Factores pronosticos en pancreatitis
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FACTORES PRONOSTICOS EN PANCREATITIS AGUDADr. Ivan Francisco De Paz Mejía
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PREDICTOR IDEAL
• Rápido• Barato• Poco invasivo• Valor predictivo negativo alto• Capaz de monitorizar la progresión de la
enfermedad
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3
PANCREATITIS AGUDA
• En la mayoría de pacientes, es leve y autolimitada
• 20% de pacientes sufre ataque severo• Mortalidad 30-50% (2-10%)• Citoquinas juegan un papel crucial en la
patogénesis• 50% de muertes en PA severa ocurren durante
la primera semana
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4
PANCREATITIS AGUDA
• La mortalidad temprana se atribuye a una respuesta inflamatoria exagerada
• El primer signo de falla multisistemica SIRA• La PNEC se infecta en el 40-70% de los casos y
representa la primera causa de muerte tardía• La concentración absoluta de amilasa y lipasa
no se correlacionan con la gravedad
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5
Clasificación de ATLANTA
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PANCREATITIS SEVERA• INSUFICIENCIA ORGANICA• PAS menor a 90 mm hg• Pao2 menor a 60• Creatinina mayor a 2 mg/dl• Hemorragia gastrointestinal mayor a 500 ml/d• COMPLICACIONES LOCALES• Evidencia de Necrosis Pancreática• Absceso• Pseudoquiste• SIGNOS PRONOSTICOS DESFAVORABLES PRECOCES• 3 o Mas criterios de Ranson precoces• Apache ≥ 8
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CRITERIOS DE RANSON
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GENERALIDADES
• Utilizados desde 1974• Continúan empleándose en EE. UU y Europa• Su mejor indicación consiste en descartar
enfermedad grave (VPN 90%)• Cuanto mayor es la puntuación, mayor será la
incidencia de complicaciones sistémicas, necrosis, y necrosis infectada
• Pancreatitis leve ≤ 2 criterios• Pancreatitis grave ≥ 3 criterios
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DESVENTAJAS
• No son tan utiles en la valoración inicial• No todos los laboratorios realizan las pruebas
requeridas• Sensibilidad para pancreatitis grave de 40-88%• Especificidad entre 43-90%• VPP para pancreatitis grave 50%
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PANCREATITIS NO LITIASICAINGRESO
Edad > 55 a
Recuento leucocitario > 16,000
Glucemia > 200
Lactato deshidrogenasa > 350
Aspartato aminotransferasa > 250
Durante las primeras 48 horas
Disminución del Ht > 10%
Aumento del BUN > 5
Calcio < 8
PO2 < 60
Déficit de Base > 4
Secuestro de líquidos estimado 6 lt
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PANCREATITIS LITIASICAINGRESO
Edad > 70 a
Recuento leucocitario > 18,000
Glucemia > 220
Lactato deshidrogenasa > 400
Aspartato aminotransferasa > 250
Durante las primeras 48 horas
Disminución del Ht > 10%
Aumento del BUN > 2
Calcio < 8
PO2 ----------
Déficit de Base > 5
Secuestro de líquidos estimado > 4
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12
MORTALIDAD
0-2
• 1%
3-4
• 16%
5-6
• 40%
7-8
• 100%
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Escala APACHEAcute Physiology and Chronic Health
Evaluation
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GENERALIDADES• Fue creada en 1985• Escala mas utilizada a nivel mundial (permite uso diario)• Desarrollada para proporcionar una medida objetiva de la
severidad de una enfermedad en pacientes en UCIA• 3 Componentes
- Acute Physiology Score - Age Adjustment Puntaje total- Chronic Health Evaluation
• Pancreatitis severa APACHE ≥ 8 pts• La mayoría de pacientes con valores ≤ 9 a las 48 horas
sobreviven. (máxima utilidad para predecir enf. Leve)• Valores ≥ 13 tienen elevada probabilidad de fallecer
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Age Adjustment
AGE POINTS
< 44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
> 75 6
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Chronic Health Adjustment
For any of the following
Biopsy proven Cirrhosis
Heart failure: NYHA class IV
Severe COPD (hypercapnia, home oxygen)
Chronic Dialysis
Inmunocompromised
Add 2 points for elective surgery/neurosurgery, 5 points for emergency surgery
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DESVENTAJAS
• Complejidad • Baja sensibilidad al ingreso• A las 48 horas no resulta mejor que otras escalas• El APS no tiene ajustes para mediciones obtenidas
con Vasopresores, ventilación mecánica y/o uso de antipiréticos
• Hay una excesiva penalidad para la edad avanzada• No se toma en cuenta desnutrición o caquexia en
la escala de Chronic Health Evaluation
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Escala de GLASGOW
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(45 mg/dl)
Menor a 8 mg/dl
Mayor a 180 mg/dl
-Mas comúnmente utilizada en el Reino Unido- Desventajas similares a la escala de Ranson-3 o mas criterios = Pancreatitis severa
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IDx Incierto•Valoración de casos severos•Falta de mejoría o deterioro progresivo•Hallazgos clínicos compatibles con el desarrollo de complicación•Seguimiento de complicaciones
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Escala de BALTHAZAR
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BALTHAZAR A
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BALTHAZAR B
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BALTHAZAR C
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BALTHAZAR D
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BALTHAZAR E
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297-10 puntos 92% morbilidad y 17% de mortalidad
5—8 – 17 ---10
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PANCREATITIS MODERADAMENTE SEVERA
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PANCREATITIS AGUDA NECROSANTE
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NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
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Factores de riesgo independiente
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OBESIDAD
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RX TÓRAX PATOLOGICA
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40
FACTORES DE RIESGO PARA NECROSIS
• Uso crónico de alcohol• Hematocrito mayor a 47 al ingreso ?• RX TÓRAX patológica dentro de las primeras
24 horas de ingreso
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41
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Lo que viene
• Genética• MCP-1 A/G – Pancreatitis severa • Polimorfismos en el Gen de TNF α• Polimorfismos de IL-1, IL – 8• APACHE-0• Procalcitonina – mayor a 110 mcg/lt
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LUNES 29/11/10
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44
GRACIAS