Enf Inflamatoria Intestinal en Urgencias

8/3/2019 Enf Inflamatoria Intestinal en Urgencias

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MIR Digestivo Oliver Patrn Romn

Servicio Urgencia

Hospital Torrecardenas- Almera 2011


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Caso ClnicoPaciente de 33 ao con antecedentes EIIacude a urgencias por fiebre, dolorabdominal y diarreas.


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- Grupo heterogneo de entidades nosolgicas.

- Etiologa desconocida.

- Carcter sistmico.

- Expresividad AP predominante del tractogastrointestinal.

- Curso recurrente e intermitente.

Definicin


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- Enfermedad de Crohn.

- Colitis ulcerosa.

- Colitis inclasificable o indeterminada .

Clasificacin


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citocina Th1 en EC

citocina Th2 en CUEC

Fisiopatologa


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TABACO(-EC/+CUApendicectoma (-EC/+CU)

ACO ??

Dieta?? (azcares, margarina, caf, alcohol, pescado, frutas o vegetales)

Infecciones? (M paratuberculosis, sarampin.)

Flora intestinal (requisito imprescindible)

Otros? - Lactancia materna protectora

- mejora de condiciones higinicas (mayor riesgo EC)

- clases socioeconmicas altas (mayor riesgo de EII)

- sedentarismo (mayor riesgo de EII)

- AINEs

Patogenia:FACTORES AMBIENTALES


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Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

ClasificacinAnatmica


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0

2

4

6

8

10

EC CU

Incidencia Espaa

Esperados Rodrigo y cols Saro y cols


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0

50

100

150200

250

300

EII

Prevalencia Espaa

Esperados Saro y cols


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Manifestacin clnica y diagnsticodiferencial CU/EC.


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Manifestaciones extraintestinales

Dermatolgicas y mucosaoral

Estomatitis aftosasEritema nudoso

Pioderma gangrenosoPioestomatitis vegetante

Oculares Epiescleritis y escleritisUvetis

Osteoarticulares Artritis perifricaArtritis centrales (EA,sacroiletis)

Hepatobiliares EsteatosisHepatitis autoinmune

Colangitis esclerosante


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Dermatolgicas y mucosaoral

Estomatitis aftosasEritema nudoso

Pioderma gangrenosoPioestomatitis vegetante

Oculares Epiescleritis y escleritisUvetis

Osteoarticulares Artritis perifricaArtritis centrales (EA,sacroiletis)

Hepatobiliares EsteatosisHepatitis autoinmune

Colangitis esclerosante

Manifestaciones extraintestinales


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Diagnostico Endoscpico


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Determinacin de actividadinflamatoria


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ndice de actividad de CU deTruelove y Witts


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ndice de la actividad de la EC.simplificado de The Harvey-Bradsh


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Diagnostico diferencial


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Tratamiento MedicoAminosalicilatos:Alta eficacia y seguridad.5 ASA 3-4 gr/ da1Linea en induccin de remisinCorticoides.

Brote L-M: Vo(No Repta a TX 15 a 30 da de ASA)Brote M-G: IV(TX 1 lnea)Inmunosupresores.

AZA y 6MCP: 2-2,5 mg/kg/d, 1,5mg/kg/dTx 1era eleccinen caso de corticodependencia(Eficacia de 70% demora 4-6 meses)Ciclosporina A IV 2-4 mg/kg/deficaz en induccin delbrote M-G corticorrefractario, evita la colectoma en el 50% de casos


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Tratamiento Medico

Antibiticos:TX Biolgica: Recientemente se ha probado laeficacia y seguridad de IFX en la induccin deremisin clnica del brote M-Gcorticorresistente eficacia similar aCiclosporina.

Terapia coadyuvante en casos graves:NPT, profilaxis antitrombotica,


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Tratamiento Medico

Formas L-M que norespondan a TX=

grave, si empeora enla 1era semana =colectomaSi no mejora por 10da corticoides,iniciar C.A = noRepta ColectomaSi Repta iniciar AZA.

Recidiva al retirar oreducir corticoides o

necesidad de TXsistmico en 2ocasiones durante 6meses o en 3

ocasiones durante 1ao.Aza y 6Mercaptopurina

Tx QX.

Tx. Corticorrefractariedad Tx. Corticodepencia


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- Megacolon txico- Perforacin libre

- Rectorragia masiva

- Estenosis, abscesos- Complicaciones perianales:

- fisuras anales (ms frecuentes)

- fstulas y abscesos (Dd con EC)

- Cncer de colon: (revisiones peridicas).

Complicaciones


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Caso ClnicoPaciente de 33 ao con antecedentes EIIacude a urgencias por fiebre, dolorabdominal y diarreas.


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http://www.google.es/imgres?imgurl=http://www.deepdiversbogota.com/home/images/stories/logo%20e.f.r.bmp&imgrefurl=http://www.deepdiversbogota.com/home/index.php?option=com_content&view=article&id=58%3Ayou-will-never-walk-alone&catid=34%3Ademo-content&Itemid=78&usg=__9bQTCgS8Vl9aE6d0uG90Qs54Djk=&h=499&w=474&sz=694&hl=es&start=0&zoom=1&tbnid=01kD-CroeQ2CRM:&tbnh=117&tbnw=108&ei=GddkTcHsFITEgQekl920Bw&prev=/images?q=EMERGENCY&um=1&hl=es&safe=off&rlz=1R2RNRN_enES416&biw=1259&bih=548&tbs=isch:1&um=1&itbs=1&iact=hc&vpx=112&vpy=85&dur=421&hovh=230&hovw=219&tx=138&ty=127&oei=s9ZkTYTGK4PPhAecuMHkBQ&page=1&ndsp=24&ved=1t:429,r:0,s:0


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Manejo del brote grave de CUAfecta al 15% de pacientes durante el curso desu enfermedad y un 20% debutan como unbrote grave.

Se caracteriza por la presencia de ms de 6deposiciones/da, sangre abundan y signosclnicos y biolgicos de toxicidad sistmica.En su forma ms grave se asocia adems adilatacin del colon (> 6 cm) Megacolon txicEl grado de actividad de la CU tieneimplicaciones pronsticas y teraputicas


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ndice de actividad de CU deTruelove y Witts


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Objetivos del tratamientoEvitar la colectoma.Evitar en lo posible efectos colaterales dmedicacin y as disminuir la mortalidadPrevenir complicaciones.


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-Reposicin h-e- Descartar infecciones.- Rectosigmoidoscopia.- Valoracin del estado nutricional.- HBPM. Antibitico.- Suspender frmacos que

predispongan a MT.

72h

1/3Pacientes

Tasa de remisin a corto plazo 64-84%

Tasa de remisin a corto plazo 66-85%


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Ciruga en Colitis ulcerosa20 al 25% de pacientes afectados por CUrequieren de Ciruga.El 85% se realiza de forma electiva15% de forma urgente.Tcnica de eleccin Proctocolectomiacon reservorio ileonal.

Confederacin de asociaciones de Crhon y

CU de Espaa 2010


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Indicaciones Quirrgicas Absoluta

Hemorragia severa.Perforacin colnica.Cncer o displasia.Brote agudo sin respuesta a tratamiento.Megacolon Toxico.

Confederacin de asociaciones de Crhon y

CU de Espaa 2010


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Megacolon ToxicoMT complicacin poco frecuente, grave, de una colitis fulminantelevada morbimortalidad.Dilatacin total o segmentaria del colon, no obstructiva, superior 6 cm, y un cuadro txico sistmico.Mltiples procesos pueden desencadenar un MT, la mayoraaparecen en el contexto de una EII.Incidencia en torno 5% en la CU y 3% EC.Otras causas: colitis infecciosas (Salmonella, Campylobacter,

Shigella,Yersinia, parsitos o virus), colitis isqumica o infeccin por HIVasociada a citomegalovirus,Crysptosporidium o sarcoma de Kaposi.Los avances en el manejo mdico-quirrgico de esta entidad, antde la aparicin de perforacin intestinal, han reducido la mortalidasociada a este cuadro.


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Aumento de mortalidad> 40 aos 30%Perforacin 20-40%Qx tarda 32%


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Fstulas, abscesos y obstruccinintestinal en EC

Son las 3 complicaciones mas habituales de la EC.A lo largo de la HN de la enfermedad puede seguir 2caminos:PATRON PERFORANTE (FISTULIZANTE)PATRON ESTENOSANTE = CICATRIZACION

La clnica no siempre define la complicacin, a vecespresentacin es simultanea.La gran mayora de los pacientes con EC desarrollarnuna o ms complicaciones locales a lo largo de su

evolucin.La situacin de urgencia la definen la obstruccin y laperforacin (absceso o Sepsis).


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Abdomen agudoFracaso al tratamiento.Dolor agudo analFiebre


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Probable sndrome adherencial


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COMPLICACIONES PERIANALEN EC.

Aproximadamente un 5-9% de los pacientes con ECdebutan con patologa anal o perianal y no esinfrecuente que estas manifestaciones precedan en aoa la aparicin de los sntomas intestinales.

El espectro de lesiones incluye:fisuras, fstulas,abscesos, pliegues cutneos y maceracin(incluso ulceracin) perianal.Frecuencia de la enfermedad perianal en la EC se estim

alrededor del 25-30% (intestino delgado: 22-71%; colo47-92%).


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Fisuras y ulceraciones

Pueden ser asintomticas oprovocar dolor(especialmente, con ladefecacin), hemorragia o

ulceraciones profundas.Aunque su curso clnico sueleser benigno, en los casosrecurrentes o de cicatrizacintrpida pueden contribuir aldesarrollo de fstulas oabscesos


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Fstulas y abscesos perianales

Complicaciones relativamente comunes en la EC ypueden ser la causa de un grave deterioro de la calidadde vida. Los sntomas dependen, en gran medida, de lamayor o menor complejidad en su presentacin


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Drenaje+antibiotico


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RIESGO DEL TRATAMIENTO CONINMUNOMODULADORES Y BIOLOGICOS EN EII

La necesidad en modificar la HN de laenfermedad, hace que en determinadospaciente la introduccin sea cada vez ma

precoz.Tiopurinicos conllevan a una tasa de ES15% que obliga a retirarlos en 10%.

Frmacos biolgicos presenta ES gravesen 5-10%, destacando esencialmente lasinfecciones.


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RIESGO DEL TRATAMIENTO CONINMUNOMODULADORES Y BIOLOGICOS EN EII


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RIESGO DEL TRATAMIENTO CONINMUNOMODULADORES Y BIOLOGICOS EN


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Caso clnico


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Hombre de 56 aos que inicia dolor abdominal, especialmente enFID con exploracin radiolgica inicialmente negativa. Un mesdespus de iniciado el dolor aparece una masa en F.I.D. febril. Se

diagnstica probable absceso apendicular.Un TAC confirma la existencia de una coleccin lquida en FID.

Se opera. Se encuentra un plastrn abscedado. Se drena y seextirpa el apndice.

Evoluciona en forma trpida, con fiebre. Mejora despus demuchos antibiticos.

Vuelve a tener fiebre y esta vez diarrea. Una colonoscopademuestra un lcera profunda en el sigmoides.

Se revisa la biopsia de apndice, que no demuestra inflamacin.La biopsia de la lcera demuestra granulomas.

Cul es su diagnstico?


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Cul es su tratamiento?

Se inicia tratamiento con 5 ASA y Prednisona con buena respuesta.

Al reducir la prednisona a 10 mg desarrolla una coleccin en reginlumbar. Se drena y deja una fstula.Agrega algo?

Se agreg metronidazol y Azatioprina.

Despus de un tiempo present parestesias en los pies.

Atribubles al metronidazol. Se suspende.

Al bajar la prednisona a 5 mg aparece artritis de tobillos.

Actualmente con cuatro fstulas enterocutneas. Sin diarrea y sin

artritis. Con prednisona 10 mg y azatioprina 100 mg.Tratamiento ideal? Ciruga? Otros medicamentos?


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RecomendacionesEl riesgo mayor a corto plazo para la vida del paciente en los casosde agudizacin de la enfermedad inflamatoria deriva de la sepsis.En la historia clnica es absolutamente fundamental conocer condetalle el tratamiento previo del paciente, dados los riesgos especficosasociados a cada frmaco.El tratamiento de la infeccin debe condicionarse a las circunstanciasy en cuanto a las resistencias bacterianas.El valor predictivo negativo de la radiografa simple de abdomen esmuy bajo tanto para descartar obstruccin como perforacin. Encaso de sospechar clnicamente cualquiera de las dos complicaciones,la TC es la tcnica preferible por su fiabilidad, disponibilidad y

valor en el diagnstico diferencial.La prevencin de la trombosis venosa profunda (administrandoheparina de bajo peso molecular) es esencial en el tratamiento decualquier brote de enfermedad inflamatoria.


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