Pubertad Precoz Central

Cmo citdiagnsti

ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-626; No. of Pages 13An Pediatr (Barc). 2011;xxx(xx):xxx.e1xxx.e13

www.elsevier.es/anpediatr

ARTCULO ESPECIAL

Puberdiagn

L. Soria

a Unidad deBiomdica-b DepartamUniversitar(CIBERobn)

Recibido el

PALABRPubertadcentral

KEYWOCentral ppuberty

Autor paCorreo e

1695-4033/$doi:10.1016ar este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad precoz central: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos yco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2010.11.003

tad precoz central: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos ystico-teraputicos

no-Guillna y J. Argenteb,

Endocrinologa Infantil, Servicio de Pediatra, Laboratorio de Endocrinologa, Instituto de InvestigacinFundacin Jimnez Daz, Universidad Autnoma de Madrid, Madrid, Espanaento de Pediatra, Universidad Autnoma de Madrid. Departamento de Endocrinologa Peditrica, Hospital Infantilio Nino Jess, Instituto de Investigacin Biomdica La Princesa, CIBER Fisiopatologa de la obesidad y nutricin, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espana

7 de noviembre de 2010; aceptado el 8 de noviembre de 2010

AS CLAVEprecoz

Resumen La pubertad precoz central (PPC) es una enfermedad rara, de claro predominiofemenino y con mayor incidencia entre individuos adoptados. De etiologa idioptica en lamayora de ocasiones, en los ltimos 2 anos se han descrito las primeras mutaciones causantesde PPC. La prevalencia de patologa orgnica es notablemente inferior entre las ninas con PPC;sin embargo, no se han descrito variables predictoras lo sucientemente seguras como paraseleccionar a qu tipo de ninas se les debe realizar una prueba de imagen. Aunque con lasnuevas tcnicas disponibles se ha conseguido mejorar la sensibilidad de la determinacin de LHbasal como marcador de PPC, a da de hoy la prueba ms relevante sigue siendo el pico de LHtras test de estimulacin con LHRH. Finalmente, la utilizacin de los anlogos de GnRH se hamostrado principalmente ecaz en el tratamiento de PPC de menores de 6 anos. 2010 Asociacin Espanola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechosreservados.

RDSrecocious

Central precocious puberty: epidemiology, etiology, diagnosis and treatment

Abstract Central precocious puberty (CPP) is a rare disease with female predominance anda higher incidence among adopted children. Of idiopathic aetiology in most cases, in the pastfew years the rst mutations in patients with CPP have been described.

The prevalence of organic disease is notably lower among girls with CPP. However, no predic-tors have been described to select which kind of girls should undergo an imaging tests. Althoughthe sensitivity of the determination of basal LH as a marker of CPP has improved with the newtechniques, to date, the LH peak after LHRH stimulation test remains the gold standard for thediagnosis of CPP. Finally, the use of GnRH analogues has shown to be particularly effective inthe treatment of CPP patients less than 6 years-old. 2010 Asociacin Espanola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

ra correspondencia.lectrnico: [email protected] (J. Argente).

see front matter 2010 Asociacin Espanola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados./j.anpedi.2010.11.003

Cmo cit coz cdiagnsti edi.

ARTICLE IN PRESS+ModelANPEDI-626; No. of Pages 13xxx.e2 L. Soriano-Guilln, J. Argente

Introduccin

Neurorregulacin de la pubertad

La pubertadel cual sese obtienetalla adultaque el fenel aumentoliberadoranas hipotalregula esteGnRH?

Ojeda epubertad dpan e inteindependieles que regsu vez, intde genes.tral y la preste modomecanismoa distintosestmulos e(va glutamestmulos inas gabaropioides);contribuyedos mecanfactores deneuronas G[TGF], famiento simen la adheGnRH a tradel recepto

Cualquidescritos ppuberal, yaMencin estor (GPR54siologa dse han descde puberta

Denicin

Aparicin8 anos enadelanto dcrecimientestadsticoral Tanneren ninos (media)8,9.

Los lmicuestionadestudio tra

cientca internacional11; sin embargo, es necesario resenarque este estudio presentaba importantes errores metodol-gicos: el principal de ellos fue que la estimacin del estadiopuberal a travs de la evaluacin del grado de telarquia serealiz por

e hodeca isicamecoztropde ginde Fndieidesr ottesas cbir tva del eun foaliandeipotin dl de

mio

5 apenciao naD-10gistren

sultadelnina/anoporte gertaPP,ad al an

ecozE (wla docero pados1

0.00nuevuna

illnPor tro protraantear este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad preco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anp

d es un fenmeno biolgico complejo a travsdesarrollan los caracteres sexuales secundarios,la maduracin sexual completa y se alcanza la1,2. Desde hace varias dcadas, se ha propuestomeno nal que pone en marcha la pubertad esen la secrecin y la pulsatilidad de hormona

de gonadotropinas (GnRH) por parte de las neuro-micas productoras de GnRH3. Ahora bien, quaumento de la secrecin y pulsatilidad de la

t al4,5 postulan que la neurorregulacin de laepende de redes de genes cuyas acciones se sola-raccionan, tanto de una forma jerrquica comonte. De esta manera, existiran unos ejes centra-ulan una primera red perifrica de genes, que, aeraccionan con una segunda y tercera red nodalLgicamente, la interrelacin entre el eje cen-imera red de genes vecinos es muy superior. De, el desarrollo puberal quedara regulado por uncomplejo de genes interrelacionados que actan

niveles: a) cambios transinpticos: incremento dexcitatorios de las neuronas secretoras de GnRHato, kisspeptina, neurokinina, disminucin de losnhibitorios, disminucin del estmulo de neuro-gicas y de neuronas productoras de sustanciasb) cambios en clulas gliales: las clulas glialesn a la activacin de la secrecin de GnRH porismos relacionados: uno a travs de la liberacincrecimiento que actan sobre receptores de lasnRH (factor de crecimiento transformador tipo ctor de crecimiento epidrmico, factor de creci-ilar a la insulina tipo 1), y otro merced a cambiossividad de las clulas gliales sobre las neuronasvs de la molcula de adhesin celular tipo 1 yr tipo de la protena tirosinfosfatasa .

er anomala en los mecanismos anteriormenteuede condicionar alteraciones en el desarrollosea por adelanto, ya sea por excesivo retraso.

pecial merece el sistema kisspeptina y su recep-), elementos indispensables para explicar lae la pubertad y la reproduccin. De esta forma,rito mutaciones en este sistema causantes tantod precoz central como de hipogonadismo6.

de pubertad precoz

progresiva de caracteres sexuales antes de losninas y 9 anos en ninos, que se acompana dee la edad sea y aceleracin de la velocidad deo2,7. Esta es una denicin basada en criterioss que consideran normal alcanzar el estadio pube-II a partir de los 8 anos en ninas y de los 9 anos

2,5 desviaciones estndar respecto a la edad

tes de edad para denir pubertad precoz fueronos en la ltima dcada10 tras la aparicin de unnsversal americano que alarm a la comunidad

a da dnsticocient

Cltad prgonadodienteliberacende,indepeesteronas. Popacienninos/al recinegatiactivavarsela retrpor grcin hsecreccentra

Epide

En 199prevalregistrdel ICcos reanos ytes remenoscia en10.000< 1 a 2por esde pubPPC, Ppubert

En etad PrPUBEREspanode connuestrresultaninos:y 1,070,23) ypor m0,96).de cla

Porimportentral: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003

inspeccin y no por palpacin. En consecuencia,y, los lmites anteriormente citados para el diag-pubertad precoz siguen vigentes en la comunidadnternacional2,7.ente, se han denido dos subtipos de puber-en funcin de la activacin de la liberacin deinas: a) pubertad precoz central (PPC) o depen-onadotropina: existe una activacin precoz de lade hormona liberadora de gonadotropinas y, porSH y LH; b) pubertad precoz perifrica (PPP) onte de gonadotropina: producida por aumento desexuales sin objetivar elevacin de gonadotropi-ra parte, de manera excepcional, se han descritocon pubertad precoz mixta: generalmente sonon una PPP de largo tiempo de evolucin queerapia frenan bruscamente la retroalimentacine los esteroides sexuales y, de esta forma, seje gonadotropo. En menor medida, puede obser-enmeno de up-regulation consistente en quementacin continua del eje gonadal producidas cantidades de esteroides produce una activa-lamo-hiposaria que conlleva un aumento en lae las gonadotropinas y, por ende, una activacinla pubertad7,13.

loga de pubertad precoz central

arece publicado un estudio epidemiolgico de lae incidencia de pubertad precoz utilizando el

cional dans, siguiendo los criterios diagnsticos14. En este trabajo se incluyeron los diagnsti-ados como pubertad precoz en ninas de 0 a 9ninos de 0 a 10 anos, obteniendo los siguien-dos: prevalencia en torno al 0,2% para ninas y0,05% para ninos. Por otra parte, la inciden-s de 0 a 9 anos oscilaba entre 0,5-8 casos por, mientras que en los ninos de 0 a 10 anos entre10.000/ano. Al analizar la metodologa utilizadarupo14, se puede comprobar que el diagnsticod precoz englobaba varios trastornos: verdaderaadrenarquia prematura, telarquia prematura ydelantada.o 2008 se constituy el Registro Espanol de Puber-y se disen y congur el programa informticoww.seep.es/pubere) al amparo de la Sociedade Endocrinologa Peditrica (SEEP) con el objetivolos primeros datos epidemiolgicos sobre PPC ens. Dos anos despus, se publicaron los primeros5: prevalencia global de 0,00019 (ninas: 0,00037;0046), incidencia anual que oscilaba entre 0,02os casos por 100.000 (ninas: 0,13-2,17; ninos: 0-tasa de incidencia de 1997 a 2009 de 5,66 casosde personas a riesgo/ano (ninas: 11,23; ninos:anto, estamos hablando de una enfermedad raraedominio femenino (aproximadamente 10:1).parte, es preciso destacar dos hallazgos muy

s de este estudio espanol: a) la adopcin pre-

Cmo citdiagnsti

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Tabla 1 Clasicacin etiolgica de la pubertad precoz

PPC PPP PP mixta

Gentica: mutacin KISS1/KISS1RIdioptiSecundaHamartTumoreastrocitMalformhidrocePost-infPostrauPosradiEncefal

Nino

)a

uy ra

ional

Tumores productores de esteroides sexuales

senta un rpoblacinmayor ries

Estos hanicados ponacional tael desarrol

Etiopato

La causa mtempranala mayoranocida (idiendocrane

Gentica

Los distintola regulaciconsideraren los distante la preobstante, een los ltipos, la PPCciernes6.

Se conoalgunas razAs, De Vrientre todoobservandofamiliareslaba entreasumido, l

antes.recde

dos aercaxpli

ca agiereiposnto dpubeantetica.esarcariaoma hipotalmicos: gliomas, ependimomas,omas, tumor pinealaciones SNC (quistes,falia)eccinmticaoterapiaopata epilptica

CongnitaMutacin gen LHR (testotoxicosisHiperplasia suprarrenal congnitMutacin gen DAX1AdquiridaTumor testicular/adrenalTumores productores de -HCGEsteroides sexuales exgenosNinaCongnitaSndrome de McCune-Albright (men ninos)AdquiridaQuiste ovricoTumor ovrico/suprarrenalEsteroides sexuales exgenosNino/ninaHipotiroidismo primario (excepc

iesgo de desarrollar PPC 25 veces superior a lanacida en Espana, y b) la inmigracin no asociago de PPC que la poblacin autctona espanola.llazgos coinciden con datos previamente comu-r el grupo dans16, con una novedad: la adopcinmbin parece constituir un factor de riesgo paralo de PPC15.

genia

s frecuente de pubertad precoz es la activacinde la pulsatilidad de GnRH, es decir, la PPC. Ende ocasiones, la etiologa de la PPC es desco-

optica), aunque es obligado descartar patologaal, especialmente en varones (tabla 1).

dominvarone

Msciacinasocia(en o c2 loci egentique suotros tbrimiede laimportidiop

A par este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad precoz cco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.

de la pubertad precoz central

s neuropptidos y factores locales implicados enn de la sntesis y liberacin de GnRH deberanse como candidatos para la investigacin genticaintos trastornos de la pubertad, especialmentesencia de varios casos en la misma familia. Non contraste con los hallazgos genticos descritos

mos anos en los hipogonadismos hipogonadotro-idioptica es un campo de investigacin an en

ce que la prevalencia de PPC es ms elevada enas y que se han descrito algunos casos familiares.es et al17 estudiaron los casos familiares de PPCs los diagnosticados de causa idioptica (n = 156),una frecuencia del 27,5%. Adems, estos casos

mostraron un cociente de segregacin que osci-0,38 y 0,58 en funcin del grado de penetranciao que sugiere un patrn de herencia autosmica

pubertad, ase ha demoefecto, gray KISS1R enPPC idiopt

Mutaci(R386P)a los 7aparicimanecise objecon acesea. Ecin pesenalizakisspeptaumentoestmulocmo unde unaro

)

diagnosticados tardamenteHiperplasia suprarrenal congnita de largaevolucin, no tratada o inadecuadamentetratadaTestotoxicosis no tratada o tratada coninhibidores de la aromatasaSndrome de McCune Albright (con o sintratamiento, la mayora acabanpresentando una activacin central de lapubertad)

con penetrancia incompleta, especialmente en

ientemente, 4 estudios independientes de aso-genoma completo (GWAS) han identicado 2 locila variacin en la edad de la menarquia: 6q21del gen LIN28B) y en 9q31.2. Sin embargo, estos

can slo una pequena fraccin de la contribucinla variacin de la edad de la menarquia (0,6%), lola necesidad de seguir examinando otros loci y

de variantes18-21. Por tanto, el estudio y el descu-e distintos determinantes genticos del tiemportad pueden tener, en un futuro prximo, unautilidad prctica para el conocimiento de la PPC

del avance espectacular en la gentica de laentral: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003

da de hoy, nicamente el sistema KISS1/KISS1Rstrado implicado en la patognesis de la PPC. Encias al cribado de mutaciones en los genes KISS1una cohorte de 67 ninos brasilenos afectados deica22,23 se han descrito las siguientes mutaciones:

n activante en heterocigosis en el gen KISS1R: descrita en una nina adoptada diagnosticadaanos de PPC idioptica, con el antecedente den de telarquia en la poca de lactante, que per-estable hasta la edad de los 7 anos, cuando

tiv un aumento progresivo de la misma juntoleracin del crecimiento y adelanto de la edadstudios in vitro han mostrado que esta muta-rmite prolongar la activacin de las vas decin intracelular en respuesta al estmulo deina. Este mecanismo contribuira a provocar unen la amplitud de secrecin de GnRH ante elde kisspeptina. No obstante, no queda claro

a estimulacin continua del receptor causantesecrecin continua de GnRH no produzca una

Cmo citdiagnsti


Tabla 2 Anamnesis, examen fsico y pruebas complementarias en el diagnstico de PPC

Anamnesis Examen fsico Pruebas complementarias

Historia previaDesde cuaumento tDesde cuSangradoperiodicidGrca deSntomasAntecedenEmbarazoPartoPRN, LRNPerodo neEnfermedAntecedenTalla madTalla padrAnteceden

diferenciaTelarquiaBotn mamSin acelerTalla acorEO acordeMuy frecuTest LHRH

Datos antropomtricos

/anoaf c

debdom

idm

en n

Primer escaln

desensibpuberal

Mutacidiagnosty abueltener anpenetra

Mutacinina diadora dea los 10

Estudios inestas dos de estimullo que evidtencia a la

Patologa

La presencneal (tablaninas. As,endocraneael sexo femdependiendtes entre la diferencseleccin d

ogrndo botn mamario oamano testicular?ndo pubarquia o axilarquia?vaginal? Caractersticas yadcrecimiento

de hipertensin intracranealtes personales

onatalades/terapias crnicastes familiares

re, edad menarquiae, desarrollo puberaltes de pubertad precoz

Diagnsticolprematura aisladaario antes de 8 anos

acin del crecimientode con talla dianacon EC

ente en < 2 anosprepuberal

Peso (kg y SDS)Talla (kg y SDS)IMC (kg/m2 y SDS)Velocidad de crecimiento (cmLesiones cutneas (manchas cestras, acantosis)Focalidad neurolgica y fondoPalpacin abdominal (masas aEstadio puberal de TannerTamano testicular segn orquPraderGrado de telarquiaGrado pubarquia/axilarquia

Adrenarquia prematuraAntes de los 8 anos en ninasAntes de los 9 anos en ninosVello pbico y/o axilarAumento del olor corporalSin botn mamario en ninasTamano testicular prepuberal

ilizacin del receptor y, en consecuencia, retraso res gear este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad precoz cco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.

.n del gen KISS1 (P47S) en heterocigosis: en un ninoicado de PPC idioptica al ano de vida. Su madrea materna presentaban la misma mutacin, sintecedentes de adelanto puberal, lo que sugierencia incompleta dependiente del sexo.n del gen KISS1 (H90D) en homocigosis: en unagnosticada de PPC a los 6 anos. Su madre, porta-la mutacin en heterocigosis, tuvo la menarquiaanos.

vitro, tras preincubacin en suero humano, deltimas mutaciones han mostrado mayor capacidadar la senal de transduccin que KISS1 wild-type,encia que estas variantes presentan mayor resis-degradacin.

endocraneal

ia de PPC obliga a descartar patologa endocra-1), aunque con diferencias notables entre ninos yen el sexo masculino, la prevalencia de patologal oscila entre un 33% a un 90%, mientras que enenino la frecuencia vara entre un 8 a un 30%,o de las series15,24-28. Estas diferencias existen-

os distintos trabajos publicados pueden deberseias entre los criterios clnicos y bioqumicos dee pacientes, as como a la inuencia de facto-

nmero demada la elevarones afe

El mecaproduce unaunque sefactor mecradoras depueda predsustanciasEn este sencongnita nheterotpiaclarar la p(80% de hvarias teorcapaces demacin pueque a su vc) esta lesliberadorasla forma ddad clnicase asocia ctras que losmayores deloga epilpincontrolaby SDS)on leche,

ojoinales)

etro de

inos

Edad seaEcografa plvica en ninasTest LHRH17-B-estradiol/testosteronaDHEA-S, 4, 17-OH-progesterona*Segundo escalnRM cranealTercer escalnEstudio gentico en PPC idiopticacuando varios casos familiares

Pubertad adelantadaAparicin de caracteres sexualessecundarios junto con aceleracin delcrecimiento y adelanto de la edadsea> 8 anos en ninas> 9 anos en ninos

cos y raciales, y a la inclusin de mayor/menorentral: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003

pacientes adoptados. No obstante, queda plas-vada prevalencia de patologa orgnica entre losctados de PPC.nismo ntimo por el cual un insulto endocraneala activacin precoz de la pubertad se desconoce,especula en que, por un lado, pueda existir unnico que altere la inhibicin de las neuronas libe-GnRH y, por otro, en funcin del tipo de lesin,ominar uno u otro tipo celular capaz de secretarque activen la secrecin de gonadotropinas29,30.tido, el hamartoma hipotalmico, malformacino neoplsica compuesta por tejido hipotalmico

co, ha sido un modelo de estudio para intentarosible asociacin entre lesin endocraneal y PPCamartomas presentan PPC), por lo que surgenas: a) dentro del hamartoma existen neuronassecretar GnRH; b) en el interior de esta malfor-de encontrarse neuronas productoras de TGF,

ez pudieran contribuir al inicio de la pubertad;in altera la va de inhibicin de las neuronasde GnRH. Adems, sabemos que la posicin y

el hamartoma pueden condicionar su expresivi-, as el parahipotalmico y de forma pedunculadaon mayor frecuencia a pubertad precoz, mien-hamartomas de localizacin intrahipotalmica y10mm tienen mayor riesgo de desarrollar pato-tica y, ms tpicamente, las crisis gelsticas (risale)30.

Cmo citdiagnsti


Pubertad precoz en nias

* Test LHRH* Estradiol (E2)* Ecografa abdmino-plvica

Ecog

2

Quis

a: dispancha

ertad

Evaluaci

La aparici8 anos en nde la velocde un cuaddel diagncompartiranamnesis(tabla 2) pplementari2; gs. 1 y

Gonadotr

Ante un padispondrempueden serPPC y PPP,lidad, comla determicon LHRH (mordiales

El test doro para eldel punto drar la exisprecoz.

As, dispico de LH15 U/l35-38

puede estael tamano

Cambionan cambioPor ello, se

aloredo yos ees de/l pode lano poetat aceg/knea periorertados lue ca genPico LH>7 UI/L

RM Craneal

PPCIdioptica

PPCSecundaria

Patolgica/E

Tumorovrico/suprarrenal

Serie secon/sin m

Considerar estudio genticoKISS 1/KISS1 R

Soriano-Guilln L, Argente J

Figura 1 Algoritmo diagnstico de pub

n diagnstica

n de caracteres sexuales secundarios antes de losinas y de los 9 anos en ninos junto con aceleracinidad de crecimiento debe plantear la sospecharo clnico de pubertad precoz y sentar las basesstico diferencial con otras patologas que puedensignos clnicos. Para ello, es preciso realizar unameticulosa, junto a un examen fsico detalladoara solicitar, con posterioridad, las pruebas com-as que nos puedan orientar el diagnstico (tabla2)7,31-34.

opinas basales y tras estmulo

ciente con sospecha ntida de pubertad precoz,

unos vutilizasituammenora 10 Upoca

Decon acnistrarde 20sanguLH supla pub

En lnicas qtercerar este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad precoz cco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.

os de una serie de pruebas complementarias quede utilidad para el diagnstico diferencial entre

as como entre PPC y otras variantes de la norma-o la telarquia prematura aislada. De esta forma,nacin de gonadotropinas basales y tras estmulo100g/m2 intravenoso), son las herramientas pri-para el diagnstico de PPC7,31-34.e LHRH, a da de hoy, sigue siendo la prueba dediagnstico de PPC, aunque plantea el problemae corte del pico de LH a partir del cual conside-

tencia de una activacin central de la pubertad

tintos trabajos han mostrado unos umbrales depara considerar PPC que oscilan entre 3,3 y

. Esta variabilidad entre los distintos estudiosr mediada por factores raciales, diferencias enmuestral, as como, por el mtodo utilizado.s en el punto de corte del pico de LH condicio-s en la sensibilidad y especicidad de la prueba.admite internacionalmente como punto de corte

LH basal cnovedososde valorestan sutilesque sigue sde los quemente en egran solapPor tanto,72 frente aque valorecentral decon los obtdeben intede 2 anos,gonadotrop

En un esde basales0,2 U/l) dedad del 10rafa abdmino-plvica

Normal/E2

te/s ovrico/s

lasia fibrosas caf con leche

Telarquia prematuraaislada

Pico LH 1 U/l) sugieren activacinla pubertad, pero valores inferiores se solapanenidos en ninos/as sin PPC. Adems, esos datosrpretarse todava con ms cautela en menoresdonde puede existir una elevacin siolgica deinas7,37,38.tudio de ninos sin patologa puberal38, los nivelesde LH distinguan los varones prepuberales (LH 7 UI/L

Figura 2 Algoritmo diagnstico de pub

eral Tanner II presentaban valores basales de LHprepuberal.

ientemente, Houk et al40 emplean dos ensayosgeneracin para la cuanticacin de gonadotro-

incsibconaunar este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad precoz cco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.

trando que en ms del 90% de las situacionesnacin de LH basal es capaz de diferenciar unaepuberal de una que tenga pubertad precoz. As,de este trabajo proponen un punto de corte de LHara el diagnstico de PPC, mientras que valoresprecisan la realizacin de un test de estimula-a conrmacin del diagnstico. No obstante, haydadosos con la interpretacin de estos resultados,aso tamano muestral (n = 51, 21 con PPC y 34 sinomo por la utilizacin de un protocolo de pruebaacin con hormona liberadora de gonadotropinaste utilizado en pases europeos.a la controversia suscitada sobre la utilidad deomo medio diagnstico principal en la PPC, esfectuar algunas reexiones:

jetivo de la cuanticacin de gonadotropinases evitar la realizacin de un test de LHRH

olesto para el paciente y ms costoso econmi-e), un porcentaje no desdenable de sujetos cona de pubertad precoz sern sometidos a 2 prue-a extraccin basal y un posterior test de LHRHs con alta sospecha de PPC cuya cifra de LH seaa 1 U/l, por ejemplo).los sucientes datos en la literatura cientca,emente por diferencias entre las poblaciones

sibilidadla espeun mayLHRH. Ediagnsmento npruebasde GnRHque con

Por otrano considePPC la detcociente LH

Otras det

TestosteroLos nivelestico de puba 0,5 ng/m

17--estraHormona ddescartanmuy elevadl

rmalACTH:tar HSR

Testosterona

Ecografatesticular

Normal

HCG :Investigarhgado,pulmn,cerebro

Tumor testicular

Tamao testicular < 4 mlS

Pico LH



res de estrgenos, as como en quistes ovricos asociadosaislados o asociados a sndrome de McCune-Albright7,13,31.

DHEA-S, androstendiona (4) y17-OH-pr

tiles en etramos cifnino en edsuprarrenadeterminarvello pbicmamario,edad seatratada, qucentral de

Pruebas d

Clculo demano-munEn los casoracin dede la normpara prediy Pinneauprecisin ealrededor

Ecografa pSe realizarlado, descovricos, qnos de impse ha consnes de teDe esta fofa plvicapubertad pu otras varzado difereel diagnstvariabiliday especicvos: diferemuestrales

No obsten cuantotico de pubfundus/crva no haycorte de ladiagnsticauno de elloBadourakirino superide 3,8 cm eel diagnsty ninas con

Ecografa mamariaEs de utilidad en el diagnstico diferencial entre adipo-mastia y verdadera telarquia. Esta situacin se nos puedeplantear en ninas obesas, en las que suele existir cierto ade-lanto en la edad sea y por palpacin es muy difcil distinguir

erda

anciascripntate e

patoo deninarcenealizs, lo

ilidadobstamayoga eespacasoEsten ena quarias conencusticoM cra

cueal

secupota l

tes sntrerocena ca ptiem

unarrolos eo deal, sio, laa preesenocimsotra

ividaciasin50

efererecis lar este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad preco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anp

ogesterona

l nino con sospecha de pubertad precoz. Si encon-ras de DHEA-S por encima de 700g/dl en unad prepuberal, es altamente indicativo de tumorl. Por otro lado, estas hormonas, tambin sen en aquellas ninas en las que la aparicin deo y/o axilar haya sido muy anterior a la de botnjunto con aceleracin del crecimiento y de la(puede tratarse de una hiperplasia suprarrenal noe secundariamente ha producido una activacinla pubertad)13,31.

e imagen

la edad sea mediante radiografa deeca izquierdass de pubertad precoz, hay paralelamente acele-la edad sea, en comparacin con las variantesalidad7,31. Tambin puede utilizarse la edad seacciones de talla mediante el mtodo de Bayleyutilizando el atlas de Greulich y Pyle, aunque las baja: con un intervalo de conanza del 95%,de 6 cm sobre la prediccin de talla41.

lvica en todos los casos de pubertad precoz. Por unartaremos patologa causante de PPP (tumoresuistes ovricos)13,31 y, por otro, valoraremos sig-regnacin estrognica. As, en los ltimos anos,tatado la existencia de cambios en las dimensio-ro y ovario desde la infancia a la adolescencia.rma, se ha investigado la utilidad de la ecogra-como mtodo para diferenciar entre ninas conrecoz y ninas con telarquia prematura aisladaiantes de la normalidad. Para ello, se han utili-ntes variables con distintos puntos de corte paraico de pubertad precoz y se han obtenido grand de resultados en lo que se reere a sensibilidadidad de una prueba diagnstica, por varios moti-ntes criterios de seleccin y diagnstico, tamanosdispares y distinta metodologa utilizada42-44.

ante, a da de hoy, parece existir cierto consensoa las variables de mayor utilidad en el diagns-ertad precoz: tamano y volumen uterino, relacinvix, tamano y volumen ovrico. Ahora bien, toda-unanimidad en cuanto a la variable y el punto demisma (cut-off) que ofrezca mayores ventajas

s sobre el resto45,46. Quizs, si hubiera que elegirs, de especial mencin es el trabajo realizado poret al46, en el que muestran que un tamano ute-or a 3,1 cm en ninas menores de 6 anos y mayorn ninas de 6 a 8 anos es el parmetro ms til enico diferencial entre ninas con pubertad precoztelarquia prematura aislada.

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ResonSu preen cueexistencia detratadedad (del pedebe rcesariasensib

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Consecentr

La condida degraciaspacienlaba e

El prelacioen estcon untradoel desa

TodperiodespeciPor ellmanerque prmas em

Adecia dela actsustandeprestivos rno hanlas queentral: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003

dero botn mamario y adipomastia47.

magntica cranealcin en varones est fuera de toda duda teniendola elevada prevalencia de patologa endocranealntre ellos. Sin embargo, dada la menor frecuen-loga craneal asociada a PPC entre las ninas, se havalidar un algoritmo de decisin en funcin de las < 6 anos) y los niveles de estradiol (por encimatil 45) para seleccionar a ninas a las que se lesar RM craneal y disminuir un tercio de RM inne-grando con este rbol de decisin diagnstica unadel 100% y una especicidad del 39%26.nte, esta idea no se ha generalizado, ya que aun-r edad parece disminuir el nmero de casos dendocraneal asociados a PPC entre las ninas, elnol de pubertad precoz15 ha mostrado que el 60%s de PPC son diagnosticados por encima de los 6mismo grupo ha identicado unas variables queun 16% la varianza de un modelo de regresin

e incluye la presencia de patologa endocranealble dependiente: varones de corta edad no inmi-peor pronstico de talla. En denitiva, mientras

entren variables predictoras ms ables para elde PPC de causa orgnica, es recomendable rea-neal a todos los casos diagnosticados de PPC15,48.

ncias asociadas a la pubertad precoz

encia ms evidente asociada a la PPC es la pr-encial de talla. Este hecho se ha podido constatara existencia de diferentes series histricas dein tratamiento. As, la talla nal de varones osci-151 y 156 cm, y la de ninas entre 150 y 154 cm49.so biolgico dinmico iniciado en la pubertad seon el desarrollo social y emocional que aconteceoca de la vida. Asimismo, la pubertad coincidepo de gran plasticidad neuronal y se ha demos-

inuencia clara de los esteroides sexuales sobrelo del sistema nervioso central.stos hechos convierten a la pubertad en unmayor riesgo de problemas de salud; muy ense produce un adelanto brusco de la misma50,51.aparicin de caracteres sexuales secundarios decoz en sujetos con mentalidad infantil; es decir,tan cierto grado de inmadurez, acarrea proble-onales y de comportamiento., se ha descrito el incremento de la frecuen-s situaciones de suma importancia: adelanto end sexual, riesgo de abuso sexual, consumo detxicas, trastornos de la conducta alimentaria,,51. No obstante, carecemos de estudios prospec-ntes al impacto psicolgico de ninas con PPC quebido tratamiento con anlogos de GnRH frente ao han recibido.



En denitiva, no existen evidencias de que los posi-bles trastornos del comportamiento asociados a un adelantopuberal en la poblacin general50-52 puedan extrapolarse alas pacientes con PPC53. Pese a ello, s que parece clara lanecesidad de frenar la pubertad en pacientes con retrasocognitivo crar notable

A largoles observapuberal pamama y tecncer testgerminalesmente, estestimuladaefecto pertanto, a mmulo sobreha demosten mujerespor su may

Asimismclaridad quciacin enprstata50,5

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Finalmenotable enadulta maycintura (resin arterialipdico. Tohipertensitanto, de mhallazgo depacientes c

Tratamie

Para los caso malformadr efectoAdems, laPPC, el hay, por tanttratamientfrenar la p

La teraptral de lahormona hgos de GnRpor un ladpsicolgica

Estos fde las cluna desenpor ende,mona lute

foliculoestimulante55. De esta manera, desde el inicio desu utilizacin a principios de los anos ochenta56,57 hasta laactualidad, se han mostrado ecaces en frenar la pubertad,variando a lo largo del tiempo la forma de presentacin, ascomo la va y el intervalo de administracin (tabla 3)53.

la actript, entrimimilenci

ia ddora

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el etcriptaprodia da milosadasqueticaompdel tpiaotragicade 1

consanlin emen

m soal gechodatoqueormr que8 a 1a dea deca gH enra dortea latudiadear este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad preco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anp

onsiderable, dado el riesgo existente de empeo-mente el comportamiento de estos ninos53.plazo, la mayor exposicin a esteroides sexua-da entre los individuos con importante adelantorece tener un riesgo aumentado de cncer desticular50,51. Por un lado, parece evidente que elicular comienza en la vida fetal cuando las clulaspasan al estadio de carcinoma in situ. Posterior-as clulas permanecen quiescentes hasta que sons por las gonadotropinas, que parecen tener unmisivo, no directo, sobre la gnesis tumoral. Porayor adelanto puberal, mayor tiempo de est-estas clulas cancergenas. De igual forma, se

rado que el cncer de mama es ms frecuentecon pubertades precoces y menopausias tardas,or tiempo de exposicin a estrgenos.o, tambin se ha comunicado, aunque con menore en las situaciones previas, una posible aso-tre adelanto puberal y cncer ovrico y de1. Frente a estas posibles asociaciones entre ade-ral y cncer surgidas de anlisis retrospectivosrol), debemos informar y actuar con suma cau-par, fomentar el diseno de estudios prospectivosde aclarar esta posible relacin causal.nte, hay que resenar que mujeres con adelantola edad de la menarquia presentan en la vidaor ndice de masa corporal (IMC), dimetro de

lacionado con obesidad abdominal), cifras de ten-l, valor de hemoglobina glucosilada y peor perldos estos hechos conducen a un mayor riesgo den, diabetes y enfermedad cardiovascular y, pororbimortalidad54. Al igual que con el cncer, esteber conrmarse con el diseno de cohortes deon PPC, con y sin tratamiento, a largo plazo.

nto

os de PPC secundarios a una lesin central (tumorcin, entre otras), el tratamiento causal no ten-alguno sobre el curso del desarrollo puberal.lesin orgnica ms frecuentemente asociada a

martoma hipotalmico, es de muy difcil accesoo, en la mayora de las ocasiones, no se realizao quirrgico, intentando nicamente, tratar deubertad con terapia mdica53.ia mdica utilizada para frenar la activacin cen-pubertad consiste en el empleo de anlogos deipotalmica liberadora de gonadotropinas (anlo-H) y busca mejorar el pronstico de talla adultao y, por otro, evitar las posibles consecuenciass derivadas de un marcado adelanto puberal.rmacos producen una estimulacin continuaulas gonadotropas hiposarias, que conlleva asibilizacin de las mismas (down-regulation) y,a una disminucin en la secrecin de hor-

inizante y, en menor medida, de hormona

Enes lamentedepottrado sexperi

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Aunde la nresenaentremejor

A dcientde GnRa mejode cohni par(los esvos enentral: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003

tualidad, el frmaco ms utilizado con diferenciaorelina en su forma depot mensual. Probable-los prximos anos puedan instaurarse las formasestrales, cuya ecacia y seguridad se ha mos-ar a la forma mensual. Claramente, existe menosa con el implante de histerelina53.

el tratamiento con anlogos de hormonade gonadotropinas

no existir ensayos clnicos aleatorizados con an-tratamiento de la PPC, la existencia de diferentesricas de pacientes sin tratamiento49 nos ha per-parar esos datos con resultados de talla adulta enfectados de PPC tratados con anlogos de GnRH.visiones recientes que agrupan a un gran nmeroes nos ha permitido conocer algo ms sobre lalos anlogos:

al49 analizan los resultados de varios estudiosivos y muestran que la talla media alcanzadaximadamente 400 ninas tratadas hasta una edade 11 anos con anlogos de GnRH fue de 160 cm.sma direccin apunta un metaanlisis58 que ana-resultados de talla nal de 637 ninas con PPCcon anlogos de GnRH. En este trabajo se mues-el 75% de las ninas tratadas alcanza su talla. Adems, resaltan que los mejores resultadosarar la talla adulta y la prediccin de talla al ini-ratamiento se consiguen en las que comenzarona edades ms tempranas.parte, en 26 ninos tratados hasta una edad cro-media de 12 anos, la talla nal media alcanzada72,9 cm59.

ecuencia, parece innegable el efecto beneciosoogos de GnRH sobre la talla adulta en ninas conbargo, se ha demostrado que este benecio es

ninas menores de 6 anos (ganancia media de 9bre prediccin de talla antes del tratamiento)rupo de 6 a 8 anos (ganancia media de 4 a 5 cm).

no es extrapolable a varones, ya que existens de talla adulta53.el tema que nos ocupa es la PPC y no una variantealidad como la pubertad adelantada, es precisoel tratamiento con anlogos de GnRH en el grupo0 anos no ha mostrado ecacia alguna sobre lala talla nal58,60.hoy, podemos armar que no hay una evidenciarado I para aconsejar tratamiento con anlogospacientes afectados de PPC en lo que se reeree talla nal (evidencia cientca grado II: seriess amplias, metaanlisis de estudios descriptivos)prevencin de trastornos del comportamiento

os mayoritarios provienen de estudios descripti-lantos puberales: evidencia grado III). Por todo

Cmo citar este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad precoz cdiagnstico-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.


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53.

ello y, aunque tradicionalmente la tendencia era tratar atodas las ninas diagnosticadas de PPC independientementede la edad, deberamos plantearnos una serie de reexionessobre el coste-benecio, coste-ecacia y riesgo-beneciodel tratamiento con anlogos y tratar de establecer criterioscomunes te

Edad debenecianos.

Evaluacievaluacimtricosu familperidic

Pronstitico debeneci

Adopciopinin,mas de apueden

Retirada d

Es otro mocuenta quetenga unala que el pdel tratamvariabilidadestaba inumiento, tadespus deimportancitamiento yPor lo tantorada entre13 y 13,5no continuedad cronocoincidir o

Con el ocon PPC, semacos (oxaresultado benecio yde estos fde tratamitipo de pat

Seguridadhormona

Los efectoslogos son einfeccin, anal en el pr(calor, rubo

Una pretca es laentral: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003

niendo en cuenta una serie de variables (tabla 4):

inicio de tratamiento: claramente existe mayoro del pronstico de talla adulta en menores de 6

n psicopedaggica: sera imprescindible unan psicolgica y, si fuera preciso, un test psico-, para conocer el estado emocional de la nina y deia. Tambin sera recomendable un seguimientoo a largo plazo.co de talla: aquellos que presenten peor prons-talla con respecto a talla diana al diagnstico searn en mejor medida del tratamiento.n: si bien se necesitan ms estudios, en nuestraestas ninas a su llegada tienen ciertos proble-daptacin social (familiar y escolar) que sin dudadeteriorarse con un marcado adelanto puberal.

el tratamiento mdico

tivo de controversia. Para ello, tendremos en, cuando se suspenda el tratamiento, el nino/aedad adecuada para desarrollar la pubertad y enronstico de talla no sea peor que al principioiento53. Carel et al49 mostraron que el 66% de lade la talla adulta en ninas tratadas con anlogosida por tres factores: edad sea antes del trata-lla al nal del tratamiento y ganancia de tallainterrumpir la terapia. Estos datos indican la

a del crecimiento residual tras suspender el tra-, por ello, no habr que mantenerlo en exceso., aunque algunos autores31 abogan por una reti-los 12 y 12,5 anos de edad sea en ninas y entreanos de edad sea en ninos, parece razonablear con el tratamiento ms all de los 11 anos delgica en las ninas y 12 en los ninos7,49, pudiendono con la edad sea antes referida.bjetivo de mejorar la talla adulta en pacientesha especulado con que la adicin de otros fr-

ndrolona y hormona de crecimiento) mejorara elnal. No obstante, teniendo en cuenta el riesgo-los costes econmicos derivados de la asociacinrmacos, a da de hoy, no existe indicacin formalento concomitante con estos frmacos en esteologa53.

del tratamiento con anlogos de laliberadora de gonadotropinas

secundarios asociados al tratamiento con an-scasos e incluyen: reacciones locales (eritema,bscesos), reacciones urticariales, sangrado vagi-

imer mes de tratamiento, sntomas menopusicosr, cambios del humor)53.ocupacin extendida entre la comunidad cien-posible ganancia ponderal asociada al uso de

Cmo citdiagnsti


Tabla 4 Variables a tener en cuenta ante un posible tratamiento con anlogos de GnRH en ninas con PPC idioptica. Algoritmopropuesto por los autores para inicio de terapia con anlogos de GnRH

Opciones Puntuacin

Edad

PronsticoPinneau

cm ediananao > 1

Evaluacinnto (

Inmigraci

PuntuacinMximo: 9Mnimo: 1Indicacin 4.RecomendSeguimien 4.

triptorelinates en lareejan unnstico conen el cursonos autoreotras invescurso de dconocimienmuestra untriptorelinarentes estuson estudioyen pubertmodelos esparidad enque es necque se evala composiGnRH.

Por otraGnRH pudienuir la sntpara la adqpodido comosteoporosde tal formno se ve af

Otro moca era lasAfortunadaactualidadservada talas mujeretras la retisin objetivaen cuanto

almeia detamrevi

os p0-12%po it, aurabaidio

sione

de

ga< 6 anos6-8 anos8-8,5 anos

de talla (mtodo Bayley y, average girls)

< 2 SDS de talla diana o < 145De 2 SDS a 1 SDS con tallaDe 1 SDS a 0 SDS de talla diaAcorde/superior a talla diana

psicolgica Cociente intelectual < 80Alteraciones del comportamieImportante ansiedad familiarExploracin normal

n SNo

nal.,5 puntos.punto.absoluta de tratamiento: 5 puntos (grado de recomendacin B)7able tratar: 3-5 puntos (grado de recomendacin C)74.to clnico sin tratamiento: < 3 puntos (grado de recomendacin D)7

. Sobre este particular, existen datos discrepan-literatura mdica. La mayora de los trabajosmayor IMC en las pacientes con PPC al diag-respecto a la poblacin normal; sin embargo,del tratamiento con anlogos de GnRH, algu-

s no observan cambios del IMC61,62, mientras quetigaciones han objetivado aumento del IMC en elicha terapia28,63,64. Por el contrario, en nuestroto, existe un nico trabajo en la literatura quedescenso del IMC durante el tratamiento con

65. Estas discrepancias existentes entre los dife-dios pueden deberse a varios factores: la mayoras retrospectivos, grupos heterogneos (se inclu-ades centrales orgnicas e idiopticas), distintostadsticos para interpretar dichos resultados, dis-la duracin del estudio. De lo anterior se deduceesario desarrollar un estudio prospectivo en el

Finvalencdel traEn unaestudientreun gruun 30%este tde PPCconclu

reas

Etioloar este artculo: Soriano-Guilln L, Argente J. Pubertad precoz cco-teraputicos. An Pediatr (Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.

len con rigor los posibles cambios de IMC y decin corporal durante la terapia con anlogos de

parte, se tema que la terapia con anlogos dera acarrear la presencia de osteoporosis al dismi-

esis de esteroides sexuales, factores primordialesuisicin del pico de masa sea. A da de hoy, se haprobar que durante el tratamiento aparece unais u osteopenia transitorias, que son reversibles,a que la adquisicin nal del pico de masa seaectada61,66.tivo de preocupacin entre la comunidad cient-consecuencias sobre la capacidad reproductora.mente, los datos de los que disponemos en lamuestran que la funcin reproductiva est con-nto en varones como mujeres67-69. En el caso des, el tiempo medio en aparecer la menstruacinrada de los anlogos oscila entre 2 a 61 meses,r diferencias con respecto a la poblacin normal

al porcentaje de ciclos ovricos regulares69-72.

Un elevadoEl conocimla pubertamenos en ppticos.

Prevalenccentral

An siendolos casos eesta tende(epidemiacrinolgiconecesarioy multicntreal de PPCplanteadas5 puntos3 puntos1 punto

n paciente adoptado 2 puntoso < 150 cm en paciente adoptado 1 punto

0,5 puntos50 cm en paciente adoptado 0 puntos

2 puntoscolegio/domicilio) 1 punto

0,5 puntos0 puntos0,5 puntos0 puntos

nte, existen datos dispares en cuanto a la pre-sndrome de ovario poliqustico tras la retirada

iento con anlogos de hormona de crecimiento.sin muy reciente, se recogan los datos de variosrevios mostrando una frecuencia que oscilaba, similar a la poblacin general53. Sin embargo,aliano73 ha encontrado una prevalencia de hastanque hay que resenar que el tamano muestral dejo es muy reducido (46 ninas con antecedentesptica tratadas con anlogos) para poder extraers.

controversia y perspectivas futuras

de la pubertad precoz central idiopticaentral: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003

porcentaje de casos de PPC son idiopticos.iento ms detallado de la neurorregulacin ded contribuir a aclarar en los prximos anos, alarte, con muchos de los casos considerados idio-

ia e incidencia de pubertad precoz

una enfermedad rara, se intuye un aumento den los ltimos anos. Para explicar el cambio enncia existen varias teoras: factores nutricionalesde obesidad), ambientales (disruptores endo-s) y psicosociales (adopcin). En denitiva, esfomentar estudios epidemiolgicos prospectivosricos que determinen la incidencia y prevalenciay que traten de demostrar las distintas hiptesis

.



Adopcin y pubertad precoz central

Aunque es evidente el riesgo de desarrollo de PPC entre losadoptados, el mecanismo ntimo que explica esta asocia-cin no se ha aclarado. Por ello, se plantea la necesidadde disenarsu llegadaperidicam

Utilidad d

El avancebasales enhay datos ccin con lade curva Resta tcnicmulticntrde pacient(Nivel de r

Resonancpubertad

Desde hacepatologa eestablecerninas realibles capacde patologestudios couna prueb(Nivel de r

Comorbil

Es evidentsentan maestudios scon trastomayora dede estudiolanto pubela necesidade patologde enormecin psicolanlogos, cpuberales.de PPC coestudiar la

Es necesprecoz ce

Tradicionalpronsticolgicos deconocimienpermitido

ninas < de 6 anos (BII). A este hecho tenemos que sumarnuestro desconocimiento real sobre el impacto psicolgicoque acontece a ninas con PPC (CIII). Por todo ello, an debereexionarse sobre el benecio real de frenar la pubertad atodas las ninas diagnosticadas de PPC. As, parece de inters

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protocolos de seguimiento de estos ninos desdeal pas de acogida hasta la pubertad, evaluandoente datos antropomtricos y psicolgicos.

e gonadotropinas basales

tcnico en la cuanticacin de gonadotropinaslos ltimos anos ha sido notable; sin embargo, nolaros de sensibilidad y especicidad en compara-prueba de oro que es el test de LHRH (realizacinOC). En consecuencia, para la implantacin dea como cribado de PPC sern necesarios estudiosicos que cumplan criterios comunes de seleccines y, por supuesto, que utilicen la misma tcnica.ecomendacin y evidencia cientca BII).

ia magntica craneal en ninas conprecoz central

tiempo, se han buscado variables predictoras dendocraneal y, paralelamente, se han tratado dealgoritmos diagnsticos para seleccionar a qu

zar RM craneal. Lamentablemente, no hay varia-es de predecir en un 100% la presencia o ausenciaa endocraneal. Por ello, a la espera de nuevoslaborativos, es recomendable la realizacin de

a de imagen a toda nina diagnosticada de PPC.ecomendacin y evidencia cientca BII).

idad asociada a pubertad precoz central

e que los ninos/as con PPC sin tratamiento pre-l pronstico de talla (BII). Sin embargo, no haylidos que relacionen PPC con cncer (BII-CIII) nirnos psicolgicos/del comportamiento (CIII). Lalos datos provienen de estudios casos-control y

s descriptivos y lo relacionan, ms bien, con ade-ral. Precisamente por estos hechos, se plantead de informar con cautela sobre la posibilidada asociada a la PPC. Por este motivo, serainters la planicacin de estudios de evalua-

gica al diagnstico y durante el tratamiento conomparndolos con un grupo control de ninas pre-Por otra parte, deberan crearse bases de datosn recogida de datos hasta la etapa adulta paraposible interaccin con cncer.

ario tratar a todas las ninas con pubertadntral?

mente, se frenaba la pubertad para mejorar elde talla adulta y para evitar trastornos psico-

rivados de un adelanto puberal. Pues bien, elto de diferentes series de talla adulta nos ha

saber que el tratamiento es mucho ms ecaz en

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Biblio

1. CaRe

2. Pagusean

3. Grsit

4. OjPaentral: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y2010.11.003

tintas variables (edad al diagnstico, pronsticoerl psicopedaggico, adoptada) antes de plan-tratamiento.

nalizar la terapia con anlogos de laliberadora de gonadotropinas?

un consenso internacional ntido en la litera-ca. A da de hoy, puede armarse que hayualizar a cada paciente valorando la maduraciny el pronstico de talla nal. (Nivel de recomen-idencia cientca CIII).

del tratamiento con anlogos de laliberadora de gonadotropinas

30 anos de experiencia, puede armarse que esento seguro y se ha demostrado que no planteaones de osteoporosis ni de infertilidad. Quizs searar, a travs de estudios prospectivos, su inuen-

bre el IMC y la composicin corporal. (Nivel decin y evidencia cientca BII).

ma de tratamiento

pas estamos habituados al uso de triptorelinain embargo, hay datos de ecacia y seguridada en las formas trimestrales (BII). Entendemosa instaurarse progresivamente esta terapia, alialmente, en aquellos pacientes en los que hayas de un seguimiento teraputico correcto, ya quemero de inyecciones y, paralelamente, se con-os recursos sanitarios. Las perspectivas futurasen la terapia con histerelina, si los resultados ason similares o mejores.

dos de recomendacin y niveles de evidenciae han tomado de la agencia americana para lan sanitaria de calidad74.

de intereses

declaran no tener ningn conicto de intereses.

fa

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Pubertad precoz central: aspectos epidemiolgicos, etiolgicos y diagnstico-teraputicosIntroduccinNeurorregulacin de la pubertadDefinicin de pubertad precozEpidemiologa de pubertad precoz central

EtiopatogeniaGentica de la pubertad precoz centralPatologa endocraneal

Evaluacin diagnsticaGonadotropinas basales y tras estmuloOtras determinaciones hormonalesTestosterona17--estradiol

DHEA-S, androstendiona (4) y 17-OH-progesteronaPruebas de imagenClculo de la edad sea mediante radiografa de mano-mueca izquierdasEcografa plvicaEcografa mamariaResonancia magntica craneal

Consecuencias asociadas a la pubertad precoz centralTratamientoEficacia del tratamiento con anlogos de hormona liberadora de gonadotropinasRetirada del tratamiento mdicoSeguridad del tratamiento con anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas

reas de controversia y perspectivas futurasEtiologa de la pubertad precoz central idiopticaPrevalencia e incidencia de pubertad precoz centralAdopcin y pubertad precoz centralUtilidad de gonadotropinas basalesResonancia magntica craneal en nias con pubertad precoz centralComorbilidad asociada a pubertad precoz centralEs necesario tratar a todas las nias con pubertad precoz central?Cundo finalizar la terapia con anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas?Seguridad del tratamiento con anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinasMejor forma de tratamiento

Conflicto de interesesBibliografa

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