Presentación de Caso clínico Cirugía pediátrica

ABDOMEN AGUDOAPENDICITIS PERFORADA

Dr: Lester Alberto Chávez MuñozR1 – PEDIATRIA

TUTOR: Dr. BonicheCirugía Pediátrica

Jefe departamento de Cirugía Pediátrica HEODRA

Objetivos de la presentación

Describir el diagnostico diferencial de la apendicitis aguda en menores de 4 años

Establecer la conducta clínica asistencial mas adecuada para el diagnostico temprano de la apendicitis aguda en la población pediátrica

NOTA DE REFERENCIA

Historia actual (textual) Queja(s) principal(es):Dolor abdominal

HAE: Niño de edad escolar, procedente de área rural, sin

antecedentes patológicos relevantes, refiere que el día de ayer viernes presenta de manera súbita dolor abdominal localizado en epigastrio tipo ardoroso de moderada intensidad, luego dolor se fue intensificando y se irradio a fosa iliaca derecha, dolor es tipo punzante, permanente, no mejora con las posiciones, acompañado de hiporexia y fiebre de 39°c para lo que le dieron 500 mg de acetaminofén. Niño refiere que dolor ha aumentado en intensidad y estando en emergencia presento dos deposiciones diarreicas. No refiere vómitos.

DATOS GENERALES

Fecha: 140412 Hora: 02:00 Nombre: D.A.P.C Edad: 11 años Sexo: masculino Fecha de nacimiento: 17/07/2000 Procedencia: La Grecia, del Mango 7 c

arriba Religión de padres: Católicos

Antecedentes Familiares: Abuelo materno(+) HTA, Abuela

materna (+) diabetes. Perinatales: G 2, P 0, A 0, C 2 Enfermedades durante embarazo: IVU en tercer

trimestre Vía de nacimiento: cesárea * CA, no

complicaciones, cumplió apego precoz Lactancia exclusiva y prolongada hasta 1 año Peso al nacer: 3175 g Inmunizaciones: NPT Personales: Tos, no hospitalizaciones anteriores Desarrollo psicomotor: gateo y balbuceo 8

meses, camino solo 11 meses

Examen físico Fc:120 Fr:28 t°c:38.5 S/A:0pts

Peso:34 kg Talla: 145 cm IMC: 23.4

Consciente, orientado, febril, deshidratado, sin dificultad respiratoria, buena coloración

Cabeza: normocéfalo , no masas Ojos: Simétricos móviles, reactivos a la luz Boca: mucosas secas Oídos: pabellón bien implantado, no otorrea, no otorragia Nariz: tabique central Cuello: simétrico móvil corto sin adenopatías Tórax: simétrico, expansible no tiros, no tirajes, campos pulmonares

limpios y ventilados, corazón rítmico, no soplos buen tono Abdomen: peristalsias (+), no distendido, no globoso, con dolor a la

palpación, en especial zona derecha iliaca, Mc Burney (+), rebote (+), Psoas (+), actulmente se palpa un abdomen con resistencia muscular involuntaria.

Examen físico

Miembros: simétricos, móviles, no edema Neurológico: Pares craneales normales

Avaluó: paciente con 17 hrs de dolor abdominal, posición antalgica, quejumbroso, taquipneico y taquicardico. Según la historia clínica y los exámenes de laboratorio se piensa en los siguientes diagnósticos diferenciales:

IVU GASTROENTERITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA: debido al tiempo de evolución previa

consulta con MB se decide ingresar a sala de cx. pediátrica con triple ATB, para su pronta intervención.

Diagnostico: apendicitis aguda

Laboratorio BHC: Leucocitos: 18500, Linfocitos: 4.9%, Granulocitos:

91.6%, Hgb: 12.8 g/dl, Plaquetas: 350,000 EGO: Amarillo, ligeramente turbio, densidad: 1.005, pH: 6,

Células epiteliales: escasas, Leuc: 4-6 * campo, Eritrocitos 0-1 por campo.

Diagnostico: apendicitis aguda Planes:

Ingreso a cirugía pediátrica NPO Hartman (20cc/kg/dosis) VOLUMEN Líquidos de mantenimiento COPIAR VOLUMEN Ceftriaxona (100/mg/kg/dia), 1gr cada 12 hrs (0d) Metronidazol (30/mg/kg/dia), 340 mg IV cada 8 hrs (0d) Gentamicina (5mg/kg/dia), 80 mg IV cada 12 horas (0d) Reclamar examenes BH y DH I/E estricto Firma de consentimiento informado Aviso a S.O No dar analgésicos

Se realizo cirugía de urgencia por MB y R2 de pediatría con los siguientes diagnósticos:

Preoperatorio: apendicitis aguda Post operatorio: peritonitis por apendicitis perforada Operación realizada: apendicetomía mas colocación de

dreno de Penrose

Se añade al manejo: Ketorolaco y RanitidinaEVOLUCION POST OPERATORIAPosterior a cuatro días de manejo hospitalario se egresa a

paciente estable sin complicaciones con ATB orales a completar diez días.

APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS

APENDICITIS

Apendicitis Aguda (AA) es la inflamación aguda del apéndice vermiforme.

Apendicitis Complicada es la AA perforada, gangrenosa o con presencia de absceso periapendicular.

Apendicitis Simple es la AA normal o inflamada en ausencia de perforación, gangrena o absceso periapendicular.

Epidemiologia

La AA afecta aproximadamente a 80000 niños al año en EUA, haciendo de la apendicectomía una de las intervenciones pediátricas no electivas más comunes realizadas por cirujanos pediátricos.

FisiopatologíaLa causa mas común

de la enfermedad apendicular es la

obstrucción por un fecalito a veces

calcificado Incremento de

la presión intralum

inal

Edema de la pared

Compromiso de la circulación linfatica,

venosa y arterial

Debilitamiento de la

pared y microperforacio

nes

Ruptura de la pared con salida de material a la

cavidad abdominal

Inflamación de las estructuras circunvecinas

por efecto bacteriano

Peritonitis

generalizada

SIRS

Shock septico

Muerte

Anatomía patológica

Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) Edema de la mucosa Apendicitis aguda flegmonosaAbscesos de la pared, lesiones isquémicas de la mucosa Apendicitis aguda necrótica (gangrenosa)Trombosis de los vasos del mesoapéndice, hemorragia y presencia de ulceración y necrosis de la mucosa

Anatomía patológica

Apendicitis agudaedematosa

Anatomía patológica

Apendicitis agudaflegmonosa

Anatomía patológica

Apendicitis agudanecrótica

Diagnostico diferencial del DAA recién nacidos

1.1. Origen digestivo– Malrotación y vólvulo intestinal.– Atresia o bandas duodenales.– Atresia yeyuno-ileal.– Íleo o tapón meconial.– Enfermedad de Hirschprung. Colon izquierdohipoplásico.– Obstrucción funcional. Adinamia congénita.– Ectopia-Atresia anal. Duplicaciones intestinales.

1.2. Origen extradigestivo– Onfalocele.– Extrofia vesical.– Hernia diafragmática.

A esta edad las causas más comunes van a estar en relación con malformaciones del aparato digestivo o con problemas extradigestivos. Más raramente la causa será de carácter médico.

Diagnostico diferencial del DAA en lactantes menores 2 años

2.1. Comunes– Cólicos del lactante (< 3 meses).– Gastroenteritis aguda.– Síndromes virales.

2.2. Poco frecuentes– Traumatismos (descartar siempre maltrato).– Invaginación.– Anomalías intestinales.– Hernias inguinales.– Anemia de células falciformes.

2.3. Infrecuentes– Apendicitis. Vólvulo.– Alergia o intolerancia a la leche de vaca.– Tumores.– Intoxicaciones.– Deficiencia de disacaridasas.

Diagnostico diferencial del DAA en pre-escolares 2-5 años

3.1. Comunes– Gastroenteritis aguda.– Infección urinaria.– Traumatismos.– Apendicitis.– Neumonía y asma.– Anemia de células falciformes.– Infecciones virales.– Estreñimiento.

3.2. Poco frecuentes– Divertículo de Meckel.– Púrpura de Schönlein-Henoch.– Fibrosis quística.– Invaginación.– Síndrome nefrótico.

3.3. Infrecuentes– Hernia incarcerada.– Neoplasias.– Síndrome hemolítico-urémico.– Fiebre reumática, Hepatitis, Enfermedad inflamatoria intestinal, Quiste de colédoco, Anemia hemolítica, Diabetes mellitus, Porfirias.

Clínica de AA:

Diagnostico: es al mismo tiempo difícil y sencillo, su evolución pocas veces es mayor de 36 horas. Casi siempre inicia con dolor abdominal al que le precede la anorexia. El dolor es la mayoría de las veces periumbilical y se irradia posteriormente en 6-36 hrs al CID en Mc Burney (1889).

Por lo general es dolor constante pero puede asumir la forma de cólico. Progresa hasta el punto en que se presenta la perforación momento en que disminuye y principalmente se presenta fiebre mayor o igual de 39°c.

Si hay vomito generalmente aparece posterior al dolor, orden contrario sugiere gastroenteritis por otro lado, se presenta diarrea cuando hay afectación del sigmoides.

Otros datos son la forma de deambulación, quejidos al respirar en un lactante.

Clínica:

Distención abdominal en grados variables, defensa muscular sobretodo en Mc Burney; menor en apéndices retro cecales, por el contrario se exacerba en la peritonitis generalizada.

Las pruebas de Rovsing, Psoas y Obturador son mucho mas confirmatorias que diagnosticas. Se presenta dolor al saltar de la mesa de exploraciones. El tacto rectal es menos especifico y sensible en paciente pediátrico.

Exámenes complementarios

Laboratorio – recuento de leucocitos (> 50% tiene < 12.000).

Oscila entre 12 a 20 mil en agudas y de 20 a 30 mil en perforadas, MAS DE 30 mil sugiere otro proceso infeccioso. NORMAL O BAJA

– examen de orina ( alterado en el 25%-75%) – test de embarazoEcografía abdominal – las adolescentes y niños – útil para abscesosRx simple de abdomen – 1/5 de los casos muestra el coprolitoRx de tórax – para descartar una neumonía basal derecha

Exámenes complementarios

Criterios diagnósticos de apendicitis por ecografía:

Visualización de una estructura tubular con clásica apariencia en capas, de sección circular, con un extremo distal ciego y no compresible .

Exámenes complementarios

Criterios diagnósticos de apendicitis por ecografía:

• Apéndice en posición fija en la zona de máxima sensibilidad para el paciente.• El diámetro anteroposterior debe ser mayor de 7 mm

Hipervascularización de la pared en el estudio con eco-doppler.

Exámenes complementarios

Criterios diagnósticos de apendicitis por ecografía: Hipervascularización de la pared en el estudio con eco-doppler.