Dolor Abdominal Agudo

326 An Pediatr Contin. 2009;7(6):326-32

Dolor abdominal agudoMara Jos Martn DazSeccin de Urgencias Peditricas. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid. [email protected]

Puntos clave

La displasia broncopulmonar (DBP) es una dificultad

respiratoria crnica de origen multifactorial, que es

ms frecuente cuanto menor es la edad

gestacional al nacer.

Los factores de riesgo son antecedentes de corioamnionitis,

ventilacin mecnica (VM) (volutrauma y

atelectrauma), ductus arterioso persistente,

fluidoterapia excesiva e infeccin nosocomial.

Estas lesiones inducen en el pulmn inmaduro una detencin y una

alteracin del desarrollo alveolar y vascular.

Es importante precisar el diagnstico y el

grado de afectacin (leve, moderada o grave) con los criterios de

consenso actuales.

El conjunto de esteroides prenatales,

controlar estrictamente la oxigenoterapia, disminuir la duracin y el impacto de la VM, cafena para facilitar extubacin y vitamina A parenteral son medidas preventivas con eficacia probada.

La DBP establecida requiere

tratamiento sintomtico (cardiorrespiratorio, nutricional, restriccin hdrica) y, antes del alta, vacunas y profilaxis contra la infeccin viral, apoyo a la familia y plan de seguimiento multidisciplinario.

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA pg.16VENTILACIN MECNICA NEONATAL pg. 8

congnitos del metabolismo en descompen-sacin aguda, sepsis, intoxicaciones (alcohol, anfetaminas, cido acetilsaliclico, hierro, insecticidas, plomo, fenciclidina), diabetes mellitus (cetoacidosis, infeccin), sndro-me hemoltico urmico, enfermedades del colgeno1,3,5.

DiagnsticoLa evaluacin de un nio con dolor abdo-minal es una tarea importante y complicada. El desafo ms difcil contina siendo el diagnstico de apendicitis antes de que se perfore. En nios se han encontrado tasas de perforacin de entre un 30 y un 65%, que aumentan mucho por debajo de los 4 aos de edad. Segn los resultados de algunos estu-dios, la probabilidad de perforacin aumenta mucho despus de 36 h de comienzo del dolor, por lo que es importante asegurar un adecuado seguimiento mdico de los nios con dolor abdominal3. Cuanto ms pequeo es el nio, ms difcil es el diagnstico, y no es infrecuente que haya confusin con la gastroenteritis por la presencia de diarrea. Algunos autores sealan que, en general, el nmero y volumen de las deposiciones es menor en la apendicitis que en una gastroen-teritis aguda, aunque no hay ningn sntoma o signo definitivo que determine el diagns-tico diferencial.

AnamnesisUna historia clnica detallada y bien dirigida es crucial para el diagnstico. Debe adaptar-se a la edad y al desarrollo de cada paciente. Hay que empezar hablando con los padres tranquilamente acerca del comienzo y las caractersticas del dolor, lo que, adems de dar informacin, ayuda a que el nio tome

Actualizacin

El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias pedi-tricas. Las causas pueden ser mltiples y no hay ninguna prueba que d un diagnstico definitivo. Algunos de los nios que llegan al hospital por dolor abdominal se recuperan espontneamente sin que llegue a hacerse un diagnstico. Estos cuadros son etiquetados de dolor abdominal inespecfico, causa ms frecuente del dolor abdominal agudo en la edad peditrica1-4.La funcin principal del pediatra es dis-tinguir aquellos cuadros que precisan un tratamiento quirrgico o mdico urgente de los que pueden tratarse en casa o tener un seguimiento ambulatorio. Con una anam-nesis y una exploracin fsica cuidadosas, hay que decidir si recurrir o no a pruebas de laboratorio y radiolgicas para llegar a un diagnstico1-5.La mayora de los padres que consultan en urgencias porque su hijo tiene dolor abdo-minal quieren saber si tiene apendicitis, lo cual no est alejado de la realidad a la que nos enfrentamos los pediatras, ya que con diferencia es la urgencia abdominal quirrgica ms frecuente.

EtiologaLas patologas que pueden producir dolor abdominal son muy diversas y pueden clasi-ficarse por grupos de edad (tabla 1). Adems, pueden clasificarse en funcin de si necesitan o no tratamiento urgente para evitar compli-caciones3,5.Adems de la patologa propiamente abdo-minal, hay ciertos cuadros que pueden ser amenazantes para la vida y que se presentan con dolor abdominal: neumona, patologa cardaca (miocarditis, pericarditis), errores

Puntos clave

El dolor abdominal agudo puede ser

sntoma de patologas de gravedad muy diferente.

Lo ms importante es diferenciar los casos

que necesitan tratamiento urgente.

La apendicitis aguda es la patologa

quirrgica ms frecuente.

La historia clnica y la exploracin fsica

son las herramientas ms valiosas para el diagnstico.

La ecografa es la prueba

complementaria ms til cuando la historia y la exploracin no son suficientes para el diagnstico.

En los pacientes sin signos de patologa

orgnica debe informarse con claridad a los padres y asegurarse un correcto seguimiento mdico.

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confianza con el pediatra. Mientras puede ha-cerse una inspeccin muy valiosa (distensin abdominal, aspecto de enfermedad, contacto e interaccin con el medio...). La anamnesis debe ser detallada y ordenada, sin olvidar los siguientes puntos1-4:

Cundo comenz el dolor? Ha cambiado en el tiempo? Es continuo o tipo clico? Mejora con el tiempo, no cambia o empeora? El dolor tipo clico con intervalos asintomticos, sobre todo en nios menores de 4 aos, debe hacer pensar en una posible invaginacin intestinal o un vlvulo. En la apendicitis aguda y en los cuadros de peritonitis, el dolor es continuo y empeora progresivamente. Se localiza o irradia en algn punto? Antecedentes personales y familiares, epi-sodios previos similares. Los antecedentes de ciruga abdominal deben alertar sobre la posibilidad de complicaciones a corto o largo plazo.

Sntomas asociados: diarrea, vmitos, estreimiento, fiebre. Los vmitos son ines-pecficos, pero los biliosos son un signo im-portante que hace pensar en una posible obstruccin intestinal. De igual forma, la diarrea puede aparecer tanto en patologas mdicas como quirrgicas, por lo que su presencia no significa en todos los casos que el proceso sea una gastroenteritis, aunque sea lo ms frecuente. La tos puede ser signo de neumona (hay que sospecharla si acompaa al dolor abdominal con fiebre) o de asma (a veces con vmitos tras la tos). El dolor abdo-minal tambin puede aparecer en infecciones virales junto a otros sntomas inespecficos, en la faringitis con dolor de garganta. Los sntomas miccionales deben hacer sospechar infeccin urinaria. La poliuria y la polidipsia sugieren diabetes mellitus con dolor abdo-minal por cetoacidosis. El sangrado rectal es tpico del divertculo de Meckel, la inva-ginacin intestinal, la gastroenteritis aguda, en los lactantes de alergia alimentaria, y en

Introduccin

El dolor abdominal y otros sntomas gastrointestinales son una de las consultas ms frecuentes en los servicios de urgencias peditricos.La misin del pediatra es diferenciar los casos leves, que se resolvern espontneamente, de los que necesitan tratamiento urgente para evitar complicaciones.

Tabla 1. Etiologa del dolor abdominal

En negrita se sealan las patologas que pueden ser amenazantes para la vida, por lo que hay que descartarlas aunque sean poco frecuentes.

Procesos ms frecuentes Patologa poco frecuente

Menores de 2 aos de edad

Clico del lactante (0-3 meses) Enfermedad por reflujo gastroesofgico Gastroenteritis aguda Infecciones virales

Invaginacin intestinal Apendicitis aguda Vlvulo intestinal Hernia incarcerada Alergia a protenas de leche de vaca Traumatismos (posible maltrato) Tumores

2-5 aos Gastroenteritis aguda Infeccin del tracto urinario Apendicitis aguda Traumatismos Neumona, asma Infecciones vricas Estreimiento

Prpura de Schnlein-Henoch Invaginacin intestinal Divertculo de Meckel Obstruccin intestinal por ciruga previa Enfermedad inflamatoria intestinal Hernia incarcerada Hepatitis Tumores

Mayores de 5 aos Gastroenteritis aguda Traumatismos Apendicitis aguda Infeccin urinaria Dolor abdominal funcional Estreimiento Infecciones virales

Neumona, asma Enfermedad inflamatoria intestinal lcera pptica Colecistitis, pancreatitis Diabetes mellitus Torsin testicular/ovrica Litiasis renal Tumores

Adolescentes Gastroenteritis aguda Gastritis, colitis Estreimiento Enfermedad por reflujo gastroesofgico Apendicitis aguda Infeccin urinaria Neumona, asma Infecciones virales Dismenorrea

Enfermedad inflamatoria plvica Torsin testicular/ovrica Litiasis renal Colecistitis, pancreatitis, hepatitis Enfermedad inflamatoria intestinal Tumores Embarazo ectpico


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Etiologa

El dolor abdominal inespecfico, seguido de la gastroenteritis aguda y el estreimiento, son los diagnsticos ms frecuentes. Hay que tener en cuenta en el diagnstico diferencial patologas extraabdominales: neumona, faringoamigdalitis (sobre todo la estreptoccica), patologa cardaca, sepsis, sndrome hemoltico urmico, intoxicaciones.La apendicitis aguda es la urgencia quirrgica ms frecuente en la edad peditrica. En los lactantes es ms rara, pero el diagnstico es ms difcil, por lo que son ms frecuentes las complicaciones. Otras causas de dolor abdominal que precisan tratamiento quirrgico urgente son la invaginacin intestinal, el vlvulo y la obstruccin intestinal por otras causas.

nios mayores de enfermedad inflamatoria intestinal.

Exploracin fsicaCompletada la anamnesis, hay que pasar a la exploracin fsica. Es importante no ser brusco con el nio ni con los padres; la paciencia es crucial para poder obtener in-formacin vlida. La palpacin abdominal debe ser muy suave para evitar que el nio se oponga a ella, y algunos signos clnicos como el de rebote, el del psoas y el del obturador, que requieren maniobras ligeramente vio-lentas, con frecuencia no tienen utilidad en pediatra porque causan miedo y rechazo en los pacientes2-4.Con la exploracin hay que intentar averi-guar si el dolor es localizado o generalizado, y si es continuo o va y viene. Habitualmente, el dolor abdominal inespecfico es leve, pe-riumbilical y tipo clico. El de la apendicitis es unilateral, persistente a la palpacin su-perficial, a menudo con defensa y empeora con el tiempo. El dolor a la palpacin es muy frecuente en la gastroenteritis aguda, pero a menudo desaparece y es intermitente al volver a palpar el abdomen durante la mis-ma exploracin1-5.La utilidad del tacto rectal es limitada. Se acepta, aunque existe controversia, ante san-grado rectal, sospecha de apendicitis o absce-so apendicular y estreimiento3.La distensin abdominal con ausencia de ruidos hidroareos puede reflejar la exis-tencia de un leo paraltico, lo cual debe alertar sobre una patologa quirrgica, sepsis o enterocolitis infecciosa, aunque hay que valorar otros sntomas y signos, pues puede aparecer tambin en las neumonas y la in-feccin urinaria. Cuando los vmitos acom-paan al dolor abdominal con distensin llamativa, hay que pensar en obstruccin in-testinal (invaginacin, vlvulo en neonatos, bridas en nios con antecedentes de ciruga abdominal)1-4.En la invaginacin intestinal, los abscesos y los tumores (los ms frecuentes son neuro-blastoma o de origen renal) puede palparse una masa abdominal2-4.

La exploracin fsica debe ser completa y si la exploracin abdominal es normal, ha-br que intentar encontrar una causa del dolor en otra localizacin: amigdalitis agu-da, neumona, otitis, prpura de Schnlein-Henoch, deshidratacin. El aspecto del nio (afectacin o no del estado general) es muy importante para orientar el proceder diag-nstico. La fiebre y la taquicardia sugieren una causa infecciosa, la mayora de las veces extraabdominal. La auscultacin pulmonar

puede detectar una neumona, aunque inclu-so en su presencia la auscultacin puede ser normal. En ocasiones, el dolor abdominal hace la respiracin dolorosa y puede provo-car atelectasias3,4.La palidez y el dolor abdominal sugieren sangrado (en nios, lo ms frecuente es por un tumor subyacente); secuestro esplnico o crisis hemoltica en pacientes con anemia falciforme. La ictericia puede ser signo de hemlisis rpida, sobre todo si se acompaa de aumento rpido del tamao del bazo o de hepatitis aguda. La presencia de hematomas en localizaciones no habituales debe hacer pensar en la posibilidad de una leucemia o hemofilia3,4.En nias con secrecin vaginal y en todos los casos con sospecha de abuso sexual, es im-portante la inspeccin del ano y los genitales externos. Tambin en los nios para descartar una torsin testicular2-4.Cuando la historia y la exploracin no son claras, observar al nio durante unas horas para repetir la exploracin es muy valioso y ms til que realizar pruebas complementa-rias3.4.

Exploraciones complementariasEn la mayora de los casos, la historia clnica y la exploracin fsica no hacen sospechar la existencia de una patologa que precise tratamiento. En estos casos, no es necesaria ninguna prueba complementaria y ser su-ficiente con asegurar un buen seguimiento mdico del nio. En otros casos la existencia de un abdomen agudo es evidente y habr que consultar con el cirujano peditrico sin necesidad de ninguna prueba. Hay otros ca-sos ms dudosos, o con afectacin del estado del paciente, que obligan a utilizar pruebas radiolgicas o de laboratorio para completar su evaluacin1-7.Aunque el hemograma es una de las determi-naciones analticas ms utilizadas para apoyar el diagnstico de apendicitis, alrededor de un 10% de las apendicitis no presentan leuco-citosis, por lo que su ausencia no sirve para excluir esta afeccin. Del mismo modo, otras entidades que producen dolor abdominal se presentan con leucocitosis2-5,7,8.La glucemia capilar est indicada en todo ni-o con alteracin del nivel de conciencia, con rechazo de la ingesta o vmitos prolongados y para descartar una posible cetoacidosis dia-btica en casos de dolor abdominal y vmitos persistentes, que pueden ir acompaados de poliuria y polidipsia3.La determinacin de electrolitos se reco-mienda en nios con diarrea y/ o vmitos y signos de deshidratacin moderada o grave




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Diagnstico

La valoracin de un nio con dolor abdominal agudo a menudo es difcil, tanto ms cuanto ms pequeo sea, por lo que hay que ser especialmente cuidadoso en el contacto con el propio paciente y los padres.

(los nios con deshidratacin leve no suelen tener alteraciones inicas), con alteracin del nivel de conciencia, o si la causa del cuadro no est clara3,4,9.El anlisis de orina est indicado en los nios febriles con dolor abdominal y vmitos, espe-cialmente en los lactantes. En la apendicitis aguda puede haber piuria, hematuria y bacte-riuria escasas en los casos en los que el apn-dice inflamado toca el urter. Adems, en los casos de dolor abdominal con hipoglucemia el anlisis de orina indica si es cetsica; en caso contrario, habr que descartar un error cong-nito del metabolismo1-5.La radiografa de abdomen simple est in-dicada en casos de sospecha de obstruccin intestinal y tambin puede ser til en casos de impactacin fecal con historia o explora-cin confusas. Su utilidad en el diagnstico de apendicitis es muy baja, limitndose a los casos en los que se detecta un apendi-colito (menos del 10% segn la literatura cientfica). La escasez de aire es el signo ms frecuente en los nios con obstruccin del intestino delgado; puede haber asas dilata-das, aunque en los nios es ms habitual que se vean con su calibre disminuido. Aparecen niveles hidroareos. La radiografa en bipe-destacin o la proyeccin lateral en decbi-to sirven para detectar la presencia de aire extraluminal en casos que han evolucionado hasta la perforacin1-6.La ecografa abdominal se considera la prueba de eleccin para el diagnstico de apendicitis en los nios, aunque no hay ninguna explora-cin con un 100% de sensibilidad. Es rpida, no invasiva, accesible a pie de cama y evita la radiacin del paciente1-4,6,10,11. En los nios, el apndice normal suele verse con esta tcni-ca, y un calibre > 6 mm, la dificultad para su colapso mediante la compresin y la ausencia de peristaltismo se consideran signos diag-nsticos de apendicitis. En manos expertas, la ecografa puede alcanzar una sensibilidad entre el 85 y el 90%, y una especificidad del 95-100%3-5,10. Otra de sus ventajas es que puede diagnosticar otras afecciones con un alto grado de especificidad, en especial las de origen ginecolgico y renal, por lo que es importante para evaluar los casos de dolor suprapbico o en fosa ilaca derecha en nias adolescentes1-6.En los ltimos aos, se ha valorado el uso de la tomografa computarizada para el diag-nstico de apendicitis. Algunos trabajos se-alan que su precisin es mayor que la de la ecografa en la deteccin de apendicitis, as como de otras patologas que plantean el diagnstico diferencial, pudiendo disminuir el nmero de laparotomas innecesarias, aunque

no se ha extendido porque es una tcnica ms lenta y cara que la ecografa, y sobre todo porque supone una radiacin importante para el paciente2,3,5.La gammagrafa con tecnecio detecta los di-vertculos de Meckel cuando tienen mucosa gstrica heterotpica con una sensibilidad del 85%, aunque el dolor abdominal no es fre-cuente en estos casos3,4.

Diagnstico diferencial de las patologas ms relevantes1-5

Apendicitis agudaEs la causa de dolor abdominal que requiere tratamiento quirrgico con ms frecuencia en la infancia, por lo que el objetivo princi-pal en urgencias es descartar esta patologa. Se estima que en torno a un 2% de los nios que se ven en urgencias por dolor abdominal en los pases desarrollados tienen apendici-tis. Los signos clnicos en los nios son, en muchas ocasiones, poco claros, por lo que el diagnstico de apendicitis es especialmen-te difcil para el pediatra. As, los casos de diagnstico tardo con perforacin y perito-nitis son ms frecuentes que en la edad adul-ta. La presentacin clnica tpica es el dolor abdominal, en principio generalizado, que se va localizando en la fosa ilaca derecha, acompaado de nuseas, vmitos y fiebre. Puede ser til obtener en la anamnesis el dato de un dolor que precede a los vmitos, aunque es infrecuente que los padres sepan precisar la cronologa. En los nios peque-os, muchas veces hay diarrea como sntoma inicial. A medida que el cuadro progresa y se inflama el peritoneo, el dolor empeora y se localiza en la fosa ilaca derecha. Habitual-mente, el nio evita cualquier movimiento que pueda empeorar el dolor y en la explo-racin se detecta un dolor localizado en fosa ilaca derecha con defensa, y la fiebre de bajo grado y la taquicardia son frecuentes. Si no se trata, la apendicitis puede progresar a perforacin y en esta fase el dolor se gene-raliza y se aprecia un abdomen en tabla en la exploracin. No est claro qu sensibilidad y especificidad tienen los signos clnicos de irritacin peritoneal, como el de Blumberg y el de Rovsing, por lo que su presencia, o no, no debe considerarse criterio diagnstico. Asimismo, la posicin del apndice es ms variable en la infancia, por lo que el dolor en el punto de McBurney tiene menos valor que en los adultos. Adems, hay que tener



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Anamnesis y exploracin fsica

La historia clnica y la exploracin fsica son las claves para el diagnstico, y las pruebas complementarias estn indicadas slo en casos dudosos con sospecha de patologa quirrgica subyacente, o si el estado general del nio est afectado.La edad del nio debe guiar el diagnstico, ya que hay patologas propias de ciertos grupos de edad.Las caractersticas del dolor son el primer dato para orientar el diagnstico: el dolor intermitente con frecuencia est provocado por patologa leve o funcional, aunque hay que tener en cuenta la invaginacin intestinal, la hernia incarcerada, la torsin ovrica o testicular y la litiasis renal.La palpacin abdominal debe ser suave y cuidadosa. Los signos clsicos de irritacin peritoneal son poco tiles en los nios y lo ms importante es observar si hay dolor localizado y defensa.

en cuenta que los nios consultan con fre-cuencia de forma temprana, cuando el dolor es leve y generalizado.

Invaginacin intestinalEs el prolapso de una parte del intestino en la luz del tramo inmediatamente distal. La forma ms frecuente es la ileoclica. Su gra-vedad radica en que el mesenterio se ve com-primido, as como los vasos que alberga, por lo que durante el proceso el retorno venoso del intestino se ve obstruido, lo que provoca edema y sangrado de la mucosa, aumento de la presin en la zona y, en los casos prolon-gados, dificultad para el flujo sanguneo arte-rial, con el consiguiente riesgo de isquemia, gangrena y perforacin. Es ms frecuente en nios con edades comprendidas entre los 3 meses y los 5 aos, con un pico de incidencia entre los 6 y los 12 meses. En estos rangos de edad suele ser idioptica, pero en los nios mayores de 5 aos hay que descartar una causa que haya servido de cabeza de la invaginacin (plipos, linfoma, divertculo de Meckel, prpura de Schnlein-Henoch). La presentacin tpica es la trada de dolor abdominal tipo clico, vmitos y deposicio-nes con moco sanguinolento, pero slo se da en un 20-40%. Tampoco es frecuente en-contrar en la exploracin la tpica masa en el cuadrante superior derecho del abdomen. La ecografa es la prueba ms sensible y espec-fica para el diagnstico.Ante una invaginacin intestinal, tras la es-tabilizacin hemodinmica si es necesaria, hay que intentar la desinvaginacin con m-todos radiolgicos: enema de aire o suero fisiolgico. Hay que avisar previamente al cirujano porque, en ocasiones, no se resuelve por estos medios y se precisa la desinvagi-nacin quirrgica. Igualmente cuando hay signos de irritacin peritoneal, por el riesgo de perforacin.

Gastroenteritis agudaEs el proceso inflamatorio intestinal ms frecuente. La mayora de las veces es de etiologa viral. Suele ser un cuadro agudo de diarrea, acompaado o no de vmitos y fiebre. El dolor abdominal es muy frecuente pero en la exploracin el abdomen suele estar blando, no doloroso o con dolor difuso a la palpacin sin defensa, intermitente al repetir la exploracin.

EstreimientoEn el perodo neonatal y la lactancia las causas ms importantes de estreimiento son el ano imperforado, la estenosis anal, el sndrome de impactacin meconial, el

leo meconial, la enfermedad de Hirschs-prung, el vlvulo, el botulismo infantil, las fisuras anales, la hipo o hipercalcemia, y el hipotiroidismo. En lactantes ms mayores y en los primeros aos de la infancia, el estreimiento suele ser consecuencia de los hbitos higinico-dietticos (p. ej., cambio de lactancia materna a artificial y cambio a la dieta slida; la inadecuada ingesta de lquidos es otra causa frecuente). En la edad escolar el estreimiento funcional, por inhi-bicin del reflejo fecal, es la causa ms fre-cuente. Los nios mayores suelen presentar dolor abdominal, generalmente focalizado en la fosa ilaca derecha, por lo que puede simular una apendicitis. En la exploracin a veces se palpan masas en el hipocondrio y puede encontrarse impactacin fecal en el tacto rectal.Hay que tener en cuenta la posibilidad de una enfermedad de Hirschprung en nios con estreimiento crnico. En torno a un 15% se diagnostica en el primer mes de vi-da y un 60%, antes de los 3 meses de edad. Adems del estreimiento, los casos com-plicados con enterocolitis tendrn dolor ab-dominal y distensin abdominal, a veces con signos spticos. En la urgencia, los pacientes con enterocolitis necesitan tratamiento de soporte, antibioterapia y consulta con el ci-rujano.

Obstruccin intestinalLas causas ms frecuentes son las adheren-cias en pacientes previamente intervenidos y la incarceracin de una hernia. Otras causas que se deben considerar son la invaginacin intestinal, la apendicitis, el divertculo de Meckel, la malrotacin intestinal, los vl-vulos y los tumores. Cuando se produce una obstruccin intestinal inicialmente aparece rechazo a la ingesta y ms tarde vmitos, que con frecuencia son biliosos. Hay dolor abdominal; la distensin abdominal, as co-mo la ausencia de expulsin de gases o heces por el ano, hacen pensar en obstruccin como causa de este dolor. En los casos de obstruccin mecnica, son caractersticos los movimientos de lucha del intestino que pue-den orse en la auscultacin, incluso a veces detectarse por inspeccin del abdomen. En los casos que evolucionan, el aumento de presin en la pared intestinal provoca estasis sangunea, con la consecuente isquemia, que puede manifestarse como hematoquecia, que es un signo de gravedad con riesgo de septicemia.El vlvulo intestinal se produce por una malrotacin congnita del intestino medio que ocurre en el desarrollo embrionario y




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Exploraciones complementarias

Cuando son necesarias exploraciones complementarias, la ecografa abdominal es la ms eficiente (especialmente en el diagnstico de apendicitis aguda, invaginacin intestinal, abscesos abdominales, patologa renal y ginecolgica). Habr que considerar en algunos casos la radiografa de abdomen simple, el hemograma y reactantes de fase aguda, y el anlisis de orina.

Tratamiento

En un nio con dolor abdominal lo primero es comprobar su estado cardiorrespiratorio (ABC) y realizar maniobras de resucitacin y estabilizacin si son necesarias. En los casos leves sin signos de patologa orgnica, hay que asegurar un buen seguimiento mdico.El uso de analgsicos en nios con dolor abdominal agudo no dificulta su diagnstico, incluso puede facilitar la exploracin fsica.

provoca que la unin duodenoyeyunal y el ciego no se fijen a la pared abdominal. El mesenterio es muy laxo y predispone al vl-vulo (el intestino gira sobre s mismo). Suele producirse en el primer mes de vida y la presentacin tpica son los vmitos biliosos con distensin abdominal y sangrado diges-tivo. A menudo, hay inestabilidad hemo-dinmica, que ser lo primero que se debe tratar, aunque el tratamiento definitivo es la ciruga urgente, en la que se debe explorar el resto del intestino porque son frecuen-tes otras malformaciones. Aunque es infre-cuente, algunos pacientes con malrotacin intestinal son asintomticos y otros tienen durante aos dolor abdominal recurrente, malabsorcin o dificultades para la alimen-tacin. Estos casos tambin precisan ciruga pero no de carcter urgente.Entre un 1 y un 4% de la poblacin tiene una hernia inguinal, y el 10% sufrir una incarceracin. El primer signo clnico suele ser la irritabilidad de aparicin brusca en un lactante. Poco despus, rechazo del alimento y vmitos. El riesgo es mayor en los primeros 6 meses de edad y va disminuyendo con el tiempo; es muy infrecuente a partir de los 8 aos. Son ms frecuentes en los nios y en el lado derecho, as como en prematuros. Hay factores predisponentes: derivaciones ventr-culo-peritoneales, dilisis peritoneal, fibrosis qustica, sndrome de Marfan, mucopolisaca-ridosis e hipospadias.

Prpura de Schnlein-HenochEs una vasculitis de pequeo vaso que afec-ta generalmente a nios y se presenta con prpura palpable en las nalgas y las extremi-dades inferiores (a veces, distalmente en los brazos), y artralgias. Puede complicarse con artritis, nefritis y patologa intestinal (dolor abdominal tipo clico, diarrea sanguinolen-ta y, en ocasiones, invaginacin intestinal). Cuando hay sntomas abdominales impor-tantes est indicado el tratamiento con cor-ticoides.

Dolor abdominal funcionalEs la causa de un 80% de las consultas por dolor abdominal recurrente por encima de los 5 aos de edad hasta la adolescencia. Se caracteriza por ser episdico, de localiza-cin periumbilical, sin relacin con ninguna actividad ni con la ingesta y a menudo no aparecer durante el sueo. Por definicin, no se debe a ninguna patologa orgnica sub-yacente. El desarrollo y el crecimiento del nio son normales, as como la exploracin abdominal (si acaso se encuentra dolor leve a la palpacin sin defensa).

En las adolescentes hay que pensar en posible una patologa ginecolgica o embarazo.

TratamientoLa prioridad en un paciente que consulta por dolor abdominal es su estabilizacin en los casos graves evaluando el ABC (va area, respiracin y circulacin). El dolor abdominal puede ser la presentacin de patologas respiratorias y cardiovasculares importantes, y por otro lado, un dolor ab-dominal agudo sin tratar puede terminar en fallo cardiorrespiratorio, dependiendo de la causa1-3,5.En los casos de apendicitis y el resto de pato-logas quirrgicas, antes de la ciruga es im-portante evaluar el estado hemodinmico del paciente y restaurar el volumen intravascular con fluidoterapia por va intravenosa, con-trolando el balance hdrico. En los casos con perforacin o cuando hay sospecha de ello, se debe iniciar antibioterapia por va intravenosa lo antes posible: gentamicina/cefotaxima + metronidazol/clindamicina2,3,5.Si los signos clnicos son sugestivos de apen-dicitis aguda, aunque el diagnstico no se apoye por los datos analticos ni radiolgicos, est indicado ingresar al nio para realizar un seguimiento del cuadro1,2,4,9.En los casos en que la historia clnica y la exploracin fsica sugieren una patologa ba-nal o ausencia de patologa orgnica (en los adolescentes, el dolor abdominal de origen psicgeno es frecuente), es importante no realizar pruebas complementarias innecesa-rias. Su utilizacin hara suponer a los padres que el pediatra sospecha o teme la existen-cia de una patologa orgnica, al contrario de tranquilizarlos, que es lo que a veces se pretende con ello. Es fundamental hablar con ellos y con el nio, en primer lugar de-jando claro que el dolor existe, aunque no se deba a ninguna patologa relevante. Esto, a menudo, requiere mucho tiempo y es difcil en el mbito de urgencias. Es recomendable asegurar un adecuado seguimiento del caso, indicando que consulte en las prximas ho-ras con su pediatra de atencin primaria si el dolor persiste1,3,4.Aunque tradicionalmente se ha desaconse-jado el uso de analgsicos en los pacientes con dolor abdominal agudo por temor a que su efecto interfiera con el diagnsti-co, actualmente hay suficiente evidencia cientfica para utilizarlos en pacientes con dolor moderado o intenso, sin que por ello se retrase o afecte de modo adverso al diagnstico1,4,5,9,12-15.


Bibliografa recomendada

Davenport M. Acute abdominal pain in children. BMJ. 1996;312:498-501.

El autor recoge brevemente las caractersticas de la patologa ms importante que se presenta como dolor abdominal en los nios, haciendo hincapi adems en su incidencia. No se trata de una revisin bibliogrfica ni de un estudio experimental, simplemente de la exposicin del tema por un experto, pero muy esquemtica y til.

McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in cildren. Pediatr Clin N Am.2006;53:10737.

Artculo muy interesante en el que se revisan las distintas causas de dolor abdominal en la infancia. En una primera parte aborda las patologas agudas, con un apartado para tratar cada una de ellas, y en la segunda parte del artculo se tratan las causas de dolor abdominal crnico. La bibliografa revisada es muy amplia y ayuda a ampliar el estudio del tema.

Kwok MY, Kim MK, Gorelick MH. Evidence-based approach to the diagnosis of appendicitis in children. Pediatr Emerg Care. 2004;20:690-8.

Es una revisin de la evidencia mdica publicada acerca del diagnstico de la apendicitis aguda en los nios. El objetivo del trabajo es que, tras su lectura, se conozcan los sntomas de esta patologa en las distintas edades peditricas, as como la sensibilidad y especificidad de los signos clnicos y las pruebas radiolgicas ms utilizados para su diagnstico.



Bibliografa

Importante Muy importanten Ensayo clnico controlado

1. Davenport M. Acute abdominal pain in children. BMJ. 1996;312:498-501.

2. Mason JD. The evaluation of acute abdominal pain in children. Emerg Med Clin North Am. 1996;14:629-43.

3. McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal pain in chil-dren. Pediatr Clin N Am. 2006;53:107-37.

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