DOLOR ABDOMINAL adaptado.pdf

8/17/2019 DOLOR ABDOMINAL adaptado.pdf

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ConceptoConcepto

principalprincipal manifestaciónmanifestación eses elel dolordolor abdominal,abdominal, dedeinstauracióninstauración recientereciente ee inesperada,inesperada, y y queque puedepuederequer rrequer r ra am en ora am en o qu r rg coqu r rg co..

acompañarse de otros signos y síntomas.acompañarse de otros signos y síntomas.

Genera mente, presenta 24Genera mente, presenta 24 – – 72 oras e evo uci n cuan o72 oras e evo uci n cuan oes valorado por primera vez por un médico.es valorado por primera vez por un médico.

Puede cursar de forma gradual o brusca.Puede cursar de forma gradual o brusca.

negativamente en el pronóstico de los pacientes.negativamente en el pronóstico de los pacientes.

ec s ones urgentes y prec p ta as sue en generar errores yec s ones urgentes y prec p ta as sue en generar errores yconfusión.confusión.


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Recuerdo anatomofisiológico del dolor abdominalRecuerdo anatomofisiológico del dolor abdominal

Dolor visceralDolor visceral In amaci n, isquemia, istensi n, tracci n, presi n, in i traci nIn amaci n, isquemia, istensi n, tracci n, presi n, in i traci n

tumoral de nervios sensitivos.tumoral de nervios sensitivos.

Dolor sordo, prolongado, profundo, localización difusa, conDolor sordo, prolongado, profundo, localización difusa, confrecuencia en la línea media.frecuencia en la línea media.

Mediado por fibras C aferentes localizadas en la pared de lasMediado por fibras C aferentes localizadas en la pared de lasvísceras huecas en la cá sula de los ór anos sólidos.vísceras huecas en la cá sula de los ór anos sólidos.

Presencia de enfermedad abdominal, pero no necesariamentePresencia de enfermedad abdominal, pero no necesariamentetratamiento quirúrgico.tratamiento quirúrgico.

Dolor arietalDolor arietal Irritación directa de los nervios somáticos parietales de T6 a L1.Irritación directa de los nervios somáticos parietales de T6 a L1.

Dolor agudo, intenso, bien localizado.Dolor agudo, intenso, bien localizado.

e a o por ras nerv osas y e a.e a o por ras nerv osas y e a.

Hallazgos físicos de peritonitis. Con frecuencia, cirugía.Hallazgos físicos de peritonitis. Con frecuencia, cirugía.


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Recuerdo anatomofisiológico del dolor abdominalRecuerdo anatomofisiológico del dolor abdominal

Dolor referidoDolor referido ,,

de localización superficial y distante del estímulo primario.de localización superficial y distante del estímulo primario.

Mediado por vías nerviosas centrales del cuerno posterior de laMediado por vías nerviosas centrales del cuerno posterior de la. .

Ej.: dolor referido al hombro por el nervio frénico (irritaciónEj.: dolor referido al hombro por el nervio frénico (irritacióndiafragmática por aire, líquido, sangre o masas); dolor de causadiafragmática por aire, líquido, sangre o masas); dolor de causa

posterior causado por una apendicitis retrocecal.posterior causado por una apendicitis retrocecal.

o or cam an eo or cam an e Reproduce el curso de la patología subyacente.Reproduce el curso de la patología subyacente.

Ej.:Ej.: , ,posteriormente desplazado a la fosa ilíaca derecha (parietal).posteriormente desplazado a la fosa ilíaca derecha (parietal).

Ulcera péptica perforada: dolor epigástrico inicial, tras la salida delUlcera péptica perforada: dolor epigástrico inicial, tras la salida delcontenido gástrico hacia el canal parietocólico derecho, producecontenido gástrico hacia el canal parietocólico derecho, produce

o or en a osa aca erec a, pu en o sm nu r e ep g str co.o or en a osa aca erec a, pu en o sm nu r e ep g str co.


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El médico de Urgencias en el abdomen agudo.El médico de Urgencias en el abdomen agudo.

Valoraci n inicial del paciente: Valoraci n inicial del paciente:

Historia.Historia. .. Signos vitales.Signos vitales. Ex loración.Ex loración.

Identificación de cuadros otencialmente raves.Identificación de cuadros otencialmente raves.

sea preciso.sea preciso.

Decisión de altaDecisión de alta (a veces la más difícil).(a veces la más difícil).


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Aspectos relevantes en Aspectos relevantes en la historia del dolorla historia del dolorabdominal.abdominal.

Forma de comienzo y duraciónForma de comienzo y duración

Intenso y de aparición brusca (en segundos): perforación oIntenso y de aparición brusca (en segundos): perforación oruptura.ruptura. Ulcera erforada ru tura de aneurisma aórtico.Ulcera erforada ru tura de aneurisma aórtico. Signos sistémicos: taquicardia, taquipnea, hipotensión.Signos sistémicos: taquicardia, taquipnea, hipotensión.

,, Síndromes cólicos: biliar, ureteral, obstrucción ID.Síndromes cólicos: biliar, ureteral, obstrucción ID. Procesos inflamatorios: apendicitis, pancreatitis,Procesos inflamatorios: apendicitis, pancreatitis,

.. Procesos isquémicos: isquemia mesentérica, vólvulo.Procesos isquémicos: isquemia mesentérica, vólvulo.

ra ua var as oras :ra ua var as oras : Procesos inflamatorios: apendicitis, colecistitis.Procesos inflamatorios: apendicitis, colecistitis. Procesos obstructivos: intestinal o urinario.Procesos obstructivos: intestinal o urinario. Procesos mecánicos: infiltración tumoral, embarazoProcesos mecánicos: infiltración tumoral, embarazo

ectópico.ectópico.


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Carácter del dolorCarácter del dolor

.. Intenso,Intenso, agudoagudo yy concon intervalosintervalos dede ausenciaausencia oo disminucióndisminución

dede lala intensidadintensidad..

SecundarioSecundario aa lala hipermotilidadhipermotilidad dede lala musculaturamusculatura lisalisa contracontraunauna zonazona dede obstrucciónobstrucción mecánicamecánica..

“ “ ” ” ..víavía biliarbiliar nono poseenposeen movimientosmovimientos peristálticosperistálticos..

Inflamatorio o infeccioso.Inflamatorio o infeccioso. Agudo, Agudo, persistente,persistente, progresivoprogresivo aa lolo largolargo deldel tiempotiempo..

SiSi estáestá enen relaciónrelación concon unun procesoproceso isquémico,isquémico, sese caracterizacaracterizaporpor susu malamala respuestarespuesta aa loslos analgésicosanalgésicos..


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Localización:Localización:

EpigastrioEpigastrio HCDHCD HCIHCI

Flanco IFlanco I Flanco DFlanco D HipogastrioHipogastrio

FIIFII FIDFID


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Obsti aciónObsti ación Ausencia de paso de gases y heces. Ausencia de paso de gases y heces.

FiebreFiebre ConstanteConstante y y nono muymuy elevadaelevada:: inflamatoriosinflamatorios

(apendicitis)(apendicitis).. SospechaSospecha dede complicacióncomplicación enen cuadroscuadros obstructivosobstructivos ee

is uémicosis uémicos.. FiebreFiebre altaalta (>(>3939ºC),ºC), escalofríosescalofríos y y letargialetargia suelesuele

anunciaranunciar shock shock sépticoséptico.. Ausente Ausente enen en ermosen ermos cr nicos,cr nicos, inmuno eprimi os,inmuno eprimi os,

ancianosancianos……


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Antecedentes familiares y viajes recientes. Antecedentes familiares y viajes recientes.

Antecedentes ginecológicos: Antecedentes ginecológicos: Historia menstrual (FUR, momento y duración delHistoria menstrual (FUR, momento y duración delc c o , cam os en e aspec o y vo umen e u o.c c o , cam os en e aspec o y vo umen e u o.

AINEs, corticoides, inmunosupresores, antibióticos, AINEs, corticoides, inmunosupresores, antibióticos,

anticoagulantes, anticonceptivos, etc.anticoagulantes, anticonceptivos, etc.

Antecedentes médicos: Antecedentes médicos: . .

Enfermedades crónicas preexistentes: cirrosis,Enfermedades crónicas preexistentes: cirrosis,insuficiencia renal, EPOC…insuficiencia renal, EPOC…

Enfermedades neoplásicas: tratamientos previos yEnfermedades neoplásicas: tratamientos previos yactuales.actuales.


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Antecedentes quirúrgicos: Antecedentes quirúrgicos: n ormes e n ervenc ones prev as.n ormes e n ervenc ones prev as.

Tipo de abordaje: abierto vs. laparoscópico.Tipo de abordaje: abierto vs. laparoscópico.

Presencia de eventraciones y estomas.Presencia de eventraciones y estomas.


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Exploración física:Exploración física: Aspecto genera . Aspecto genera .

Signos vitales.Signos vitales.

Ex loración abdominal.Ex loración abdominal.

1.1.

spec o genera :spec o genera : LaLa inquietudinquietud dede loslos pacientespacientes concon dolordolor visceralvisceral contrastacontrasta concon lalarigidezrigidez yy ausenciaausencia dede movimientosmovimientos dede aquellosaquellos concon dolordolorparietalparietal..

LaLa hiporreactividadhiporreactividad yy afectaciónafectación deldel estadoestado dede concienciaconciencia suelesuele

recederreceder alal cola socola so circulatoriocirculatorio..


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2. Signos vitales:2. Signos vitales: Afectación Afectación sistémicasistémica habitualmentehabitualmente acompañaacompaña aa loslos dañosdaños

avanzadosavanzados oo dede progresiónprogresión rápidarápida asociadosasociados aa unun abdomenabdomen..

PalidezPalidez extrema,extrema, sudoraciónsudoración..

FiebreFiebre altaalta oo hipotermiahipotermia..

TaquicardiaTaquicardia.. TaquipneaTaquipnea..


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3. Exploración abdominal:3. Exploración abdominal:

Inspección:Inspección:

Tórax y abdomen: tamaño, forma y contorno.Tórax y abdomen: tamaño, forma y contorno.

Cicatrices de intervenciones previas.Cicatrices de intervenciones previas.

Masas y hernias.Masas y hernias.


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Auscultación:Auscultación:

Presencia/ausencia de ruidos, y sus características:Presencia/ausencia de ruidos, y sus características: Hiperperistaltismo/silencio.Hiperperistaltismo/silencio.

Metálicos.Metálicos.

Percusión.Percusión.

Matidez.Matidez.

Timpanismo.Timpanismo.

Rebote.Rebote.

Tos y relación con el dolor.Tos y relación con el dolor.


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Palpación del abdomen:Palpación del abdomen:

Defensa: presión suave con los dedos.Defensa: presión suave con los dedos.

. .

Involuntaria: “abdomen en tabla” independiente de losInvoluntaria: “abdomen en tabla” independiente de los

movimientos respiratorios.movimientos respiratorios.

o a n amac n per onea , e c co rena y a unaso a n amac n per onea , e c co rena y a unas

enfermedades neurológicas infrecuentes producen rigidez de losenfermedades neurológicas infrecuentes producen rigidez de losmúsculos rectos del abdomen.músculos rectos del abdomen.

Exploraci n por cuadrantes con la palma de la mano,Exploraci n por cuadrantes con la palma de la mano,

incluyendo las fosas renales (puñopercusión).incluyendo las fosas renales (puñopercusión).

Comienzo or zona no dolorosa.Comienzo or zona no dolorosa.

Zonas de hipersensibilidad y defensa.Zonas de hipersensibilidad y defensa.

Presencia de dolor desproporcionado respecto a los hallazgosPresencia de dolor desproporcionado respecto a los hallazgos

f sicos (caracter stico de la isquemia mesent rica).f sicos (caracter stico de la isquemia mesent rica).

SIEMPRE buscar hernias y masas palpables.SIEMPRE buscar hernias y masas palpables.


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ac o rec aac o rec a

Hipersensibilidad o masa en cara lateral derecha.Hipersensibilidad o masa en cara lateral derecha.

. .

Presencia o ausencia de heces y su aspecto.Presencia o ausencia de heces y su aspecto.

Otras lesiones: fisura, hemorroides…Otras lesiones: fisura, hemorroides…

Examen pélvicoExamen pélvico

Mujeres en edad fértil con dolor abdominal bajo.Mujeres en edad fértil con dolor abdominal bajo.

Flujo, exploración bimanual.Flujo, exploración bimanual.


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Signos específicosSignos específicos

Murphy.Murphy. um erg.um erg.

Psoas.Psoas.

Rovsin .Rovsin .

Obturador.Obturador. ……


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Pruebas complementarias en el abdomen agudo.Pruebas complementarias en el abdomen agudo.

..

Sistemático de sangre:Sistemático de sangre: Hb, Hto, leucocitosis/penia, neutrófilos, plaquetas…Hb, Hto, leucocitosis/penia, neutrófilos, plaquetas…

Bioquímica:Bioquímica: Urea, Creatinina, Na, K, Cl.Urea, Creatinina, Na, K, Cl. Sospecha de cuadro biliar o pancreático: GOT, GPT, GGT, FA,Sospecha de cuadro biliar o pancreático: GOT, GPT, GGT, FA,

BLB, amilasa, lipasa.BLB, amilasa, lipasa. .. PCR.PCR. Sospecha de abdomen agudo isquémico: gasometría venosa.Sospecha de abdomen agudo isquémico: gasometría venosa. -- ..

Tiempos de coagulación.Tiempos de coagulación. Sedimento de orina/ urianálisis.Sedimento de orina/ urianálisis.

Hemocultivos/urocultivos.Hemocultivos/urocultivos.


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Pruebas complementarias en el abdomen agudo.Pruebas complementarias en el abdomen agudo.

Endoscopia:Endoscopia: Valor diagnóstico y terapéutico. Valor diagnóstico y terapéutico. Desvolvulación, colocación de stents en el colon, CPRE…Desvolvulación, colocación de stents en el colon, CPRE…


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Radiología en el abdomen agudo.Radiología en el abdomen agudo.

Rx simple:Rx simple: Rx tórax anteroposterior y lateral visualizando diafragmas:Rx tórax anteroposterior y lateral visualizando diafragmas:

Neumoperitoneo, neumomediastino, neumotórax,derrameNeumoperitoneo, neumomediastino, neumotórax,derrame

pleural, neumonía LID, atelectasia pasiva de lóbulospleural, neumonía LID, atelectasia pasiva de lóbulosn er ores por procesos ntraa om na es…n er ores por procesos ntraa om na es… Rx abdomen simple:Rx abdomen simple:

Poca información adicional.Poca información adicional.

Calcificaciones: litiasis ureteral, biliar, fecalitos,Calcificaciones: litiasis ureteral, biliar, fecalitos,calcificaciones pancreáticas…calcificaciones pancreáticas… Rx abdomen bi edestación:Rx abdomen bi edestación:

Neumoperitoneo, niveles hidroaéreos, gas en sigma oNeumoperitoneo, niveles hidroaéreos, gas en sigma oampolla.ampolla.

Rx abdomen decúbito lateral iz uierdo:Rx abdomen decúbito lateral iz uierdo: Neumoperitoneo, niveles hidroaéreos.Neumoperitoneo, niveles hidroaéreos.

Rx ampolla rectal:Rx ampolla rectal: . .


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R di l í l bd dR di l í l bd d


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Ecografía abdominal:Ecografía abdominal:

Rápida, segura, barata, no invasiva.Rápida, segura, barata, no invasiva. xp ora or epen en e. xp ora or epen en e. Es el goldEs el gold--standard en las colecistitis…standard en las colecistitis…

Útil en diverticulitis, no diverticulosis.Útil en diverticulitis, no diverticulosis. Patología ginecológica.Patología ginecológica. Valor del líquido libre en patología mesentérica. Valor del líquido libre en patología mesentérica. Drenaje percutáneo.Drenaje percutáneo.

R di l í l bd dR di l í l bd d


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TC abdominal:TC abdominal:

Estudios con doble o triple contraste (vigilar funciónEstudios con doble o triple contraste (vigilar funciónrena .rena . Cuadros inflamatorios, isquémicos, obstructivos yCuadros inflamatorios, isquémicos, obstructivos y

erforativos.erforativos.

Traumatismos.Traumatismos. Retroperitoneo.Retroperitoneo. Utilidad terap utica: drenaje percut neo.Utilidad terap utica: drenaje percut neo.

RMN, EGD, enema opaco, indicaciones limitadasRMN, EGD, enema opaco, indicaciones limitadasen el abdomen agudo.en el abdomen agudo.

M j i i i l d l bd dM j i i i l d l bd d


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Manejo inicial del abdomen agudo.Manejo inicial del abdomen agudo.

Control estricto de constantes.Control estricto de constantes. Dieta absoluta.Dieta absoluta.

Sueroterapia y reposición hidroelectrolítica.Sueroterapia y reposición hidroelectrolítica. Analgesia: Analgesia:

Administración individualizada de analgésicos. Administración individualizada de analgésicos. E o or persistente a pesar e osis a ecua as sugiereE o or persistente a pesar e osis a ecua as sugiere

una patología grave, probablemente quirúrgica.una patología grave, probablemente quirúrgica. . .

¿Antibioterapia?.¿Antibioterapia?.

tratamiento quirúrgico o para realización de otrostratamiento quirúrgico o para realización de otrosestudios.estudios.

Control de la causa.Control de la causa.

C it i d i í bd dC it i d i í bd d


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Criterios de cirugía en abdomen agudo.Criterios de cirugía en abdomen agudo.

Patologías intraabdominales que requierenPatologías intraabdominales que requierencirugía:cirugía:

neur sma secan e e o a om na .neur sma secan e e o a om na . Peritonitis localizada o difusa.Peritonitis localizada o difusa.

Obstrucción intestinal.Obstrucción intestinal. Perforación de víscera hueca.Perforación de víscera hueca. Absceso no drenable de otro modo. Absceso no drenable de otro modo. Trombosis mesentérica.Trombosis mesentérica. ors n es cu ar.ors n es cu ar. Ginecológicas: quiste ovárico torsionado, embarazoGinecológicas: quiste ovárico torsionado, embarazo

ectó ico roto.ectó ico roto.

Criterios de cirugía en abdomen agudoCriterios de cirugía en abdomen agudo


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Patolo ías abdominales ue no re uieren ciru ía:Patolo ías abdominales ue no re uieren ciru ía:

Enfermedad acidopéptica no complicada.Enfermedad acidopéptica no complicada. Enfermedades hepáticas (hepatitis, absceso hepático).Enfermedades hepáticas (hepatitis, absceso hepático). Patología intestinal (gastroenteritis, ileítis terminal,Patología intestinal (gastroenteritis, ileítis terminal,

.. ITU, cólico nefroureteral.ITU, cólico nefroureteral. Enfermedades inecoló icas: sal in itis, EIP,Enfermedades inecoló icas: sal in itis, EIP,

endometriosis.endometriosis. Peritonitis primaria espontánea.Peritonitis primaria espontánea. emorrag a par e a e secun ar a a an coagu an es.emorrag a par e a e secun ar a a an coagu an es. Causas infrecuentes: fiebre mediterránea, porfiria,Causas infrecuentes: fiebre mediterránea, porfiria,

saturnismo, vasculitis.saturnismo, vasculitis.

Criterios de cirugía en abdomen agudoCriterios de cirugía en abdomen agudo


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Patologías extraabdominales que simulanPatologías extraabdominales que simulanabdomen agudo:abdomen agudo:

Infarto agudo de miocardio.Infarto agudo de miocardio. Pericarditis aguda.Pericarditis aguda.

.. Neumonía.Neumonía. Cetoacidosis diabética.Cetoacidosis diabética. Insuficiencia suprarrenal aguda.Insuficiencia suprarrenal aguda. Enfermedades hematológicas: anemia de célulasEnfermedades hematológicas: anemia de células

a c ormes, p rpura e c n e na c ormes, p rpura e c n e n-- enoc .enoc .

CASO 1CASO 1


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CASO 1.CASO 1. Varón de 29 años con dolor en FID… Varón de 29 años con dolor en FID…

HISTORIAHISTORIAPaciente de 29 años, obeso, sin otros AP de interes.Paciente de 29 años, obeso, sin otros AP de interes. Acude Acude aa ur enciasur encias oror dolordolor abdominalabdominal dede 4848 horashoras dede evoluciónevoluciónqueque enen laslas dosdos últimasúltimas horashoras sese haha hechohecho másmás intensointenso.. ElEl cuadrocuadro seseacompañaacompaña dede nauseas,nauseas, vómitosvómitos yy fiebrefiebre..

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA AP: roncus disperso. AP: roncus disperso. Abdomen Abdomen:: distendidodistendido dolorosodoloroso dede formaforma difusadifusa aa lala al aciónal ación tantotantosuperficialsuperficial comocomo profundaprofunda enen FID,FID, flancoflanco derechoderecho ee hipogastrio,hipogastrio, concon

signossignos dede irritaciónirritación peritonealperitoneal.. RHARHA disminuidosdisminuidos..Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:EcografíaEcografía abdominalabdominal:: líquidolíquido librelibre enen moderadamoderada cantidad,cantidad, sinsinvisualizarvisualizar elel apéndiceapéndice claramente,claramente, concon dolordolor localizadolocalizado enen FIDFIDdurantedurante lala exploraciónexploración..na cana ca:: :: eucoseucos .. .. ,, c oc o .. ,, p qp q

245245..BioquímicaBioquímica:: GG 127127,, UreaUrea 2424,, CreatCreat 00..7979,, NaNa 142142,, K K 33..77,, ClCl 108108,, LDHLDH

,, ,, .. ,, .. ,, ,, ,,1010,,9393..SeSe decidedecide laparoscopialaparoscopia exploradoraexploradora..


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TRATAMIENTOTRATAMIENTOQuir rgico:Quir rgico:

Abordaje Abordaje laparoscópicolaparoscópico concon trestres trócarestrócares.. ExploracionExploracion dede cavidadcavidadabdominalabdominal.. Abundante Abundante líquidolíquido librelibre purulento,purulento, apéndiceapéndice normal,normal, sese

..supraumbilical,supraumbilical, evidenciaevidencia deldel sigmasigma muymuy engrosadoengrosado yy perforadoperforado..ExploracionExploracion deldel restoresto deldel abdomenabdomen sinsin objetivarseobjetivarse patologiapatologia aa otrootronivelnivel.. SeSe realizarealiza si moidectomíasi moidectomía concon secciónsección aa nivelnivel dede lala reflexiónreflexiónperitonealperitoneal concon EndogiaEndogia azulazul 33..55 mmmm yy refuerzorefuerzo concon PDSPDS 44/ /00.. SeSe dandandosdos puntospuntos dede ProleneProlene enen muñónmuñón rectalrectal.. LigaduraLigadura enen susu origenorigen dedearteriaarteria yy venavena sigmoideasigmoidea yy hemorroidalhemorroidal superiorsuperior.. CierreCierre enen bloquebloque

.. .. .. ..

ColostomiaColostomia terminalterminal enen FIIFII concon vicrylvicryl rapid,rapid, completandocompletandointervenciónintervención dede HartmannHartmann..

AP: Diverticulitis complicada con peritonitis. AP: Diverticulitis complicada con peritonitis.

..pequeño seroma de herida quirúrgica que se resuelve con curaspequeño seroma de herida quirúrgica que se resuelve con curaslocales.locales.


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Exploraciones complementarias en el diagnóstico de laExploraciones complementarias en el diagnóstico de la


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Exploraciones complementarias en el diagnóstico de laExploraciones complementarias en el diagnóstico de ladiverticulitis:diverticulitis:

¿ECO ó TC?¿ECO ó TC? Ecografía abdominal: S 84Ecografía abdominal: S 84--98%, E 8098%, E 80--97%, VPP 76%, precisión97%, VPP 76%, precisión

en la detección de abscesos del 90en la detección de abscesos del 90--97%.97%. Criterios diagnósticos:Criterios diagnósticos:

Presencia de divertículosPresencia de divertículos Engrosamiento de la pared del colonEngrosamiento de la pared del colon

Hiperecogenicidad rígida del colon.Hiperecogenicidad rígida del colon.

TC abdominal con doble/triple contraste: método de diagnósticoTC abdominal con doble/triple contraste: método de diagnósticoinicial en la diverticulitis a uda com licada. Valor dia nósticoinicial en la diverticulitis a uda com licada. Valor dia nósticoorientación terapéutica. S 90orientación terapéutica. S 90--95%, E 72%, FN 795%, E 72%, FN 7--21%. VPP:21%. VPP:73% detección divertículos, 88% inflamación peridiverticular,73% detección divertículos, 88% inflamación peridiverticular,100% si la pared del colon > 10 mm.100% si la pared del colon > 10 mm. r er os agn s cos:r er os agn s cos:

Presencia divertículosPresencia divertículos Engrosamiento pared del colon >4 mm.Engrosamiento pared del colon >4 mm.

. . Abscesos pericólicos o a distancia. Abscesos pericólicos o a distancia. Gas extraluminal.Gas extraluminal.

Enema opaco.Enema opaco. Colonoscopia: evitar en la fase aguda. Puede realizarse con bajaColonoscopia: evitar en la fase aguda. Puede realizarse con baja

presión para realiza diagnóstico diferencial (Ca colon).presión para realiza diagnóstico diferencial (Ca colon).


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Tratamiento de la diverticulitis aguda:Tratamiento de la diverticulitis aguda: Diagnóstico de gravedad y extensión (Hinchey + clínica).Diagnóstico de gravedad y extensión (Hinchey + clínica).

..

LeveLeve--moderada sin FR: amox/clav ó cefa3ª ó quinolona +moderada sin FR: amox/clav ó cefa3ª ó quinolona +

metronidazol ó ertapenem iv.metronidazol ó ertapenem iv. o era a con a g n : er apenem p pe azo v.o era a con a g n : er apenem p pe azo v.

Grave: pipe/tazo, imipenem, meropenem.Grave: pipe/tazo, imipenem, meropenem.

Control del foco de infección:Control del foco de infección:

Mínimamente invasivo: drenaje percutáneo.Mínimamente invasivo: drenaje percutáneo. Quirúrgico.Quirúrgico.

Diverticulitis no complicada: reposo intestinal +Diverticulitis no complicada: reposo intestinal +antibioticoterapia. Resolutivo en un 70antibioticoterapia. Resolutivo en un 70--100% de los casos.100% de los casos.


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Diverticulitis complicada:Diverticulitis complicada: Hinchey 1: dieta absoluta + ST+ antibiótico i.v.Hinchey 1: dieta absoluta + ST+ antibiótico i.v.

. .

Hinchey 2: tto. previo + drenaje percutáneoHinchey 2: tto. previo + drenaje percutáneo

guiado por TC de abscesos (éxito en un 70guiado por TC de abscesos (éxito en un 70--. e rena e es ne caz o e a sceso. e rena e es ne caz o e a scesoinaccesible, se debe plantear cirugíainaccesible, se debe plantear cirugía(recientemente, se plantea el lavado y drenaje(recientemente, se plantea el lavado y drenaje

,,

controvertido).controvertido). Hinchey 3 y 4: Tratamiento intensivoHinchey 3 y 4: Tratamiento intensivo

con ST y antibioterapia + cirugía: resección ycon ST y antibioterapia + cirugía: resección yanastomosis con o sin estoma derivativo/anastomosis con o sin estoma derivativo/

. .

Otras indicaciones: obstrucción por estenosis,Otras indicaciones: obstrucción por estenosis,emorragia y stu as.emorragia y stu as.

CASO 2CASO 2


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CASO 2.CASO 2. Mujer de 83 años con dolor abdominal…Mujer de 83 años con dolor abdominal… HISTORIAHISTORIA

Paciente de 83 años con AP:Paciente de 83 años con AP:

Estenosis mitralEstenosis mitral

FAFATratamiento habitual con SintrómTratamiento habitual con Sintróm

Acude Acude aa urgenciasurgencias porpor dolordolor abdominalabdominal dede 66 horashoras dede evoluciónevolución queque,,

másmás intensointenso progresivamenteprogresivamente.. ElEl cuadrocuadro sese acompañaacompaña dede nauseasnauseas yyvómitosvómitos.. NoNo deposicióndeposición..

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA

, , ., , .palidez, distensión y dolor abdominal espontáneo y a la palpación enpalidez, distensión y dolor abdominal espontáneo y a la palpación enzona periumbilical, así como en FID, donde presenta defensa.zona periumbilical, así como en FID, donde presenta defensa.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS


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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analítica: a su lle ada sólo destaca neutrofilia. Analítica: a su lle ada sólo destaca neutrofilia.

Gasometría venosa: no presenta acidosis.Gasometría venosa: no presenta acidosis.TC abdomen: compatible con isquemia intestinal por bajo gasto conTC abdomen: compatible con isquemia intestinal por bajo gasto cons gnos e nsu c enc a car aca erec a.s gnos e nsu c enc a car aca erec a.

EVOLUCIONEVOLUCION


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Se decide tratamiento médico con dieta absoluta suerotera iaSe decide tratamiento médico con dieta absoluta suerotera ia

cobertura antibiótica y optimización del tratamiento de sucobertura antibiótica y optimización del tratamiento de suinsuficiencia cardíaca.insuficiencia cardíaca.

,,durante las siguientes 12 horas. Se reevalúa por cirugía,durante las siguientes 12 horas. Se reevalúa por cirugía,

objetivándose signos de irritación peritoneal y localización del dolorobjetivándose signos de irritación peritoneal y localización del doloren , acompa a o e eucoc os s en a ana ca.en , acompa a o e eucoc os s en a ana ca.

Laparotomía media. Líquido libre hemático. Se aprecia isquemiaLaparotomía media. Líquido libre hemático. Se aprecia isquemiasegmentaria de 40 cm. De íleon terminal hasta la válvula ileocecalsegmentaria de 40 cm. De íleon terminal hasta la válvula ileocecalcausa o por vo vu ac n so re r a que pro uce o s ruc n en asacausa o por vo vu ac n so re r a que pro uce o s ruc n en asacerrada. Se realiza resección segmentaria ileocecal, con anastomosiscerrada. Se realiza resección segmentaria ileocecal, con anastomosis

ileocecal lateroileocecal latero--lateral.lateral.


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Obstrucción intestinalObstrucción intestinal


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Obstrucción intestinalObstrucción intestinal

Etiología:Etiología:

Obstrucción mecánica:Obstrucción mecánica: De la luz: Intususcepción, tumores polipoides.De la luz: Intususcepción, tumores polipoides.

Lesiones intestinales intrínsecas: Neoplásicas, inflamatorias,Lesiones intestinales intrínsecas: Neoplásicas, inflamatorias,, ., .

Lesiones intestinales extrínsecas: adherencias, hernias,Lesiones intestinales extrínsecas: adherencias, hernias,vólvulos.vólvulos.

Ileo paralítico:Ileo paralítico:

, , ,, , ,encamamiento, fármacos, patología inflamatoria abdominal,encamamiento, fármacos, patología inflamatoria abdominal,etc.etc.


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Fisiopatología de la obstrucción intestinalFisiopatología de la obstrucción intestinal..

Acumulación proximal de líquidos y gases: depleción Acumulación proximal de líquidos y gases: depleciónhidroelectrolítica, compresión VCI, elevaciónhidroelectrolítica, compresión VCI, elevación

, ., .

s rangu ac n: mp ca comprom so vascu ar.s rangu ac n: mp ca comprom so vascu ar.

Obstrucción en asa cerrada, que evoluciona aObstrucción en asa cerrada, que evoluciona a, ., .

localización de la obstrucción.localización de la obstrucción.

Diagnóstico.Diagnóstico.


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Diagnóstico.Diagnóstico.

Dolor y distensión abdominal, incapacidad para expulsar gases yDolor y distensión abdominal, incapacidad para expulsar gases yvómitos.vómitos.

Taquicardia, taquipnea y signos de deshidratación: posibilidadTaquicardia, taquipnea y signos de deshidratación: posibilidad

de estrangulación.de estrangulación.

SIEMPRE:SIEMPRE:

, . , .

Tacto rectal.Tacto rectal. Antecedentes de neoplasias, cirugía y radioterapia. Antecedentes de neoplasias, cirugía y radioterapia.

Rx:Rx:

Sim le: Distensión de asas niveles hidroaéreos localizaciónSim le: Distensión de asas niveles hidroaéreos localización íleo adinámico. TAC.íleo adinámico. TAC.

Analítica: Analítica:

, , ., , .


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inmediata:inmediata:

Dieta absoluta, sueroterapia y descompresión con SNG.Dieta absoluta, sueroterapia y descompresión con SNG.

Profilaxis de enfermedad tromboembólica.Profilaxis de enfermedad tromboembólica. Ileo adinámico: tratamiento etiológico cuando sea posible.Ileo adinámico: tratamiento etiológico cuando sea posible.

Estimulantes peristálticos. Sondaje rectal y vigilancia delEstimulantes peristálticos. Sondaje rectal y vigilancia del..

Obstrucción del colon: preparación y colonoscopia.Obstrucción del colon: preparación y colonoscopia. Vólvulos: devolvulación endoscópica. Vólvulos: devolvulación endoscópica.

Stent endoscópicos en neoplasias oclusivas del colon.Stent endoscópicos en neoplasias oclusivas del colon.

Hernias no reducibles, o de nueva aparición y más de 6Hernias no reducibles, o de nueva aparición y más de 6

intempestivas.intempestivas.


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Todo cuadro de obstrucción intestinal re uiereTodo cuadro de obstrucción intestinal re uiere

valoración quirúrgica durante las primeras horas de suvaloración quirúrgica durante las primeras horas de suingreso, que debe ser lo más precoz posible en caso deingreso, que debe ser lo más precoz posible en caso de. .

En general, son subsidiarias de tratamiento quirúrgico:En general, son subsidiarias de tratamiento quirúrgico: Obstrucciones en asa cerrada.Obstrucciones en asa cerrada. Obstrucciones de ID con mala evolución tras 48 h. deObstrucciones de ID con mala evolución tras 48 h. de

.. Obstrucciones cólicas con válvula ileocecalObstrucciones cólicas con válvula ileocecalincompetente con mala evolución tras 4incompetente con mala evolución tras 4 – – 5 días de5 días de

tratamiento conservador.tratamiento conservador. Complicaciones secundarias (isquemia, perforación).Complicaciones secundarias (isquemia, perforación).


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GRACIAS POR SUGRACIAS POR SU ATENCION ATENCION

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