Anestesia Cirugia Laparoscopica

7/29/2019 Anestesia Cirugia Laparoscopica

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ANESTESIA PARA CIRUGIALAPAROSCOPICA

Dr. Francisco Bartra San MartinMEDICO ANESTESIOLOGO ASISTENTE DEL

HOSPITAL DANIEL A. CARRION


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El concepto Laparoscopia fue acreditado a Kellig quien en

1920 visualiz los rganos abdominales de un perro

utilizando cistoscopia.

En 1923 Jacobeus public su experiencia en laparoscopia en

humanos.

En 1933 Fereaus recomend el uso de CO2 como agente de

insuflacin, econmico fcilmente disponible, y de absorcin

muy rpida (a comparacin del aire originalmente utilizado), y

por lo tanto no causaba dolor en el postoperatorio.


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VENTAJAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Provee una mejor visualizacin de toda la cavidad abdominal

con magnificacin de las imgenes.

Posibilidad de realizar el procedimiento diagnstico y realizar

el tratamiento en una sola sesin reduciendo costos

Menor traumatismo tisular y reduccin de la formacin de

adherencias y cicatrices En general se han observado bajas tasas de complicaciones

en relacin con cirugas abiertas


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INDICACIONES

Ciruga general: Colecistectoma,

reparacin de hernias, ciruga

colorrectal, apendicectoma,

reparacin perforaciones por

lceras, esplenectomas,

acalasia, glandulas adrenales.

Ginecologa:

Biopsia de ovario, endometriosis,miomectomias, tratamiento de

infertilidad, histerectomas


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INDICACIONES

Urologa : Neferectoma

Ciruga Toracica : Neumonectomas,

Lobectoctomas, esofaguectomas,

reparacin de perforacionesoggica,etc

Otras : Gastroplastas (Baritrica),

Adrenalectoma, aorta abdominal.

Diagnstica : En pacientes graves

que se encuentran en la UCI, para

diagnostico tratamiento del dolor

abdominal o plvico crnico


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CONTRAINDICACIONES

Inestabilidad hemodinmica

Ileo paraltico o mecnico

Coagulopata no corregida

Peritonitis generalizada

Enfermedad cardiopulmonar severa

Infeccin de la pared abdominal

Procedimientos abdominales mltiples

previos

Embarazo ( 3er Trimestre)


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PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO

Se introduce una aguja de Veress para laparoscopia en laregin infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal,

luego se procede a insuflar CO2 hasta alcanzar una presin

intrabdominal entre 1015 mmHg; posteriormente por el sitio

de insercin de la aguja se introduce una cmara de video.


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POSICION DEL PACIENTE

Se coloca al paciente en una posicin que desplace por gravedad

las vsceras del abdomen y las aleje del sitio quirrgico. La gravedad tiene efectos profundos en los sistemas cardiovascular

y pulmonar

Estos cambios relacionados con la posicin pueden modificarse por

el grado de inclinacin, edad, estado del volumen intravascular,

cardiopata concurrente, frmacos anestsicos y tcnicas deventilacin


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FORMACION DEL NEUMOPERITONEO

Una de las complicaciones mas comunes es la insuflacin

extraperitoneal de CO2

La incidencia varia 0,42% y este puede causar

Enfisema Subcutneo retroperitoneal Neumotrax y Neumomediastino; es necesario considerar

este diagnostico cuando existe una Presin mayor de las vas

respiratorias, compromiso hemodinmico, desaturacin de

O2, hipoxemia o hipercapnea inesperados.


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CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LAANESTESIA

ALTERACIONES HEMODINAMICAS

Incremento de la Presin Arterialmedia (PAM)

Incremento de la Resistencia vascularsistmica (RVS)

Aumento de la presin sistlica enpared del ventrculo izquierdo

Incremento de la Frecuencia cardiacatransitoria

Incremento de la Presin Venosacentral (PVC)

Incremento de la Presin de Oclusinde la A. Pulmonar (POAP)

Disminucin del Gasto cardiaco


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ALTERACIONES RESPIRATORIAS

Reduccin de la funcin respiratoria xaumento de la presin intratorcica

Disminucin de la Capacidad residualfuncional (CRF)

Disminucin de la CompliancePulmonar

Incremento de la P Pico de la vaaerea.

Capacidad Vital (CV) disminuida

Hipercapnea y acidosis debido aabsorcin del CO2 x la membranaperitoneal


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ALTERACIONES METABOLICAS Y DE LA FUNCION

RENAL

Durante el Neumoperitoneo hayaumento de las concentracionesplasmticas de Dopamina, Vasopresina,

Adrenalina y Noradrenalina, renina ycortisol.

Es posible que la hipercapnea y elneumoperitoneo estimulen el Sist.Simptico y liberen Catecolaminas

El aumento de la P intraabdominalproduce elevacin de la presin venosarenal, que genera aumento de la Pcapilar intraglomerular, en consecuenciadisminuye la P de perfusin Renal, condisminucin flujo plasmtico renal y laTFG


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ALTERACIONES NEUROLOGICAS

Incremento del Volumen sanguineo cerebral (VSC)

Incremento de la Velocidad de flujo sanguineo cerebral

(VFSC)

Estimulacin del sistema nervioso simptico por el aumento

de la presin arterial de CO2


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POSICION DE TRENDELENBURG. CIRCULACION - FC

- VS

. RESPIRACION - Ventilacin min.- Trabajo respiratorio

- Volmenes pulmonares

NEUMOPERITONEO . CIRCULACION - Poscarga- RV- Contractibilidad

. RESPIRACION - VM - CRF- PVR

- Intercambio de gases

CO2 EXOGENO. Circulacin - Arritmias

- Contractibilidad- Embolia venosa gaseosa

. Respiracin - Ventilacin- Homeostasis del CO2

TRENDELENBURG INVERSO. CIRCULACION - RV

- Poscarga

. RESPIRACIN - Vol. pulmonares

- Trabajo respiratorio

- Ventilacin min.- Intercambio de gases


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MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICA

Premedicacin

Benzodiazepinas :

Midazolam 0,2 mg / Kg.

VO

Antiemticos :

Metoclopramida

Ondancetron


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MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICA

Monitoreo Todo procedimiento debe contar con las

Tcnicas de Vigilancia Estndar

Monitoreo hemodinmico : FC, PA, Ritmo

cardiaco

Monitoreo respiratorio: Observar las

presiones dentro de las vas areas.

De todos el ms importante es laCapnografa que medir la PetCO2

Otros son la Oximetria de pulso, la

relajacin muscular y gases sanguneos.


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MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICATcnica Anestsica

Depender : - Experiencia del Anestesilogo

- Tipo de Intervencin y siempre tomandoen cuenta los cambios fisiopatolgicos

durante la introduccin del CO2


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MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICAAnestesia General

La ciruga laparoscpica en abdomen superior se limita a la A.General dada las molestias del paciente relacionada con laformacin del neumoperitoneo y el grado de cambios posturalesdependientes del procedimiento.

Se recomienda Ventilacin controlada por varios factores queinducen hipercapnea :

* Depresin ventilacin x frmacosanestsicos

* Absorcin de CO2 desde la cavidadperitoneal

* Deterioro mecnico de la ventilacinpor el neumoperitoneo y posicininicial de trendelenburg


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MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICAAnestesia General

A. General Balanceada

Uso de Drogas inductoras : Propofol,Tiopental

Opiodes de accin corta : Remifentanyl Mantenimiento : Agentes Inhalatorio

Colocacin SNG para descomprimir elestomago y mejorar la visualizacin devsceras abdominales

. A, General Endovenosa Bombas de infusin : Propofol y Remifentanyl

Relajantes de accin intermedia


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MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICAAnestesia Regional

Los procedimientos laparoscpicos ms cortos, tales como

laparoscopas diagnsticas, mapeo del dolor y procedimientos

ginecolgicos donde el neumoperitoneo no alcanza presiones tan

altas que afecten la ventilacin y la hemodinamia del paciente

La A. Regional tiene numerosas ventajas como recuperacin ms

rpida, menor incidencia de NVPO, menor dolor postoperatorio y

estadas hospitalarias ms cortas


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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIALAPAROSCOPICA

Las complicaciones

asociadas con la

Laparoscopa incluyen

aquellas relacionadas a :

I. Instrumentacin quirrgica

II. Posicin del paciente

III. Neumoperitoneo

IV. Patologas pre- existentes

del paciente


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INSTRUMENTACIN QUIRURGICA

Insercin del trcar en espacio subcutneo, epiplon,

mesenterio o retroperitoneo

Lesin vascular con hemorragia

Lasceracin de vscera hueca slida


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POSICION DEL PACIENTE

Inestabilidad hemodinmica por disminucin del retorno

venoso

Reduccin de la P de aurcula derecha, P capilar en cua yprecarga


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NEUMOPERITONEO Arritmias cardiacas

Inestabilidad Hemodinmicacon colapso cardiovascular por una

reaccin vagal profunda, compresin de la vena cava por PIAexcesiva, por un neumotrax uni o bilateral,neumopericardio entreotras.

Disminucin del retorno venoso

Embolismo Aereo( el CO2 es absorbido en la superficie peritonealy disuelto en la sangre venosa ) La inyeccin directa del CO2 en unVaso cortado accidentalmente ( Embolia gaseosa) de muymal pronostico, se manifiesta por una insuficiencia aguda delventrculo derecho y cada repentina del gasto cardiaco

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA


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NEUMOPERITONEO Embolia gaseosa : La obtencin de sangre con burbujas

mediante aspiracin por cateter venoso central confirma eldiagnstico.

Se debe poner al paciente en Decubito lateral izquierdo conla cabeza hacia abajo ( posicin de Durant) para minimizar laobstruccin del tracto pulmonar arterial.


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