Diapositiva 1

ENFERMEDAD DE CROHNColonoscopa.

lceras aftoidesCompromisocecal

lceras serpiginosas empedrado lceras de ileon distal ENFERMEDAD DE CROHNHistologa

Cundo debemos pensar en Enfermedad de Crohn?

1.- Diarrea crnica con compromiso del estado general, fiebre, y dolor abdominal. Diarrea con o sin sangre.2.- Enfermedad perianal con fstula perianal Grandes plicomas3.- Supuesto absceso periapendicular que evoluciona en forma trpida, aun despus de operado.4.- Sangramiento digestivo bajo con lesiones inflamatorias discontinuas en el colon5.- Fstulas enterocutneas6.- Estenosis intestinales

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALDiagnstico diferencial Colitis ulcerosa Colitis de Crohn Cuadro clnico Rectorragia Dolor Diarrea Diarrea Lesiones perianales Evolucin Extensin proximal Estenosante, fistulizante Endoscopa Compromiso difuso Segmentario Friabilidad Ulceras aftoides en m. sana Erosiones y lceras Compromiso de ileon distal Biopsia Criptitis Criptitis + granulomas Laboratorio VHS PCR ++ ++ ANCA +++ (60%) -- (70-90%) ASCA -- (85%) +++ (60-70%) Ciruga Curativa No curativa Rx Megacolon txico Estenosis, fstulas

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Infecciones : Salmonella, shigella, amebas, cl.difficile Medicamentos: AINES Agua oxigenada Isquemia: Compromiso del colon izquierdo con indemnidad rectal

Radiacin Colitis por diversin (desfuncionalizacin)

Colitis microscpica ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALRecursos teraputicos: Antiinflamatorios: Aminosalicilatos: Sitio de accin Sulfasalazina (Azulfidine) Colon Olsalazina (Dipentum) Colon Mesalamina -5 ASA (Asacol) Ileon distal- Colon Salofalk Ileon y colon Pentasa Estmago a Colon Enemas Recto- Sigmoides Supositorios Recto Corticoides : Orales Sistmico Enemas Recto

AMINOSALICILATOS

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALRecursos teraputicosInmunomoduladores: Azatioprina (o 6- Mercaptopurina) Metotrexato Ciclosporina TacrolimusAntibiticos: Ciprofloxacino, MetronidazolTerapias biolgicas: Infliximab (ac. Antifactor de necrosis tumoral alfa)Terapias miscelneas: Nicotina, Acidos grasos omega-3, probiticosTerapia nutricional: Alimentacin parenteral Nutricin enteral con drogas elementales Suspensin de lactosaCiruga

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALESQUEMAS TERAPEUTICOS EN COLITIS ULCEROSA.

PROCTITIS ULCEROSA: Induccin: Aminosalicilatos tpicos o esteroides tpicos Aminosalicilatos orales Mantencin: Los mismos de la induccin, segn necesidad

PROCTOSIGMOIDITIS Induccin: Enemas de salicilatos o esteroides O COLITIS IZQDA. Salicilatos orales Esteroides orales Mantencin: Salicilatos orales o en enemas

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALESQUEMAS TERAPEUTICOS EN COLITIS ULCEROSA:COLITIS EXTENSA Induccin: Sulfasalazina 4-6 grs Si no hay respuesta: Agregar Prednisona 40-60 mg Mantencin: Reduccin gradual de esteroides, manteniendo salicilatos. Si hay dependencia de corticoides: Agregar azatioprina para retirar esteroides Si hay compromiso general (Deshidratacin, anemia, fiebre): Hospitalizacin Esteroides intravenosos Si hay respuesta, pasar a terapia oral: Salicilatos y prednisona Si no hay respuesta: Ciclosporina intravenosa Si hay respuesta: Terapia oral incluyendo azatioprina Mantencin: salicilatos, azatioprina Si no hay respuesta: CIRUGIA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

ESQUEMAS TERAPEUTICOS EN COLITIS ULCEROSA

(Esquema de Truelove) Nada por boca COLITIS FULMINANTE Esteroides i.v. en dosis altas. o MEGACOLON TOXICO Antibiticos Control diario de RX abdominal Vigilancia por perforacin o signos peritoneales 40-50% de respuesta Si no hay mejora en 24-72 hrs: CIRUGIA EVOLUCION EN COLITIS ULCEROSAEnfermedad crnicaUn porcentaje importante puede mantenerse asintomtico con salicilatos.En un porcentaje la colitis puede extenderse ms hacia proximal en los primeros cinco aos.Un porcentaje se hace dependiente de corticoides: CirugaEl embarazo no est contraindicado si la enfermedad est inactiva. La azulfidina se puede usar durante el embarazo.Despus de diez aos hay un porcentaje de aparicin de adenocarcinoma de colon, especialmente en los pacientes con pancolitis. (Colonoscopa y biopsias en busca de displasia). EVALUACIN DE LA GRAVEDAD DE COLITIS ULCEROSA (Criterios de Truelova y Witts)

GRAVE LEVENmero de evacuaciones >6 (sangrantes) 37,2C en dos Ausencia de fiebre das de cuatro

Frecuencia cardaca > 90 Ausencia de taquicardiaHemoglobina > 10,5 grs/dl Sin anemia

VHS > 30 < 30 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALCIRUGIA EN COLITIS ULCEROSALa proctocolectoma cura la colitis ulcerosa.El 9% de los caso es operado en el primer ao. Un 3% adicional cada ao.El 30% ha sido operado a los 15 aosINDICACIONES:Emergencia: Hemorragia incontrolable, perforacin, colitis fulminante que no responde, Megacolon txico.Electiva: Colitis crnica refractaria, cncer, displasia, complicaciones de la terapia mdica, complicaciones intratables, mala calidad de vida, recadas frecuentes, falta de crecimiento en los nios.

TIPO DE CIRUGIA: Proctocolectoma e ileostoma Colectoma total con reservorio ileal, con conservacin del esfnter

CIRUGIA EN COLITIS ULCEROSA COLECTOMIA TOTAL, RESERVORIO ILEAL ANASTOMOSIS ILEO-ANAL ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALPOUCHITIS Se presenta en el 18% al primer ao. 48% a los 10 aos. Mucho ms frecuente en la colitis ulcerosa que en la poliposis familiarSntomas: Aumento de la frecuencia defecatoria, sangramiento, mayor urgencia defecatoria, fiebreEndoscopa: Edema, granularidad de la mucosa, friabilidad, prdida del dibujo vascular, exudado, lceras.Histologa: Infiltracin por polinucleares leve a severa. Abscesos crpticosPatogenia: Ectasia fecal, accin de cidos biliares desconjugados, sobrecrecimiento bacteriano, dficit de cidos grasos de cadena cortaTratamiento.- Metronidazol, ciprofloxacino. Probiticos, BudesonidaDiagnstico diferencial. Se habr operado un Crohn y ha recidivado? Infecciones agregadas Colitis pseudomembranosa

COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA EN RESERVORIO COLONICO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALESQUEMAS TERAPEUTICOS EN ENF.DE CROHNILEOCOLITIS Y COLITIS Enf, leve o moderada: Salicilatos : Sulfasalazina 3-6 grs (colitis) Mesalazina 4 grs (ileocolitis) Antibiticos: Metronidazol, Ciprofloxacino Corticoides (Budesonida, prednisona) Enf. Moderada a severa: (Fiebre, prdida de peso, dolor abdominal) Corticoides : Prednisona 0,5 a 1 mg/kg de peso Enf.severa: Infliximab 5 mg/Kg en infusin Corticoides intravenosos Mantencin: Salicilatos? Azatioprina 2- 2,5 mg/kg

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINALCIRUGIA EN ENFERMEDAD DE CROHN

URGENCIA: Colitis fulminante, megacolon txico, perforacin, hemorragia masiva obstruccin intestinal, abscesos intraabdominales, abscesos perianales

ELECTIVA: Enfermedad refractaria, toxicidad de medicamentos, displasia fstulas, estenosis, masas inflamatorias, falta de crecimiento.

Cuando debe hacerse una colectoma total se recomienda la ileostoma y no la anastomosis ileoanal (recidiva perianal)

LA CIRUGIA NO MEJORA LA ENFERMEDAD DE CROHN. ES UN TRATAMIENTO PALIATIVO PARA ALIVIAR ALGUNA COMPLICACION !Caso clnico 1.-Hombre de 56 aos que inicia dolor abdominal, especialmente en FID con exploracin radiolgica inicialmente negativa. Un mes despus de iniciado el dolor aparece una masa en F.I.D. febril.Se diagnstica probable absceso apendicular.Un TAC confirma la existencia de una coleccin lquida en FID.Se opera. Se encuentra un plastrn abscedado. Se drena y se extirpa el apndice.Evoluciona en forma trpida, con fiebre. Mejora despus de muchos antibiticos.Vuelve a tener fiebre y esta vez diarrea. Una colonoscopa demuestra un lcera profunda en el sigmoides. Se revisa la biopsia de apndice, que no demuestra inflamacin. La biopsia de la lcera demuestra granulomas.Cul es su diagnstico?Cul es su tratamiento?Se inicia tratamiento con azulfidina y Prednisona con buena respuesta.Al reducir la prednisona a 10 mg desarrolla una coleccin en regin lumbar. Se drena y deja una fstula.Agrega algo?Se agreg metronidazol y Azatioprina.Despus de un tiempo present parestesias en los pies.Atribubles al metronidazol. Se suspende. Al bajar la prednisona a 5 mg aparece artritis de tobillos.Actualmente con cuatro fstulas enterocutneas. Sin diarrea y sin artritis. Con prednisona 10 mg y azatioprina 100 mg.Tratamiento ideal? Ciruga? Otros medicamentos?No ciruga. Infliximab.si se pudiera comprarCaso clnico 2.-Hombre de 24 aos. Inicia diarrea, sin sangre, con progresiva baja de peso (10 Kgs)Examen fsico negativo, salvo enflaquecimiento.Exmenes generales negativos. Parasitolgico (-)Colonoscopa.- Severo compromiso de la mitad derecha del colon, con lceras superficiales y pseudopliposBiopsia.- Inflamacin, abscesos crpticosDiagnstico? Enfermedad de CrohnTratamiento? Azulfidina, corticoidesEvoluciona bien con desaparicin de la diarrea y mejora del estado generalAl disminuir la prednisona a 10 mg reaparecen sntomas.Qu hacer?Aumentar corticoides e iniciar azatioprinaDespus de cuatro aos de evolucin absceso perianal y fstula, en dos ocasiones.Despus de 10 aos de evolucin: Repetidos cuadros de obstruccin intestinal que han mejorado aumentando los corticoides.Rfa: Estrechamiento del ileon distal Tratamiento? Quirrgico?No. Mientras sea posible

CASO CLINICOMujer de 72 aos que consulta por haber presentado eliminacin de sangre roja y cogulos en varias oportunidades desde hace 24 hrs.Tiene antecedentes de haber presentado cuadro similar en tres ocasiones en los ltimos 2 aos. Se atribuy su hemorragia a una enfermedad diverticular pero no se hizo mayor estudio que una sigmoidoscopa que demostr la existencia de algunos divertculos en el sigmoides. Este estudio se hizo tardamente, cuando ya se haba detenido la hemorragia.Es hipertensa en tratamiento con Enalaprila.Ingiere con frecuencia AINEs por artrosis de rodillasDefeca cada tres das y a veces debe recurrir a laxantes.Examen.- Buen estado general. Pr.art.150/80 acostada y de pie Mucosas algo plidas Corazn: SS de eyeccin artico, irradiado al cuello. Pulmones: Normales. Abdomen: Depresible indoloro. Sin masas palpablesHto: 28%. Uremia glicemia normales, Protrombina 100% DIAGNOSTICO? Caso clnico

Esta era una paciente de ms de 70 aos con hemorragia digestiva baja

(hematoquezia),recurrente, que se haba detenido spontneamente, sin

compromiso hemodinmico, por lo que se estudi

ambulatoriamente. Tena un soplo de estenosis artica y esto haca ms probable

una angiodisplasia

Se planific una colonoscopa para 72 hrs. despus, con profilaxis de

endocarditis.

ANGIODISPLASIA CECAL Tratamiento?

Inyeccin local de monoetanol amina 5%Idealmente: Coagulacin argn plasma