FOTOS CIRUGIACIRUGIA ONCOPLASTICA EN LAS MASTECTOMIAS PARCIALES 

Fig. 4. Remodelación mamaria: a. Esquema. b. Técnica de Biesenberger (1928). c. Preoperatorio. d. Postoperatorio.

 

Fig. 5. Técnicas de Reducción Mamaria Oncológica. a. b. c. Técnica Holländer (1924). d. Intraoperatorio

Técnicas de Relleno con Colgajos:

Se practican en tumores grandes que requieren resecciones aún más grandes. Se utiliza principalmente el colgajo de músculo dorsal ancho con isla de piel desepidermizada para conseguir volumen suficiente y duradero, dado que el músculo se atrofia y pierde volumen. También se puede utilizar el colgajo de recto anterior del abdomen (TRAM) tanto superior como inferior, de pedículo más largo, para llegar a los cuadrantes más alejados de su punto de rotación.

Fig. 6. Colgajo Dorsal Ancho de Relleno

Técnicas de Reconstrucción Parcial de la Mama:

Indicadas en tumores que exigen resección de piel por márgenes cercanos o por invasión de la misma (T4). Se hace una reconstrucción parcial de la mama con su piel. Sería la reconstrucción adecuada para la cuadrantectomía clásica del cuadrante completo con piel o de más de un cuadrante si así lo requiere el caso. También se utiliza el colgajo músculocutáneo de dorsal ancho y el de recto anterior del abdomen.

En las técnicas en que necesitamos el uso de colgajos, tanto de relleno como para reconstrucción parcial, también podemos utilizar colgajos libres si así lo requiere el caso. El colgajo glúteo superior o inferior puede ser muy útil en algún caso determinado y otros colgajos libres, según los requerimientos y las preferencias de la paciente.

Fig. 7. Colgajo de Relleno de Recto Anterior del Abdomen Superior

Fig. 8. Reconstrucción Parcial de la Mama con Colgajo Transverso de Recto Anterior del Abdomen Inferior

 

RECONSTRUCCIÓN DE LA PARED ABDOMINAL 

Injerto cutáneo:

Fig. 5. a) Traumatismo abdomoinguinal tras accidente de tráfico, con pérdidad de cobertura cutánea, arrancamiento muscular y afectación peritoneal. b) Postoperatorio tras reposición muscular y

cobertura cutánea con injertos mallados

Fig. 6. a) Gran eventración con salida de asas intestinales tras dehiscencia de sutura postlaparotomía. b) Reparación - reconstrucción de eventración con material aloplástico: malla de

polipropileno.

Fig. 11. a) Complicaciones postoperatorio: peritonitis, infección y necrosis de pared abdominal con exposición de material aloplástico. b) Reparación defecto

periumbilical con dos colgajos musculocutáneos pediculados de tensor de la fascia lata.

SINDROMES COMPARTIMENTALES DE EXTREMIDAD SUPERIOR. ALGODISTROFIA SIMPATICA REFLEJA 

Figura 6: posición en “intrínseco-menos”en el síndrome compartimental.

Figura 7: localización de la escarotomía en el pulgar. *Por cortesía del Dr. D. Marín. Sº de Cirugía Plástica y Reparadora, Unidad de Quemados, Hospital Vall d’Hebron (Barcelona).

Figura 8: quemadura eléctrica. Fasciotomía y apertura del túnel carpiano.

 

Figura 9: fasciotomías del miembro superior. Izquierda: fasciotomía del antebrazo con apertura de epimisio. Derecha: fasciotomía de antebrazo y brazo.

Figura 10: cierre de fasciotomía antebraquial mediante grapas y cintas elásticas.

 

Figura 11. Tratamiento del Volkmann mediante colgajo muscular libre. a) Paciente con Volkmann grado 3 de Tsuge. b) Máxima extensión pasiva de los dedos. c) Resección de musculatura epitroclear. d) Neurólisis de

nervios mediano y cubital y extirpación de tejido cicatricial (restos de musculatura flexora). e) Colgajo libre de músculo gracilis. f, g) Resultado final. *Por cortesía del Dr. Piñal (Santander).

NEUROPATÍAS POR COMPRESIÓN DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR 

NERVIO MEDIANO

Síndrome del pronador

Síndrome del túnel del carpo:

NERVIO CUBITAL

Síndrome del túnel cubital

Epicondilectomía

NERVIO RADIAL

REIMPLANTES

Fig. 1.a) Amputación de pulgar a nivel de falange proximal con componente de avulsión. b) Reimplante con buen resultado funcional.

Fig. 2.a) Amputación de segundo dedo distal a la inserción del TFS en un niño. b) Resultados a medio plazo.  

Fig. 3. a) Brazo amputado en su tercio proximal. b) Reimplante.  

 

 

MANO CONGENITA

 

Fig. 1. Adactilia. Fig. 2. Afalangia. Fig. 3. Hemimelia.

Fig.4 y 5. Phocomelia.

Fig. 6. Mano zamba radial tipo IV. Fig. 7. Mano zamba radial tipo II.

Figs. 8, 9 y 10. Mano fisurada (déficit central)

Fig. 11 y 12. Mano zamba cubital.

Fig. 16. Sinfalangismo. Fig. 17. Sinbraquidactilia.

Fig. 18. Sinbraquidactilia terminal (dedos hipoplásicos)

Fig. 19. Sindactilia simple parcial III-IV dedos. Fig. 20. Sindactilia simple completa IV-V dedos. Fig. 21. Sindactilia compleja (acrosindactilia, síndrome de Apert)

Fig. 23. Pulgar en resorte congénito

Fig. 24 y 25. Camptodactilia V dedo.

Fig. 26. Ráfaga cubital congénita.

Fig. 27. Clinodactilia IV y V dedos.

Fig. 29. Duplicación del pulgar tipo VI (hipoplásico). Fig. 30. Tipo III.

Fig. 31. Tipo VII (pulgar duplicado trifalángico)

Fig. 33 y 34. Polidactilia postaxial.

Fig. 35. Mano en espejo (dimelia cubital).

Fig. 36 y 37. Macrodactilia

Fig. 38. Pulgar hipoplásico tipo V. Fig. 39. Pulgar hipoplasico tipo II.

Fig. 40. Anillo congénito a nivel de la muñeca.

Fig. 41. Anillos congénitos múltiples, resultando en amputaciones congénitas.

RIZARTROSIS

Figura 3. a) Imagen clínica preoperatoria de un caso de rizartrosis con deformidad a nivel de la articulación trapeciometacarpiana.

b) Proyecciones anteroposterior y de perfil donde se aprecian los signos que permiten clasificar el caso en un estadio III, sin afectación de la articulación TE.

c y d) Resultados postoperatorios donde se observa la desaparición de la deformidad y la capacidad de la paciente para abducir y aducir el pulgar, así como para realizar pinza y

oponer el primer dedo.

CIRUGÍA DE LA MANO REUMÁTICA

Figs. 1 y 2: El ligamento anular dorsal del carpo se coloca por debajo de los tendones extensores para protegerlos de posibles resaltes óseos y envuelve a su vez al cubital posterior dorsalizándolo y evitando su

luxación.

ARTICULACIONES METACARPOFALANGICAS

Figs. 3 y 4: Desviación cubital de las articulaciones MC con subluxación anterior. Marcada sinovitis.

PROBLEMAS ASOCIADOS: SINOVITIS Y RUPTURAS TENDINOSAS

Fig. 5. Importante sinovitis en tendón flexor en el canal digital con poleas preservadas.

PATOLOGÍA DEL CARPOInestabilidad carpal disociativa (CID)

Figura 25. Test de Watson: el examinador coloca el pulgar sobre la tuberosidad del escafoides y

realiza movimientos de inclinación radial y cubital. Una vez identificado, al realizar el movimiento de desviación radial aprieta fuertemente sobre el escafoides, lo que impide que se flexione. Se

subluxará sobre el reborde dorsal del radio produciendo dolor. Al disminuir la presión se reducirá produciendo un chasquido típico.

Figura 28. Test de Reagan. El semilunar se estabiliza con el pulgar e índice y el pisiforme y piramidal se desplazan dorsalmente y palmarmente con la otra mano. Es positivo cuando se

aprecia una excesiva movilidad.

Figura 29. Test de Ambrose. Se aplica una presión sobre el piramidal mientras se desvía radialmente la muñeca. Si se reproducen los síntomas es positivo para inestabilidad

lunopiramidal.

MANEJO DE LAS FRACTURAS ABIERTAS, PERDIDAS DE SUSTANCIA OSEA Y OSTEOMIELITIS.

OSTEOMIELITIS CRONICA POSTRAUMATICA

Fig. 1: Fractura tibial abierta grado IIIB de Gustilo tratada mediante enclavamiento endomedular encerrojado.

Fig. 2: Osteomielitis postraumática endomedular. Presencia de múltiples trayectos fistulosos cutáneos con cobertura inestable del foco de fractura.

Fig. 3: Retirada de clavo endomedular. Desbridamiento amplio.

Fig. 4: Estabilización ósea con fijador externo multiplanar. Introducción de bolas de PMMA en cavidad medular del defecto óseo.

Fig. 5: Cobertura con colgajo muscular libre microquirúrgico de serrato anterior.

Fig. 6: Imagen postoperatoria a los 10 días.

Fig. 7: Resultado definitivo. Deambulación competente y sin signos de recidiva del proceso infeccioso.

REIMPLANTE Y AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR

REIMPLANTE DE EXTREMIDAD INFERIOR

Figura 1. Reimplante de extremidad inferior realizado en nuestro Servicio. Se trataba de una subamputación a nivel del tobillo. Visión lateral y superior (cortesía de Dr. Camporro).

RECONSTRUCCIÓN DE RODILLA Y TERCIO SUPERIOR DE PIERNAo

Fig. 2: Disección en cadáver de músculo gastrocnemio.

Vascularización: se irriga a partir de las arterias surales, ramas de la arteria poplítea. Ambas porciones musculares presentan una vascularización tipo I según Mathes y Nahai.

o

Fig. 3: A: colgajo músculo-tendinoso de gastrocnemio para reparación simultánea de tendón rotuliano y perdida de sustancia. B: Resultado postquirúrgico del

paciente, sin impotencia funcional.

o

Fig. 4: Colgajo soleo para gran defecto entre tercio medio y superior de pierna.

TÉCNICAS DE COBERTURA DE LAS PÉRDIDAS DE SUSTANCIA DEL TERCIO MEDIO DE LA PIERNA 

Fig. 1. A. Fractura abierta tercio medio de tibia por accidente de tráfico. B. Tratamiento de la fractura mediante clavo endomedular y recubrimiento con colgajo libre de músculo recto abdominal más injerto mallado. C.

Postoperatorio tardío con recuperación completa.

 

Fig. 2. A. Fractura abierta de tibia por accidente de tráfico, con pérdida de tejidos blandos y óseos. B. Homoinjerto oseo de banco más colgajo libre de músculo dorsal ancho e injerto laminar. C. Después de

tratamientos traumatológicos se consiguió una restauración completa de la extremidad con deambulación.

RECONSTRUCCIÓN DEL PIE

Colgajo bilobulado: basado en el plexo vascular subcutáneo. Especialmente indicado en defectos sobre las cabezas de los metas.

Colgajo de rotación: también de base subcutánea, se utiliza fundamentalmente para defectos marginales y de talón. Es necesario injertar la zona donante.

Colgajo muscular de FDB: músculo tipo II de Mathes Nahai ( arterias plantares lateral y medial), se utiliza fundamentalmente en los casos de osteomielitis.

Colgajo plantar medial: fasciocutáneo, tomado de la zona muda del pie. Está nutrido por la arteria plantar medial. De base proximal , es un colgajo sensible que puede cubrir defectos de hasta 9 cm. (Fig.4)

 

MALEOLOS Y ZONA AQUÍLEA

o Colgajo VAF. (Fig.6)

ÁREA PLANTAR DISTAL

TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS. COBERTURA EN GRANDES QUEMADOS. SUSTITUTOS CUTÁNEOS Curas sucesivas

Oclusión/Exposición: Las quemaduras superficiales e intermedias pueden ser ocluidas con un tul graso y un almohadillado generoso para evitar la desecación de las superficies lesionadas. Constituyen una excepción las quemaduras en cara y periné, donde se realizan curas en exposición (Fig. 1 y 2).

Coberturas biosintéticas:

 

Autoinjertos:

Cuando la quemadura es muy extensa y la zona donante escasa se recurre al patrón en sándwich, en el que se aplican injertos ampliamente mallados sobre los cuales se colocan homoinjertos de cadáver. El objetivo de esta última cobertura es proteger los autoinjertos y actuar como barrera hasta que prenden y epitelizan las mallas (Fig. 12).

 

Piel artificial celular autóloga y alogénica (Injertos compuestos cultivados

TIPOS DE TRAUMATISMO ELECTRICO

Figura 1.-Descarga por alto voltaje (40000 voltios) con recorrido brazo-brazo. Primer día postruma. Se ha realizado fasciotomía de los dos compartimentos del antebrazo izquierdo así como del tunel carpiano. Se

puede apreciar el aspecto deslustrado de la musculatura anterior y de sus tendones.

Figura 2.-Descarga por alto voltaje (15000 voltios). Lesión cutánea “en beso” localizada en la cara anterior del cuello.

En otras ocasiones se pueden hallar “marcas de corriente” distribuidas por gran parte de la superficie corporal cutánea (Figura 3). Este hallazgo es debido a la incorporación del organismo en el campo electromagnético de la corriente realizando así el flujo eléctrico múltiples circuitos accesorios al recorrido principal (5).

Figura 3.-Descarga por alto voltaje (10000). “Marcas de corriente” en la palma de la mano derecha. También presentaba este tipo de lesión en la pierna derecha. El recorrido en este paciente es de mano izquierda a pie

izquierdo con lesiones típicas en iceberg a este nivel.

Figura 4.-Descarga por bajo voltaje (220 voltios) en paciente pediátrico. Lesiones puntiformes

MANEJO Y TRATAMIENTO EN FASE AGUDA DE LAS QUEMADURAS EN ÁREAS ESPECIALES

QUEMADURAS EN MANOS

(S.de Volkmann ) (Figura 1).

Curas y posición de inmovilización

Quemaduras en la palma de la mano

Tratamiento quirúrgico de las quemaduras faciales

Las quemaduras cervicales profundas se tratan de igual manera. En quemaduras con profundidad intermedia, puede demorarse el tratamiento hasta que quede clara su profundidad. Si no se produce epitelización completa en 1-2 semanas, debe realizarse tratamiento quirúrgico, de lo contrario la aparición de cicatrices hipertróficas tendrá como resultado secuelas más graves.

La elección de la zona donante se realizará en función de la disponibilidad de piel libre de quemadura en cada enfermo, aunque se obtienen buenos resultados en cuanto a color y textura tomando los injertos del área infraclavicular o del cuero cabelludo. Estos últimos, con mínima morbilidad ,son frecuentemente utilizados en quemaduras faciales infantiles, requiriéndose previa infiltración con suero salino para disminuir la convexidad craneal.

En un intento de disminuir las distorsiones faciales y cervicales por la contractura propia del injerto, se han utilizado análogos sintéticos de dermis colocados en unidades estéticas, que posteriormente son cubiertos con autoinjertos laminares muy finos, con resultados aceptables, mayor elasticidad, y menor morbilidad en la zona donante (Figura 9).

En casos de quemaduras que afecten a estructuras faciales profundas, con exposición ósea o cartilaginosa(pabellón auricular), se requiere el uso de colgajos regionales o incluso colgajos libres.

El uso de férulas desde el inicio del tratamiento, para evitar microstomías y contracturas comisurales, y de ortesis cervicales en ligera extensión, reduce la necesidad de correcciones quirúrgicas tardías. Al igual que en otras localizaciones, la presoterapia continuada 6-12 meses, previene la cicatrización patológica (Figura 10).

 

ULCERAS POR PRESION Fase de Eritema (fig 2)

Fig. 2. Fase de eritema

Fig. 3. Fase de detersion

Fig. 4. Fase de contracción.