ITEM PLANTEADO CONFLICTO DE INTERESES PARA DECLARAR SI/NO

SCIENTIFIC ADVISORY BOARD SI NO

INVESTIGACIÓN PARA LA

INDUSTRIA

SI NO

EMPLEADO/A SI NO

ACCIONISTA SI NO

CONSULTOR/A SI NO

DISERTANTE SI NO

HONORARIOS SI NO

Insuficiencia Respiratoria Aguda y Shock.

Diagnóstico precoz y manejo

Dr. Hugo Peralta

Especialista Medicina Intensiva

Especialista Medicina de Emergencias

Docente Universitario Hospital Italiano CABA

Director Programa Ecografía en Emergencias

Director Docente Programa Ecografía en Cuidados Críticos y Emergencias IDICCE

hugo.peralta@hospitalitaliano.org.ar

hugo.peralta@idicce.com.ar

SOFA ˃ 2 Puntos

Sepsis Disregulación provocado por

infeccion

IRA Shock

Otras fallas Renal 30%

Mortalidad Intrahospitalaria ≥ 10%

Mortalidad Intrahospitalaria ≥ 40% 50%

Coopersmith MK. Pathophysiology of septic shock: from

bench to bedside. Presse Med. 2016;45:e93–8.

Mortalidad Intrahospitalaria 38,5 % 79% casos sepsis

Pulmonar/extrapulmonar

Rubenfeld GD. Incidence and outcomes of acute lung injury. The New

England journal of medicine. 2005;353:1685–1693.

SOFA

Cultivos + reiterados Infección recurrente

• Sepsis glicocálix se degrada • Biomarcador que correlaciona FMO y muerte. • Consecuencias de la resucitación con líquidos

• Etapa de sepsis ROSE • Fluidos que lo degradan y otros lo regeneran.

Thompson BT, Chambers RC, Liu KD. Acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med.

2017;377:1904–5.

SDRA Mecanismos

• Injuria membrana alveolo capilar

• Aumento de la permeabilidad alveolar

• Edema e Inflamación

• Pa/Fi ≤ 300

Pulmonar

Extrapulmonar

Disfunción Circulatoria

Hipovolémica

Distributiva

Sistólica/Diastólica

Mecánicas

Renal

Disfunción Neuromuscular

Diafragma

Neumonía focal

Insterticial

SDRA

Foco Shock

IRA

Prevención y Tratamiento

• Intervenciones precoces dirigidas a evitar la hipoperfusión y al control del foco.

• Shock: Manejo precoz y dirigido por Objetivos

• Disfunción - tratamiento de cada una, con todas las herramientas disponibles para evitar un daño mayor.

• SDRA: ARM y técnicas de protección precoz.

Severo: BNM, Pronación, ECMO

• Ventilación Mecánica

• 6ml/kg (fuerte recomendación, alta calidad de evidencia)

• Presión plateau 30 cm H2O (fuerte recomendación, moderado calidad en evidencia)

• SDRA severo PEEP alta sobre una baja PEEP (débil recomendación, moderada calidad de evidencia)

• SDRA severo utilizar maniobras de reclutamiento (débil recomendación, moderada calidad de evidencia)

• PaFi ˂ 150 Pronar al paciente sobre posición supina (fuerte recomendación moderada calidad de evidencia)

• Alta frecuencia No recomendada (fuerte recomendación, moderada calidad de evidencia)

• Sin recomendación en relación a VNI en paciente con SDRA por sepsis

• BNM ˂ 48 hs con PaFi ˂ 150 (débil recomendación, moderada calidad de evidencia)

Grado 1C

Recomendación ⬆

Nivel de evidence ⬇

Prof. Dr. Hugo Peralta

Drogas: tipos vs restricciones del paciente motivos por el cual se administra 1. Resucitación 2. Mantenimiento 3. Reemplazo y nutrición 4. Combinaciones

Resucitación capa glicocaliz alveolopulmonar frágil (SPGA) es el 3° hit de Shock . La permeabilidad alterada no puede superar y alcanzar a la fase de flujo Así aparece la falla orgánica.

Prof. Dr. Hugo Peralta

Resucitación

Optimización

eStabilización

Evacuación

Golpes Secuencias Primero Primero Segundo Tercero

Tiempo intervalo Minutos Horas Días Días-Semanas

Mecanismo Inflamatorio Isquemia/reperfusión Isquemia/reperfusión Síndrome Global de permeabilidad alterada

Presentación clínica Shock severo Shock inestable Ausencia de Shock o estabilizado Shock recuperado, posible aumento del SGPA

Objetivo Manejo precoz y adecuado de líquidos Focalizado en el soporte del órgano y mantener la perfusión tisular

Manejo conservador tardío de líquidos De resucitación Manejo dirigido por objetivos de remosión de líquidos

Fluidoterapia Bolos: Manejo precoz monitoreado guiado por índices de respuesta a su administración

Bolos: Manejo guiado por índices de monitoreo de respuesta a su administración E Índices de riesgo de administración

Solamente mantenimiento y reposición Reversión del balance positivo espontaneo o dirigido terapéuticamente

Balance Positivo Neutro Neutro a Negativo Negativo

Resultado 1° del tratamiento Salvar al paciente Rescatar al órgano Soporte del órgano (homeostasis) Recuperación del órgano

Riesgo Principal Resucitación insuficiente Resucitación insuficiente y sobrecarga de líquidos (Edema Pulmonar o Hipertensión intraabdominal)

Sobrecarga de líquidos (Edema Pulmonar o Hipertensión intraabdominal)

Excesiva remoción de líquido, hipotensión inducida, hipoperfusión y generación de 4° golpe

ROSE: Concepto para evitarla sobrecarga

¿Es suficiente?

Directo Imágenes Anatómicas

Ultrasonido Toraco-Pulmonar-Vascular

Indirecto Artefactos Pulmonares

Lineas B Locales o Difusas-NTX

Paciente inicio la ARM con estrategia protectiva

Control Ultrasonido:

qLUSS G G2/3 Ocupan 60% de la superficie examinado (Unidades no funcionantes o Shunt)

Deslizamiento nulo o estático

¿Preguntas?

hugo.peralta@hospitalitaliano.org.ar

hugo.peralta@idicce.com.ar Prof. Dr. Hugo Peralta