DOLOR ABDOMINALEl seminario se divide en dos partes: una introduccin terica para repasar causas y abordaje del dolor abdominal, y una segunda sobre casos prcticos.

El dolor abdominal es una causa frecuente de consulta en diferentes especialidades (medicina de familia, ciruga, ginecologa, medicina interna, digestivo).

Causas de dolor abdominal

origen en el propio abdomen Irritacin peritoneal

Obstruccin de vscera hueca

Alteraciones vasculares

Alteracin de la pared abdominal

Distensin de superficies viscerales

Causa inflamatoria

origen extraabdominal Trax, Columna, Genitales

causa metablica Exgena o Endgena

causa neurgena Orgnica o Funcional

Dolor con origen en el propio abdomen1. IRRITACIN PERITONEAL

Dolor sordo, constante

Puede estar o no localizado

Aumenta con los movimientos

Hay defensa abdominal

Lo podemos encontrar cuando ha habido:

Contaminacin bacteriana: el paciente tipo es un paciente cirrtico con ascitis, en el que se produce translocacin bacteriana, con bacterias que luego llegan al lquido asctico, creando irritacin en el peritoneo que provoca dolor. Perforacin vscera hueca. Por ejemplo en:

lceras estomacales

Apendicitis

Diverticulitis

Embarazo ectpico

Rotura de quiste ovrico que produzca una pequea peritonitis.

2. OBSTRUCCIN MECNICA DE VSCERA HUECA Intestino delgado y grueso

Vas biliares

Sistema excretor urinario

Caractersticas: Con frecuencia es clico Se vuelve constante al dilatarse la vscera.El ejemplo tpico es el dolor clico renal por litiasis renal, donde el dolor es intermitente cuando empieza a obstruirse, y si se enclava una litiasis totalmente, produciendo luego dilatacin, se hace constante. Otros ejemplos donde se produce obstruccin mecnica:

Obstruccin por neoplasia de colon.

Litiasis en la va biliar que produzca clico biliar.3. ALTERACIONES VASCULARES

Caractersticas: Dolor repentino e intenso (o molestia abdominal inespecfica) Puede haber cortejo vasovagalCausas:

Obstruccin

Embolia

Trombosis. La isquemia mesentrica suele ser sobretodo de tipo trombtica, aunque tambin podra ocurrir por causa emblica. Sobretodo pensar en ella en pacientes mayores con factores de riesgo cardiovascular. Torsin. Puede evolucionar a necrosis. Diseccin artica. Requiere ciruga urgente. Rotura de aneurisma

4. ALTERACIN DE LA PARED ABDOMINAL

Alteracin mesentrica

Msculos de la pared

traumatismo o infeccin muscular

hematoma de pared abdominal Caractersticas: Generalmente sordo, que no es punzante, y continuo. Como que no parece demasiado importante, pero s lo es. Independiente del trnsito digestivo

Ojo en pacientes anticoagulados! Tanto heparina como anticoagulantes orales, tener en cuenta la posible formacin de hematomas.Ejemplos: Torsin de meso que produce dolor agudo.

Hematoma abdominal (imagen de abajo izquierda) que se ve en la parte anterior derecha de la pared abdominal del paciente (posiblemente en tratamiento con anticoagulantes).

Hernias que producen dolor.

5. DISTENCIN DE SUPERFICIES VISCERALES

Cpsula heptica. Riones

6. CAUSA INFLAMATORIA Infecciosa: Gastroenteritis

Qumica: Pancreatitis Autoinmune: Enfermedad inflamatoria intestinal (CU, EC)

Dolor de origen extraabdominal Trax: ante un dolor abdominal superior pensar en causa torcica. Pej: IAM o una neumona.

Columna

Radiculitis

Herpes zoster

Hiperestesia de la zona Genitales: por ejemplo una torsin testicular, cuyo manejo debe ser la ciruga urgente.

Dolor abdominal de causa metablica

Exgena: envenenamientos

Endgena: uremia,cetoacidosis diabtica, porfirias un dficit de C1

Dolor abdominal de causa neurgena Orgnica o Funcional: como un Herpes Zster o el sndrome del colon irritable.

Estudio del paciente con dolor abdominal

Diagnstico de la causa Diferenciar si es un problema mdico o quirrgico Instaurar el tratamientoHerramientas Historia

Exploracin

Pruebas complementarias

Laboratorio

ECG

Radiologa (Rx, Eco, TAC, RMN)

Endoscopia

Laparoscopia

Laparotoma

HistoriaANTECEDENTES antecedentes quirrgicos historia ginecolgica frmacos relacionados: ACO, AINES(en relacin con ulcus), opiceos (pueden causar estreimiento). txicos: OH. Que pueden producir una gastroenteritis o pancreatitis aguda.CARACTERSTICAS DEL DOLOR Ubicacin del dolor, inicio e irradiacin Dolor agudo o crnico

factores que lo exacerban o lo calmanFACTORES QUE IMPLICAN ACTUACIN URGENTE Modificacin de intermitente a continuo Taquicardia, hipotensin, palidez Relacin con traumatismo abdominalPATOLOGAS MS FRECUENTESSegn la edad:Paciente joven

Proceso apendicular

Torsin testicular

gastroenteritis

Mujer joven

Embarazo ectpico roto

Ruptura folicular

Pacientes mayores

Colelitiasis

Diverticulosis

Cncer de colon

Causas vasculares

Exploracin General!

Abdomen:

Inspeccin

Palpacin

Percusin

Auscultacin

Tacto rectal, exploracin ginecolgica

CUADRANTES ABDOMINALES EPIGASTRIOEncontramos: esfago, estmago, pncreas e I. delgadoPatologas: ngor, esofagitis, ulcus pptico

MESOGASTRIOSe encuentra: epiplon y mesenterio, i. delgado, c. transverso y grandes vasos.Patologa: isquemia mesentrica, aneurisma artico, leo, hernia umbilical estrangulada, pancreatitis, uremia/cetoacidosis.

HIPOGASTRIOEncontramos: la vejiga y el teroPatologa: globo vesical o un fecaloma (tpico de pacientes mayores) y endometriosis. Globo vesicalHIPOCONDRIO DERECHO

Tenemos: hgado, vescula biliar, ngulo dcho colonPatologa: pleuritis/neumona, colecistitis/litiasis (signo de Murphy!), hepatitis aguda y congestion heptica.FLANCO DERECHOEncontramos: rin y urter, intestino y psoas.Patologa: pielonefritis, clico nefrtico, apendicitis retrocecal, abceso de psoas.FOSA ILIACA DERECHASe encuentra: ciego, apndice, urter, apto genital femenino, iliacasPatologa: apendicitis (signo de Mac Burney!), diverticulitis, clico nefrtico, anexitis/ectpico, torsin testicular.HIPOCONDRIO IZQUIERDOTenemos: el bazo, cola de pncreas, rin y urter y el ngulo izquierdo de colon.Patologa: neumona/pleuritis, rotura de bazo, pancreatitis o pielonefritis/clico nefrtico

FLANCO IZQUIERDOEncontramos: rin y urter, intestino, psoas.Patologa: pielonefritis, clico nefrtico, abceso de psoas.

FOSA ILIACA IZQUIERDATenemos: urter, sigma, apto genital femenino, iliacas, psoas.Patologa: clico nefrtico, diverticulitis, anexitis/ectpico, torsin testicular. Importante el sigma pues esta zona es el origen de algunos cuadros como EII, estreimiento o diviertculos. En la inspeccin, es importante la bsqueda de cicatrices quirrgicas de colecistectoma, apendicectoma, herniorrafia, laparotoma media La existencia de cicatrices implica que el abdomen ha sido manipulado, y por tanto podran haberse formado BRIDAS, que pueden producir cuadros suboclusivos crnicos o agudos y contraindican el empleo de las nuevas tcnicas (laparoscopia).PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Laboratorio Sangre:

Hemograma:

Descenso del hematocrito. Leucocitosis/neutrofilia (desviacin a la izquierda).

Bioqumica:

amilasa/lipasa (pancreatitis). EAB

Acidosis metablica. Orina:

sedimento: hematuria. test de embarazo. EKG

Cardiopata isqumica

Alteraciones inicas

Intoxicaciones farmacolgicas

RX TRAX: en la que buscamos indicios de neumona, elevacin diafragma, neumoperitoneo RADIOLOGA DE ABDOMEN SIMPLE. Mediante esta tcnica sencilla podemos obtener mucha informacin. Se sigue una secuencia para su interpretacin: primero el esqueleto, luego la distribucin del aire (dilatacin de asas, niveles hidroareos) y despus la presencia de masas, como neoplasias o la presencia de globos vesicales.

SHAPE \* MERGEFORMAT

SHAPE \* MERGEFORMAT

1 El abdomen se encuentra como dividido en dos, el aire est en hemiabdomen superior y no en hemiabdomen inferior. Adems las asas de ID estn muy dilatadas. Viendo esto podramos pensar en un leo de causa mecnica. 2 La masa blanca que ocupa gran parte del abdomen es un globo vesical.

3 Niveles hidroareos en todo el abdomen, probable leo paraltico. ECOGRAFA ABDOMINAL: prueba no invasiva, que aporta muchsima informacin. Se pueden valorar estructuras como: hgado, vescula y vas biliares, Bazo, Pncreas, Grandes vasos

Poliquistosis renal.Las tcnicas que vamos a ver a continuacin (TAC y RMN) dan muchsima informacin y de alta resolucin. Se pueden estudiar masas como quistes o neoplasias que, por su localizacin, no podramos palpar. Pero debemos hacer un uso responsables de las mismas, puesto que se trata de pruebas diagnsticas caras, que en el caso de la TAC (va por ti, Nuria) radian al paciente, y muchas veces innecesarias puesto que con tcnicas ms sencillas podramos haber llegado al diagnstico, o sencillamente no estaban indicadas y no se encuentra ningn hallazgo. Lo ideal es hacer un estudio escalonado, con pruebas adaptadas para cada situacin. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA

Infartos esplnicosPara la pancreatitis la TC es muy importante, de hecho dentro de los Criterios de Ransom est la realizacin de una TC para determinar la gravedad (edema de la cabeza de pncreas en las pancreatitis agudas, la formacin de quistes en su evolucin, en cuyo caso tendramos que hacer TAC seriadas para ver si se van reabsorbiendo) En las pancreatitis crnicas aparecen clculos arrosariados.Pancreatitis

Pseudoquiste pancretico

Pancreatitis crnica

Quistes o abscesos viscerales.

En el estudio de los grandes vasos, la TAC nos permite ver disecciones y/o trombosis vasculares.

Globo vesical

Tambin podemos ver abscesos, o infartos viscerales, que se ven como lesiones triangulares porque se ha afectado un vaso y todo el territorio que dependa de l est lesionado.

RMN

ARTERIOGRAFA. Prueba diagnstica y teraputica. ENDOSCOPIA ALTA Y BAJA: ha avanzado muchsimo en los ltimos aos. Se considera el intervencionismo endoscpico para muchas situaciones clnicas. ENDOSCOPIA ALTA

Lesiones sangrantes de angiodisplasias

Lesin exoftica tpica de tumor ENDOSCOPIA BAJA

Divertculos: muchos de los dolores abdominales en ambas fosas iliacas son debidos a diverticulitis

Colonoscopia teraputica: extraccin de tumor con asa.Videocpsula

Permite visualizar el tramo de intestino ciego donde no llega ni la endoscopia alta ni la baja. Muchas veces vemos en los pacientes cardipatas, angiodisplasias (por ejemplo, en la estenosis artica, hay sangrado con endoscopia alta y baja normal y es en la videocpsula donde se ven las angiodiplasias, pudiendo actuar sobre ellas).

Ecoendoscopia (Ecografa + Endoscopia)Permite hacer la extraccin de litiasis biliares, a nivel de coldoco

Laparoscopia

Laparotoma exploradora

Casos clnicos

1. Mujer de 17 aos, sin AP de inters. Tras acudir a una boda comienza con dolor abdominal epigstrico que irradia a todo el abdomen, vmitos, deposiciones diarreicas lquidas y fiebre de 39C.

Exploracin: abdomen doloroso de forma difusa sin peritonismo, RsIs (ruidos intestinales) aumentados.

Analtica: leve aumento de BUN, Na y osmolaridad (signos de deshidratacin)

Lo primero en lo que pensamos es una gastroenteritis, al ser despus de haber ido a una boda, pensamos que sea un Staphylococcus de alguna mayonesa, nata

2. Mujer de 18 aos, sin AP de inters. Ha comenzado a trabajar de noche hace poco; comienza de forma brusca con dolor abdominal difuso, febrcula, deposiciones diarreicas con algn hilo de sangre.

Exploracin: dolor difuso sin peritonismo. Un poco postrada

Podra ser patologa ginecolgica, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal.

Lo ms lgico en una chica de 18 aos es la enfermedad inflamatoria, adems existe un dato desencadenante (factor de estrs) que es el hecho de que ha comenzado a trabajar de noche.

3. Mujer de 19 aos, diabtica tipo 1, mala cumplidora del tto los fines de semana. Acude un lunes con dolor abdominal difuso y vmitos.

Exploracin: signos de deshidratacin.

Lo primero sera hacerles un BMT para ver cmo tiene la glucemia y un equilibrio. Probablemente lo que tenga sea una descompensacin diabtica con una cetoacidosis.

4. Varn de 22 aos, lleva unos meses con digestiones pesadas y malestar abdominal leve mal localizado. Acude a urgencias por dolor en fosa iliaca derecha, febrcula y vmitos.

Abdomen: dolor a la palpacin en fosa iliaca derecha, RsIs presentes, ausencia de peritonismo.

Analtica: leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda.

Rx anodina.Lo ms probable es que sea una apendicitis. Se le pedira una ecografa abdominal (con un buen aparato y un buen ecografista puede verse, pero tambin puede pasar desapercibida); pero hoy en da, hay quin aboga por que si no est claro claro, se haga un TAC.

5. Mujer de 27 aos, un parto normal, dolor en fosa iliaca izquierda, intenso, brusco y continuo de pocas horas de evolucin. Abdomen con signos de peritonitis localizada en esa zona.

Anemia moderada (Hb 10)

La prueba que se le hara sera una ecografa y un test de embarazo. En este caso se trata de un embarazo ectpico.

6. Varn de 30 aos, sin AP de inters, deportista, que tras correr una maratn comienza con dolor intenso de tipo clico en flanco izquierdo acompaado de vmitos. Posteriormente el dolor migra hacia fosa iliaca izquierda.

Despus de correr un maratn lo que encontramos es deshidratacin. (Es importante indagar en qu ha hecho las horas antes ya que nos puede dar mucha informacin).

La imagen corresponde a litiasis, pero en este caso, lo ms frecuente es encontrar un clico nefrtico por arenilla. (Al ser por deshidratacin, para la prxima lo evitas bebiendo mucha agua).7. Paciente varn de 37 aos sin AP de inters que acaba de llegar de un viaje al Caribe. Cuenta un cuadro de unos 10 das de evolucin con dolor en hipocondrio derecho, anorexia, febrcula y mialgias, apareciendo posteriormente ictericia.

En la exploracin se evidencia dolor a la palpacin en hipocondrio derecho sin peritonismo ni hepatomegalia.

El Anlisis determina un aumento de transaminasas y bilirrubina.

Sospecha diagnstica: hepatitis A/B

8. Paciente varn de 45 aos fumador e hipertenso. Cuenta dolor epigstrico sordo y continuo que lo despierta por la noche, acompaado de nuseas.

En la exploracin el paciente est sudoroso y algo ansioso.

Sospecha diagnstica: Debido a los antecedentes es necesario realizar un EKG para descartar un IAM.

9. Paciente varn de 47 aos obeso y consumidor excesivo de OH los fines de semana. Cuenta dolor abdominal epigstrico que se irradia hacia ambos hipocondrios, de 24 horas de evoulcin.

En la exploracin se evidencia dolor a la palpacin en epigastrio y ambos hipocondrios sin peritonismo. Ruidos intestinales disminudos.

Sospecha diagnstica: pancreatitis aguda (TAC de pncreas edematoso). En este caso la ECO no sera muy rentable puesto que el seor es obeso y las pancreatitis suelen tener aire interpuesto, lo que entorpecera el diagnstico.

10. Paciente mujer de 50 sin AP de inters. Cuenta dolor crnico en hipocondrio derecho que se exacerba con las comidas grasas. Dolor agudo fijo en hipocondrio derecho, de unas 24 horas de evolucin acompaado de vmitos.

En la exploracin se evidencia un abdomen doloroso en hipocondrio derecho sin hepatomegalia. Ruidos intestinales presentes, sin peritonismo.

Sospecha diagnstica: Clico biliar.

11. Paciente varn de 50 aos hipertenso mal controlado. Comienza de forma brusca con dolor epigstrico y mesogstrico acompaado de nuseas, mareo, sudoracin e hipotensin.

En la exploracin se evidencia una masa pulstil a la palpacin profunda en mesogastrio.

En el anlisis destaca una anemia moderada. EKG normal.

Sospecha diagnstica: diseccin artica, isquemia mesentrica, aneurisma abdominal (TAC de diseccin de aorta)

12. Paciente varn de 55 aos cirrtico conocido Child C. Lleva varios das con dolor abdominal generalizado y febrcula.

A la exploracin se evidencia ascitis a tensin sin peritonismo. En la paracentesis sale lquido amarillento algo turbio.

Sospecha diagnstica: peritonitis bacteriana. Si en este mismo caso, al hacer la paracentesis sale sangre (hemoperitoneo) en un paciente cirrtico podemos sospechar un hepatocarcinoma roto en la superficie heptica.

13. Paciente varn de 65 aos hipertenso y obeso. Cuenta una prdida de peso de 10 kg en un ao, dolor abdominal moderado en flanco derecho y estreimiento de 2 meses de evolucin.

En la exploracin se evidencia dolor a la palpacin en la zona, ruidos intestinales presentes y ausencia de peritonismo.

Sospecha diagnstica: cncer de colon (la prdida de peso y el estreimiento son muy tpicos. No necesariamente debe presentarse la triada dolor-estreimiento-prdida de peso).

14. Paciente mujer de 66 aos con AP de obesidad, dislipemia, diabetes, HTA. Mal cumplimiento del tratamiento y sedentarismo. Acude por un cuadro de una semana de evolucin con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho junto con hinchazn progresiva de abdomen y MMII de 1 semana de evolucin.

Sospecha diagnstica: ICC (pensar en esto sobre todo con ms tiempo de evolucin o con un factor precipitante)

15. Paciente mujer de 67 aos con AP de diabetes y estreimiento crnico. Acude por dolor abdominal localizado en fosa iliaca izquierda de 48 horas de evolucin y febrcula de hasta 37,5C.

A la exploracin se evidencia dolor a la palpacin de fosa iliaca izquierda. Ruidos intestinales presentes. Sin peritonismo. Algo hipotensa.

En el anlisis se detecta una leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda.

Sospecha diagnstica: diverticulitis.

16. Paciente mujer de 76 aos portadora de vlvula mitral metlica en tratamiento con anticoagulantes orales. Desde hace 3-4 das presenta dolor abdominal localizado en hemiabdomen derecho y malestar general.

En la exploracin hay hipotensin leve y ausencia de peritonismo.

En el anlisis hemoglobina de 9 e INR 6.

Sospecha diagnstica: hematoma de pared.

17. Paciente varn de 80 aos fumador, hipertenso y con IVC en MMII, con historia de claudicacin intermitente. Presenta dolor abdominal mal delimitado subagudo, con nuseas y sudoracin que aumenta tras las ingestas.

La exploracin es anodina.

La Rx muestra una dilatacin de asas.

El anlisis describe una leucocitosis moderada y PCR aumentada.

Sospecha diagnstica: isquemia mesentrica crnica.

18. Paciente varn de 87 aos sedentario con hipertrofia prosttica en tratamiento. En las ltimas 24 horas a presentado oliguria progresiva, dolor abdominal hipogstrico y posteriormente fiebre e hipotensin.

En la exploracin hay signos de deshidratacin y presencia de masa hipogstrica.

En el anlisis leucocitosis moderada.

Sospecha diagnstica: sepsis urinaria (en los pacientes ancianos la sepsis puede presentarse con leucopenia en lugar de leucocitosis). La masa hipogstrica probablemente sea un globo vesical.

19. Paciente de 90 aos encamado (secundario a un ACV) y con estreimiento crnico. Presenta dolor abdominal loclalizado en hemiabdomen inferior de unos das de evolucin, vmitos malolientes y febrcula de 37,5C.

En la exploracin hay signos de deshidratacin. Ruidos intestinales disminuidos. Masa en regin hipogstrica, dolorosa, sin peritonismo.

Sospecha diagnstica: fecaloma.

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