Gastro Dolor Abdominal 10

8/18/2019 Gastro Dolor Abdominal 10

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Dolor abdominalDolor abdominal

Curso de Preparación para Presentar el ENARM Curso de Preparación para Presentar el ENARM

Dr. Jes sDr. Jes s KazuoKazuo Yamamoto Yamamoto FurushoFurusho

DepartamentoDepartamento de Gastroenterologíade Gastroenterología

INCMNSZINCMNSZ


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Dolor AbdominalDolor Abdominal

nn

El dolor abdominal agudo es la causa másEl dolor abdominal agudo es la causa másfrecuente de consulta en un servicio defrecuente de consulta en un servicio deurgencia.urgencia.

nn Arbitrariamente se define como dolor Arbitrariamente se define como dolor “Agudo” de menos de una semana de “Agudo” de menos de una semana deevolución.evolución.


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EpidemiologíaEpidemiología

nn

Es la principal causa de consulta en losEs la principal causa de consulta en losDepartamentos de Emergencia en EE.UU.Departamentos de Emergencia en EE.UU.

nn Ran os de In resos varían desde 18 al 42 %Ran os de In resos varían desde 18 al 42 %

con cifras de 63% en pacientes > 65 añoscon cifras de 63% en pacientes > 65 años


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FisiopatologíaFisiopatología

El dolor abdominal se divideEl dolor abdominal se dividetradicionalmente en tres categoríastradicionalmente en tres categorías

nn Parietal o SomáticoParietal o Somático

nn Dolor ReferidoDolor Referido


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Dolor VisceralDolor Visceralnn El dolor visceral es ocasionado por laEl dolor visceral es ocasionado por la

trasmitido a la línea media a causatrasmitido a la línea media a causadel origen embriológico del órganodel origen embriológico del órgano

comprometido.comprometido.


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Fisiopatología: Dolor VisceralFisiopatología: Dolor Visceral

El dolor EpigástricoEl dolor Epigástrico(originado en el intestino anterior)::

nn s ens n e :s ens n e :nn EstómagoEstómago

nn DuodenoDuodeno

nn Vesícula biliar Vesícula biliar

nn PáncreasPáncreas


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Fisiopatología: Dolor VisceralFisiopatología: Dolor Visceral

El dolorEl dolor PeriumbilicalPeriumbilical::

nn Distensión delDistensión delnn Intestino delgadoIntestino delgado desde eldesde el

ligamento deligamento de TreitzTreitz hasta elhasta el coloncolontransversotransverso, estructuras, estructurasdesarrolladas a partir del intestinodesarrolladas a partir del intestinomedio embrionario, irrigados por lamedio embrionario, irrigados por laarteria mesentérica superior.arteria mesentérica superior.


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Fisiopatología: Dolor VisceralFisiopatología: Dolor VisceralEl dolorEl dolor HipogastricoHipogastrico

correspondiente al territorio de la arteriamesentérica inferior:

a partir del intestino posterior.a partir del intestino posterior.

nn porción distal del colon transversoporción distal del colon transversonn

Colon descendenteColon descendentenn SigmoideSigmoidenn RectoRecto


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Dolor Somático o ParietalDolor Somático o Parietalnn El dolor somático o parietal es ocasionado por laEl dolor somático o parietal es ocasionado por la

irritación mecánica o química del peritoneoirritación mecánica o química del peritoneo

par e apar e ann Se localiza directamente sobre el áreaSe localiza directamente sobre el área

comprometidacomprometida

nn Se exacerba con los movimientos de la paredSe exacerba con los movimientos de la paredabdominal, como ocurre con el estímulo causadoabdominal, como ocurre con el estímulo causadopor la tos o la marcha.por la tos o la marcha.


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Dolor ReferidoDolor Referidonn El dolor referido es el que se percibe en unaEl dolor referido es el que se percibe en una

localización distante del lugar de máximolocalización distante del lugar de máximoestímulo, lo cual resulta de la confluencia, en laestímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la

me u a, e ras a eren es proven en es eme u a, e ras a eren es proven en es ediversas áreas del cuerpo.diversas áreas del cuerpo.nn El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico.El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico.

nn Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradiaPor ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia

al margen costal, al hombro y a la región escapularal margen costal, al hombro y a la región escapularderechasderechasnn el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a losel dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los

márgenes costales posteriores y a la espalda.márgenes costales posteriores y a la espalda.


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IndiferenciadoIndiferenciadoIntra AbdominalIntra Abdominal

nn GastrointestinalGastrointestinal

n Apendicitisn Patología del tracto Biliarn Obstrucción del Intestino Delgadon Pancreatitisn Diverticulitis

Extra AbdominalExtra Abdominalnn CardiopulmonaresCardiopulmonares

nn Pared AbdominalPared Abdominaln Herniasn Otros Síndromes de Pared

Abdominal

nn ToxicoToxico--MetabólicoMetabóliconn en tour nar oen tour nar o

n Cólico Renaln Retención Urinaria Agudan Escroto Agudo

nn GinecológicoGinecológicon Enfermedad Inflamatoria Pélvican Embarazo Ectópico

nn Vascular Vascularn Aneurisma Aórtico Abdominaln Isquemia Mesentérican Colitis Isquémica

n In eccionesn Intoxicaciones

nn NeurogénicasNeurogénicas

Dolor AbdominalDolor Abdominal InespecíficoInespecífico


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CausasCausas de Dolor Abdominalde Dolor Abdominal Agudo Agudo

20%

25%

30%

35%

0%

5%

10%

D o l o r A b d o m

i n a l I n e s p e c í . . .

A p e n d i c i t i s

P a t o l o g í a d e l t r a c t o B

i l i a r

O b s t r u c c i ó n d e l I n t e s t i n a l

P a t o l o g í a G

i n e c o l ó g i c a

P a n c r e a t i t i s

C ó l i c o R

e n a l

C á n c e r

D i v e r t i c u l i t i s

O t r o s (


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CausasCausas de Dolor Abdominalde Dolor Abdominal

Agudo AgudoDiagnosticoDiagnostico FinalFinal (> 10.000 pctes. USA)nn DolorDolor Abdominal Abdominal InespecíficoInespecífico 3434%%nn Apendicitis Apendicitis 28%28%nn Patología del tracto BiliarPatología del tracto Biliar 10%10%nn Obstrucción del IntestinalObstrucción del Intestinal 4%4%

nn Patología GinecológicaPatología Ginecológica 4%4%nn SalpingitisSalpingitis 68%68%nn Quiste OváricoQuiste Ovárico 21%21%nn Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico 6%6%

nn PancreatitisPancreatitis 3%3%nn Cólico RenalCólico Renal 3%3%nn CáncerCáncer 2%2%nn DiverticulitisDiverticulitis 2%2%nn Otros (< 1%)Otros (< 1%) 6%6%


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Causas de Dolor Abdominal AgudoCausas de Dolor Abdominal AgudoSegún edadSegún edad

Hernia

Cáncer

Enf. Diverticular

Vascular

Otros 50á.

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Dolor Abdominal Inespecífico

Apendicitis

Patología del tracto Biliar

Obstrucción Intestinal

Patología Ginecológica

Pancreatitis


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Causas de Dolor Abdominal AgudoCausas de Dolor Abdominal Agudo

Según edadSegún edad

DiagnosticoDiagnostico FinalFinal (N=2406) (N=6317)nn DiagnosticoDiagnostico FinalFinal >50á.>50á.


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Es importante una buena historiaEs importante una buena historia

clínica:clínica:IncluyendoIncluyendo

nn Anamnesis Anamnesisnn Exploración físicaExploración física

nn Pruebas complementariasPruebas complementarias

nn Tener en cuenta unaTener en cuenta unalarga lista de diagnósticoslarga lista de diagnósticosdiferencialesdiferenciales..


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HistoriaHistoria ClínicaClínicann Es fundamental y debe incluir:Es fundamental y debe incluir:

nn EdadEdadnn SexoSexo

nn Características del dolor (tipo,Características del dolor (tipo,localización, irradiación, tiempo delocalización, irradiación, tiempo deevolución)evolución)

nn Síntomas acompañantes que pueden serSíntomas acompañantes que pueden serdigestivos (náuseas, vómitos, diarrea...)digestivos (náuseas, vómitos, diarrea...)o extrao extra--digestivos (fiebre, dolor torácico,digestivos (fiebre, dolor torácico,

genitogenito--urinarios...).urinarios...).


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ExploraciónExploración FísicaFísicaExploración física no debe limitarse al abdomenExploración física no debe limitarse al abdomen

y debe incluir:y debe incluir:nn InspecciónInspección

nn Auscultación Auscultación

nn PalpaciónPalpaciónnn Percusión abdominalPercusión abdominal

En la primera evaluación delEn la primera evaluación delpaciente se debe establecer lapaciente se debe establecer lagravedad del cuadro y la situacióngravedad del cuadro y la situaciónhemodinámicahemodinámica..


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nn Ante un paciente inestable lo Ante un paciente inestable loprimero es estabilizarloprimero es estabilizarlo

hemodinámicamentehemodinámicamentenn Valorar un posible tratamiento quirúrgico Valorar un posible tratamiento quirúrgico

ur ente.ur ente.nn Diagnósticos a valorar:Diagnósticos a valorar:

nn Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK.)Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK.)nn HemorragiaHemorragia (Valor relativo de Hb y Hcto en las(Valor relativo de Hb y Hcto en las

primeras horas por hemoconcentración, son másprimeras horas por hemoconcentración, son másútiles los signos de hipoperfusión, shock ...)útiles los signos de hipoperfusión, shock ...)

nn Sepsis de origen abdominalSepsis de origen abdominalnn Isquemia.Isquemia.nn Perforación y/o peritonitisPerforación y/o peritonitis


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Para esquematizar la evaluación del dolorPara esquematizar la evaluación del dolorabdominal es útil dividir el abdomen enabdominal es útil dividir el abdomen en

Según la localización predominante de losSegún la localización predominante de lossíntomas, lo que no excluye unasíntomas, lo que no excluye una

evaluación global del paciente.evaluación global del paciente.


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Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio DerechoHipocondrio Derecho

(HD)(HD)..

Para la valoración inicial del dolor en HD, al igualPara la valoración inicial del dolor en HD, al igual

que en otras localizaciones, la historia clínica nosque en otras localizaciones, la historia clínica nospuede dar un primera aproximación diagnóstica.puede dar un primera aproximación diagnóstica.

Así, un dolor de tipo cólico con irradiación al resto Así, un dolor de tipo cólico con irradiación al resto

del abdomen o escapula derecha, acompañadodel abdomen o escapula derecha, acompañadode náuseas y vómitos con signo de Murphyde náuseas y vómitos con signo de Murphypositivo nos hará sospechar un cólico biliar opositivo nos hará sospechar un cólico biliar o

una colecistitis si además presenta fiebre yuna colecistitis si además presenta fiebre ysignos de irritación peritoneal.signos de irritación peritoneal.


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Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio DerechoHipocondrio Derecho

(HD)(HD)..

En la Rx de tórax descartaremos unaEn la Rx de tórax descartaremos unaneumonía o un derrame pleural comoneumonía o un derrame pleural como

..

También debemos tener en cuenta unTambién debemos tener en cuenta unposible origen gastroduodenalposible origen gastroduodenal


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Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derechoHipocondrio derecho

(HD)(HD)..

Ante la sospecha de origen hepato Ante la sospecha de origen hepato--biliar la técnica de imagen de elecciónbiliar la técnica de imagen de elección

,,signos físicos y exámenes designos físicos y exámenes delaboratorio (incluyendo hemogramalaboratorio (incluyendo hemograma

con formula) nos ayudan a hacer uncon formula) nos ayudan a hacer undiagnóstico de aproximación.diagnóstico de aproximación.


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Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derechoHipocondrio derecho

(HD)(HD)..

Hipocondrio derechoHipocondrio derecho

nn Vesícula biliar Vesícula biliar

nn Angulo hepático del colon Angulo hepático del colon

nn Riñón derechoRiñón derechonn Glándula suprarrenalGlándula suprarrenal


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Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: EpigastrioEpigastrio

En todo dolor agudo epigástrico esEn todo dolor agudo epigástrico esobligatorio descartar una causaobligatorio descartar una causacardiológicacardiológica

Realizar un ECG, enzimas miocárdicas.Realizar un ECG, enzimas miocárdicas.


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En un paciente con historia de alcoholismo oEn un paciente con historia de alcoholismo opatología biliar y un dolor intenso en epigastriopatología biliar y un dolor intenso en epigastrioacompañado de vómitos con posible irradiaciónacompañado de vómitos con posible irradiación

gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda.gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda.Solicitaremos determinación de amilasas. LasSolicitaremos determinación de amilasas. Laspruebas de imagen nos ayudan al diagnóstico,pruebas de imagen nos ayudan al diagnóstico,valoración de las complicaciones y diagnósticosvaloración de las complicaciones y diagnósticosdiferenciales (patología aórtica...)diferenciales (patología aórtica...)


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EpigastrioEpigastrio

nn DuodenoDuodeno

nn PáncreasPáncreas

nn HígadoHígado

D l Abd i lD l Abd i l


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Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio IzquierdoHipocondrio Izquierdo

(HI)(HI)..

La patología pancreática y gastroLa patología pancreática y gastro--duodenalduodenaltambién puede presentarse como dolor entambién puede presentarse como dolor enHI.HI.

Ante dolor en HI y clínica infecciosa Ante dolor en HI y clínica infecciosadebemos pensar en abscesos esplénicosdebemos pensar en abscesos esplénicos(ecografía/TC)(ecografía/TC)



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Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio IzquierdoHipocondrio Izquierdo

(HI)(HI)..

Hipocondrio IzquierdoHipocondrio Izquierdo

nn BazoBazo

nn Cola pancreáticaCola pancreática

nn Riñón izquierdoRiñón izquierdonn Glándula suprarrenalGlándula suprarrenal



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Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: HemiHemi--Abdomen Abdomen

InferiorInferior..

nn Paciente joven con dolor en fosa iliacaPaciente joven con dolor en fosa iliacaderecha y signos de irritación peritoneal,derecha y signos de irritación peritoneal,pensaremos como primera posibilidadpensaremos como primera posibilidad

diagnóstica en una apendicitis.diagnóstica en una apendicitis.nn Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

nn Adenitis mesentérica Adenitis mesentérica

nn Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal

nn Litiasis ureteralLitiasis ureteral



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InferiorInferior..

nn Paciente mayor con dolor y signos dePaciente mayor con dolor y signos deirritación peritoneal en fosa iliaca izquierdairritación peritoneal en fosa iliaca izquierdanos debe hacer pensar en unanos debe hacer pensar en una

diverticulitis, sobre todo si es una personadiverticulitis, sobre todo si es una personade edad avanzadade edad avanzada



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InferiorInferior..

En una mujer joven hay que descartarEn una mujer joven hay que descartarpatología ginecológica:patología ginecológica:

nn uiste de ovario com licadouiste de ovario com licado

nn Proceso inflamatorio pelvianoProceso inflamatorio pelvianonn Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico

nn Etc...Etc...nn Solicitar exploración ginecológica, test deSolicitar exploración ginecológica, test de

embarazo y ecografíaembarazo y ecografía



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InferiorInferior..

Otras causas de dolor en hemiOtras causas de dolor en hemi--abdomenabdomeninferior pueden ser urológicas:inferior pueden ser urológicas:

nn RetenciónRetención

nn Globo vesicalGlobo vesicalnn Cólico renalCólico renal

nn CistitisCistitis



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InferiorInferior..

Flanco derechoFlanco derecho

nn Colon ascendenteColon ascendentenn Riñón derechoRiñón derecho

Flanco izquierdoFlanco izquierdo

nn Colon descendenteColon descendentenn Riñón izquierdoRiñón izquierdo

MesogastrioMesogastrio

EpiplónEpiplónMesenterioMesenterio

nn

nn Yeyuno Yeyuno

nn

Yeyuno eYeyuno e ileonileon



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InferiorInferior..

Fosa ilíaca derechaFosa ilíaca derechann

CiegoCiego--apéndiceapéndice--ileonileonnn Uréter derechoUréter derecho

nn Cordón espermáticoCordón espermático

Fosa ilíaca izquierdaFosa ilíaca izquierdann

Colon sigmoideColon sigmoidenn Uréter izquierdoUréter izquierdo

nn Cordón espermáticoCordón espermático

HipogastrioHipogastrio

IleonIleon

VejigaVejiga

ÚteroÚteroerec oerec o

nn Ovario derechoOvario derecho

zqu er ozqu er o

nn Ovario izquierdoOvario izquierdo



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Dolor AbdominalDolor AbdominalFACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN ELFACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL

DOLOR:DOLOR:

nn Ingesta de alimentosIngesta de alimentos::nn Alteraciones de procesos digestivos altos Alteraciones de procesos digestivos altos

nn Isquemia intestinalIsquemia intestinal

nn . .

nn MicciónMicción::nn Procesos genitourinarios o colorrectales.Procesos genitourinarios o colorrectales.

nn

DefecaciónDefecación::nn Enfermedades de la región colorrectal.Enfermedades de la región colorrectal.



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DOLOR:DOLOR:

nn Cambios posturalesCambios posturales::

nn Reflujo GastroReflujo Gastro--esofágicoesofágiconn Enfermedades pancreáticasEnfermedades pancreáticas

nn Alteración del sistema musculoesquelético. Alteración del sistema musculoesquelético.

nn RespiraciónRespiración::nn Afecciones hepatobiliares o pleuropulmonares. Afecciones hepatobiliares o pleuropulmonares.

nn Ejercicio físicoEjercicio físico::nn Afecciones musculoesqueléticas Afecciones musculoesqueléticasnn Isquemia coronaria o intestinal.Isquemia coronaria o intestinal.



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DOLOR:DOLOR:

nn Procesos ginecoProcesos gineco--obstétricosobstétricos::

nn Ciclo menstrualCiclo menstrualnn MenarquiaMenarquia

nn EmbarazoEmbarazo

nn Presencia de dispositivos intrauterinosPresencia de dispositivos intrauterinosnn Alteraciones tubo Alteraciones tubo--ováricasováricas

nn Alteraciones endometriales (endometriosis). Alteraciones endometriales (endometriosis).

nn Cambios emotivosCambios emotivos::nn Trastornos de la motilidadTrastornos de la motilidad

nn Dispepsia no ulcerosaDispepsia no ulcerosa

nn Colon irritable.Colon irritable.



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DOLOR:DOLOR:

nn Ingesta de fármacos o alimentosIngesta de fármacos o alimentos::

nn Reflujo GastroReflujo Gastro--esofágicoesofágiconn Procesos pancreáticos o músculoProcesos pancreáticos o músculo--esqueléticosesqueléticos

nn Trastornos de la motilidad digestivaTrastornos de la motilidad digestiva

nn Intolerancia alimentariaIntolerancia alimentariann Insuficiencia suprarrenalInsuficiencia suprarrenal

nn Productos tóxicos.Productos tóxicos.

nn Cuadros metabólicos o genéticosCuadros metabólicos o genéticos::nn Involucrados dentro de los antecedentes familiaresInvolucrados dentro de los antecedentes familiares

(porfiria, hiperlipemia, poliposis intestinal).(porfiria, hiperlipemia, poliposis intestinal).



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SINTOMASSINTOMAS ACOMPAÑANTES ACOMPAÑANTES::

nn Fiebre y escalofríosFiebre y escalofríos::nn Procesos inflamatoriosProcesos inflamatorios

nn InfeccionesInfecciones

nn Infartos.Infartos.

nn auseas y v m osauseas y v m os::nn ObstrucciónObstrucción

nn Procesos metabólicosProcesos metabólicos

nn Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal

nn Infecciones.Infecciones.nn Disfagia u odinofagiaDisfagia u odinofagia::

nn De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen,De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen,

enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia).enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia).



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nn Saciedad precozSaciedad precoz::nn Alteraciones gástricas Alteraciones gástricas

nn HematemesisHematemesis::nn OrofaringeoOrofaringeo

nn EsofágicoEsofágico

nn GastroGastro--duodenal.duodenal.

nn EstreñimientoEstreñimiento::nn Procesos coloProcesos colo--rectalesrectales

nn PerianalesPerianales

nn

Genitourinarios.Genitourinarios.nn IctericiaIctericia::

nn HemólisisHemólisis

nn Causas hepatobiliares.Causas hepatobiliares.



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nn DiarreaDiarrea::nn Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal

nn MalabsorciónMalabsorciónnn InfeccionesInfecciones

nn Tumores secretoresTumores secretores

nn rocesos squ m cosrocesos squ m cos

nn Procesos de origen genitourinario.Procesos de origen genitourinario.

nn Disuria, hematuria, leucorrea o secreción uretralDisuria, hematuria, leucorrea o secreción uretral::nn Procesos genitourinarios.Procesos genitourinarios.

nn

HematoqueciaHematoquecia::nn Procesos de origen colorrectal, en raras ocasiones urinario.Procesos de origen colorrectal, en raras ocasiones urinario.

nn Alteraciones cutáneas, oculares o articulares Alteraciones cutáneas, oculares o articulares::nn Infecciones bacterianas o viralesInfecciones bacterianas o virales

nn Procesos inflamatorios.Procesos inflamatorios.


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CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDOCAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CAUSACAUSA FORMAFORMA LOCALIZACIONLOCALIZACION CARACTERCARACTER TIPOTIPO IRRADIACIONIRRADIACION INTENSIDADINTENSIDAD

Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca izq. Moderada

ColecistitisRápida Hipocondrio der. Localizado Presión Escápula der. Moderada

Diverticulitis RápidaFlanco-F.Ilíaca

izq.Localizado Dolor Ninguna Moderada

Ulcera pépticaBrusco Epigastrio

Localizadoal inicio

Ardor Ninguna Severa

Obstrucción deIntestino Delgado

Gradual Periumbilical Difuso Retortijón Ninguna Moderada

IsquemiaMesentérica

Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa

Aneurisma Aórticoroto

BruscoAbdomen,espalda

DifusoDesgarran-

teEspalda Severa

Pancreatitis Rápido Hipocondrio der. Localizado Sordo Espalda Moderada-Severa

Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada

Enf. InflamatoriaIntestinal

GradualHipogastrio-

PelvisLocalizado Dolor Caderas Moderada

Embarazo Ectópico

roto BruscoHipogastrio-

pelvis Localizado Punzante Ninguna Moderada

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