J.M. GUARNIZ AGUILAR

DR.A. LOZANO IBAÑEZ

MANUAL DE PSIQUITRÍA

TRUJILLO – PERÚ

2001

C.M.P.sp Editores

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JUAN MANUEL GUARNIZ AGUILAR

Mg. En Psiquiatría

Prof. Cátedra de Psiquiatría Universidad Nacional de Trujillo

Prof. Cátedra Salud Mental II – UPAO

Prof. Facultad de Medicina UPAO

ROSA ANGEL A LOZANO IBAÑEZ

Mg. En medicina

Prof. Facultad de Medicina UPAO

MANUAL DE

PSIQUIATRÍA

Trujillo – Perú

CM.PSP. Editores

INDICE DE TEMAS

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Nº Pag

PSICOSIS

TRASTORNOS DEL HUMOR

TRASTORNOS NEURÓTICOS

SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y

SOMATOMORFOS

RETRASO MENTAL

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

DEBIDO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS

PSICOTROPAS

PSICOTERAPIA

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SINDROMES PSIQUIATRICOS

En psiquiatría los síntomas son somáticos, porque nadie sabe del otro mas que a lú-aves de sus manifestaciones corporales. Según Castilla del Pino, éstos a su vez pueden ser aconductuales y cotiductuales, es decir, los que se manifiestan sin estar en la. conciencia de¡ individuo y los que se considera como un acto, respectivamente.

CARACTERISTICASLos trastornos conforman un grupo heterogéneo.Estas diferencias clínicas certifican por la localización, formas de inicio, evolución, duración y naturaleza del proceso patofisiolágico subyacente.

SUB SINDROMES PSIQUIATRICOS MAS COMUNESSe considera 4 grandes síndromes: Neurótico, caracteriósico, psicótico y orgánico - cerebral. Sin embargo , por existir una cantidad importante de síntomas que son compartidos por otros síndromes, se pueden diferenciar sub síndromes.

A. DELIRIO.-Es la presencia de disturbios en la atención memoria y orientación que se dan en un tiempo corto; son comunes los síntomas psicóticos y los cambios de estado de animo.

B. DEMENCIA.Básicamente se compromete la memoria y el deterioro de habilidades intelectuales adquiridos previamente interfiere con el funcionamiento social u ocupacional.

C. SINDROME AMNE SICO.-Se da por la presencia de perturbaciones de la memoria. reciente y remota_ Se da con materiales mentales anormales confabulaciones y cambios de estado de arrimo (apazia)

D. SINDROME POR ANSIEDAD ORGANICA.Se da la angustia por la presencia de un factor orgánico especifico.

E. SINDROME DELUSIONAL ORGANICO.Son los cambios en la rnemoria, atención y cognición que puedan ser fijas o falsas apareciendo cambios en el estado de animo y conducta extraña en la persona que en muchos casos los médicos lo atribuyen a la esquizofrenia

F. SINDROME ALUCINO SIS ORGANICO.- Está restringido a las alteraciones de la percepción sin cambios cognitivos y sin elaboraciones delusionales

G. SÍNDROME OBSESIVO COMPULSIVO:Se compromete el pensamiento y la voluntad.

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PSICOSIS

Concepto de amplia utilización en diferentes circunstancias y motivaciones pero es solamente en el campo psiquiátrico donde cumple el papel indicador de compromiso conductual manifestado por retraimiento o alejamiento de algo (por ej. de la familia con la cual ha cohabitado toda su vida) con la supuesta finalidad de realizar un intento activo de reconciliar la realidad con sus pensamiento y sentimientos desorganizados.

Este intento reconciliador pretende realizarlo a través de convicciones delirantes y alucinaciones. Pero en este pretendido intento lo único que se genera es una suerte de ruptura con la realidad y la desestructuración de los niveles adaptativos alcanzados razón obvia que explica la posterior desorganización de la personalidad. Sea esta en parte o en su totalidad.

En ciertas ocasiones, el término psicosis es equipararlo a esquizofrenia que si bien es cierto que es la forma de psicosis funcional más representativa se deja de lado otros cuadros que por definición les corresponde como por eje. Delirio tremens

En décadas pasadas hubo un intento de establecer un continum entre las psicosis y la neurosis pero, haciendo un metanálisis de los mismos se ha logrado determinar que esto no es cierto, aunque en ciertos casos exista una evolución patoplástica en un mismo o individuo.

ETIOLOGÌA Trastornos psicològicos

Trastornos orgánicos trastornos sociales

Este triángulo nos permite esquematizar el conjunto de factores que en general pueden convertirse en los generadores de psicosis, obviamente, en muchas ocasiones es difícil hacer una separación de ellos puesto que generalmente existe un entrelazamiento. En la práctica clínica resulta recomendable dividir a las psicosis en dos grandes grupos por la razones que más adelante describiremos. 1. Psicosis Funcionales:

Son aquellas que a despecho del avance de la ciencia hasta hoy no se ha podido determinar en forma fehaciente el o los componentes somáticos que desencadenan el cuadro.

2. Psicosis de origen orgánico: También llamadas secundarias. El causal generalmente es precisado con certeza sea en forma clínica y/o por exámenes auxiliares como por ejemplo SPECT (tomografía por emisión de un solo positrón, que ya se hace en forma parcial en nuestro país, Tomografía axial computarizada (TAC) Resonancia magnética, etc).La expresión morbosa se explica ya por razones del enfermar debido a un compromiso somático (/Por ej. una hemorragia subaracnoidea) y reaccionar psicológicamente desestabilizado; o ya porque la noxa compromete a un parte del soma que guarda relación con la expresión psicológica como sucede en el caso de la demencia o en los psicosis en pacientes portadores del síndrome de

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inmunodeficiencia adquirida (SIDA), al atacar el virus a centros neurológicos superiores. Para entenderlo mejor hagamos un ligero análisis de estas ideas.El organismo es el soporte físico del sujeto por autonomasía y si éste es afectado por una enfermedad somática termina por sufrir una crisis en su propia existencia. Recordemos además, que el organismos es el portador de nuestra expresión verbal y extraverbal y de allí que resulta obvia la necesidad de mantener modificar en forma importante la condncta del individuo y generar un trastornos psicológico hay que aceptar que un daño en el SNC puede acompañarse de un trastorno psiquiátrico tal como la psicosis.

Clases de psicosis que acompañan a un cuadro somàtico a) Psicosis Afectiva: El inicio puede ser una reacción depresiva considerada como

explicable la respuesta al enfermar somática, sin embargo, posteriormente aparece una notoria hipococondría que puede ser sustituida por síntomas depresivos más severos, asociados a ideas delirantes (delusivos para los sajones) o al delirio mismo, dejando de preocuparse por la enfermedad somática para hacerlo por la “situación patética que esta viviendo”, “la ruina económica familiar debido a los ingentes gastos” (a veces coincide en otros no), sentimientos de abandono al que es sometido, etc. EUDOCIO R, 62 años de edad, casado, bebedor desde los 17 comerciante de éxito, es internado por tercera vez al complicarse cuadro diabético debido al irregular tratamiento que ha llevado desde su diagnóstico inicial 3 años antes. Su médico tratante, llama al psiquiatra al determinar que el paciente se mantiene insomne, intranquilo, presencia de agobiante tristeza, deseo constantes de morir, refiere ser egoísta, que no quiere a nadie y que está arruinado económica y psicológicamente a su familia (solvente tanto económica como moralmente). Considera que tiene solamente una alternativa y que es la muerte. Recientemente ha dejado de preocuparse por su enfermedad y de las limitaciones que ésta le cursaba. Después de dos semanas de tratamiento convence a su familia que ha superado totalmente su problema y que lo dejen solo para que “reinicie su vida normal” la familia desatiende la recomendación del especialista y el paciente se suicida arrojándose bajo un camión circulante. Internarse en un Hospital General de Trujillo se mostró muy alegre, intranquilo e intentaba levantarse de la cama obligando a la familia a increparle esta actitud generándose como consecuencia la protesta del paciente acusándolos de postrarlo en cama para apropiarse de sus pertenencias; al preguntarle por su limitación física dice que no es enfermedad sino pereza a pesar de su inútil respuesta a sus intentos por valerse por si mismo. Cuando el compromiso orgánico muestra un importante componente psicológico y no el daño orgánico mismo puede resultar nefasto para el paciente y deprimente para el médico.Flora C. 69 años de edad era una paciente jovial, voluntariosa, locuaz, y muy trabajadora. Luego de mi entredicho con un vecino se torna mutista, se mantiene en una sola posición por tiempo indeterminado, al hablarle sonríe en forma pueril, deja de expresarse verbalmente, pierde el sueño, negativa para alimentarse y sus eyecciones corporales los realiza en sus propias ropas. Esta situación preocupa a la familia y deciden trasladarlo a diferentes centros de salud y hospitalarios de la ciudad sin encontrar respuesta satisfactoria al problema puesto que en estos lugares, luego de realizar sus evaluaciones, indicaban visitar al psiquiatra, situación que no convence a la familia y siguen buscando mejores opiniones, pero desalentados por la

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conducta del médico de turno en el Servicio de Emergencia de un hospital local quien consideraba que el caso no apremiaba por ser psiquiátrico el caso, deciden llamar a un psiquiatra local que conocían, el mismo que pide al colega médico de turno que lo ingrese para observación, dos horas después del ingreso al hospital la sintotnatología neurológica se hace evidente encontrándose en la placa tomografica una tumoración expansiva compatible con un gliobastoma, sin embargo, luego de la trepanación craneana la opinión médica apoya a un tuberculoma cerebral.El cuadro nos ilustra de tal modo que resulta redundante un comentario adicional.

PSICOSIS FUNCIONALES De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-X), las formas mas representativas están graficadas en el grupo F20 - F29 (esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes).

ESQUIZOFRENIA TP'20)Término propuesto por Eugen Bleuler en 1913, utilizando 2 raíces griegas; Schizein que significa dividir y phrem, mente. Que, finalmente significaba disarmonía de la personalidad. Con esta postura trataba de diferenciar este cuadro de las demencias que implican un deterioro orgánico, permitiendo al mismo tiempo establecer dos vías de evolución, aquellos esquizofrenias que terminaban remitiendo y las que seguían su curso que podía a su vez conllevar a deterioro Estapropuesta lo expone brillantemente en su obra "Demencia praecox o el de las esquizofrenias"La esquizofrenia ha afectado al humano desde los albores de la civilización pero solamente se conoce intentos de definirlo y agruparlo en 1856, cuando A. More¡ describe cuadros campatíbles con lo que hoy llamamos esquizofrenia, en su obra "Tratado de las Enfermedades Mentales", en ella propone denominarlo Demencia Precoz. 'Esquizofrenia paranoide, fue la denominación que propuso Sander en 1868, pero esta terminología no fue utilizada en forma amplía por los científicos de esos tiempos sitio hasta el replanteamiento que hizo posteriormente Bleuler. En 1871, Hecker, alumna de Kahlbaum, observó que aveces la enfermedad atacaba a pacientes muy jóvenes y tenían características en común que implicaba regresión, sonrisas insulsas, pensamiento fraccionado en forma muy notoria y afecto aplanado; desorganizando consecuentemente la incipiente personalidad que habían alcanzado estos individuos y lo denominó esquizofrenia hebefrénicn. El Profesor Kahlbaum no se quedó atrás y en 1874, propuso otra variedad del cuadro y que implicaba principalmente compromiso en la voluntad, la motricidad y el pensamiento, denominándolo esquizofrenia catatónica. F,.Kraepelin (1896), pretende reunir los conceptos de sus antecesores y propone una entidad nosológica única y lo denomina demencia precoz, intentando diferenciar esta enfermedad que ataca a jóvenes y /o adolescentes y que conlleva a un deterioro afectivo e intelectual. La Organización mundial de la Salud (OMS), define a la esquizofrenia como trastornos que se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emocíones. Estos cuadros suelen iniciarse en la adolescencia con crisis relativamente cortas, aparentando sufrir cuadros depresivos y no excitación, asociado a soledad y anhedonia antes que alteraciones cognitivas y lo trastornos asociativos del pensamiento.En algunos casos la enfermedad impresiona iniciarse de manera súbita luego de la presencia de un determinado estresor como por ej. el fallecimiento de un ser querido; sin embargo, cuando hacemos un análisis exhaustivo del nivel de funcionamiento del paciente durante los últimos meses es posible encontrar

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variaciones tal como lo describen los psicopatólogos clásicos (Colirrad, Bleuler, etc).En otros casos los síntomas prodrómicos son notorios durante días, semanas o meses antes de que el brote psicótico tenga las características de indudable. Estos síntomas suelen manifestarse como depresión, ansiedad, desconfíanza hipocondriasís, dificultades intensas para concentrase e inquietud motora.Los familiares generan ente desestiman la fase prodrómíca de la enfermedad y no toman ninguna acción al respecto o, dado la persistente queja hipocondriaca es llevado a un médico que tenga una especialidad acorde con la queja, el cuadro se aclara cuando acontece un hecho que en otros momentos se pudo considerar como intrascendente para el paciente como por ejemplo ser asaltado a la luz del día y perder el pasaje de retorno a casa. Es decir solo necesitó "la gota de agua que llenó el vaso".El individuo gradualmente podría ir restringiendo sus salidas a la calle, dejando de frecuentar amigos, incluso farniliares, y terminar recluyéndose en su domicilio y muchas veces extremar al aislarse en su dormitorio. A esta situación suele agregarse preocupaciones extremas por ideas o situaciones inaceptables dado la irracionalidad de éstas.J.P, una dama de 23 años exige que sus familiares corten una planta de mango que ella misma plantó 5 años antes porque según su opinión allí se escondían algunas

personas ligadas a1 servicio de inteligencia nacional para vigilarla y grabar cada uno de sus movimientos y mostrarle a1 presidente Fujimori.

En la actualidad se considera que lo descrito por Eugen Bleuler, den ominado síndrome cíe las 4 "A", como elementos indicacíones de esquizofrenia eran correctos. Este autor clásico, refería que los elementos diagnósticos primarios o fundamentales de la esquizofrenia están presentes en todos los casos y durante todos los periodos de la enfermedad, aunque deben alcanzar cierto grado de intensidad para poder ser reconocidos. Los compromisos en la Asociación cíe ideas, trastorno cíe la afectividad (discordancia afectiva), divorcio . con la realidad (autismo) y ambivalencia; corresponden a este conjunto de "aes" y que en la actualidad a propuesta cíe Thimoty Crow se conoce como síntomas negativos de la esquizofrenia.Los trastornos delirantes (delusiones), los trastornos en la percepción, las alteraciones del lenguaje y la escritura, los síntomas catatónicos y los "sindromes agudos" (estado maniacos, melancolías, estados crepusculares y confusionales, dispsomanias, etc) para Bleuler no eran fundamentales puesto que son factibles de encontrar en otros cuadros mórbidos. La. diferencia de esta. propuesta con las que se hacen en la actualidad es considerar a la esquizofrenia susceptible cíe presentarse con síntomas excesivamente aparatosos y con síntomas negativos. En el primer caso, esquizofrenia con síntomas positivos, se manifestará como agitación psicomotriz, delirios, alucinaciones, trastornos en la afectividad, conciencia del yo, etc.. En el segundo caso, el paciente mostrará síntomas negativos que implica trastornos en el afecto (aplanamiento afectivo), motivación (desinterés por las cosas que habitualmente realiza}, socialización (retraimiento social) y pensamiento (traducido por alogia.y laconismo, llegando generalmente al mutismo).Cuando la forma de presentación cíe la. enfermedad se produce con síntomas negativos el diagnostico en muchos casos se retrasa debido a que no llega al médico de la especialidad o porque la familia se niega a aceptar que se encuentra ante un serio problema, aun mas cuando no existen antecedentes familiares. Sin embargo, cuando el inicio es cíe forma muy florida, acompañado de muchos síntomas

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catastróficos ante la vista de cualquier ser humano, se instala el tratamiento correspondiente en forma precoz y la razonable superación del mismo; aunque lamentando la secuela que generalmente se trata cíe un síndrome depresivo post psicótico que en muchas ocasiones se confunde con la sintomatología negativa delcuadro.Cuando no hay experiencia en manejar esquizafrenía con síntomas negativos el profesional tiende a usar antidepresivos asumiendo que se trata de un cuadro depresivo generándose para el paciente una suerte de retraso en la Mejoría.Existe un grupo de pacientes que luego de sufrir un printer "brote esquizofrénico" , luego del tratamiento correspondiente, sanan totalmente y 5e convierten en estadística de los estudios que afirman que el 10% de los enfermos esquizofrénícos llegan a curar totalmente. Otro grupo de pacientes suelen seguir un curso crónico y necesitar ni educación constante durante toda su vida para evitar las recaídas. Un siguiente grupo, recae a despecha del uso de los tratamientos de. la actualidad, necesitando frecuentes internamientos que no siempre son posibles de costear por parte de la familia debida a la extrema pobreza de algunas de éstas. Esto es el origen del grupo psicótico margiual de la comunidad (llamados despectivamente "los locos de la calle"). A este último grupo de pacientes generalmente pertenecen los esquizófrenicos refractarios al tratamiento farmacológico que estadísticamente se sabe que suman un 30%. Existe un grupo que durante su vida tendrá recaídas pero luego del tratamiento el paciente se recupera totalmente y se mantiene libre de síntomas y sin tratamiento. En este ultimo grupo, cada episodio es mas catastrófico que el anterior y dura más tiempo.En los casos en los que se decide el internamíento se hace con la finalidad de. satisfacer las necesidades del paciente (alimentación, 5Uetia), evitar que el juicio pobre de éste genere complicaciones tales como fracaso en las relaciones sociales, trabajo, educación, evitar fugas de consecuencias lamentables, riesgo suicida (ni as frecuente que en los no esquizofrénicos) y conducta violenta. En este último aspecto debemos señalar que el mito popular relacionado a la agresividad de los pacientes psicóticos esquizofrénicos es sesgado puesto que la mayoría de ellas sol] mas bien pasivos.Si bien es cierto que la conducta del psicótico puede ser imprevisíble no debe ser motivo para que en la población en general o en los centras de atención médica tomen precauciones innecesarias o les nieguen la atención.

EPIDEMIOLOGÌA Diversos y extensas trabajas epidemiológicas se han realizado en muchos países industrializados y en vías de desarrollo, encontrándose resultados que impresionaban diferencias importantes de afección; sin embargo, al parecer los criterios diagnósticos, la presencia de causales específicos y la falta de una estructura conceptual definida generaban la aparente disimilitud. Los estudios de Cooper y colaboradores, efectuados desde 1968 hasta 1972, fueron básicos para la comprensión de lo señalado puesto que permitieron demostrar que la población de

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Nueva York no era mas esquizofrénica(el doble) que la del Reino Unido ni que esta última sufriera de mayor prevalencia de enfermedades maniaco depresivas. Al parecer el aspecto que confundía era la diferencia de presentaciones clínicas que mostraban los pacientes de estas dos culturas. Esta situación fue rubricada por estudios auspiciados por la OMS en 1973, al demostrar que conocidos investigadores en 9 culturas diferentes lograran confiabilidad entre ellos mismos (84 - 94 %) al dárseles criterios diagnósticos acordados previamente tanto dentro de sus culturas como en cada una de las culturas estudiadas.la frecuencia de esquizofrenia en la población total parecería encontrarse entre 4.9 - 4.38 por millar y la prevalencia anual seria aproximadamente 4 por millar. Durante la vida cada individuo que no tiene familiares afectados de esquizofrenia posee un riesgo de enfermar en 1%. La frecuencia del primer tratamiento es mas elevada en varones de 15-24 años de edad, en mujeres el punto mas vulnerable seria las edades encuadradas entre 25-34 años. No se conoce con exactitud si estas cifras reflejan una diferencia en el tiempo de iniciación de la psicosis, una diferencia en la tolerancia de la sociedad de la conducta alterada en varones en comparación con las mujeres o una diferencia en el tratamiento entre los sexos. Sin embargo, en ambos sexos el número de los sujetos que se encuentran en trata111iento se vuelve máximo entre los 35 y los 44 años , situación que nos indica la cronicidad de la enfermedad. Si tomamos en cuenta solamente a los pacientes esquizofrénicos diremos que e194% se encuentra entre las edades de 15-54 años de edad.Los pacientes esquizofrénicos representan el 44% de los pacientes psiquiátricos que necesitan internarse, sin embargo, la cronicidad de la enfermedad y la presencia de diversas dificultades para funcionar hace que los sufrientes se conviertan en enfermos mentales crónicos e incapacitados. Si recordamos que los primeros síntomas de la enfermedad suelen mostrase en los primeros años de la vida adulta y que persisten, en la mayoría de casos, durante toda la vida, es de suponer que las pérdidas experimentadas por el individuo, la familia y la sociedad son altas debido a la falta cíe productividad y al irrenunciable costo del tratamiento.

ETIOLOGIAGenético.- Kandel; en 1995 publicó la síntesis de diversos estudios ya realizados para ver el riesgo familiar para desarrollar esquizofrenia.Muchos de estos factores tienen que ver directamente con daños crónicos en parte importantes del sistema nervioso central y que habría tenido que ver con la participación de uno o mas genes. Así por ejemplo, los estudios de resonancia magnética cerebral han demostrado que existe pérdida de la asimetría cerebral en los familiares de los pacientes con esquizofrenia, especialmente si la carga genética es alta.

RIESGO FAMILIAR PARA EL DESARROLLO DE ESQUIZOFRENIA

PARENTESCO SIMILITUD GENÉTICA

RIESGO

Gemelo idéntico Hijo de 2 pacientes Gemelo dizágoto Hijo d un paciente Hermanos Sobrino o sobrina Esposo Persona no relacionada de la población general

100%50%50%25%9%0%

46%46%14%13%10%3%2%1%

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Los factores genéticos por si solos no serian responsables de la variación clínica ni de curso de la esquizofrenia, sino que tendrían que coadyuvar con los factores ambientales. Se ha propuesto que como cofactor participarían las complicaciones obstétricas tales como el bajo peso al nacer, historia de preeclampsia, trabajo de parto prolongado y el distrés fetal; factores que producirían un mayor riesgo de daño cerebral debido a la hipoxia o a la isquemia.Esta demostrado que las células piramidales del hipocampo son sumamente sensibles a la hipoxia. Stefanis en uno de sus estudios demuestra disminución del volumen del hipocampo izquierdo en los pacientes con esquizofrenia que sufrieron complicaciones obstétricas, situación que no se encontró en pacientes que sufrieron complicaciones obstétricas pero que no desarrollaron esquizofrenia.Etiología viral: En diversos y serios estudios se ha demostrado que los esquizofrénicas han nacido en las estaciones de invierno y en primavera. esto ha sugerido que la existencia de una exposición a una infección viral, de tipo influenza, durante la gestación. Asimismo, estudios con imágenes han demostrado que hay una correlación significativa entre el aumento del volumen de la cisura de Silvio y las infecciones virales, tipo influenza, padecidas por la madre durante los primeros S meses de gestación.Los trastornos en el neurodesarrollo impedirían la migración y diferenciación neuronal, lo cual hace vulnerable al individuo a los estresores ambientales y limita, además, el proceso de la sinaptopoyesis, especialmente a nivel del lóbulo frontal, durante la infancia. En la adolescencia se produce la apoptosis neuronjl ("poda")y se incrementan e intensifica los estresores ambientales y sociales, lo cual supone un estrés intenso para el adolescente. En el individuo que presenta alteraciones en el nurodesarrollo harían eclosión los síntomas positivos de la esquizofrenia (síndrome de distorsión de la realidad y síndrome de desorganización).

ESQUEMA QUE MUESTRA LA INTERACCIONES DE LAS TEORÍAS QUE SUGIEREN UNA ALTERACIÓN DEL NEURODESARROLLO EN LA ETIOLOG`ÍA DE LA ESQUIZOFRENIA.

Susceptibilidad estresares sociales Genética Etapa prenatalparto infancia adolescenciaesquizofrenia

Lesión cerebral temprana síntoma básicos abuso de drogas

Teoría dopaminérgica; Esta basada en el incremento de la producción de dopamina a nivel de del sistema nervioso central. Sin embargo, en la actualidad se dice que no sería ni la mayor ni la menor cantidad de dopamina si no la desregulación de ésta.

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA. La clasificación los realizaremos de acuerdo a lo estipulado por la OMS en el V Capítulo (F, recuérdese que esta Clasificación es alfanumérica difiriendo de la IX qu era solamente numérica) de su décima clasificación Internacional de las

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Enfermedades. La Asociación psiquiátrica Americana tiene una clasificación (alfanumérica) muy difundida y muy parecida a la presentada por la OMS. En esta clasificación la esquizofrenia corresponde a la categoría 2 entonces el número 2 será la cifra base a la cual agregaremos dígitos dependiendo el tipo de esquizofrenia, la intensidad y cronicidad (forma de evolución) de la misma Por ejemplo Esquizofrenia, la intensidad y cronicidad (forma de evolución) de la misma a Por ejm Esquizofrenia paranoide con remisión incompleta , el código sería F20.04.Los dígitos propuestos para señalar la evolución del cuadro esquizofrénico, cualquiera que sea el subtipo son: F20 x 0 continuo F20 x 1 episodio con efecto progresivo F20 x 2 episodio con efecto estable. F20 x3 episodio con remisión completa F20 x 4 Remisión incompleta F20 x 5 remisión completa F10 x 6 otra forma de evolución F20 x 7 periodo de observación menor de un año a.=Esquizofrenia Paranoide (F20.Ox)La primera propuesta de esta terminología lo hizo Sander en el atio 1868, en la actualidad, la mas frecuente. Curiosamente a medida que las sociedades avanzan estas se tornan mas paranoides, siendo un porcentaje importante de éstos los que logran traspasar la barrera de la realidad y terminan escindiéndosey deteriorándose tanto personal, social y laboralmente.Predominan las ideas delirantes, relativamente estables, relacionadas a daño, persecución, místicas, de grandiosidad o eróticas. Los trastornos del afecto, voluntad, lenguaje y motriz podrían ser poco llamativos.Las ideas delirantes y alucinaciones mas características son: (OMS).a)ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener misión especial o de transformación corporal.b)voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole ordenes o alucinaciones auditivas sin contenido verbal (silbidos, risas o murmullos).c)alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales o de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse alucinaciones visuales aunque raramente dominan.b.- Esquizofrenia hebefrénica (F20.1x).En la Clasificación Americana DSM IV, (APA) también se le denomina esquizofrenia desorganizada. El termino fue propuesto inicialmente por Hecker, en el año 1870 (1). Ataca generalmente a jóvenes de edades entre los 15 - 25 años. Los trastornos afectivos son importantes, observándose superficialidad e inadecuacion junto a risas pueriles e insulsas por momentos y sonrisas absortas como si se satisficiera de si misma. Las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias. El comportamiento suele ser irresponsable e imprevisible aunado a frecuentes manierismos.

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c.-Esquizofrenia catatónica (F20.2x)Terminología propuesta inicialmente por Kahlbautn en el año 1868.La principal sintomatología se manifiesta por compromiso en la motricidad que varía desde la total inamovílidad (permanece largo tiempo en posturas incómodas) hasta la agitación desordenada. Ambas situaciones son motivo de precaución debido al riesgo que significa para el individuo en el primer caso (lesiones físicas) como para quienes le rodean en el segundo caso.

d.- Esquizofrenia indiferenciada (F20.3x)También denominada esquizofrenia atípica, los criterios diagnósticos son similares para esquizofrénica pero no es posible encuadrarlo en no de los subtipos descritos ni se trate de uno de los cuadros que posteriormente se describe.

e, Depresión pos Esquizofrénica (.F20.4x)Se utiliza este categoría para incluir a los pacientes que hayan sufrido cuadro clínico compatible can los criterios de esquizofrenia y que aun sin que se hayan resuelto éstos totalmente, el paciente presenta cuadro depresivo, que pueden incluir ideación suicida intensa, poro no reúne los criterios para catalogarlo como estado depresivo. En estos casos el tratamiento puede consistir en aplicación de electroshock, usar antidepresivos asociados a neurolépticos. En muchas ocasiones elevar la dosis de neurolépticos puede ser suficiente.

f.- Esquizofrenia residual (F2Q.5x)También denominada esquizofrenia crónica no diferenciada o estado esquizofrénico residual. De acuerdo al ICD X, deben existir los sgtes criterios:

a. Presencia de síntomas esquizofrénicos "negativos" destacados, como por ejemplo: inhibición psicomotriz, falta de actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido de¡ lenguaje, comunicación no verbal (expresión facial, contacto visual, entonación y postura) empobrecida, deterioro del ase personal y del comportamiento social.

b. Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos un episodio claro que ha reunido las pautas para el diagnostico de esquizofrenía.

c. Un período de por lo menos un año durante el cual la intensidad y la frecuencia de la sintomatología florida (ideas delirantes, y alucinaciones han sido mínimas o han estado claramente apagadas, mientras que destacaba claramente la presencia de un síndrome esquizofrénico "negativo".

d. La ausencia de demencia u otra enfermedad o trastorno cerebral orgánico, de depresión crónica o de institucionalización suficiente, como para explicar el deterioro

g.- Esquizofrenia simple (F2Q.6x)Termino acuñado en 1904 por Diem descrito en 1913 por E. Bleuler. Su prevaleucia no es muy frecuente pero el desarrollo es insidioso y progresivo. El cuadro se manifiesta con un evidente compromiso en el comportamiento tornándose el individuo en extravagante, incapaz para satisfacer las demandas sociales siendo patente la disminución del rendimiento en general. Los pacientes suelen, confundirse como haraganes, ociosos y malcriados pues es evidente la perdida de interés, el aislamiento social y sin evidencia de alucinaciones ni delirios. Por este motivo la familia considera que el paciente se encuentra sano sin embargo, sin haber estado presente claramente los

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síntomas que lo cataloguen como esquizofrenia de cualesquiera de los tipos anteriormente descritos es posible que aparezcan síntomas negativos propios de la esquizofrenia residual tales como embotamiento afectivo, abulia, abandono en el cuidado de su persona, etc.

h.- Otras esquizofrenia (F20.8x)También llamada esquizofrenia cenestopática y trastorno esguizofreníforme sin especificación. Para la APA (DSM IV) viene. a ser e1 trastorno esquizofreniforme. Se trata de una categoría en el cual se puede encontrar sintomatología que reúne los criterios para esquizofrenia pero la duracióndel episodio es menor a 6 meses.

i.- Esquizofrenia sin especificación (F20.9x)Es una categoría en la que se incluye a todos los cuadros clínicos que reúnen los criterios diagnósticos para esquizofrenia, sin embargo no es posible ubicarlo en ninguna de las categorías anteriormente descritas.

TRATAMIENTOEn este tipo de afecciones se toma en cuenta un conjunto de acciones que va desde el uso de psicofármacos hasta la psicoterapia. No se considerará el uso del choque cardiazólico ni el insulìnico por haber caído en desuso.

l. Electroshock. Consiste en aplicar 60 - 120 voltios de corriente eléctrica por un tiempo que varia de 2 - 4". Esto se hace con la ayuda de un par de electrodos que se aplican en ambas sienes del paciente.

Las recomendaciones de uso son:I.- Fracaso del tratamiento con neurolépticos2.- Riesgo de homicidio y/o suicidio se mantiene latente.

2.-Tratamiento Farmacológico.- Implica el uso de neurolépticos, ansiolíticos, antiparkinsonianos y, en algunos casos antidepresivos.Las denominaciones de antipsicóticos y tranquilizantes mayores son usadas para referirse a los neurolépticos, medicamentos que actualmente se consideran de primera línea en el tratamiento de la esquizofrenia, tanto en episodios agudos como en tratamientos de mantenimiento de casos crónicos.Los neurolépticos fueron introducidos por primera vez en Francia en los albores de la década de los 50', cuando Henri Laborit, de la planilla de los Laboratorios Rhone Poulenc, recomendó el uso de la clorpromazina como coadyuvante de los anestésicos Diparcol y Fenergan. Sin embargo, al ver los niveles de indiferencia que generaba este nuevo producto recomendó usarlo no solamente como elemento anestésico sino también en el campo de la obstetricia y la Psiquiatría. Esta recomendación fue muy bien tomada por los neuropsiquiatras del Hospital militar Val de Grace y Pierre Deniker del Hospital Psiquiátrico Saínte Anne. Este ultima, fue el primer psiquiatra que llevó a cabo un estudio completo del producto en este tipo de pacientes, constituyéndose en punto de partida para nuevas experimentas.Los neurolépticos pueden ser usados via parenteral y vía oral, se metabolizan en el hígado y al unirse a proteínas en un 90%, llegan hasta los lugares de acción en el sistema nervioso central y bloquean los receptores dopamínérgícos de tipo 2, a nivel de

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corteza y sistema límbico (obteníéndose el efecto antípsicótico) y a nivel de ganglios basales (responsable de los efectos extrapiramídales). Este es el moda coma funcionan las neurolépticos típicos. Cuando los neurolépticos actúan bloqueando no solamente los receptores dopamínérgicos sino también los receptores serotoninérgicos (S2) se les llama neuroléptícos atípícos.De acuerda al núcleo de la sustancia activa estas medicamentos pueden clasificarse en :a) F'enotiacinras.-Sustancias cuyo núcleo esta conformado por dos anillos fenólicos unida por otro de belicena. este grupo a su vez puede clasificarse en tres variedades dependiendo del tipa de cadena lateral:a.l.- De cadena abierta o alifática:Sustancias cuya potencia antipsicótíca es considerada cama baja, sin embargo, resultan útiles por su poder sedante, tranquilizante e hipnótico. Las principales efectos colaterales son la hipotensión, hipersedación y pocos síntomas extrapiramidales.A este grupo pertenecen:Clorpromazina Medida patrón de la potencia antipsicótica de los neurolépticos). En nuestro país comercialmente se llama Largactil y se presenta en forma de tabletas cíe 2,5 y 100 mg y ampollas de 25 Ing en 5 cc. La dosis recomendada es entre l00 y 1000 mg/ día.Levonepromazina.- Sinogan es el nombre comercial. Se encuentra en tabletas de 25 y 100mg. y en ampollas de 1 cc con una concentración de 25 mg. La dosis recomendada es de 25 - 600 mg.a.2.- De cadena piperaziníca:Sustancias de mayor patencia que las anteriores y con efectos colaterales predominantes extrapiramidales. Los medicamentos mas empleados en nuestro país son:a} Trifluperazina (Stelazine) Veinte veces mas potente que la clorpromazina. Se presenta en tabletas de 5 mg. Dosis promedio: S - 64 mg/ dia.b) Tíaproperazina (Majeptil):Es una de los mas patentes de este grupa. La dosis máxima ¡lo debe exceder a 60 mg.c) Flufenazina (Decanoato de Anatensol):Es e1 neuroléptico de depósito mas usado debido a su menor costo. Se usa en casos en los cuales el paciente se niega a medicarse oralmente, y se aplica un inyectable de 1 cc que contiene 25 mg. La dosis recomendada es de 12.5 a 25mg cada mes. En ciertos casos se indica mayor dosis o se repite el inyectable con mayor frecuencia.a.3.- De cadena piperidíníca: La potencia antipsicótíca es parecida a las del grupo de cadena alifática. Su representantes son la tioridazina (meleril), tabletas de 10, 25, 100 y 200 mg. y la pipotiazina (Piportil), tabletas de 10 mg y ampollas de 25 y 100 mg como medícamento de depósito.La tioridazina (Meleríl) es ampliamente usado en nuestro medio pero se debe tener en cuenta que es poseedor de efectos anticolinérgicos cardiotoxicidad y se administramos en dosis mayores a 800 mg existe riesgo de ceguera por pigmentación retiniana.

B) Butirofenonas A este grupo pertenece el haloperidol (Haldol), potente 50 veces mas que. la clorpromacina. Se presenta en tabletas de 5 y 10 Ing. Ampollas de 1 m l con una concentración de 5 mg. La dosis recomendada es de 3 - 50 mg /día.

c) Atípicos

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Se les llama así porque actúan bloqueando no solamente los receptores dopaninérgicos de tipo 2 sino también los receptores serotoninérgicos de tipo 2, relacionados ambos a la esquizofrenia.En nuestro país se comercializan :c.l.- Clozapina (Leponex):con una potencia parecida a la clorpromacina. 5e. presenta en tabletas de 25 y 100 mg. recomendándose. una dosis de hasta (600 mg / día. Los principales efectos colaterales están relacionados a la hipersomuia, la ganancia de peso y la temida agranulocitosis.c.2.- Olanzapina (Zyprexa):Por haber perdido la clozapina un átomo de cloro, se vuelve menos tóxico y no es necesario el frecuente monitoreo hemático; sin embargo el precio del mantenimiento no es fácil conservarlo.c.3.- Rispiridona (Risperdal):Cien veces nI as potente que la clorpromazina, poco sedativo, y con escasos efectos anticolinérgicos y extrapiramidales. La dosis recomendada se encuentra entre 2- 8 mg/día.c.4.- Amisulprida (Deniban): Medicamento que en dosis bajas se comporta como un agonista y en dosis altas como antagonista de la dopamina se presenta en tabletas de 200) mg y se recomienda una dosis de hasta 600 mg / día.

3.- PsicoterapiaRecomendable la psicoterapia: 3.1.- individual: tratando de aliviar conflictos individuales. 3.2.- Grupal : mejoramiento de la socialización3.3.- Familiar : Mejoramiento del soporte social

PSICOSIS PUERPERAL Se considera que aparece entre 1-4 cada mil nacimientos. El riesgo está incrementado en los 3 primeros meses lagos del parto, en 15 veces más frecuente que en las mujeres no puérperas. Las prímiparas son las más afectadas.El cuadro se caracteriza por marcada agitación, confusión, alteraciones del sueño, alucinaciones, delirios bizarros y paranoides, comportamiento violento. El animo puede estar aumentado o disminuido y presentar alucionaciones muy vividas.Las pacientes con simulan y actúan fácilmente, convirtiéndose estas particularidades en riesgo tanto para la madre como para el producto (suicidio, infanticidio).Las pacientes con antecedentes psicóticos tienen recurrencia sintomática y en este periodo los factores de desencadenamiento biològico son dominantes sobre los psicosociales. El embarazo y el parto suelen desencadenar un primer episodio de trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo o esquizofrénico. El trastorno bipolar suele tener un desencadenamiento violento, ciclar (pasar del polo depresivo al maniaco o viceversa) rápidamente y son resistente al tratamiento habitual.Los tratamientos habituales tal como l o ansiolíticos como el uso de neurolépticos. Suele ser de dudosa ayuda, recomendándose el uso de 2-3 sesiones de electrochoque.

COPIA DE HOJA ESCRITA A MANO

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TRASTORNOS DEL HUMOR (afectivos) (f30 -39 de la CIE) CIE Clasificación Internacional de las Enfermedades.

Se trata de un conjunto de trastornos cuya etiología no está plenamente determinada; sin embarga, tienen como denominador común el compromiso importante y persistente en el humor o la afectividad asociado a cambios en la vitalidad. Las alteraciones pueden suceder en el polo depresivo (con o sin ansiedad) o en el pala eufórico.Se reconocen 3 categorías cíe los trastornos del humor:

A).- Trastorno Unipolar del humor: A.1.- Depresión mayorA.2.- D istimia.

B).-Trastorno Bipolar del HumorB.1.- Trastorno Bipolar IB.2.- Trastorno Bipolar IIB.3.-CiclotirniaC).- Trastorno del Humor que tienen una Etiología, conocida C.l.-Trastorno del humor inducido por uso de sustanciasC.2.- Trastorno del humor debido a una Condición MédicaGeneral.

DepresiónLa depresión es uno de los trastornos psiquiátricos mas frecuentes entre la población citadina y puede presentarse sola y asociada a cualquier otro estado clínico, constituyéndose por lo tanto en un seria problema de salud pública.El problema no es solamente el sufrimiento del paciente sino también la serie de consecuencias que surgen a partir de ello como por ejemplo deterioro en el campo laboral, estudias, social y familiar. En el plano económico, el asunto se torna aún más complejo porque no es solamente el dinero que se gasta por la compra de los medicamentos que son necesarias para el tratamiento sino también las horas hombre dejadas de laborar y las pérdidas que trae a las empresas empleadoras, aseguradoras y al país mismo; pagos sin laborar en el primer caso y pérdida en la generación de riqueza en el segundo caso.La depresión mayor afecta entre 1.5 y 3 veces mas frecuente al sexo femenino y en los últimos años se ha observado el incremento en la prevalencia en general y una reducción en cuanto a la edad de inicio de la enfermedad. Durante la vida el riesgo de enfermar por depresión importante es de 3-12 % para los varones y de 20-26 % para las mujeres. El cuadro en promedio se instala entre los 20- 30 años y no es raro ver que en las damas el primer episodio se instale ó meses después del primer parto, situación que lo convierte en vulnerable durante los partas posteriores puesto que, podría presentarse nuevamente.La depresión es multifacetica en cuanta a modalidades de presentación conllevando a la. equivocada opinión que es una. situación transitoria que. ya se le pasará y que puede salir de esta situación sin ayuda a "que si pone de su parte, logrará superarla". Esta última conceptualización es posible que suceda si nos encontramos ante una depresión leve, es de la forma estacional o desaparecen los factores estresantes que la generaron como por ejemplo la mejoría económica al conseguir un nuevo puesto laboral; sin embarga, la depresión que nos ocupa es la moderada y la grave.

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Laura, 23 años, estudiante de Educación Inicial, exigida por la familia para ir al médico luego de notársele que no estudia como antes y que con frecuencia se encierra en su cuarto, abandonando amigos y familiares. Durante la entrevista expresa que desde 6 meses antes se sentía sola razón por la que buscaba constantemente estar rodeada de amigos y por lo tanto salía con frecuencia ala calle en busca de ellos pero, que últimamente ya no le interesa y siente temor hacerlo, aduciendo estar gorda y que la gente, mira su estado razón por la que optó mantenerse en su dormitorio tratando de 'matar tiempo" y "hacer hora". A veces escucha música o pretende leer un libro y es como si estimulara la concurrencia de recuerdos, experiencias y vivencias. Pretende concentrarse y no puede habiendo influido fuertemente en su producción académica. La tristeza, el llanto fácil completan el cuadro.

Etiología.- La depresión puede tener múltiple causalidad; sin embargo, nos interesa agruparla en das grandes grupos la de origen orgánico (la depresión es solo un síndrome que acompaña a un cuadra médico a se produce como efecto de la alteración del sistema nervioso central correspondiente) y la de origen funcional {la depresión se produce sin las alteraciones anátotalo-fisiológicas que se mencionan en el caso anterior. Por ser las de origen funciona) el grupo de depresiones que nos interesan en este caso las estudiaremos en esta sección.a).- Origen Psicológico:El modela analítico contribuye con el concepto que la depresión se produce como resultado de una pérdida real o percibida cono tal. Según esta corriente psicológica existe ambivalencia con relación a la pérdida del objeto (persona introyectacía como importante en su vida anímica).E1 modelo cognitivo - conductual hace ver que la distorsión cognitiva es la madre del cordero, puesto que, es la generadora de una percepción negativa del mundo y que en su momento generará .tina emoción negativa.b).- Origen Biológico: El disfuncionamiento en la neurotrasmisióu de catecolaminas serotonína, norepinefrina y dopamina, explican la depresión c).- Origen Neuroendacrino.-Esta teoría dice que existiría disfuncionamiento en el eje hipótalámo- pituitario- adrenal.

Teorias bioquímicas de la depresiónDurante el presente siglo la psiquiatría, se ha planteado diversas hipótesis para explicar la causa de los trastornos afectivos.Son tres las líneas de pensamiento que han generado hipótesis en este sentido:

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• PsicodinámicaEsta postula que los diversos conflictos intrapsíquicos son la causa de los trastornos afectivos.•Aprendizaje-conductualAsume que pensamiento y sentimientos son conductas aprendidas y que un reforzamiento negativo provocaría los trastornos afectivos.•PsicobiológicaConsidera que por lo menos los casos más graves de los trastornos afectivos son causados por factores biológicos y que tratamientos de tipo somático pueden ayudar a. aliviarlos.Dentro de ésta existen a la vez varias hipótesis que se mencionan a continuación.

Hipótesis catecolaminérgicaEsta hipótesis se apoya en la observación de mejoría clínica de la depresión con antidepresivos Inhibidores de la mono aminooxidasa y tricíclicos y la capacidad que tienen, junto con estimulantes de inducir estados maníacos. Tanto estimulantes como antidepresivos de este tipo influyen en la función de los neurotransmisores conocidos como Catecolaminas (Epinefrina, norepinefrina, Dopamina) A partir de estas observaciones se ha. pensado que la depresión es causada por tina disminución de las catecolaminas, en particular de la norepinefrina.Sin embargo en la actualidad hay por lo menos dos fuertes evidencias en contra de esta hipótesis:1. La. administración de L-dopa, precusor de Dopamina y Norepinefrína. no mejora los

estados depresivos.2. No se ha demostrado, midiendo los niveles de metabolitos (substancias inactivas en

que se transforman los neurotransmisores) en Líquido cefalotraquídeo, sangre u orina, que haya. un bajo nivel de Norepinefrina. en pacientes deprimidos.

Hipótesis del balance Adrenérgico-colinérgicoEsta hipótesis supone un balance entre los dos neurotransrnísores, su desequilibrio provocaría depresión si predomina la Acetilcolina y Manía si predominara a. la Norepinefrina.

Hipótesis de la SerotoninaEsta supone una disminución en la actividad de la Serotonina cerebral, sin embargo el uso de precusores de la Serotonina no alivia. los síntomas depresivos.Hipótesis de la dicotomía Norepinefrina/Serotonina Supone la existencia de dos tipos de depresión, una causada por la deficiencia de Serotoninay laotra por deficiencia de la Norepiuefrina_ Est hipótesis no ha sido sustentada por estudios de laboratorio, además es sabi que la mayoría de los antidepresivos tienen efecto tanto sobre Norepinefrin corno sobre Serotonina.Hipótesis de los opioidesEsta postula que la depresión es causarla por la disrninución cerebral de . substancias semejantes al opio, producidas de manera natural por el propio sistema nervioso. El uso de agonsistas o antagonistas no ha podido corroborar ésta hipótesis.Hipótesis psicoblológica de via final comúnConsidera que la participación conjunta de las siguientes condiciones determina los estados afectivos.

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Hipótesis de la SerotoninaEsta supone una disminución en la actividad de la Serotonina cerebral, sin embargo el uso de precusores de la Serotonina no alivia los síntomas depresivos.

Hipótesis de la dicotomía Norepinefrinal SerotoninaSupone la existencia de dos tipos de depresión, una causarla por la deficiencia de Serotonina y la otra por deficiencia de la Norepinefrina_ Esta hipótesis no ha sido sustentada por estudios de laboratorio, además es sabido que la mayoría de los antidepresivos tienen efecto tanto sobre Norepinefrina corno sobre Serotonina.

Hipótesis de los opioidesEsta postula que la depresión es causada por la disminución cerebral de substancias semejantes al opio, producidas de manera. natural por el propio sistema nervioso. El uso de agonsistas o antagonistas no ha podido corroborar ésta hipótesis.

Hipótesis psicobiológica de vía final comúnConsidera que la participación conjunta de las siguientes condiciones determina los estados afectivos.

1 Vulerabilidad biológica2 Historia personal del paciente 3 Desencadenantes psicosociales4 Condición fisiológica general5 Rasgos y organización de la personalidad

GRAFICO FIGURA 1

SUBTIPOS DE DEPRESIÓN FUNCIONA¡1.- Depresión mayorCuadro que puede aparecer en cualquier etapa de nuestra vida, aunque se sabe que ha medida que el individuo envejece existe mayor predisposición a deprimirse. Esta situación que estaría relacionada a la complejidad de los estresores psico-sociales y a la mayor vulnerabilidad biológica como producto del cambio somático debido al envejecimiento.Para algunas clasificaciones, esta variedad de depresión mayor puede presentarse con síntomas psicóticos y sin ellos; sin embargo, estamos de acuerdo con los autores que clasifican del modo que a continuación describimos.a).- Depresión mayor con melancolía: descrito como Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos en la CIE X (F32.2). Se caracteriza por una profunda incapacidad para obtener placer, pérdida de interés en parte o todas las actividades habituales, se sienten peor por la mañana, despiertan muy temprano o dos horas antes de lo acostumbrado, se muestran muy retardados o muy agitados en el aspecto psicomotor, anoréxicos o cola mayores deseos de alimentarse, angustia, y sentimientos de inutilidad, de insuficiencia personal, o de culpa. Lo mas temido es cuando aparecen ideas suicidas.b).- Depresión mayor con síntomas psicóticos;Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos en la CIE X (F32.3). Constituyen entre el 15 - 20 % de casos y la característica principal es que la depresión se asocia a

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un conjunto de síntomas psicóticos que en la mayoría de veces son congruentes, pero en otros no. En el primer caso manifiestan baja autoestima, pobreza, sentimientos de culpa, muerte, nihilismo y castigo. Además, se las alucinaciones y el estupor catatónico no son infrecuentes. Los síntomas deben mantenerse por lo menos 2 semanas, sino todos por los menos4-5 Son necesarios para que cumplan el criterio. Si se trata del segundo caso, es preferible establecer el diagnóstico diferencial con la esquizofrenia.

2.-Distímia (F34.1 CIE X)La principal característica es un ánimo deprimido en forma crónica. y por mas de dos años. Los pacientes que sufren este tipo de trastorno pueden tener días y aún semanas que se encuentren bien, pero la mayor parte del tiempo (es frecuente que sea durante meses seguidos) se sienten cansados y deprimidos, necesitando un sobresfuerzo para realizar sus tareas habituales aunque no encuentren satisfacción en nada de lo que vivencian. Se mantienen meditabundos y quejumbrosos, duermen mal y se sienten incapaces de todo, aunque normalmente cumplen con sus obligaciones.

La prevalencia de este cuadro en la población en general es de 4.5 - 10.5 %, con promedio de 6 %.Como etiología, la Distimia tiene factores muy similares a los causantes de depresión mayor.

Tratamiento :Se recomienda dos tipos de afrontea) psicoterapéutíco: Al médico general y otros profesionales de la salud se recomienda usar la psicoterapia de apoyo (ver capítulo correspondiente).b) farmcoterapéutico:Antidepresivos tricíclicos.- Son considerados como los medicamentos clásicos, puesto que, éstas fueron los primeros en usarse can esta finalidad. El efecto antidepresivo en realidad es parecido a los antidepresivos de última generación con la diferencia que estos últimos actúan en lugares mas específicos y generan menas efectos colaterales. La utilidad no es solamente como antidepresivos sino también en casos de: trastornos de ansiedad, trastornos en la alimentación, enuresis, trastorno por déficit en la atención, cataplejia y fobia escolar.Los efectos colaterales que mayormente se presentan son la hipotensión ortostatica, los efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, frecuentes deseos de orinar, cardiotoxicidad y la disfunción sexual), agitación, inquietud motora, alucinaciones, delirio y a veces convulsiones.Los antidepresivos tricíclicos mas indicados en nuestro país son:a) Amitriptalina (Tryptanol): Se presenta en tabletas de 10 y 25 mg. La dosis media se considera entre 25 y 300 mg / día. Se recomienda evitar conducir vehículos ti realizar actividades que puedan resultar perjudiciales para el paciente puesto que genera somnolencia y disminuye la rapidez de los reflejos.b) Clomipramina (Anafranil):Frecuentemente usado como antiobsesivo y en trastornos de pánico, además de antidepresivo. Se presenta en tabletas de 10, 25 y ?5 mg / día. La dosis máxima puede ser de hasta 250 mg/día.

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b.2 .- Antidepresivos Inhibidores de la recaptacíón de la Serotonina (ISRS).Actúan inhibiendo los receptores serotoninérgicos presinápticos.

En nuestra país se conoce a.:Fllioxetina (Prozac, Sostac, fluxentac, Neupax), las tres primeras vienen en cápsulas con una dosis de 20 mg y la última con la misma dosis pero en tableta. La dosis recomendada como antidepresivo es de 20 - 40 mg/día.Paroxetina (Seroxat, faroxet): Tabletas de 20 mg. Dosis 20 mg/día. Sertralina(Zolof, Dominium) tabletas de 50 mg y cápsulas de 50 y 100 mg, respectivamente. dosis recomendada hasta 100 mg / día.Fluvoxamina (Luvox): Tabletas de 100, y la dosis de prescripción se mantiene entre 100 - 150 mg / día.A este grupo de medícamentos suele agregarse la mirtazapina (Remeron) tabletas de 30 mg y la dosis se considera óptima entre. 30 y 60 mg/día, que en realidad actúa inhibiendo la noradrenalina- serototiina.Cuando el paciente esté usando los ISRS se recomienda ¡lo descontinuarse abruptamente y evitar el uso intermitentemente porque podría generarse la reacción (le descontinuación. hay reportes que. indican que el síndrome también es posible que se presente al disminuir la dosis. Es poco frecuente, aunque en estudios abiertos pero con poblaciones pequeñas el porcentaje reportado es alto. Los acontecimientos suelen acaecer después de las 24-7Z horas de la última ingesta y pueden perdurar de 7- 14 días. El fenómeno implica síntomas de corte:Psicológicoa.-Síntomas principalesAnsiedad y/o agitación Crisis de llantos Irritabilidadb.-Otros síntoma adicionales Hiperactividad DespersonalizaciónDisminución de la concentración Enlentecimiento del pensamiento Disminución del estado de animo Confusión Problemas de memoria.

SomáticoDesequilibrio: desvanecimiento, vértigo y ataxia.Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos Síntomas griposos: fatiga, mialgia, letargia y escalofríosAlteraciones sensoriales: parestesias y sensación de shock eléctricoAlteración del sueño: insomnio y sueños intensos.

b.3 Inhibidores de la Monoaminoxidasas (IMAOS) En la actualidad ha dejado de usarse la tranilcipramina (Stelapar), en nuestro pais debido a los accidentes que podrían presentarse al usar medicamentos que pueda¡¡ generar crisis hiperadrenérgicas al ingerir aminas simpaticométicos, tales como la tiramina, resultando imposible detoxificar debido a la inhibición del sistema monoaminoxidasa gastrointestinal. Usar una dieta inapropiada significaba exponer al paciente a la muerte debido a la crisis hipertensiva. En la actualidad existe en el mercado el Moclobeulícle (Aurorix) que inhibe solamente la mouoaminoxidasa de tipo

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A. dejando libre a la de tipo P; evitandase con ellos los tímidos accidentes descritos en líneas anteriores.

Trastorno bipolar I(F 30 CIE X)Es el mas serio de los trastornos bipolares y se diagnostica después de por lo ruenos un episodio maniaco. En este tipo de cuadras clinicas existe con los antecedente por la menos un episodio depresivo mayor.La forma de presentarse un cuadro depresivo mayor ya lo henos visto en páginas interiores y ahora describiremos la forma de presentarse un episodio maniaco.Criterios para episodio maniacoDurante un periodo en el cual existe elevación del estado de ánimo que se acarnparia de. 4 - 5 de los siguientes síntomas.1. Alimento exagerado en la autoestima2. Disminución o ausencia de sueño, sintiéndase con la vitalidad de haber dormido) huellas horas3.- aumenta en la velocidad y cantidad de la expresión verbal 4.- pensamiento sobrevalorados acompafuga de ideasS.- fácil distraibilidad6.- Incremento de la actividad motora. 7.- práctica exagerada (le, diversas actividades hedanísticas como viajes, sexo, drogas, cotratos, etc.En síntesis, el síntoma nuclear cíe este episodio es el humor elativo, expansivo o irritable, durante, una semana a que sea tan severa que amerite un internamiento. Epidemiologìa Se, considera que todos podemos hacer el cuadro en una probabilidad de {).4 - 1.6 %,, I10 existiendo predominancia de sexo o raza. Etiología: Estudios de genética indican que las trastornos bipolares de tipo I están asociados con trastornos de tipa bipolar I, bipolar II y depresión mayor en familiares de. primer grada. Algunos estudios asocian la transmisión del trastorna al crornasomas X, sin embargo esto es controversial. Factores psicosociales a sí como predisponerte en el cielo de sueño han sido considerados como predisponerte de manía. Hay que recordar que estas cuadros son ciclicos y estadísticamente se sabe que entre el 10 - 15% terminan suicidándose. Manejo: Eu el episodio agudo de 1 cuadro rnaniaco, usar antipsicoticos de acuerdo al cuadro clínico y a dosis recomendada. a esta asociartranquilizantes menores como las benzodiacepinas para lograr mayor tranquilidad. es recomendable que luego de tranquilizar al paciente iniciar el usa de estabilizadores del ánimo cono las sales de litio (Litocarb 300 mg. En nuestro

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ESCALA HAMILTON PARA CLASIFICACIÓN DE LA DEPRESIÓN (HAM-D)

PACIENTE:……………………………………..EDAD:……………SEXO M

F

PRESIÓN ARTERIAL ……….mmHg F.CARDIACA …….xmin PULSO….

Xmin

DIAGNÓSTICO:

………………………………………………………………………….

DIAGNÓSTICO

ASOCIADO…………………………………………………………….

TRATAMIENTO DEPRESIVO …………………………mg Nº

veces/día………….

FECHA: ……………………..

Nada Un Poco

Moderada Mucho Surrr

1. ¿Cómo está usted de deprimido?2. ¿Se siente culpable de las cosas que ha hecho o pensado?3.? Ha pérdido interés en su trabajo o pasatiempo?4. ¿Le parece que es usted más lento que su velocidad normal o habitual? 5. ¿Se siente ansioso o tenso?6. ¿Le preocupa que podría padecer una enfermedad grave como cáncer o venérea? 7. ¿Ha perdido peso recientemente a parte de la dietas? 8. ¿Le cuesta más tiempo dormirse?

No A veces Siempre 9. ¿Duerme a ratos – se despierta a menudo?? 10. ¿Se despierta antes de lo habitual y luego no puede conciliar otra vez el sueño? 11. ¿Sufre de algún síntoma físico? 12. ¿Ha pérdido interés en el sexo?13. ¿Esta peor temprano la mañana,

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pero mejora a medida que pasa el día? 14. Le encuentra sentido a la vida? 15. ¿Ha pensado en poner fin a todo?16. ¿Ha hecho planes para quitarse la vida? 17. ¿Ha intentado o intenta quitarse la vida?

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país), la carbamazepina o el ácido valproico. Los estabilizadores del ánimo son los medicamentos que mas tiempo lo indicaremos a tratando de evitarlas recaídas. Trastorno Bipolar de tipo IILa diferencia con el anhetrior cuadro es solamente en la intensidad de la manía, el ciclo depresivo puede ser tan intenso como en el anterior caso.Se considera que durante nuestra vida tenemos una posibilidad de 0.5 %en hacer la enfermedad y afectaría mayormente a las damas. La posibilidad de suicidio es similar y el tratamiento es de mayor necesidad en los caos de depresión puesto que los cuadros hipomanicos pueden no necesitar medicació.CiclotimiaSe trata de un cuadro recurrente y crónico cuya intensidad de los síntomas asemeja a la m itad de lo que sucede en los casos de los trastarnos bipolares y la intensidad puede oscilar entre la hipomania y la distimia.Se considera que durante la vida existe una probabilidad de 0.4% en hacer este cuadro y que las mujeres podrían ser mas vulnerables. El manejo se hace a base de psicoterapia y con estabilizadores del ánimo. La tercera variedad de los trastornos del humor se estudia en otro capítulo.

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TRASTORNOS NEUROTICOS SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESAN'TES Y SOMATOMORFOS

(F40 - F48)En esta sección se han agrupada una rniscelánea de entidades clínicas que en las clasificaciones anteriores eran descritas en otras secciones. Dicen los autores de la CIE X que han creída conveniente agrupar este conjunto de entidades clínicas teniendo en cuenta la relación histórica del concepto neurosis y que muchos de ellos están asociados a dificultades psicológicas.El concepto neurosis se sustenta en lineamientos freudianos relativos a la ansiedad que se produce en una. relación sujeta - objeto. Es decir, en esta relación que consiste en separar el yo del no yo, de algún moda y en algún grada cada uno de nosotros generaremos un nivel de ansiedad porque en forma básica tenemos una tendencia a sentir que podemos ser vulnerados en nuestra intimidad y descubran nuestra falsíficación social que hacemos de la persona para convertirnos en un personaje. Así por ejemplo, un amigo va en busca de Ud. a casa en momentos que duerme, cuando recibe la visita por la menas no trata de alizarse el cabello?. Seguramente que si y par la idea introyectada que tenemos en la forma de presentación. En el última concurso trujillano Srta Colonia, una concursante se desmayó antes de hacer la presentación correspondiente y a1 superar el incidente se negó a desfilar porque "se le había corrido el maquillaje y par lo tanto se veía fea"; es que el maquillaje escondía la verdadera persona y lo que presentaba era un personaje social?. Entonces, en las manifestaciones de los trastornas neuróticos cada quien teme algo. Así por ejemplo, un individua me muestra ansiosa en lugares desconocidos o ante un grupa humano desconocido probablemente porque teme, en el fonda, no dominar !a situación, ser aniquilada o ser ofendido.Debemos señalar que la ansiedad es innato en los animales y principalmente en el hombre y le sirve para prepararse para la lucha de supervivencia y eso es normal. Pera, el neurótico sin encontrarse en situaciones que amenacen su supervivencia se muestra con ansiedad manifestado por ansiedad per se, fobias, obsesiones, despersonalización o mostrando síntomas que no tienen relación con daño somático alguna. La cronicidad de esta forma de sentirse lo convierte en una persona insegura, característica nuclear de la personalidad neurótica.Según las estadísticas aproximadamente 15% de la población sufriría de neurosis. Sin embargo, esta sería. un snbregistro debido a que los neuróticos acuden por ayuda, al profesional correspondiente, solamente en situaciones que ya no pueden manejar la situación.

FORMAS DE PRE SENTARSE F44.- Trastorno de ansiedad fóbicaCuadro clínico que consiste en la presentación de miedo excesivo e irracional ante situaciones bien determinadas o a objetos externos a é1 que en realidad no son peligrosos y pese a la apreciación de absurda por parte del paciente igual sigue siendo temido.Los niveles de ansiedad pueden variar de pequeña intranquilidad hasta excesiva angustia, llegando incluso al pánico. En estas circunstancias, el individuo presentará preocupación centrada en palpitaciones o en la sensación de desvanecimiento que frecuentemente se acompaña de miedo a morir, a. perder el control o a volverse loca.Las fobias, como muchos otros cuadros afectivos, suelen complicarse con depresión y ser mas frecuente en las personas del sexo femenino que en el masculino.

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TEORIASDesde el punto psicoanalítico, el individuo a introyectado un objeto que resulta sobredimensionado y superdestructivo para el individuo. Así por ejemplo, el temor a la cucaracha real se explicaría por la serie de fantasías que tiene el individuo con relación a este animal. Decía tina paciente: "es que la cucaracha podría volar hacia m í y yo podría estar con la boca abierta y me la terminaría tragando y como el animal aún estaría vivo podría destrozar mi abdomen o generarme una diarrea intensa debido a que, es sucia y contaminante". Desde el punto de vista conductual, la fobia tiene origen en la experiencia vivencia¡ fijada y no resueltaLas variedades de fobias son extensas, pero, solo escribiremos las mas importantes:

AGORAFOBIA F40.0Agora, es un vocablo griego que significa plaza pública y que traducido a nuestro idioma significa temor a los lugares abiertas. Sin embargo, solamente hacemos uso de esta terminología para comunicar que el paciente presenta excesiva ansiedad o temor anticipatorio frente a la exposición a lugares abiertos, a multitudes, o a la dificultad para escapar a un lugar seguro como el hogar.Por las razones descritas el individuo se niega a salir de casa, hacer Comprasen el mercado, visitar centros comerciales, galerías o asistir a mítines. La depresión, obsesiones y las fobias sociales suelen estar presentes junto a cuadros agorafóbicos.La agorafobia es uno de los cuadros psiquiátricos mas incapacitantes puesto que reduce el espacio de acción del individuo, situación que no cambia a pesar de ruegos, suplicas, amenazas, etc. convirtiéndose en un cuadro crónico de difícil entendimiento por parte de los familiares.Pautas para el diagnóstico a) Los síntomas psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a alucinaciones a otros síntomas como por ej. Ideas delirantes o alucinaciones b)La ansiedad se presenta cuando el individuo mercados, buses, oficinas bancarias, plazuelas, etc.c) La evitación de !a situación fóbica, es o ha sido una característica destacada.Enfrenta a multitudes,

Variedades de agorafobial.- SIN trastorno de pánico (F40.00)El complejo de síntomas no se acompaña.de ataque de pánico 2. CON trastorno de pánico (F4U.01).E1 cuadro clínico se acompaña de los síntomas que define al ataque de pánico tal como se describe en F41.0

FOBIAS SOCIALES F40.1Conjunto de cuadros clínicos que inician durante la adolescencia. principal característica es el miedo irracional e intenso al encontrarse frente a grupo humano diferente al familiar. Los síntomas se desencadenan al ser observado cuando comen, al hablar en público, encontrarse con personas del sexo opuesto, etc.A1 preguntársele al paciente que sucedería si realiza sus acciones que teme dice evita hacerlo porque podría en ese momento tartamudear, n o saber que decir, o ser censurado.La incidencia de la fobia manifestaciones son intensas y el cuadro no es tratado podría asociarse una notable baja en su autovaloración y miedo intenso a las críticas. social por

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sexo es de 1;1 y si las manifestaciones son intensas y el cuadro no es tratado podría asociarse una notable baja en su autovaloración y miedo intenso a las crísticas. Paty M., 21 arlos, soltera, hija de madre soltera, hermana mayor de dos hermanas, desde hace 6 meses permanece en su domicilio por "sentirse incapaz de salir a la calle" porque "las náuseas se podrían presentar y la gente se burlaría de ella" Se encontraba en tratamiento por una `gastritis emotiva".A continuación se traduce y arregla un articulo tomado de internet, con la finalidad de abundar con información de esta naturaleza, puesto que la frecuencia de estos trastornos es corriente en nuestra sociedad.Caso 1Una mujer odia estar de pie y hacer cola en la tienda de comestibles porque tiene miedo a ser observada por todos. Ella sabe que no es muy verdad, pero no puede sobreponerse a esta sensación Mientras ella hace las compras cree estar segura que las personas podrìan estar mirándola fijamente a través de los espejos grandes que suelen haber en interior de los supermercados modernos ahora, ella tiene que hablar con la persona encarga del chequeo y cobranza, situación que se hace sumamente embarazada e intenta sonreir pero su voz sale débilmente. Ella está segura que está haciendo el ridículo y siente que su timidez y ansiedad se están elevando hasta el techo.

Caso 2Lupe es una persona que se Sienta delante del teléfono y agoniza porque tiene miedo recoger el fono y hacer una llamada. Ello incluso tiene miedo llamar a una persona desconocida en una oficina comercial para reclamar por las cifras incorrectas del recibo de luz eléctrica porque tiene miedo estar "maliformando a alguien" o que ellos estén muy ocupados y su llamada sea inoportuna. Es muy duro para ella tomar el rechazo, incluso por a pesar que sea una persona a quien no conoce. Ella tiene miedo llamar a las personas porque asume que no solamente será inoportuna y a la persona esté muy ocupada - sino la llamada. Cuando logra vencer su miedo y hace la llamada es fijo que cuando ha terminado , se sienta analiza y rumía sobre lo que se dijo, qué tono de voz empleó y como ella fue percibida por la otra persona…. La ansiedad y los pensamientos referidos a la llamada le demuestran a ella que ha hecho el ridículo y que es lo que “siempre hace” es decir ser muy torpe para llamar por teléfono, motivando que se sienta muy avergonzada al pensar en la bendita llamada.

Caso 3Un hombre encuentra difícil caminar por la calle porque se siente cohibido al imaginar que las personas están mirándolo desde sus ventanas. El puede encontrarse con una persona en la acera y éste lo saluda Él no está seguro que é1 pueda hacer eso. El "hola" del tímido parecerá débil, y la otra persona sabrá que él está asustado. El no quiere que nadie se entere que él tiene miedo, muestra una mirada evasiva ,y prefiere retirarse, a su domicilio antes que verse obligado a hablar con cualquiera.

Caso 4Alejandro odia ir a trabajar porque- una reunión se ha fijado para el próximo día. El sabe que estas reuniones siempre involucran aco-obreros que hablan entre si sobre sus proyectos actuales. Simplemente el solo pensar hablará de aumentos delante de los obreros, se incrementa su ansiedad, a veces él no puede dormir la noche anterior debido la ansiedad anticipatorio. Finalmente la reunión ha terminado. Un gran alivio se apodera de él cuando empieza a relajarse. Pero la memoria de la reunión aun

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permanece alta en su mente y queda convenido que fue gran necio y que estaba muy asustado en el momento de su intervención tal es así que todos quedaron convencidos que habla actuado como gran tonto. En la siguiente semana, Alejandro recibirá la visita del jefe y aunque faltan todavía siete días, su estómago se pone duro y “lánguido” producto de la ansiedad y un gran miedo se apodera de él .Él está seguro que delante del jefe tartamudeará, dudará, su cara se pondrá roja. Se olvidará lo que tiene que decir, y todos darán testimonio de su turbación y humillación. El tiene siete días miserables de ansiedad delante de él- para pensar sobre él, rumiar ideas sobre él, preocuparse por él, exagerar las cosas en su mente y repetírselo una y otra vez.

Caso 5Lorena no asistirá a sus clases de la universidad en el primer día porque sabe que algunos profesares reciben a sus alumnos en la puerta y que luego de saludarlas y darle la bienvenida los invita a ingresar al salón. E1 solo imaginarse que se presentará a un salón lleno de extrañas que estarán mirando fijamente cuando ella ingrese, hace que sienta una sensación nauseosa irnmanejable. Ella sabe que no podrá pensar claramente porque su ansiedad será tan alta, tal es así que omitirá los detalles importantes. Su voz incluso podría temblar y parecer asustada y temerosa. La ansiedad simplemente es imposible sobrellevar y opta por no asistir el primer día de clase para evitar la posibilidad de tener una situación embarazosa.

Caso 6Jorge es un hombre joven y le gustaría f r a las fiestas y otros eventos sociales---de hecho, él suele mantenerse muy solo-- y nunca va a cualquier parte porque se siente muy nervioso ante la posibilidad de encontrarse can nuevas personas. Demasiadas personas estarán allí y las muchedumbres le generalmente le complican las cosas a Jorge. El pensamiento de encontrar nuevas personas la asustan-él sabrá qué decir? ¿Ellas lo mirarán fijamente y le harán sentirse insignificante más aun? ¿Ellos la rechazarán? Aun cuando ellos parecen buenos, estarán seguros de no darse cuenta en él de su mirada helada y su incapacidad para esbozar una sonrisa total. Ellos se darán cuenta de su incomodidad y tensión y esto no les gustará -- simplemente no hay ninguna manera de ganar-- él predice: 'yo siempre voy a ser un proscrrto," Por estas razones pasa la noche solo, en casa, mirando la televisión de nuevo, solamente se siente cómodo en casa. La casa es el único lugar donde se siente completamente cómoda, en doce años no ingresado a otra parte, solamente por las razones descritas.

En los lugares públicas, coma el trabajo, reuniones, o compra, las personas con la ansiedad social sienten que todos lo están mirando fijamente, y juzgándolo (aunque racionalmente ellos saben que esto no es verdad). La persona socialmente ansiosa no puede relajarse, aunque Ud. le aconsejé 'Tómelo fácil", y dísfrute en compañía del público. Ellos nunca pueden relajarse totalmente cuando otras personas están alrededor. Siempre se sienten como que las otros están evaluándolos, criticándolos, o `juzgándalos" de alguna manera. La persona can la ansiedad social sabe que las personas no, hacen esta, claro abiertamente, pero ellos todavía sienten la timidez y el enjuiciamiento mientras están en la presencia de la otra persona. A veces es imposible permitir que nos digan vaya, relájese, y no se concentre ni en la ansiedad ni en el miedo. Porque la ansiedad es así muy dolorosa, al individuo le resulta más fácil sólo apartarse de las situaciones sociales y evitar a otras personas en total. En muchas ocasiones la

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ansiedad social obliga al individuo a estar a solas encerrado con la puerta cerrada detrás de ellos. Inclusa cuando se encuentran rodeados de personas familiares, pueden sentirse agobiadas y tener el sentimiento de que otros están notando cada una de sus movimientos para luego criticarlos

Una de las peores circunstancias es cuando se encuentran con personas que "representan la autoridad tañes como los Jefes y supervisares del trabajo, pero incluyen a casi cualquiera elemento que les genere algún respeto. Las personas con ansiedad social pueden sentir como un nudo en la garganta y sus músculos faciales "helarse" cuando se encuentran con `personas que tengan este tipo de re'resentatividad. Entonces, el nivel de ansiedad es muy alto y ellos .se proponen seguir hacia adelante tratando de "no fallar", pero su atención es tan ''exagerada , tal es así que el umbral atencianal se eleva y cuando termina la conversación no recuerdan lo que se dijo. Pero después, ellos están seguros que deben haber dicho cosa Incorrectas... .. porque ellos siempre lo hacen.¿Será posible sentirnos "cómodos" o actuar con naturalidad bajo estas circunstancias?Una persona con la ansiedad social, mientras va a una entrevista para trabajó lo que hace es torturarse: El sabe que su ansiedad excesiva lo hará fracasar. Parecerá cómico, vacilante, quizá se ruborizará, y no pueda encontrar las palabras correctas para contestar las preguntas coherentemente. Quizá ésta es la peor parte de todo: Estar convencido que siempre va a decir cosas incorrectas, a pesar que ni siquiera conoce al, entrevistador. Al final resulta frustrado sobre todo porque sabe que haría bien el trabajó si no hubiera esta odiosa y espantosa entrevista.Déla bienvenida al mundo del ansioso social.La ansiedad social es el tercer problema psicológico más grande en los Estados Unidos de hoy. Este tipo de ansiedad afecta a 15 millones de americanos en cualquier ago. Al contrario de algunos otros problemas psicológicos, la ansiedad social no es bien entendido por el público general o por los profesionales de salud, como médicos generalistas.. psiquiatras, psicólogos, terapeutas, asistentes sociales, y consejeros. De hecho, las personas con ansiedad social son sub diagnosticados en casi 90% de los casos. Las personas con fobia social suelen llegar a nuestra clínica etiquetadas coma "sclriaaphrenic"; `5narrfacodepressive'; "clínicamente deprimidos', "desorden de pánica"; y "trastorno de personalidad `; entre otros de. los malos y perjudiciales diagnósticas que frecuentemente se hacen.Porque pocas personas socialmente-ansiosas han oído hablar de su propia problema, y nunca han visto discutir en cualquier medios de comunicación, tales como charla de televisión, permitiendo que el individuo afectada piense que es el único en el mundo entero que tiene estos síntomas terribles. Por consiguiente, él considera que debe quedarse callados sobre esto. Seria horrible s1 todos comprendieramos cuánta ansiedad experimentan en la vida diaria. ¿Qué pensaban las personas sobre él? Desgraciadamente, sin la educación suficiente, sin el conocimiento, y el tratamiento apropiado, la ansiedad generada por la fobia social continúa causando estragas a la largo de sus vidas. Agregando al dilema, cuando una persona con ansiedad social decide buscar ayuda, las oportunidades que encontraran son escasos.Haciendo la situación más difícil es que la ansiedad social no viene y va como algunos otros problemas físicos y psicológicos. Si usted tiene la ansiedad social un día... ...tu las tienenes todos los días para el resto de tu vida.....Los sentimientos que describí al principio del artículo san aquéllos que lo sufren

las personas con el desorden de ansiedad social. Es decir, sus síntomas se aplican a la mavoría de los eventos sociales y funciones en casi cada área de vida. Yo padeci la ansiedad social durante veinte años antes de que y terminara con ella o pueda leer sobre

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sus síntomas en un libro. (El primer libro que específicamente trató la fobia social se publicó en los años 1990.) amo con todos los problemas, todas las personas que sufrimos con ansiedad social tenemos los síntomas secundarios ligeramente diferentes. Por ejemplo, algunas personas no pueden escribir en público porque ellos temen que las personas están mirando y que su mano se agitare. Otros son muy introvertidos y ellos lo encuentran demasiado difícil para mantener un ti-abajo. Otros tienen ansiedad severa al comer o beber en la presencia de otras personas. Algunas personas con ansiedad social sienten que una cierta parte de su cuerpo (como 1a cara o cuello) es particularmente 'percibido como extraño" y vulnerable al mirarse fijamente éstas partes de su cuerpo. ¡Otros experimentan un espasmo del músculo (normalmente alrededor del cuello y hombros) y se vuelve el centra de su atención- "está avergonzando así que si alguien lo se sentirá humillado por siempre. Par otro lado, las personas socialmente ansiosas tienen pleno conocimiento que sus pensamientos y sus miedos son básicamente irracionales. Es decir, las personas con ansiedad social saben que otros realmente no la están juzgando críticamente o que realmente no los están evaluándolos todo el tiempo. Ellos entienden que las personas no están intentando avergonzarlos o humillarlos. Ellos comprenden que exageran sus pensamientos y sentimientos llegando a la irracional. Todavía, a pesar de este conocimiento racional, ellos continúan todavía sintiéndose diferentemente.Es estos "sentimientos" automáticos y pensamientos que ocurren alrededor de situaciones sociales son los que se deben reunir y conquistar en la terapia. Normalmente estos sentimientos ansiosos se atan a pensamientos que se entrelazan en un ciclo vicioso de expectativas negativas y las apreciaciones negativas. Es un coger-22 la situación: no hay ninguna manera sin la terapia apropiada.Aquí viene la parte buena.¿Cómo puede tratarse la ansiedad social? Se han estudiado muchos métodos terapéuticos, pero la terapia cognoscitivo-conductual es la única modalidad que a demostrado ser útil. De hecha, el tratamiento de ansiedad social a través de las métodos cognoscítivo-conductuales tiene la capacidad de producir el alivio duradero y permanente.La ansiedad social responde a la terapia relativamente a corta plaza, mientras dependiendo de la severidad de la condición. Yo he visto el progreso significativamente en sólo doce sesiones individuales, aunque 1a mayoría de las personas responde bien con dieciséis a veinticuatro reuniones. Para superar la ansiedad social, la terapia grupal y la terapia cor2ductual es también esencial (cuando 1a percepción de las personas listo para esto y no antes de).Las personas socialmente ansiosas no necesitan años y años de terapia o de consejos. Usted puede superar la fobia social. De hecho, personas socialmente ansiosas quienes se costurnbrada a "analizar" y "rumiar" sus problemas normalmente hacen que su ansiedad social y temor los haga sentir peor, qué a su vez lleva a la depresión ante la convicción de que yo nunca mejoraré".

HAY UNA VIDA B UENA PARA TODAS LAS PERSONAS CON LA ANSIEDAD SOCIAL. Sin el tratamiento, la ansiedad social es una tortura y el problema emocional horribleLa terapia cognoscitiva-conductual tiene éxito en el tratamiento de la ansiedad social. De hecha, las personas que no logran superar la fobia social son aquellas que no persistentes en su práctica y que pretenden superarla con métodos simples y técnicas en casa, haciendo algo »ras de lo que ya hicieran a través de los años. Los fracos de los

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tratamientos suelen suceder por diferentes razones, entre ellas considerar que los métodos de desinsibilizacion son "tonterías" y que "están perdiendo su tiempo".Si una persona se motiva para acabar los años y años de sufrimiento con la ansiedad solmente es cuestión de decidirse, Usted también puede.

TRASTORNOS DE PÁNICO CALIDAD DE VIDA

Tendencia a cronicidad y recurrencia. 53 a 58% son capaces de trabajar tiempo completo. Hasta un 27% subempleados Es escasa la remisión total.

TRASTORNOS DE PÁNICOS Población general 1.6% a 3.5% Pacientes que acuden a primer nivel 13.3% Pacientes consultadotes crónicos 12% Alguna vez han experimentado un ataque de pánico en su vida 30.2%. 12.6 veces más probabilidad de consultar por urgencias. En promedio 19.8 visitas al médico por año .

FOBIAS ESPECIFICAAS F40.2El miedo exagerado e irracional se presenta al enfrentarse el paciente a situaciones u objetos específicos como por ej. A la altura (aerofobia) a la noche (trictofobia) a enfermar (nosofobia) a ser tocado (afefobobia) a las gatos (aicmofobia) a lso objetos puntiagudos (ailurofobia) a la soledad (cremofobia) a hablar (galofobia) a los gérmenes y a la suciedad (misofobia) a los extranjeros (xenofobia).

F41. Otros trastornos de ansiedad Trastornos de pánico f4 1.0 Trastorno de pánico es definido por la presencia del conjunto sintomático del ataque de pánico que se presenta en forma inesperada y recurrente y por lo memos dos veces en u mes o se mantiene constante el temor a presentarlo.Generando conductas de preocupación por las posibles consecuencias si el cuadro se presenta, cambiando su modo de desenvolverse en forma rutinaria. El ataque de pánico es un ataque de angustia severo, espontáneo, breve y de carácter episódico. Se estima que el ataque de pánico afecta a I de 100 mujeres y a 7 de 100 varones han presentado por lo menos un ataque de pánico.

Síntomas de ataque de pánico 1. Palpitaciones, taquicardia 2. Sudoración 3. temblor 4. disnea 5. sensación de ahogo 6. dolor o molestias precordiales 7. náuseas o molestas abdominales 8. mareo, sensación de inestabilidad o desvanecimiento

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9. despersonalización o desrealización 10. miedo a perder el control o enloquecer 11. miedo a mori 12. parestesias 13. escalofríos u oleadas de calor.

Johnny P. paciente de sexo masculino, 28 años de edad, casado y con hijos, es llevado a la consulta por haber abandonado su trabajo luego de haber mencionado que no quiere vivir debido al constante sufrimiento que le significa permanecer en casa, único hogar donde dice sentir seguro. Desde 1 añ antes de la entrevista el paciente dice que ha presentado crisis de angustia tan intensos que le parece que el mando se fuera a acabar o como que fuera a perder la razón y que si este problema durará más del minuto no sabría que hacer. Súbitamente presenta dificultades para respirar que se acompaña de taquicardia y dolor de pecho, sudoración profusa, sensación de desvanecimiento y ganas de salir corriendo sin importar su encuentro junto a él.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA F4 1.1. Trastorno que en clasificaciones anteriores se le denominaba neurona de ansiedad. La principal características lo constituye la ansiedad flotante el paciente se mantiene ansioso y no sabe siquiera la razón de ello preocupado exageradamente por situaciones triviales o que no representarían la magnitud que el paciente les dá. Se considera que el cuadro afecta mayormente al sexo femenino en una proporción de 3:1; cuyo inicio sucede generalmente durante la niñez o adolescencia y que sería el producto de un conjunto de factores de orden biopsicológiocs descritos en la parte inicial del grupo F4. Criterios diagnósticos a) Ansiedad o preocupaciones irracionales acerca de 2 a más circunstancia de una vida, como preocupación por una posible desgracia a un hijo (que no está en peligro) y la economía sin buenas razones) durante un periodo de 6 meses o más en el que la persona ha estado abrumada por estas preocupaciones más días que las que no ha estado. En niños y adolescentes este pude tomar la forma de ansiedad y preocupación por el desempeño académico, atlético o social. B) La ansiedad no se debe por la posibilidad de un trastorno de pánico o a una fobia social. C) No presencia de depresión importante o psicosis D) Al menos 6 de los sgtes 18 síntomas, presentes durante su estado ansioso. 1. tensión motora, manifestada por: Temblor, contracción o sentir sacudidas Temblor muscular, dolores, sensación dolorasa Intranquilidad Fácilmente fatigable 2. Hiperactividad autonómica, manifestada por Respiración entrecortada o sensación de asfixia Palpitaciones o taquicardia Sudores fríos, manos pegajosas Boca seca Desvanecimientos o cabeza ligera

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Nausea diarrea u otros malestares abdominales Rubores (oleadas de calor) o escalofríos Micción frecuente Problemas para tragar o “nudo en la garganta” 3. Vigilancia y exploración Sentirse agitado o al borde Respuesta de sobresalto o exagerada Dificultad para concentrase o "poner lamente en blanco" Problemas para conciliar el sueño opermancer dormido Irritabilidad. . -

TRATAMIENTO1.- Farmacologico: Se recomienda el uso de ansiolíticos de tipo benzodiacepinicos y buspirona, recomendándose el uso de betabloqueadores en los casos que fuera necesario.2.- Terapia conductual: Uso de la relajación de grandes grupos musculares. 3.- Psicoterapia: variedad cognitivo - conduactual.

TRASTORNO MIXTO ANSIOSO DEPRESIVO F41.2Se utiliza esta denominación cuando no se puede determinar perfectamente el predominio del trastorno ansioso o del cuadro depresivo.

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Trastorno obsesivo compulsivo F42.Es una condición que es potencialmente debilitante y que puede perdurar a través de la vida de una persona. El individuo que padece de Trastorno Obsesivo compulsivo (TOC) se ve atrapado en un esquema de pensamientos y conductas repetitivas que carecen de sentido y que son angustiantes, pero que son muy difíciles de vencer. E1 TOC ocurre entre una gama de leve a severo, pero si es severo y no se trata, puede destruir la capacidad de una persona para funcionar en el trabajo, la escuela hasta en la casa.Actualmente s considera que el TOC afecta al 2% de la población, es decir con unaprevalenciamayor a otras enfermedades psiquiátricas como la esquízofrenia o el trastorno de pánico mismo. Esta enfermedad ataca a ambos sexos por igual. El inicio suele suceder en la adolescencia o e la adultez temprana sin embargo se va demostrando que cada vez se encontramos niños con este cuadro clínico. Criterios diagnósticosA) Obsesiones o compulsiones Obsesiones (definidas por 1,2,3,4) Son ideas o impulsas no deseados que surgen rápidamente en la mente cíe la persona. Temores persistentes que pueda ocurrirle mal a uno o aun ser querido, una preocupación si razón de contaminarse, a una necesidad excesiva de hacer cosas correctamente o perfectamente son comunes. Una y otra vez el individuo siente un pensamiento inquietante, tal como "mis manas deber estar contaminadas. me las debo de lavar". "Puedo haber dejado el gas prendida"; voy a causarle daño a mi hijo". estos pensamientos son intrusos y desagradables y producen un alto nivel de ansiedad. A veces las obsesiones son de naturaleza violenta o sexual o están relacionadas a la enfermedad.1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se

experimentan en algún momento, como intrusivos e inapropiados y que causan ansiedad y ni alestar marcados.

2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no son simplemente preocupaciones excesivas acerca de problemas de la vida real.

3. La persona intenta ignorar o suprimir dichos pensamientos. impulsos o imágenes o neutralizarlos con otros pensamientos o acciones.

4. La persona reconoce que los pensamientos, impulsos o imágenes obsesivas son producto de su propiamente.

B) Compulsiones_(definidas por 1 y 2)Corresponde a conductas repetitivas llamadas compulsiones a raíz de sus obsesiones. Lo mas comían es el lavado de manos y la verificación, otras incluyen contar (muchas veces a la vez de desempeñar otra acción compulsiva), repetir, guardar y arreglar objetos infinitamente de manera que estén en alineamiento preciso los unos con los otros. Problemas mentales tales como repetir frases mentalmente, hacer listas o verificar también son comunes. Los rituales pueden ser aliviadores de ansiedad temporal pero luego se repite la misma acción.F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)F42.2 Con mezcla de pensam ientos y actos obsesivos

F43.- Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptaciónSe trata de cambios en los estados emocionales como producto de la reacción ante un estresor psicosocial identificable. También se le llama reacción de ajuste.Las variedades de presentación pueden ser:

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F43.0 Reacciones a estrés agudoF43.1 Trastorno de estrés pos traumáticoF43.2 Trastornos de adaptación: De acuerdo a la forma de reaccionar del individuo puede subclasificarse en:- Reacción depresiva breve (F43.20)- Reacción depresiva prolongada (F43,21) - Reacción mixta de ansiedad y depresión (F43_22) - Con predominio de alteración de otras emociones (F43_23) - Con predominio de alteraciones disociales (F43.24)- Con alteración de las emociones y disociales (F43.25) - Otros síntomas de adaptación con síntomas predominantemente

especificados (F43.28).

F44.- Trastornos disociativos (de conversion)Se trata de disturbios en la integración del funcionamiento mental y la sintomatología puede manifestarse con pérdida de la memoria relacionada a situaciones relacionadas a la propia persona como la identidad por ejemplo. La percepción de la realidad se altera y termina dividiendo la concienciaLas principales variedades son las siguientes: Amnesia Disociativa: Incapacidad temporal para recordar información personal

importante, causado por la exposición al trauma. Puede tomar varias formas: - localizado -selectivo-sistematizado–generalizado

Fuga Disociativa: Caracterizado por salidas inexplicables fuera de la casa asociado a imposibilidad de recordar incluso su propia identidad y 1a causa es un trauma psicológico o hay la presencia de u22 serio estresor

Personalidad Múltiple: Presenta dos o más personalidades que toman el control de la conducta de un individuo. Las personas con esta enfermedad sufren de amnesia v no pueden recodar muchos eventos de su vida. Son fácilmente hipnotizados. Es muy común en las mujeres y la causa podría ser el abuso físico o sexual en la niñez.

Depersonalización: Las personas con esta enfermedad si se siente como un observador externo del proceso mental de su propio cuerpo.

Trastorno Somatoforme: Un individuo tiene quejas médicas múltiples que no son el resultado de enfermedad médica. Las personas con este problema son usuarias frecuentes (le los hospitales, porque ellos piensan que se encuentran

severa y crónicamente enfermas. Muchos doctores creen que en un problema genético y los otros piensan que es un problema cíe personalidad social

Trastorno Facticia: E1 enfermedad psiquiátric.a, pero todos están pretende conseguir algo.

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HISTERIA

La denominación de histeria es clave para pensar la psicopatología Pero cabe aclarar que tanto el manual de diagnostico de los trastornos mentales (DSM-IV) como el manual CIE 10 borran la denominación histeria debido a los diferentes teorías al respecto y la imposibilidad de consensuar una definición común. Pero se refieren a ella bajo otras denominaciones. Este hecho por si solo podría dar lugar a infinidad de disquisiciones y discusiones.El término histeria proviene de hysteron, del griego útero, esta basado en la antigua medicina griega y desde allí tradicionalmente se la consideraba a la histeria como enfermedad del útero, por lo tanto de las mujeres. En la. actualidad ha quedado descartada esta postura, considerándose que no existe relación alguna con el útero ni es una entidad exclusiva de las mujeres.Para el psicoanálisis el término histeria no puede pasar desapercibido ya que se constituye en un pilar teórico. Para el psicoanálisis la disquisición nosogáfica se centra en tres grandes estructuraciones, neurosis, psicosis y perversión..Dentro de la neurosis se concentra la división de histeria, neurosis obsesiva, y para algunas posturas se incluiría también la fobia (para otras no). La histeria como neurosis estructura], puede decirse que es la estructuración típica de la neurosis, se convierte en el paradígma de esta. Remitiendo estructuralmente a la posición sexuada de un sujeto, remitiendo ala posición desente.Históricamente se la articuló como "Histeria de conversión", por su estrecha relación con lo corporal. Siguiendo las lecturas de J. Lacan, las estructuras básicas dependen de una relación simbólica. en la dialéctica también simbólica del paso edípico del ser al tener. Cobra importancia el significante en relación a la falta y la completud del Otro (significante fálico). Planteado así, se parte de momentos lógicos cruciales y determinantes en la constitución del sujeto, y de diferentes maneras según las cuales un sujeto se relaciona o no con lo simbólico de estas apreciaciones. Así cobra importancia la posible intervención del significante llamado paterno (no del padre real) y su intervención en la dialéctica En este sentido los tres grandes caminos posibles:En la neurosis se reprime la significación primordial, reservándose entonces el término utilizado por Freud característico de la estructuración neurótica Verdrángung (Represión). Esta estructura esta Basada en inscripción de la función significante como punto de origen. La neurosis se describe en relación a la función simbólica relacionada con la instancia de demarcación de una legalidad en relación a la triangulación edípica (significante nombre del padre).La neurosis encarna estructuralmente la dinámica de una pregunta, pregunta sin una respuesta definitiva que no posee respuesta psíquica en relación al significante. A1 modo de la histeria relacionada con la identidad sexual (¿soy hombre o mujer? o ¿qué es ser una mujer?); al modo obsesivo relacionada con la contingencia. de la propia existencia (¿quién soy?, ¿qué soy?, ¿estoy vivo o muerto?, ¿por qué existo? o ¿soy o no soy?).A continuación se definirán las categorías diagnósticas de los trastonos somatomorfos y disociativos del DSM-N que involucrarían principalmente a la histeria (fundamentalmente a lo que la psiquiatría clásica denominó histeria de conversión).Vinculación de la histeria con el deseo, más precisamente con el deseo del Otro.

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Trastornos somatomorfo, en él se pueden ubicar diferentes subcategorizaciones de las cuales el Trastorno de conversión, el Trastorno de somatización y el Trastorno somatomorfo indiferenciado presentan en el manual las siguientes características básicas:Antecedentes de síntomas físicos y persistes durante varios años con la consiguiente búsqueda de atención médica, los cuales provocan tan deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas de la actividad del individuo. Suelen presentarse en diferentes zonas del cuerpo, como también aparecer síntomas gastrointestinales distintos al dolor, síntomas sexuales o seudonerológicos. Todos esos síntomas no pueden explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia Además aclara el manual que si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos son excesivos en comparación con lo que cabría. esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. También aclara que los síntomas no se producen intencionalmente y no son simulados como ocurriría en el trastorno facticio y en la simulación.Trastornos disociativos dentro de los cuales puede situarse:La "Amnesia disociativa" (Uno o más episodios de incapacidad para recordar información importante (generalmente de naturaleza traumática o estresante}.La "Fuga disociativa" (viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o el trabajo con incapacidad para recordar el pasado del individuo produciéndose una confusión en relación a la identidad).El "Trastorno de identidad disociativo (personalidad múltiple)" (dos o más identidades o estados de personalidad).El Trastorno de despersonalización" y el "Trastorno disociativo no especificado" (cuando el la disociación es demasiado amplía para ser explicada a partir de un olvido ordinario y produce un malestar clínico significativo a deteriorosocial, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo y no es debida. a sustancias o a una enfermedad médica neurológica).La. Neurastenia no es tomada por el DSM-IV pero si en el manual de diagnósticos de enfermedades mentales CIE 10, como una categorización menor (dentro de "Otros trastornos neuróticos"). Sin embargo constituye una entidad que debe relacionarse también con lo que otras lecturas teóricas llaman histeria (caracterizada por la queja, el desgano y el aumento del cansancio tras realizar algún esfuerzo mental o físico frente a tareas cotidianas o que requieren esfuerzos mínimos). Su utilización suele asociarse a diferentes entidades psicopatológicas. Pero se la sigue mencionando porque remite a la abulia y el decaimiento muy extendido en sujetos neuróticos.Lectura comportamentalEl término "conversión" se utiliza ampliamente para alguno de estos trastornos, e implica que sentimientos no satisfactorios originados por los problemas y conflictos que el enfermo no puede resolver, se transformen de alguna manera en síntomas. parálisis y anestesias.Los trastornos disociativos presentan a veces una negación llamativa de problemas 0 dificultades personales que son obvios para los demás y cualquier problema reconocido como tal, se atribuye a los síntomas disociativos porque hay presencia de características clìnicas pero ausencia (después de las exploraciones clínicas complementarias) de un trastorno somático que pudiera explicar por lo que se formula una génesis psicógena (aunque sean negados por el enfermo).Se puede rnencionar la. Amnesia disociativa. (cuya característica principal es la pérdida de memoria en general para hechos recientes importantes, no debida a un

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trastorno mental orgánico y demasiado intensa como para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimientos traumáticos, tales como accidentes o duelos inesperados y suele ser parcial y selectiva- Esta amnesia varía permanentemente pero hay un núcleo común persistente que no puede ser recordado. La Fuga disociativa (es Igual que una. amnesia disociativa, pero se produce también un desplazamiento intencionado lejos del hogar o del lugar de ti-abajo, durante. el cual se mantiene el cuidado de sí mismo. En algunos casos puede asurnirse una nueva identidad. Pero no se sostiene por períodos prolongados. El Estupor disociativo (disminución profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y respuesta. normal a los estímulos externos. Permanece inmóvil, sin hablar, durante largos períodos de tiempo, pero con evidencia de una génesis psicógena tales como acontecimientos biográficos estresantes recientes, cuando no se trata de estupor catatónico y estupor rnaníaco o depresivo).Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad (una pérdida o alteración de la funciones motriz según la idea que el paciente posee de su enfermedad sin que se encuentre una causal somática, por ejemplo áreas limitadas con las ideas del enfermo sobre las funciones corporales y no con los principios de la psicopatología). Se destacan las Anestesias, y el Trastorno de personalidad múltiple (dos o más personalidades distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se manifiesta sólo una de ellas)

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RETRASO MENTAL (F 70) GENERALIDADESTérmino que denota una serie de criterios que en muchas ocasiones resultan contradictorios generan do habitualmente sinonimias que obscurecen el panorama definitorio. Así, por ejemplo, Margaret Jhonson (1979), hace una definición simplista mencíonando que se refiere a una capacidad restringida de aprender a cuidar de si mismo y que el individuo no es capaz de independizarse por completo.Gutierrez Laya(198b), citando a la Organización mundial de la Salud (OMS), dice que la deficiencia mental es un funcionamiento subnormal de la inteligencia que se origina durante el periodo de desarrollo y que se manifiesta junto a defectos en el aprendizaje, dificultades para adaptarse socialmente, dificultades en la maduración; pudiendo ser una combinación de éstos. La American Asociation for mental deficiency, a su vez dice que el retraso mental es un funcionamiento intelectual general significativamente por debajo de la media y que coincide con un déficit en el comportamiento adaptativo que se manifiesta durante el periodo evolutivo, implicando falta de independencia personal y responsabilidad ante la sociedad. Como se podrá apreciar la serie de compromisos están relacionados con el desarrollo, la maduración y el aprendizaje, habilidades que no solamente lo padecerán mas tarde que el resto de la población considerada como normal sino que en la mayoría de casos ni siquiera pueden llagar a lograrlas debido a su inmadurez intelectual.Recuerde que un niño normal debe realizar actividades psicosociales, de acuerdo a su edad- 2 MESES ........... sonríe y derrama lagrimas cuando llora, la cabeza y los ojos lo vuelve hacia los sonidos.-4 MESES ............ .el niño comienza a mantener la cabeza erecta.-6 MESES............. normal que el niño se siente por unos minutos. Comienza a gatear, asir los objetos , extiende los brazos para que lo carguen. Empieza a distinguir a las personas.-10 MESES .......... se mantiene de pie-12 Meses ............. debe dar unos pasos. Decir "mamá" y una o dos palabras más. Reconoce sus juguetes.-18 MESES.............. debe caminar bien

CLASIFICACION.- Uno de los primeros atisbos de clasificación lo encontramos en 1866, cuando Down planteo 3 orígenes de idiocia: Idiocia congénita, idiocia evolutiva y la idiocia accidental, constituyéndose en la. Base para posteriores clasificaciones aunque éstas sean tan diversas como escuelas pertinentes existan. En líneas generales diremos que obedecen a los compromisos relevantes; como por ejemplo enfermedad orgánica, cantidad de rendimiento intelectual, grado de autonomía social, capacidad de aprendizaje o la organización psíquica. Esto motivó que se hiciera diversos aportes, denominados enfoques, siendo las mas representativos, los siguientes:1.- Enfoque etiolagico.- Aplicable el modelo medica de la enfermedad. Compromiso en la estructura nerviosa debido a hipaxia, depósitos de bilirrubina, infección, etc; da origen a retrasa mental.En 1988, Salvador Cervera Enguiz, trató de ser explícito en las categorías etio ló gicas y planteo 10 forinas de hacerlo:- Categoría I.- Retardo mental debido a ínfección- Categoría II.- retardo mental debido a agentes tóxicos - Categoría III.- retardo metal debido a traumatismos.- Categoría IV.- retardo mental debido a aberraciones metabólicas

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- Categoría V.- retardo mental debido a aberraciones cromosómicas. - Categoría VI.- retarda mental debido a tumores.- Categoría VII.- retarda mental debido a influencias prenatales desconocidas. - Categoría VIII.- retardo mental debido a causas desconocidas con signos neurológicas.- Categoría IX.- Retardo mental debido a causas desconocidas sin signos neurológicos.- Categoría X.- retarda mental debido a mas de una causa.2.-Enfoque psicométrico.- El diagnostico se hace después de una evaluación del. cuociente it~tehctual (Cl}, mecliante 1a aplicación de uno o mas tests.Binet y Simon, en Francia, a inicios de siglo (1911), propusieron un test para medir CI, el mismo que fue mejorado por Terman y Merril, que aunque existan criterios divergentes se constituyeron en los pioneros de esta categarizacion. Ellas propusieron que los sujetos afectadas fueran aglutinados en 5 grupos que a saber san:-Debilidad ligera sujetos con edad mental de 9-10 años-Debilidad profunda sujetas con edad mental de 7-9 años-imbecilidad ligera sujetos con edad mental de 5-7 años-imbecilidad profunda sujetos con edad mental de 3-5 años-Idiacia sujetos con edad mental de 0-3 años.En 1955, Wechsler (en la actualidad existe en uso la versión modificada de este test (WAIS (adultos) y WISC-R (niñas) propuso:Normal bajo CI 80-89Inferior CI 70-79Deficiencia mental Cl inferior a 69.

La Organización mundial de la Salud, en 1968 tratando de homogenizar los criterios propuso lo que hasta la actualidad se está utilizando (descrito como criterios en líneas superiores)3.- Enfoque adaptativo.- Se toma en cuenta las conductas exhibidas por el paciente ante las exigencias de conducirse en forma autónoma a en la forma de integrase a la comunidad.4.- Enfoque estructural.- Determina que aspectos han sido tomados y cuales de ellos se conservan. Esto se complementa con los criterios educativos que son capaces de predecir las niveles de conocimientos que serán posibles de ser alcanzados de acuerdo a las capacidades afectadas.En 1970, Wolff, también hizo un interesante aporte, señalando criterios para clasificar las deficiencias mentales.a) Descriptivo.- Se recoge las manifestaciones anormales, se clasifica y se agrupa.b) Analítico.- Se dividen las manifestaciones anormales en los elementos constitutivos fundamentales.c) Sintético.- Buscar el denominador común de las diversas manifestaciones anormales aparentemente inconexas.Los conductistas están en desacuerdo con las clasificaciones puesto que lo consideran que se estarían etiquetando a los síndromes que a su modo de ver resultan incompletos dado que cada caso es único y la información que se usa resulta siempre insuficiente.En la actualidad, las criterios para retraso mental que la O.M.S. plantea, son parecidos a los planteados por la APA. En realidad sintetizan los diferentes aportes y nos permiten unificar criterios cuando evaluamosCriterio ACapacidad intelectual general significativamente inferior al promedio, definido por el coeficiente de inteligencia inferior a 70 (dos desviaciones standar por debajo de la media

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CriterioLimitación significativa de la actividad adaptativa propia de por lo menos de dos de las siguientes áreas de habilidades: comunicación, cuidado de si mismo, vida domestica, habilidades sociales interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, la bajo, ocio, salud y seguridad.Criterio CEl inicio es antes de los 18 añosSUBTIPOS DE RETRASO MENTAL Que la OMS recomienda reconocer están agrupados en los Items F70-79.RETRASO MENTAL LEVE F70.x.

RETRASO MENTAL MODERADO F71.xRETRASO MENTAL SEVERO F7Z.xRETRASO MENTAL PROFUNDO F73.xRETRASO MENTAL F78.xRETRASO MENTAL NO ESPECIFICADO F79.x E1 cuarto carácter es para especificar:0 Además del RM existe mínimo o ningún deterioro del comportamiento.1 Existe deterioro importante del comportamiento y amerita tratamiento.8 El RM esta asociado a otras deterioras del comportamiento9 No se toma en cuenta el deterioro del comportamiento.En el año 1973, la American Asocíation an mental Defíciency, una de las instituciones asesoras de la APA, establecía una categoría mas, el retardo mental limite (CI 7(i-85}, no obteniendo la anuencia de la OMS; puesto que, estos últimos sostenían que los individuos que medido su CI, generaba un pontaje de 70-85, en realidad no eran deficientes mentales en la magnitud que amerite un trabajo conjunto en aquellos que tienen un CI inferior a 70.En el área educativa se utiliza una clasificación adicional, basándose en la propuesta de la OMS y a la sazón es la sgte.:Retardo mental educable CI 50 - 70Retardo mental entrenable GI 35 - 49Retardo mental adiestrable CI 20 - 34Retardo mental Custudíable CI 0 - 19CUADRO I: Características del desarrolla de los retrasados mentales.

GRADO DE RETRASO MENTAL

DESARROLLO Y MADURACIÓN ,EDAD PREESCOLAR, 0-5 AÑOS

ADIESTRAMIENTO Y EDUCACIÓN6-20 AÑOS

ADECUACIÓN SOCIAL Y VOCACIONALEDAD ADULTA, 21 AÑOS EN ADELANTE.

Profundo Retraso importante, capacidad mínima de funcionamiento en las áreas sensitivamotoras necesita asistencia sanitaria

Existe algún Desarrollo motor, Puede responder a Un adiestramiento Mínimo o limitado En cuanto a sus cuidados personales

Algún desarrollo motor y de lenguaje puede cuidar de sí mismo dentro de un área muy limitada ; necesita asistencia sanitaria.

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Grave Poco desarrollo Motor; Generalmente incapaz de aprovechar el adiestramiento el cuidado personal; pocas o ninguna aptitud comunicativa

Puede hablar o Aprender puede Hábitos sanitarios Elementales se Beneficia del Adiestramiento Sistemático a los Hábitos.

Puede contribuir Parcialmente a su Mantenimiento bajo Una supervisión.Completa puede Desarrollar una Capacidad de Autoprotección Hasta el nivel Útil mínima Dentro de un AmbienteControlado.

Moderado Puede hablar o aprender a comunicarse, poca conciencia social; buen desarrollo motor, se beneficia del adiestramiento a los cuidadospersonales puedeser manejado con una supervisión moderada

Puede beneficiarseDel adiestramiento De capacidades Sociales y Ocupacional es en Las materias Académicas es Poco probable que Progrese más alláDel segundo grado; Puede aprender a Viajar sólo por los Lugares es familiar Es.

Puede llegar a Mantenerse en un Trabajo no Especializado o Semiespecializado, en condición es de protección; requiere supervisión y orientación cuando se ve me sometido a un stresst social o económica leve.

Leve Puede desarrollar Capacidades socialesY comunicativas Retraso mínimo en Las áreas Sensitivas motoras; a menudo no se le Distingue de los Niños avanzada .

Puede aprender Aptitudes Académicas hasta Aproximadamente El sexto grado; al final de la adolescencia; es posible orientarle hacia la conformidad social.

Habitualmente Puede desarrollar Capacidades Sociales y Ocasionales Adecuadas paraMantenerse a si,Mismo, pero puede Necesitar Orientación yAsistencia cuando Se enfrenta con un Stress social o Económica no usual

ETIOLOGÌA Diversos factores se han tomado en cuenta como generadores de retraso mental, estos se clasifican genéticos (factores que modifican el desarrollo antes y durante la concepción) y los ambientales (modifican la concepción después de la concepción). Los factores genéticos son generadores de más de un cuarto de los casos de retrasados tnentales en niños y adolescentes. El sindrome de Down y el

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síndrome X frágil producen mas de un tercio de los casos genéticos. En el síndrome de X frágil, aproximadamente 3/4 partes de los niños afectados tienen déficit atencianal.Dos aspectos son importantes cuando hablamos de la genética puesto que esta puede ser mendeliana y poblacianal. De acuerdo a la combinación de esta corriente se considera que el fenatipo (rasgos observables) presente en un individuo está en función de los siguientes aspectos:a) Genotipo: Composición genéticab) Numero de ambientes en el que opera el genotipoc) Numero de interacciones entre los posibles genotipos y ambientesDe estas apreciaciones se puede concluir que la manera de influir la genética sobe el ambiente puede serA) Aberraciones Crontasomicas: se clasifican en aquellas que están ligadas al sexo y aquellas que no están. Las aberraciones cromosómicas no ligadas al sexo y que están relacionadas al retraso mental destacan las trísomias que a saber son : trisamía 13 (también llamada síndrome de Patau), trisomía 18 (también llamada síndrome de Edward) y la trisomía 21 (también llamada Síndrome de Down) y que resulta la ni as conocida.Las aberraciones cromosómicas ligadas al sexo generadoras de estos cuadros están considerados al cromosoma de Klinefelter(producido por la presencia de un cromosoma X extra) y el Síndrome de Turner (X0)

B) Genes dominantes específicos: La forma cíe heredarse con este tipo de genes es a través de la mutación de un gen y luego simplemente por transmisión directa a través de la familia. Algunas cíe las formas conocidas son:1) Osteadistrofia hereditaria de Albrígth: se trata de un defecto hormonal que provoca lesiones en el sistema nervioso, asociado a compromisos en la inteligencia que va de leve a severo. Además, la talla es escasa y la estructura corporal es maciza2) E1 Síndrome de Alpert: la cabeza se ancha y larga, ajos prominentes, manos y pies dismorficos, asociado a. cualesquier nivel cíe retraso mental3) Neurofibromatosis: Se asocia a compromiso en la inteligencia y tumores en diversas lugares del organismo4) Esclerosis tuberosa: presencia de tumores, convulsíones y retraso mental5) Síndrome de Sturg Weber: el retrasa mental se asocia a manchas vinosas en la cara, convulsiones y posible hemiplejía

C) Genes recesivos específicos: Solamente se presenta la enfermedad al unirse dos padres fenotipicamente normales pero que genéticamente tienen codificadola ausencia de una enzima necesaria para el metabolismo de carbohidratos ( como la galactosemia, debido a un metabolismo inapropíado de la galactosa de la leche) de proteínas( la fenilcetonuria , la mas frecuente entre estos trastornos y asociada al aminoácido denominado feniilalina); de los polisacaridos (como los síndromes de Hurler :retraso mental severo, hursutismo, deformidades esqueléticas y déficit auditivo; Síndrome de Hunter: retraso mental, conducta destructiva y sordera, y el síndrome de Sanfilipo: retraso mental. Los lipidos también son responsables de retraso metal y deben ser tenidos en cuenta cuando se esta tratando de determinar la etiología. del retraso mental.

D.- Factores ambientales: La influencia del ambiente en la etiología del retraso mental esta clasificada en los siguientes factores:

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a. Prenatales: Las primeras 3 semanas de gestación es llamado el periodo embrionario puesto que se esbozan los principales órganos y sistemas (el ser humano, constituyéndose este periodo de vida en esencial puesto que la vulnerabilidad es elevada. Este factor no es el único puesto que. también se han determinado que otros factores intervienen en la génesis del retraso mental y que están clasificados a la era prenatal, tales como el bajo peso a( nacer (menos a 2.5), malnutrición (existe un correlato entre el desarrollo cerebral del feto y la malnutrición materna) uso de drogas por parte de la madre, tales cono el consumo de 20 cigarrillos diarios o el uso de alcohol en cantidades que pueden (lar origen al síndrome alcohol fetal, o los derivados de la coca, enfermedades como la diabetes mellitus en la madre, infecciones maternas, procesos virales como la rubéola, enfermedades de transmisión sexual como la sífilis o problemas como la toxemia y las radiaciones.

b. Factores perinatales: Los mas frecuentes son la anoxia fetal durante el parto, los traumatismos mecánicos por 9. EL HEMATOMA SUBDURAL POR EL USO DE FORCEPS), la prematuridad y las Infecciones

c. Factores pos natales: Los mas importantes son: malnutrición (como el déficit del yodo que produce cretinismo, el déficit de proteínas que producen limitación en el crecimiento cerebral y generar el sindrome de Kwashiorkor, el déficit de vitamina A causar hipertensión endocraneana, las infecciones (meningitis vírales, bacterianas y otras producen encefalitis y como secuela retraso mental., los venenos como el plomo y el mercurio son generadores de lesión cerebral ( en hijos de padres que trabajan y viven el) lugares donde se trabaja con baterías para vehículos}.

Otros factores: principalmente pos natales. Incluye a la escasa v falta de reforzamiento de la conducta apropiada incluyendo el desarrollo del lenguaje, el castigo por el desarrollo de conductas inapropiadas, la hostilidad, el abandono y la agresión por parte de personas encargadas del cuidado del infante.

COMO REALIZAR EL DIAGNÓSTICO En primer orden debe elaborarse una historia clìnica prolija, siguiendo con meticulosidad cada uno de los pasos. No pase por alto, ni la anamnesis, ni el examen fisio, el examen mental o los exámenes auxiliares.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL AUTISMO: (ICI) – X F84-0) Es un trastorno generalizado del desarrollo general que se manifiesta por lo general antes de los 3 años . la sintomatología más importante es el déficit en la inteacción social, la comunicación y la presencia de actividades repetitivas y restrictivas.

TRATAMIENTO 1. Conductual 2. Terapia de familia 3. Farmacológico

CUADRO 40.3

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IMPLICANCIAS DEL DIAGNÓSTICO DE RETRASO MENTAL.

Cuando un fenómeno o un área problemática tiene muchas denominaciones, esto se debe a dos cuestiones1) la extensión del concepto es muy amplia

2) se denomina al fenómeno desde diversas disciplinas, áreas sociales o grupos de poder "Retraso mental", un concepto con varios "sinónimos": disciplinas., oligofrenia, mogolito, Gorki, mongui, imbécil, idiota, débil , fronterizo, bobo,

opa

Estas palabras no provienen todas del mismo campo, algunas son del campo científico, otras son simplemente insultos, (algunos de los insultos de hoy eran los diagnósticos de antaño). Otras tienen explicación etimológica ("tarado" significa "que tiene una, tara), otras designan un lugar social, (como "el opa del pueblo"). oligofrenia y mogólico sin duda provienen de la psiquiatría, Gorki viene de la televisión. Mongui, monky y mongolito son, de algún modo, apodos (es interesante que lito signifique piedra y monky parece un derivado de monkey, mono; se hace cierta conjunción donde aparece la animalidad y la dureza).

Un concepto tan extenso y nominado desde tantas áreas, implica, a mi juicio, que ningún área puede tomar para. sí la. prerrogativa de dar una definición, una. comprensión de la. problemática única, abarcativa El retraso mental escapa a toda definición esencialista, que es lo que estamos acostumbrados a hacer, y lo que se hizo durante años en el campo de la salud mental.

Cada escuela científica ha tratado de tener una visión, que trataba de hegemonizar el campo que veía. La intención esencialista dentro de la psiquiatría produjo un gran atrasa en la posibilidad de pensar el retraso mental como atravesando diferentes medios.

En la Argentina, el retraso mental siempre ha sido abordado o como un problema educativo o como un problema social, (por lo general ante el fracaso de la educación).

El DSM IV, Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana, no preconiza una perspectiva esencialista sino una forma de homogeneizar las muestras para permitir la comparación de poblaciones, propone tres criterios para diagnosticar retraso mental: A)

edad de comienzo previa a los 18 años Este criterio permite diferenciarlo de procesos psiquiátricos o de patologías orgánicas, degenerativas que aparecen en la vida adulta- Esto es algo que se manifiesta durante la infancia

B) cociente intelectual significativamente inferior al promedio Si tomamos una distribución normal de la ocurrencia de un fenómeno, el 96% de la población queda incluida alrededor de la medida promedio 2 desvios estándar. Un 2% tiene un coeficiente intelectual significativamente mayor al promedio. y el otro 2% un coeficiente intelectual significativamente

Yo concuerdo col la crítica que se les hace a este tipo de mediciones, en especial: que no miden inteligencia, o que solo miden un tipo de inteligencia. El coeficiente intelectual no es una medida de la inteligencia (aunque se obtenga de los así llamados "test de inteligencia")_ Sea lo que sea lo que midan, lo que identificamos es a personas

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que son, en eso que miden, significativamente diferentes a la mayoría (diferentes en términos estadísticos tan solo).C) disminución en el funcionamiento de, al menos, dos áreas de la vida cotidiana Estas áreas varían de acuerdo con los instrumentos que uno utilice para ponderar las, pero básicamente son: salud y seguridad, uso de la comunidad, auto determinación, (posibilidad de decidir por si mismo sobre la propia vida), habilidades académico-funcionales, capacidades comunicativas.¿Qué es lo que se ha hecho siempre y se sigue haciendo? Una vez que diagnostican, lo sub-clasifican en cuatro niveles, y estos cuatro niveles están basados en el coeficiente intelectual (leve, moderado, grave y severo).El coeficiente intelectual es predictivo del grado de escolaridad que va a alcanzan una persona, consecuentemente es predictivo del nivel de empleo que va a tener. Pero no es predictivo de las relaciones sociales que va a desarrollar. Aunque permanezca relativamente invariado a lo largo del tiempo, no es una esencia. Entonces, la sub clasificación en cuatro niveles a través del coeficiente intelectual no permite un abordaje adecuado y resulta estigmatizante.¿Qué es lo que propone la Asociación norteamericana de retraso mental? Se toman en cuenta. diez áreas adaptativas y de cada una, de ellas se determina el nivel de apoyos que la persona necesita- La valoración toma en cuenta lo que 1a persona sí puede hacer. Y las dificultades de la misma no son tomadas como déficits sino como requerimientos de apoyo.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDADConcepto (DSM IV)

Trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene inicia en la adolescencia o a principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.Es importante diferenciar trastorno de la personalidad de los rasgos de la personalidad porque, mientras que en el primer caso estamos hablando de inflexibilidad, desadaptación y deterioro funcional significativa o un malestarconsigo mismo; en el segundo caso, son conjunto de conductas de pensamientos o sentimientos flexibilízado y que pueden ser adecuados por el sujeto. Los rasgos de la personalidad se definen como los patrones persistentes de la forma de percibir, relacionares y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una ampliagama de contextos sociales y personales.recuérdese que al hablar de trastorno de la personalidad, las conductas desadaptativas y el disfuncionalismo no debe ser originado por la presencia de una enfermedad médica o un trastorno psiquiátrico, de otra naturaleza.Si bien es cierto que los rasgos de personalidad pueden estar presente desde la infancia, sin embargo solamente estaremos hablando de trastorno de la personalidad solamente en caso que el conjunto de estos generen disfuncionalidad personal o social en el individuo desde la adolescencia o al inicio de la edad adulta, y aunque resulte redundante diremos que estos deben ser permanentes y de largo tiempo. Así por ejemplo, si en la niñez en la persona predominaron los rasgos esquizoides (pacos o ningún amigo- dicen "son mis compañeros de estudia, vecinos del barrio pero no mis amigos", distante emocionalmente y gusta de permanecer o jugar solo) es probable que en la adultez presente un trastorno de la personalidad esquizoide. Si en la niñez, se es evitante (tímido, no tiene amigos aunque le gustaría tenerlos pero teme el rechazo) durante la

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adultez es probable que sufra del trastorno de la personalidad evitante. Si en !a niñez, la persona presentaba trastorno en la conducta (desafío a la autoridad, ruptura de normas y reglas, agresividad) es probable que durante la adultez haya presencia de trastorno de la personalidad de tipo antisocial. si durante la niñez, el niño presenta trastorno en la identidad, lo más probable es que en la adultez el individuo presente trastorno de la personalidad de tipo bordeline (fronterizo).Los trastornos de la personalidad suelen estar asociados a trastornos depresivos o a trastornos ansiosos, principalmente cuando se trata de casos de egadistonía. Egodistónico, se considera al individuo que no está de acuerdo con su conjunto de rasgos de personalidad. Por otro lado, existe la denominación de e osintónicó para referirnos a (os individuos que dicen o se sienten bien siendo como son.Sin que resulte un axioma, algunos rasgos de personalidad de la infancia o la adolescencia nos estarían indicando que cuadros psiquiátricos podrían aparecen posteriormente. Así por ejemplo, el tener rasgos esquizoides o paranoides en la infancia los convertiría en "tierra fértil" para desarrollar posteriormente la esquizofrenia. Este tipo de propuesta, lo hacen los americanos, uiediante su clasificación plasmada cono DSM IV, y plantean 3 grandes grupos de trastornos de la personalidad, a saber:

GRUPO A: Considerados en general como "extraños", excéntricosA este grupo pertenecen los esquizoides, los paranoides y los esquizotípicos.

GRUPO B: considerados como teatrales, emotivos y erráticos.Pertenecen los histriónicos, narcisistas, antisociales y fronterizos.

GRUPO C: Considerados como ansiosos o temerosos. Conteniendo a los evitantes, dependientes, obsesivos y pasivo agresivos.

CARACTERISTICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE PERSONALIDAD

PERSONALIDAD OBSESIVA: El orden y control caracterizan en líneas generales a este tipo de trastorno de la personalidad.Los individuos se les ve con una capacidad restringida para la expresión cálida y tierna que se manifiesta con un excesivo convencionalismo, formalidad extrema. y seriedad permanente.

E1 perfeccionismo y preocupación por detalles triviales, las normas, el orden, la organización y los horarios.

Pretenden e insisten que las demás personas se sometan a su manera de ser y d e hacer las cosas, sin importar que esto genere malestar.

Son devotos al trabajo y a la productividad, dejando de lado el placer y el valor de las relaciones ínterpersonales.

Son indecisos y temen cometer errores.

PERSONALIDAD HISTRIONICA: El drama y la emocionalidad, diferencian a este sub grupo.Las personas suelen presentar conducta dramática y reactiva que se expresa intensamente mediante la exageración de las emociones, la búsqueda incesante da atención, acciones constantes en búsqueda de situaciones que resulten excitantes.

- Reaccionan con mucha vehemencia ante sucesos mínimos y es frecuente los comportamientos calificados coma pataletas.

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- En sus relaciones interpersonales son percibidos como superficiales y no genuinos. Se muestran egocéntricos o autoconiplacíentes, aunque, en otras ocasiones suelen ser desconsiderados can los demás.

- Es frecuente las muestras de vanidad.- Son demandantes, dependientes, indefensos y buscan constantem ente apoyo,

conviertiéndose en otras ocasiones en grandes manipttladores.- No es infrecuente los gestos o los intentas suicidas.- Al preguntárseles por algo suelen responder "maravilloso", "es terrible", "la

odio".- Los individuos tienen dificultad para concentrarse intelectualmente, en forma

sostenida.- Definitivamente son escasamente analíticos.- Son sugestionables e influenciables - Una de las características es la seducción.Este tipo de personalidad incide mayormente entre las mujeres y la principal complicación es la depresión. Es ésta última situación, la que suele llevar a las pacientes hacia la consulta. Pero, en otras consultan obligados por las evaluaciones o las posibilidades de perder el trabajo, la pareja o un grupo de amigos, cansados éstos de las comportamientos "histéricos".

PERSONALIDAD PARANOIDE: - La suspicacia y la querella, son los síntomas dominantes.- La suspicacia y la desconfianza se manifiesta por la expectación e daño por parte

de otros. Existe preocupación por advertir "seriales" de peligro, reserva o cuestionamiento de la lealtad.

- Constantemente se preocupan por "confirmar su sospecha". Buscan interpretar "los motivos ocultos y los significados especiales" de las palabras, movimientos y conductas de los demás.

- Los celos excesivos, son otras de las característícas de las personas. de esta naturaleza.

- Son hipersensibles, manifestado por la facilidad con la que se ofenden, con la exageración de los problemas y se mantiene prestos al ataque cuando perciben amenazas.

- Se mantienen expectantes y les resulta imposibles pararelajarse.- Afectivamente son muy restringidos y se manifiesta. con la frialdad emocional,

sintiéndose orgullosos de esa y de ser objetivos, racionales y cíe poder controlar sus emociones.

- Carecen del sentido del humor y los sentimientos calidez, de pasividad o el ser tiernos están ausentes

Este tipo de personalidad puede complicarse con las psicosis. No está demostrado que las personas que sufren este tipo de personalidad hagan psicosis, pero hay teorías que afirman en este sentido. PERSONALIDAD NARCISISTA: Caracterizado por los sentimientos de superioridad. Generalmente se presenta en los varones y existe un sentimiento grandioso de auto importancia.

- Frecuentes fantasías de éxito ilimitado. De poder, de brillo, belleza o amor ideal.

- Son sumamente exhicionista, situación que se manifiesta por la necesidad de ser atendido y admirado.

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- Ante la crítica de derrota o la indiferencia de los demás puede reaccionar con indiferencia o con marcados sentimientos de ira, inferioridad , vergüenza y humillación.

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS (F 1, CIE - X)

Se trata de un conjunto de trastornos generados por el consumo de sustancias psicoactivas, entre las que se encuentra incluido el alcohol, que darán como resultado un alto costo individual, familia.r y social. En el lenguaje médico y el profano suele utilizarse el termino droga para las sustancias psicotropas diferentes al alcohol, razón por la que an)erita que hagamos la definición correspondiente.DROGA: Sustancia química, natural, sernisintética o sintética que al disolverse en la sangre puede actuar en el cerebro y modificar el comportamiento de las personas produciendo manifestaciones de dependencia y/o abuso.Las drogas al actuar sobre el sistema nervioso central (SNC;) pueden clasificarse en: Depresoras: alcohol, opiáceos y barbitítricos Estimulantes: café, tabaco, cocaína, anfetaminas Alucinógenos: cannabis, LSD, etc.Las drogas se consumen en diferentes formas: aspiradas, inhaladas, fumadas, tragadas e inyectadas.El consumo de drogas puede ser factor etiológico de muchas enfermedades es médicas y en otros casos estar acompañando a enfermedades mentales.La clasificación americana DSM IV considera los términos abuso y dependencia, situación que no se da en el CIE X (OMS) puesto que esta ultima. clasificación solamente considera al termino dependencia; sin embargo no hay contradicción de ninguna naturaleza.Al patrón de uso inadecuado de una sustancia y que conlleva a un daño clínico importante o aun dístres se le llama abuso de sustancia. En otras palabras diremos que para hablar de abuso de sustancia se tiene en cuenta los siguientes criterios:a) Falla o abandono en el cumplimiento de las obligaciones habituales de estudio,

trabajo, familia, etc.b) Uso recurrente de una o mas sustancias sabiendo que luego se complicara un cuadro

médico existente o será génesis cíe éste.c) Usar la sustancia a pesar de los problemas legales que le generen.d) Uso de la sustancia a despecho de los problemas sociales o interpersonales que le

generen.Dependencia La característica esencial de la dependencia de sustancia consiste en un grupo de sustancias cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo continua consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella.Existe un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestión compulsiva de la sustancia.La dependencía es definida, por los criterios de:1. Tolerancia: Es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para

alcanzar la intoxicación (o el efecto deseado) o una notable disminución de los efectos de la sustancia con su uso continuado a las mismas dosis.

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2. Abstinencia: Cambio de comportamiento desadaptativo que se acompaña de trastornos en los aspectos cognoscitivos y fisiológicos que tienen lugar citando la concentración en (a sangre o los tejidos de una sustancia disminuye en ¡in individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esa sustancia En algunas situaciones el individuo se ve en la necesidad imperiosa de tomar la sustancia para eliminar o por lo menos aliviar los síntomas desagradables.

3. Incumplimiento de la nieta propuesta. Por ej. "tomemos un par de chelas y nos vamos" el individuo con esto ha iniciado su intoxicación puesto que luego no puede controlarse.

4. Deseos o intentos infructuosos de abandonar el consumo de la sustancia a tomarla y/o a recuperarse cíe los efectos.

5. Abandono de los amigos que no consumen para reunirse con aquellos que si lo hacen.

6. Seguir consumiendo a pesar que conocen que le genera o le complica una enferlrleclad psicológica o somática

7. La diferencia entre abuso y dependencia esta dada en el hecho que se considera abuso cuando el consumo se ha mantenido durante los últimos 12 meses y no hay presencia de tolerancia, abstinencia ni patrón de consumo compulsivo.

A continuación describiremos algunas de las variedades mas importantes.Las drogas cuando son usadas durante la gestación pueden generar diversos compromisos dependiendo de la etapa de embarazo. Así por ej. Si la droga es usada. durante las primeras 12 semanas es casi seguro que los efectos teratógenos de la sustancia afectaran el desarrollo orgánico del producto. La exposición a estas drogas durante el segundo y tercer trimestre ocasiona retraso en el crecimiento y microcefalia, siendo evidenciables estos trastornos un poco después del nacimiento. En otras ocasiones los niños expuestos a las drogas durante la gestación sufrirán los efectos de la toxicidad directa de éstas y se notará el síndrome de abstinencia durante el periodo perinatal.Un tercer grupo de expuestos al nacer no impresionara como afectado pero si se hace un seguimiento encontraremos diversos trastornos en el neurodesarrollo y de tipo neuroconductual que se evidenciaran después de algunos arios.

TRASTORNO Relacionado AL CONSUMO DE ALCOHOL (F10)El alcohol es el componente activo de muchas bebidas alcohólicas que son comercializadas con la anuencia de las leyes de la mayoría de países accidentales. El consumo ocasional en forma mesurada es considerado como hasta recomendable mas no así en patrón patológico porque se convierte en una dependencia coma cualquier otra droga psicotropa.E1 consumo patológico puede generar dos variedades que es preciso distinguir:

1. Intoxicación alcohólica: Se trata. de un episodio definido por los siguientes criterios.

Ingestión reciente de alcohol.- Cambiospsicológicos comportamentales desadaptativos clínicamentesignificativos que pueden manifestarse con sexualidad

inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad labora o social. Estas conductas se manifiestan durante, o poco después del consunto Uno

de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco después del consumo de alcohol: lenguaje

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farfullante, incoordinación, marcha inestable., nistagmos, deterioro de la atención o la memoria, estupor o coma.

Los síntomas no se deben a cuadro clinico alguno.2. Dependencia a alcohol.- Cuando cumple los criterios para abuso rnás aparición

de tolerancia y abstinencia.Se sabe que el consumo, abuso, y dependencia por alcohol es alto tal como lo demuestran los diferentes estudios de autores nacionales (Perales, Mariategui, Almeida) o internacionales (NIDA Instituto nacional para e abuso de drogas - EEUU). El consumo esta demostrado mayormente e varones pero el fenómeno es que las damas beben en lugares de mayor recato y tienen tendencia a convertirse en dependientes. estudios recientes informan que cada vez e promedio de edad disminuye y que el alcohol es solamente el inicio del consumo de otras drogas, convirtiendo en blanco a. los adolescentes. esta ultima. situación es preocupante porque compromete a las mujeres que inician su vida sexual el riesgo de embarazo es alto. Consecuentemente, la posibilidad (lo abortos en condiciones deplorable y niños con secuelas del uso de sustancias teratogenas es sumamente preocupante.E1 problema por uso, abusa y la dependencia por el alcohol es sumamente complejo puesto que ¡lo solamente trae problemas al consumidor directo sino también a la familia, a su centro laboral y a todas las personas que lo rodean. Cuando el alcohol es consumido durante la gestación puede generar diversos compromisos tales como daños morfológicos, de desarrollo y conductual; tal como la demostraron las estudios presentados en 1973, par Jones and Smith, cuando describieron al síndrome alcohol fetal. Este síndrome implica manifestaciones físicas con crecimiento menor al correspondiente, retraso en el desarrolloEtiologíaNo esta precisada pero se considera que participan las genes y el medio ambiente como factores importantes en el desencadenamiento del alcoholismo.DIAGNOSTICOSe HACE LUEGO DE REALIZAR UN PROLIJA HISTORIA CLINICA ENFATIZANDO EN EL PATRÓN De consumo, historia familiar y laboral. Al evaluar la historia familiar y de las mujeres alcohólicas se encuentra mayores antecedentes de alcoholismo. Como exámenes auxiliares resulta perentorio el dosaje etílico en sangre.

TRATAMIENTOEn caso de intoxicación severa será necesario que se les brinde medidas de apoyo, la depresión respiratoria puede ser motivo de deceso si no tomamos cuidado. En los casos crónicos el uso de tiamina para reponerla perdida de esta vitamina, junto a s los medicamentos necesarios determinadas durante la elaboración de la. historia clínica tales como los antidepresivos se asocia a la psicoterapia individual, de pareja, de familia y grupal.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS (F12-CIE.)La marihuana (cannabis sativa) suele ser una de las drogas psicoactívas con las que inician la viada de la drogadicción. Se ha discutido si en la realidad debe ser prohibida s comercialización puesto que para algunos no esta demostrado su efecto adictivo; sin embargo, por comprometer las áreas cognitivas se considera generador del síndrome motivacional, reflejándose en el niel de responsabilidad

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del individuo. Esta sustancia es fumada en combinación con cigarrillo rubio y su uso genera euforia, desorientación, percepciones anómalas, dificultades en la. concentración, el rendimiento intelectual y parcial desconexión con la realidad.En estudios experimentales con animales se ha demostrado los efectos deletéreos de esta sustancia sobre el feto, pero no humanos. Sin embargo en estudios comparativos de madres consumidoras versus madres no consumidoras.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOL

se encontró que en el primer grupo los partos son mas prolongados y que los fetos nacían con evidencia de sufrimiento fetal.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON LOS ALUCIHOGENOS (F16.CIE. X)Incluyen uso de LSD, mescalina y psiloscibina. Estas sustancia provocan alegria, euforia, tristeza, pánico y depresión.Estas sustancias alteran los sentidos y el aspecto cognitivo de 1a persona que se demuestra por presencia de alucinaciones y distorsiones de la realidad.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON LAS ANFETAMINAS (F16 CIE.-X) Las anfetaminas son sustancias químicas derivadas de la efedrina, principio activo de la planta Efedra Vulgaris.Generalmente las anfetaminas se consumen en forma de pastillas y se administran por vía oral, aunque en algunas ocasiones se inyectan. Suelen usarse como estimulantes del SNC (frecuente entre estudiantes universitarios), aumentan el rendimiento fisicos y disminuir peso. Las anfetaminas producen rápidamente dependencia y pueden ocasionar graves trastornos mentales, además de las conductas agresivas y mentales. Los patrones de uso, abuso y dependencia son muy parecidos a los que sucede en los casos de consumo de cocaina por si ambos estimulantes del SNC y sus efecos simpaticosmimeticos La intoxicación por anetaminas y cocaina se manifiesta por:1.- Cambios conductuales mal adaptativos (por ej. euforia a hipervigilancia 2.- Taquicardia o brdaicardia3.- dilatacion pupilar 4.- Hiper o hipotension 5.- Sudacíon6.- náusea o vomito7.- Perdida d peso8.- retardo o aitacion psicomotora9. Despertares tempranos, depresion respiratoria, dolor de pecho, distres respiratorio.10.- Confusión, convulsiones, coma.Al intentar abandonar su uso el individuo dependiente de estas sustancias siente desanimo, perdida de fuerza y depresion profunda que puede inducir de nuevo al consumo.

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TRASTORNO RELACIONADOS CON LA CAFEINA (F15 CIE. X)Es una de las drogas legales de amplio consumo de la sociedad moderna, dada su capacidad de simular al SNC. No esta demostrado que genere teratogenicidad.TRSTORNOS RELACINADOS CON EL CONSUMO DE LA COCAINA (F16 CIE- X)La cocaina es un alcaloide que se extrae e la planta Eritroxylon coca. Las hojas de coca en la población andina han sido consumida desde épocas inmemoriables con la finalidad de disminuir el hambre y soportar las fuertes tareas campesinas. Sin embargo, durante la conquista que realizaron los españoles fue ni al utilizada porque a los esclavos les proporcionaban coca con la finalidad de darles de comer menos y seguir bebeficienaose de sus energías. En países como los EEUU, ha sido creado una variedad que es concoida como "crak" que viene a ser alcaloide cristalizado y que se consume en forma de fumado. La variedad mas concoida y aceptada es el polvo (clorhidrato de cocaina) que se aspira por lavia nasal.La cocaina actua potencializando la acción de la dopamina en el SNC, es decir estimulando. La coca produce múltiples complicaciones medicas en la madre tales como el infarto agudo de miocardio, arritmias, roturas aortica, accidentes, cerebro vasculares cerebrales, convulsiones, isquemia instestinal, hipertermia y muerte súbita. Luego del arto, la separación de la placenta es prematura y se debe a los efectos vaso constrictores e hipertensivos de la cocaina. Si la madre es consumidora de cocaina durante el primer trimestral, es posible que se genere rotura. vascular entro del embrión. Esta situación también puede darse en el feto posterior a la a implantación.Tal como dijimos al hablar de anfetaminas también se puede producir el cortejo de síutomas descrita en ese item. Pero, además es posible encontrar alucinaciones, táctiles, agitación psicomotriz, compromiso de pensamiento y psicosis transitoria..

TRASTORNOS RELACINADOS CON EL CONSUMO DE TABACO (F 17 CIE X)los criterios para dependencia son los mismos.Cuando el habito de fuar se encuentra en la mujer embarazada ya tenemos un gran problema puesto que los efectos indeseables de la nicotina puede traer serios inconvenientes para el feto.La nicotina principal componente toxico del tabaco, cruza con gran facilidad la barrera placentaria y aparece en concentraciones mayores que en la sangre materna misma siendo responsable del aumento de frecuencia y el menor rendimiento cardiaco fetal. Además, es frecuente el retraso en el crecimiento intrauterino, aumento de la tasa de abortas expontaneas, desprendimiento prematura de placenta y el aumento de la mortalidad intrauterinaEl tabaco al parecer provoca hipoxia fetal debido a diversas mecanismo, siendo el mas importante la vaso constriccian de los vasos placentarios y a la reducción consecuente del flujo sanguíneo intervelíaso. Este mismo trastorno fisiológico provocara el menor aporte de nutrientes, razón por la cual al nacer el niño en promedio tendrán 200 g. menos, cuando se comparan con los hijos de las madres no fumadoras.también será posible encontrar nacimientos prematuros o niños pequeños en relación a su edad gestacionalConsumir dos cigarrillos constantemente, durante el embaraza puede traer como consecuencia de privación en los movimientos respiratorias fetales y si bien es cierto que a nacer los niños podrían tener un desarrollo físico y mental cualquier otro niño, también es cierto que podrían sufrir con mayor frecuencia problemas branquiales y

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neurmonitis durante el primer año de vida, siendo necesario reingresarlos con frecuencia al hospital.

En conclusión:Cuando se examina la placenta de una madre fumadora es casi exacto encontrarla de menor tamaño con abundantes infartos y signos de perfusión deficitaria consecuentemente es de esperar el nacimiento del producto con pesa menor a 2,500 g.En consecuencia, cuando una gestante es fumadora corre el riesgo de1.- Presente aborto natural o que su bebe nazca muerto.2.- E1 recién nacido sea demasiado pequeño o haya nacido antes de tiempo (prematura)3.- El niño durante la vida escolar tenga dificultades en el aprendizaje y comportamiento.4.- E1 niño muera subitamente durante la infancia.

COLOFON El consumo de alcohol y otras sustancias psiotropaas, ya por gestantes, ya por individuos que no tienen relación con el embarazo implica un alto riesgo de convertirse en dependientes. La situación amerita una prolija investigación y estableciendo un plan de acción tratando de mantener cerca al dependiente para poder ayudarlo con mayor razón si se trata de una futura madre y es consumidora de una o más sustancias. Recuerde que la piedra angular para cualquier evaluación es la historia clinica.

Periodo temporal Importante Duración de la Terapia

Información del paciente el pasado

Tres o cinco Sesiones semanalesDe 45 minutos Durante Varios años

El presente y elFuturo Sesiones semanalesDe 45 minutos Durante un tiempoVariables

El presente y El futuro

Variables

Para los alumnos, futuros profesionales se les recomienda que usen la psicoterapia de apoyo por sencilla, útil y no requiere una sólida formación terapéutica, se puede usar el sentido común, disponer de tiempo y querer ayudar a su paciente. A continuación transcribimos el aporte al respecto, escrito por el connotado psicoterapeuta peruano Alberto Perales Cabrera

PSICOTERAPIA DE APOYOAlberto PeralesIntroducciónLa. psicoterapia, en general, puede ser definida como la modificación de la conducta anormal y la promoción de conductas normales por medio psicológicos y actitudinales ademas de la utilización de experiencias correctivas. Toda psicoterapia es siempre transaccional (*), en el sentido de que los procesos psicológicos van produciéndose circularmente de terapeuta a paciente y viceversa en virtud de innumerables

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transacciones. Por ello, expertos en el área señalan, que, cuando el tratamiento psicoterapéutico tiene éxito, tanto el paciente cuanto el terapeuta se enriquecen madurativamente al calor de la intensas y singular relacion que entre ellos establece. Wolberg LR. Clasifícalas psicoterapias entres grandes grupos: de apoyo, Reeducativas y Reconstructivas. Sorprende, sin embargo, que en la vasta literatura existente sobre el tema, el concepto de Psicoterapia de Apoyo no haya sido aun definido con claridad La investigación en este especifico campo es prácticamente inexistente.Tesis fundamental del presente capitulo es que la Psicoterapia de Apoyo, como técnica de relacion humana, esta inmersa en todo acto medico. Su valor instrumental y terapéutico es aplicable a pacientes de cualquier especialidad. Constituye, además una técnica especifica, sirviendo, de sustento básico para todas las otras técnicas psicoterapéuticas mas especializadas.ConceptoEs un técnica psicológica, basada en una relación emocional medico - paciente positiva, en la que el terapeuta despliega una actitud receptiva de constante aliento con la finalidad de mitigar o eliminar "emociones psicotóxicas" {**), (angustia, cólera, vergüenza, culpa) conducente, fundamentalmente, al alivio sintomático y a la resolución de problemas (estresores) actuales. Estimula inespecificamente, además, la actualización de la potencialidades del paciente. Es una terapia de Yo a Yo que se realiza cara a cara(*)El termino transaccional, en este contexto, ninguna relación con el enfoque del Análisis transaccional que utiliza consideraciones de otro encuadre.

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PSICOTERAPIA

Se denomina Psicoterapia a la acción que ejerce un terapeuta sobre la psiquis de un paciente, luego de haber establecido un nivel de empatía. Las escuelas psicoterapéuticas son muchas, aproximadamente, 130 y cada uno dice ser la mejor, pero lo más aceptado es que ninguna es mejor que otra; solamente hay que elegir la corriente o escuela que mejor funcione en un determinado paciente. Características de las tres escuelas picoterapéuticas más importantes.

Dinámicas Humanistas Conductictas Raíces de la escuela Desarrollo histórico

Teoría psicoanalìtica Tratamiento de Individuos PerturbadosEstudio de medicinaPsicològica y Educativa a menudo Con una formación Especial en Psiquiatría y Psicoanálisis. Los Analistas han Pasado Ellos mismo Por el análisis

Humanismo Tratamiento de Individuos Estudio de psicología a pedagogía; normalmente conuna formación especial en psicología clínica

Teoría del Aprendizaje Investigación del Aprendizaje en el Laboratorio Estudio de psicología con formación tantoen investigación como en clínica

Teoría sobre las Causas de la Conducta anormal

Fuerzas inconscientesEspecialmente Impulsos sexuales

Inhibición del Desarrollo y la Motivación natural; Distorsión de la Autoperceción Cliente” compañero en igualdad con elterapeuta ayudar al cliente a conseguir la Autorrelación o auto – actualización

Aprendizaje de Conductas Desadaptadas

Actitud hacia el Receptor de la Terapia Objetivo de la Terapia

Paciente (Enfermo)ha de ser curado por el doctor/experto.reorganizar la personalidad total del paciente

Aprendiz que debeSer enseñado por elTerapeuta.Enseñar al clienteNuevos hábitos Adaptativos y Actitudes Para reemplazar Los viejos hábitos Inadaptativos Los terapeutas Diseñan Un programa Específico se centra En las conductas

Forma que toma l a Terapia

El paciente puedeEstar tumbado en un Sofá y hacer Asociaciones libres.El terapeuta no Provoca temas, Sino que interpreta

Cliente y terapeutaEstán uno frente alOtro mientras ambos Sugieren temas.

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El significado de la

críticas

(**)El termino "psicotóxico" se usa figuradamente en el sentido de aquella emoción, normal en su calidad pera anormal en su duración, frecuencia o intensidad, además de inadecuada descarga, con efectos nocivos para el organismo o la conducta adaptativa.

Sinonimia: de soporte, de apoyo emocional, catártica, de sostén, paliativa

Conceptos de normalidad y anormalidad utiles a la psicoterapiaPerales A; León R y 1VIezzich J.E. (1969) ha señalado de la Salud mental se asume que todo los seres humanos tienen áreas normales y anormales en su personalidad o si se prefiere otra terminología, áreas no conflictivas y conflictivas, o maduras e inmaduras. La normalidad y anormalidad absolutas en Psiquiatría sin utopías clínicas. La normalidad y anormalidad reales dependen, así del balance resultante, positivo 0 negativo, de la interacción entre las partes sanas y enfermas del sujeto. La psicoterapia de apoyo, al atentar a1 paciente y ayudarle a enfrentar las situaciones de conflicto, trabaja fundamentalmente con las áreas sanas del Yo. Al sostenido, inevitablemente promueve su maduración, tanto por medio del modelo ejemplar y afectivo del terápeuta cuanto por la guía adecuada. de enfrentamiento a. sus problemas

ProcedimientosRelación Medico - paciente:Se logra, fundamentalmente, en base al sincero y genuino deseo de acercamiento emocional de parte del terapeuta y de su capacidad de empatía, lo que significa vivenciar los sufrimientos del paciente manteniendo la necesaria distancia y objetividad. Constituye, en realidad, la piedra angular de todo tratamiento psicoterapéutico. La relación emocional debe establecerse desde la primera entrevista, catalogando su desarrollo durante la toma de la historia clínica con simples procedimientos tales como:

Estimular la verbalización de los sentimientos:La función catártica de la psicoterapia de apoyo por medio de la verbalización de las emociones es, en si misma, altamente terapéutica; mejor aun, si el paciente encuentra aceptación comprensiva que contrasta con la que viene sintiendo derivada de sus autoreproches. El terapeuta utiliza toda oportunidad para reforzar la sensación de comprensión empatica, lo que incrementa la intensidad de la relación emocional. En este clima de confianza puede, además, clarificar la vigencia de los verdaderos sentimientos en juego, ayudando al paciente a reconocerlos y asimilarlos y, consecuentemente, facilitar su descarga a través de las vías normales de expresión. Un ejemplo es el siguiente:Una mujer de 38 años casada, viene a la consulta por un cuadro depresivo luego de haberse sometido a un aborto provocado, del que, de haber nacido, hubiera sido su quinto hijo. Describe sus sentimientos de tristeza al mismo tiempo que intercala, lo que parecen ser razones no muy convincentes para ellas, dice:Paciente "Ya tenemos cuatro niños, el dinero no alcanza y mi esposo no puede lograr un trabajo mejor.. No se que siento por mi misma"Terapeuta: (Dando apoyo con su silencio y actitud comprensiva, permite que verbalice sus emociones sin interrumpirla, establece contacto visual empático al mismo tiempo que ejecuta movimientos de vaivén anteroposterior de la cabeza cuando nota que la paciente esta por detener su discurso para evitar el llanto) "Comprendido cuan culpable

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se siente..." dice (focalizando en el verdadero sentimiento y estimulando su verbalización).La paciente no puede contener las lagrimas y, desde este momento, dirige el examen de si misma a la culpa que subyace las autoacusaciones y criticas que viene haciéndose desde que ocurrió el aborto, descarga así, catárticamente (verbalización y llanto) sus emociones "psicotóxicas".

Señalamiento continuo de la realidadCuando un paciente esta agobiado con frecuencia su sentido de critica y percepción de la realidad se alteran, generando así, mas angustia y, como consecuencia, un gradual desconcierto frente a las decisiones. El terapeuta debe, por consiguiente, reforzar continuamente el principio de realidad, pues, al hacerlo refuerza. los limites reales del Yo ayudándolo, con señalamientos pertinentes y en algunas ocasiones con consejo directo, a la discriminación de estímulos y toma de decisiones. Veamos un ejemplo: paciente de 55 años, casado en segundas nupcias con una mujer 35 años menor; viene padeciendo de episodios depresivo - paranoides y celos patológicas. En una de las sesiones, luego de narra una serie de observaciones sobre la posible infidelidad de su esposa, finaliza con este comentario:Paciente: Mi mujer lo miraba a las ajos (refiriéndose a un tercero) y al parpadear dos veces le indico que lo vería a las dos. Me hice el que no me di cuenta, pero a las dos en punto, sin que ella lo notara, me pare en las esquina de mi casa para seguirla cuando saliera para la cita Estuve una hora esperando y mi mujer no aprecio".Terapeuta.: (Sonriendo afablemente) "Comprendo su temor de comprobar tal sospecha, pero ¿no le parece que su imaginación llego esta vez demasiado lejos? (El terapeuta acepta el sentimiento del paciente, pero al hablarle de su "imaginaciód' le esta claramente señalando que su deducción solo puede aceptarse en el terreno de la fantasía).La respuesta inmediata del paciente fue una expresión de sorpresa, luego una mirada reflexiva, y el comentario:"¿ Por que se me vendrían esas ideas que son como obsesiones y no las puedo sacar de mi cabeza?" (Indicio de que el Yo ha vuelto a tomar distancia objetiva a lo verbalizado a restablecer el sentido de realidad con el alivio consiguiente.

Alentar el sentimiento de esperanza realPor medio de la actitud del terapeuta que refleje genuina confianza. en sus método y en la capacidad adaptativa del paciente. Ello no significa derrochar palabras de falsa bienaventuranza sino el optimismo sensato de quien analiza una situación, por complicada que sea poniendo énfasis en la positivo y buscando mejores opciones.

Satisfacer la necesidad de dependencia y combatir el sentimiento de soledadSobre todo al comienzo del tratamiento es necesario tener en cuenta que todo paciente, afectado psicológicamente, esta necesitado de un punto de apoyo que le ofrezca seguridad consistente. Suele ser muy útil para ella, fijar un esquema regular de citas que le permita. sentir la seguridad que, en la fecha indicada, contara con un tiempo y espacio propios en los cuales el terapeuta podrá escucharlo y cotejar con el las vicisitudes mas importantes de su existencia Hay situaciones criticas en las que suele ser conveniente entender el ofrecimiento de apoyo mas allá del recinto formal del consultorio, verbigracia, en los pacientes que presentan ideación suicida sin haber llegado al intento (que es criterio de hospitalización). En tales casos, resulta muy útil, sobre todo al final de consulta, un comentario como el siguiente: «Nos veremos la próxima semana

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(precisan día y hora) pero si fuera necesario que nos veamos antes, hágamelo saber que haré todo lo posible para darle una cita anterior_ Si ocurriese algo que Ud. Considere urgente, puede llamarte por teléfono a cualquier hora" (El terapeuta expresa así, un mensaje de disposición continua, brindando su ayuda real como un Ego auxiliar permanente) Contra lo que pudiera pensarse, que tal procedimiento pone el terapeuta en el riesgo de recibir, continuas llamadas que interfiera con sus labores, en experiencia del autor, tal eventualidad han sido la excepción. Las ventajas son, por el contrario importantes. Veamos: Un pacientes de 38 años, profesional, que en su primera consulta había manifestado ideación suicida, aunque no intentos, le hice el comentario final que he señalado mas arriba En la madrugada del día siguiente me despertó el timbre del teléfono, era el. Hablo durante varios minutos de quejas imprecisas que aparentemente no justifican el hablarme llamado, especialmente a dicha hora Posteriormente, en el día de sus cita, me relato que su llamada, especialmente a dicha hora. Posteriormente en el día de su cita, me relato que su llamada obedeció a que las ideas suicidas se le repetían insistentemente (que no comento en su llamada). Sintió necesitada de escuchar mi voz, y al, mismo tiempo, probar "si realmente era cierto que podría. contar conmigo en cualquier momento". Lo que le dije en la breve conversación telefónica, pero, particularmente, el tono afable de mi voz, sin visos de rechazo o impaciencia, lo habían callao y convencido de que aun tenia esperanzas se iniciaba el tratamiento".Una actitud como la descrita disipa mucho la ansiedad del paciente, haciéndolo sentirse realmente acompañado y terapéuticamente dependiente. Mas adelante, en el curso del ti-atamiento, cuando ya se ha logrado el equilibrio emocional necesario, tal dependencia puede ser administrada con limites mas firmes. El único secreto para lograrlo es que el ofrecimiento de disposición terapéutica sea genuino, pues no hay nada mas destructivo en psicoterapia que ofrecer ayuda de palabra y desmentirla grotescamente con los actos.

Combatir el sentimiento de "no puedo" y alentar la autoafirmación:La intensidad de la reacción emocional depende no tanto de los elementos reales que la causan sino de la manera como el pacientes percibe la situación, y particularmente, de su sentimiento de impotencia para alterarla en su beneficio.En terapia de apoyo hay que enfatizar, cuantas veces sea posible que el problema no radica en que no puede sino que no sabe como resolver la situación. El terapeuta ayudara a tomar iniciativas de nuevas rutas de salida y apoyara que el paciente las ensaye. Todo éxito logrado en tal tarea debe ser recompensado verbal y afectivamente. En tal sentido, el terapeuta es guía, y a veces, modelo de acción. Puede, incluso permitirse la flexibilidad de descubrir un poco su persona comentando como resuelve el ciertas situaciones similares y enseñar, con el ejemplo, modelos mas asertivos. Veamos: Un paciente ulceroso de 43 años de edad, es padre de tres hijos adolescentes y esposo de una mujer dominante y posesiva. Una de sus continuas quejas es que en su casa nadie le hace caso, esto lo resiente profundamente y agrava sus síntomas digestivos. Al promediar una sesión añade:Paciente: "Y los malcriados de mis hijos no me dejaron ver mi programa favorito deT. V., pues, trajeron a la habitación el tocadiscos y se pusieron a. bailar. Mi mujer estaba. sentada y parecía gozar con la situación. Como no me hacían caso, ni se callaban, tuve que salirme" (Por supuesto, lleno de ira y, poco después, can mayores molestias gástricas).

Terapeuta: "Cuando eso ocurre en mi casa suelo levantarme y en voz firme digo: este es el cuarto de la T.V., si desean bailar tienen que hacerlo en la otra habitación. Por lo

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tanto, escojan, o ven la una o hacen lo otro, y apago las dos cosas esperando la respuesta".

Combatir los falsos conceptos, reasegurando y cortando el circuito viciosos de síntomaidea - temorUn paciente puede consultar diversas quejas somáticas que, a su criterio, pueden ser evidencia de grave dolencia fisica (todo paciente que consulta lo hace con su propio y fabricado diagnostico). Psicoterapia de apoyo significa tomar el tiempo necesario para explicar y corregir los conceptos erróneos respecto al probables mal, otorgándole bases lógicas para romper la ligazón ya establecida entre el síntoma fisio-idea de grave enfermedad orgánica -temor, rompiendo así, su reverberación. Si los médicos se tomaran el tiempo necesario para cumplir con tal tarea en las primeras entrevistas, aliviarían de mucho sufrimiento a sus pacientes, brindando el apoyo y la tranquilidad al que da el conocimiento real de la situación.

Alentar la socialización y la exteriorización de intereses:Toda psicoterapia es un proceso educativo de socialización. Esta, de por terapéutica Debe por ello, alentarse al paciente a reasumir actividades placenteras que antes de la enfermedad eran caras y, si tal eventualidad no fuera posible, animarlo a iniciarse en nuevas áreas de recreación.

Utilización adecuada del anibiente:Persigue remover o neutralizar los estímulos externos que funcionan cOillo fuentes de estrés, utilizando, cretinamente, los potenciales del trastorno y la colaboración de los "otros significados", con el propósito de reforzar, los sistemas de soporte social del pacientes.A diferencia de algunas décadas atrás, no existe ningún ímpedímento para combinar la psicoterapia de apoyo con otras técnicas de tratamiento, siendo frecuente que, en la practica clínica, se la complemente con medicación coadyuvante.

IndicacionesEn toda enfermedad aunque con diversos grados de urgencia o prioridad. Es, además básica en enfermedades somáticas con el propósito de adaptar al paciente a su dolencia al pronostico de la misma y a las limitaciones o secuelas inevitables. La psicoterapia de apoyo se tornaba imprescindible y preferente en las enfermedades terminales, muchas veces como verdadera. preparación para la muerte.

7. ContraindicacionesAunque Wolberg señala que no conviene en pacientes que presentaba problemas con la autoridad, de competencia con la misma o de rechazo de dependencia, en mi experiencia solo he encontrado una contraindicación valida: que el terapeuta no tenga tiempo o deseos de hacerla Estos sentimientos de rechazo que a veces, consciente es lo que se denomina contra - transferencia_ Si esta resulta de tal intensidad que impide un adecuado trabajo psicoterapéutico, por bien del paciente, debe referírsele a otro colega que, no teniendo tal problema, pueda ayudarlo con mayores posibilidades de éxito.

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