familiares de hiper-tensión arterial en los pacientes hipertensos, lo que indi-ca que la herencia contribuye a la patogenia de este tras-torno. La hipertensión esencial es un trastornosumamente heterogéneo, lo que apunta a una etiologíamultifactorial y anomalías poligénicas [174,175]. Lasvariantes en algunos genes podrían hacer que una personase tornara sensible a un factor dado en el ambiente. Enlos seres humanos se han identificado varias mutacionesen genes que codifican los principales sistemas de controlde la presión arterial, aunque aún no está clara su funciónexacta en la patogenia de la hipertensión esencial. Sinembargo, la predisposición genética del paciente podría

influir en enzimas metabolizadoras de fármacos y estopodría, a su vez, afectar a la eficacia y los efectos adversosde los antihipertensivos. Hay cada vez más ejemplos deestudios farmacogenéticos y farmacogenómicos que abor-dan estos temas, según se ha resumido recientemen-te [176]. Asimismo, se han descrito varias formas mono-génicas raras de hipertensión arterial, tales como elhiperaldosteronismo corregible con glucocorticoides,el síndrome de Liddle y otras en que la mutación de unúnico gen explica plenamente la patogenia de la hiper-tensión arterial y determina la mejor modalidad terapéu-tica [177].

3.6 Búsqueda de lesión orgánica subclínica (Recuadro 7)Debido a la importancia de la lesión orgánica subclínicacomo etapa intermedia en el espectro continuo de lavasculopatía y como determinante del riesgo cardiovas-cular global, han de buscarse minuciosamente signos deafectación orgánica. Debe señalarse que ahora se dis-pone de pruebas abundantes de la importancia crucialde la lesión orgánica subclínica al determinar el riesgocardiovascular de los sujetos con y sin hipertensión ar-terial.

1) En repetidas ocasiones se ha comprobado que la oligo-

albuminuria se asocia a una mayor incidencia de enfer-medad cardiovascular, no sólo en la diabetes, sino tam-bién en la población no diabética [178-184]. Además,se ha documentado un mayor riesgo en caso de unascifras de proteinuria inferiores a las definidas comooligoalbuminuria [181,182,185,186].

2) También se ha confirmado la importancia pronósticaadversa de la hipertrofia del ventrículo izquier-do [187-189], así como del espesor de la íntima-mediade la carótida [190-193], junto con evidencias de quesu prevalencia en hipertensos “normales y corrientes”es mucho más frecuente que la observada cuando sólose practican las investigaciones sistemáticas [194].


Recuadro 6 Investigaciones de laboratorio

Pruebas sistemáticas• Glucemia en ayunas• Colesterol total en suero• Colesterol-LDL en suero

• Colesterol-HDL en suero• Triglicéridos séricos en ayunas• Potasemia• Ácido úrico en suero• Creatinina sérica• Aclaramiento de creatinina (fórmula de Cockroft-

Gault) o filtración glomerular (fórmula MDRD) cal-culados

• Hemoglobina y hematocrito• Análisis de orina (complementado con oligoalbumi-

nuria mediante análisis con tira reactiva y examenmicroscópico)

• ElectrocardiogramaPruebas recomendadas• Ecocardiograma• Ecografía carotídea• Proteinuria cuantitativa (en caso de análisis con tira

reactiva positivo)• Índice de PA en tobillo-brazo• Fondo de ojo• Prueba de sobrecarga de glucosa (en caso de gluce-

mia en ayunas > 5,6 mmol/l (100 mg/dl)• Monitorización domiciliaria y ambulatoria durante

24 h de la PA • Determinación de la velocidad de la onda del pulso

(en caso de estar disponible)Evaluación ampliada (competencia del especialista)• Búsqueda en profundidad de lesión cerebral, cardía-

ca, renal y vascular. Obligatorio en caso de hiperten-sión arterial complicada

• Búsqueda de hipertensión arterial secundaria cuan-do lo sugieren la anamnesis, la exploración física olas pruebas sistemáticas: determinación de renina,aldosterona, corticosteroides y catecolaminas enplasma u orina, arteriografías, ecografía renal ysuprarrenal, tomografía computarizada o resonanciamagnética



Sin estudios ecográficos en busca de hipertrofia delventrículo izquierdo y de engrosamiento vascular oplacas, es posible clasificar de forma errónea hasta al50% de los hipertensos como de riesgo añadido bajo omoderado, en tanto que la presencia de lesión cardía-ca o vascular los clasifica en un grupo de riesgo más al-to [194].

3) Los análisis retrospectivos de ensayos prospecti-vos [57-61, 195] han puesto de manifiesto que lasreducciones provocadas por el tratamiento de la pro-teinuria y la hipertrofia del ventrículo izquierdo seacompañan de una menor incidencia de episodios car-diovasculares, lo que indica que la medición de lalesión orgánica es aconsejable no sólo para cuantificarinicialmente el riesgo cardiovascular total, sino tam-bién para vigilar la protección aportada por el trata-miento.

Por estos motivos, en la guía actual, como también suce-

dió en 2003 [3], se dedica una sección especial a comen-tar los datos relativos al riesgo que representan diversasanomalías orgánicas y los métodos para su detección. Engeneral, el cribado de la oligoalbuminuria debe conside-rarse ahora un procedimiento sistemático a efectuar entodos los hipertensos, así como en los sujetos con síndro-me metabólico, incluso en presencia de una presión arte-rial en el límite alto de la normalidad. La ecocardiografía

y la ecografía vascular pueden considerarse pruebas reco-mendadas, especialmente en los pacientes en que no sedetecta lesión orgánica mediante las investigaciones sis-temáticas, como el electrocardiograma, y en los ancianosen que son frecuentes la hipertrofia cardíaca y las arterio-patías. También puede obtenerse información útil sobrela lesión vascular midiendo la rigidez arterial mediante lavelocidad de la onda del pulso. Sin embargo, esta técnicano se encuentra suficientemente generalizada en laactualidad y, por tanto, la información que aporta siguesiendo deseable, pero difícil de obtener.

A continuación se mencionan en detalle los métodos deevaluación de la lesión orgánica.

3.6.1 Corazón

Un electrocardiograma debe formar parte de la evalua-ción sistemática de los sujetos con hipertensión arterial.Su sensibilidad en la detección de hipertrofia del ventrí-culo izquierdo es baja, aunque, no obstante, la hipertro-fia detectada por el índice de Sokolow-Lyons (SV 1+ RV 5-6 > 38 mm) o por el producto de voltaje por dura-ción del QRS de Cornell (> 2.440 mm*ms) es un factorpredictivo independiente de los episodios cardiovascula-res [187] y su uso como marcador de lesión cardíaca, asícomo de regresión de esta lesión y protección de lospacientes por el tratamiento, parece útil, al menos en losmayores de 55 años de edad [195,196]. El electrocardio-grama también puede utilizarse para detectar patrones


Recuadro 7 Declaración de posición: búsqueda de lesión orgánica subclínica

Debido a la importancia de la lesión orgánica subclínicacomo etapa intermedia en el espectro continuo de la vascu-lopatía y como determinante del riesgo cardiovascular total,han de buscarse minuciosamente signos de afectación orgá-

nica mediante las técnicas oportunas:1. Corazón: un electrocardiograma debe formar parte de la

evaluación sistemática de los sujetos con una PA elevadaa fin de detectar hipertrofia del ventrículo izquierdo, pa-trones de “sobrecarga”, isquemia y arritmias. Se reco-mienda realizar un ecocardiograma cuando se consideraútil una detección más sensible de la hipertrofia del ven-trículo izquierdo. Mediante la ecocardiografía puedendefinirse patrones geométricos, de los que la hipertrofiaconcéntrica es el que conlleva un peor pronóstico. La dis-función diastólica puede evaluarse mediante Dopplertransmitral.

2. Vasos sanguíneos: se recomienda una ecografía de las

arterias carótidas cuando se considera útil la detecciónde hipertrofia vascular o aterosclerosis asintomática. Larigidez de las arterias de gran calibre (que da lugar ahipertensión sistólica aislada en los ancianos) puedemedirse mediante la velocidad de la onda del pulso.Podría recomendarse de una forma más generalizada encaso de que su disponibilidad fuera mayor. Un índice dePA en el tobillo-brazo bajo señala la existencia de unaarteriopatía periférica avanzada.

3. Riñón: el diagnóstico de la lesión renal relacionada con lahipertensión se basa en una función renal reducida o unaexcreción urinaria elevada de albúmina. La estimación apartir de la creatinina sérica de la filtración glomerular

(fórmula MDRD, que requiere edad, sexo y raza) o elaclaramiento de creatinina (fórmula de Cockroft-Gault,que también requiere el peso corporal) ha de ser un pro-cedimiento sistemático. En todos los hipertensos debebuscarse proteinuria mediante una tira reactiva. En lospacientes con una tira reactiva negativa ha de determi-narse la presencia de una albuminuria de bajo grado (oli-goalbuminuria) en una muestra de orina puntual y en re-lación con la excreción urinaria de creatinina.

4. Fondo de ojo: la exploración del fondo de ojo sólo se reco-mienda en caso de hipertensión intensa. Las alteracionesretinianas leves son, en gran medida, inespecíficas, salvoen los pacientes jóvenes. Hemorragias, exudados y ede-

ma de papila, que sólo están presentes en la hipertensiónintensa, se asocian a un mayor riesgo CV.5. Cerebro: en los hipertensos no son infrecuentes los

infartos cerebrales asintomáticos, infartos lagunares,microhemorragias y lesiones de la sustancia blanca, quepueden detectarse mediante RM o TC. Su disponibili-dad y coste no permite el uso indiscriminado de estastécnicas. En los ancianos hipertensos, las pruebas cogni-tivas ayudan a detectar un deterioro cerebral inicial.

En la Tabla 4 se resumen la disponibilidad, el valor pronós-tico y el coste de los métodos para detectar una lesión orgá-nica subclínica.



de sobrecarga ventricular (indicativa de un riesgo másintenso) [187], isquemia, defectos de conducción yarritmias, incluida fibrilación auricular, que no son infre-cuentes en los ancianos hipertensos. Un electrocardio-grama Holter se encuentra indicado en la hipertensiónarterial cuando pretenden detectarse arritmias o episo-dios isquémicos. También aporta datos de una variabili-dad reducida de la frecuencia cardíaca, lo que puedesuceder en la hipertensión grave [72]. Sin embargo, nose ha confirmado la importancia pronóstica negativa deesta observación, aunque sí se ha comprobado en la insu-ficiencia cardíaca y tras un infarto de miocar-dio [197-199].

Aunque no exenta de limitaciones técnicas (variabilidadentre observadores, imágenes de baja calidad en los obe-sos y los sujetos con neumopatías obstructivas, etc.), laecocardiografía es más sensible que la electrocardiografíaen el diagnóstico de la hipertrofia del ventrículo izquier-

do [200] y la predicción del riesgo cardiovascular [188] ypuede ayudar a lograr una estratificación más exacta delriesgo global y a determinar el tratamiento [194]. La eva-luación adecuada comprende determinaciones del tabi-que interventricular, espesor de la pared posterior delventrículo izquierdo y diámetro telediastólico, con cálcu-lo de la masa del ventrículo izquierdo con arreglo a las fór-mulas actuales [201]. Aunque la relación entre índice demasa del ventrículo izquierdo y riesgo cardiovascular escontinua, se emplean mucho unos umbrales de125 g/m2 en los varones y 110 g/m2 en las mujeres para lasestimaciones conservadoras de la hipertrofia del ventrícu-lo izquierdo. La hipertrofia concéntrica (cociente entrepared y radio de 0,42 con aumento de la masa del ventrí-culo izquierdo) [202], la hipertrofia excéntrica (aumentode la masa del ventrículo izquierdo con cociente entrepared y radio < 0,42) y el remodelado concéntrico(cociente entre pared y radio ≥ 0,42 con masa del ventrí-culo izquierdo normal) predicen una mayor incidencia deenfermedad cardiovascular, aunque se ha comprobado demanera sistemática que la hipertrofia concéntrica es lasituación que incrementa de una forma más notable elriesgo [203,204].

Además, la ecocardiografía ofrece un medio de evaluar la

función sistólica del ventrículo izquierdo; se han propues-to la fracción de eyección, así como el acortamiento frac-cional endocárdico y de la porción media de la pared,como otros posibles factores predictivos de los episodioscardiovasculares [205,206]. El llenado diastólico del ven-trículo izquierdo (una medida de la denominada “funcióndiastólica”) también puede evaluarse mediante unadeterminación Doppler del cociente entre las ondas E y A de velocidad del flujo sanguíneo transmitral, del tiempode relajación protodiastólica y del desagüe de las venaspulmonares en la aurícula izquierda [207]. También pue-de obtenerse información útil a partir de las imágenes deDoppler tisular a la altura del anillo mitral lateral [208].

Todas estas determinaciones tienen un notable interésactual porque ahora se reconoce que una proporción con-siderable (en torno al 50%) de la insuficiencia cardíacapuede explicarse por una “disfunción diastólica”, con undeterioro escaso o nulo de la función sistólica, y que ladenominada “insuficiencia cardíaca diastólica” es un tras-torno ominoso [209]. Las alteraciones de la función dias-tólica son frecuentes en los hipertensos y, en los ancianoscon una presión arterial elevada, es posible que seencuentre afectado al menos uno de cada cuatro [210].Estas alteraciones pueden surgir en ausencia de anomalí-as de la función sistólica e incluso sin hipertrofia del ven-trículo izquierdo. Hay evidencias de que la disfuncióndiastólica aumenta el riesgo de fibrilación auricular [211].

Asimismo, en dos estudios se ha comunicado que la dis-función diastólica predice la insuficiencia cardíaca poste-rior [206] y se asocia a una mayor incidencia de mortali-dad global [212], aunque en otro estudio se comprobóque esta asociación no es independiente de otras covaria-

bles [213]. Por último, la ecocardiografía aporta ciertainformación acerca de la presencia y el grado de dilataciónde la aurícula izquierda, que se relaciona con el riesgo defibrilación auricular, enfermedad cardiovascular ymuerte [214-216]. También pueden obtenerse datosrelativos a defectos segmentarios de contracción de lapared del ventrículo izquierdo por isquemia o infartoprevio.

Otras técnicas diagnósticas cardíacas, tales como reso-nancia magnética, gammagrafía cardíaca, prueba deesfuerzo y coronariografía, se reservan para indicacionesconcretas. Una radiografía torácica representa otra moda-lidad diagnóstica útil, cuando la disnea es el síntoma deconsulta o se busca información acerca de las arteriasintratorácicas de gran calibre o la circulación pulmonar,si bien, en general, las radiografías de tórax son una téc-nica convencional obsoleta para identificar la cardiopatíahipertensiva.

Durante los últimos años ha crecido el interés en la posibi-lidad de evaluar el grado de fibrosis cardíaca a fin de mejo-rar la capacidad de que el aumento de la masa del ventrícu-lo izquierdo sirva para predecir el resultado. Se hanutilizado técnicas basadas en la reflectancia de las imáge-

nes de ecografía cardíaca [217,218]: es posible que las va-riaciones cíclicas de la señal de retrodispersión reflejenmás en cierta medida las propiedades contráctiles del mio-cardio que el contenido en colágeno, en tanto que la eco-rreflectancia se correlaciona más directamente con la fi-brosis medida histológicamente. La ecorreflectancia hapuesto de manifiesto que la constitución tisular de la hi-pertrofia del ventrículo izquierdo puede variar y que losfármacos que favorecen su regresión pueden diferir en loque se refiere a reducir la fibrosis [219]. Hasta ahora, la de-terminación más exacta de la constitución del tejido cardí-aco se logra mediante resonancia magnética, cuyo coste,sin embargo, impide su uso a gran escala. También se en-




cuentran en investigación marcadores circulantes de lacomposición tisular de colágeno [219], aunque sólo deri-van en parte del corazón.

3.6.2 Vasos sanguíneos

Se dispone de varias pruebas de cribado incruentas paraidentificar la estructura y función anormal de las arteriasde gran calibre en la hipertensión arterial. Se ha compro-bado que la exploración ecográfica de las arterias carótidascon determinación del espesor de la íntima-media (EIM)o la presencia de placas predicen la aparición de ictus einfartos de miocardio [190-193]. La relación entre el EIMde la carótida y los episodios cardiovasculares es continua,aunque en las arterias carótidas primitivas puede tomarseun EIM > 0,9 mm como una estimación conservadora deanomalías existentes. Es probable que los estudios eco-gráficos limitados a las arterias carótidas primitivas (unalocalización infrecuente de la aterosclerosis) midan

exclusivamente la hipertrofia vascular, en tanto que laevaluación de la aterosclerosis también precisa un estudiode las bifurcaciones o carótidas internas, donde son másfrecuentes las placas [220-222]. La presencia de una pla-ca puede identificarse por un EIM > 1,3 o 1,5 mm o porun aumento focal del espesor de 0,5 mm o del 50% conrespecto al valor del EIM circundante [220-222]. Hayevidencias de que, en los hipertensos sin tratamiento ysin lesión de órganos vulnerables en exploraciones siste-máticas, estas alteraciones son frecuentes y, por tanto, laexploración ecográfica de la carótida detecta a menudouna lesión vascular y hace que la estratificación del riesgosea más exacta [194]. Asimismo, es posible que un índicede PA en el tobillo-brazo < 0,9, utilizando una unidadDoppler de onda continua y un manómetro de presiónarterial, indique la existencia de datos de lesión arterial.Un índice de PA en el tobillo-brazo bajo señala una arte-riopatía periférica y, en general, una aterosclerosis avanza-da [56], mientras que las determinaciones del EIM de lacarótida pueden detectar cambios más precoces [220].No obstante, un índice de tobillo-brazo reducido guardarelación con la aparición de angina, infarto de miocardio,insuficiencia cardíaca congestiva, necesidad de cirugía dederivación coronaria, ictus, cirugía carotídea y vascularperiférica [15,223-226] y, en los pacientes con enferme-

dad de varios vasos coronarios, confiere un riesgo adicio-nal [227].

Durante los 10 últimos años, se han recopilado eviden-cias abundantes de la rigidez de las arterias de gran cali-bre y del fenómeno de reflexión de ondas, que se hanidentificado como los determinantes fisiopatológicosmás importantes de la hipertensión sistólica aislada y losaumentos de la presión diferencial [228]. La determina-ción de la rigidez arterial mediante las variaciones deldiámetro vascular en relación con los cambios de la pre-sión arterial es compleja y no resulta apropiada para lapráctica clínica habitual. Por otro lado, la determinación

de la velocidad de la onda del pulso carotídeo-femoralofrece una evaluación incruenta exhaustiva de la rigidezarterial, que es suficientemente sencilla y exacta parapoder considerarla un procedimiento diagnóstico [28].Esto se debe a que se ha comprobado que esta medidatiene un valor predictivo independiente de la mortalidadglobal y la morbilidad de origen cardiovascular, los episo-dios coronarios y los ictus en los pacientes con hiperten-sión esencial no complicada [54,55,229,230]. Aunque larelación entre rigidez aórtica y episodios es continua, seha propuesto un umbral > 12 m/s como una estimaciónconservadora de alteraciones significativas de la funciónaórtica en los hipertensos de edad madura. Aunque esposible que un uso clínico más generalizado de las deter-minaciones de velocidad de la onda del pulso e índice depotenciación añada más exactitud a la evaluación de lalesión arterial, la disponibilidad de estas técnicas seencuentra limitada en gran medida a centros de investi-gación.

Según se aprecia en la Tabla 4, no puede respaldarse eluso clínico de varios métodos más de detección de lalesión orgánica vascular por diversos motivos. Puedemedirse un incremento del cociente entre pared y luzde arterias de pequeño calibre en los tejidos subcutáne-os obtenidos mediante biopsias glúteas. Estas determi-naciones pueden poner de manifiesto alteraciones preco-ces en la diabetes y la hipertensión arterial [231-234] ytienen un valor predictivo de la morbimortalidad de ori-gen cardiovascular [235], aunque la naturaleza invasoradel método no lo hace adecuado para uso general.También se ha validado de manera prospectiva elaumento del calcio coronario cuantificado mediantetomografía computarizada cardíaca de alta resolucióncomo factor predictivo de enfermedad cardiovascu-lar [236], aunque su disponibilidad limitada y el costeelevado de los equipos necesarios son problemas serios.La disfunción endotelial predice la evolución en variasenfermedades cardiovasculares [237,238], aunque losdatos relativos a la hipertensión arterial aún son bastan-te escasos [239]. Asimismo, las técnicas disponibles parainvestigar la capacidad de respuesta endotelial a diversosestímulos son invasoras, laboriosas y llevan mucho tiem-po. Por último, aún no se han normalizado los métodos y

no existe certeza respecto a si la función endotelial eva-luada en un órgano es representativa de otros lechos vas-culares. Por tanto, en la actualidad no puede aconsejarsela evaluación de la función endotelial como útil en lavaloración clínica de los pacientes hipertensos. Sinembargo, los estudios actuales sobre marcadores circu-lantes de la actividad endotelial, así como sobre progeni-tores de células endoteliales, son prometedores [240] yes posible que en un futuro se disponga de pruebas omarcadores más sencillos de disfunción o lesión endote-lial. Este hecho podría favorecer la evaluación prospecti-va de su importancia pronóstica a mayor escala y un usoclínico más generalizado.




3.6.3 Riñón

El diagnóstico de lesión renal por hipertensión arterial sebasa en la observación de una función renal reducida o ladetección de una excreción urinaria elevada dealbúmina [241]. Ahora se clasifica la insuficiencia renalcon arreglo a la filtración glomerular estimada mediante lafórmula MDRD abreviada, que requiere edad, sexo, raza

y creatinina sérica [52]. Los valores de filtración glomeru-lar estimada por debajo de 60 ml/min·1,73 m2 indican unanefropatía crónica en estadio 3, en tanto que los situadospor debajo de 30 y 15 ml/min·1,73 m2 señalan unanefropatía crónica en estadio 4 y 5, respectivamen-te [242]. La otra fórmula (la denominada fórmula deCockcroft-Gault) permite estimar el aclaramiento de cre-atinina y se basa en edad, sexo, peso corporal y creatininasérica [51]. Esta fórmula es válida en el intervalo> 60 ml/min, pero sobrevalora el aclaramiento de creati-nina en la nefropatía crónica en estadio 3 a 5 [242].

Ambas fórmulas ayudan a detectar una insuficiencia renal

leve ante unos valores de creatinina sérica que aún seencuentran dentro de los límites normales [242]. A partirdel incremento de la concentración sérica de cistatina Ctambién puede deducirse una reducción de la filtraciónglomerular y un aumento del riesgo cardiovascular [243].

En ocasiones se produce una pequeña elevación de la cre-atinina sérica (hasta del 20%) cuando se instaura o poten-cia el tratamiento antihipertensivo, aunque este hecho nodebe tomarse como un signo de deterioro renal progresi-vo. Con frecuencia se observa hiperuricemia en los hiper-tensos sin tratamiento (especialmente en caso de pree-clampsia) y también se ha comprobado que secorrelaciona con un flujo sanguíneo renal reducido y lapresencia de nefrosclerosis [244].

Mientras que una concentración elevada de creatinina sé-rica o una filtración glomerular estimada (o aclaramientode creatinina) baja apunta a una reducción de la filtraciónglomerular, un aumento de la excreción urinaria de albú-mina o proteínas apunta a una alteración de la barrera defiltración glomerular. Se ha comprobado que la oligoalbu-minuria (véase la Tabla 2) sirve para predecir la apariciónde una nefropatía diabética manifiesta en los diabéticos ti-po 1 y 2 [245], en tanto que la presencia de proteinuria

manifiesta indica generalmente la existencia de una lesiónparenquimatosa renal establecida [246]. En los hiperten-sos diabéticos y no diabéticos se ha comprobado que la oli-goalbuminuria, incluso por debajo de los valores umbralconsiderados en la actualidad [247], permite predecir losepisodios cardiovasculares [178-186,248] y en varios estu-dios se ha comunicado una relación continua entre lamortalidad de origen cardiovascular, así como no cardiovas-cular, y los cocientes urinarios de proteínas/creatini-na ≥ 3,9 mg/g en los varones y 7,5 mg/g en las muje-res [185,186]. Por tanto, el término oligoalbuminuriapuede resultar engañoso (también porque sugiere falsa-mente una lesión poco importante) y, en teoría, debería

sustituirse por el de “albuminuria de bajo grado” [248]. Laoligoalbuminuria puede medirse a partir de muestras pun-tuales de orina (no se recomiendan las muestras de orinarecogidas durante 24 horas o por la noche debido a la in-exactitud de la obtención de muestras urinarias) medianteuna indización de la concentración urinaria de albúminacon respecto a la de creatinina [242]. Los análisis clásicoscon tira reactiva detectan albuminuria por encima de300 mg/g de creatinina y el análisis con tira reactiva de “oli-goalbuminuria”, por encima de 30 mg/g de creatinina. Seencuentran en investigación tiras reactivas sensibles parael intervalo inferior de albuminuria de bajo grado.

En conclusión, la observación de insuficiencia renal en unhipertenso, expresada en forma de alguna de las anomalí-as mencionadas anteriormente, es frecuente y constituyeun factor predictivo muy potente de futuros episodioscardiovasculares y muerte, incluso en los pacientes trata-dos [179,249-253]. Por consiguiente, se recomienda cal-

cular la filtración glomerular y buscar la presencia de pro-teinuria (con tira reactiva) en todos los hipertensos. Enlos pacientes con un análisis negativo con tira reactivatambién debe determinarse la albuminuria de bajo gradoen orina puntual con uno de los métodos comerciales vali-dados al menos dos veces en ocasiones independientes.La albuminuria ha de ponerse en relación con la excre-ción urinaria de creatinina, con aplicación de criteriosespecíficos según el sexo.

3.6.4 Fondo de ojo

En comparación con el decenio 1930-1940, momento enque Keith, Wagener y Barker clasificaron las alteracionesretinianas hipertensivas en cuatro grados [254], la mayo-ría de los hipertensos actuales consultan al comienzo dela evolución de su enfermedad, por lo que muy rara vez seobservan hemorragias y exudados (grado 3), por no men-cionar el edema de papila (grado 4). Por el contrario, lasalteraciones retinianas de grado 1 (estrechamiento arte-riolar de naturaleza focal o general) y 2 (cruces arteriove-nosos) se notifican con mucha mayor frecuencia que losmarcadores de lesión orgánica con importancia clínicadocumentada (hipertrofia del ventrículo izquierdo, placascarotídeas y oligoalbuminuria) [255], si bien se ha puesto

en duda la capacidad de utilizar con fines pronósticosestos grados más leves de retinopatía detectados en elanálisis del fondo de ojo [255-257]. Esto obedece a queestas alteraciones parecen, en gran medida, anomalíasarteriolares inespecíficas, salvo quizá en los pacientes

jóvenes, en los que la desviación de una retina totalmentenormal debe plantear preocupación. En comparación, lasalteraciones retinianas de grado 3 y 4 se asocian a unmayor riesgo de episodios cardiovasculares [258,259]. Sehan desarrollado y estudiado métodos más selectivos parainvestigar objetivamente la lesión ocular en la hiperten-sión arterial [260]. Por ejemplo, las fotografías retinianasdigitalizadas pueden analizarse con un programa semiau-




tomático para cuantificar propiedades geométricas ytopológicas del árbol arteriolar y venular. Este método haidentificado alteraciones topológicas relacionadas con lahipertensión de la vasculatura retiniana [261] y ha revela-do que el estrechamiento arteriolar y venular retinianopuede preceder al desarrollo de la hipertensión arte-rial [262,263]. Sin embargo, su uso aún se encuentra limi-tado principalmente a contextos de investigación.

3.6.5 Cerebro

En los pacientes que han sufrido un ictus, las técnicas deimagen permiten un mejor diagnóstico de la existencia, na-turaleza y localización de una lesión [264,265]. La tomo-grafía computarizada (TC) craneal es la técnica convencio-nal para el diagnóstico de un ictus, aunque, con laexcepción de la identificación inmediata de una hemorra-gia intracraneal, la TC se está viendo sustituida de maneragradual por técnicas de resonancia magnética (RM). La

RM ponderada por difusión puede identificar una lesión is-quémica en cuestión de minutos después de una oclusiónarterial. Asimismo, la RM, especialmente en secuencias derecuperación-inversión con atenuación de líquidos(FLAIR), es muy superior a la TC en lo que se refiere a des-cubrir infartos cerebrales asintomáticos, que en la inmensamayoría de los casos son pequeños y profundos (infartos la-gunares). Varios estudios han revelado que los infartos cere-brales asintomáticos pequeños, las microhemorragias y laslesiones de la sustancia blanca detectados mediante RM noson infrecuentes en la población general [266,267] y que suprevalencia aumenta con la edad y la hipertensión arterial,así como que se asocian a un mayor riesgo de ictus, deterio-ro cognitivo y demencia [267-269]. Los factores de dispo-nibilidad y coste no permiten un uso generalizado de la RMen la evaluación de los ancianos hipertensos, aunque en to-dos los hipertensos con trastornos nerviosos y, especial-mente, con pérdida de memoria, deben buscarse infartoscerebrales asintomáticos. Dado que los trastornos cogniti-vos en los ancianos guardan relación, al menos en parte, conla hipertensión arterial [270-272], en la evaluación clínicade los ancianos hipertensos han de utilizarse las pruebas devaloración cognitiva oportunas.

4. Evidencia a favor del tratamientode la hipertensión arterial4.1 IntroducciónLas recomendaciones acerca del tratamiento de la hiper-tensión arterial van precedidas aquí de algunas considera-ciones sobre la solidez de las evidencias disponibles enrelación con los efectos beneficiosos asociados al trata-miento antihipertensivo, así como con los efectos benefi-ciosos comparativos de los diversos grupos de fármacos.Hay consenso en que los ensayos aleatorizados extensosen los que se miden episodios mortales y no mortalesrepresentan el tipo más sólido de evidencias disponibles.No obstante, con frecuencia se reconoce que los ensayos

terapéuticos aleatorizados basados en episodios tambiéncuentan con limitaciones [3,273,274].

Entre ellas figuran la necesidad de seleccionar a ancianoso pacientes, por lo demás, de alto riesgo a fin de maximi-zar el número de episodios recogidos y, por tanto, lapotencia de los ensayos, lo que supone que rara vez estánrepresentados pacientes no complicados, más jóvenes yde riesgo más bajo, con la consecuencia desafortunada deque se dispone de poca información directa sobre losefectos beneficiosos del tratamiento en un sector ampliode la población hipertensa. Asimismo, los programas tera-péuticos de ensayos divergen a menudo de la prácticaterapéutica habitual porque los fármacos que se asignanaleatoriamente al comienzo de un ensayo se continúanadministrando incluso en ausencia de efectos reductoresde la presión arterial, mientras que, en la práctica, losmédicos normalmente no siguen prescribiendo fármacosque no resultan eficaces; por consiguiente, en los ensa-

yos, pero no en la práctica, los efectos beneficiosos queaparecen en los sujetos sensibles al tratamiento asignadose ven diluidos por la ausencia de ellos en los que nomuestran respuesta.

Quizá la limitación más importante sea la duración nece-sariamente breve de un ensayo (en la mayoría de loscasos, de 4 a 5 años), en tanto que la esperanza de vidaadicional y, en consecuencia, la expectativa de duracióndel tratamiento para los hipertensos de edad madura esde 20 a 30 años. Los efectos terapéuticos beneficiosos alargo plazo, así como las diferencias en los efectos benefi-ciosos entre diversos grupos de fármacos, se han investi-gado hace poco prolongando la observación de los pacien-tes tras finalizar los ensayos [275,276], aunque esto sólopuede hacerse de manera no controlada, lo que limita elvalor de los resultados.

Otro método de evaluación de los efectos beneficiososdel tratamiento consiste en utilizar criterios de valoraciónintermedios, como la lesión orgánica subclínica. Las evi-dencias procedentes de estudios en los que se han utili-zando estos criterios de valoración no tienen el mismopeso que las basadas en criterios de valoración “objetivos”(infartos de miocardio o ictus mortales o no mortales y

mortalidad de origen cardiovascular o global). Sin embar-go, evidencias importantes demuestran que varias me-didas de lesión orgánica subclínica tienen un valor predic-tivo intenso de episodios mortales y no mortalesposteriores y que las variaciones provocadas por el trata-miento de la proteinuria y la hipertrofia del ventrículoizquierdo ecocardiográfica o electrocardiográfica son pre-dictivas de una reducción de los criterios de valoración“objetivos” (véanse las Secciones 3.6 y 4.5). Esto, juntocon la sencilla consideración de que no pueden aparecerepisodios en un sistema cardiovascular sano, sino quesiempre deben estar precedidos de alteraciones en laestructura o función orgánica, hace que este abordaje sea




útil y, por tanto, se ha tenido en cuenta la informaciónobtenida en los ensayos en que se ha empleado la lesiónorgánica como criterio de valoración. De manera análoga,una estrategia útil para ampliar las evidencias del efectobeneficioso del tratamiento en una escala temporal másprolongada consiste en emplear como criterio de valora-ción la incidencia o el empeoramiento de las enfermeda-des con consecuencias pronósticas adversas, tales comodiabetes, trastornos metabólicos y nefropatía terminal. Lanefropatía terminal se relaciona con un incremento llama-tivo del riesgo cardiovascular [186,277] y, de hecho, se hautilizado como criterio de valoración en varios ensayosterapéuticos. La diabetes de nueva aparición tambiénestá empleándose como criterio de valoración intermedio

y su valor predictivo se comenta en profundidad en laSección 4.5.5.

Por último, siempre que ha sido útil, la información apor-tada por los metaanálisis ha recibido la atención debida,

aunque no se ha considerado que los metaanálisis repre-senten necesariamente el grado más alto de evidencia.De hecho, aunque los metaanálisis tienen una mayorpotencia estadística que los ensayos individuales y pue-den aportar determinaciones medias útiles de los efectosdel tratamiento, también cuentan con limitaciones. Pordefinición, se trata de análisis post-hoc , es habitual que laelección de los ensayos a incluir sea arbitraria y los ensa-

yos incluidos no son homogéneos y presentan diferenciasno siempre susceptibles de evaluación mediante pruebasestadísticas. Por consiguiente, los datos de los metaanáli-sis se han revisado de manera crítica, al igual que el restode fuentes de información.

4.2 Ensayos basados en episodios en los quese ha comparado un tratamiento activo con placeboLos ensayos aleatorizados y controlados con placebo enque se han investigado los efectos beneficiosos de lareducción de la presión arterial han sido numerosos yhan deparado resultados inequívocos [278-291]. Se hanincluido en varios metaanálisis que se basan en unnúmero extraordinariamente elevado de pacien-tes [10,292-299]. Los resultados pueden resumirse de lamanera siguiente: 1) el tratamiento antihipertensivo setraduce en reducciones significativas de la morbimortali-

dad de origen cardiovascular a la vez que ejerce un efec-to menos significativo sobre la mortalidad global; 2) elefecto beneficioso también puede observarse a edadesmás avanzadas, incluidos pacientes con hipertensión sis-tólica aislada; 3) la reducción proporcional del riesgo car-diovascular es semejante en ambos sexos y el tratamien-to tiene un efecto beneficioso en las poblaciones de razablanca, asiática y negra, lo que indica que está presenteen diversos grupos étnicos; 4) con respecto a los episo-dios con especificidad etiológica, el tratamiento antihi-pertensivo se acompaña de una reducción importantedel riesgo de ictus mortales o no mortales (cerca del30%-40%), aunque también se reducen los episodios

coronarios, si bien en menor grado (20%). Por último,parece que el tratamiento provoca una reducción impor-tante de la incidencia de insuficiencia cardíaca.

En los metaanálisis de ensayos controlados con placebotambién se ha abordado por separado el efecto del trata-miento iniciado con diferentes fármacos, aunque las com-paraciones son difíciles debido a las diferencias variablesen la presión arterial entre los tratamientos activos y conplacebo en los diversos ensayos. Sin embargo, los resulta-dos globales revelan un efecto beneficioso sobre la morbi-mortalidad de origen cardiovascular, así como sobre losepisodios con especificidad etiológica, cuando se ad-ministró un diurético tiazídico o un betabloqueante comoprimer fármaco. No obstante, también se han constatadoefectos beneficiosos cuando se inició el tratamientocon un antagonista del calcio o inhibidor de laECA [292,293].

La demostración de los efectos beneficiosos de la reduc-ción de la presión arterial ha hecho que sea éticamenteinaceptable realizar ensayos controlados con placebo conarreglo al diseño precedente, es decir, con un grupo pla-cebo sin tratamiento. Por este motivo, en ensayos másrecientes se ha comparado el fármaco en investigacióncon placebo en grupos de pacientes ya tratados con otrosantihipertensivos. Se han obtenido así evidencias adicio-nales del efecto beneficioso de diversos antihiperten-sivos y también ha documentado que el efecto benefi-cioso puede ser considerable incluso cuando lasreducciones de la presión arterial son pequeñas y la pre-sión arterial inicial se encuentra por debajo del límitetradicional que define la hipertensión. En el estudioHOPE en pacientes de riesgo cardiovascular alto (en sumayor parte, debido a antecedentes de infarto de mio-cardio) y, por tanto, tratados con varios fármacos, laadministración de ramipril provocó una reducciónmodesta de la presión arterial (en torno a 3 mm Hg depresión arterial sistólica) y una disminución clara (–22%) de la incidencia de episodios cardiovasculares encomparación con el grupo placebo [300]. En el estudioFEVER se comparó el antagonista del calcio felodipinocon placebo en hipertensos de riesgo moderado cuyapresión arterial se había reducido a menos de

160/90 mm Hg con el tratamiento de fondo [301]. En elgrupo de felodipino en que la presión arterial alcanzóvalores algo más bajos que en el grupo placebo (– 3,5/–1,5 mm Hg), la incidencia de todos los criterios de valo-ración cardiovasculares se redujo de manera significativaen cerca de un 28%. En el estudio EUROPA [302], enpacientes con enfermedad coronaria (y, por tanto, con untratamiento de fondo múltiple), la disminución de lapresión arterial (– 5/– 2 mm Hg) con un inhibidor de laECA (perindopril con posible adición de indapamida) seacompañó de efectos cardiovasculares beneficiosos encomparación con placebo, con independencia del valorbasal de presión arterial. En el estudio ACTION en




pacientes con angina de pecho, una reducción modestade la presión arterial obtenida con nifedipino de libera-ción lenta, además de otros fármacos, también disminu-

yó la incidencia de episodios cardiovasculares en compa-ración con placebo, aunque sólo en el subgrupo conhipertensión arterial basal [303,304]. También se obser-vó una reducción de los episodios cardiovasculares en elestudio CAMELOT en pacientes coronarios tratados enlos que la adición de amlodipino redujo la presión arte-rial en pocos mm Hg en comparación con placebo [305].De manera sorprendente, otro ensayo efectuado enpacientes coronarios y con diferencias semejantes depresión arterial en el que se comparó un inhibidor de laECA con placebo no logró demostrar ningún efectobeneficioso [306].

Se ha utilizado una estrategia parecida para estudiar fár-macos más modernos, como antagonistas del receptor dela angiotensina. En el estudio SCOPE [307] en hiper-

tensos ancianos (edad > 70 años), el antagonista delreceptor de la angiotensina candesartán, administradocon frecuencia además de un diurético, redujo la presiónarterial de forma moderada más que placebo, adminis-trado también con frecuencia además de un tratamientoconvencional basado en diuréticos (diferencia de3,2/1,6 mm Hg), con un descenso concomitante signifi-cativo de los ictus no mortales. En los estudios RENAALe IDNT en hipertensos con diabetes tipo 2 y nefropatía,la adición de los antagonistas del receptor de la angio-tensina losartán [308] e irbesartán [309] además devarios antihipertensivos disminuyó el ritmo de progre-sión de la nefropatía (criterio de valoración principal),mientras que no se apreciaron efectos beneficiosos signi-ficativos sobre la mayoría de los criterios de valoracióncardiovasculares secundarios, para cuya evaluación, noobstante, estos estudios no contaban con la potenciasuficiente. A pesar de ello, al combinar estos dos estu-dios en un metaanálisis, se constató una reducción signi-ficativa de la morbilidad de origen cardiovascular en elgrupo de tratamiento con antagonistas del receptor de laangiotensina [310]. Por tanto, puede llegarse a la con-clusión de que la disminución de la presión arterial conlos antagonistas del receptor de la angiotensina tambiénresulta beneficiosa.

4.3 Ensayos basados en episodios en los quese ha comparado una reducción más y menos intensade la presión arterialLa mayor parte de la información disponible sigue fun-damentándose en el ensayo más extenso de este tipo, elestudio HOT [311], aunque también se cuenta conotros datos procedentes de ensayos más pequeños, en sumayor parte en pacientes diabéticos. Los datos de cincoensayos efectuados en unos 22.000 pacientes se hanincluido en metaanálisis de colaboración BPLTT ( Blood

Pressure Lowering Treatment Trialists) [292,296], cuyosresultados han revelado efectos beneficiosos significati-

vos de una reducción más intensa de la presión arterialen lo que se refiere a ictus y episodios cardiovascularesimportantes, especialmente en los diabéticos. Tambiénpuede obtenerse más información a partir de ensayoscontrolados con placebo recientes (véase anteriormen-te), en los que el grupo placebo recibió con frecuenciaun tratamiento antihipertensivo algo menos intensivo.Por último, algunos ensayos, como el HDFP [312], en elque se compararon regímenes de tratamiento activo dediferente intensidad y no se alcanzaron presiones arte-riales equivalentes en los grupos de tratamiento, aportancierta evidencia indirecta. Prácticamente siempre, unapresión arterial más baja se acompañó, como mínimo, deuna tendencia a un menor número de ictus (véase laSección 4.4).

4.4 Ensayos basados en episodios en los quese han comparado diferentes tratamientos activosTras la publicación de la guía de 2003 de la ESH/ESC, la

colaboración BPLTT publicó un metaanálisis extenso deensayos en los que se habían comparado regímenes acti-vos [220,222, 313-327] [292]. Hemos tomado estemetaanálisis como base de la exposición siguiente. Noobstante, también comentamos los resultados de ensayosmás recientes no incluidos en el metaanálisis BPLTT yanalizamos de manera crítica algunos de los problemasinherentes a muchos de estos ensayos, así como a losdiversos tipos de análisis [328,329].

De hecho, estos estudios aportan información importanteacerca de la eficacia relativa de los diversos grupos deantihipertensivos, aunque con frecuencia se dificulta suinterpretación clara por la incapacidad de alcanzar unosvalores equiparables de presión arterial con los diferentestratamientos. Hay que admitir que las diferencias son amenudo pequeñas, si bien incluso unas diferenciaspequeñas de presión arterial pueden acompañarse dediferencias importantes en el resultado [273,274], y elajuste estadístico es una manera imperfecta de hacerfrente a la incapacidad de cumplir un requisito del proto-colo. Los metaanálisis de regresión pueden aportar infor-mación que tiene en cuenta las diferencias en los efectossobre la presión arterial, siempre que se sepa que lahomogeneidad de los ensayos incluidos en estos análisis

es incluso inferior a la de los metaanálisis clásicos. Porúltimo, en los ensayos en que se comparan diferentes fár-macos sólo se comparan, en realidad, regímenes que seinician con diferentes fármacos, dado que la mayoría delos sujetos aleatorizados finaliza con un tratamiento com-binado que incorpora fármacos distribuidos de maneraanáloga en los grupos de comparación.

4.4.1 Antagonistas del calcio frente a diuréticos tiazídicos

y betabloqueantes

En un metaanálisis reciente de 9 ensayos en que secompararon antagonistas del calcio con fármacos con-




vencionales se emplearon datos de más de68.000 pacientes [292]. En cuanto a las reducciones dela presión arterial que fueron semejantes o sólo ligera-mente diferentes entre los grupos, las razones de posi-bilidades que expresan el posible efecto beneficioso delos antagonistas del calcio con respecto a los fármacosconvencionales estuvieron próximas a la unidad y nofueron significativas en lo que se refiere a mortalidadtotal, mortalidad de origen cardiovascular, todos los epi-sodios cardiovasculares e infartos de miocardio. Losantagonistas del calcio ofrecieron una protección algomejor contra los ictus, pero presentaron una capacidadreducida, en comparación con el tratamiento convencio-nal, de proteger contra la aparición de insuficiencia car-díaca. Los resultados fueron semejantes cuando se ana-lizó por separado a pacientes diabéticos y nodiabéticos [296]. Más recientemente, el estudio

ASCOT ha agregado nueva información sobre la eficaciacomparativa del tratamiento iniciado con un antagonista

del calcio (amlodipino) o un fármaco convencio-nal [330]. El estudio INVEST, no incluido en el metaa-nálisis, también reveló una incidencia equivalente deepisodios cardiovasculares en los pacientes con cardio-patía coronaria en que se inició el tratamiento con unantagonista del calcio (verapamilo, combinado a menu-do con un inhibidor de la ECA) o un betabloqueante(atenolol, combinado a menudo con un diuréti-co) [331]. El tratamiento basado en amlodipino provocóuna reducción ligeramente mayor de la presión arterial,acompañada de una disminución significativa de losictus y la mortalidad de origen cardiovascular y global.

Al igual que en la mayor parte de los ensayos, la mayo-ría de los pacientes de ASCOT recibieron un tratamien-to combinado (antagonista del calcio con inhibidor de laECA frente a betabloqueante con diurético tiazídico).

4.4.2 Inhibidores de la ECA frente a diuréticos tiazídicos y

betabloqueantes

El análisis de colaboración BPLTT comprende 6 ensayoscon un total aproximado de 47.000 pacientes aleatoriza-dos en que se compararon inhibidores de la ECA con diu-réticos y betabloqueantes [292]. Las razones de posibili-dades conjuntas que expresan los posibles efectos

beneficiosos de los inhibidores de la ECA frente al trata-miento convencional estuvieron muy próximas a la uni-dad y no fueron significativas en cuanto a mortalidadtotal, todos los episodios cardiovasculares, mortalidad deorigen cardiovascular y cardiopatía coronaria. Sin embar-go, se observaron tendencias no significativas hacia unaprotección menos eficaz de los inhibidores de la ECA enlo que se refiere a ictus e insuficiencia cardíaca congesti-va. En el metaanálisis en que se ha analizado por separadoa pacientes diabéticos y no diabéticos también se hancomunicado diferencias no significativas en la razón deposibilidades de episodios cardiovasculares totales y conespecificidad etiológica [296].

Ha de mencionarse que los ensayos en que se han compa-rado inhibidores de la ECA con diuréticos no siempre handeparado resultados totalmente uniformes. En el segundoestudio australiano sobre la presión arterial [327], los hi-pertensos aleatorizados a un inhibidor de la ECA presenta-ron un número reducido de episodios cardiovasculares encomparación con los aleatorizados a diuréticos tiazídicos,aunque la diferencia fue pequeña, sólo evidente en los va-rones y únicamente significativa al incluir los episodios re-cidivantes. Por el contrario, en el estudio ALLHAT [322],los hipertensos tratados con el diurético clortalidona pre-sentaron una incidencia semejante de cardiopatía corona-ria (criterio de valoración principal) a la de los aleatoriza-dos al inhibidor de la ECA lisinopril, si bien la insuficienciacardíaca y los ictus fueron significativamente inferiores enel grupo tratado con el diurético (que también presentóuna mayor reducción de la presión arterial).

4.4.3 Inhibidores de la ECA frente a antagonistasdel calcio

Las comparaciones de estos dos grupos de fármacos,como la realizada en el metaanálisis BPLTT, se basan enun total de casi 26.000 pacientes procedentes de 6 estu-dios [292]. Los resultados revelan que la razón de posibi-lidades que expresa efectos beneficiosos relativos de losdos regímenes está próxima a la unidad y no es significati-va en cuanto a episodios coronarios totales, mortalidad deorigen cardiovascular, mortalidad total y cardiopatía coro-naria. Por otro lado, la protección contra los ictus fue sig-nificativamente más eficaz con los antagonistas del calcio,en tanto que la protección contra la insuficiencia cardíacafue mejor con los inhibidores de la ECA.

4.4.4 Antagonistas del receptor de la angiotensina

frente a otros fármacos

En cinco ensayos se han comparado antagonistas delreceptor de la angiotensina con otros antihipertensivos.Los diferentes fármacos de comparación utilizados difi-cultan el metaanálisis de estos estudios. En el estudioLIFE [332] en más de 9.000 hipertensos con hipertrofiadel ventrículo izquierdo electrocardiográfica, la presiónarterial media se redujo en un mismo grado en los gru-

pos en que se inició el tratamiento con losartán o elbetabloqueante atenolol. Durante los aproximadamente5 años de seguimiento, los pacientes tratados con losar-tán presentaron una reducción significativa de los episo-dios cardiovasculares importantes (criterio de valoraciónprincipal) del 13%, sin diferencias en la incidencia deinfartos de miocardio, aunque con una diferencia del25% en la de ictus. También se ha comunicado unareducción significativa de los ictus no mortales (aunqueno del criterio de valoración principal) en los ancianosdel estudio SCOPE, en el que candesartán disminuyó lapresión arterial algo más que placebo y el tratamientohabitual [307]. En el estudio MOSES [333] en cerca de




1.500 hipertensos con un episodio cerebrovascular pre-vio, se realizó una comparación del tratamiento iniciadocon eprosartán o el antagonista del calcio nitrendipino.Durante un seguimiento medio de 2,5 años y para unadisminución semejante de la presión arterial, los episo-dios cardiovasculares fueron significativamente menoresen los tratados con eprosartán, mientras que se constatóque la incidencia de ictus sólo disminuyó cuando setuvieron en cuenta los ictus recidivantes en el mismopaciente. En el estudio JIKEY HEART [334] en más de3.000 japoneses hipertensos tratados de alto riesgo debi-do a la coexistencia de cardiopatía coronaria, insuficien-cia cardíaca, diabetes o varios factores de riesgo, la adi-ción de valsartán redujo la presión arterial de 139/81 a132/78 mm Hg. Durante un período de tratamiento de3 años, esto se acompañó de una reducción pronunciadade la incidencia de ictus (40%) en comparación con elgrupo en que sólo se lograron valores ligeramente mayo-res de presión arterial (132/78 mm Hg) mediante la adi-

ción de fármacos distintos a los antagonistas del receptorde la angiotensina. Por último, en el estudio VALUE [335] se aleatorizó a más de 15.000 hipertensosde riesgo alto al tratamiento con valsartán o el antago-nista del calcio amlodipino. Durante un seguimiento de5 años, los tratados con amlodipino presentaron un valorligeramente inferior de presión arterial que los tratadoscon valsartán. La incidencia de episodios cardíacos ymuertes (criterio de valoración principal) no fue signifi-cativamente diferente entre los dos grupos, pero seconstató una reducción significativa de los infartos demiocardio y una tendencia no significativa hacia unaincidencia inferior de ictus en el grupo de amlodipino;por otro lado, el riesgo de insuficiencia cardíaca mostróuna tendencia a favor de valsartán. Los datos combina-dos han puesto de manifiesto que el efecto beneficiosode los antagonistas del receptor de la angiotensina encuanto a la prevención de la insuficiencia cardíaca esespecialmente intenso en los diabéticos, aunque elnúmero de observaciones es pequeño [296].

Hace poco se ha afirmado que los antagonistas del recep-tor de la angiotensina aportarían una menor proteccióncontra el infarto de miocardio que otros antihiperten-sivos [336]. Sin embargo, este hecho no se ha confirmado

en metaanálisis exhaustivos publicados recientemente,que revelan que la incidencia de infartos de miocardio esparecida a la que aparece con otros fármacos [337,338].No obstante, no se dispone de comparaciones directasentre los efectos beneficiosos globales y con especificidadetiológica de los antagonistas del receptor de la angioten-sina y los inhibidores de la ECA (es decir, los grupos quecontrarrestan expresamente las influencias cardiovascula-res del sistema renina-angiotensina) en la hipertensiónarterial; esto hace que los resultados de un ensayo exten-so que se encuentra en curso en pacientes normotensos ehipertensos de riesgo alto aleatorizados a ramipril o telmi-sartán (ONTARGET) sean de capital importancia [339].

Los ensayos aleatorizados comparativos en pacientes coninsuficiencia cardíaca o después de un infarto de miocar-dio y con disfunción del ventrículo izquierdo revelan dife-rencias no significativas entre los tratamientos en la inci-dencia de ictus, episodios coronarios importantes einsuficiencia cardíaca en los pacientes tratados con inhi-bidores de la ECA o antagonistas del receptor de la angio-tensina [340-342]. Un metaanálisis de regresión recientedel BPLTT indica que los antagonistas del receptor de laangiotensina ejercen el mismo efecto beneficioso depen-diente de la presión arterial sobre los episodios coronariosque los inhibidores de la ECA, aunque es posible queestos últimos ejerzan un pequeño efecto independientede la presión arterial [329].

4.4.5 Ensayos con betabloqueantes

El efecto beneficioso de los betabloqueantes en compara-ción con el de otros antihipertensivos se ha puesto en

duda hace poco a partir de los resultados de dos ensayosaleatorizados extensos, los estudios LIFE [332] y ASCOT [330]; ambos revelaron superioridad de un anta-gonista del receptor de la angiotensina y un antagonistadel calcio, respectivamente, con respecto al tratamientoiniciado con un betabloqueante en lo que se refiere aictus (LIFE) o ictus y mortalidad (ASCOT). Estos dosensayos extensos han tenido una influencia notable en unmetaanálisis reciente [343] en el que se llegó a la conclu-sión de que el tratamiento iniciado con un betabloquean-te es inferior a otros en la prevención de los ictus, aunqueno en la prevención de los infartos de miocardio y lareducción de la mortalidad. Basándose en un metaanálisissemejante, el National Institute for Health and Clinical

Excellence (NICE) del Reino Unido ha recomendado eluso de betabloqueantes únicamente como antihipertensi-vos de cuarta línea [344]. Estas conclusiones han de valo-rarse con precaución, aunque también con una mente crí-tica. Los estudios LIFE y ASCOT se caracterizaron porun diseño que suponía el uso precoz de un tratamientocombinado, por lo que la inmensa mayoría de los pacien-tes aleatorizados a un betabloqueante recibieron, en rea-lidad, una combinación de betabloqueante-tiazida. En elgrupo de clortalidona del estudio ALLHAT se utilizó confrecuencia una combinación parecida [322]; en este estu-

dio no se logró identificar inferioridad de esta combina-ción incluso en la prevención de los ictus. Además, en elestudio INVEST [331], una estrategia terapéutica basadaen la administración inicial de un betabloqueante seguidade la adición, en la mayoría de los pacientes, de un diuré-tico tiazídico se acompañó de una incidencia de todos losepisodios cardiovasculares y con especificidad etiológicasemejante a la de un tratamiento iniciado con el antago-nista del calcio verapamilo seguido de la adición del inhi-bidor de la ECA trandolapril. Por último, un metaanálisisreciente revela que, en comparación con placebo, el trata-miento basado en un betabloqueante redujo realmentelos ictus de manera significativa [297]. Esto indica que, al




menos parte de la inferioridad de la combinación de beta-bloqueante-tiazida comunicada en el estudio ASCOT,podría obedecer a una menor reducción de la presiónarterial [330], especialmente de la presión arterial cen-tral [166], que sucedió en este ensayo con este régimenterapéutico.

No obstante, las combinaciones de betabloqueante-tiazi-da se han relacionado de manera sistemática con trastor-nos metabólicos y diabetes de nueva aparición (véase laSección 4.5.5) y es posible que tengan contraindicacionesespecíficas en pacientes con predisposición a la diabetes.En cualquier caso, el metaanálisis antes mencionado deensayos iniciados con betabloqueantes [297,343] ilustraperfectamente las dificultades inherentes a muchos estu-dios recientes en que el tratamiento combinado dificultala atribución de efectos beneficiosos o perjudiciales acompuestos individuales.

4.4.6 Conclusiones

Los ensayos aleatorizados comparativos revelan que, parareducciones semejantes de la presión arterial, las diferen-cias en la incidencia de morbimortalidad de origen cardio-vascular entre diferentes grupos de fármacos son peque-ñas, lo que refuerza la conclusión de que su efectobeneficioso depende en gran medida de la propia dismi-nución de la presión arterial. Debido a la incapacidadlamentable de varios ensayos comparativos de reducir lapresión arterial en un mismo grado en los dos grupos detratamiento activo, se ha recurrido a metaanálisis deregresión en los que se tienen en cuenta las diferenciasen las presiones arteriales alcanzadas. A pesar de algunaslimitaciones de este método, según se ha resumido conanterioridad, todos los metaanálisis de regresión recien-tes [292,328,329] subrayan la importante función de lareducción de la presión arterial en relación con todos losepisodios con especificidad etiológica, con la excepciónde la insuficiencia cardíaca: siempre que la presión arte-rial sistólica se reduce en 10 mm Hg, con independenciadel fármaco utilizado, disminuyen notablemente los ictus

y los episodios coronarios [328,329]. Estos metaanálisisde regresión también indican que algunos antihipertensi-vos ejercen ciertos efectos beneficiosos con especificidad

etiológica que son independientes de la presión arterial(es decir, una disminución del criterio de valoración sindiferencias en la presión arterial), los antagonistas del cal-cio sobre los ictus y los inhibidores de la ECA sobre losepisodios coronarios. Este efecto, sin embargo, es clara-mente más pequeño (5%-10%) que el efecto protectordominante ejercido por la disminución de la presión arte-rial. Por otro lado, los ensayos individuales y sus metaaná-lisis [292,296] son concordantes, en general, en lo que serefiere a comunicar una menor protección con los antago-nistas del calcio que con los diuréticos/betabloqueantes,inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de laangiotensina en cuanto a la prevención de la insuficien-

cia cardíaca de nueva aparición, con independencia delas posibles diferencias en la presión arterial entre lostratamientos. Se ha comentado que la insuficiencia car-díaca de nueva aparición es, con frecuencia, un diagnós-tico difícil y, cuando se administran antagonistas del cal-cio, el diagnóstico puede verse confundido por el edemamaleolar dependiente de la vasodilatación. Asimismo, esposible que fármacos tales como los diuréticos no sirvanpara prevenir la insuficiencia cardíaca de nueva apari-ción, sino que enmascaren sus síntomas [3,345,346].Este hecho ha dado lugar a que en ensayos recientes,como el VALUE [335], sólo se tenga en cuenta la hospi-talización por insuficiencia cardíaca como criterio devaloración adecuado, lo que depara datos más convin-centes de un efecto protector limitado de los antagonis-tas del calcio en comparación con los antagonistas delreceptor de la angiotensina sobre la aparición de estaafección clínica. Resulta razonable suponer que, en laprevención de la insuficiencia cardíaca, los efectos

humorales, que se ven influidos de manera diferente porlos distintos antihipertensivos, desempeñan una fun-ción directa importante. No obstante, incluso en estascircunstancias, la reducción de la presión arterial siguesiendo probablemente de importancia primordial por-que, en los pacientes coronarios hipertensos del estudio

ACTION, una reducción de la presión arterial de14,6/7,6 mm Hg en el grupo aleatorizado a la adminis-tración de nifedipino de liberación lenta se asoció a unadisminución del 38% de la incidencia de hospitalizaciónpor insuficiencia cardíaca en comparación con place-bo [304].

4.5 Ensayos aleatorizados basados en criteriosde valoración intermediosLa posibilidad de diferencias con importancia clínica enlos efectos beneficiosos de diversos grupos de antihiper-tensivos no debe evaluarse únicamente mediante ensa-

yos basados en episodios. La lesión orgánica subclínicasurge mucho antes que los episodios en el espectro con-tinuo de la enfermedad cardiovascular y es posible quesea más sensible a acciones diferenciales específicas delos diversos antihipertensivos [274]. Por este motivo, secomentan ensayos aleatorizados en los que se ha utili-zado la lesión orgánica subclínica como criterio de valo-

ración.

4.5.1 Corazón

Muchos estudios han seguido contrastando los efectosde diversos antihipertensivos sobre la hipertrofia delventrículo izquierdo relacionada con la hipertensiónarterial, evaluada en su mayor parte determinando lamasa del ventrículo izquierdo en un ecocardiograma,aunque sólo en unos pocos se han seguido criteriossuficientemente estrictos para obtener información fia-ble. Dado que los estudios en hipertensos con hiper-trofia del ventrículo izquierdo no pueden ser controla-




dos con placebo, sino que han de comparar tratamien-tos activos, 1) debe incluirse un número elevado depacientes a fin de contar con potencia suficiente paradetectar diferencias presumiblemente pequeñas entrelos tratamientos; 2) la duración del tratamiento debeser de 9-12 meses como mínimo; 3) la presión arterialdebe reducirse por igual con los tratamientos compa-rados; y 4) deben tomarse precauciones especiales paraevitar la regresión a la media y el sesgo de lectura encaso de que no se enmascare la secuencia de imá-genes [347,348]. Debido a las limitaciones de muchosestudios, los metaanálisis no pueden ofrecer evidenciasindiscutibles de ventajas de grupos farmacológicos con-cretos [349].

Varios estudios extensos y de diseño adecuado aportaninformación más fiable. Tres de estos estudios [350-352]han demostrado una regresión equivalente con inhibido-res de la ECA (lisinopril, enalapril y fosinopril, respectiva-

mente) y antagonistas del calcio (amlodipino, nifedipino y amlodipino, respectivamente), un estudio [347], unaregresión equivalente con un antagonista del receptor dela angiotensina (candesartán) y un inhibidor de la ECA (enalapril), y otro estudio [353], una regresión equivalen-te de la masa del ventrículo izquierdo con un antagonistadel calcio (lacidipino) y un betabloqueante (atenolol).

Varios estudios [354-356] han revelado de manera repro-ducible una mayor regresión con varios antagonistas delreceptor de la angiotensina (valsartán, irbesartán, losar-tán, respectivamente) que con un betabloqueante (ate-nolol en todos los estudios) y esta conclusión se ha refor-zado en gran medida por el extenso subestudioecocardiográfico LIFE (960 participantes), que confirmóuna reducción significativamente mayor de la hipertrofiadel ventrículo izquierdo con losartán que con ateno-lol [357]. En otros dos estudios extensos se han compara-do una combinación fija de inhibidor de la ECA-diurético(perindopril-indapamida) con el betabloqueante atenololo, respectivamente, el inhibidor de la ECA enalapril, aun-que la mayor reducción de la masa del ventrículo izquier-do con la combinación se asoció a una mayor disminuciónde la presión arterial [358,359] y se correlacionó significa-tivamente con un mayor descenso de la presión arterialcentral [360]. Dos estudios en los que se utilizó resonan-

cia magnética para evaluar la masa del ventrículo izquier-do han aportado más información. En un estudio relativa-mente extenso [361] se constató que el antagonista de laaldosterona eplerenona y el inhibidor de la ECA enalaprilfueron igual de eficaces y su combinación, más eficaz quecualquiera de ellos por separado (aunque con una mayorreducción de la presión arterial). En un estudio máspequeño se comparó el antagonista del receptor de laangiotensina telmisartán con el betabloqueante (con pro-piedades alfabloqueantes) carvedilol y se comunicó unefecto significativamente mayor de telmisartán, con unareducción semejante de la presión arterial durante24 h [362].

En conclusión, la información obtenida en ensayos ade-cuados revela que el descenso de la presión arterial concualquier fármaco o combinación puede acompañarse deuna reducción de la masa incrementada del ventrículoizquierdo, así como que los inhibidores de la ECA, anta-gonistas del receptor de la angiotensina y antagonistas delcalcio y, probablemente, antagonistas de la aldosteronaparecen deparar una eficacia equivalente, mientras que almenos los antagonistas del receptor de la angiotensinason superiores a los betabloqueantes. En cuanto a los diu-réticos, el único estudio con la potencia estadística sufi-ciente [363] revela una eficacia significativa de indapami-da; este mismo estudio también reveló superioridad deindapamida con respecto al inhibidor de la ECA enalapril.Dado que se trata del único estudio en el que se ha com-probado que un inhibidor de la ECA no provoca unareducción de la masa del ventrículo izquierdo, no puedenextraerse conclusiones sobre la eficacia comparativa delos diuréticos frente a los inhibidores de la ECA en cuan-

to a la regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Varios estudios recientes han aportado más informaciónclínicamente útil: en dos ensayos a largo plazo [353,357]se ha demostrado que la regresión de la hipertrofia delventrículo izquierdo se mantiene con el transcursodel tiempo (aunque alcanza un valor máximo a los2-3 años). En un estudio extenso como el LIFE ha podidoconfirmarse que una reducción de la masa del ventrículoizquierdo provocada por el tratamiento se asocia demanera significativa e independiente a una disminuciónde los episodios cardiovasculares importantes, ictus ymortalidad de origen cardiovascular y global [57], lo quecorrobora los resultados de otros estudios observacionalesa largo plazo [61,364,365].

La disponibilidad de metodologías incruentas ha desper-tado el interés en el componente fibrótico de la hipertro-fia del ventrículo izquierdo: dos ensayos aleatorizados ycontrolados recientes sobre la regresión de la hipertrofiadel ventrículo izquierdo [347,356] se han vuelto a anali-zar mediante la técnica de ecorreflectancia y han reveladoque el antagonista del receptor de la angiotensina losar-tán es significativamente más eficaz que el betabloquean-te atenolol [219] en lo que se refiere a disminuir un índi-

ce de ecorreflectancia de la fibrosis miocárdica [217,366],así como que otro antagonista del receptor de la angioten-sina, candesartán, resulta igual de eficaz sobre el mismoíndice que un inhibidor de la ECA, enalapril [367]. En unestudio [219], aunque no en otro [368], se constató quelos índices bioquímicos de fibrosis, p. ej., propéptido delprocolágeno de tipo I y III, varían en la dirección de unadisminución del contenido de colágeno en los pacientestratados con losartán, pero no con atenolol. En dos estu-dios comparativos disminuyeron los péptidos natriuréti-cos con losartán y aumentaron con atenolol [356,369], loque indica efectos opuestos sobre la distensibilidad delventrículo izquierdo.




También se dispone de algunos datos de efectos diferen-tes de diversos antihipertensivos sobre la hipertrofia delventrículo izquierdo a partir de estudios electrocardiográ-ficos. El estudio LIFE reveló que losartán fue significati-vamente más eficaz que atenolol en lo que respecta a indu-cir una regresión de los índices electrocardiográficos dehipertrofia del ventrículo izquierdo [370], en paralelo a loque se comprobó en el subestudio ecocardiográfico [357].Unos valores más bajos de hipertrofia electrocardiográficadurante el tratamiento se asociaron de manera significati-va a tasas inferiores de morbimortalidad de origen cardio-vascular [195]. En dos estudios más pequeños también seha comprobado que otro antagonista del receptor de la an-giotensina, irbesartán, es más eficaz que atenolol [371] yel inhibidor de la ECA enalapril más que el antagonista delcalcio nisoldipino sobre los índices electrocardiográficosde hipertrofia del ventrículo izquierdo [372].

Se cuenta con mucha menos información acerca de los

efectos comparativos de diferentes tratamientos antihi-pertensivos sobre las anomalías diastólicas que surgencon frecuencia en los pacientes hipertensos, a menudo, sibien no siempre, de forma concomitante con hipertrofiaventricular [210]. En dos estudios que revelaron unamayor reducción de la masa del ventrículo izquierdo conantagonistas del receptor de la angiotensina (losartán,irbesartán) que con atenolol no pudieron constatarseefectos diferentes de los regímenes comparados sobreíndices ecocardiográficos de la función diastóli-ca [356,373], aunque en ninguno se exigió que lospacientes reclutados tuvieran signos de anomalías diastó-licas. Actualmente se encuentran en curso ensayos exten-sos con la disfunción diastólica del ventrículo izquierdocomo criterio de valoración principal.

La atención se ha centrado recientemente en la determi-nación ecocardiográfica del tamaño de la aurícula izquier-da, como correlación frecuente con la hipertrofia del ven-trículo izquierdo [374] y factor predictivo de los episodioscardiovasculares [375], en paralelo a la evidencia cada vezmayor de que los antihipertensivos ejercen efectos dife-rentes sobre la aparición de fibrilación auricular [376]. Dosensayos extensos sobre la hipertensión arterial [377,378]han demostrado que los antagonistas del receptor de la an-

giotensina losartán y valsartán se asocian a una incidenciamás baja de fibrilación auricular de nueva aparición que elbetabloqueante atenolol y el antagonista del calcio amlodi-pino, respectivamente. En tres ensayos sobre la insuficien-cia cardíaca también se ha observado una incidencia infe-rior de fibrilación auricular de nueva aparición al compararel inhibidor de la ECA enalapril [379] o los antagonistasdel receptor de la angiotensina candesartán [380] y valsar-tán [381] con placebo como tratamiento complementario.En el estudio LIFE, la disminución de la incidencia de fi-brilación auricular se correlacionó con la regresión de la hi-pertrofia del ventrículo izquierdo [382]. En estudios máspequeños se han evaluado los efectos de los antagonistas

del receptor de la angiotensina sobre la fibrilación auricu-lar recidivante en pacientes con episodios previos de estaarritmia. En ellos se han comunicado efectos favorables deirbesartán frente a placebo [383] y losartán frente a amlo-dipino [384], agregándose estos fármacos en ambos casos aamiodarona. Por tanto, existen evidencias sólidas con res-pecto a la fibrilación auricular de nueva aparición y menossólidas con respecto a la fibrilación auricular recidivante afavor de los efectos beneficiosos de los antagonistas del re-ceptor de la angiotensina en comparación con los betablo-queantes, antagonistas del calcio o placebo. No se disponede datos comparativos entre antagonistas del receptor dela angiotensina e inhibidores de la ECA. En este campo, esposible que se obtenga más información a partir de ensa-

yos específicos en curso [385].

4.5.2 Pared arterial y aterosclerosis

Las diferencias notables entre los estudios dificultan la re-

alización de metaanálisis de los ensayos aleatorizados enque se ha utilizado el espesor de la íntima-media de la ar-teria carótida como criterio de valoración [386]: varios deellos han contado con una potencia estadística insuficien-te para evaluar pequeñas diferencias entre determinacio-nes difíciles, en otros no se han utilizado controles inter-nos para evitar el sesgo de lectura y la regresión a la media

y, por último, aquellos en que se ha empleado únicamentela carótida primitiva como criterio de valoración (índice dehipertrofia vascular) apenas pueden analizarse junto conaquellos en los que se ha utilizado un criterio de valoracióncombinado en el que se incluye la bifurcación o la carótidainterna (un índice de aterosclerosis más fiable).

En lo que se refiere a la carótida primitiva, en tres estu-dios de tratamiento activo frente a placebo no pudo iden-tificarse una mayor eficacia de los inhibidores de laECA [387,388] ni un betabloqueante [389]. La compa-ración de diferentes regímenes antihipertensivos no harevelado efectos diferentes de un inhibidor de la ECA frente a un diurético tiazídico [390] y sí un efecto sis-temáticamente mayor de diversos antagonistas del calciocon respecto, respectivamente, a una tiazida [391], unbetabloqueante [220,221] y un inhibidor de laECA [392]. Por consiguiente, los datos actuales indican

que los antagonistas del calcio podrían ejercer un mayorefecto sobre el engrosamiento (presumiblemente hiper-trofia) de la arteria carótida relacionado con la hiperten-sión que otros antihipertensivos.

En cuanto al criterio de valoración combinado de engrosa-miento de la íntima-media de la carótida en el que seincluye la bifurcación o la carótida interna (por consi-guiente, un índice probable de aterosclerosis), algunosestudios controlados con placebo han revelado un mayorefecto del tratamiento activo con un antagonista del cal-cio [393], un inhibidor de la ECA [394] y un betablo-queante [389], lo que indica posiblemente el efecto




antiaterosclerótico de la reducción de la presión arterial.La comparación de diferentes regímenes antihipertensi-vos que logran las mismas cifras de presión arterial tam-bién ha puesto de manifiesto de manera sistemáticamayores efectos de los antagonistas del calcio que, res-pectivamente, hidroclorotiazida [395], clortalidona [222]

y atenolol [220,221], aunque un estudio reciente tam-bién ha demostrado un mayor efecto de un inhibidor de laECA que de un diurético tiazídico [390]. El estudioELSA [220,221] también ha revelado que una menor pro-gresión del espesor de la íntima-media de la carótidacombinado corre paralelo a una menor progresión y unamayor regresión del número de placas con lacidipino quecon atenolol. No obstante, la composición de la pared dela carótida, investigada mediante un método de ecorre-flectancia analizado histológicamente [396], no mostróvariaciones significativamente diferentes con lacidipino yatenolol [397]. En conclusión, parece que hay evidenciassuficientes para concluir que la progresión de la ateroscle-

rosis carotídea puede retrasarse al disminuir la presiónarterial, pero que los antagonistas del calcio tienen unamayor eficacia que los diuréticos y betabloqueantes y losinhibidores de la ECA más que los diuréticos.

Aunque se reconoce que la velocidad de la onda del pulsoes un método clínico válido para evaluar la distensibilidadde las arterias de gran calibre, existen pocos estudios ade-cuados en los que se investiguen los efectos del propiotratamiento antihipertensivo y de diferentes regímenesantihipertensivos sobre este parámetro vascular. Muchosde los estudios han sido pequeños, no comparativos o noaleatorizados y resulta difícil concluir si la disminucióndescrita de la velocidad de la onda del pulso (por ende, dela rigidez) obedeció a la reducción de la presión arterial, apropiedades específicas de los fármacos empleados o auna regresión a la media.

Varios estudios pequeños, controlados con placebo y arelativamente corto plazo (sólo unas semanas), indicanque, de hecho, varios antihipertensivos influyen favora-blemente en la velocidad de la onda del pulso [398], sibien la disminución observada podría obedecer perfecta-mente a una reducción de la presión arterial. Esta conclu-sión se ve reforzada por un estudio reciente sobre una

disminución más o menos intensa de la presión arterial,en el que sólo se identificó una reducción significativa dela velocidad de la onda del pulso en el grupo tratadode una forma más intensa [399]. Aún no está claro engran medida si distintos fármacos ejercen efectos diferen-tes; cuatro estudios comparativos recientes han deparadoresultados contradictorios [400-403], debido probable-mente a una potencia estadística insuficiente.

4.5.3 Cerebro y función cognitiva

En un número limitado de ensayos aleatorizados sobre eltratamiento antihipertensivo se han utilizado las lesiones

cerebrales y la disfunción cognitiva como criterios devaloración [404]. En un pequeño subestudio del ensayoPROGRESS se ha evaluado el efecto de la reducción dela presión arterial sobre la progresión de la enfermedad dela sustancia blanca (resonancia magnética) y se constatóuna reducción significativa del volumen total medio delesiones nuevas en el grupo en que el tratamiento conperindopril más indapamida redujo la presión arterial en11/4 mm Hg más que con placebo [405].

Los ensayos en que se han utilizado determinaciones cog-nitivas como criterios de valoración han sido objeto de unmetaanálisis reciente [406]. Los tres estudios efectuadosen 13.143 sujetos en los que se ha utilizado el Mini-examen del estado mental para evaluar el rendimientocognitivo [283, 407,408] revelaron una mejoría pequeña,pero significativa, con una diferencia de presión arterial(frente a placebo) de – 4,8/– 2,6 mm Hg. Los cinco estu-dios en 717 sujetos en los que se ha investigado el efecto

de la reducción de la presión arterial sobre la prueba de lamemoria lógica [409-413] han revelado que una reduc-ción de la presión arterial de 3,2/1,5 mm Hg (frente a pla-cebo) se asoció a un rendimiento significativamentemejor en los resultados de tareas inmediatas y diferidas.Por otro lado, en los cuatro estudios aleatorizados en2.396 sujetos [409-412,414] en que se han analizado elprocesamiento perceptivo y las habilidades secuencialesse ha identificado que una reducción de la presión arterialmedia de 17,1/7,0 mm Hg se asoció a un descenso peque-ño, pero significativo, de la prueba. Por consiguiente,parece que la disminución de la presión arterial mejora elrendimiento en las pruebas de cribado de demencia ymemoria, lo que respalda aún más los efectos beneficio-sos del tratamiento antihipertensivo sobre la morbilidadcerebrovascular. Sin embargo, es posible que el rendi-miento o procesamiento perceptivo y la capacidad deaprendizaje no se beneficien de la disminución de la pre-sión arterial, lo que señala la posibilidad de que distintasfunciones cognitivas se vean influidas de manera diferen-te. Ha de recalcarse que los ensayos en que no se aprecia-ron efectos beneficiosos en las pruebas perceptivas y deaprendizaje se asociaron a una reducción mucho mayor dela presión arterial y, por tanto, no puede excluirse unefecto en forma de J [406].

Por último, en muchos de los ensayos en que se ha eva-luado la función cognitiva se compararon antihipertensi-vos activos con placebo y son pocos en los que se hancomparado diferentes regímenes antihipertensivos. Porconsiguiente, no existen evidencias sólidas de si algunosantihipertensivos resultan más beneficiosos que otros enlo que se refiere a la conservación o mejora de la cogni-ción. Sin embargo, ha de mencionarse que en el únicoestudio controlado con placebo en el que se comunicóuna reducción significativa de la demencia de nueva apa-rición se utilizó el antagonista del calcio nitrendipinocomo fármaco activo [275,407].




4.5.4 Función y enfermedad renal

En un número muy importante de estudios aleatorizadosse han investigado los efectos del tratamiento antihiper-tensivo sobre diversos criterios de valoración renales,tales como oligoalbuminuria o proteinuria, filtración glo-merular y nefropatía terminal, en varias afecciones, comodiabetes, nefropatía diabética, nefropatía no diabética o,sencillamente, hipertensión arterial. Debido a la diversi-dad de situaciones clínicas, del criterio de valoraciónutilizado, así como del tamaño y la potencia estadísticade los estudios, esta cuestión no resulta ideal para efec-tuar metaanálisis, como ha demostrado el intenso deba-te planteado por un metaanálisis reciente [415-417]. Esprobable que el mejor abordaje consista en realizarrevisiones críticas y selectivas de los datos disponi-bles [418,419].

Una cuestión importante es si, en presencia de nefropa-tía, la función renal se conserva mejor con un objetivo de

presión arterial inferior al de la hipertensión no complica-da, es decir, por debajo de 130/80 mm Hg en lugar de140/90 mm Hg. Aunque esto se recomienda en todas lasguías actuales [3,30,420], debe reconocerse que son esca-sos los datos procedentes de ensayos que hayan contadocon pacientes renales aleatorizados a una reducción másintensiva frente a otra menos intensiva de la presión arte-rial. Las evidencias se basan en su mayor parte en elseguimiento a largo plazo del estudio MDRD [421], en elque se constató una disminución significativa de la nefro-patía terminal en los pacientes con una nefropatía de pre-dominio no diabético cuando se les aleatorizó a unareducción de la presión arterial media < 92 mm Hg (esdecir, por debajo de 120/80 mm Hg) en lugar de a< 107 mm Hg (es decir, por debajo de 140/90). Sinembargo, en otros ensayos, la aleatorización a estos objeti-vos en pacientes con nefropatía no diabética [318] o condiabetes [422] no se acompañó de una mayor conserva-ción de la función renal que la aleatorización a una pre-sión arterial algo mayor. En otro ensayo en diabéticos nor-motensos, el hecho de reducir la presión arterial a< 120/80 mm Hg con valsartán no influyó en el aclara-miento de creatinina en mayor grado que un tratamientomenos intenso que logró una presión arterial ligeramentepor encima de 120/80 mm Hg, si bien la excreción urina-

ria de proteínas se vio influida favorablemente por el tra-tamiento más intensivo [423]. En otro ensayo sobre lanefropatía no diabética, la disminución adicional de lapresión arterial mediante la adición de un antagonista delcalcio a un inhibidor de la ECA [424] no redujo más laincidencia de nefropatía terminal ni de proteinuria. Sinembargo, los datos positivos del estudio MDRD se hanvisto reforzados por análisis, es verdad que retrospectivos

y observacionales, del estudio IDNT [425] y de 11 ensayos en pacientes renales no diabéticos, que revelaron quela reducción de la presión arterial sistólica hasta, comomínimo, 120 mm Hg puede resultar beneficiosa [426].Por último, es posible que el debate acerca del objetivo

de presión arterial para conservar la función renal en losdiabéticos sea vano en vista de la evidencia disponibleacerca de los efectos beneficiosos de la reducción intensade la presión arterial de estos pacientes, incluso por deba-

jo de 130 mm Hg de sistólica y 80 mm Hg de diastólicaen lo que se refiere a los episodios cardiovascula-res [311,422, 427-429]).

Las propiedades nefroprotectoras de los antihipertensivos,en su mayor parte inhibidores de la ECA o antagonistas delreceptor de la angiotensina, se han investigado en un nú-mero elevado de ensayos aleatorizados. Varios estudios con-trolados con placebo han demostrado que los antagonistasdel receptor de la angiotensina, los inhibidores de la ECA ouna combinación de inhibidor de la ECA-diurético en dosisbajas retrasa la nefropatía terminal o un aumento significa-tivo de la creatinina sérica y que reduce o previene la oligo-albuminuria o proteinuria en los pacientes con nefropatíadiabética y no diabética [308,309,428,430-435]. También

se ha comprobado un efecto antiproteinúrico frente a pla-cebo con el uso de espironolactona [436]. Salvo en un estu-dio [430], en el resto de ensayos controlados con placebo,los efectos renales del fármaco activo se acompañaron deuna reducción ligeramente mayor de la presión arterial, loque podría haber sido, al menos en parte, responsable delos efectos renales. En realidad, en el estudio SYST-EURtambién se ha comprobado que un antagonista del calcio(nitrendipino) conserva mejor la función renal queplacebo [437].

La comparación de diferentes regímenes activos ha depa-rado resultados menos claros. Dos ensayos, uno en pacien-tes con nefropatía diabética con proteinuria [309] y el otroen sujetos con nefropatía no diabética [317], han constata-do superioridad de un antagonista del receptor de la angio-tensina o un inhibidor de la ECA con respecto a un antago-nista del calcio en lo que se refiere a retrasar la nefropatíaterminal y un aumento significativo de la creatinina sérica,aunque un subanálisis post-hoc del estudio ALLHAT enlos hipertensos que tenían una función renal reducida enel período basal (pero en los que se desconocía la existen-cia de proteinuria) reveló una incidencia equivalente deestos criterios de valoración en los pacientes tratados conun diurético, un antagonista del calcio o un inhibidor de la

ECA [438]. Los estudios en que se han determinado lasvariaciones de la filtración glomerular también han produ-cido resultados dispares: sólo en uno se ha comprobado undescenso significativamente menor con un inhibidor de laECA que con un betabloqueante o antagonista del cal-cio [317,318], mientras que en otros no pudieron demos-trarse efectos diferentes de los inhibidores de la ECA encomparación con un antagonista del calcio [319,422], be-tabloqueante [316] o antagonista del receptor de la angio-tensina [439] o con un antagonista del calcio y un diuréti-co [438]; en otro estudio también se comprobó un efectoequivalente de un antagonista del calcio y un diuréti-co [322].




Se obtuvieron resultados más claros al comparar el efec-to de diferentes regímenes antihipertensivos sobre laoligoalbuminuria o proteinuria. Se constató que los anta-gonistas del receptor de la angiotensina son más eficacesa la hora de reducir la excreción urinaria de proteínasque un betabloqueante [440], un antagonista delcalcio [441] o una tiazida [442], un antagonista de laaldosterona más que un antagonista del calcio [443] y uninhibidor de la ECA más que un antagonista del cal-cio [432]. No obstante, han de mencionarse resultadosdivergentes, ya que se ha comunicado que los inhibido-res de la ECA son igual de eficaces que los antagonistasdel calcio en tres ensayos [319,422,444] o que un diuré-tico en otro [445].

Resultan interesantes varios estudios recientes en los quese ha investigado la combinación de un antagonista delreceptor de la angiotensina con un inhibidor de la ECA (en comparación con monoterapias). En el estudio COO-

PERATE se ha comunicado una reducción de la progre-sión de nefropatía no diabética con la combinación frentea los componentes de la misma en monoterapia, sin dife-rencias sobre la presión arterial entre los grupos de trata-miento [446]. Otros estudios han revelado una mayoracción antiproteinúrica de la combinación, asociada, sinembargo, a una mayor disminución de la presión arte-rial [447,448]; de hecho, cuando se ajustó la dosis delinhibidor de la ECA para obtener la misma disminuciónde la presión arterial que con la combinación, no se obser-varon diferencias en el efecto antiproteinúrico [449]. Losestudios existentes se han incluido en un metaanálisisreciente [450] que ha confirmado la mayor acción anti-proteinúrica de la combinación, acompañada de unamayor reducción de la presión arterial. Por otro lado, dospequeños estudios indican que las dosis muy altas deantagonistas del receptor de la angiotensina pueden ejer-cer una acción antiproteinúrica significativamente mayorque una dosis convencional sin incrementos del efectoantihipertensivo [451,452]. Estos estudios merecen con-firmación en ensayos más extensos.

4.5.5 Diabetes de nueva aparición

La diabetes y la hipertensión arterial coexisten con fre-

cuencia [453] y se sabe que su combinación tiene con-secuencias ominosas [454]. El conocimiento de quevarios antihipertensivos ejercen efectos metabólicosadversos ha conllevado la investigación (a menudo post-hoc ) de la incidencia de diabetes de nueva apariciónen ensayos sobre el tratamiento antihipertensivo [455].En prácticamente todos los ensayos sobre el tratamientoantihipertensivo en que se ha utilizado la diabetes denueva aparición como criterio de valoración se ha com-probado una incidencia significativamente mayor en lostratados con diuréticos o betabloqueantes que con inhi-bidores de la ECA [313,327,322,456], antagonistas delreceptor de la angiotensina [307,332,457] o antagonistas

del calcio [315,321,322,331]. Hace poco se ha confirma-do que los antagonistas del receptor de la angiotensi-na [335] y los inhibidores de la ECA [322] se asocian auna tasa significativamente menor de diabetes de nuevaaparición que los antagonistas del calcio. Resulta difícilconcluir si los fármacos que interfieren en el sistemarenina-angiotensina ejercen una acción antidiabetógenareal o si carecen sencillamente de la acción diabetógenade los betabloqueantes y diuréticos y, en menor grado,de los antagonistas del calcio [455,458]. En el únicoensayo controlado con placebo sobre el tratamiento anti-hipertensivo en que se ha comunicado la diabetes denueva aparición, el estudio SHEP, se ha descrito hacepoco una mayor incidencia de diabetes en el grupo tra-tado activamente (con un diurético y, a menudo, unbetabloqueante) [459]. Parece que en el estudio MRCen ancianos se han efectuado observaciones semejan-tes [288] según un metaanálisis reciente [460], en elque se comunicó menos diabetes de nueva aparición en

el grupo placebo que en el del diurético o betabloquean-te. Otros ensayos controlados con placebo en situacionesdiferentes de la hipertensión arterial (riesgo cardiovascu-lar alto, insuficiencia cardíaca crónica) también handemostrado una incidencia inferior de diabetes de nuevaaparición en los pacientes tratados con inhibidores de laECA [306,461,462] o antagonistas del receptor de laangiotensina [463] que en los que recibieron placebo,aunque en todos estos ensayos se agregó el placebo (asícomo el fármaco activo) además de varios fármacos,entre los que predominaban diuréticos y betabloquean-tes en el período basal y que podían modificarse en ungrado desconocido durante el ensayo. Este mismo factorde confusión dificulta la interpretación de la observaciónnegativa reciente del estudio DREAM [464]: en esteensayo, la administración de ramipril a sujetos con alte-ración de la tolerancia a la glucosa no se asoció a unaincidencia posterior más baja de diabetes con respecto ala administración de placebo. Sin embargo, prácticamen-te la mitad de los sujetos del estudio DREAM teníahipertensión arterial y un tercio, dislipemia, y un núme-ro elevado de ellos recibió diversos tipos de anti-hipertensivos e hipolipemiantes. En un metaanálisis encadena muy reciente de 22 ensayos con más de160.000 participantes [460] se ha calculado que la rela-

ción entre antihipertensivos y diabetes de nueva apari-ción es mínima con los antagonistas del receptor de laangiotensina e inhibidores de la ECA, seguido de losantagonistas del calcio y placebo, betabloqueantes y diu-réticos en orden de rango.

Se ha indicado que la diabetes de nueva aparición relacio-nada con el tratamiento quizá no tenga el mismo efectopronóstico adverso que la de aparición “espontánea”. Estaafirmación se fundamenta en la observación de que,durante los ensayos controlados, los pacientes en queapareció diabetes no han presentado una mayor morbili-dad que aquellos sin diabetes de nueva aparición [322].




Sin embargo, se sabe que las complicaciones cardiovascu-lares siguen a la aparición de la diabetes después de untiempo de demora (más de 10 años) superior al que esposible en los ensayos aleatorizados y controlados [465].En estudios observacionales a más largo plazo(16-30 años) se ha comprobado una incidencia significati-vamente mayor de complicaciones cardiovasculares en lospacientes que presentaron diabetes durante el tratamien-to antihipertensivo con predominio de diuréticos o beta-bloqueantes [466-470]. Una excepción notable es unseguimiento de 14 años del estudio SHEP [459], duranteel cual se comunicó que la diabetes de aparición recienteen los pacientes tratados activamente (clortalidona más,finalmente, atenolol) no se acompañó de una mayor mor-talidad. Una limitación de los estudios de seguimiento alargo plazo anteriores radica en que no se evaluaron crite-rios de valoración microvasculares, es decir, complicacio-nes muy relacionadas con la hiperglucemia. Asimismo, enlos estudios a largo plazo no puede efectuarse un segui-

miento bajo condiciones controladas y es posible que losfactores de confusión sean frecuentes y desconocidos. Porconsiguiente, parece imposible confirmar o rechazar laafirmación de que las diabetes provocadas por el trata-miento y de aparición “espontánea” tengan un significadopronóstico diferente. En ausencia de evidencias más con-vincentes de una naturaleza inocua, la mayor incidenciade diabetes con algunos antihipertensivos plantea dudasen la actualidad de las que resultaría imprudente hacercaso omiso.

5. Abordaje terapéutico5.1 Cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivoLa decisión de iniciar el tratamiento antihipertensivodebe basarse en dos criterios, es decir, 1) las cifras de pre-sión arterial sistólica y diastólica según la clasificación dela Tabla 1 y 2) el grado de riesgo cardiovascular total. Estose representa en la Figura 2.

Todos los pacientes en que las determinaciones repetidasde presión arterial muestran una hipertensión de grado2 ó 3 son candidatos definidos al tratamiento antihiper-tensivo porque, según lo detallado en la guía de 2003 dela ESH/ESC [3], un número elevado de ensayos controla-dos con placebo han demostrado de forma concluyenteque, en los pacientes con estos valores de presión arterial,su reducción disminuye la incidencia de episodios demorbimortalidad de origen cardiovascular, con indepen-dencia de su grado de riesgo total (es decir, moderado,alto o muy alto) [10,23,292,471]. Hay que admitir que las

pruebas del efecto beneficioso del tratamiento de loshipertensos de grado 1 son más escasas, ya que esta cues-tión no se ha evaluado en ensayos específicos. Sin embar-go, la observación reciente en el estudio FEVER del efec-to protector provocado por la disminución de la presiónarterial sistólica a < 140 en lugar de a ligeramente> 140 mm Hg, incluso en los hipertensos de riesgomoderado [301], respalda la recomendación de contem-plar intervenciones antihipertensivas cuando la presiónarterial sistólica es ≥ 140 mm Hg.


Fig. 2

Sin intervenciónsobre la PA

Sin intervenciónsobre la PA

Modificaciones de loshábitos de vida durantevarios meses, seguido

de farmacoterapiaen caso de PAno controlada

Modificaciones de loshábitos de vida durante

varias semanas,seguido de farmacote-rapia en caso de PA

no controlada

Modificacionesde los hábitos de vida

+ farmacoterapiainmediata


+ farmacoterapia


+ farmacoterapiaModificacionesde los hábitos de vida

+ farmacoterapia

Modificaciones de loshábitos de vida

durante varias sema-nas, seguido de farma-

coterapia en caso dePA no controlada


+ farmacoterapia

inmediata













Modificaciones de loshábitos de vida durante

varias semanas,seguido de farmacote-

rapia en caso de PAno controlada



Modificaciones de loshábitos de vida y plantearel uso de farmacoterapia



Otros factoresde riesgo, LOS o

enfermedad

Sin otros factoresde riesgo

1-2 factoresde riesgo

≥ 3 factoresde riesgo, SM o LOS

Diabetes

Enfermedad CVo nefropatíaestablecida

Normal PAS120-129

o PAD 80-84

En el límite altode la normalidad PAS

130-139o PAD 85-89

HTA de grado 1PAS 140-159o PAD 90-99

HTA de grado 2PAS 160-179

o PAD 100-109

HTA de grado 3PAS ≥ 180

o PAD ≥ 110

Inicio del tratamiento antihipertensivo.

Presión arterial (mm Hg)



A todos los hipertensos de grado 1 a 3 se les han de darinstrucciones relativas a los hábitos de vida tan prontocomo se diagnostique o sospeche la hipertensión arterial,mientras que la rapidez en el inicio del tratamiento far-macológico depende del grado de riesgo cardiovasculartotal. En los hipertensos de riesgo alto del estudio

VALUE, el grupo de tratamiento en que se retrasó encierto grado el control de la presión arterial se asoció auna tendencia a la aparición de más episodios cardiovas-culares [335]. Asimismo, en los hipertensos del estudio

ASCOT (que tenían otros factores de riesgo, aunque elriesgo cardiovascular total era menor que el de los pacien-tes del estudio VALUE), el efecto beneficioso del trata-miento relacionado con un mejor control de la presiónarterial fue evidente en el plazo de unos meses [472]. Porconsiguiente, en la Figura 2, la demora aceptable paraevaluar los resultados de las modificaciones de los hábitosde vida es, de forma prudente, más corta que la indicadaen guías precedentes [3]. La farmacoterapia ha de iniciar-

se de inmediato en la hipertensión arterial de grado 3, asícomo en la de grado 1 y 2 cuando el riesgo cardiovasculartotal es alto o muy alto. En los hipertensos de grado 1 o2 con un riesgo cardiovascular total moderado puederetrasarse la farmacoterapia durante varias semanas y, enlos de grado 1 sin ningún otro factor de riesgo (riesgo bajoañadido), durante varios meses. Sin embargo, incluso enestos pacientes, la falta de control de la presión arterialtras un período adecuado de intervenciones no farmacoló-gicas debe conllevar la instauración de la farmacoterapia,además de las modificaciones de los hábitos de vida.

Cuando la presión arterial inicial se encuentra en el límitealto de la normalidad (130-139/85-89 mm Hg), la decisiónrelativa a la intervención farmacológica depende en granmedida del grado de riesgo. En caso de diabetes, an-tecedentes de enfermedad cerebrovascular, coronaria o ar-teriopatía periférica, los ensayos aleatoriza-dos [283,300,302,305,319] han revelado que eltratamiento antihipertensivo se asocia a una reducción delos episodios cardiovasculares mortales y no mortales, aun-que en otros dos ensayos en pacientes coronarios no se co-municaron efectos beneficiosos de la reducción de la pre-sión arterial [306] o sólo se observó una disminución de losepisodios cardiovasculares cuando la presión arterial inicial

se encontraba en el intervalo hipertenso [304]. Tambiénexisten evidencias de que, en los diabéticos con aumentode la excreción urinaria de proteínas, las reducciones de lapresión arterial a valores muy bajos (< 125/75 mm Hg) seacompañan de disminuciones de la oligoalbuminuria o pro-teinuria (es decir, factores predictivos del deterioro renal yriesgo cardiovascular) [473], así como de una menor velo-cidad de progresión a estados proteinúricos más intensos.También sucede así cuando los valores iniciales de presiónarterial se encuentran por debajo de 140/90 mm Hg y seutilizan fármacos con un efecto antiproteinúrico directo,como bloqueantes del sistema renina-angiotensi-na [319,474,475]. Esto justifica la recomendación de ini-

ciar la administración de antihipertensivos (junto con mo-dificaciones intensas de los hábitos de vida) incluso en lospacientes en que la presión arterial no está elevada, sino enel límite alto de la normalidad (y, en ocasiones, en el inter-valo normal), siempre que exista una enfermedad cardio-vascular o diabetes acompañante.

No está claro si un abordaje terapéutico parecido (esdecir, modificaciones intensas de los hábitos de vida com-binadas con farmacoterapia antihipertensiva) tambiénbeneficia a los sujetos con una presión arterial en el límitealto de la normalidad y de riesgo alto debido a la presen-cia de tres o más factores de riesgo adicionales, síndromemetabólico o lesión orgánica. Debe hacerse hincapié enque los estudios observacionales prospectivos han revela-do que los sujetos con una presión arterial en el límitealto de la normalidad presentan una mayor incidencia deenfermedad cardiovascular que las personas con una pre-sión arterial normal u óptima [7,11,33]. Asimismo, el ries-

go de presentar hipertensión es mayor en los sujetos conuna presión arterial en el límite alto de la normalidad queen aquellos con cifras normales u óptimas, con un aumen-to adicional del riesgo cuando, como sucede a menudo,hay varios factores de riesgo coexistentes y síndromemetabólico [31,32,69]. Por último, la hipertensión arterialde nueva aparición puede retrasarse durante un tiempomediante la administración de un antihipertensivo [476].En comparación con estos argumentos potencialmentefavorables basados en los resultados negativos del estudioDREAM [464], que revelaron que la administración deramipril a sujetos con trastornos metabólicos (en sumayor parte, con una presión arterial en el límite alto dela normalidad o hipertensión arterial de grado 1 y 2) noretrasó de forma significativa la aparición de diabetes niredujo los episodios cardiovasculares a pesar de disminuirla presión arterial. Desafortunadamente, el estudio DRE-

AM no contaba con la potencia estadística suficiente paraevaluar los efectos sobre los episodios cardiovasculares yse necesitan ensayos de potencia suficiente para aclararesta importante cuestión. De momento, a los sujetos conun riesgo cardiovascular alto debido a otros factores dis-tintos de la diabetes, pero con una presión arterial aún enel límite alto de la normalidad, ha de aconsejárseles queapliquen medidas intensas relacionadas con los hábitos

de vida (incluido el abandono del tabaco) y se les vigilaráestrechamente la presión arterial debido a la posibilidadrelativamente elevada de que evolucionen a hipertensiónarterial [31,32], que posteriormente precisará farmacote-rapia. Sin embargo, los médicos y pacientes pueden con-templar en ocasiones el uso de antihipertensivos, espe-cialmente de los más eficaces en cuanto a proteccióncontra la lesión orgánica, hipertensión arterial de nuevaaparición y diabetes de nueva aparición. Las medidasrelacionadas con los hábitos de vida y una vigilancia estre-cha de la presión arterial han de ser las intervenciones deelección en los sujetos con una presión arterial normalque tienen un riesgo añadido bajo o moderado.




5.2 Objetivos del tratamiento (Recuadro 8)El objetivo principal del tratamiento de los hipertensosconsiste en lograr la máxima reducción del riesgo total alargo plazo de morbimortalidad de origen cardiovascular.Esto exige un tratamiento de todos los factores de riesgoreversibles identificados, entre ellos tabaquismo, dislipe-mia, obesidad abdominal o diabetes, y el tratamientooportuno de las afecciones clínicas acompañantes, asícomo de la propia hipertensión arterial.

5.2.1 Objetivo de presión arterial en la población

hipertensa general

La guía de 2003 de la ESH/ESC [3], aunque recomen-daba reducir la presión arterial por debajo de 140/90 entodos los hipertensos, admitía que sólo se trataba deuna recomendación prudente, ya que las evidenciasobtenidas en ensayos del efecto beneficioso derivado delograr este objetivo se limitaban a pacientes con diabe-

tes o enfermedad cardiovascular previa y a un análisis post-hoc del estudio HOT [311], que indicó que la inci-dencia más baja de episodios aparece con cifras de pre-sión arterial alrededor de 138/83 mm Hg. Además de losdatos revisados en la guía de 2003 [3], un análisis post-hoc de los estudios VALUE e INVEST aportó másdatos indirectos que respaldan un objetivo de presiónarterial < 140 mm Hg. En el estudio VALUE [477], loshipertensos con una presión arterial “controlada” con eltratamiento (< 140/90 mm Hg) presentaron una inci-dencia significativamente inferior de ictus, infartos demiocardio, insuficiencia cardíaca, así como de morbi-mortalidad de origen cardiovascular, que el resto de “nocontrolados”, con independencia de los regímenes anti-hipertensivos a los que fueron asignados. También sehan comunicado tasas inferiores de episodios cardiovas-culares no mortales y mortales en los hipertensos “con-trolados” frente a los “no controlados” del estudioINVEST [478]. Todo ello es coherente con lo que se hacomunicado en estudios de hipertensos seguidos en elcontexto de la práctica clínica, de modo que los quelograron unos valores de presión arterial < 140/90 mm Hg presentaron una morbimortalidad de origencardiovascular mucho menor que los tratados, pero nocontrolados [479]. Hay que reconocer que los datos

obtenidos fuera de análisis por intención de tratar deensayos aleatorizados deben interpretarse con precau-ción. Sin embargo, ha de señalarse que la recomenda-ción de alcanzar un objetivo de presión arterial pordebajo de 140/ 90 mm Hg se fundamenta ahora endatos directos, dado que el reciente estudioFEVER [301] reveló que los hipertensos aleatorizados atratamiento activo, que lograron valores de presión arte-rial de 138,1/82,3 mm Hg, tuvieron una reducción deictus, episodios coronarios y mortalidad de origen car-diovascular del 28% en comparación con los aleatoriza-dos a placebo, que se mantuvieron en valores de141,6/83,9 mm Hg.

También existen argumentos a favor de tratar de alcanzarvalores por debajo de 90 mm Hg de diastólica y140 mm Hg de sistólica, es decir, lo más cerca posible dela presión arterial óptima, siempre que sea bien toleradopor el paciente. 1) Los resultados del estudio HOT [311]han revelado que no se produjo un aumento del riesgocardiovascular en los pacientes aleatorizados al grupo delobjetivo más bajo de presión arterial, una observación per-tinente para la práctica clínica porque la definición deunos objetivos de presión arterial más bajos permitiríaque un mayor número de sujetos lograra, como mínimo,los objetivos tradicionales. 2) Los estudios observaciona-les muestran una relación lineal directa con los episodioscardiovasculares de unos valores de presión arterial sistó-lica y diastólica tan bajos como 115-110 y 75-70 mm Hg,respectivamente, sin datos de un fenómeno de curva enforma de J en este intervalo [7,11]. 3) A continuación sedetallan las evidencias de que la consecución de unosobjetivos inferiores de presión arterial con el tratamiento

puede incrementar la protección en los hipertensos demayor riesgo.

5.2.2 Objetivos de presión arterial en los pacientes

diabéticos y de riesgo alto o muy alto

A fin de maximizar la protección cardiovascular, se harecomendado que el tratamiento antihipertensivo seamás intenso en los diabéticos y se ha propuesto un objeti-vo de presión arterial < 130/80 mm Hg. Existen eviden-cias muy sólidas de un efecto beneficioso (reducción delas complicaciones macro y microvasculares) de unareducción mayor frente a otra más pequeña de la presiónarterial en los diabéticos tipo 2, según se ha constatadoen los estudios HOT y UKPDS [311,427] y confirmadoen los estudios ABCD [319,422]. En un metaanálisisreciente de los ensayos disponibles en diabéticos se hacalculado una incidencia reducida de episodios cardiovas-culares (especialmente, de ictus) con un tratamiento másintenso frente a otro menos intenso, con una diferenciaintergrupal en la presión arterial sistólica y diastólica de6,0 y 4,6 mm Hg como media, respectivamente [296]. Noobstante, los datos relativos al efecto beneficioso delobjetivo estricto de < 130/ 80 mm Hg son más limitados.

Varios ensayos aleatorizados han constatado el efecto

beneficioso de reducir la presión arterial diastólicaa valores muy próximos o incluso por debajo de80 mm Hg [311,319,422,427], si bien se dispone de muypocos datos acerca del efecto beneficioso de los objetivosde presión arterial sistólica < 130 mm Hg. Sin embargo,1) en los estudios ABCD [319, 422] de hipertensos o nor-motensos diabéticos, los valores logrados de presión arte-rial sistólica de 132 y 128 mm Hg, respectivamente, seasociaron a una incidencia inferior de episodios (mortali-dad total e ictus, respectivamente) que en los grupos conun control algo menos riguroso (presión arterial sistólicade 138 y 137 mm Hg, respectivamente) y 2) un estudioobservacional prospectivo en el seno del programa




UKPDS ha revelado una relación significativa entre elseguimiento de la presión arterial sistólica y la incidenciade complicaciones macro y microvasculares en los pacien-tes diabéticos, con un incremento continuo de las com-plicaciones con los valores > 120 mm Hg [429].

Los datos a favor del establecimiento de unos objetivosmás bajos de presión arterial en los pacientes en que unasituación de riesgo alto se debe a factores distintos de ladiabetes tienen una solidez variable. Las evidencias másclaras tienen que ver con los pacientes con un ictus oaccidente isquémico transitorio previo, dado que en elestudio PROGRESS [283] los sujetos con antecedentesde enfermedad cerebrovascular en que el tratamientoredujo la presión arterial de 147/86 a 138/82 mm Hg pre-sentaron una disminución de las recidivas de ictus del28% y una reducción de la incidencia de episodios cardio-vasculares importantes del 26% en comparación con elgrupo placebo, en que el descenso de la presión arterial

fue insignificante. También se constataron efectos car-diovasculares beneficiosos considerables en los pacientesnormotensos en que los valores durante el tratamiento seredujeron a 127/75 mm Hg. Asimismo, en un recienteanálisis post hoc de los datos de PROGRESS, se ha comu-nicado una reducción progresiva de la incidencia de reci-

divas de ictus (especialmente, de ictus hemorrágicos)hasta unos valores logrados de presión arterial sistólicapróximos a 120 mm Hg [480]. Se dispone de grados másbajos de evidencia en otros grupos de riesgo alto. En unanálisis de subgrupos post hoc del estudio HOT [481],unas mayores reducciones de la presión arterial diastólica

y sistólica (82 frente a 85 mm Hg y 142-145 frente a 145-148 mm Hg) se asociaron a un mayor efecto beneficiosoen los pacientes con un riesgo cardiovascular total alto omuy alto (50% de la población HOT), pero no en aque-llos con un grado de riesgo más bajo. En los ensayos con-trolados con placebo en supervivientes de un infarto demiocardio, la administración de betabloqueantes o inhibi-dores de la ECA [482,483] redujo la incidencia de infar-tos de miocardio recidivantes y muertes incluso cuando lapresión arterial era normal. Sin embargo, debido a lasuposición de un efecto protector de estos fármacos por símismos, apenas se consideró la presión arterial como unposible mecanismo y no se notificó con frecuencia, aun-

que cuando se mencionó, fue inferior en los grupos trata-dos activamente que en los grupos placebo. No obstante,en la Sección 5.1 se ha señalado que la mayoría de losensayos controlados con placebo en pacientes con anginade pecho o cardiopatía coronaria [302,304,305] han apor-tado evidencias de una menor incidencia de episodioscardiovasculares al lograr cifras bastante bajas de presiónarterial (EUROPA: 128/78 en lugar de 133/80 mm Hg;

ACTION-hipertensos: 137/77 en lugar de 144/81 mm Hg; CAMELOT: 124/76 en lugar de 130/77 mm Hg), aunque en otro ensayo en pacientes angino-sos, unos objetivos semejantes de presión arterial(129/74 mm Hg en lugar de 132/76 mm Hg) no depararonefectos beneficiosos adicionales [306].

No hay datos suficientes acerca de resultados cardiovas-culares para recomendar un objetivo más bajo de presiónarterial en los pacientes con nefropatía no diabética, sibien datos suficientes, aunque no concluyentes, indicanque unos valores inferiores a 130/80 mm Hg pueden ayu-dar a conservar la función renal, sobre todo en presenciade proteinuria (véase la Sección 4.5.4).

5.2.3 Objetivos de presión arterial domiciliaria

y ambulatoriaLas pruebas cada vez mayores de la importancia pronós-tica de la presión arterial domiciliaria y ambulatoriahacen que estas determinaciones se empleen con unafrecuencia cada vez mayor para evaluar la eficacia deltratamiento. En cuanto a la presión arterial ambulato-ria, este abordaje se ve respaldado por las evidencias deque, para unos valores alcanzados semejantes de pre-sión arterial en el consultorio, unos valores más bajos depresión arterial ambulatoria se asocian a una tasa infe-rior de episodios cardiovasculares [88]. Sin embargo,hasta ahora no se dispone de datos que indiquen quelos valores de presión arterial domiciliaria y ambulatoria


Recuadro 8 Declaración de posición: objetivosdel tratamiento

• En los hipertensos, el objetivo principal del trata-miento consiste en lograr una reducción máxima del

riesgo total a largo plazo de enfermedades cardio-vasculares.

• Esto exige el tratamiento de la propia hipertensiónarterial, así como de todos los factores de riesgoreversibles acompañantes.

• La PA debe reducirse, como mínimo, por debajo de140/90 mm Hg (sistólica/diastólica) e incluso a valo-res inferiores, en caso de ser tolerados, en todos loshipertensos.

• El objetivo de PA debe ser, como mínimo, de< 130/80 mm Hg en los diabéticos y los pacientesde riesgo alto o muy alto, como los que presentan

enfermedades clínicas acompañantes (ictus, infartode miocardio, disfunción renal, proteinuria).• A pesar del uso de un tratamiento combinado, la

reducción de la PA sistólica a < 140 mm Hg pue-de ser difícil y más aún cuando el objetivo es unareducción a < 130 mm Hg. Cabe esperar dificul-tades adicionales en los ancianos y diabéticos, y,en general, en los pacientes con lesión cardiovas-cular.

• A fin de lograr con mayor facilidad el objetivo de PA,el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse antesde que surja una lesión cardiovascular significativa.



deban considerarse objetivos óptimos. Las presionesarteriales domiciliarias y ambulatorias son variosmm Hg inferiores a las obtenidas en el consultorio(Tabla 5), si bien estas diferencias son proporcionales alos valores de presión arterial en el consultorio [484], esdecir, habitualmente son mayores cuando la presiónarterial en el consultorio es elevada y más pequeños conlos valores más bajos de presión arterial en el consulto-rio que representan los objetivos del tratamiento [77].Este hecho, junto con el mayor efecto hipotensor deltratamiento sobre los valores de presión arterial en elconsultorio en comparación con los valores durante24 h [485], hace probable que el objetivo óptimo depresión arterial no sea demasiado diferente cuando semide dentro y fuera del consultorio.

5.2.4 Conclusiones

A partir de los datos actuales puede recomendarse una

reducción de la presión arterial, como mínimo, por debajo de 140/90 mm Hg en todos los hipertensos, así comoperseguir unos valores inferiores en caso de ser tolera-dos. El tratamiento antihipertensivo debe ser másintensivo en los diabéticos, en los que parece razonableun objetivo de presión arterial < 130/80 mm Hg. Hande adoptarse objetivos parecidos en los sujetos con ante-cedentes de enfermedad cerebrovascular y, al menos,pueden considerarse en los pacientes con enfermedadcoronaria. Aunque quizá existan diferencias entrepacientes individuales, el riesgo de hipoperfusión deórganos vitales es muy bajo, salvo en los episodios dehipotensión postural, que deben evitarse, especialmen-te en los ancianos y diabéticos. Hasta ahora, se ha sospe-chado la existencia de una curva en forma de J que rela-ciona los resultados con la presión arterial alcanzadacomo consecuencia de análisis post-hoc [486-490] en losque se ha comunicado, sin embargo, que la tasa de epi-sodios aumenta con presiones diastólicas bastante bajas.Se han obtenido más evidencias de que una inflexión dela curva sólo puede suceder con cifras de presión arterialmucho más bajas que las definidas como objetivo con eltratamiento antihipertensivo intenso en estudios aleato-rizados en pacientes después de un infarto de miocardioo con insuficiencia cardíaca crónica, en que los betablo-

queantes o inhibidores de la ECA redujeron la inciden-cia de episodios cardiovasculares a pesar de disminuir lapresión arterial desde unos valores sistólicos y diastóli-cos iniciales ya bastante bajos [482,491].

Debe mencionarse que, a pesar del uso extenso deltratamiento con varios fármacos, en la mayoría de losensayos la presión arterial sistólica media alcanzada semantuvo por encima de 140 mm Hg [492], e incluso enlos ensayos en que se lograron unos valores de presiónarterial media < 140 mm Hg, la tasa de control incluyó,en el mejor de los casos, al 60%-70% de los pacientesreclutados. En los diabéticos, nunca se obtuvieron valo-

res medios durante el tratamiento < 130 mm Hg [492],salvo en el estudio ABCD en normotensos, en el que sereclutó a sujetos con una presión arterial inicialmentenormal o en el límite alto de la normalidad [319]. Portanto, la consecución del objetivo de presión arterialrecomendado anteriormente puede ser difícil y la difi-cultad quizá sea mayor cuando la presión arterial inicialsea más alta y en los ancianos, dado que la edad haceque la elevación de la presión arterial sistólica sea estric-tamente dependiente de un aumento de la fibrosis yrigidez aórtica. La evidencia procedente de los ensayostambién indica que, para el mismo e incluso un mayoruso de tratamiento combinado, la presión arterial sistóli-ca lograda normalmente sigue siendo algo mayor en losdiabéticos que en los no diabéticos [249,428, 493].

5.3 Coste-efectividad del tratamiento antihipertensivoEn varios estudios se ha comprobado que, en los pacien-tes de riesgo alto o muy alto, el tratamiento de la hiper-

tensión arterial es en gran medida coste-efectivo, esdecir, que la reducción de la incidencia de enfermedadescardiovasculares y muertes compensa en gran medida elcoste del tratamiento a pesar de su duración de porvida [494]. De hecho, es probable que el efecto benefi-cioso sea incluso mayor que el calculado por el número deepisodios evitados por año de tratamiento y expresadopor el denominado número de pacientes a los que esnecesario a tratar o “NNT” [495]. 1) En varios ensayoscontrolados con placebo, un número considerable depacientes aleatorizados a placebo recibieron tratamiento

y varios asignados a tratamiento activo lo interrumpieronen realidad, aunque siguieron considerándose dentro delos grupos originales con arreglo al principio por intenciónde tratar [273]. 2) Algunos ensayos revelan que la dife-rencia en la incidencia de episodios entre los grupos tra-tado y placebo aumenta progresivamente durante lospocos años de duración de los mismos, lo que plantea laposibilidad de un mayor efecto protector a largo plazo delas reducciones de la presión arterial. 3) En los hiperten-sos de riesgo bajo más jóvenes, lo que parece un efectobeneficioso relativamente pequeño cuando se calculadurante un período de tratamiento de 5 años puede tra-ducirse en un número más importante de años de vidaañadidos en comparación con los hipertensos ancianos de

riesgo alto [274]. Esto supone que, en los sujetos más jóvenes, la información actuarial podría aportar una mejorevaluación de los efectos beneficiosos que la evidenciaprocedente de ensayos [496]. En los pacientes jóvenes, elobjetivo del tratamiento no consiste en prevenir un epi-sodio de morbimortalidad poco probable durante los añosposteriores, sino más bien en prevenir la aparición o laprogresión de la lesión orgánica que, a largo plazo, conver-tirá al paciente de riesgo bajo en otro de riesgo más alto.En varios ensayos sobre el tratamiento antihipertensivo,con los estudios HDFP [312] y HOT [497] como másdestacados, se ha comprobado que, a pesar de una dismi-nución intensa de la presión arterial, la incidencia de epi-




sodios cardiovasculares sigue siendo mucho mayor en loshipertensos de riesgo alto o con complicaciones que enlos hipertensos con un riesgo inicial bajo o moderado.Esto indica que parte de los cambios importantes delriesgo cardiovascular pueden ser difíciles de corregir, asícomo que la limitación del tratamiento antihipertensivo alos pacientes de riesgo alto o muy alto puede estar lejosde ser una estrategia óptima. Por último, el coste de lafarmacoterapia de la hipertensión arterial se contrasta confrecuencia con las medidas relacionadas con los hábitosde vida, que se consideran exentas de coste. Sin embargo,la aplicación real y, por consiguiente, la eficacia, de lasmodificaciones de los hábitos de vida precisan apoyo con-ductual, asesoramiento y reforzamiento, cuyo coste esposible que no sea insignificante [498,499].

6. Estrategias de tratamiento6.1 Modificaciones de los hábitos de vida (Recuadro 9)

Han de instaurarse medidas relacionadas con los hábitosde vida, siempre que proceda, en todos los pacientes,incluidos los sujetos con una presión arterial en el límitealto de la normalidad y los que precisan farmacoterapia. Elobjetivo es disminuir la presión arterial, controlar otrosfactores de riesgo y afecciones clínicas y reducir el número

y dosis de antihipertensivos que es posible que tenganque utilizarse posteriormente. Las medidas relacionadascon los hábitos de vida en que se coincide de forma gene-ralizada que tienen capacidad de reducir la PA o el riesgocardiovascular y que deben contemplarse en todos lospacientes son las siguientes: 1) abandono del tabaco, 2)reducción del peso en caso de sobrepeso, 3) moderacióndel consumo de alcohol, 4) actividad física, 5) reduccióndel aporte de sal y 6) aumento del consumo de frutas yverduras y disminución del de grasas saturadas y totales[500]. Siempre han de recomendarse unos hábitos dealimentación saludables. Sin embargo, las medidas relacio-nadas con los hábitos de vida no están probadas en la pre-vención de complicaciones cardiovasculares en los hiper-tensos y es bien sabido que el cumplimiento a largo plazode su aplicación es bajo [501]. Nunca debe demorarseinnecesariamente el inicio de la farmacoterapia, sobretodo en los pacientes con grados de riesgo más altos.

6.1.1 Abandono del tabaco

El tabaquismo provoca una elevación brusca de la presiónarterial y la frecuencia cardíaca, que persiste durante másde 15 minutos después de fumar un cigarrillo [502]. Esprobable que el mecanismo consista en una estimulacióndel sistema nervioso simpático a nivel central y en las ter-minaciones nerviosas, que es responsable de un incre-mento de las catecolaminas plasmáticas en paralelo a laelevación de la presión arterial [503,504]. De forma para-dójica, varios estudios epidemiológicos han revelado quelas cifras de presión arterial en los fumadores de cigarri-llos fueron las mismas, o más bajas, que las de los no

fumadores [505]. Sin embargo, los estudios en que se hautilizado una monitorización ambulatoria de la presiónarterial han puesto de manifiesto que los hipertensos sintratamiento y los fumadores normotensos presentan valo-res diarios más altos de presión arterial que los no fuma-dores [506–508], siendo este aumento especialmentepronunciado en los fumadores importantes [502].También se ha comunicado que el tabaquismo sirve parapredecir una futura elevación de la presión arterial sistóli-ca [509], aunque no se ha detectado un efecto crónicoindependiente del tabaquismo sobre la presión arterial entodos los estudios [510] y el abandono del tabaco no dis-minuye la presión arterial [511].

El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascularpotente [512] y su abandono es, probablemente, la medi-da aislada relacionada con los hábitos de vida más eficaz


Recuadro 9 Declaración de posición:modificaciones de los hábitos de vida

• Han de instaurarse medidas relacionadas con loshábitos de vida, siempre que proceda, en todos lospacientes, incluidos los que precisan farmacotera-pia. El objetivo consiste en reducir la PA, controlarotros factores de riesgo y disminuir el número dedosis de antihipertensivos que se administraránposteriormente.

• Las medidas relacionadas con los hábitos de vidatambién son aconsejables en los sujetos con una PA en el límite alto de la normalidad y otros factores de

riesgo para reducir el riesgo de presentar hiperten-sión arterial.

• Las medidas relacionadas con los hábitos de vida enque se reconoce de forma generalizada que tienencapacidad de reducir la PA o el riesgo cardiovascular

y que deben contemplarse son las siguientes:- abandono del tabaco- reducción del peso (y estabilización del peso)- reducción del consumo excesivo de alcohol- ejercicio físico- reducción del aporte de sal- aumento del consumo de frutas y verduras y dis-

minución del de grasas saturadas y totales• Las recomendaciones relacionadas con los hábitosde vida no deben darse “de boquilla”, sino instau-rarse con un apoyo conductual y de expertos ade-cuado y reforzarse de manera periódica.

• Dado que el cumplimiento a largo plazo de lasmedidas relacionadas con los hábitos de vida es bajo

y la respuesta de la PA es sumamente variable, hade vigilarse estrechamente a los pacientes que reci-ben tratamiento no farmacológico a fin de iniciar lafarmacoterapia cuando proceda y de una maneraoportuna.



para prevenir un número importante de enfermedadescardiovasculares, incluidos ictus e infartos de miocardio[512–514]. Esto se ve respaldado por la observación deque la esperanza de vida de quienes dejan de fumar antesde la edad madura normalmente no difiere con respecto ala de los no fumadores de por vida [515,516]. Por consi-guiente, se aconsejará a los fumadores hipertensos queabandonen el tabaco.

En caso necesario, se contemplará la sustitución con nico-tina [517] o el tratamiento con bupropión, ya que pare-cen facilitar el abandono del tabaco [518]. Vareniclina esun novedoso agonista parcial selectivo de los receptorescolinérgicos nicotínicos que se ha desarrollado expresa-mente para dejar de fumar, con eficacia a corto y largo pla-zo documentada frente a placebo [519]. Ahora se ha com-probado que el tabaquismo pasivo provoca un aumentodel riesgo de enfermedad coronaria y otras enfermedadesrelacionadas con el tabaquismo [520,521]. Es posible que

la exposición al tabaquismo pasivo haya disminuido en lospaíses en que se han introducido normativas para pro-teger a los no fumadores y ex-fumadores del humo deltabaco ambiental. Resulta deseable que esto sea algocomún y corriente en toda Europa.

6.1.2 Moderación del consumo de alcohol

En muchos estudios se ha constatado una asociación enforma de U o J entre mortalidad y consumo de alcohol, demodo que los sujetos con un consumo leve o moderadopresentan una menor mortalidad que los abstemios, entanto que los bebedores importantes tienen una mortali-dad cada vez mayor [522], aunque un metaanálisis de losdatos disponibles ha puesto en duda esta relación recien-temente [523]. La relación entre consumo de alcohol,cifras de presión arterial y prevalencia de hipertensión eslineal en las poblaciones [524]. Aparte de esto, los gradoselevados de consumo de alcohol se acompañan de un ries-go alto de ictus [525]; esto es especialmente aplicable encaso de episodios de borrachera. El alcohol atenúa losefectos de la farmacoterapia antihipertensiva, si bien esteefecto es, al menos, parcialmente reversible en el plazode 1–2 semanas mediante una moderación del consumoen cerca de un 80% [526]. Los bebedores importantes

(cinco o más bebidas estándar al día) pueden experimen-tar una elevación de la presión arterial tras una absti-nencia alcohólica aguda y es más probable que sean diag-nosticados de hipertensos al comienzo de la semana encaso de seguir un patrón de consumo durante los fines desemana. En los ensayos sobre la reducción del alcohol seha comprobado una disminución significativa de la pre-sión arterial sistólica y diastólica [500]. A los hipertensosque consumen alcohol se les aconsejará que lo limiten ano más de 20–30 g de etanol al día en el caso de los varo-nes y a no más de 10–20 g en el de las mujeres. Se lesadvertirá del mayor riesgo de ictus relacionado con losepisodios de borrachera.

6.1.3 Restricción del sodio

Los estudios epidemiológicos indican que el aporte ali-mentario de sal es un factor que contribuye a la elevaciónde la presión arterial y la prevalencia de hipertensión[527,528]. Los ensayos aleatorizados y controlados en pa-cientes hipertensos [500] indican que la reducción delaporte de sodio en 80–100 mmol (4,7–5,8 g de cloruro só-dico) al día partiendo de un aporte inicial de unos180 mmol (10,5 g de cloruro sódico) al día disminuye lapresión arterial en una media de 4–6 mm Hg [529–533],aunque con una notable variabilidad interindividual. Esposible que la restricción del sodio ejerza un mayor efectoantihipertensivo en caso de combinarse con otros consejosnutricionales [500] y que permita reducir las dosis y el nú-mero de antihipertensivos empleados para controlar lapresión arterial. El efecto de la restricción del sodio sobrela presión arterial es mayor en la raza negra, en las personasde edad madura y avanzada, así como en los sujetos con hi-pertensión arterial, diabetes o nefropatía crónica, es decir,

los grupos con un sistema renina-angiotensina-aldosteronamenos sensible [534], cuya activación, junto con una acti-vación del sistema nervioso simpático [535,536], puedecontrarrestar el efecto hipotensor de la restricción del so-dio. En una dieta hiposódica, se aconsejará a los pacientesque eviten la sal añadida y, evidentemente, los alimentoscon exceso de sal (especialmente los procesados), así comoque ingieran más comidas cocinadas directamente a partirde ingredientes naturales con un mayor contenido de po-tasio [537]. Un aporte excesivo de sal puede ser una causade hipertensión resistente. El aporte diario recomendadode sodio se ha reducido hace poco de 100 a 65 mmol/día,correspondiente a 3,8 g/día de cloruro sódico, lo cual, en laactualidad, puede ser difícil de lograr. Una recomendaciónalcanzable es menos de 5 g/día de cloruro sódico(85 mmol/día) [538].

6.1.4 Otras modificaciones alimentarias

Durante el último decenio, se ha comprobado que elaumento del aporte de potasio y los patrones alimenta-rios basados en la dieta DASH (rica en frutas, verduras yproductos lácteos bajos en grasas, con un contenidoreducido de colesterol alimentario, así como de grasassaturadas y totales) [539] también ejercen efectos hipo-

tensores. En varios ensayos clínicos pequeños y susmetaanálisis se ha documentado que los suplementos endosis altas de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (confrecuencia denominados aceite de pescado) puedenreducir la presión arterial en los sujetos hipertensos, aun-que este efecto normalmente sólo se observa en dosisrelativamente altas (≥ 3 g/día) [500,540,541]. En loshipertensos, las reducciones de la presión arterial sistóli-ca y diastólica media fueron de 4,0 y 2,5 mm Hg, respec-tivamente [542]. En lo que se refiere a un incrementodel aporte de fibra aislado [543,544], la evidencia no essuficiente para recomendarlo a fin de disminuir la pre-sión arterial. Los suplementos de calcio o magnesio




[500,545,546] se han propuesto como un medio de redu-cir la presión arterial, aunque la evidencia no es total-mente coherente y se necesitaría ampliar las investiga-ciones para poder realizar recomendaciones relativas aotras dietas específicas, incluidas aquellas con un conte-nido modificado en hidratos de carbono [500,547,548].Como medida general, se aconsejará a los hipertensosque ingieran más frutas y verduras (4–5 raciones o300 gramos de verduras al día) [549], coman más pesca-do [550] y reduzcan el aporte de grasas saturadas y coles-terol. El asesoramiento por parte de bromatólogos conexperiencia puede resultar útil.

6.1.5 Reducción del peso

Evidencias importantes procedentes de estudios obser-vacionales indican que el peso corporal se relacionadirectamente con la presión arterial [551] y que el exce-so de grasa corporal predispone a un aumento de la pre-

sión arterial y a hipertensión [552]. También hay datosconcluyentes de que la reducción del peso disminuye lapresión arterial en los pacientes obesos y que ejerceefectos beneficiosos sobre los factores de riesgo asocia-dos, como resistencia a la insulina, diabetes, hiperlipe-mia, hipertrofia del ventrículo izquierdo y apnea obs-tructiva del sueño. En un metaanálisis de los estudiosdisponibles, las reducciones de la presión arterial sistóli-ca y diastólica media relacionadas con una pérdida depeso media de 5,1 kg fueron de 4,4 y 3,6 mm Hg, respec-tivamente [553]. En otro análisis de subgrupos, lasreducciones de la presión arterial fueron semejantes enlos sujetos no hipertensos e hipertensos, pero fueronmayores en los que perdieron más peso. En los análisisde dosis-respuesta de ensayos [554,555] y estudiosobservacionales prospectivos [556] también se ha cons-tatado que una mayor pérdida de peso da lugar a unamayor reducción de la presión arterial. Una pérdida depeso modesta, con o sin reducción del sodio, puede pre-venir la hipertensión arterial en los sujetos con sobrepe-so y una presión arterial en el límite alto de la normali-dad [557], así como facilitar una disminución de lamedicación y la retirada de fármacos [558,559]. Dadoque en las personas de edad madura, el peso corporalmuestra con frecuencia un aumento progresivo

(0,5–1,5 kg al año), la estabilización del peso tambiénpuede considerarse un objetivo útil a perseguir.

6.1.6 Ejercicio físico

La falta de forma física es un factor predictivo importantede mortalidad de origen cardiovascular, independiente dela presión arterial y otros factores de riesgo [560]. En unmetaanálisis reciente de ensayos aleatorizados y controla-dos [561] se llegó a la conclusión de que el entrenamien-to de resistencia aeróbica dinámica reduce la presiónarterial sistólica y diastólica en reposo en 3,0/2,4 mm Hg

y la presión arterial diurna ambulatoria en 3,3/3,5 mm Hg.

La reducción de la presión arterial en reposo fue más pro-nunciada en el grupo hipertenso (– 6,9/– 4,9 mm Hg) queen el normotenso (– 1,9/– 1,6 mm Hg). Incluso los gradosmoderados de ejercicio redujeron la presión arterial [562]

y este tipo de entrenamiento también disminuyó el pesocorporal, la grasa corporal y el perímetro de la cintura,además de aumentar la sensibilidad a la insulina y las con-centraciones de colesterol-HDL. El entrenamiento deresistencia dinámica disminuyó la presión arterial enreposo en 3,5/3,2 mm Hg [563]. Por tanto, se aconsejará alos pacientes sedentarios que practiquen ejercicio deintensidad moderada de forma regular, p. ej., 30–45 minu-tos diarios [564]. El tipo de ejercicio ha de ser, funda-mentalmente, actividad física de resistencia (caminar,correr, nadar), complementada con ejercicios de resisten-cia [144,564, 565]. El grado de evaluación previa al entre-namiento del estado cardiovascular dependerá del gradode ejercicio previsto y de los síntomas y signos, riesgo car-diovascular total y afecciones clínicas coexistentes del

paciente. Sin embargo, el ejercicio isométrico intensivo,como levantamiento de pesas, puede tener un efectovasopresor pronunciado y debe evitarse. En caso de unahipertensión arterial mal controlada, el ejercicio físicointenso, así como una prueba de esfuerzo máximo, debedesaconsejarse o posponerse hasta que se haya instauradola farmacoterapia adecuada y disminuido la presión arte-rial [566].

6.2 Tratamiento farmacológico (Recuadros 10 y 11)6.2.1 Elección de antihipertensivos

El extenso número de ensayos aleatorizados sobre eltratamiento antihipertensivo, tanto en los que se compa-raron tratamientos activos frente a placebo como en losque se compararon regímenes de tratamiento basados endiferentes compuestos, confirman la conclusión de la guíade 2003 de la ESH/ESC [3] de que: 1) los principalesefectos beneficiosos del tratamiento antihipertensivo sedeben a la disminución de la propia presión arterial y sonen gran medida independientes de los fármacos emplea-dos y 2) los diuréticos tiazídicos (así como clortalidona eindapamida), betabloqueantes, antagonistas del calcio,inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de laangiotensina pueden disminuir suficientemente la pre-sión arterial y reducir de manera significativa e importan-

te los episodios cardiovasculares. Por consiguiente, todosestos fármacos resultan apropiados para el inicio y mante-nimiento del tratamiento antihipertensivo, ya sea enmonoterapia o en ciertas combinaciones entre sí. Todoslos grupos recomendados tienen propiedades, ventajas ylimitaciones específicas, que se comentan en los párrafossiguientes para que los médicos puedan realizar la elec-ción más oportuna en cada paciente.

En la Sección 4.4.5 se ha mencionado que, en dos ensayosa gran escala [330,332] y en un metaanálisis [343] recien-tes, los betabloqueantes mostraron una capacidad reduci-da de proteger contra los ictus, aunque fueron igual de




eficaces en la protección contra episodios coronarios ymortalidad. La administración de betabloqueantes haresultado beneficiosa en los pacientes con angina depecho, insuficiencia cardíaca y un infarto de miocardioreciente, complicaciones importantes relacionadas con lahipertensión [482,483,567]. Por tanto, los betabloquean-tes aún pueden considerarse una opción en las estrategiasiniciales y posteriores de tratamiento antihipertensivo.Dado que favorecen un aumento de peso [568], ejercenefectos adversos sobre el metabolismo lipídico e incre-mentan (en comparación con otros fármacos) la inciden-cia de diabetes de nueva aparición [455,458], no han deser de elección, sin embargo, en los hipertensos convarios factores de riesgo metabólico, incluido el síndromemetabólico y sus componentes fundamentales, es decir,obesidad abdominal, glucosa en ayunas en el límite altode la normalidad o alterada y alteración de la tolerancia ala glucosa, situaciones que incrementan el riesgo de dia-betes de nueva aparición [569,570]. Esto también es

aplicable a los diuréticos tiazídicos, que tienen efectosdislipémicos y diabetógenos cuando se utilizan en dosisaltas [455]. Con frecuencia se han administrado tiazidas

junto con betabloqueantes en ensayos en los que se hacomprobado un exceso relativo de diabetes de nueva apa-rición, lo que dificulta una distinción entre la contribu-ción de ambos tipos de fármacos. Sin embargo, es posibleque no se aplique a los betabloqueantes vasodilatadores,como carvedilol y nebivolol, que poseen una acción dis-metabólica menor o nula, así como una incidencia reduci-da de diabetes de nueva aparición en comparación con losbetabloqueantes clásicos [571,572]. Los betabloquean-tes, inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor dela angiotensina son menos eficaces en la raza negra, en laque deberían preferirse los diuréticos y antagonistas delcalcio [299,573].

Los ensayos en que se han evaluado criterios de valora-ción intermedios (lesión orgánica subclínica) indicanotras diferencias entre diversos antihipertensivos: se hacomunicado que los inhibidores de la ECA y antagonistasdel receptor de la angiotensina son especialmente efica-ces en lo que se refiere a reducir la hipertrofia del ven-trículo izquierdo [349], incluido el componente fibrótico[219,367]; también son bastante eficaces para reducir la

oligoalbuminuria y proteinuria [308,309,430–432,437],así como para conservar la función renal y retrasar lanefropatía [308,309,430,431,434]; los antagonistas delcalcio, además de ser eficaces sobre la hipertrofia del ven-trículo izquierdo, parecen beneficiosos para ralentizar laprogresión de la hipertrofia y aterosclerosis carotídea[220–222,391,392,395].

Los datos relativos a los efectos beneficiosos de otros gru-pos de antihipertensivos son mucho más limitados. Se haconstatado que los antagonistas α1 y fármacos con accióncentral (agonistas adrenérgicos α2 y moduladores de losreceptores de imidazolina) reducen suficientemente la


Recuadro 10 Declaración de posición:elección de antihipertensivos

• Los efectos beneficiosos principales del tratamien-to antihipertensivo son consecuencia de la disminu-ción de la propia PA.

• Cinco grupos principales de antihipertensivos, diu-réticos tiazídicos, antagonistas del calcio, inhibido-res de la ECA, antagonistas del receptor de la angio-tensina y betabloqueantes, resultan adecuados parael inicio y mantenimiento del tratamiento antihi-pertensivo, en monoterapia o en combinación. Losbetabloqueantes, en especial en combinación conun diurético tiazídico, no deben utilizarse en lospacientes con síndrome metabólico o riesgo alto dediabetes de nueva aparición.

• Dado que en muchos pacientes se necesita más deun fármaco, a menudo resulta inútil hacer hincapiéen la identificación del primer grupo de fármacosque ha de utilizarse. No obstante, hay muchassituaciones en que existen evidencias a favor dealgunos fármacos frente a otros como tratamientoinicial o como parte de una combinación.

• A la hora de elegir un fármaco o combinación farma-cológica concretos y de evitar otros, ha de tenerseen cuenta todo lo siguiente:1. La experiencia favorable o desfavorable previa de

cada paciente con un grupo de compuestos dado.2. El efecto de los fármacos sobre los factores de

riesgo cardiovascular en relación con el perfil deriesgo cardiovascular de cada paciente.

3. La presencia de lesión orgánica subclínica, enfer-medad cardiovascular clínica, nefropatía o diabetes

que quizá traten de manera más favorable algunosfármacos que otros (Recuadro 11 y Tabla 6).4. La presencia de otros trastornos que puedan

limitar el uso de grupos concretos de antihiper-tensivos (Tabla 7).

5. Las posibilidades de interacciones con fármacosutilizados por otras afecciones.

6. El coste de los fármacos, ya sea para el pacienteindividual o para el proveedor sanitario, si bienlas consideraciones relacionadas con el costenunca deben predominar sobre la eficacia, tole-rabilidad y protección del paciente.

• Ha de prestarse una atención continuada a los efec-

tos secundarios de los fármacos, porque son la causamás importante de falta de cumplimiento. Los fár-macos no son iguales en cuanto a efectos adversos,especialmente en pacientes individuales.

• El efecto hipotensor debería prolongarse durante24 horas. Esto puede comprobarse mediante deter-minaciones de PA en el consultorio o domiciliaria enel momento de mínimo efecto de la medicación omediante monitorización ambulatoria de la PA.

• Se preferirán los fármacos que ejercen su efectoantihipertensivo durante 24 horas con una adminis-tración una vez al día porque un régimen terapéuti-co sencillo favorece el cumplimiento.



un control eficaz de la presión arterial durante 24 horastiene importancia pronóstica, además del control de lapresión arterial en el consultorio [88]. Los fármacos deacción prolongada también hacen que el efecto antihiper-tensivo sea más homogéneo durante las 24 horas, lo quereduce al mínimo la variabilidad de la presión arterial[585].

Los criterios citados en esta sección permiten seleccio-nar fármacos o combinaciones farmacológicas específicas

en muchos pacientes. En las Tablas 6 y 7 y en elRecuadro 11 se presentan y enumeran en detalle lassituaciones que favorecen o no, y en ocasiones contrain-dican, el uso de diversos fármacos, mientras que en laSección 7 se comentan en mayor detalle abordajes tera-péuticos específicos en situaciones y grupos de pacien-tes especiales.

A la hora de la elección inicial de fármacos, así como enlas modificaciones posteriores del tratamiento, se presta-rá especial atención a los acontecimientos adversos, auncuando sean de naturaleza puramente subjetiva, porque

representan la causa más importante de falta de cumpli-miento [584,586]. Los acontecimientos adversos duranteel tratamiento antihipertensivo no son totalmente evita-bles porque pueden tener, en parte, una naturaleza psico-lógica y, de hecho, también se notifican durante la admi-nistración de placebo [291]. No obstante, han dededicarse esfuerzos importantes a limitar los efectossecundarios relacionados con los fármacos y conservar lacalidad de vida mediante un cambio de tratamiento delfármaco responsable por otro o evitando aumentos inne-cesarios de la dosis del fármaco empleado. Los efectossecundarios de los diuréticos tiazídicos, betabloqueantes

y antagonistas del calcio guardan relación con la dosis,

mientras que se produce un aumento dosis-dependienteescaso o nulo de los efectos secundarios con los antago-nistas del receptor de la angiotensina e inhibidores de laECA [587].

6.2.2 Monoterapia (Recuadro 12)

El tratamiento puede iniciarse con un único fármaco, queinicialmente debe administrarse a dosis bajas. En caso deno controlar la presión arterial, puede administrarse una

dosis plena del fármaco inicial o cambiarse a otro de ungrupo diferente (que también se administrará en dosisbajas en primer lugar y, después, en dosis plenas). El cam-bio a un fármaco de un grupo diferente resulta obligatorioen caso de que el primero no disminuya la presión arterialo provoque efectos secundarios importantes. Es posibleque esta estrategia de “monoterapia secuencial” permitaencontrar el fármaco al que un paciente concreto res-ponde mejor en cuanto a eficacia y tolerabilidad. Sinembargo, aunque la denominada “tasa de pacientes conrespuesta” (reducción de la presión arterial sistólica ydiastólica ≥ 20 y 10 mm Hg, respectivamente) a cual-

quier fármaco en monoterapia es de alrededor del 50%[588], la capacidad de cualquier fármaco utilizado enmonoterapia de alcanzar los valores objetivo de presiónarterial (< 140/90 mm Hg) no supera el 20%–30% de lapoblación hipertensa global, salvo en los sujetos conhipertensión arterial de grado 1 [589,590]. Asimismo,esta estrategia resulta laboriosa y frustrante para médicos

y pacientes, lo que da lugar a un cumplimiento bajo y unademora excesiva del control urgente de la presión arterialen los hipertensos de riesgo alto. Hay muchas esperanzaspuestas en la farmacogenómica, que en un futuro quizátenga éxito en identificar los fármacos que presentan lasmayores posibilidades de resultar eficaces y beneficiosos


Tabla 6 Situaciones que van a favor del uso de unos antihipertensivos frente a otros

Diuréticos tiazídicos Betabloqueantes Antagonistas del calcio Antagonistas del calcio• Hipertensión sistól ica aislada (ancianos) • Angina de pecho (dihidropiridinas) (verapamilo/diltiazem)• Insuficiencia cardíaca • Después de un infarto de miocardio • Hipertensión sistólica aislada • Angina de pecho• Hipertensión arterial en la raza negra • Insuficiencia cardíaca (ancianos) • Aterosclerosis carotídea

• Taquiarritmias • Angina de pecho • Taquicardia supraventricular• Glaucoma • Hipertrofia VI• Embarazo • Aterosclerosis carotídea/

coronaria• Embarazo• Hipertensión arterial

en la raza negra

Inhibidores de la ECA Antagonistas del receptor Diuréticos (antialdosterónicos) Diuréticos del asa• Insuficiencia cardíaca de la angiotensina • Insuficiencia cardíaca • Nefropatía terminal• Disfunción VI • Insuficiencia cardíaca • Después de un infarto • Insuficiencia cardíaca• Después de un infarto de miocardio • Después de un infarto de miocardio de miocardio• Nefropatía diabética • Nefropatía diabética• Nefropatía no diabética • Proteinuria/oligoalbuminuria• Hipertrofia VI • Hipertrofia VI• Aterosclerosis carotídea • Fibrilación auricular• Proteinuria/oligoalbuminuria • Síndrome metabólico• Fibrilación auricular • Tos inducida por IECA• Síndrome metabólico

IECA: inhibidores de la ECA; VI: ventrículo izquierdo.



en pacientes individuales. Ha de alentarse la investiga-ción en este campo.

6.2.3 Tratamiento combinado (Recuadro 12)

En la mayoría de los ensayos, la combinación de dos o másfármacos ha sido el régimen de tratamiento más utilizadopara reducir la presión arterial con eficacia y alcanzar elobjetivo predeterminado. Incluso se ha observado que eluso de tratamientos combinados resulta necesario conmayor frecuencia en los pacientes diabéticos, renales y deriesgo alto y, en general, siempre que se persiguen unosobjetivos de presión arterial más bajos [311]. Por ejemplo,en un ensayo a gran escala reciente en hipertensos deriesgo alto, cerca de 9 de cada 10 pacientes recibieron doso más antihipertensivos a fin de reducir la presión arteriala < 140/90 mm Hg [330].

En la guía de 2003 de la ESH/ESC [3] se hacía la recomen-

dación de no limitar el tratamiento con dos fármacos a unpaso necesario con frecuencia tras intentar la monoterapia,pero también la de plantear dicho tratamiento como alter-nativa a la monoterapia como abordaje terapéutico de pri-mera elección (Fig. 3). Un inconveniente evidente de ini-ciar el tratamiento con dos fármacos es la exposiciónpotencial de algunos pacientes a uno innecesario. Las ven-tajas, sin embargo, consisten en que 1) al utilizar una com-binación, el primer y el segundo fármaco pueden adminis-trarse en el rango posológico bajo, que es más probable quecarezca de efectos secundarios en comparación con la mo-noterapia a dosis plenas; 2) puede evitarse la frustraciónde buscar de manera repetitiva y sin éxito monoterapiaseficaces en pacientes con valores muy altos de presión ar-terial o lesión orgánica; 3) existen combinaciones fijas en

dosis bajas, lo que permite administrar los dos fármacos enun único comprimido, de modo que la simplificación deltratamiento optimiza el cumplimiento; y 4) es posible queel tratamiento inicial con una combinación de dos fárma-cos permita lograr los objetivos de presión arterial antesque con la monoterapia. Esto puede tener una importanciacapital en los pacientes de riesgo alto, dado que en el es-tudio VALUE, la mayor reducción de la presión arterial(– 3,8/– 2,2 mm Hg) observada en los pacientes tratadoscon amlodipino frente a valsartán durante los 6 primerosmeses se acompañó de una diferencia en la tasa de episo-dios cardiovasculares a favor del grupo tratado con mayoreficacia [335]. Por consiguiente, el tratamiento combina-do debe considerarse de primera elección especialmentecuando existe un riesgo cardiovascular alto, es decir, en lossujetos en que la presión arterial se encuentra nota-blemente por encima del umbral de hipertensión(p. ej., más de 20 mm Hg de sistólica o 10 mm Hg de dias-tólica), o cuando los grados más leves de elevación de lapresión arterial se acompañan de varios factores de riesgo,lesión orgánica subclínica, diabetes, nefropatía o enferme-


Tabla 7 Contraindicaciones obligadas y posibles del uso deantihipertensivos

Obligadas Posibles

Diuréticos tiazídicos Gota Síndrome metabólicoIntolerancia a la glucosaEmbarazo

Betabloqueantes Asma Arteriopatía periféricaBloqueo A-V ) Síndrome metabólico

(grado 2 o 3 Intolerancia a la glucosaDeportistas y pacientes

físicamente activosEnfermedad pulmonar

obstructiva crónicaAntagonistas del calcio Taquiarritmias

(dihidropiridinas) Insuficiencia cardíacaAntagonistas del calcio Bloqueo A-V (grado 2 o 3)

(verapamilo, diltiazem) Insuficiencia cardíacaInhibidores de la ECA Embarazo

Edema angioneuróticoHiperpotasemiaEstenosis bilateral de la arteria renal

Antagonistas del receptor Embarazode la angiotensina Hiperpotasemia

Estenosis bilateral de la arteria renalDiuréticos Insuficiencia renal

(antialdosterónicos) Hiperpotasemia

Recuadro 12 Declaración de posición:monoterapia frente a tratamiento combinado

• Con independencia del fármaco empleado, la mo-noterapia sólo permite alcanzar el objetivo de PA enun número limitado de pacientes hipertensos.

• El uso de más de un fármaco es necesario para lograrel objetivo de PA en la mayoría de los pacientes. Sedispone de una inmensa gama de combinacioneseficaces y bien toleradas.

• En el tratamiento inicial puede utilizarse la mono-terapia o la combinación de dos fármacos a dosisbajas con aumento posterior de la dosis o el númerode fármacos, en caso necesario (Figs. 3 y 4).

• La monoterapia podría ser el tratamiento inicial deuna elevación leve de la PA con un riesgo cardiovas-cular total bajo o moderado. Se preferirá una combi-nación de dos fármacos en dosis bajas como trata-miento de primera elección cuando la PA inicial se

encuentra en el intervalo del grado 2 o 3 o el riesgocardiovascular total es alto o muy alto (Fig. 3).

• Las combinaciones fijas de dos fármacos puedensimplificar el régimen terapéutico y favorecer elcumplimiento.

• En varios pacientes no se logra el control de la PA con dos fármacos y se precisa una combinación detres o más fármacos.

• En los hipertensos no complicados y los ancianos, eltratamiento antihipertensivo debe iniciarse normal-mente de manera gradual. En los hipertensos demayor riesgo, el objetivo de PA debe lograrse de una

forma más inmediata, lo que va a favor del uso de untratamiento combinado inicial y un ajuste más rápi-do de las dosis.



dad cardiovascular coexistente. En todas estas situaciones,existe la necesidad de obtener una reducción importantede la presión arterial (debido a los valores iniciales eleva-dos o los objetivos bajos), que es difícil de lograr con la mo-noterapia.

Pueden combinarse antihipertensivos de diferentes gruposcuando 1) presentan mecanismos de acción diferentes ycomplementarios, 2) hay evidencias de que el efecto anti-

hipertensivo de la combinación es mayor que el de cual-quiera de sus componentes, 3) la combinación tiene unperfil de tolerancia favorable, de modo que los mecanismosde acción complementarios de sus componentes reducen almínimo sus efectos secundarios individuales. Se ha com-probado que las combinaciones siguientes de dos fármacosson eficaces y bien toleradas y se han utilizado favorable-mente en ensayos aleatorizados de eficacia. Se indican conuna línea gruesa continua en el diagrama de la Figura 4.


Fig. 3

Estrategias de monoterapia frente a tratamiento combinado.

Elegir entre

Si no se logra el objetivo de PA

Elevación leve de la PARiesgo CV bajo/moderado

Objetivo de PA convencional

Monoterapia en dosis bajas

Fármaco anterioren dosis plenas

Monoterapia endosis plenasCombinación de dos o tresfármacos en dosis plenas

Combinación anterioren dosis plenas

Agregar un tercerfármaco en dosis bajas

Cambiar a un fármacodiferente en dosis

bajas

Combinación de dos fármacosen dosis bajas

Elevación pronunciada de la PARiesgo CV alto/muy altoObjetivo de PA más bajo

Si no se logra el objetivo de PA

Combinación de dos a tresfármacos en dosis plenas

Fig. 4

Posibles combinaciones entre algunos grupos de antihipertensivos. Las combinaciones de elección en la población hipertensa general se representan conlíneas gruesas. Los recuadros indican los grupos de fármacos que se ha comprobado que resultan beneficiosos en ensayos de intervención controlados.

Diuréticos tiazídicos

Betabloqueantes

Inhibidores de la ECA

AlfabloqueantesAntagonistas del calcio

Antagonistas del receptorde la angiotensina



• Diurético tiazídico e inhibidor de la ECA • Diurético tiazídico y antagonista del receptor de la

angiotensina• Antagonista del calcio e inhibidor de la ECA • Antagonista del calcio y antagonista del receptor de la

angiotensina• Antagonista del calcio y diurético tiazídico• Betabloqueante y antagonista del calcio (dihidropiri-

dínico)

La combinación de un diurético tiazídico y un betablo-queante también es una combinación consagrada que seha utilizado con éxito en muchos ensayos controladoscon placebo y con fármaco activo, si bien ahora se cuentacon evidencias de que estos fármacos ejercen efectosdismetabólicos que podrían ser incluso más pronuncia-dos al administrarse de manera conjunta (Secciones4.4.5 y 4.5.5). Por tanto, esta combinación, aunque siguesiendo válida como alternativa terapéutica, debe evitar-

se en los pacientes con síndrome metabólico y cuandoexiste un riesgo alto de diabetes de nueva aparición. Lacombinación de una tiazida y un diurético ahorrador depotasio (amilorida, triamtireno o espironolactona) se haempleado de manera extensa durante años a fin de pre-venir la pérdida de potasio relacionada con la adminis-tración de tiazidas, lo que posiblemente reduce la inci-dencia de muerte súbita [591], previene la intoleranciaa la glucosa y disminuye la incidencia de diabetes aso-ciada a hipopotasemia por tiazidas [592,593]. La combi-nación de un inhibidor de la ECA y un antagonista delreceptor de la angiotensina ha sido objeto de interés enestudios recientes. Aunque los fármacos incluidos enesta combinación podrían interferir, aunque a diferentesniveles, en el mismo mecanismo fisiológico, se ha comu-nicado, no obstante, que su combinación ejerce unareducción algo mayor de la presión arterial y un efectoantiproteinúrico más pronunciado que cualquiera de suscomponentes en monoterapia, tanto en la nefropatíadiabética como en la no diabética [446,594]. Tambiénse ha comprobado que esta combinación mejora lasupervivencia en caso de insuficiencia cardíaca [595].

Aunque sigue sin estar claro si las ventajas de esta com-binación pueden reproducirse aumentando sencillamen-te la dosis de alguno de sus componentes en monotera-

pia [449,596], el estudio ONTARGET aportará másevidencias de los efectos beneficiosos de combinar unantagonista del receptor de la angiotensina y un inhibi-dor de la ECA [339]. Son posibles otras combinaciones,aunque se emplean con menos frecuencia y las eviden-cias de su eficacia terapéutica son más limitadas.

Algunas de estas combinaciones se indican con la líneaintermitente en el diagrama de la Figura 4.

Por último, ahora se cuenta con combinaciones de dos fár-macos en un único comprimido, habitualmente en dosisbajas (pero en ocasiones en dosis más bajas y más altas),de forma generalizada, especialmente las de un antago-

nista del receptor de la angiotensina con un diurético tia-zídico o de un inhibidor de la ECA con un diurético tiazí-dico o antagonista del calcio, de un betabloqueante conun diurético y de una tiazida con un diurético ahorradorde potasio. Aunque la dosis fija de los componentes de lacombinación limita la flexibilidad de aumentar y dismi-nuir las estrategias terapéuticas, las combinaciones fijasreducen el número de comprimidos que ha de tomar elpaciente y este hecho conlleva una cierta ventaja de cum-plimiento terapéutico [584,597]. Las combinaciones endosis fijas pueden sustituir a combinaciones extemporá-neas que han controlado con éxito la presión arterial,pero, cuando son en dosis bajas, también pueden conside-rarse en el tratamiento de primera línea, siempre que seencuentre indicado el uso inicial de dos fármacos en lugarde la monoterapia. Ha de hacerse hincapié en que lascombinaciones de dos fármacos no son capaces de contro-lar la presión arterial de manera invariable y que el uso detres o cuatro fármacos resulta necesario en diversos

pacientes, especialmente en aquellos con nefropatía yotros tipos complicados de hipertensión arterial. Se dis-pondrá de más información acerca de las ventajas de esteabordaje terapéutico tras la finalización del estudio

ACCOMPLISH [598], en el que se compara el efectosobre la morbimortalidad de origen cardiovascular del tra-tamiento iniciado con una combinación en dosis fijas deun inhibidor de la ECA con un antagonista del calcio odiurético.

7. Abordaje terapéutico en situacionesespeciales7.1 Ancianos (Recuadro 13)Los ancianos se benefician de la farmacoterapia antihi-pertensiva en lo que se refiere a una reducción de la mor-bimortalidad de origen cardiovascular, con independenciade si presentan hipertensión sistólica-diastólica o hiper-tensión sistólica aislada [294,471]. Esto se ha comproba-do en un número extenso de ensayos aleatorizados en losque han participado pacientes de 60 o 70 años o más. Unmetaanálisis de estos ensayos ha revelado que también seprodujo una reducción de los episodios cardiovascularesmortales y no mortales, así como de ictus, en los pacien-tes tratados de 80 años o más, aunque no se redujo la

mortalidad global [599]. En el estudio piloto HYVET sehan confirmado recientemente los efectos beneficiosossobre la morbilidad, pero no sobre la mortalidad, en losmuy ancianos [600].

En los ensayos aleatorizados y controlados en que se haconfirmado el efecto beneficioso del tratamiento antihi-pertensivo frente a placebo o la ausencia de tratamientoen los ancianos con hipertensión sistólica-diastólica se hautilizado un diurético o betabloqueante como tratamien-to de primera línea [281,282,287,288]. Un metaanálisisreciente ha indicado que, en los ancianos, los beta-bloqueantes podrían tener un efecto preventivo menos




pronunciado sobre los episodios cardiovasculares que losdiuréticos, aunque en muchos de estos pacientes se utili-zaron diuréticos y betabloqueantes conjuntamente[601]. En los ensayos sobre la hipertensión sistólica aisla-da, los fármacos de primera línea consistieron en un diu-rético [280] o antagonista del calcio dihidropiridínico[284]. El tratamiento también se inició con este últimogrupo farmacológico en dos ensayos chinos, uno en la hi-pertensión sistólica-diastólica [285] y el otro en la hiper-tensión sistólica aislada [286], en los que se utilizó unaasignación alterna en lugar de aleatoria. En todos estosensayos, el tratamiento activo fue superior a placebo o laausencia de tratamiento. Otros grupos de fármacos sólo

se han utilizado en ensayos en que se compararon fárma-cos “más modernos” con otros “más antiguos”. El estudioSTOP-2 [314] reveló que la incidencia de episodios car-diovasculares fue semejante en los hipertensos ancianosaleatorizados a un antagonista del calcio, un inhibidor dela ECA o tratamiento convencional con un diurético o be-tabloqueante, mientras que en el ALLHAT [322] seconstató que un diurético, un antagonista del calcio y uninhibidor de la ECA influyeron en los episodios cardio-vasculares en el mismo grado también en el subgrupo depacientes mayores de 65 años. El estudio LIFE [332] re-veló que, en los hipertensos de 55 a 80 años con datos dehipertrofia del ventrículo izquierdo, el antagonista delreceptor de la angiotensina losartán resulta más eficazpara reducir los episodios cardiovasculares, especialmen-te ictus, que el betabloqueante atenolol, siendo tambiénasí en los pacientes con hipertensión sistólica aislada[602]. En el estudio SCOPE [307] se comprobó una re-ducción de los ictus no mortales en los hipertensos de

70 años o más tratados con un régimen antihipertensivoque contenía el antagonista del receptor de la angiotensi-na candesartán, en comparación con los tratados con untratamiento antihipertensivo sin candesartán. Un análi-sis de subgrupos de los pacientes SCOPE con hiperten-sión sistólica aislada puso de manifiesto una reducciónsignificativa de los ictus del 42% en los pacientes trata-dos con candesartán [603]. Por consiguiente, parece quese han demostrado efectos beneficiosos en los hiperten-sos ancianos con al menos un fármaco representativo devarios grupos farmacológicos, es decir, diuréticos, beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de laECA y antagonistas del receptor de la angiotensina. Portanto, no hay motivos suficientes para utilizar una estra-tegia dependiente de la edad en la elección de los antihi-pertensivos [344].

El inicio del tratamiento antihipertensivo en los ancianosdebe seguir las directrices generales. Antes y durante eltratamiento siempre se determinará la presión arterial ensedestación y bipedestación, dado que los antihipertensi-vos pueden incrementar su mayor riesgo de hipotensiónpostural [604]. Los ancianos presentan con mayor fre-cuencia otros factores de riesgo, lesión de órganos vulne-rables y afecciones clínicas cardiovasculares o no cardio-

vasculares coexistentes que los más jóvenes. Esto suponeque la elección del primer fármaco requiere a menudouna adaptación exacta a las características individuales.

Asimismo, muchos pacientes precisarán dos o más fárma-cos para controlar la presión arterial, dado que en losancianos resulta especialmente difícil a menudo reducirla presión sistólica por debajo de 140 mm Hg [492,605].

La presión arterial diastólica óptima a lograr con el trata-miento no está clara. En un análisis post-hoc, los investi-gadores SHEP evaluaron la importancia de la presiónarterial diastólica durante el tratamiento en los pacien-tes con hipertensión sistólica aislada [606]. Llegaron a la


Recuadro 13 Tratamiento antihipertensivo enlos ancianos

• Los ensayos aleatorizados en pacientes con hiper-tensión sistólica-diastólica o sistólica aislada conuna edad mínima de 60 años han revelado que pue-

de lograrse una reducción pronunciada de la morbi-mortalidad de origen cardiovascular con el trata-miento antihipertensivo.

• La farmacoterapia puede iniciarse con diuréticostiazídicos, antagonistas del calcio, antagonistas delreceptor de la angiotensina, inhibidores de la ECA ybetabloqueantes, en consonancia con las directricesgenerales. Los ensayos en que se ha evaluado expre-samente el tratamiento de la hipertensión sistólicaaislada han demostrado el efecto beneficioso de lastiazidas y los antagonistas del calcio, aunque el sub-análisis de otros ensayos también revela la eficaciade los antagonistas del receptor de la angiotensina.

• Las dosis iniciales y el ajuste posológico posteriordeben ser más graduales debido a la mayor posibili-dad de efectos adversos, sobre todo en los sujetosmuy ancianos y delicados.

• El objetivo de PA es el mismo que en pacientes más jóvenes, es decir < 140/90 mm Hg o por debajo, encaso de ser tolerada. Muchos ancianos necesitan doso más fármacos para controlar la presión arterial ypuede ser especialmente difícil obtener reduccio-nes por debajo de 140 mm Hg de sistólica.

• La farmacoterapia debe adaptarse en función de losfactores de riesgo, las lesiones de órganos vulnera-

bles y las afecciones cardiovasculares y no cardiovas-culares coexistentes que son frecuentes en losancianos. Debido al mayor riesgo de hipotensiónpostural, la PA siempre debe medirse también enbipedestación.

• En los sujetos de 80 años o más, las evidencias delos efectos beneficiosos del tratamiento antihiper-tensivo aún no son tan concluyentes. Sin embargo,no hay motivo para interrumpir un tratamientosatisfactorio y bien tolerado cuando un pacientealcanza los 80 años de edad.



conclusión de que una presión diastólica alcanzada demenos de 70 mm Hg y, en especial, por debajo de60 mm Hg, identifica a un grupo de riesgo alto que pre-senta una peor evolución. Indicaron que esto podría obe-decer posiblemente a un tratamiento excesivo. Sinembargo, en el estudio Syst-Eur no se observaron datosde efectos perjudiciales con una reducción de la presiónarterial diastólica hasta 55 mm Hg (por debajo de la cualno se contó con datos suficientes), salvo en presencia deantecedentes de cardiopatía coronaria en el períodobasal [607]. Además, en este mismo ensayo, una presiónarterial diastólica baja también se asoció a una mayormortalidad no cardiovascular en el grupo placebo, lo queindica que el exceso de riesgo de estos pacientes no sedebe a un tratamiento excesivo. En un metaanálisis devarios millares de pacientes se ha comunicado una mayormortalidad de origen cardiovascular y no cardiovascularcon valores de presión arterial diastólica y sistólica pordebajo de 60 y 120 mm Hg, respectivamente, [487].

Esto sugiere una causalidad inversa, es decir que un ries-go inicialmente alto podría ser responsable de unareducción excesiva de la presión arterial durante el trata-miento y no viceversa. Se necesitan nuevos estudios paradeterminar hasta dónde puede reducirse la presión arte-rial con seguridad en los ancianos y, en particular, quécifras de presión arterial diastólica pueden aceptarse afin de lograr un control óptimo de la hipertensión sistó-lica aislada con el tratamiento.

7.2 Diabetes mellitus (Recuadros 14 y 15)La diabetes consta de dos formas diferenciadas, el “tipo1”, que surge habitualmente en personas más jóvenes y secaracteriza por una destrucción de las células beta y unacarencia absoluta de insulina, y el “tipo 2”, que es mástípico del intervalo de edad madura o avanzada y se carac-teriza por una reducción de la capacidad de la insulina defavorecer el transporte de glucosa a través de la membra-na de las células del músculo esquelético, aunque tam-bién puede haber defectos secretores de insulina [168].Con diferencia, la forma más habitual de la enfermedades la diabetes tipo 2, que aparece con 10–20 veces mayorfrecuencia que la diabetes insulinodependiente tipo 1 yse acompaña de una prevalencia de hipertensión arterialque alcanza el 70%–80% [453].

Se ha determinado claramente que la coexistencia dehipertensión arterial y diabetes mellitus de cualquier tipoaumenta de manera considerable el riesgo de lesión renal

y de otros órganos, lo que da lugar a una incidencia muchomayor de ictus, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardía-ca congestiva, arteriopatía periférica y mortalidad de ori-gen cardiovascular [454]. Según lo descrito en la Sección3.6.3, la presencia de oligoalbuminuria es un marcadorprecoz de nefropatía [245] y un indicador de un mayorriesgo cardiovascular [178,186,248]. Los datos acerca dela protección cardiovascular con el tratamiento antihiper-tensivo son limitados en la diabetes tipo 1, en la que, no

obstante, existen evidencias de que el tratamiento con-vencional y con inhibidores de la ECA retrasa la progre-sión de la nefropatía [434,608].

La evidencia disponible que se comenta en la Sección4.4 no deja lugar a dudas de que, en la diabetes tipo 2, lareducción de la presión arterial ejerce un efecto protectorcardiovascular notable con independencia de los fármacosempleados [296,609]. En los estudios controlados conplacebo que han deparado resultados positivos se han uti-lizado diuréticos (a menudo, combinados con betablo-queantes), antagonistas del calcio e inhibidores de laECA. Esto permite extraer la conclusión de que, inclusoen la diabetes, el efecto beneficioso cardiovascular tienesu origen en gran medida en la propia disminución de lapresión arterial. Un metaanálisis reciente indica que unosobjetivos de presión arterial más bajos podrían conllevar


Recuadro 14 Tratamiento antihipertensivo enlos diabéticos

• Cuando proceda, se recomendarán unas medidas nofarmacológicas intensas en todos los diabéticos, conparticular atención a la pérdida de peso y la reduc-

ción del aporte de sal en la diabetes tipo 2.• El objetivo de PA debe ser < 130/80 mm Hg y lafarmacoterapia antihipertensiva ya puede iniciarsecuando la PA se encuentra en el límite alto de lanormalidad.

• A fin de reducir la PA, pueden utilizarse todos losfármacos eficaces y bien tolerados. Con frecuenciase necesita una combinación de dos o más fármacos.

• Las evidencias disponibles indican que la disminu-ción de la PA también ejerce un efecto protectorsobre la aparición y progresión de la lesión renal.Puede obtenerse cierta protección adicionalmediante el uso de un bloqueante del sistema reni-

na-angiotensina (ya sea un antagonista del receptorde la angiotensina o un inhibidor de la ECA).

• Un bloqueante del sistema renina-angiotensina hade ser un componente habitual del tratamientocombinado y el de elección cuando la monoterapiaresulta suficiente.

• La oligoalbuminuria también debe conllevar el usode farmacoterapia antihipertensiva cuando la PA inicial se encuentra en el límite alto de la normali-dad. Los bloqueantes del sistema renina-angioten-sina ejercen un efecto antiproteinúrico pronunciado

y debe preferirse su uso.

• En las estrategias terapéuticas debe incluirse unaintervención contra todos los factores de riesgo car-diovascular, lo que comprende el uso de una estati-na.

• Debido al mayor riesgo de hipotensión postural, laPA siempre debe medirse también en bipedesta-ción.



unos efectos cardiovasculares beneficiosos incluso mayo-res en los diabéticos tipo 2 que en los no diabéticos[296]. La recomendación de iniciar el tratamiento cuan-do la presión arterial aún se encuentra en el límite alto dela normalidad y de reducirla por debajo de 130/80 mm Hgse ve respaldada por la evidencia comentada en lasSecciones 5.1 y 5.2. No se ha determinado tan claramentesi estas cifras inferiores de presión arterial también con-tribuyen a retrasar la nefropatía diabética (véase laSección 4.5.4).

En varios ensayos aleatorizados y controlados se ha inves-tigado si, en la diabetes tipo 2, algunos antihipertensivostienen propiedades protectoras renales específicas quepodrían incrementar la protección relacionada con la pro-pia disminución de la presión arterial. Según lo comenta-do en la Sección 4.5.4, hay datos de la superioridad de losantagonistas del receptor de la angiotensina e inhibidoresde la ECA, que son especialmente sólidos en relación conla prevención y reducción de la oligoalbuminuria y protei-nuria.

En conclusión, en los diabéticos tipo 2 puede recomen-darse reducir la presión arterial, siempre que sea posible,

a < 130/80 mm Hg. Han de aplicarse unas medidasintensivas relacionadas con los hábitos de vida, con espe-cial hincapié en las intervenciones (restricción calórica ymayor actividad física) que favorecen la reducción delpeso, ya que el sobrepeso y la obesidad son frecuentesen la diabetes tipo 2 y la reducción del peso se acompa-ña de una cierta disminución de la presión arterial y unamejora de la tolerancia a la glucosa [168]. También ha deplantearse el uso de antihipertensivos cuando la presiónarterial se encuentra en el límite alto de la normalidad yen presencia de oligoalbuminuria [319,473–475]. Enprincipio, pueden considerarse todos los antihipertensi-vos, teniendo en cuenta la posibilidad de que un controleficaz de la presión arterial sea especialmente difícil delograr en la diabetes y que la combinación de dos o másfármacos resulta necesaria con frecuencia. Los betablo-queantes y diuréticos tiazídicos no han de elegirse comofármacos de primera línea porque pueden empeorar laresistencia a la insulina y conllevar un aumento de las

dosis o el número de fármacos antidiabéticos [316,331].La evidencia disponible indica que, en presencia de oli-goalbuminuria o nefropatía diabética, el tratamientodebe incluir un fármaco que actúe contra el sistemarenina-angiotensina o iniciarse con él. Debido a las evi-dencias recientes de que, en los diabéticos tipo 2, lainhibición de la ECA previene la aparición de oligoalbu-minuria [432], también pueden recomendarse los inhibi-dores de la ECA como intervención preventiva primariacontra la nefropatía. También ha de contemplarse el usode hipolipemiantes debido a los resultados del estudioCARDS, que indicaron que los diabéticos se beneficia-ron de un control estricto de los lípidos [610].

7.3 Enfermedad cerebrovascular (Recuadro 16)7.3.1 Ictus y accidentes isquémicos transitorios

En la guía de 2003 de la ESH/ESC ya se presentaban evi-dencias de que el tratamiento antihipertensivo aportaefectos beneficiosos en los pacientes con antecedentesde ictus o accidentes isquémicos transitorios. Esto se fun-damentaba en los resultados de dos ensayos aleatorizados,doble ciego y controlados con placebo (PATS con el diuré-tico indapamida [289] y PROGRESS con el inhibidor dela ECA perindopril en asociación frecuente con indapami-da [283]); en ambos se constató una reducción de los ic-

tus recidivantes de cerca del 30% en los pacientes trata-dos activamente. En estos dos ensayos se comunicaronefectos beneficiosos en los pacientes hipertensos y en losque eran normotensos en el período basal. También se ob-servó una tendencia a un efecto beneficioso de los inhibi-dores de la ECA frente a placebo en un subgrupo de pa-cientes reclutados en el estudio HOPE que teníanantecedentes de ictus [611]. Por tanto, la reducción de lapresión arterial representa una estrategia eficaz de pre-vención secundaria en los pacientes con enfermedad ce-rebrovascular, incluso cuando la presión arterial inicial seencuentra por debajo de 140/90 mm Hg, según se comen-ta en la Sección 5.1.


Recuadro 15 Tratamiento antihipertensivo enlos pacientes con disfunción renal

• La disfunción y la insuficiencia renal conllevan unriesgo muy alto de episodios cardiovasculares.

• La protección contra la progresión de la disfunción

renal cuenta con dos requisitos principales: a) con-trol estricto de la presión arterial (< 130/80 mm Hge incluso inferior cuando la proteinuria es> 1 g/día); b) disminución de la proteinuria a valo-res lo más próximos posibles a la normalidad.

• Para alcanzar el objetivo de presión arterial, normal-mente se requiere un tratamiento combinado devarios antihipertensivos (incluidos diuréticos delasa).

• A fin de reducir la proteinuria, se precisa un antago-nista del receptor de la angiotensina, un inhibidorde la ECA o una combinación de ambos.

• Es dudosa la evidencia acerca de si el bloqueo del

sistema renina–angiotensina ejerce un efecto bene-ficioso específico sobre la prevención o el retraso dela nefrosclerosis en los hipertensos sin diabetes niproteinuria, salvo quizá en la población afroamerica-na. Sin embargo, parece bien fundamentada lainclusión de uno de estos fármacos en el tratamien-to combinado que requieren estos pacientes.

• Con frecuencia ha de plantearse una intervenciónterapéutica integrada (tratamiento antihipertensi-vo, estatínico y antiagregante) en los pacientes conlesión renal porque, en estas circunstancias, el ries-go cardiovascular es extremadamente alto.



Desde la publicación de la guía de 2003, se han acumu-lado más datos que aclaran la utilidad del tratamientoantihipertensivo en los pacientes con enfermedad cere-brovascular. Un análisis adicional del estudio PRO-GRESS revela que los efectos beneficiosos abarcan losictus isquémicos y hemorrágicos [283] y que su tamañoes proporcional al grado de reducción de la presión arte-rial [480]. En este ensayo, el tratamiento combinado conperindopril e indapamida redujo la presión arterial sistó-lica en 12,3 mm Hg y la incidencia de ictus en un 43%(36% de ictus isquémicos y 76% de ictus hemorrágicos),en tanto que perindopril en monoterapia sólo provocóuna pequeña reducción de la presión arterial sistólica yun efecto protector no significativo (5%) contra losictus. No se conoce con exactitud la cifra a la que debereducirse la presión arterial para obtener los efectosbeneficiosos máximos entre los supervivientes de ictus yaccidentes isquémicos transitorios, aunque en este análisis post hoc del estudio PROGRESS [480] se recomienda un

objetivo por debajo de 130 mm Hg de sistólica.

También se han acumulado datos con respecto al uso deantagonistas del receptor de la angiotensina. Un análisisde subgrupos del estudio SCOPE ha revelado una dis-minución significativa de los ictus y episodios cardiovas-culares importantes en los pacientes con antecedentesde ictus, a los que se aleatorizó a candesartán en lugarde a un tratamiento de control más placebo [612].Según se resume en la Sección 4.4.4, en el estudioMOSES [333] en hipertensos con episodios cerebrovas-culares previos, la incidencia de episodios cardiovascula-res fue un 31% menor con el antagonista del receptorde la angiotensina eprosartán que con el antagonista delcalcio nitrendipino, aunque la reducción de los ictusrecidivantes (12%) no alcanzó significación estadística.En general, aunque la importancia de la reducción de lapresión arterial parece perfectamente confirmada, la efi-cacia comparativa de diferentes antihipertensivos en laprevención de las recidivas de ictus precisa una mayorinvestigación.

Se cuenta con información limitada acerca del gradodeseado y los mejores métodos de disminución de la pre-sión arterial en los ictus agudos. Algunos datos incidenta-

les y fisiopatológicos indican que, dado que en un ictusagudo se altera la autorregulación cerebral (especialmen-te en y alrededor de la zona infartada o hemorrágica), losdescensos rápidos de la presión arterial pueden ocasionaruna hipoperfusión de la zona de penumbra y una exten-sión de la lesión [613]. Sin embargo, en un ensayo recien-te en 339 hipertensos, la administración de candesartándesde el primer día posterior al ictus redujo de manerasignificativa y notable la mortalidad acumulada a los12 meses y el número de episodios cardiovasculares[614]. Dado que candesartán se administró a ambos gru-pos de tratamiento, salvo durante los primeros días enque un grupo sólo recibió el antagonista del receptor de la

angiotensina, esto podría haber ejercido un efecto protec-tor independiente de la presión arterial o un efecto pro-tector debido a un control más rápido de la presión arte-rial. Se necesitan más estudios aleatorizados sobre el

tratamiento de la presión arterial en el contexto de ictusagudos para aclarar esta cuestión y ya hay algunos en cur-so [615,616]. Por el momento, ha de tenerse precaución ala hora de disminuir la presión arterial durante las prime-ras horas posteriores a un ictus, también en vista de laobservación de que los valores elevados de presión arte-rial que se observan con frecuencia en estas circunstan-cias tienden a descender de manera espontánea durantelos días siguientes [614]. Por otro lado, unas elevacionespronunciadas de la presión arterial pueden ser potencial-mente mortales en estos pacientes graves y se requiereuna reducción rápida de la presión arterial en presenciade edema pulmonar, disección aórtica o un infarto de


Recuadro 16 Tratamiento antihipertensivo enlos pacientes con enfermedad cerebrovascular

• En los pacientes con antecedentes de ictus o acci-dentes isquémicos transitorios, el tratamiento anti-hipertensivo reduce notablemente la incidencia de

recidivas de ictus y también disminuye el riesgoalto acompañante de episodios cardíacos.• El tratamiento antihipertensivo resulta beneficioso

en los hipertensos, así como en los sujetos con unaPA en el límite alto de la normalidad. El objetivo dePA debe ser < 130/80 mm Hg.

• Dado que las evidencias obtenidas en ensayos indi-can que el efecto beneficioso depende en granmedida de la propia reducción de la PA, pueden uti-lizarse todos los fármacos disponibles y combinacio-nes racionales. La evidencia procedente de ensayosse ha obtenido en su mayor parte con inhibidores dela ECA y antagonistas del receptor de la angiotensi-

na, en asociación o además del tratamiento diuréti-co y convencional, aunque se necesitan más datosantes de determinar sus propiedades protectorascerebrovasculares específicas.

• Por ahora, no hay evidencias de que la reducción dela PA ejerza un efecto beneficioso en los ictus agu-dos, aunque se encuentra en curso más estudios.Hasta que no se obtengan más datos, el tratamien-to antihipertensivo debe iniciarse cuando la situa-ción clínica posterior al ictus se encuentre estable,habitualmente varios días después del episodio. Serequiere más investigación en este campo porque

existe una disfunción cognitiva en cerca del 15% ydemencia en el 5% de los sujetos ≥ 65 años.• En estudios observacionales, el deterioro cognitivo

y la incidencia de demencia han presentado unarelación positiva con los valores de PA. Existen cier-tas evidencias de que el tratamiento antihipertensi-vo puede retrasar en cierto grado ambos procesos.



miocardio reciente. En todas las circunstancias, la presiónarterial se reducirá con lentitud bajo unas condicionesestrictamente controladas.

7.3.2 Disfunción cognitiva y demencia

Varios estudios observacionales han revelado que la hi-pertensión arterial se relaciona con disfunción cognitiva yque en los hipertensos o los sujetos con antecedentes dehipertensión arterial son más frecuentes varias formas dedemencia que en las personas con una presión arterialnormal [270–272]. Se sabe que la hipertensión arterialprovoca una microvasculopatía que es responsable deinfartos lagunares y lesiones de la sustancia blanca, queson más frecuentes en los hipertensos y se relacionan conun deterioro cognitivo [270,617–620].

Aunque existen evidencias inequívocas de que la reduc-ción de la presión arterial conlleva una disminución del

riesgo de ictus, otras formas más sutiles de enfermedadcerebrovascular, tales como lesiones de la sustancia blan-ca, deterioro cognitivo y progresión a demencia, se veninfluidas con menor claridad. En la Sección 4.5.3 se hancomentado los resultados de ensayos en los que se hanevaluado los efectos del tratamiento antihipertensivo, ensu mayor parte frente a placebo, sobre diversas funcionescognitivas, con la ayuda de un metaanálisis reciente[406]. En general, se ha constatado que la disminuciónde la presión arterial mejora ligeramente el rendimientocognitivo y la memoria, pero sin efectos beneficiosossobre la capacidad de aprendizaje. Por ahora, el deteriorocognitivo en los hipertensos puede considerarse una indi-cación de reducción de la presión arterial, aunque se pre-cisa una mayor investigación en este campo porque losdatos son preliminares y hay disfunción cognitiva en cercadel 15% de los sujetos ≥ 65 años, con una prevalencia dedemencia del 5%, que asciende al 25% a unaedad ≥ 85 años [621].

7.4 Cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca (Recuadro 17)Los pacientes con cardiopatía coronaria presentan, confrecuencia, valores elevados de presión arterial o antece-dentes de hipertensión arterial [622] y, tras un infarto demiocardio, el riesgo de un episodio coronario mortal o no

mortal posterior es mayor cuando la presión arterial se en-cuentra elevada [623,624]. Inmediatamente o un ciertotiempo después de un infarto de miocardio se han analiza-do varios betabloqueantes e inhibidores de la ECA yantagonistas del receptor de la angiotensina en ensayosaleatorizados y controlados con placebo o fármaco activo,a menudo, con reducciones significativas de la morbilidado mortalidad de origen cardiovascular [340,341,482,483,625]. En muchos casos, el diseño del ensayo secentró en la investigación de propiedades protectoras or-gánicas directas de los fármacos en lugar de en el efectode la reducción de la presión arterial, hasta el punto deque en algunos de estos estudios no se comunicaron las

variaciones de la presión arterial. Cuando se han descritolas variaciones de la presión arterial, se ha constatado demanera casi invariable que la presión arterial es inferior enlos pacientes tratados activamente, por lo que no resultafácil desentrañar el peso relativo de los efectos beneficio-sos directos y mediados por la presión arterial. Con inde-pendencia de los mecanismos, existen evidencias claras afavor de la administración de antihipertensivos como be-tabloqueantes, inhibidores de la ECA y antagonistas delreceptor de la angiotensina en los pacientes con un infartode miocardio reciente, especialmente cuando se complicacon disfunción sistólica [482, 483,625].

En cuanto a los pacientes con cardiopatía coronaria cró-nica, los resultados de cuatro ensayos controlados conplacebo recientes se han resumido en la Sección 4.2, de


Recuadro 17 Tratamiento antihipertensivo

en los pacientes con cardiopatía coronariae insuficiencia cardíaca

• En los pacientes que sobreviven a un infarto demiocardio, la administración precoz de betablo-queantes, inhibidores de la ECA o antagonistas delreceptor de la angiotensina reduce la incidencia deinfarto de miocardio recidivante y muerte. Estosefectos beneficiosos pueden atribuirse a las propie-dades protectoras específicas de estos fármacos,aunque posiblemente también a la pequeña reduc-ción asociada de la PA.

• El tratamiento antihipertensivo también resultabeneficioso en los hipertensos con cardiopatía coro-naria crónica. El efecto beneficioso puede obtener-se con diferentes fármacos y combinaciones (inclui-dos antagonistas del calcio) y parece guardarrelación con el grado de reducción de la PA.También se ha comprobado un efecto beneficiosocuando la PA inicial es < 140/90 mm Hg y con unaPA lograda en torno a 130/80 mm Hg o menos.

• Los antecedentes de hipertensión arterial son fre-cuentes, mientras que una PA elevada es relati-vamente rara en los pacientes con insuficiencia car-díaca congestiva. En estos pacientes, el tratamiento

puede hacer uso de tiazidas y diuréticos del asa, asícomo de betabloqueantes, inhibidores de la ECA,antagonistas del receptor de la angiotensina yantialdosterónicos además de diuréticos. Los anta-gonistas del calcio deben evitarse a menos que seannecesarios para controlar la PA o los síntomas angi-nosos.

• La insuficiencia cardíaca diastólica es frecuente enlos pacientes con antecedentes de hipertensiónarterial y tiene un pronóstico adverso. Por ahora, nohay evidencias de la superioridad de antihipertensi-vos concretos.



modo que tres de ellos, [302–305], pero no el cuarto[306], revelaron mejores resultados cardiovasculares enrelación con una disminución de la presión arterial. Lafunción importante de la reducción de la presión arterialen los pacientes con cardiopatía coronaria se ve respal-dada por un análisis post-hoc del estudio INVEST quepuso de manifiesto que, con independencia del tipo detratamiento, en los hipertensos con cardiopatía coro-naria conocida, la incidencia de episodios cardiovas-culares disminuyó mucho en relación con el valor lo-grado de presión arterial y fue notablemente menor enlos pacientes con frente a sin control de la presión arte-rial [478].

Entre los ensayos en que se han comparado diferentesregímenes antihipertensivos, en el INVEST se comunicóque la incidencia de episodios coronarios y cardiovascu-lares fue semejante en los pacientes coronarios hiperten-sos tratados con verapamilo (más, finalmente, trandola-

pril) o atenolol (más, finalmente, hidroclorotiazida)[330]. Esta observación se ha complementado con losdatos de un subgrupo amplio de pacientes coronarioshipertensos del estudio ALLHAT, que revelaron inci-dencias parecidas de episodios coronarios y cardiovascu-lares con el tratamiento con clortalidona, lisinopril oamlodipino [322].

Por tanto, parece que los pacientes con cardiopatía coro-naria se benefician de las intervenciones encaminadas adisminuir la presión arterial y que no importa demasiadocon qué fármaco se reduce; en particular, se han rebatidolas afirmaciones de que los antagonistas del calcio podríanser peligrosos en los pacientes coronarios. Eviden-temente, en los pacientes coronarios resulta prudentedisminuir la presión arterial de manera gradual y evitar lataquicardia.

En los pacientes con insuficiencia cardíaca manifiesta porfallo de bomba y reducción del gasto cardíaco se observacon poca frecuencia una elevación de la presión arterial.En varios ensayos aleatorizados se ha comprobado unamejora de la supervivencia o menos hospitalizaciones conla administración de antihipertensivos. En el tratamientopueden utilizarse tiazidas y diuréticos del asa, así como

betabloqueantes, antialdosterónicos, inhibidores de laECA y antagonistas del receptor de la angiotensina, admi-nistrados además del tratamiento diurético (véase laSección 4). En los pacientes con insuficiencia cardíaca,cuando la hipertensión arterial persiste tras el uso deestos fármacos, pueden agregarse antagonistas del calciodihidropiridínicos, especialmente cuando existe anginaconcomitante. No obstante, hay cada vez más evidenciasde que una proporción considerable de pacientes coninsuficiencia cardíaca crónica, especialmente hipertensos

y ancianos, no presentan disfunción sistólica, sino másbien una disfunción “diastólica” del ventrículo izquierdo(véase la Sección 3.6.1). En un ensayo reciente se ha

comunicado que la administración de antagonistas delreceptor de la angiotensina se acompaña de un gradomodesto de efectos beneficiosos en los pacientes coninsuficiencia cardíaca y función sistólica conservada[626], pero los datos aún son limitados y las ventajas de laadministración de antihipertensivos en esta forma fre-cuente de insuficiencia cardíaca requieren confirmación apartir de los ensayos en curso.

7.5 Fibrilación auricularLa hipertensión arterial es el factor de riesgo más impor-tante de fibrilación auricular a escala poblacional [627].La fibrilación auricular aumenta el riesgo de morbimorta-lidad de origen cardiovascular en 2 a 5 veces, con unincremento pronunciado del riesgo de ictus embólicos[628]. El aumento de la masa del ventrículo izquierdo yla dilatación de la aurícula izquierda se han identificadocomo determinantes independientes de una fibrilaciónauricular de nueva aparición [215]. Parece que los hiper-

tensos con estas alteraciones precisan un tratamientoantihipertensivo intensivo. El control de la presión arte-rial parece estrictamente necesario cuando se administraun tratamiento anticoagulante porque los ictus y episo-dios hemorrágicos son más frecuentes cuando la presiónarterial sistólica es ≥ 140 mm Hg [629]. En vista de losresultados de análisis post-hoc de dos ensayos recientes[376–378], en los que se comprobó una menor incidenciade fibrilación auricular de nueva aparición con antagonis-tas del receptor de la angiotensina (véase la Sección4.5.1), es posible que estos fármacos sean de elección,aunque es deseable una confirmación a partir de los ensa-

yos en curso.

En los pacientes con fibrilación auricular previa se hancomunicado menos recidivas en dos estudios mediante laadición de antagonistas del receptor de la angiotensina aamiodarona [383,384] (véase la Sección 4.5.1). Los estu-dios mencionados antes eran relativamente pequeños yresulta deseable la confirmación de sus resultadosmediante los ensayos extensos que se encuentran en cur-so antes de recomendar firmemente la administración deestos fármacos en la prevención secundaria de la fibrila-ción auricular. No obstante, por el momento también esposible que los antagonistas del receptor de la angiotensi-

na sean de elección en los pacientes con episodios previosde fibrilación auricular que precisan tratamiento antihi-pertensivo. En un metaanálisis de los datos publicadosacerca de la prevención primaria y secundaria de la fibrila-ción auricular, los inhibidores de la ECA y antagonistasdel receptor de la angiotensina redujeron la incidencia deestos episodios en un grado semejante en los pacientescon fibrilación auricular paroxística e insuficiencia cardía-ca congestiva [630]. Esto indica que el bloqueo del siste-ma renina-angiotensina con estos grupos de fármacosresulta beneficioso. En caso de fibrilación auricular per-manente, los betabloqueantes y antagonistas del calcio nodihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) siguen siendo




grupos importantes de fármacos para controlar la frecuen-cia ventricular.

7.6 Nefropatía no diabética (Recuadro 15) Antes de contar con el tratamiento antihipertensivo, laafectación renal era frecuente en los pacientes conhipertensión primaria. En 1955, Perera [631] describióla presencia de proteinuria en el 42%, así como de insu-ficiencia renal crónica en el 18%, de una serie de500 pacientes a los que había seguido hasta su falle-cimiento. En esta serie se comunicó que la esperanza devida tras el inicio de la afectación renal no fue superior a5–7 años. Tras la aparición de los antihipertensivos, lascomplicaciones renales de la hipertensión arterial seconsideraron relativamente infrecuentes, aunque con laintroducción de fórmulas para calcular la filtración glo-merular o el aclaramiento de creatinina se ha conocidoque una proporción no insignificante de pacienteshipertensos presenta una función renal alterada, que a

su vez es un factor de riesgo importante de enfermedadcardiovascular [252].

Según lo resumido en la Sección 4.5.4, existe evidenciasuficiente para recomendar una reducción de la presiónarterial, como mínimo, a 120/80 mm Hg en estos pacien-tes, especialmente cuando hay proteinuria. En variosestudios se ha comprobado que el bloqueo del sistemarenina-angiotensina resulta superior en lo que se refiere aretrasar la progresión a nefropatía terminal y aumento dela creatinina sérica, así como a reducir la proteinuria yoligoalbuminuria [318,430,442]. Hay que admitir que enotros estudios no se ha observado esto, p. ej., en el

ALLHAT [438], aunque la consecución de un objetivomuy bajo de presión arterial suele precisar un tratamientocombinado y, por consiguiente, parece razonable reco-mendar que en toda combinación se incluya un inhibidorde la ECA o antagonista del receptor de la angiotensina yque, en los pocos casos en que puede utilizarse un únicofármaco, éste sea un bloqueante del sistemarenina-angiotensina. En caso de lograr el objetivo de pre-sión arterial, pero que la proteinuria siga siendo> 1,0 g/día (o > 1 g/g de creatinina), se intensificará aúnmás el tratamiento [632]. En este sentido, hay datos pro-metedores en relación con el uso de inhibidores de la

ECA y antagonistas del receptor de la angiotensina encombinación [446,450] o de dosis altas de antagonistasdel receptor de la angiotensina [451,452], siempre que sepreste una atención cuidadosa a la posible elevación de lacreatinina sérica y el potasio. Sin embargo, este camporequiere más investigación antes de poder emitir reco-mendaciones firmes.

7.7 Hipertensión arterial en las mujeres (Recuadro 18)Las mujeres presentan normalmente unas cifras másbajas de presión arterial sistólica que los varones en losgrupos de edad de 30 a 44 años [633]. Sin embargo, lapresión arterial sistólica se eleva de manera más pronun-


Recuadro 18 Hipertensión arterial en las mujeres

1. Tratamiento de la hipertensión arterial en las mujeresLa respuesta a los antihipertensivos y los efectosbeneficiosos de la reducción de la PA parecen seme-

jantes en ambos sexos. Sin embargo, los inhibidores

de la ECA y antagonistas del receptor de la angioten-sina deben evitarse en las embarazadas y las mujeresque prevén quedarse embarazadas debido a los posi-bles efectos teratógenos durante la gestación.

2. Anticonceptivos orales Incluso los anticonceptivosorales con una cantidad baja de estrógenos se aso-cian a un mayor riesgo de hipertensión arterial,ictus e infarto de miocardio. Los que sólo contienenprogestágenos representan una opción anticoncep-tiva en las mujeres con PA elevada, aunque suinfluencia en los resultados cardiovasculares no seha investigado de manera suficiente.

3. Tratamiento hormonal sustitutivo Existen evidencias

de que el único efecto beneficioso de este tratamientoconsiste en una disminución de la incidencia de frac-turas óseas y cáncer de colon, acompañada, sin embar-go, de un mayor riesgo de episodios coronarios, ictus,tromboembolias, cáncer de mama, colecistopatías ydemencia. Este tratamiento no se recomienda comocardioprotección en las mujeres posmenopáusicas.

4. Hipertensión arterial durante el embarazo• Los trastornos hipertensivos durante el embarazo,

especialmente la preeclampsia, pueden afectar deforma negativa a los resultados neonatales y maternos.

• El tratamiento no farmacológico (incluida una super-visión estrecha y la restricción de las actividades)

debe plantearse en las embarazadas con una PAS de140–149 mm Hg o una PAD de 90–95 mm Hg. Enpresencia de hipertensión gravídica (con o sin protei-nuria), la farmacoterapia se encuentra indicada conunas cifras de PA ≥ 140/90 mm Hg. Unas cifras dePAS ≥ 170 o de PAD ≥ 110 mm Hg han de conside-rarse una urgencia con necesidad de hospitalización.

• En la hipertensión arterial no grave, los fármacos deelección son metildopa oral, labetalol, antagonistasdel calcio y, con menos frecuencia, betabloqueantes.

• En la preeclampsia con edema pulmonar, el fármacode elección es nitroglicerina. El tratamiento diuréti-co resulta inadecuado porque se reduce la volemia.

• En situaciones de urgencia, se encuentra indicadoel uso de labetalol por vía intravenosa y de metildo-pa o nifedipino por vía oral. Hidralazina en adminis-tración intravenosa ha dejado de ser el fármaco deelección debido a un exceso de efectos adversosperinatales. La infusión intravenosa de nitroprusia-to sódico resulta útil en las crisis hipertensivas, aun-que debe evitarse su administración prolongada.

• No se recomiendan los suplementos de calcio, el acei-te de pescado ni el ácido acetilsalicílico en dosis bajas.Sin embargo, el ácido acetilsalicílico a dosis bajas pue-de utilizarse con fines preventivos en las mujeres conantecedentes de preeclampsia de inicio precoz.



ciada con la edad en las mujeres que en los varones [634],lo que significa que, a los 60 años de edad o más, lasmujeres tienen una presión arterial más alta y una mayorprevalencia de hipertensión arterial. La relación continuaentre presión arterial y enfermedad cardiovascular essemejante en ambos sexos, salvo la incidencia absolutainferior de enfermedad coronaria en las mujeres antes dela ancianidad [635]. En un metaanálisis de pacientesindividuales se constató que los efectos beneficiosos deltratamiento antihipertensivo frente a placebo son pareci-dos en ambos sexos [295]. Aún no se han realizado metaa-nálisis en función del sexo de los ensayos en que se hancomparado diferentes tratamientos activos, si bien en lamayoría de los estudios se han comprobado reduccionessemejantes del riesgo con los diversos regímenes en cual-quiera de los grupos de sexo, con la excepción del ANBP2, en que se comunicó que el efecto beneficioso del trata-miento basado en enalapril con respecto al basado enhidroclorotiazida se limita a los varones [327], y el

VALUE, en que se comunicó que amlodipino es más efi-caz que valsartán en lo que se refiere a disminuir la pre-sión arterial y reducir los episodios cardíacos en las muje-res, pero no en los varones [636].

Una recomendación más importante acerca del trata-miento antihipertensivo en las mujeres consiste en evitarfármacos potencialmente teratógenos durante la edadfértil. Entre los antihipertensivos actuales, deben evitar-se los inhibidores de la ECA y antagonistas del receptorde la angiotensina en las mujeres fértiles, o suspendersede inmediato en caso de embarazo.

7.7.1 Anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales provocan una elevación levede la presión arterial en la mayoría de las mujeres ehipertensión establecida en cerca del 5% [637,638]. Elriesgo de complicaciones cardiovasculares afecta funda-mentalmente a las mujeres mayores de 35 años de edad

y a las fumadoras [638]. La hipertensión inducida porlos anticonceptivos orales suele ser leve y la presiónarterial se normaliza en el plazo de 6 meses a partir de suretirada. Existen datos contradictorios acerca de la fun-ción de los anticonceptivos orales en la inducción de

hipertensión arterial acelerada [639], mientras que enalgunos estudios se han relacionado los anticonceptivosorales con una lesión renal confirmada por biopsia enausencia de nefropatía primaria [640]. Con frecuencia secree que los estrógenos son el principal factor responsa-ble del efecto hipertensor, aunque los mecanismos aúnson desconocidos [640]. Aunque se ha comunicado quelos estrógenos mejoran la función endotelial [641], suadministración también puede estimular la síntesishepática de angiotensinógeno [642]. Asimismo, la dis-tensibilidad arterial fluctúa durante el ciclo menstrualen relación con las variaciones de la concentración deestrógenos [643] y se ha comunicado que el uso de anti-

conceptivos orales se acompaña de un aumento de laalbuminuria [644].

Los preparados con un contenido en estrógenos de 30 mg y en progestágenos de 1 mg o menos se consideran relati-vamente seguros. Sin embargo, una encuesta transversalde una muestra aleatoria estratificada de mujeres inglesasreveló que, a pesar del hecho de que la mayoría de losanticonceptivos orales combinados utilizados enInglaterra en 1994 contenían estrógenos en dosis bajas, seconstataron unos valores ligera, pero significativamente,mayores de presión arterial (2,3/1,6 mm Hg) en las usua-rias de anticonceptivos orales [637]. En un estudio decohorte prospectivo extenso en enfermeras norteamerica-nas se documentó una duplicación del riesgo relativoajustado de hipertensión en las usuarias activas de anti-conceptivos orales en dosis bajas [638].

Varios estudios de casos y controles realizados a finales

del decenio 1960-1970 respaldaron una relación entre eluso de anticonceptivos orales y los ictus [645–647]. A pesar de datos recientes [648] que ponen en duda si estarelación tiene importancia clínica cuando se empleananticonceptivos orales en dosis bajas, una revisión siste-mática reciente del uso de anticonceptivos orales combi-nados en mujeres con hipertensión arterial muestra real-mente un mayor riesgo de ictus e infarto agudo demiocardio en las usuarias que en las no usuarias de anti-conceptivos [649]. También se ha comunicado que losictus trombóticos son más frecuentes con el uso de anti-conceptivos orales, que se asocian a un aumento en 2 a6 veces del riesgo relativo de enfermedad tromboembóli-ca venosa [650].

La píldora que sólo contiene progestágenos representauna opción anticonceptiva en las mujeres en que se hacomprobado una presión arterial elevada, ya sea provo-cada por el uso de anticonceptivos orales combinados odebida a otras causas. Hasta ahora no se ha confirmadouna relación significativa entre hipertensión arterial y usode anticonceptivos que sólo contienen progestágenosdurante 2–4 años de seguimiento [651], aunque estacuestión no se ha evaluado en estudios aleatorizados por-que la planificación familiar es, en gran medida, una cues-

tión de elección personal, lo que hace que la asignaciónaleatoria a grupos de intervención y control sea difícil yéticamente cuestionable.

7.7.2 Tratamiento hormonal sustitutivo

En las sociedades occidentales, las mujeres presentan unincremento más pronunciado de la presión arterial sistóli-ca después de la menopausia, aunque se debate si estehecho obedece al efecto de la edad o la menopausia por-que los estudios en que se ha analizado esta cuestión handeparado resultados divergentes, p. ej., una relación entrela menopausia y unos valores más altos de presión arterial




[652–655], al igual que diferencias no significativas en lapresión arterial [656–658]. El estudio transversal másreciente en 18.326 mujeres [652] indica que la menopau-sia tiene ciertos efectos hipertensores, aunque sonpequeños (cerca de 3/3 mm Hg) y se encuentran enmas-carados en gran medida por el efecto vasopresor del enve-

jecimiento.

No hay duda, sin embargo, de que, después de la meno-pausia, las mujeres presentan un mayor riesgo de enfer-medad cardiovascular y que la menopausia tiene conse-cuencias adversas sobre muchos factores de riesgocardiovascular. Esto ha despertado el interés en la investi-gación de las consecuencias cardiovasculares del trata-miento hormonal sustitutivo. Varios estudios observacio-nales han revelado que las mujeres que recibentratamiento hormonal sustitutivo presentan mejores per-files de riesgo cardiovascular [659] y una menor prevalen-cia de enfermedad coronaria [660] e ictus [661,662] que

las que no lo toman. Asimismo, se ha comunicado unaumento más pequeño de la presión arterial sistólica conel tiempo en las mujeres posmenopáusicas que recibierontratamiento hormonal sustitutivo en comparación con lascontroles [663]. Sin embargo, en lugar de confirmar efec-tos cardiovasculares beneficiosos, en ensayos de interven-ción extensos recientes se ha constatado un mayor riesgode cáncer y enfermedad cardiovascular con el tratamientohormonal sustitutivo [664,665]. Una reciente revisiónsistemática Cochrane indica que los únicos efectos bene-ficiosos significativos de este tratamiento consistieron enuna disminución de la incidencia de fracturas óseas y cán-cer de colon, acompañados, sin embargo, de un riesgo sig-nificativamente mayor de episodios coronarios, ictus,tromboembolias, cáncer de mama, colecistopatías y, en lasmujeres mayores de 65 años, demencia [666]. Por consi-guiente, en el momento actual, no se recomienda el trata-miento hormonal sustitutivo con fines cardioprotectoresen las mujeres posmenopáusicas [667].

7.7.3 Hipertensión arterial durante el embarazo

Los trastornos hipertensivos durante el embarazo siguensiendo una causa importante de morbimortalidad mater-na, fetal y neonatal en todo el mundo. La presión arterial

desciende normalmente durante el segundo trimestre,alcanzando valores que son unos 15 mm Hg inferiores alos anteriores al embarazo. En el tercer trimestre, losvalores regresan a las cifras previas al embarazo e inclusopueden superarlas. Las fluctuaciones anteriores se produ-cen en las mujeres normotensas, así como en las que eranhipertensas con anterioridad o en las que aparece unahipertensión arterial específica del embarazo.

La definición de hipertensión arterial durante el embarazono es uniforme [2,668]. Sin embargo, mientras que, en elpasado, la definición se basaba en una elevación de la pre-sión arterial durante el segundo trimestre con respecto a

una lectura basal en el primer trimestre o antes del emba-razo, ahora se prefiere una definición basada en valoresabsolutos de presión arterial (presión arterial sistóli-ca ≥ 140 mm Hg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg) [669]. El diagnóstico de hipertensión arterial duranteel embarazo debe fundamentarse en al menos dos lecturaselevadas de presión arterial en dos ocasiones independien-tes. Sin embargo, se ha comprobado que los valores depresión arterial durante 24 horas son superiores a lasdeterminaciones convencionales en lo que se refiere a pre-decir la proteinuria, el riesgo de parto prematuro, el pesoal nacer de los neonatos y, en general, el desenlace delembarazo [670–672]. Con fines diagnósticos y terapéuti-cos, es posible que resulte útil, por tanto, realizar unamonitorización ambulatoria de la presión arterial, especial-mente en las embarazadas de alto riesgo con hipertensióno con lesión diabética o renal. Hasta hace poco, la reco-mendación consistía en identificar la presión arterial dias-tólica por la fase IV de Korotkov (amortiguación de los

ruidos), que se ha descrito que se corresponde más ínti-mamente con la presión arterial diastólica intraarterial, encomparación con la fase V (desaparición de los ruidos),que se pensaba que, con frecuencia, indicaba unos valoresdemasiado bajos [673]. Sin embargo, la fase IV es más difí-cil de detectar y tiene una reproducibilidad limitada[674]. Ahora se recomienda la fase V de Korotkov paradeterminar la presión arterial diastólica durante el emba-razo [675,676], estando indicada la fase IV únicamentecuando los ruidos de Korotkov persisten con presionesobtenidas con manguito próximas a 0 mm Hg.

La hipertensión arterial durante el embarazo comprende:

• Hipertensión preexistente , que complica el 1%–5% de lasgestaciones y se define como una presión arte-rial ≥ 140/90 mm Hg que precede al embarazo o apa-rece antes de las 20 semanas de gestación y que per-siste habitualmente más de 42 días después del parto.Puede acompañarse de proteinuria.

• Hipertensión gravídica , que es la hipertensión arterialinducida por el embarazo sin proteinuria. La hiperten-sión gravídica acompañada de una proteinuria signifi-cativa (> 300 mg/l o > 500 mg/durante 24 h o una tirareactiva de 2+ o más) se conoce como preeclampsia . La

hipertensión arterial aparece después de las 20 sema-nas de gestación y, en la mayoría de los casos, seresuelve en el plazo de 42 días después del parto. Lahipertensión gravídica se caracteriza por una perfusiónorgánica deficiente.

• Hipertensión preexistente más hipertensión gravídica super-

puesta con proteinuria . La hipertensión preexistente seasocia a un empeoramiento adicional de la presiónarterial y una proteinuria ≥ 3 g/día en una muestrade orina de 24 horas después de las 20 semanas degestación. Se corresponde con la definición previade “hipertensión crónica con preeclampsia super-puesta”.




• Hipertensión arterial inclasificable de forma prenatal .Hipertensión arterial con o sin manifestaciones sisté-micas basada en las determinaciones de presión arte-rial después de las 20 semanas de gestación sin confir-mación de los valores previos. En estas circunstancias,se requiere una reevaluación a los 42 días o despuésdel parto. En caso de que la hipertensión arterial seresuelva, esta situación debe clasificarse de nuevocomo hipertensión gravídica con o sin proteinuria. Sino se resuelve, ha de clasificarse de nuevo comohipertensión preexistente.

Aparece edema hasta en el 60% de las gestaciones norma-les y ya no se utiliza en el diagnóstico de la preeclampsia.

Los trastornos hipertensivos durante el embarazo, espe-cialmente la hipertensión gravídica con o sin proteinuria,pueden producir alteraciones hematológicas, renales yhepáticas, que pueden afectar de forma negativa a los

resultados neonatales y maternos.

El tratamiento no farmacológico [677] debe plantearseen las embarazadas con una presión arterial sistólica de140–149 mm Hg o diastólica de 90–95 mm Hg segúnlo medido en el contexto clínico. En función de la cifrade presión arterial, la edad gestacional y la presenciade factores de riesgo maternofetales, el tratamientopuede incluir supervisión estrecha y limitación de lasactividades. Se aconseja un régimen alimentario nor-mal sin restricción de la sal. Las intervenciones dirigi-das a reducir la incidencia de hipertensión gravídica,en especial de preeclampsia, como suplementos decalcio (2 g/d) [678], suplementos de aceite de pescado[679] y tratamiento con ácido acetilsalicílico en dosisbajas [680], no han deparado de manera sistemáticalos efectos beneficiosos esperados, sobre todo en elfeto y, por tanto, no se recomiendan. Sin embargo, elácido acetilsalicílico en dosis bajas puede utilizarsecon fines preventivos en las mujeres con antecedentesde preeclampsia de inicio precoz (< 28 semanas).

Aunque útil para disminuir la presión arterial, lareducción del peso no se recomienda durante el emba-razo en las mujeres obesas debido a su posible relacióncon un peso neonatal reducido y un crecimiento pos-

terior más bajo del lactante [681].

La utilidad de la administración continuada de antihi-pertensivos a las embarazadas con elevaciones leves amoderadas preexistentes de la presión arterial siguesiendo tema de debate. En primer lugar, estas mujerestienen un riesgo bajo de complicaciones cardiovascularesdurante el breve período del embarazo con buenos resul-tados maternos y neonatales [682,683]. En segundolugar, aunque podría resultar beneficiosa para una madrehipertensa, una reducción de la presión arterial puedealterar la perfusión uteroplacentaria y, así, poner en peli-gro el desarrollo fetal [684,685]. Por último, los datos

acerca del tratamiento farmacológico de las embarazadascon hipertensión leve a moderada tienen su origen engran medida en ensayos que fueron demasiado pequeñospara detectar una reducción, como cabía esperar, modes-ta de las complicaciones obstétricas. No obstante, parecerazonable recomendar la farmacoterapia cuando la pre-sión arterial sistólica es ≥ 150 mm Hg o la diastólicaes ≥ 95 mm Hg. Sin embargo, se encuentra indicado unumbral más bajo (140/90 mm Hg) en las mujeres conhipertensión gravídica (con o sin proteinuria), hiper-tensión preexistente con hipertensión gravídica super-puesta o hipertensión arterial con lesión orgánica subclí-nica o síntomas en cualquier momento durante elembarazo. Una presión arterial sistólica ≥ 170 o diastóli-ca ≥ 110 mm Hg se considerará una urgencia con necesi-dad de hospitalización. En circunstancias de urgencia,puede obtenerse una reducción de la presión arterial conlabetalol por vía intravenosa o con metildopa o nifedipi-no por vía oral. Ya no debe plantearse el uso intravenoso

de hidralazina porque su uso conlleva más efectos adver-sos perinatales que el uso de otros fármacos [686]. Lainfusión intravenosa de nitroprusiato sódico sigue siendoel tratamiento de elección en las crisis hipertensivas,aunque su administración prolongada entraña un mayorriesgo de intoxicación fetal por cianuro, ya que el nitro-prusiato se metaboliza a tiocianato [687]. En la pree-clampsia con edema pulmonar, el fármaco de elección esnitroglicerina. En la hipertensión arterial no grave y ensituaciones no urgentes, los fármacos de elección sonmetildopa, labetalol y antagonistas del calcio. Atenololdebe administrarse con precaución durante el embarazodebido a los informes de asociación con un retraso delcrecimiento fetal que se relaciona con la duración deltratamiento [688]. Los inhibidores de la ECA y antago-nistas del receptor de la angiotensina nunca deben utili-zarse durante el embarazo. A menos que exista oliguria,el tratamiento diurético resulta inadecuado en la pree-clampsia, en la que se reduce la volemia. El sulfato demagnesio i.v. se ha mostrado eficaz en la prevención de laeclampsia y el tratamiento de las convulsiones [689]. Lainducción del parto resulta oportuna en la hipertensióngravídica con proteinuria y otras alteraciones, tales comotrastornos visuales, anomalías de la coagulación o sufri-miento fetal.

Todos los antihipertensivos administrados se excretan enla leche materna. Sin embargo, en la mayoría de los anti-hipertensivos, la concentración en leche materna es muybaja, salvo propranolol y nifedipino, cuyas concentracio-nes son semejantes a las del plasma materno.

Parece que las mujeres con hipertensión gravídica previatienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular enetapas posteriores de su vida [690,691]. Este hechopodría depender de un estado hiperandrogénico relativo.También podría depender de alteraciones de la funciónendotelial o el metabolismo de los hidratos de carbono y




lípidos, que se han demostrado en mujeres, por lo demássanas, con hipertensión gravídica previa.

7.8 Síndrome metabólico (Recuadro 19)El síndrome metabólico abarca situaciones caracterizadaspor diversas combinaciones de anomalías en el metabolis-mo de la glucosa, el metabolismo de los lípidos y la pre-sión arterial, una definición sencilla y adoptada de formageneralizada (aunque no universal) propuesta por el National Cholesterol Education Program Adult Treatment [49].Las características más frecuentes del síndrome metabó-lico son: 1) una prevalencia elevada relacionada con laedad (hasta del 30%–40%) en la población de edad madu-ra y anciana; 2) morbimortalidad de origen cardiovascularnotablemente mayor que la de los sujetos sin el síndrome[69,692–694]; 3) un aumento de 3 a 6 veces del riesgo dediabetes [695,696], así como un mayor riesgo de hiper-tensión arterial de nueva aparición [31–33,476]; y 4) unaasociación frecuente con lesión orgánica subclínica como

oligoalbuminuria y filtración glomerular reducida[697–699], rigidez arterial [700], hipertrofia del ventrícu-lo izquierdo, disfunción diastólica, dilatación auricular[69,697,698,701–703] y, en algunos estudios, engrosa-miento de la pared de la arteria carótida [704], siendodetectables algunos tipos de lesión con independencia dela presencia o ausencia de hipertensión arterial comocomponente del síndrome metabólico [69,705]. La pre-sencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo confiere unmayor riesgo [69], al igual que una elevación de las cifrasde presión arterial en el domicilio y ambulatoria ademásde los valores en el consultorio [69]. El síndrome metabó-lico también se acompaña con frecuencia de una mayorconcentración de marcadores inflamatorios como PCRas,lo que podría contribuir a su efecto aterógeno [706] ycausar un aumento adicional del riesgo cardiovascular[172,707].

En las directrices actuales se considera que la reduccióndel peso corporal mediante una dieta hipocalórica y ejer-cicio físico constituye la primera y principal estrategiaterapéutica en los sujetos con síndrome metabólico[708]. Un objetivo realista consiste en reducir el pesocorporal en un 7%–10% durante 6 a 12 meses medianteuna disminución relativamente modesta del aporte calóri-

co (500–1.000 calorías/día), que habitualmente resultamás eficaz que un abordaje alimentario extremo [709]. Eltratamiento nutricional también contempla un consumobajo de grasas saturadas, ácidos grasos trans, colesterol ehidratos de carbono simples con un mayor consumo defrutas, verduras y cereales integrales [710]. El manteni-miento a largo plazo de la pérdida de peso puede lograrsemejor cuando también se practica ejercicio de formaregular (p. ej., un mínimo de 30 minutos diarios de activi-dad física moderada) [711]. En el Diabetic Prevention

Program and in the Finnish Diabetes Prevention Study

[712,713], las modificaciones conductuales redujeron laprogresión a diabetes tipo 2 en prácticamente un 60%,

siendo su efecto mayor que el obtenido con metformina.En un análisis secundario del Diabetes Prevention Program,la prevalencia de síndrome metabólico disminuyó duran-te 3,2 años del 51% al 43% en el grupo de intervenciónsobre los hábitos de vida en tanto que, en el grupo de tra-tamiento convencional, se observó un aumento del 55% al61% [714]. Por tanto, las modificaciones de los hábitos devida ejercen un efecto protector.


Recuadro 19 Síndrome metabólico

• El síndrome metabólico se caracteriza por una com-binación variable de obesidad visceral y alteracionesen el metabolismo de la glucosa, el metabolismolipídico y la PA. Su prevalencia es elevada en la

población de edad madura y anciana.• Los sujetos con síndrome metabólico también tie-nen una mayor prevalencia de oligoalbuminuria,hipertrofia del ventrículo izquierdo y rigidez arterialque los que carecen de este síndrome. Su riesgo car-diovascular es alto y la posibilidad de manifestardiabetes aumenta notablemente.

• En los pacientes con síndrome metabólico, los pro-cedimientos diagnósticos deben incluir una evalua-ción más profunda de la lesión orgánica subclínica.También es deseable una determinación de la PA ambulatoria y domiciliaria.

• En todos los sujetos con síndrome metabólico han

de adoptarse unas medidas intensas relacionadascon los hábitos de vida. Cuando existe hipertensiónarterial, la farmacoterapia debe iniciarse con un fár-maco que tenga pocas probabilidades de facilitar laaparición de diabetes. Por consiguiente, debe utili-zarse un bloqueante del sistema renina-angiotensi-na seguido, en caso necesario, de la adición de unantagonista del calcio o un diurético tiazídico endosis bajas. Parece deseable reducir la PA hasta elintervalo normal.

• La falta de evidencias procedentes de ensayos clíni-cos específicos impide emitir recomendaciones fir-

mes sobre el uso de antihipertensivos en todos lossujetos con síndrome metabólico y una PA en ellímite alto de la normalidad. Hay ciertas evidenciasde que el bloqueo del sistema renina-angiotensinatambién puede demorar la hipertensión arterial denueva aparición.

• Se administrarán estatinas y antidiabéticos en pre-sencia de dislipemia y diabetes, respectivamente.Se ha comprobado que los sensibilizadores a lainsulina reducen notablemente la diabetes de nue-va aparición, aunque aún han de confirmarse susventajas e inconvenientes en presencia de unaalteración de la glucosa en ayunas o intolerancia a

la glucosa como componente del síndrome meta-bólico.



administración del fármaco no aumenta y que inclusopuede causar una cierta reducción de la presión arterial.Los efectos de rimonabant sobre el riesgo cardiovascularse están investigando en la actualidad en un estudio pros-pectivo [732].

En conclusión, en los hipertensos con síndrome metabóli-co, los procedimientos diagnósticos han de ser más exten-sos de lo habitual debido a la mayor prevalencia de lesiónorgánica múltiple y las mayores concentraciones de mar-cadores inflamatorios. Han de adoptarse medidas inten-sas relacionadas con los hábitos de vida e instaurarse far-macoterapia antihipertensiva siempre que la presiónarterial sea ≥ 140/90 mm Hg, bloqueando de formapreferente el sistema renina-angiotensina con la adición,cuando proceda, de un antagonista del calcio o un diuréti-co tiazídico en dosis bajas. Por ahora, no puede recomen-darse de forma general la administración de un bloquean-te del sistema renina-angiotensina cuando la presión

arterial sigue encontrándose en el límite alto de la norma-lidad, a fin de proteger contra la lesión orgánica y prevenirla diabetes o hipertensión arterial de nueva aparición. Demanera análoga, ha de instaurarse farmacoterapia antidia-bética en los pacientes con síndrome metabólico y diabe-tes tipo 2, aunque por ahora no pueden emitirse reco-mendaciones firmes sobre el uso de antidiabéticos osensibilizadores a la insulina en los sujetos que sólo tie-nen una alteración de la tolerancia a la glucosa. Se hacomunicado una incidencia inferior de episodios en lossujetos que recibieron una estatina, lo que indica quetambién puede plantearse un tratamiento hipolipemiante[733]. Merece la pena investigar estrategias farmacológi-cas en los sujetos con síndrome metabólico que no sonhipertensos ni diabéticos teniendo en cuenta el hecho deque, en discrepancia con los resultados de ensayos clíni-cos, el cumplimiento en la vida real de las modificacionesde los hábitos de vida es bajo y que es rara una reducciónpersistente del peso corporal [734].

7.9 Hipertensión resistenteLa hipertensión arterial se define normalmente comoresistente o rebelde al tratamiento cuando un plan tera-péutico que ha englobado atención a medidas relaciona-das con los hábitos de vida y la prescripción de al menos

tres fármacos (incluido un diurético) en dosis adecuadasno ha logrado reducir la presión arterial diastólica y sistó-lica hasta el objetivo. Con arreglo a esta definición, la pre-valencia de hipertensión resistente es elevada: por ejem-plo, en la cohorte ALLHAT, al 8% de los pacientes se lesprescribieron 4 o más fármacos y se ha calculado que a unmínimo del 15% se les habría clasificado como hiperten-sión resistente [322]. En tales situaciones debe contem-plarse la derivación a un especialista o centro dedicado ala hipertensión arterial, ya que se reconoce que la hiper-tensión resistente se acompaña a menudo de lesión orgá-nica subclínica y un riesgo cardiovascular añadido alto[735].

En el Recuadro 20 se citan algunas causas de hiperten-sión resistente. Una de las más frecuentes es el cumpli-miento deficiente de la farmacoterapia o las modificacio-nes recomendadas de los hábitos de vida (especialmente,la eliminación del consumo excesivo de alcohol). En estasituación son posibles dos opciones. Puede resultar útilsuspender toda la farmacoterapia bajo una supervisiónmédica estricta y comenzar otra vez con un régimen nue-vo más sencillo o bien disponer un breve ingreso hospita-lario para administrar tratamiento bajo condiciones super-visadas mientras se monitoriza la presión arterial. Otracausa no infrecuente de hipertensión resistente es laapnea obstructiva del sueño [736–739], debido posible-mente a los efectos a largo plazo de la hipoxia nocturna yla estimulación de quimiorreceptores, así como de la pri-vación de sueño. Además, resulta imprescindible excluir

causas secundarias de hipertensión arterial (véase laSección 9). Por ejemplo, una estenosis de la arteria renaloculta puede provocar una presión arterial rebelde al tra-tamiento y, aunque las posibilidades de mejorar la presiónarterial son mayores en los sujetos más jóvenes, aún esposible reducir la carga de tratamiento como consecuen-cia de intervenciones tales como una revascularización,que con frecuencia pueden practicarse mediante unaangioplastia con globo con colocación de endoprótesis.Las dificultades para disminuir la presión arterial hasta elobjetivo también pueden obedecer a una lesión cardio-vascular extensa difícilmente reversible o reversible conmucha lentitud. La sobrecarga de volumen puede deber-


Recuadro 20 Causas de hipertensión resistente

• Cumplimiento deficiente del plan terapéutico• Incapacidad de modificar los hábitos de vida, lo que

incluye:aumento de peso

consumo importante de alcohol (nota: consumo conepisodios de borrachera)• Consumo continuado de sustancias que elevan la

presión arterial (regaliz, cocaína, glucocorticoides,antiinflamatorios no esteroideos, etc.)

• Apnea obstructiva del sueño• Causa secundaria no sospechada• Lesión orgánica irreversible o difícilmente reversi-

ble• Sobrecarga de volumen debido a:

tratamiento diurético insuficienteinsuficiencia renal progresivaaporte elevado de sodio

hiperaldosteronismoCausas de hipertensión resistente espuria:• Hipertensión aislada en el consultorio (de bata

blanca)• No utilizar un manguito grande en un brazo volumi-

noso• Seudohipertensión



se a una insuficiencia renal progresiva, un aporte excesivode sal, un hiperaldosteronismo y, lo que más habitual, untratamiento diurético insuficiente. Por último, tambiéndebe plantearse la posibilidad de una hipertensión espu-ria, como la hipertensión aislada en el consultorio (debata blanca), o el hábito de no utilizar manguitos grandesen brazos voluminosos (lo que da lugar a una sobreestima-ción de los valores de presión arterial). En los ancianosdebe descartarse también la posibilidad de una seudohi-pertensión, una situación en la que un grado extremo derigidez dificulta la compresión de la pared vascular por unmanguito externo, con unas lecturas de presión arterialfalsamente mayores que las intraarteriales reales.

En consecuencia, el primer paso en el tratamiento de lahipertensión resistente consiste en obtener una anamne-sis minuciosa, una exploración meticulosa del paciente yunas pruebas complementarias adecuadas, fundamental-mente para descartar causas secundarias de hipertensión

arterial. La investigación ha de incluir una monitorizaciónambulatoria de la presión arterial, que puede definirmejor el grado de elevación de la presión arterial yaumento del riesgo cardiovascular [96]. Será necesariocomprobar si el cumplimiento es bueno o no y una anam-nesis cuidadosa puede aportar la clave de la causa: porejemplo, un consumo de alcohol con episodios de borra-chera puede explicar por qué es difícil de controlar la pre-sión arterial de un individuo.

En último término, muchos pacientes requerirán la admi-nistración de más de tres fármacos. Por ahora, no se haevaluado la elección óptima de los antihipertensivos de3ª, 4ª y 5ª línea en ensayos aleatorizados adecuados. Sinembargo, algunos estudios observacionales recientes indi-can que el antagonista de la aldosterona espironolactonalogra una reducción adicional significativa de la presiónarterial cuando se agrega a regímenes de tratamiento convarios fármacos en pacientes con hipertensión resistente[575,740]. En el único ensayo aleatorizado y controladocon placebo, Saha y cols. [741] constataron un mayorefecto antihipertensivo adicional de amilorida que deespironolactona. No obstante, se comprobó que espirono-lactona provoca una buena respuesta antihipertensivaadicional cuando se administra en una dosis relativamen-

te pequeña (25–50 mg/día) [742]. También se ha comu-nicado una buena respuesta a amilorida [743]. En laactualidad se desconoce si la buena respuesta a los antial-dosterónicos de algunos hipertensos resistentes se debe aun hiperaldosteronismo primario no identificado o a unhiperaldosteronismo secundario provocado por el trata-miento múltiple. La eficacia descrita de dosis pequeñasde estos fármacos disminuye la probabilidad de que sur-

jan los efectos adversos de espironolactona, aunque esnecesario prestar atención a las concentraciones séricasde potasio y creatinina porque muchos de estos pacientespresentan una función renal deficiente y es probable quetomen bloqueantes del sistema renina-angiotensina de

forma simultánea. Están investigándose las ventajas deadministrar antagonistas de la endotelina en los pacientescon hipertensión resistente. En estos pacientes se hacomunicado recientemente una reducción de la presiónarterial mediante la estimulación de campo crónica de losnervios del seno carotídeo con dispositivos eléctricosimplantados [744].

7.10 Urgencias hipertensivasLas urgencias hipertensivas se observan cuando se aso-cian formas intensas de hipertensión arterial y unalesión aguda de órganos vulnerables. Las elevacionespronunciadas de la presión arterial acompañadas de unempeoramiento agudo de lesiones orgánicas, como lasque se producen en ocasiones en los ancianos con hiper-tensión sistólica aislada, se definen de manera inade-cuada como urgencias y deben tratarse inmediatamente,pero de la misma forma que las elevaciones crónicas dela presión arterial. Las urgencias más importantes se

citan en la Tabla 8. Estas urgencias son raras, peropotencialmente mortales. En estos casos, el tratamientode la hipertensión arterial debe ser rápido. No obstante,ha de tenerse cuidado ante la posibilidad de que losdescensos extremadamente rápidos de la presión arte-rial se acompañen de complicaciones, tales como hipo-perfusión del cerebro e infarto cerebral o lesión del mio-cardio y los riñones.

Se evitarán las reducciones excesivas o rápidas de la pre-sión arterial en los ictus agudos (véase la Sección 7.3.1).

7.11 Hipertensión maligna

Aunque existe un solapamiento claro entre hipertensiónresistente e hipertensión maligna, en la mayoría de lassociedades desarrolladas, la fase maligna de la hiperten-sión arterial se observa rara vez y, en su mayor parte, enlos estratos económicamente desfavorecidos. La hiper-tensión maligna abarca un síndrome de elevación intensade la presión arterial (presión arterial diastólica habitual-mente, aunque no siempre, >140 mm Hg) con lesiónvascular que puede ser especialmente manifiesta en for-ma de hemorragias retinianas, exudados o edema de papi-la [745]. Algunos médicos emplean el término hiperten-sión acelerada cuando aparece un síndrome de este tipo,

pero no hay edema de papila en la exploración retiniana.La hipertensión maligna puede observarse en diversas


Tabla 8 Urgencias hipertensivas

• Encefalopatía hipertensiva• Insuficiencia del ventrículo izquierdo hipertensiva• Hipertensión arterial con infarto de miocardio• Hipertensión arterial con angina inestable• Hipertensión arterial y disección de la aorta• Hipertensión arterial grave asociada a hemorragia subaracnoidea

o accidente cerebrovascular• Crisis relacionada con un feocromocitoma• Uso de drogas como anfetaminas, LSD, cocaína o éxtasis• Hipertensión arterial perioperatoria• Preeclampsia intensa o eclampsia



situaciones. La hipertensión esencial grave o tratada demanera insuficientes suele ser el precursor más habitualde la fase maligna de la hipertensión arterial, aunque endiversos estudios se ha infravalorado probablemente lapresencia de una causa secundaria de hipertensión [746].De manera anecdótica, se ha comunicado que un númeronotable de pacientes con hipertensión maligna son fuma-dores activos y se sabe que la raza negra se afecta conmayor frecuencia que la blanca [747]. La prevalencia deesta situación entre los hipertensos ha disminuido de for-ma evidente como consecuencia de un tratamiento másprecoz de la hipertensión arterial y de programas terapéu-ticos más eficientes, así como de una disminución de lamayoría de las causas predisponentes. Lo que hace que lahipertensión maligna sea una situación con un pronósticotan infausto es la alteración de la autorregulación comoconsecuencia de la exposición continua de la pared arte-rial a cifras extremadamente altas de presión arterial. Losestudios anatomopatológicos de la pared vascular revelan

la existencia de proliferación miointimal y necrosis fibri-noide. La intensidad de la respuesta proliferativa correparalela a la intensidad y duración de la exposición a lapresión arterial elevada [748]. La necrosis fibrinoiderepresenta un espasmo y una dilatación forzada de lasarteriolas de pequeño calibre. La extravasación de líquidohacia el espacio extracelular se relaciona con pequeñashemorragias y, evidentemente, con la lesión de órganosvulnerables [748].

La afección más peligrosa que guarda relación con la fasemaligna de la hipertensión arterial es la encefalopatíahipertensiva [745,747]. Se acompaña de alteracionesreversibles de la función neurológica y puede incluircefalea, alteración del nivel de conciencia y deteriorovisual. Esta situación también se acompaña de un dete-rioro de la función renal, que se ha descrito que esimportante desde el punto de vista pronóstico, de modoque las formas más intensas de insuficiencia renal seacompañan de una esperanza de vida reducida a pesardel tratamiento rápido y eficaz de la hipertensión arte-rial. En algunos pacientes surge una lesión renal irrever-sible que requiere un tratamiento de sustitución renal,incluida diálisis de forma permanente. La fase malignade la hipertensión arterial también cursa con hemólisis,

fragmentación de los eritrocitos y datos de coagulaciónintravascular diseminada.

Cuando la hipertensión maligna se deja sin tratamiento,su pronóstico es extremadamente infausto, de tal maneraque el 50% de los sujetos fallece en el plazo de 12 meses[254,749]. Sin embargo, tras la instauración de programasterapéuticos eficaces, disminuye la incidencia de estosproblemas iniciales [750,751]. La supervivencia es mejor

y no sólo refleja la mejora del control de la presión arte-rial, sino también una identificación correcta de causassecundarias y una mayor accesibilidad a servicios talescomo diálisis y trasplante renal.

La fase maligna de la hipertensión arterial debe conside-rarse una urgencia hipertensiva. Puede utilizarse medica-ción oral cuando la presión arterial muestra respuesta, conel objetivo de descender la presión arterial diastólica a100–110 mm Hg durante 24 horas.

8. Tratamiento de los factores de riesgoasociados (Recuadro 21)8.1 Hipolipemiantes

Varios ensayos aleatorizados sobre prevención primaria ysecundaria han permitido analizar el efecto de las inter-


Recuadro 21 Declaración de posición:tratamiento de los factores de riesgo asociados

Hipolipemiantes• En todos los hipertensos con una enfermedad cardio-

vascular establecida o con diabetes tipo 2 ha de plan-

tearse el tratamiento con estatinas dirigido a lograrunas concentraciones séricas de colesterol total ycolesterol-LDL, respectivamente, < 4,5 mmol/l(175 mg/dl) y < 2,5 mmol/l (100 mg/dl), o menos, encaso de ser posible.

• En los hipertensos sin enfermedad cardiovascularmanifiesta, pero con un riesgo cardiovascular alto(riesgo de episodios a los 10 años ≥ 20%) tambiéndebe plantearse el tratamiento con estatinas auncuando las concentraciones séricas basales de coles-terol total y LDL no se encuentren elevadas.

Tratamiento antiagregante

• El tratamiento antiagregante, en particular, el ácidoacetilsalicílico en dosis bajas, debe prescribirse a loshipertensos con episodios cardiovasculares previos,siempre que no exista un riesgo de hemorragiaexcesivo.

• También debe plantearse el uso de ácido acetilsali-cílico en dosis bajas en los hipertensos sin antece-dentes de enfermedad cardiovascular en caso detener más de 50 años, un aumento moderado de lacreatinina sérica o un riesgo cardiovascular alto. Entodas estas situaciones se ha mostrado favorable larelación beneficio-riesgo de esta intervención(reducción de infartos de miocardio mayor que el

riesgo de hemorragia).• A fin de reducir al mínimo el riesgo de ictus hemo-

rrágico, el tratamiento antiagregante debe iniciarsetras lograr el control de la PA.

Control de la glucemia • Un control eficaz de la glucemia es de capital

importancia en los pacientes con hipertensión arte-rial y diabetes.

• En estos pacientes, el tratamiento nutricional y far-macológico de la diabetes debe dirigirse a disminuirla glucemia en ayunas a valores ≤ 6 mmol/l(108 mg/dl) y la hemoglobina glucosilada a < 6,5%.



venciones hipolipemiantes con estatinas [752–754]. Aunque los datos epidemiológicos revelan una relación ín-tima de la colesterolemia con los episodios coronarios, pe-ro no con los ictus [755], se ha comprobado que las estati-nas resultan eficaces para prevenir los episodios coronarios

y cerebrovasculares; la prevención de ambos tipos de epi-sodios es semejante en los hipertensos y normotensos[752–754]. En el ensayo aleatorizado más extenso realiza-do hasta ahora con una estatina, el Heart Protection Study

[756], la administración de simvastatina a pacientes conenfermedad cardiovascular establecida redujo notable-mente los episodios cardíacos y cerebrovasculares en com-paración con placebo. Los efectos fueron manifiestos en lasubpoblación hipertensa (41% de la cohorte total) con in-dependencia del tipo de tratamiento antihipertensivo em-pleado. Se obtuvieron resultados semejantes con pravasta-tina en los ancianos del estudio PROSPER [757], el 62%de los cuales eran hipertensos. También se constató unaprevención eficaz con otra estatina, atorvastatina, en los

pacientes con ictus previos [758]. Por consiguiente, los pa-cientes con una enfermedad cardiovascular establecida,como cardiopatía coronaria, arteriopatía periférica, ictusprevio o diabetes prolongada (al menos 10 años), deben re-cibir una estatina hasta los 80 años de edad como mínimo.En todos estos pacientes, el objetivo de colesterol total yLDL en el suero debe fijarse en, respectivamente,< 4,5 mmol/l (175 mg/dl) y < 2,5 mmol/l (100 mg/dl),aunque también pueden considerarse objetivos más bajos,es decir, < 4,0 y < 2 mmol/l (155 y 80 mg/dl).

En dos estudios, ALLHAT y ASCOT, se han evaluadoexpresamente los efectos beneficiosos relacionados con eluso de estatinas en los pacientes con hipertensión ar-terial. En el ALLHAT, la administración de 40 mg/día depravastatina a 10.000 hipertensos (cerca de dos tercios deellos con vasculopatía establecida) redujo las cifras séricasde colesterol total y LDL (en un 11% y 17%, respectiva-mente) en comparación con el tratamiento habitual, aun-que careció de efectos significativos sobre la cardiopatíacoronaria, los ictus y la mortalidad global [759]. En con-traste, en el estudio ASCOT [760], la administración de10 mg/día de atorvastatina a más de 10.000 hipertensoscon factores de riesgo cardiovascular adicionales y unacolesterolemia total < 6,5 mmol/l redujo este parámetro

en un 19,9% en comparación con placebo. Esto se acom-pañó de efectos beneficiosos considerables en cuanto aepisodios cardiovasculares totales (reducción del 36%) eictus (reducción del 27%). El efecto beneficioso observa-do en el estudio ASCOT en comparación con la ausenciade efectos beneficiosos comunicada en el ALLHATpodría depender de la mayor diferencia relativa en lascifras alcanzadas de colesterol total y LDL entre los gru-pos tratados activamente frente a los de control.

En vista de los resultados del estudio ASCOT [760], pare-ce razonable plantear el tratamiento con estatinas en loshipertensos menores de 80 años con un riesgo de enferme-

dad cardiovascular a los 10 años calculado ≥ 20% o demuerte de origen cardiovascular (basado en el modeloSCORE) del 5% o más. Se ha descrito que el efecto benefi-cioso de la administración de estatinas en los hipertensospodría incluir una cierta reducción de la presión arterial[761], aunque en los estudios ASCOT [760] y PHYLLIS[390], la adición de estatinas al tratamiento antihiperten-sivo no se acompañó de un efecto hipotensor adicional cla-ro. Las concentraciones objetivo deben ser un colesterolsérico total y LDL de < 5 mmol/l (190 mg/dl) y< 3 mmol/l (115 mg/dl), respectivamente. La mayoría delos pacientes logrará estos objetivos con una estatina endosis adecuadas en combinación con medidas no farm-acológicas. En los pacientes que no alcancen los objetivos ocuyas concentraciones de colesterol-HDL o triglicéridosse mantengan anormales (p. ej., < 1,0 mmol/l o> 2,3 mmol/l, respectivamente), puede estar indicada laadición de ezetimiba [762] u otros tratamientos, así comola derivación a un servicio especializado.

8.2 Tratamiento antiagreganteSe ha comprobado que el tratamiento antiagregante, enparticular, ácido acetilsalicílico en dosis bajas (es decir,75–100 mg/día), reduce el riesgo de ictus o infarto de mio-cardio en diversas poblaciones, que varían entre sujetos deedad madura asintomáticos de riesgo cardiovascular bajo ypacientes con enfermedad cardiovascular establecida[763]. El riesgo de un episodio vascular grave se reduce entorno a un 25%. Sin embargo, el tratamiento a largo plazocon ácido acetilsalicílico en dosis bajas duplica aproxima-damente el riesgo de hemorragias extracraneales impor-tantes. En los pacientes con enfermedad cardiovascularestablecida que toman ácido acetilsalicílico en dosis bajas,el número en que se evitaría un episodio vascular gravesupera claramente al número con problemas hemorrágicosimportantes [764,765]. No está claro si los efectos benefi-ciosos del ácido acetilsalicílico superan a los riesgos dehemorragia en los sujetos de riesgo más bajo. Por consi-guiente, la decisión de agregar ácido acetilsalicílico en loshipertensos debe tomarse con arreglo al riesgo cardiovas-cular total o la presencia de lesión orgánica. Las evidenciasde los efectos beneficiosos y posibles peligros de la admi-nistración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas a pacien-tes hipertensos se obtuvieron del estudio HOT [311]. En

general, este estudio reveló una reducción de los episodioscardiovasculares importantes del 15% y de los infartosagudos de miocardio del 36%, sin efecto sobre los ictus niaumento del riesgo de hemorragia intracerebral, aunquecon un incremento asociado del riesgo de episodios hemo-rrágicos importantes del 65%. Sin embargo, los análisis desubgrupos de los datos HOT [764] identificaron subgru-pos de hipertensos con probabilidades de obtener mayoresefectos beneficiosos absolutos que efectos perjudiciales.Los pacientes con una creatinina sérica > 115 µmol/l(> 1,3 mg/dl) presentaron una reducción significativa-mente mayor de los episodios cardiovasculares e infartosde miocardio (-13 y -7 episodios/1.000 pacientes-año), en




tanto que el riesgo de hemorragia no fue significativamen-te mayor. También se constató un balance favorable entreefectos beneficiosos y perjudiciales del ácido acetilsalicíli-co en los pacientes con un mayor riesgo global basal y unamayor presión arterial sistólica o diastólica basal (efectosbeneficiosos: –3,1 a –3,3 episodios cardiovasculares/1.000 pacientes-año frente a efectos perjudiciales: 1,0 a1,4 hemorragias/1.000 pacientes-año), mientras que en loshipertensos con un riesgo basal más bajo, los efectos perju-diciales del ácido acetilsalicílico contrarrestaron los efec-tos beneficiosos. Estas observaciones están en línea conlas de varios metaanálisis de estudios sobre prevenciónprimaria, con inclusión también de pacientes no hiperten-sos [766–769], y con los resultados recientes del Women

Prevention Study en una cohorte amplia de sujetos de riesgomuy bajo, lo que revela un efecto beneficioso neto escasodel ácido acetilsalicílico [766]. Por consiguiente, los trata-mientos con ácido acetilsalicílico en dosis bajas sólo presen-tan una relación beneficio-riesgo favorable cuando se admi-

nistran a pacientes por encima de un determinado umbralde riesgo cardiovascular total (15%–20% a los 10 años). Asísucede en los hipertensos con un aumento moderado de lacreatinina sérica y en los hipertensos de 50 años o más conun riesgo cardiovascular total alto o muy alto o con unosvalores iniciales más elevados de presión arterial. Ha derecalcarse que, en el estudio HOT, el ácido acetilsalicílicoen dosis bajas no interfirió en un efecto hipotensor del tra-tamiento antihipertensivo concomitante [770]. Los efectosbeneficiosos se observaron en los pacientes con un controleficaz de la presión arterial (prácticamente todos manifes-taron una presión arterial diastólica ≤ 90 mm Hg) y es posi-ble que este control contribuyera decisivamente a la evita-ción de un incremento de las hemorragias intracerebralesque se comunicó en algunos estudios [311,765,766–769].Por tanto, parece razonable indicar que, en los hipertensosde riesgo alto o muy alto, sólo debe introducirse el ácidoacetilsalicílico cuando se ha logrado un control eficaz de lapresión arterial.

8.3 Control de la glucemiaLa diabetes, pero también la alteración de la tolerancia ala glucosa, son factores de riesgo importantes de enferme-dad cardiovascular [771–773]. Según se menciona en laSección 7.2, es frecuente que coexistan hipertensión

arterial y diabetes tipo 2 y los hipertensos diabéticos pre-sentan un aumento pronunciado del riesgo cardiovasculartotal. Asimismo, la propia hipertensión arterial se asocia auna duplicación del riesgo de manifestar diabetes tipo2 [774]. Un control eficaz de la glucemia es de capitalimportancia en los pacientes con hipertensión arterial ydiabetes. En el estudio UKPDS, los hipertensos con dia-betes tipo 2 se beneficiaron de un control intensivo de laglucemia, principalmente en lo que se refiere a complica-ciones microvasculares [775]. Sin embargo, otros estudioshan demostrado que unas intervenciones más intensassobre los hábitos de vida o farmacológicas para normalizarel metabolismo alterado de la glucosa también protegen

contra las complicaciones macrovasculares [776–778] y elseguimiento EDIC ha revelado hace poco que esto escierto en, al menos, los diabéticos tipo 1 [779]. Existeuna asociación directa entre complicaciones macro ymicrovasculares y la HbA1c media, sin indicios de unumbral de valores de HbA1c por debajo del cual deja dedisminuir [778,780]. Con arreglo a la guía para el manejode la diabetes, los objetivos terapéuticos se fijanen ≤ 6,0 mmol/l (108 mg/dl) para la glucemia preprandial(media de varias determinaciones) y en menos del 6,5%para la hemoglobina glucosilada [168,781]. Debido alefecto conocido de los diuréticos tiazídicos y betablo-queantes sobre el metabolismo de la glucosa, es posibleque el uso de estos antihipertensivos en los sujetos conalteración de la tolerancia a la glucosa precise una medi-cación antidiabética más precoz e intensa [316,331]. Sedispondrá de más información acerca de los efectoscardiovasculares beneficiosos del control estricto de laglucemia cuando finalicen dos ensayos aleatorizados a

gran escala en diabéticos tipo 2, ACCORD (www.accord-trial.org) y ADVANCE [782], en los que también se anali-zan los efectos protectores adicionales del control estrictode la presión arterial.

9. Cribado y tratamiento de las formas secundarias de hipertensión arterialEn una pequeña proporción de los adultos con hiperten-sión arterial puede identificarse una causa específica deelevación de la presión arterial. Puede obtenerse un cri-bado sencillo de las formas secundarias de hipertensiónarterial a partir de la anamnesis, la exploración física y lasinvestigaciones de laboratorio sistemáticas. Asimismo,una elevación intensa de la presión arterial, un iniciosúbito o empeoramiento de la hipertensión y una res-puesta escasa de la presión arterial a la farmacoterapiasugieren la presencia de una forma secundaria de hiper-tensión. En estos casos, es posible que sea necesario reali-zar procedimientos diagnósticos concretos, según se resu-me a continuación.

9.1 Nefropatía parenquimatosaLas nefropatías parenquimatosas constituyen la causamás frecuente de hipertensión arterial secundaria. La

detección de masas abdominales altas bilaterales en laexploración física es compatible con un riñón poliquístico y debe dar lugar a la práctica de una ecografía abdominal.En la actualidad, la ecografía renal ha sustituido casi porcompleto a la urografía intravenosa en la exploración ana-tómica del riñón. Mientras que esta última precisa lainyección de un medio de contraste potencialmentenefrotóxico, la ecografía es incruenta y aporta todos losdatos anatómicos necesarios acerca del tamaño y la formade los riñones, el espesor cortical, obstrucciones de lasvías urinarias y masas renales [783]. La evaluación de lapresencia de proteínas, eritrocitos y leucocitos en la ori-na, así como la determinación de la concentración de cre-




atinina sérica, son las pruebas de cribado funcionales ade-cuadas para detectar nefropatías parenquimatosas[784,785]. Estas pruebas han de realizarse en todos lospacientes hipertensos (véase la Sección 3.4). Una nefro-patía parenquimatosa puede excluirse cuando el análisisde orina y la concentración de creatinina sérica son nor-males en determinaciones repetidas. La presencia de eri-trocitos y leucocitos ha de confirmarse mediante un exa-men microscópico de la orina. La obtención de unaspruebas positivas de cribado de hipertensión secundaria auna nefropatía parenquimatosa debe seguirse de un estu-dio detallado de la nefropatía.

9.2 Hipertensión vasculorrenalLa hipertensión vasculorrenal es la segunda causa másfrecuente de hipertensión secundaria, siendo su preva-lencia aproximada del 2% de los adultos con elevación dela presión arterial cuando son evaluados en centros espe-cializados [786]. Es consecuencia de una o más estenosis

de las arterias extrarrenales que en la población ancianatienen, con frecuencia, una naturaleza aterosclerótica. Ladisplasia fibromuscular explica hasta el 25% de los casostotales y es la variedad más frecuente en los adultos jóve-nes. La hipertensión arterial de inicio o empeoramientobrusco, así como las presiones arteriales elevadas que soncada vez más difíciles de tratar, indican la presencia deesta situación. Entre los signos de estenosis de la arteriarenal figuran soplo abdominal con lateralización, hipopo-tasemia y descenso progresivo de la función renal. Noobstante, estos signos no están presentes en muchospacientes con hipertensión vasculorrenal. La determina-ción del diámetro longitudinal del riñón mediante ecogra-fía puede utilizarse como técnica de cribado. Sin embar-go, una diferencia superior a 1,5 cm de longitud entreambos riñones, que suele considerarse diagnóstico deestenosis de la arteria renal, sólo se identifica en el60%–70% de los pacientes con hipertensión vasculorrenal[787]. La ecografía Doppler en color es capaz, a menudo,de detectar una estenosis de la arteria renal, especial-mente cuando se localiza cerca del origen del vaso [788].

Además, permite determinar el índice de resistencia quepuede ser predictivo del resultado de la angioplastia concolocación de endoprótesis. Existen evidencias de que lasinvestigaciones de la vasculatura renal mediante angiorre-

sonancia magnética tridimensional, con contraste degadolinio y manteniendo la respiración es la técnica diag-nóstica de elección de la hipertensión vasculorrenal[789]. Otra modalidad de imagen con una sensibilidadsemejante es la tomografía computarizada helicoidal, que,sin embargo, precisa la aplicación de medios de contraste

y el uso de dosis relativamente altas de rayos X. Cuandohay una sospecha firme de estenosis de la arteria renal, sepracticará una angiografía de sustracción digital intraarte-rial para su confirmación. Esta técnica invasora sigue sien-do el método de referencia para detectar estenosis de laarteria renal. La determinación del cociente de renina enla vena renal requiere varios cateterismos y su naturaleza

cruenta y complejidad no se ven compensadas por un gra-do aceptable de sensibilidad o especificidad. Por tanto,no puede recomendarse como método de cribado.

El tratamiento de los pacientes con hipertensión vasculo-rrenal es un tema controvertido debido al número limita-do de ensayos de resultados a largo plazo y a gran escalaen que se hayan comparado diferentes abordajes terapéu-ticos y a la dificultad de predecir la respuesta de la pre-sión arterial a las intervenciones de revascularizaciónrenal en pacientes individuales [786]. Sin embargo, laevidencia disponible justifica las recomendacionessiguientes: 1) la hipertensión arterial rebelde (es decir,valores elevados de presión arterial a pesar de la adminis-tración de al menos tres fármacos, incluido un diuréticoen dosis adecuadas), así como un descenso progresivo dela función renal, representa una indicación de revasculari-zación; 2) aunque existen diferentes opiniones, la revas-cularización quirúrgica se practica ahora con menos fre-

cuencia y está siendo sustituida progresivamente por laangioplastia [790]; 3) la angioplastia aislada es el trata-miento de elección de la displasia fibromuscular, en laque se sigue de una tasa elevada de éxito terapéutico, esdecir, normalización o reducción persistente de la presiónarterial con valores más sensibles a la farmacoterapia[787,791]. La tasa de éxito es menos frecuente en laenfermedad aterosclerótica, que conlleva una mayor inci-dencia de reestenosis [791], aunque éstas pueden redu-cirse mediante la colocación de endoprótesis que, poresta razón, ahora se añaden de manera casi habitual a laangioplastia en las estenosis vasculorrenales de naturalezaaterosclerótica; y 4) el tratamiento médico se ha compa-rado con la angioplastia en varios ensayos [792–794], cuyometaanálisis ha revelado una ventaja modesta, pero signi-ficativa, de la angioplastia [795]. No obstante, el resulta-do de este procedimiento depende en gran medida de ladestreza y experiencia del médico y el tratamiento médi-co sigue siendo de importancia primordial en los pacien-tes con enfermedad vasculorrenal aterosclerótica. Debeconsiderarse la opción de elección cuando se encuentraconservada la función renal, puede lograrse el control dela presión arterial, la estenosis de la arteria renal no esintensa o existen antecedentes prolongados (p. ej.,> 10 años) de hipertensión arterial. Debido al riesgo ele-

vado de progresión de las lesiones ateroscleróticas, su tra-tamiento consiste en modificaciones intensas de los hábi-tos de vida, ácido acetilsalicílico en dosis bajas, estatinas yadministración de varios antihipertensivos. Se emplearáun diurético tiazídico en dosis adecuadas y un antagonistadel calcio con posible adición de un bloqueante del sis-tema renina-angiotensina, salvo en presencia de una este-nosis bilateral de la arteria renal. Este tratamiento puedereducir la presión arterial en la mayoría de los pacientescon enfermedad vasculorrenal. El riesgo principal consis-te en un deterioro agudo de la función renal y aumentode la creatinina sérica debido a una reducción pronuncia-da de la presión de perfusión más allá del lugar estenóti-




co. Esto es más frecuente cuando se utiliza un bloquean-te del sistema renina-angiotensina, si bien la variación dela creatinina sérica se corrige normalmente cuando seinterrumpe el tratamiento.

9.3 FeocromocitomaEl feocromocitoma es un estado hipertensivo secundariomuy raro (0,2%–0,4% de todos los casos de hipertensiónarterial), con una incidencia anual calculada de 2–8 pormillón de habitantes [796]. Puede ser hereditario oadquirido. Aparece hipertensión en cerca del 70% detodos los casos de feocromocitoma, siendo estable o paro-xística (cursa con síntomas tales como cefalea, transpira-ción, palpitaciones y palidez) en aproximadamente lasmismas proporciones. El diagnóstico se basa en confirmarun incremento de las catecolaminas plasmáticas o urina-rias o de sus metabolitos. Puede respaldarse por pruebasfarmacológicas que deben preceder a la práctica de estu-dios de imagen funcionales diseñados para localizar el

tumor. La prueba con una sensibilidad más alta(97%–98%) es la determinación de metanefrinas libres enel plasma, junto con las metanefrinas fraccionadas urina-rias. Sin embargo, dado que la determinación de las meta-nefrinas libres en el plasma no se encuentra disponible deforma sistemática, la determinación de las metanefrinasfraccionadas y catecolaminas urinarias sigue siendo laprueba diagnóstica de elección [797]. Unos valores muyaltos no requieren más estudios [798]. Por otro lado,cuando los valores en plasma u orina sólo se encuentranelevados de forma moderada, a pesar de existir una sospe-cha clínica firme de feocromocitoma, pueden llevarse acabo pruebas de estimulación o supresión con glucagón oclonidina, respectivamente, aunque en caso de resultadoslimítrofes de los análisis bioquímicos (y dada la especifi-cidad limitada de las respuestas a las pruebas farmacológi-cas) muchos clínicos prefieren pasar directamente a losmétodos de imagen [799]. La prueba del glucagón ha derealizarse después de que el paciente haya sido tratado demanera eficaz con un alfabloqueante para evitar un incre-mento pronunciado de la presión arterial tras la inyecciónde la hormona. La prueba de supresión con clonidina seconsidera negativa cuando se produce una reducción pro-nunciada de las catecolaminas plasmáticas [800].

Tras efectuar el diagnóstico de feocromocitoma, resultaimprescindible la localización del tumor [801]. El 95% seubican en o cerca de las glándulas suprarrenales y, dadoque con frecuencia se trata de tumores voluminosos, enocasiones se detectan mediante ecografía. Sin embargo,las técnicas más sensibles (98%–100%) son la TC y, espe-cialmente, la resonancia magnética (RM), que, sinembargo, tiene una especificidad baja (50%). De formacomplementaria a una TC o RM, la gammagrafía conmetayodobencilguanidina puede resultar útil para locali-zar feocromocitomas extrasuprarrenales y las metástasisdel 10% de los feocromocitomas que son malignos, o bienpara confirmar funcionalmente los feocromocitomas loca-

lizados mediante TC o RM. Existen varios trastornosfamiliares que se asocian a una mayor incidencia de feo-cromocitoma, entre ellos, síndrome de neoplasias endo-crinas múltiples tipo 2 (MEN2), enfermedad de vonHippel-Lindau (VHL) y neurofibromatosis tipo 1. Losparagangliomas familiares también aparecen junto confeocromocitomas. Por consiguiente, se recomienda ofre-cer pruebas genéticas a los pacientes y sus familiares, enespecial cuando el feocromocitoma se relaciona con sín-dromes hereditarios. Hasta ahora, se han descrito muta-ciones de la línea germinativa en cinco genes que danlugar a trastornos familiares asociados a fecromocitomas[802]. El tratamiento definitivo requiere la escisión deltumor. Antes de ello, ha de prepararse al paciente adecua-damente. Esto precisa la introducción de un alfablo-queante y, tras el tratamiento adecuado con este fármaco,pueden introducirse betabloqueantes. A continuaciónpuede efectuarse la escisión quirúrgica, que hoy día sepractica con frecuencia de forma laparoscópica, aunque

tras una reposición de líquidos suficiente. Esto resultanecesario porque la exposición prolongada a un feocromo-citoma provoca natriuresis por presión y venoconstriccióncon una hipovolemia pronunciada.

9.4 Hiperaldosteronismo primarioEl hiperaldosteronismo primario se ha convertido en untema de controversia destacado en el tratamiento de la hi-pertensión arterial durante los últimos años. Esto obedecea que su prevalencia varía en los diferentes estudios de hi-pertensos primarios no seleccionados entre el 1% y el 11%[803,804]. Como prueba de cribado, se considera impor-tante la determinación de las cifras de potasemia, si biensólo un pequeño número de pacientes tendrá hipopotase-mia en una fase precoz de su enfermedad [805,806]. El30% de los casos de hiperaldosteronismo primario son con-secuencia de adenomas suprarrenales, que son más fre-cuentes en las mujeres y más raros en los niños. El 70% sedeben a hiperplasia suprarrenal y hay casos raros de carci-noma suprarrenal y del proceso autosómico dominante dehiperaldosteronismo corregible mediante glucocorticoides[806]. El perfil de presión arterial es el de una elevaciónmoderada o pronunciada resistente al tratamiento. La hi-pertensión corregible mediante glucocorticoides apareceen etapas iniciales de la vida y, habitualmente, durante la

infancia. Hay asociaciones entre hiperaldosteronismo pri-mario y feocromocitoma, hiperparatiroidismo y acromega-lia. Se ha señalado [807] que sólo en los pacientes con hi-popotasemia no provocada o hipertensión realmenteresistente ha de evaluarse la presencia de un hiperaldoste-ronismo primario. Esta afección ha de sospecharse en casode hipertensión resistente e hipopotasemia no provocada.Puede confirmarse mediante la prueba de supresión confludrocortisona (la administración de esta hormona duran-te 4 días no logra reducir la concentración plasmática de al-dosterona por debajo de su valor umbral) y la determina-ción de aldosterona y renina en condiciones normalizadas[808]. Durante los últimos años se ha pasado a determinar




diagnóstico suele ser evidente a partir de la explora-ción física. Se escucha un soplo mesosistólico, quepuede tornarse continuo con el tiempo, sobre la parteanterior del tórax y también sobre la espalda. El pulsofemoral se encuentra ausente o retrasado con respectoal radial. Se identifica hipertensión arterial en lasextremidades superiores de forma simultánea con unapresión arterial baja o no mensurable en las piernas.Tras su reparación o la colocación de endoprótesis,sobre todo en los adultos, la hipertensión arterialpuede persistir debido a efectos hemodinámicos yvasculares y muchos pacientes han de continuar con eltratamiento antihipertensivo.

9.8 Hipertensión arterial de origen farmacológicoEntre las sustancias o fármacos que pueden elevar la pre-sión arterial figuran: regaliz, anticonceptivos orales, este-roides, antiinflamatorios no esteroideos, cocaína y anfeta-minas, eritropoyetina, ciclosporinas y tacrolimus. Se

preguntará al paciente acerca de la medicación en elmomento de obtener la anamnesis y se vigilará estrecha-mente el uso de fármacos que pueden elevar la presiónarterial.

10. Seguimiento (Recuadro 22)Durante la fase de ajuste posológico de los fármacos, hade verse con frecuencia a los pacientes (p. ej., cada 2 a4 semanas) a fin de ajustar el régimen de tratamientoelegido (aumento de dosis, adición de otros fármacos,reducción de dosis o retirada de fármacos) con arreglo a lapresión arterial lograda o la aparición de efectos secunda-rios. En esta fase, puede contribuirse al ajuste posológico

y la consecución de los objetivos indicando al pacienteque realice autodeterminaciones de la presión arterial enel domicilio. Una vez alcanzados los objetivos del trata-miento, incluidos la consecución del objetivo de presiónarterial y el control de todos los factores de riesgo corregi-bles, puede reducirse notablemente la frecuencia de visi-tas. Puede verse a los pacientes con un riesgo cardio-vascular bajo y grados leves de elevación de la presiónarterial cada 6 meses, en tanto que a aquellos con unapresión arterial inicial más elevada o un riesgo cardiovas-cular alto o muy alto se les verá con mayor frecuencia.

También se necesitan visitas de seguimiento frecuentesen los pacientes con tratamiento no farmacológico porque1) el cumplimiento de esta intervención es bajo[500,584], 2) la respuesta de la presión arterial es variable[820]; y 3) este tratamiento precisa refuerzos y, en casode fracaso, el cambio oportuno a la administración de fár-macos.

Es posible que la determinación domiciliaria de la pre-sión arterial permita prolongar los períodos entre visitas

y que se logre una mayor simplificación del esquema devisitas de seguimiento con las nuevas tecnologías, comola teletransmisión de los valores de presión arterial

domiciliaria a la consulta del médico, que se ha compro-bado que mejora aún más el cumplimiento del trata-miento por parte del paciente [821]. Sin embargo, noresulta aconsejable, en general, que las visitas de segui-miento tengan lugar a intervalos excesivamente amplios,

ya que el tratamiento depende fundamentalmente deuna buena relación entre médico y paciente, a lo quecontribuyen unas visitas frecuentes. Cuando no se logranlos objetivos de presión arterial en el plazo de 6 meses,o desaparece un control previamente bueno, se contem-plará la derivación a un especialista o consulta dedicadosa la hipertensión arterial. Aunque se reconoce que esto


Recuadro 22 Seguimiento de los pacientes

• El ajuste hasta lograr el control de la PA requierevisitas frecuentes a fin de modificar oportunamen-te el régimen de tratamiento en relación con lasvariaciones de la PA y la aparición de efectos

secundarios.• Una vez obtenido el objetivo de PA, la frecuenciade visitas puede reducirse de manera considerable.Sin embargo, no son aconsejable unos intervalosexcesivamente amplios entre las visitas porqueinterfieren en una buena relación entre médico ypaciente, lo que resulta crucial para el cumpli-miento del paciente.

• Puede verse a los pacientes de riesgo bajo o conhipertensión arterial de grado 1 cada 6 meses y lasdeterminaciones periódicas de PA domiciliariapueden alargar aún más este intervalo. Las visitasdeben ser más frecuentes en los pacientes de ries-go alto o muy alto. También sucede así en lospacientes que reciben exclusivamente tratamientono farmacológico debido a la respuesta antihiper-tensiva variable y el bajo cumplimiento de estaintervención.

• Las visitas de seguimiento han de dirigirse a man-tener el control de todos los factores de riesgoreversibles, así como a comprobar la presencia delesión orgánica. Dado que las variaciones provoca-das por el tratamiento de la masa del ventrículoizquierdo y el espesor de la pared de la arteria caró-tida son lentas, no hay motivo para realizar estas

exploraciones a intervalos inferiores a un año.• El tratamiento de la hipertensión arterial debecontinuarse de por vida porque, en los pacientesdiagnosticados correctamente, el cese del trata-miento suele seguirse de una reaparición de lasituación de hipertensión. Puede intentarse unajuste a la baja prudente del tratamiento existenteen los pacientes de riesgo bajo tras lograr un con-trol a largo plazo de la PA, sobre todo cuando nopuede aplicarse con éxito un tratamiento farmaco-lógico.



plantea dificultades considerables, el seguimiento puedeaprovecharse de una evaluación periódica de la lesiónorgánica porque su regresión o ausencia de progresióntiene consecuencias pronósticas favorables (véase laSección 4.5). No puede indicarse un esquema cronológi-co definitivo, aunque resulta útil recordar que cabeesperar la aparición de variaciones de la excreción urina-ria de proteínas provocadas por el tratamiento en cues-tión de semanas [473], mientras que las variaciones dela hipertrofia del ventrículo izquierdo no suelen ser evi-dentes antes de un año, con alguna modificación adicio-nal a partir de entonces [357]. El cese del tratamientoen los pacientes que han sido diagnosticados correcta-mente de hipertensos se sigue normalmente, más tardeo más temprano, de una vuelta de la presión arterial a lascifras elevadas previas al tratamiento. No obstante, des-pués de un control prolongado de la presión arterial esposible intentar una reducción progresiva y cuidadosa dela dosis o el número de fármacos utilizados, especial-

mente en los pacientes que observan estrictamente lasmedidas relacionadas con los hábitos de vida. Esto pue-de llevarse a cabo porque el control de la presión arterialpuede corregir, al menos en parte, los cambios vascularesanatómicos (es decir, remodelado arteriolar) que ayudana mantener la presión arterial en valores elevados conuna base estructural [476]. Sin embargo, los intentos dereducción del tratamiento han de efectuarse con pru-dencia y acompañarse de una supervisión continuada delos valores de presión arterial, preferentemente con unamonitorización domiciliaria asociada.

11. Puesta en práctica de la guíaCerrando la brecha entre las recomendaciones de losexpertos y el control deficiente de la presión arterial en lapráctica médica

A pesar de las evidencias abrumadoras de que la hiper-tensión arterial es un factor de riesgo cardiovascularimportante y que las estrategias hipotensoras reducenconsiderablemente el riesgo, los estudios realizados endiversos continentes, así como en varios países europeos[822], revelan de manera sistemática que 1) una pro-porción notable de los hipertensos no son conscientesde su enfermedad o, en caso de serlo, no siguen trata-

miento alguno [605,823], y que 2) rara vez se logran lascifras objetivo de presión arterial, con independencia desi se prescribe tratamiento y los pacientes son seguidospor especialistas o médicos generales [824,825]. El con-trol de la presión arterial sistólica es especialmente raro

y los valores más bajos (< 130 mm Hg) que se reco-miendan en los diabéticos y pacientes de riesgo muyalto se alcanzan de manera casi excepcional [825]. Estoexplica por qué la hipertensión arterial sigue siendo unade las primeras causas de morbimortalidad de origencardiovascular en todo el mundo y en los países indus-trializados. También recalca la necesidad pronunciadade ampliar a una mayor fracción de la población los pro-

cedimientos que permiten detectar la hipertensiónarterial, así como de “captar” a un número considera-blemente mayor de pacientes para administrar un trata-miento eficaz (Recuadro 23).

La finalidad de la presente guía es ayudar a lograr esteobjetivo. Sin embargo, la elaboración de una guía noresulta suficiente, por sí sola, para abordar el problema.Se requiere un proceso continuo de puesta en prácticaque incluya actividades de formación y realización deauditorías. La aplicación satisfactoria de la guía requiereun esfuerzo coordinado de los profesionales médicos paradesarrollar todas las posibilidades que ésta ofrece. Conrespecto a la hipertensión arterial, es posible que el abor-daje varíe de unos países europeos a otros. En algunos, laprevención de las enfermedades cardiovasculares, inclui-da la detección y el control de la hipertensión arterial, selleva a cabo en el contexto de la atención primaria bajo laresponsabilidad de médicos generales, así como de enfer-

meros y otros profesionales sanitarios especializados. Enotros participan los especialistas y médicos hospitalariosde una forma más amplia. Por consiguiente, las guías ela-boradas por un comité de expertos internacionales debenadaptarse a escala nacional, en función del entorno cultu-ral local, de situaciones socioeconómicas y de la organiza-ción de la asistencia sanitaria.


Recuadro 23 Cómo mejorar el cumplimientodel tratamiento

• Informar al paciente acerca del riesgo de la hiper-tensión arterial y de los efectos beneficiosos deltratamiento eficaz.

• Proporcionar instrucciones por escrito y orales cla-ras acerca del tratamiento.

• Adaptar el régimen de tratamiento a los hábitos devida y las necesidades del paciente.

• Simplificar el tratamiento reduciendo, si es posi-ble, el número de fármacos diarios.

• Hacer partícipe a la pareja o la familia del pacientede la información relativa a la enfermedad y losplanes de tratamiento.

• Utilizar la autodeterminación de la PA en el domi-cilio y estrategias conductuales, tales como siste-mas de recuerdo.

• Prestar gran atención a los efectos secundarios(aun cuando sean sutiles) y estar preparado paramodificar oportunamente las dosis o tipos de fár-macos en caso necesario.

• Dialogar con el paciente con respecto al cumpli-miento y estar informado de sus problemas.

• Ofrecer un sistema de apoyo fiable y precios razo-nables.



Una aceptación amplia de la guía por parte de las orga-nizaciones y sociedades nacionales de hipertensión arte-rial es un requisito para fomentar su puesta en práctica ymejorar los resultados de los pacientes. En este contex-to, la presente guía se ha preparado en estrecha coopera-ción con el cuarto Grupo de trabajo conjunto de laSociedad Europea y otros sociedades de prevención delas enfermedades cardiovasculares [71]. De este modo,sus recomendaciones son coherentes con las que apare-cerán en la guía del cuarto Grupo de trabajo conjunto(Fourth Joint Task Force ) que también se publicará en2007. Es importante asimismo la presencia de la ESH yla ESC en una plataforma de sociedades interesadas enla aplicación de la prevención de las enfermedades car-diovasculares en la práctica clínica en el Comité de pre-vención conjunto. El resto de miembros de esta platafor-ma son la European Atherosclerosis Society, la European

Association for the Study of Diabetes, la International Diabetes

Federation-Europe, la WONCA-Europe (European Society of

General Practice/Family Medicine), la European Heart Network y la International Society of Behavioural Medicine . Esta plata-forma es fundamental porque es más probable que losmédicos generales acepten y empleen una guía cuandoésta se elabora con la intervención de quienes les resul-tan conocidos.

La puesta en práctica satisfactoria de la guía precisa unconocimiento de las barreras que suelen interponerseentre la formulación de recomendaciones y su aplicaciónpráctica. La primera de estas barreras es el conocimien-to y la aceptación por parte de los médicos. El conoci-miento se ve dificultado por el elevado número de guíasque se ofrecen a los profesionales, así como por su dupli-cación por parte de demasiadas sociedades científicas,organizaciones locales y proveedores de servicios sanita-rios. Incluso diferencias pequeñas en las recomendacio-nes generan confusión y hacen sospechar que las guíasestán excesivamente influidas por los sesgos científicosde los expertos o por factores extrínsecos tales como lapresión de la industria farmacéutica o de los proveedoressanitarios privados o públicos. Asimismo, los médicos sonperfectamente conscientes de que su tarea consiste entratar a personas, normalmente diferentes entre sí,mientras que las guías, por necesidad, abordan una afec-

ción médica en general. Este aspecto se tuvo muy encuenta al preparar la guía de 2003 de la ESH/ESC [3] yes probable que la decisión de hacerla muy informativa ymínimamente prescriptiva favoreciera fuertemente suaceptación. Este mismo criterio se ha repetido al prepa-rar la presente guía.

Pero las barreras a la puesta en práctica no sólo tienenque ver con el médico, sino también con el paciente. Elcambio de los hábitos de vida y el cumplimiento terapéu-tico a largo plazo de varios fármacos son problemas impor-tantes. Las modificaciones de los hábitos de vida se con-ciben con demasiada frecuencia como objeto de

predicación en lugar de cómo estrategia a aplicar y comoalternativa barata a los costes de la farmacoterapia, siendoasí que con frecuencia resulta necesario un abordaje pro-fesional costoso guiado por expertos en medicina conduc-tual.

Además de las barreras relacionadas con el médico y conel paciente, el propio sistema sanitario puede actuartambién como barrera. De hecho, los proveedores sanita-rios consideran erróneamente en algunas ocasiones queel manejo de la hipertensión arterial se resuelve con unasvisitas de unos pocos minutos de duración y reembolsana los médicos de acuerdo con ello. A menudo consideranque las guías son un instrumento para reducir el coste ylimitar el reembolso a situaciones de riesgo alto definidaspor límites arbitrarios. De hecho, los responsables de laformulación de políticas y de la organización del sistemadeberían participar en el desarrollo de un programa pre-ventivo integral.

El Comité es perfectamente consciente de la posibilidadde que la publicación de esta guía, en sí misma, nosuponga diferencias, pero aun en este caso podrá resultarútil como parte de una estrategia más integral de medi-cina preventiva basada en la evidencia, en la que sirvacomo:

- consenso entre todas las partes implicadas en ladetección y el control de la hipertensión arterial,

- base para la educación y formación,- plantilla para que grupos de trabajo conjuntos na-

cionales procedan a la elaboración de una nueva guía oa la adaptación de ésta, en consonancia con las políti-cas de salud nacionales y los recursos disponibles,

- punto de referencia basado en la evidencia científicapara identificar los instrumentos terapéuticos másadecuados para lograr el control de la hipertensiónarterial,

- sólida base para fines de economía de la salud.

APÉNDICE

MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

Giuseppe Mancia, Co-presidentea, Guy De BackerCo-presidenteb, Anna Dominiczakc, Renata Cifkovad,Robert Fagarde, Giuseppe Germanof , Guido Grassig,

Anthony V. Heagertyh, Sverre E. Kjeldseni, StephaneLaurent j, Krzysztof Narkicwiczk, Luis Ruilopel, AndrzejRynkiewiczm, Roland E. Schmiedern, Harry A.J. StruijkerBoudiero, Alberto Zanchettip

aUniversidad de Milán-Bicocca, Ospedale San Gerardo,Milán, Italia; bDepartamento de Salud Pública, HospitalUniversitario, Gante, Bélgica; cUniversity of Glasgow,Glasgow, Reino Unido; dInstituto de Medicina


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