Manual CTO de Medicina y Ciruga

Psiquiatra

CTO Editorial

0 1 . Trastornos neurticos 01 1.1. Trastornos de ans iedad 02 1.2. Trastornos s o m a t o m o r f o s 06 1.3. Trastornos d isoc iat ivos 08 1.4. Trastornos fact ic ios y simulacin 09 1.5. Trastornos de l con t ro l de los impu l sos 10 1.6. Ansiolticos 10

02. Trastornos del estado de nimo 13

2.1. Introduccin 13 2.2. Epidemiologa 18 2.3. Etiologa 19 2.4. T r a t am ien to 22 2.5. Suic id io 29

03. Trastornos psicticos 32 3.1. Concep tos 32 3.2. Esquizofrenia 34 3.3. Trastorno de l i rante crnico o paranoia 39 3.4. Trastorno esqu izoafec t i vo 40 3.5. Otros t ras tornos psicticos 40

04. Trastornos por sustancias 42 4.1 . Def in ic iones 43 4.2. A l coho l 43 4.3. Opiceos 48 4.4. Cocana 50 4.5. Cannabis 51 4.6. Ot ros txicos 52

05. Trastornos cognitivos 54 5.1. Delirium 54 5.2. Demenc i a 55 5.3. Trastornos amnsicos 56

06. Trastornos de la alimentacin 58 6.1. Anorex ia nerviosa 58 6.2. Bul imia nerviosa 60 6.3. Otros t ras tornos a l imentar ios 61

07. Trastornos de la personalidad 62

08. Trastornos del sueo 64 8.1. Fisiologa 64 8.2. I n s o m n i o 64 8.3. D isomnias po r m o v i m i e n t o s du r an t e el sueo 65 8.4. H ipersomnias 65 8.5. Parasomnias 66

09. Trastornos de la infancia y la adolescencia 68

9.1. Retraso m e n t a l 68 9.2. Trastornos genera l izados de l desarro l lo 69 9.3. Trastornos de la eliminacin 69 9.4. Trastornos po r tics 70 9.5. Trastorno por dficit de atencin

e h iperac t i v idad de la infancia 70 9.6. Trastornos afect ivos y po r ans iedad

prop ios de la infancia 71

10. Trastornos sexuales 72 10.1. Fisiologa 72 10.2. D is func iones sexuales 72 10.3. Otros t ras tornos sexuales 73

11. Apndice. Psicologa mdica, epidemiologa, neuroqumica 74

11.1. Psicologa mdica: ps icoterapias 74 11.2. Epidemiologa y salud pblica en psiquiatra 75 11.3. Bases neuroqumicas de la psiquiatra 77

Bibliografa 79

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Psiquiatra

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Aspectos esenciales

01. TRASTORNOS NEURTICOS

Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a m e d i a . Estudia sobre t o d o los t r a s to rnos d e a n s i e d a d , q u e son los ms p r e g u n t a d o s , d i f e r e n c i a n d o b i e n e l t r a s t o r n o p o r angus t i a de l resto d e f o r m a s ans iosas . D e los t r as to rnos s o m a t o m o r f o s , basta c o n saber i d e n t i f i c a r en los desgloses los casos t picos. D e los t r as to rnos d i s o c i a t i v o s , se p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a d e las b e n z o d i a c e p i n a s , hay q u e q u e d a r s e c o n los aspectos farmacocint icos q u e d i f e r e n c i a n unas d e otras , y c o n sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s .

Q~J El trastorno por angustia/pnico es el ms importante de cara al MIR. Tpicamente, las crisis de angustia (ataques de pnico) tienen un inicio brusco y una duracin breve (minutos), alcanzando los sntomas una intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquitrica. En su tratamiento se emplean benzodiacepinas. Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones tpicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, hipocondra, abuso de sedantes, etc.). El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con fre-cuencia un tratamiento psicolgico especfico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agora-fobia.

f j ] En el TAG, existe un estado constante de preocupacin excesiva que se extiende durante meses, fluctuando en funcin de los factores psicosociales. En su tratamiento, las tcnicas psicolgicas son fundamentales (relajacin, terapia cognitivo-conductual); el curso crnico obliga a tener precaucin con las benzodiacepinas, prefirindose los antidepresivos a largo plazo.

rj~j En el TOC, las dos combinaciones ms frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminacin/conta-gio, compulsiones de lavado/evitacin del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer algo, compulsin de comprobacin de lo realizado). Su tratamiento combina frmacos (antidepresivos serotoninrgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual).

En los trastornos por somatizacin y dolor, el paciente "se queja" de sntomas; en la hipocondra y en la dismorfofobia, "est preocupado" por tener una enfermedad o un defecto fsico; y en la conversin histrica, se evidencian anomalas extraas en la exploracin fsica neurolgica. En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar que todos los pacientes somatomorfos sufren sus sntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastor-nos facticios y los simuladores.

jjTJ Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clnicos; la eleccin de una u otra depender de la po-tencia deseada y de sus factores farmacocinticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta que precisan de varias tomas al da para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que slo se usan para inducir sueo.

fJTJ El efecto secundario ms frecuente de las BZD es la sedacin, pero el ms grave es la posibilidad de abuso/ dependencia.

P r egun tas

El concepto de n e u r o s i s t iene una gran tradicin en psiquiatra y engloba a un grupo diverso de trastornos psi -quitricos que compar ten , en teora, las tres caractersticas siguientes que los di ferencia de las psicosis: Su gravedad es menor, p roduc i endo menos interferencias en la v ida del paciente. Se han demostrado menos anomalas neurobiolgicas subyacentes.

El paciente muestra una adecuada conc ienc ia de enfermedad, reconoc iendo lo anmalo de los sntomas que presenta, hac iendo crtica de los mismos.

Sin embargo, estas caractersticas no siempre se cump len , c o m o es el caso de algunas neurosis que pueden ser -MIR05-06,163 extremadamente incapacitantes (agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo) ; en otras es indiscut ib le la existen-- M I R 04-05,155,162 c a alteraciones neurobiolgicas (ataques de pnico, trastorno obsesivo-compulsivo) ; por ltimo, en ocasio-- M I R 03-04, 5, 10 1 1 - M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 2 , 1 1 3 nes, el paciente "neurtico" no muestra una correcta conc ienc ia de enfermedad (trastorno obsesivo-compuls ivo, - M I R o - 0 2 ! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0 d ismorfofobia ) . - M I R 00-01F, 167, 169 - M I R 99-00, 153 - M I R 99-00F, 169, 236 Por este mot i vo la clasificacin DSM de enfermedades psiquitricas desaconseja el uso de este trmino, reco-" M I R 98 99F11*71 mendando el emp leo de una nomenc la tura basada en los sntomas predominantes (sean ansiosos, depresivos, - M I R 97-98, 32, 35, 182 Somticos, etc.).

- M I R 09-10, 148, 151, 204 M I R 08-09, 157, 158 M I R 06-07, 158, 162

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1.1. Trastornos de ansiedad Probablemente ste sea el grupo de trastornos psiquitricos ms f re -cuente en la poblacin general ( como sugiri el estudio ECA), s iendo la fob ia especfica el diagnstico psiquitrico ms frecuente y la crisis de angustia, la pr inc ipa l urgencia psiquitrica.

Ana l izada su inc idenc ia por grupos, es ms frecuente en mujeres y en jvenes (20-30 aos), d i sm inuyendo en la vejez.

El trastorno obsesivo-compuls ivo, el trastorno de angustia y algunas fobias (agorafobia, fobia a la sangre) muestran agrupacin fami l iar .

A n s i e d a d

Crisis de ansiedad

Espontnea Situacional

Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno de angustia/pnico

Fobias

Fobias especficas o simples | - < Ansiedad social

Agorafobia

Figura 1. Clasificacin de los trastornos de ansiedad

Trastorno de angustia (trastorno de pnico)

Este trastorno se def ine por la presencia de crisis de angustia (tambin denominadas ataques de pnico); las crisis de angustia son de origen espontneo y curso recurrente, aunque con la evolucin del trastorno pueden asociarse a diversos estmulos (crisis de angustia con agorafo-bia). No debe existir un trastorno orgnico, psiquitrico o txico que las just i f ique (MIR 02-03, 1 12).

Cl n ica

Las crisis de angustia t ienen un i n i c i o brusco, a l canzando su mximo en unos minu tos . En ellas se presentan, con una intens idad extrema, sntomas vegetat ivos, pa lp i tac iones , molestias precordia les , disnea con hiperventilacin (muy tpica), mareo , inestab i l idad, t emb lo r , su-doracin, parestesias, nuseas, escalofros, sofocos, etc.

Tambin aparecen sntomas psicolgicos que provocan una enorme desazn en el paciente: sensacin de muerte, m iedo a la prdida del contro l o a estar volvindose loco, despersonalizacin y desrealizacin (MIR 01 -02, 1 54; MIR 99-00, 1 53; MIR 97-98, 32).

Duran menos de una hora, de jando un cansancio ext remo.

SINTOMAS EN CRISIS DE ANGUSTIA FRECUENCIA

Palpitaciones o taquicardia 80

Disnea o sensacin de ahogo 70

Miedo a la muerte 65

Mareo o sensacin de inestabilidad 55

Temblor o sacudidas musculares 53

Sudoracin 53

Molestias o algias precordiales 45

Oleadas de fro o calor 43

Nuseas o dolores abdominales 40

Debilidad muscular 40

Parestesias 35

Miedo a enloquecer o a perder el control 32

Inquietud psicomotora 30

Sofocos 27

Sequedad de boca 22

Cefaleas 15

Tabla 1. Frecuencia de los sntomas en las crisis de angustia

C u r s o

Las primeras crisis se suelen in ic iar en la adolescencia o al p r i nc ip io de la edad adulta , y por definicin deben ser espontneas (MIR 98-99, 159); con frecuencia despiertan al paciente por la noche o surgen cuando ms t ranqu i lo est; poster iormente, pueden condic ionarse a estmulos diversos que " f a c i l i t an " su aparicin o hacerse tota lmente "react ivas". Con el t i empo, se desarrol lan una serie de compl i cac iones psicolgicas tpicas que son las que van a alterar la v ida del paciente: Ansiedad ant ic ipator ia (miedo de tener nuevas crisis). Conductas de evitacin (miedo de ir a determinados lugares por si

se sufre una crisis) que pueden derivar en una agorafobia. Preocupaciones hipocondracas (miedo a las consecuencias de las

crisis sobre la salud).

Otras compl i cac iones psiquitricas son el abuso de a lcohol y de los sedantes y la aparicin de sntomas depresivos, con un aumento de la tendencia al su ic id io . Este trastorno t iende a la c ron i c idad y a la recu-rrencia, s iendo la repeticin de las crisis y la aparicin de c o m p l i c a c i o -nes lo que def ine la evolucin del m ismo.

Pnico

Preocupacin Miedo Cambios constante por la repeticin a las consecuencias del comportamiento

de las crisis _ de las crisis inducidos por las crisis

Ansiedad anticipatori;

Abuso del alcohol y BZD

Pensamientos hipocondracos

Conducatas agorafbicas

Sntomas depresivos ysuidicios

Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia

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Psiquiatra

E t i o l o g a

Se ha demostrado que este trastorno posee un factor gentico-heredita-r io , puesto que se presenta con mayor prevalencia entre famil iares de enfermos afectos ( 1 8 % frente al 1-2% de la poblacin general).

Hay claras diferencias genricas, s iendo m u c h o ms frecuente en m u -jeres, sobre todo si hay agorafobia.

En el p lano neurobiolgico, se ha ev idenc iado la capac idad de p rovo -car crisis que t ienen diversas sustancias (panicgenos) c o m o : lactato sdico i.v., b icarbonato , isoproterenol , CCK, etc. Adems se han esta-b lec ido correlaciones neuroanatmicas c o m o las siguientes: El locus coeruleus (pr inc ipal ncleo noradrenrgico cerebral) desen-

cadenara la crisis de angustia. La amgdala y el ncleo accumbens (sistema lmbico) induciran la ansiedad ant ic ipator ia .

El lbulo frontal generara las conductas de evitacin.

Se discute su asociacin con los sndromes de hiperelast ic idad a r t i cu -lar, as c o m o con el prolapso mi t ra l .

Hay mu l t i t ud de causas psiquitricas y orgnicas que pueden provocar ansiedad (cardiovasculares, pu lmonares , neurolgicas, endocr inas, i n -toxicac iones, abstinencias, etc.) y con las que cabe hacer un diagnsti-co di ferencia l (MIR 06-07, 158).

FRMACOS Y OTRAS SUSTANCIAS

Antidepresivos (ISRS) Abuso de estimulantes (cocana, anfetaminas, cafena) Abstinencia de sustancias depresoras del SNC

(opiceos, alcohol, benzodiacepinas) Otros frmacos: hipoglucemiantes orales, insulina,

L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida, xantinas, corticoides, antipsicticos (acatisia)

TRASTORNOS CARDACOS

Prolapso de la vlvula mitral Otros trastornos cardacos: infarto agudo de

miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, taquiarritmias, crisis hipertensivas,...

PATOLOGA PULMONAR

Embolismo pulmonar, EPOC, neumotorax, crisis asmticas,...

CAUSAS ENDOCRINO-METABLICAS

Hiper/hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Feocromocitoma Hipoglucemia Hipercortisolismo

CAUSAS NEUROLGICAS

Sndrome confusional de cualquier etiologa Epilepsia Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas

Tabla 2. Causas orgnicas de ansiedad

T r a t a m i e n t o

El t ratamiento del trastorno de angustia comb ina frmacos y psicoterapia, con una eficacia notable. Se di ferenc ian tres etapas: A b o r t i v o ( tratamiento de una crisis): cua lquier benzod iacep ina aso-

ciada a tcnicas para el cont ro l de la respiracin (por la hipervent i-lacin que caracteriza la crisis de pnico).

P r o f i l c t i c o (prevencin de nuevas crisis) (MIR 01 -02, 160): - A n t i d e p r e s i v o s : sobre todo los ISRS, por su mejor to lerancia ,

aunque los antidepresivos ms antiguos (tricclicos, IMAOs) son tambin eficaces; no producen dependenc ia ; su in i c io de ac-cin es retardado (semanas), por lo que es frecuente asociarlos al p r inc ip io con benzodiacepinas (que luego se retiran).

- B e n z o d i a c e p i n a s : sobre todo de alta potencia (a lprazolam, lo-razepam o c lonazepam) , con el lgico riesgo de dependenc ia (aunque son eficaces, no se consideran de pr imera lnea).

P s i c o l g i c o (si existen compl icac iones ) : psicoterapia cogn i t i vo-con-ductua l para la agorafobia, la ansiedad ant ic ipator ia y las preocupa -ciones hipocondracas.

Trastornos fbicos

Una f o b i a es un temor persistente a un objeto , ac t iv idad o situacin especfica (estmulo fbico) que, a pesar de ser reconoc ido c o m o des-p roporc ionado y absurdo ( i rracional ) , permanece fuera del cont ro l vo -luntar io y genera conductas de evitacin (conscientes).

Las fobias especficas son el diagnstico ms comn en la poblacin general y la agorafobia la ms frecuente entre las que sol ic i tan trata-miento .

E t i o l o g a

En general , son espordicas, lo que sugiere un origen psicolgico, pero existe cierta agrupacin fami l ia r en la agorafobia (quiz der ivada de su dependenc ia del trastorno de angustia) y en otras fobias situacionales, as c o m o en la fob ia a la sangre.

Segn el psicoanlisis, el mecan ismo de defensa tpico en una fobia es el desplazamiento. La teora del aprendizaje las exp l i ca c o m o un cond i c i onamien to clsico entre un estmulo in i c ia lmente neutro y una emocin desagradable.

F o r m a s c l n i c a s

Las formas clnicas de los trastornos fbicos son las siguientes: A g o r a f o b i a : se da ms en mujeres jvenes. Se caracteriza por el

m iedo a estar en situaciones en las que uno se siente desprotegido o desamparado, que tpicamente son lugares de los que es difcil es-capar o conseguir ayuda: transportes pblicos, mult i tudes, grandes almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, etc. La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de an -gustia, lo que expl ica el estado permanente de ansiedad ant i c ipa to -ria ("ansiedad l ibre f lotante" ) que no se ve en otras fobias. Se trata con tcnicas conductuales (exposicin en v i vo de forma progresiva) y, si es secundaria a un trastorno de angustia, ste debe tratarse con los frmacos adecuados.

F o b i a s o c i a l ( t r a s t o r n o p o r a n s i e d a d s o c i a l ) : suele debutar en la

adolescencia, sin diferencias claras entre sexos (aunque los varones consul tan con ms frecuencia) . Se def ine c o m o el m iedo a situaciones de exposicin pblica, tales c o m o hablar delante de otras personas, comer o beber en pblico o usar los lavabos pblicos La forma ms frecuente es el m iedo a hablar en pblico (rara vez el paciente consultar por el lo) ; si es general izada, puede ser muy perturbadora. Se ha re lac ionado con el mut i smo selectivo de la infancia (que sera una forma precoz de fobia social). Estas personas presentan riesgo de a lcohol ismo "soc ia l " (para animar-se a hablar). Debe diferenciarse de otras fobias, de los trastornos de la personalidad con dficit de interaccin social (evitativo, esquizoide) y del retraimiento social p rop io de la depresin o de la esquizofrenia.

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El t ratamiento comb ina las tcnicas cogni t ivo-conductuales (d i r i -gidas al entrenamiento en habi l idades sociales) y los frmacos (si es general izada, se emplea ISRS). En casos de ansiedad social muy especfica (p. e j . : m iedo a hablar en pblico ante desconocidos) y poco frecuente, muchas personas preferirn un t ratamiento puntua l con p-bloqueantes (propranolo l o atenolol ) o benzodiacepinas . F o b i a s e s p e c f i c a s o s i m p l e s : son muy frecuentes en nios (en los

que son evo lut ivamente casi normales) y en mujeres (2/1). Se de -f inen por el m iedo a un objeto o a una situacin concreta que no debera provocar lo : - A los animales o a los insectos (son las ms frecuentes). - A estmulos ambientales c o m o a las tormentas o al mar. - A la sangre, a los p inchazos y a las heridas. - A otras situaciones concretas, c o m o alturas, transportes pbli-

cos, ascensores, aviones, etc. (en general , de in i c io ms tardo).

Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (adrenrgica) cuando no se puede evitar el estmulo, salvo la fobia a la sangre-pinchazos-heridas que produce un cuadro vagal, en forma de sncope o presn-cope, tras la reaccin adrenrgica in ic ia l . Normalmente , no generar incapacidad y los pacientes apenas consultan. Si resultan molestas, se usan tcnicas conductuales, como la exposicin en v ivo basada en la desensibilizacin sistemtica, siendo innecesarios los frmacos.

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

El trastorno obsesivo-compuls ivo est caracter izado por la presencia de obsesiones y de compuls iones que producen malestar s igni f icat ivo. Su in i c io suele ser insidioso (MIR 98-99F, 1 71) en la adolescencia o en la juven tud (ms precoz en varones que en mujeres).

Afecta aproximadamente al 2 % de la poblacin general, sin diferencias entre sexos. Se da ms en solteros que en casados (la soltera puede ser consecuencia de su enfermedad). Quiz sea ms frecuente en clases altas o en personas de cociente intelectual elevado (en general, son personas que se dan ms cuenta de su problema y consultan, de ah que el sesgo de diagnstico sea ms alto).

Aunque suele presentarse de forma aislada, puede haber trastornos de personal idad previos, sobre todo de t i po obsesivo-compuls ivo. Se aso-cia a otros trastornos mentales, fundamenta lmente a depresin mayor y a fob ia social (MIR 99-00F, 1 69).

Q RECUERDA Mientras en el TOC los pensamientos extraos son reconocidos como propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad.

D e f i n i c i o n e s

Las o b s e s i o n e s se def inen c o m o ideas, pensamientos, imgenes o impulsos recurrentes y persistentes que el paciente reconoce c o m o absurdos, aunque sabe que son produc to de su mente en general , le provocan intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, por lo que lucha por ignorarlas o suprimir las (MIR 08-09, 1 57). Tpicos temas obsesivos son las preocupaciones hipocondracas y de contaminacin, la duda sobre si se han hecho las cosas correctamente, la necesidad de orden y de simetra, el m i edo a daar a otros (conocidos c o m o i m -pulsos obsesivos o fobias de impulsin) y la mora l idad (sexualidad, rel igiosidad) (MIR 06-07, 162).

Las c o m p u l s i o n e s son actos motores (o mentales) vo lun ta r ios que el pac iente s iente neces idad de rea l izar c o m o defensa f rente a la idea obsesiva, a pesar de reconocer los absurdos, por lo que intenta resistirse aun a costa del a u m e n t o de la tensin interna (que d i s m i n u -ye al l l evar lo a cabo) . U n r i tua l es una compulsin m u y e laborada . Pueden ser aparentemente " lgicos" o tener un carcter "mgico" , buscando anular el pe l ig ro de la idea con actos comp l e j o s y estereo-t ipados . En los casos avanzados , desaparece la resistencia y toda la v ida se r i tua l i za , lentificndose de f o r m a espectacular , s iendo d u d o -sa en estos casos la ex is tenc ia de " c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d " (MIR 03-04, 5).

SNDROME OBSESIVO PORCENTAJE (%)

Obsesin de contaminacin con compulsiones de lavado 50

Obsesin de duda con compulsiones de comprobacin 25

Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes 15

Lentificacin obsesiva sin resistencia a los rituales y sin ansiedad 10

Tabla 3. Principales sndromes obsesivos

En numerosos trastornos neurolgicos (encefalit is, demencias, sndro-me de Giles de la Tourette) se describen sntomas obsesivoides. Se def ine el espectro obsesivo c o m o un grupo de trastornos mentales que compar ten ciertos rasgos con el TOC (trastornos del contro l de los i m -pulsos, hipocondra y d ismorfofob ia , trastornos por tics, etc.) (MIR 05-06, 163).

Trastornos por tics (Tourette) Trastornos del control de los impulsos (juego patolgico/ludopata,

cleptomana, piromana, tricotilomana, trastorno explosivo intermitente) Trastornos de la conducta alimentaria Algunos trastornos somatomorfos (hipocondra, dismorfofobia) Algunos trastornos de la personalidad (esquizotpico, lmite) Algunas formas de toxicomana Algunas parafilias Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atpico)

Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

E t i o l o g a

Con frecuencia ( 6 0 % de los casos) en el in ic io del trastorno existe un factor estresante c o m o , por e j emp lo : f a l l ec imiento de personas cer-canas, problemas sexuales o de pareja, enfermedades, etc. Hay clara tendencia a la agregacin fami l iar , con mayor concordanc ia en mono-cigotos.

Entre los hallazgos biolgicos destaca la presencia de disfuncin del lbulo frontal en las pruebas de neuroimagen (PET) y las alteraciones bioqumicas serotoninrgicas.

Las teoras psicolgicas hablan de una alteracin del procesamiento de la informacin, con respuestas desproporc ionadas para estmulos menores (ven pel igro donde no lo hay) y de la tendenc ia a un pensa-miento mgico ( como el uso de amuletos o sotera). Pierre Janet des-cribi c o m o tpica de estos pacientes la psicastenia, una prdida de la

Psiquiatra

sensacin de seguridad en la real idad, con necesidad de verificacin constante de los actos. La teora psicoanaltica p ropone c o m o meca-nismos de defensa la formacin reactiva, la anulacin y el a is lamiento, a t r ibuyendo el trastorno a una regresin a la fase anal-sdica del desa-r ro l lo psicosexual.

C u r s o y p r o n s t i c o

Se inic ia generalmente de fo rma insidiosa y el curso suele ser crnico y progresivo, con f luctuac iones (empeoran con las situaciones estresan-tes). Pocos casos son graves, pero, de la misma forma, pocos desapare-cen de manera espontnea. La mayora son formas " leves" que nunca consul tan por sus sntomas pero los T O C graves pueden produc i r una discapac idad extrema.

FAVORABLES DESFAVORABLES

Personalidad previa sana Personalidad previa obsesiva

Inicio tras factores desencadenantes

Alteraciones neurticas infantiles y educacin rgida

Duracin corta de la clnica antes de recibir tratamiento Retraso en recibir tratamiento

Presentacin atpica y ausencia de sntomas motores

Sntomas motores y formas monosintomtlcas

Curso fsico o episdico con intensa carga afectiva acompaante

Gravedad clnica o necesidad de hospitalizacin

Tabla 5. Factores pronsticos del TOC

T r a t a m i e n t o

Precisa de la combinacin de: F r m a c o s : ant idepres ivos con accin serotoninrgica (MIR 04-05,

155) : ISRS (mejor to lerados) , c l o m i p r a m i n a (ms potente ) ; m e j o -ran sobre t o d o las ideas obsesivas. Son necesarias dosis elevadas y la respuesta tarda en aparecer muchas semanas. Por la t e n d e n -c ia a la c r o n i c i d a d , exige mantener el t r a tamien to de manera p r o -longada .

P s i c o t e r a p i a (MIR 09-10, 151) : se recomienda el empleo de tcni-cas conductuales , c o m o la exposicin con prevencin de respuesta y se desaconsejan las terapias dinmicas (derivadas del psicoanli-sis). Me jo ra p r inc ipa lmente las compuls iones . Su ef icacia t iende a mantenerse ms t i empo que la de los frmacos.

Usados los dos tratamientos anteriores con juntamente , la ef icacia es de hasta el 7 5 % .

Se reserva la psicociruga (cingulotoma) para casos muy graves, refrac-tarios a todos los tratamientos.

Trastornos por estrs agudo y por estrs postraumtico

Es una reaccin caracterstica ante un acontec imiento traumtico ms all de la exper ienc ia habitual humana que pone en pel igro la v ida de la persona o de personas allegadas.

Experiencias tpicas son las siguientes: Las catstrofes naturales (terremotos, huracanes, incendios) . Los accidentes (de trfico, laborales).

Los del i tos (robos con v io lenc ia , atentados terroristas, secuestros, agresiones sexuales).

Durante el primer mes, se cal i f ica como trastorno por estrs agudo, sien-do especialmente frecuentes en esta etapa los sntomas disociativos (em-botamiento emoc iona l , arreactividad); pasado el mes, se habla de estrs postraumtico; si supera los tres meses, se considera que su curso es crnico. Excepcionalmente puede aparecen tras un per iodo de latencia mayor de seis meses ( inic io demorado) . Las caractersticas del trauma, de la persona y del contexto social inf luyen en la probabi l idad de pa-decerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 1 5 % de las personas expuestas, l legando al 8 0 % en vctimas de agresiones sexuales.

Cl n ica (MIR 00-01 F, 169)

Cursa con :

Reexperimentacin del acontec imiento en forma de recuerdos i n -trusivos (en nios, d ibujos o juegos repetit ivos relacionados con el tema), pesadillas, imgenes en v ig i l ia (flash-backs), sensacin cons-tante de que el suceso acaba de ocurr i r .

Conductas de evitacin (de ideas, personas o lugares), amnesia psi-cgena (del ep isodio , total o parcial ) .

Sensacin de embotamien to emoc iona l (prdida del inters, arreac-t i v idad emoc iona l , desapego del en torno , sensacin de un futuro desolador, acortado).

Sntomas de hiperalerta ( insomnio , i r r i tab i l idad , h iperv ig i lanc ia , so-bresalto ante los ruidos, d i f i cu l tad de concentracin).

C u r s o y p r o n s t i c o

Es f luctuante , pero la mayora se recupera (slo un 1 0 % no mejora o empeora) . Entre sus compl i cac iones , se puede ver depresin o abuso de sustancias.

T r a t a m i e n t o

El apoyo psicolgico y social es fundamenta l , as c o m o el diagnstico precoz. Los frmacos se usan en funcin del sntoma predominante , aunque parece que los antidepresivos son los ms eficaces.

Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)

Es un estado de ansiedad y de preocupacin crnica, que est acompaa-do de mul t i tud de sntomas somticos, provocando malestar en el sujeto o un mal func ionamiento social o laboral (MIR 08-09, 1 58). Sus sntomas generales se resumen en ansiedad, hiperact iv idad autonmica (sudora-cin, palpitaciones), tensin motora (dolor de cabeza, inquietud) y estado de hiperalerta (irritabil idad) que les hacen consultar excesivamente con el mdico de famil ia u otro especialista, antes que con el psiquiatra.

Conviene diferenciar entre la "ansiedad apropiada" o normal , en res-puesta a un estmulo conoc ido y de intensidad proporc ionada, y esta " an -siedad general izada" patolgica, que es desproporcionada y duradera. Es posiblemente el trastorno que se presenta con mayor frecuencia asociado junto a otros trastornos mentales, lo que cuestiona su val idez diagnstica.

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

Es una patologa que t iende a la c r o n i c i d a d , prec isando de la c o m b i -nacin de fa rmacoterap ia , ps icoterapia (por e j e m p l o , en t renamien to en relajacin, terapia cogn i t i vo-conduc tua l ) y apoyo soc ia l . Los t r a -tamientos con ansiolticos debern hacerse en tandas cortas (por el riesgo de dependenc ia que presentan); ltimamente se insiste en la u t i l i dad de los ant idepres ivos y de a lgunos ant iconvu ls ivantes (gaba-pent ina , pregabal ina) para el con t ro l a m e d i o p l azo de la ansiedad crnica.

1.2. Trastornos somatomorfos

Los trastornos somatomorfos son el g rupo de trastornos (MIR 09-10, 148) en los que la queja p r inc ipa l es un sntoma o una preocupacin somtica que no se corresponde con los hallazgos explorator ios o con mecanismos fisiopatolgicos conoc idos , y en los que se presume una etiologa psicolgica, causando intenso malestar al paciente o dete-r ioro soc io labora l . Por definicin, la produccin de los sntomas no es voluntara, lo que les di ferencia de los trastornos facticios y de la simulacin (MIR 04-05, 162).

Trastorno por somatizacin (sndrome de Briquet)

Es una de las formas de presentacin de la histeria clsica y pos ib le -mente sea la ms frecuente hoy en da en pases occidentales; es casi

exc lus ivo de mujeres (5/1) y se describe ms f recuentemente en perso-nas de nivel socioeconmico bajo.

Hay una histor ia de mltiples sntomas fsicos (dolores, gastrointes-t inales, sexuales, neurolgicos) que emp iezan antes de los 30 aos, persisten largo t i e m p o , y c o n d u c e n a una bsqueda incesante de atencin mdica o a un de te r io ro s ign i f i ca t i vo de reas impor tantes de la v ida del pac iente . Estos sntomas no se acompaan de ano -malas que los exp l i qu en en la exploracin fsica o en las pruebas diagnsticas.

Se asocia habi tua lmente a sntomas crnicos ansiosos y depresivos, con un l igero aumento del riesgo de su ic id io . Sigue un curso crnico y f luctuante .

No tiene un tratamiento especfico, siendo fundamental evitar la iatroge-nia mdica. Los pacientes t ienden a automedicarse y a someterse a prue-bas diagnsticas innecesarias. Hay quien recomienda hacer una prueba con antidepresivos, por la posibi l idad de que sea una depresin enmasca-rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo").

Trastorno por dolor

Realmente es una variante del trastorno por somatizacin en el que la nica queja es el do lor . En aquel los casos en los que aparece en pa -cientes que presentan una causa real de do lor (p. e j . : espondiloartrosis) , no se encuentra una lgica correlacin entre los hallazgos somticos y la intensidad del sntoma. Se da ms en mujeres (2/1), y suele comenzar entre los 40 y 50 aos de edad.

Alteracin anatmica o fisiolgica de una e n f e r m e d a d mdica

TR. (fa,

A S T O R N O S PS ICOSOMT ICOS (factores psicolgicos que afectan al estado fsico)

S ntomas somticos

Control voluntario de los sntomas

Motivacin econmica o legal

Motivacin "psicolgica"

No ha l lazgos explorator ios o ha l lazgos

incongruentes

Ausenc i a de control vo luntar io

I OTROSTRASTORNOS PS IQUITRICOS

Signos objetivos incongruentes

Sntomas subjetivos exclusivamente

Preocupacin por un defecto o enfermedad

S I M U L A C I N

T R A S T O R N O FACTIC IO

TRASTORNO CONVERSIVO

TRASTORNO POR

SOMATIZACION

TRASTORNO POR DOLOR

DISMORFOFOBIA

Esquizofrenia Trastornos delirantes Trastorno obsesivo Trastornos por angustia

Figura 3.Trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas somticos

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Psiquiatra

Hay un c laro riesgo de que el paciente abuse de analgsicos y de otros frmacos. Tambin se asocia a sntomas ansiosos y depresivos, con tendenc ia a cronif icarse y con mala respuesta a los tratamientos.

Trastorno hipocondraco

Este trastorno se def ine por la preocupacin y el m i edo a padecer una enfermedad grave, mediante la malinterpretacin personal de sensa-ciones somticas banales que persiste (ms de seis meses), a pesar de los resultados negativos de las pruebas explorator ias. A di ferencia del trastorno por somatizacin, aqu hay igualdad en la distribucin entre sexos, s iendo la edad de in ic io ms comn entre los 20 y 30 aos.

La preocupacin que muestra este trastorno no debe tener carcter de-l irante (sera entonces un trastorno del i rante hipocondraco) ni obsesi-vo (sera un TOC con contenidos hipocondracos); aunque en la clnica se pueden encontrar casos lmites, de difcil clasificacin. El autntico hipocondraco no se ca lma con las expl icac iones mdicas, pero es po -sible que reconozca su tendencia a sobrevalorar sus preocupaciones. Hay que recordar que pueden aparecer igualmente preocupaciones h i -pocondracas en un trastorno por ansiedad o en una depresin.

I.T. hipocondraco T. somatomorfos < C ~*-2. Dismorfofobia

> 5 Q

"Neurosis hipocondraca"

Contenido de otros trastornos psiquitricos

Hipocondra obsesiva (TOC) Preocupacin hipocondraca (depresin y trastornos ansiosos) Delirio hipocondraco (depresin psictica, sndrome de Cotard) T. delirante hipocondraco crnico (p. ej.: sndrome de Ekbom)

Figura 4. Significado del trmino hipocondraco

Trastorno dismrfico (dismorfofobia)

Este t i po de trastorno est muy cercano a la hipocondra, aunque el paciente est centrado en una preocupacin excesiva (pero de nuevo no delirante) por un defecto fsico inexistente.

Las preocupaciones ms frecuentes hacen referencia a los rasgos facia-les, a la p ie l , al pe lo , etc. En ocasiones, se centran en el o lor corpora l (disosmofobia) .

Suele iniciarse entre los 15 y los 20 aos de edad y es m u c h o ms ha-bitual en las mujeres; adems, suele coexist ir con otras enfermedades mentales (depresin, ansiedad, TOC) .

Por definicin, se exc luyen aquel los casos asociados a anorexia ner-viosa o a transexual ismo, o las a luc inac iones dismorfofbicas de los pacientes esquizofrnicos.

Da lugar a repetidas consultas con dermatlogos o en c irujanos plsti-cos, antes que con el psiquiatra, con riesgo c laro de iatrogenia. El in i c io suele ser insidioso y con curso osci lante y, habitual mente, se cron i f i ca si no es tratado adecuadamente.

A lgunos estudios ind ican que los frmacos serotoninrgicos (ISRS, clo-mipramina ) pueden resultar eficaces (MIR 00-01 F, 167) c o m o en el TOC .

Figura 5. Paciente con dismorfofobi.

Estos pacientes suelen acudir a numerosos mdicos, pero i n cump len las pautas de t ratamiento (MIR 97-98, 35) por miedo a los efectos se-cundar ios. Es ms p rop io de consultas mdicas que psiquitricas. El curso suele ser crnico, recurrente, con ocasionales remisiones que pueden durar meses o aos.

Hab i tua lmente este trastorno se muestra resistente a los tratamientos psiquitricos.

Q RECUERDA A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la iatrogenia; en el hipocondraco, el miedo a los efectos secundarios de los tratamientos les lleva ai incumplimiento

Trastorno conversivo

El trastorno convers ivo est caracter izado por la presencia de signos neurolgicos en la exploracin fsica que afectan a las func iones m o -toras (crisis convuls ivas, paresias, mov imien tos anormales, d i f icul tades de coordinacin motora , afona, retencin ur inar ia , disfagia) o senso-riales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, a lucinaciones) y sugie-ren una enfermedad neurolgica.

Sin embargo, los hallazgos explorator ios resultan incongruentes y las pruebas complementar ias son r igurosamente normales. Adems de la exclusin de su carcter orgnico, se exige una conexin entre la apa-

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

ricin de la clnica y un factor psicolgico prec ip i tante (MIR 01-02, 157). Histricamente se ha denominado este cuadro c o m o "hister ia de conversin". En la DSM fo rma un grupo p rop io mientras que en la CIE se engloba dentro de los "trastornos d isoc iat ivos" .

Es ms frecuente en mujeres (2-5/1); parece ms habitual en niveles so-cioeconmicos bajos, en pacientes de menor nivel cultural y en medios culturales no occidentales (en nuestro medio , la histeria ha cambiado su forma de presentacin hacia la somatizacin y las formas disociativas). La edad de in i c io ms frecuente es la adolescencia o a pr inc ip ios de la edad adulta .

Por definicin, los sntomas ( como en el resto de trastornos somatomor -fos) no los est p roduc i endo el paciente de forma vo luntar ia (lo que no siempre es fcil de demostrar) .

F a c t o r e s t r e s a n t e

R e s p u e s t a a la s u g e s t i n (efecto placebo)

A n t e c e n d e n t e s d e s n t o m a s s i m i l a r e s

(en el paciente o el entorno)

Benef ic io o g a n a n c i a 1 rio = psiclogo 2 rio = socia l

P e r s o n a l i d a d p r e v i a ( d e p e n d i e n t e , h i s t r i n i ca )

S i m b o l i s m o

I n d i f e r e c i a l e m o c i o n a l ("belle indiference")

I n c o n g r u e n c i a d e la c l n ica Exploracin neurolgica EXTRAA

Pruebas comp lementa r i a s NORMALES

Figura 6. Clnica de los fenmenos histricos

HISTER IA

"Neurosis histrica" (desuso)

T. s o m a t o m o r f o s T. d i s o c i a t i v o s

T. por somatizacin y por dolor T. conversivos

Fuga disociativa Amnesia disociativa T. identidad disociativa Otros

Fuga disociativa Amnesia disociativa T. identidad disociativa Otros

Figura 7. Significados del trmino "histeria"

1.3. Trastornos disociativos

Son la otra gran variante de la histeria (histeria de disociacin). Presen-tan sntomas psquicos que no se corresponden con las enfermedades psiquitricas habituales (de nuevo son incongruentes) . Comparten ca-ractersticas similares con los episodios conversivos (asociacin con un factor estresante, benef ic ios, etc.). No t ienen t ratamiento especfico y se puede ut i l izar la hipnosis.

Amnesia disociativa (o psicgena)

E t i o l o g a

La teora psicoanaltica p ropone c o m o mecanismos de defensa la re-presin, la conversin y la disociacin, estableciendo la existencia de una fijacin en la fase flica del desarrol lo psicosexual . Los factores sociales inf luyen en la aparicin del trastorno convers ivo y en su cro-nificacin (pareja condescendiente, in f luenc ia cul tura l en la histeria epidmica).

C u r s o y p r o n s t i c o

Los episodios agudos asociados con una situacin estresante c l a ramen-te ident i f icada suelen recuperarse espontneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 % de los casos), s iendo su pronstico c laramente mejor que en trastornos por somatizacin. Evoluc ionan peor si la personal idad previa es patolgica (dependiente, histrinica) o si existe una posible ganancia (econmi-ca, fami l ia r , . . . ) secundaria al manten imien to de los sntomas. Los casos cronif icados precisan de apoyo psicoteraputico, con escasa respuesta a los frmacos. La hipnosis puede resultar til en algunos casos.

Es la fo rma ms frecuente y se da en la mayora de los trastornos d iso-ciat ivos. Parece que es ms frecuente en mujeres jvenes. El paciente presenta problemas para acceder a recuerdos remotos (retrgrada); es incapaz de recordar informacin personal importante (generalmente de carcter traumtico o estresante), demasiado ampl i a c o m o para jus t i f i -car lo por un o l v i d o o rd inar io (no sabe su nombre , no sabe dnde vive, no recuerda cmo lleg al hospital ) , con preservacin de la memor ia reciente (es capaz de recordar la informacin que se le ofrece).

Hay que descartar los casos asociados a otros trastornos psiquitricos (por e j emp lo : estrs postraumtico) y d i ferenciar la de la amnesia " o r -gnica" (antergrada, con problemas en los recuerdos recientes). La recuperacin suele ser brusca y completa .

Fuga disociativa

La fuga disociativa combina una alteracin del compor tamiento (en for -ma de un viaje repentino e inesperado) con amnesia retrgrada (el pa-ciente se encuentra confuso sobre su identidad o asume otra nueva). Por

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Psiquiatra

definicin aparece en respuesta a una situacin estresante (p. ej . : d iscu-sin conyugal , problemas laborales), y cursa habitualmente con amnesia de lo sucedido durante la fuga. El diagnstico diferencial inc luye causas txicas (alcohol) y mdicas (es el caso de la epilepsia del lbulo t empo -ral). La fuga suele ser breve y la recuperacin, rpida y espontnea.

Trastorno de identidad disociativa (personalidad mltiple)

Este t i po de trastorno est m u y cuest ionado fuera de EE.UU. En l co -existen dos o ms personal idades (con su historia biogrfica, su forma de hablar y de comportarse) que no suelen tener conc ienc ia la una de la otra (el paciente refiere lagunas amnsicas), s iendo la transicin de una a otra bastante brusca. Se ha asociado etiolgicamente con abusos sexuales u otros traumas en la infancia.

De nuevo, es necesario el diagnstico di ferencia l con causas txicas y mdicas (epilepsia del lbulo tempora l , a lcohol ) .

Figura 8. Trastorno de identidad disociativa

Trastorno por despersonalizacin/desrealizacin

La d e s p e r s o n a l i z a c i n se def ine c o m o la alteracin persistente o recu-rrente de la percepcin o la exper ienc ia de uno mismo; el paciente se siente separado de su cuerpo o de sus procesos mentales ( como si fuera un observador exter ior) ; nota su cuerpo extrao e irreal.

La d e s r e a l i z a c i n es la alteracin de la percepcin o de la exper ienc ia del m u n d o externo, de manera que ste parece extrao o irreal (las personas parecen lejanas o mecnicas), " c o m o en un sueo o una pel-cu l a " . C o m o exper ienc ia aislada, es bastante frecuente y no necesaria-mente patolgico, carec iendo de tratamiento especfico.

Es un sntoma frecuente en las crisis de angustia y en los cuadros de -presivos o esquizofrnicos. Se ha v incu l ado con la epi lepsia del lbulo tempora l y con diversos txicos (sobre todo con efecto alucingeno).

A pesar de que no guarda relacin con el resto de formas disociativas ni con la histeria clsica, la DSM lo cal i f ica c o m o "d i soc i a t i vo " (la CIE no). Excepcionalmente, muestra un curso crnico recurrente, debutan -do en la adolescencia/juventud, sin diferencias entre sexos.

Otros trastornos disociativos

No es infrecuente asistir a cuadros que recuerdan a los grandes sndro-mes psiquitricos, pero que compar ten todas las caractersticas de los fenmenos histricos (psicosis histricas, depresiones histricas, ata-ques de nervios que recuerdan a las crisis de angustia, etc.), s iendo ha-bituales en ellos las respuestas paradjicas a los tratamientos. En otros medios culturales se pueden ver episodios de trance disociativo (fre-cuente en culturas no occidentales) , de posesin disociativa (p. e j . : tras " l avado de cerebro" en sectas) y de estupor disociativo (pseudocoma).

En el sndrome de Canser (pseudodemencia disociat iva) , aparecen de forma brusca sntomas psiquitricos graves que recuerdan a una de-menc ia ; son tpicas las "respuestas aprox imadas" , las lagunas mnsi-cas, la inatencin, las a luc inac iones, la perp le j idad ; aunque se des-cribi in ic ia lmente en presos, se considera un fenmeno disoc iat ivo invo luntar io .

1.4. Trastornos facticios y simulacin

En ambos casos, el paciente se inventa sntomas o se produce signos de enfermedad de forma vo luntar ia , var iando la motivacin ltima; los sntomas pueden ser fsicos o psicolgicos, s iendo muy tpicos los neurolgicos (coma, convuls iones) , los dermatolgicos (dermatit is ar-tefacta), los digestivos y los hematolgicos (sangrados o anemias inex-pl icables) (MIR 97-98, 182). El diagnstico depende de que las pruebas mdicas demuestren el carcter fact ic io de las lesiones o de la pos ib i -l idad de "cazar le " provocndoselas. De todos modos , es muy sugesti-va una historia de mltiples consultas y tratamientos nunca acabados, mejoras con el ingreso (sin t ratamiento especfico) y desapariciones inexpl icables cuando se acerca el momen to del diagnstico.

Trastorno facticio

En este trastorno, la motivacin es psicolgica: la necesidad de "ser un en fe rmo" , de recibir cu idados. Se observa con ms f recuenc ia en mujeres solteras jvenes (menores de 4 0 aos) con conf l i c tos interper -sonales y en profesionales de la sa lud. Se suelen l imi tar a un nico sntoma, fcil de man ipu la r por el p rop io pac iente : f iebre fac t i c ia , hi-pog lucemia i nduc ida , etc.

Las formas ms graves de trastorno fac t i c io rec iben a veces el nombre de sndrome de Mnchausen; son ms frecuentes en hombres , de ma -yor edad y con rasgos antisociales de persona l idad ; se inventan histo-rias clnicas muy comple jas , no s iendo raro que rec iban t ratamientos agresivos o se sometan a intervenc iones quirrgicas, pon i endo en ries-go su p rop ia v ida . Suelen ser pacientes m u y conoc idos en los servicios de Urgencias de los grandes hospitales, pues acuden con una elevad-sima f recuenc ia con tando los ms diversos prob lemas de sa lud.

q

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE

Presentan accesos de ira y violencia desproporcionados con la causa desencadenante

CLEPTOMANA Sustraccin de objetos que no le son necesarios, bien para uso personal, bien por su valor econmico

PIROMANI'A Provocacin de incendios con fascinacin especial por el fuego, sin motivacin econmica, poltica o personal

LUDOPATA

Gasto de grandes cantidades de dinero en el juego, sin conseguir moderacin ni dejarse influir por las prdidas; puede conllevar conductas delictivas para conseguir ms dinero y deterioro social importante

TRICOTILOMANIA Necesidad de arrancarse el pelo con prdida importante del mismo

Tabla 6. Tipos de trastorno de control de impulsos

Genera mucha a larma social el l l amado trastorno facticio "por pode-res", en el que son los padres de un nio (generalmente menor de seis aos y con mltiples hospita l izac iones) los que refieren sntomas o le p rovocan lesiones buscando t ra tamiento mdico y la consideracin social de " cu idadores " . Realmente es un trastorno de m u y baja f re -cuenc ia y de m u y difcil diagnstico, puesto que los cuadros clnicos suelen ser muy comple jos en su presentacin.

El pronstico de estos trastornos es m u y ma lo por la escasa c o n c i e n -cia que t ienen los pacientes de su anomala. As, stos e luden c u a l -qu ie r t i p o de t r a t amien to psiquitrico, por lo que lo ms impor tan te es su mane jo mdico (para ev i tar la ia t rogenia ) , ms que intentar su curacin.

En la "neurosis de renta" el pac iente u t i l i za de f o r m a i n c o n s c i e n -te sntomas somticos que ha padec ido en una en fe rmedad ya su -perada para mantener el bene f i c i o psicolgico que la situacin de en f e rmo ha p r o d u c i d o en su v ida . Se encuent ra , por tanto , a m e d i o c a m i n o entre los cuadros fac t i c ios (el bene f i c i o es psicolgico) y el t ras torno por somatizacin (por el carcter i n vo lun ta r i o ) . Es una c a u -sa f recuente de cronificacin de p rob lemas mdicos, c u y o aborda je es psicolgico.

Simulacin

No es un trastorno psiquitrico, s ino un p rob l ema mdico-legal de alta f recuenc ia ; la persona t iene una motivacin econmica (una pensin, el pago de un seguro o una indemnizacin) o legal (servic io mi l i t a r , condena , j u i c i o ) para provocarse lesiones o referir sntomas. Puede exist i r un t rastorno de la persona l idad asoc iado (MIR 02-03, 113) .

1.5. Trastornos del control de los impulsos

Se trata de un grupo diverso de trastornos que compar ten las siguientes caractersticas; D i f i cu l t ad para resistirse a un impulso , motivacin o tentacin que

se sabe per judic ia l para uno mismo o para los dems. Puede o p o -nerse o no (conscientemente) y es posib le que planee o no el acto.

A u m e n t o de la tensin antes de realizar el acto. Sensacin placentera o de liberacin mientras se lleva a cabo; pue -

de haber o no sent imiento de cu lpa posterior.

Se ha encont rado una relacin entre el descenso de los niveles de 5-HIAA en LCR y las conductas impuls ivas, as c o m o entre la "bs-queda de sensaciones" c o m o rasgo de personal idad y la funcin dopa-minrgica. El trastorno por dficit de atencin, la epi lepsia o el retraso mental se asocian con frecuencia a conductas de este t ipo .

Compar ten muchas caractersticas con los trastornos obsesivos y los trastornos por dependenc ia de sustancias ( formando todos el los parte del "espectro obsesivo") .

Los tratamientos comb inan tcnicas cogni t ivo-conductuales y frmacos serotoninrgicos (ISRS); en el cont ro l de la agresividad a largo p lazo, se emplean l i t io , ant iconvuls ivantes, B-bloqueantes, etc.

1.6. Ansiolticos

Benzodiacepinas (BZD)

Son frmacos cuya pr inc ipa l accin es ansioltica, pero tambin t ienen acciones hipntico-sedantes, miorrelajantes y ant iconvuls ionantes.

F a r m a c o c i n t i c a

C o m o todos los psicofrmacos, son muy l iposolubles, acumulndose en tej idos grasos (p. e j . : en el cerebro); atraviesan bien la barrera feto-placentaria y pasan a la leche materna. Su absorcin por va oral es buena; pueden administrarse por va endovenosa lenta (p. e j . : en los estatus epilpticos), con mayor riesgo de depresin del SNC, pero la absorcin i.m. es menos predecib le . Otras vas de administracin u t i -lizadas son la va rectal (para las convuls iones febriles de lactantes), la sub l ingua l , la subcutnea o la intranasal.

Se metabo l izan en el hgado a nivel m ic rosomal , conjugndose despus (salvo en el caso del lorazepam, que no se metabol iza en el hgado y solamente se con juga sin paso prev io por el metabo l i smo microsomal heptico y, por e l lo , es de eleccin en casos de insuf ic iencia heptica); con los de v ida media ms larga se producen metabol i tos activos que pro longan sus efectos.

M e c a n i s m o d e a c c i n

Las benzodiacepinas actan sobre receptores especficos (receptores BZD u C2) que se encuentran acoplados al receptor GABA-A, inc remen -tando la a f in idad de stos por el GABA, lo que provoca la apertura de un canal de c lo ro al que estn unidos d ichos receptores y la hiperpola-rizacin resultante de la membrana neurona l .

Hay enormes diferencias de potencia entre unas BZD y otras; algunas t ienen un margen de seguridad muy amp l i o en caso de sobredosis. Otras sustancias que actan sobre el m ismo c o m p l e j o GABA-A, pero de una forma directa sobre el canal de c lo ro , son los barbitricos, el c lo rmet iazo l o el a l coho l .

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Psiquiatra

Lugar de unin de: BZD (agonistas) Flumacenilo (antagonista) b-carbolinas (antagonistas inversos) Cl

O

Lugar de unin de: Barbitricos (agonistas) Picrotoxina (antagonistas)

Lugar de unin de: GABA (agonistas) Bicuculina (antagonista)

Receptor GABA-A

Receptor benzodiacepnico (Q)

Canal de cloro

Figura 9. Mecanismo de accin de las BZD

La clasificacin de las BZD segn la v ida media de sus efectos es la siguientes: C o r t a (menos de 24 h):

- U l t r a c o r t a s (menos de 6 h): m idazo l am , t r i azo lam (MIR 99-00F, 236) .

- C o r t a s (6-8 h): a lp razo lam, lorazepam.

su administracin por va parenteral . En otros sndromes de abs-t inenc ia (p. e j . : opiceos) ayudan c o m o t ratamiento sintomtico.

- Agitacin induc ida por sustancias. - Trastorno b ipo lar I: ayudan al cont ro l del ep isodio manaco has-

ta que hacen efecto los frmacos eut imizantes; el c lonazepam puede que tenga efecto estabi l izador a largo p lazo.

I n d i c a c i o n e s " m d i c a s " :

- E p i l e p s i a : el d iazepam es de eleccin en los estatus epilpticos y en las convulsiones febriles. El c lonazepam y el c lobazam se usan en epilepsias refractarias, sobre todo si stas son mioclnicas.

- El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se emplean c o m o relajantes mus-culares en contracturas y en espasmos musculares. Por este efec-to sobre el msculo esqueltico, se contra ind ica el uso de BZD en pacientes con miastenia gravis y en otras enfermedades neu-romusculares graves.

- La v ida media ultracorta del m idazo l am lo convier te en un fr-maco til en anestesia c o m o premedicacin o para sedaciones de corta duracin.

E f e c t o s a d v e r s o s

Con gran frecuencia, los enfermos refieren sedacin excesiva, frente a la que suelen desarrollar to lerancia; tambin es habitual al pr inc ip io la aparicin de torpeza motora, que en ancianos puede suponer un prob le -ma por el riesgo de cadas y las consiguientes fracturas; la posib i l idad de depresin respiratoria es muy baja en las dosis teraputicas, pero debe ser valorada en pacientes con insufic iencia respiratoria severa.

Estn contra indicadas en los casos de g laucoma de ngulo cerrado (puesto que pueden elevar la PIO).

L a r g a (ms de 24 h): c lonazepam, f lun i t razepam, c lorazepato, d ia -zepam, b romazepam, f lu razepam, etc.

I n d i c a c i o n e s

T r a s t o r n o s p o r a n s i e d a d : las BZD en general son los frmacos de eleccin para tratar de forma puntual una crisis de angustia, y t a m -bin se han demostrado eficaces en la prevencin de las mismas (aunque para e l lo se prefieran los antidepresivos). A corto p lazo, aportan a l i v io al trastorno de ansiedad general izada, debindose tener cu idado con el riesgo de dependenc ia (sta es la razn por la que se prefiere el t ratamiento a largo p lazo con ant ide -presivos en este trastorno). En los trastornos fbicos y obsesivos y en el trastorno por estrs pos-traumtico solamente aportan un a l i v io sintomtico. O t r o s t r a s t o r n o s p s i q u i t r i c o s :

- En el insomnio de conciliacin es prefer ible usar aquellas BZD de v ida media corta (p. e j . : t r iazo lam) . En los casos de insom-nio por despertar precoz o por despertares frecuentes se prefiere las de vida media larga (como f lurazepam y f lun i t razepam) . En cualquier caso, para evitar la to lerancia , se recomiendan tandas cortas de tratamiento (tres semanas), seguidas de per iodos de descanso.

- El sndrome de piernas inquietas durante el sueo y otras para-somnias similares suelen responder al c lonazepam u otra BZD potente (aunque actua lmente se prefieren los agonistas dopami-nrgicos modernos) .

- Las BZD son el t ratamiento de eleccin en el sndrome de abs-t inenc ia del a l coho l ; en casos de delirium tremens, se recurre a

La to lerancia y el riesgo de abuso o de dependenc ia son los problemas ms graves del t ra tamiento a largo p lazo con BZD; el uso de las BZD de vida media ms corta y mayor potenc ia (p. e j . : a lprazolam) , as c o m o de dosis altas durante largo t i empo son los factores que ms inf luyen en este prob lema.

Se ha descrito un sndrome de abst inencia BZD que recuerda al del a lcohol ( i r r i tab i l idad, nerv iosismo, ansiedad, convuls iones, delirium) (MIR 03-04, 10).

A lgunos pacientes pueden exper imentar reacciones paradjicas con aumento de la ansiedad o con desinhibicin agresiva; es ms frecuente en nios, ancianos, pacientes con dao cerebral o en determinados trastornos de la personal idad.

La aparicin de amnesia antergrada es un efecto p rop io de las BZD usadas en dosis altas o por va i.v. ( como en el caso del emp leo c o m o preanestesia) y es ms frecuente en ancianos.

En caso de i n t o x i c a c i n a g u d a el margen de seguridad es muy amp l i o . Ot ra cosa es si se mezc lan las BZD con depresores del SNC (p. e j . : a lcohol ) ; en esos casos producen ataxia, disartria, somnolenc ia , etc. En casos graves, se puede llegar al coma con depresin respiratoria.

El t ra tamiento de eleccin es el f l umacen i l o (MIR 09-10, 204) , un antagonista puro de v ida med ia corta que se usa por va i.v. y que se conv ie r te adems en la confirmacin diagnstica en casos de i n t o x i -cac iones de or igen inc ie r to . Excepc iona lmente el f l umacen i l o puede desencadenar un sndrome de abst inencia en pacientes con altos n i -veles de dependenc ia de BZD.

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

Otros ansiolticos no-benzodiazepinicos

B u s p i r o n a : agonista parc ia l del receptor serotoninrgico 5 H T - 1 3 propues to c o m o ansioltico puro ya que no t iene efecto sedan-te, m io r re l a j an te , ni an t i convu l s i van te . Acta al cabo de varias semanas; carece por tanto de efecto en dosis nica (no aborta una crisis de angust ia) . N o presenta to le ranc ia c ruzada con otros depresores del SNC ni con el a l coho l (ni a l i v ia , por tanto , sus sn-dromes de abst inenc ia ) ; no se ha descr i to sndrome de abs t inen -c ia . Su la tenc ia de respuesta y la baja po tenc ia ansioltica (mala respuesta en pacientes que ya han p robado BZD) han p rovocado su casi abandono .

B-b loquean tes : pueden ser tiles en aquellos pacientes con cuadros ansiosos en los que predominen los sntomas somticos (palpitacio-nes, temblor , . . . ) pues reducen la necesidad de BZD. A l iv ian la acati-sia induc ida por neurolpticos y el temblor p roduc ido por el l i t io .

O t r o s :

La zop i c lona , el z o l p i d e m y el zalepln se presentan c o m o h ip -nticos selectivos, aunque actan sobre el m ismo c o m p l e j o de receptores que las BZD. Realmente, suponen poca di ferencia con las BZD de v ida media corta, con quienes compar ten los mismos problemas de efectos adversos, to lerancia y dependen -cia. De hecho su sobredosis se trata con f l umacen i l o .

- La gabapent ina y la pregabal ina (anticonvulsivantes) estn au -torizadas para su uso en el trastorno de ansiedad general izada, aunque su prec io sea m u y elevado en comparacin con las BZD y los antidepresivos.

- La h id rox ic ina y otros antihistamnicos H1 son alternativas en el mane jo del insomnio .

- El c lomet iazo l o hemineur ina (derivado de la v i tamina B,, sin nada que ver con las BZD) se usa en el t ra tamiento de la abs-t inenc ia alcohlica y c o m o hipntico; t iene la ventaja de tener una v ida media corta, pero el inconveniente de que su sobredo-sis no se antagoniza con f lumacen i lo .

- Los barbitricos y el meprobamato han sido desplazados en psi -quiatra por las BZD, al tener una letal idad en sobredosis muy elevada; slo se usan para la epi lepsia (fenobarbital) y en aneste-sia (t iopental c o m o inductor i.v. de accin corta).

C o m o a n s i o l t i c o s R-bloqueantes Buspirona Antidepresivos Anticonvulsivantes Antipslcticos

C o m o h i p n t i c o s Zolpidem, zopllcona, zalepln Antihlstaminicos AD (y AP) sedantes

C o m o m i c r o r e l a j a n t e s Ciclobenzaprina

C o m o a n t i c o n v u l s i v a n t e s Fenobarbital, fenitona, cido valproico, carbamazepina, gabapentina, lamotrlguina, topiramato

Tabla 7. Alternativas a las BZD en sus diferentes indicaciones

Casos clnicos representativos

H o m b r e de 2 6 aos de edad que ref iere que le gene ra m u c h a ans iedad toca r objetos que otras personas h a y a n pod ido toca r antes ( c o m o p icapor tes de puertas ) o que le r o c e n en t ranspor tes pbl icos por m iedo a con tamina r se . Sabe que es absu rdo , pero mant i ene una ac t i tud con t i nuada de v ig i l anc ia , r ea l i za c o n d u c t a s de l avado de m a -nos repe t idamente , y p rogres i vamente h a do res t r ing iendo sus sa l idas pa r a evitar las numerosas s i tuac iones que c o n s i d e r a de po tenc ia l r iesgo de con taminac in . Cu l es el f enmeno ps icopatolgico subyacen te bsico?

1) Ideas de l i r an t e s d e con taminac in . 2) Fob i a especf ica. 3) O b s e s i o n e s d e con taminac in . 4) T e m o r e s h ipocondr acos . 5) Ideas s o b r e v a l o r a d a s de con taminac in .

M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC: 3

Ante un pac ien te que b r u s c a m e n t e ha c o m e n z a d o c o n un con jun to de sntomas const i tu ido por: sensacin de d i f i cu l tad resp i ra tor ia , de ahogo (disnea) o de paro resp i ra tor io , m a r e o , sensacin de inestab i l idad o des fa l l ec imiento , pa lp i tac iones o t aqu i ca rd i a y nuseas o ma les ta r a b d o m i n a l , c u l es el d iagnst ico ms p robab le ? 1) T ras to rnos d e a n s i e d a d g e n e r a l i z a d a .

2 ) T r a s t o r n o d e pnico . 3) T r a s t o r n o m i x t o ans ioso-depres i vo . 4 ) T r a s t o r n o fbico. 5) T r a s t o r n o d e adaptac in.

M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2

U n a mu je r de 25 aos es env i ada a l ps iqu iat ra por un c i ru j ano plst ico, deb ido a que a f i rma cons tan temente que t iene h i n c h a d a u n a parte de la c a r a . El c i r u j ano no ha pod ido c o m p r o b a r en ningn m o m e n t o es ta a f i rmac in . El diagnst ico ms p robab le es de :

1) S imu lac in . 2) B u l i m i a ne r v iosa . 3) T r a s t o r n o d e convers in. 4) T r a s t o r n o d e somat izac in. 5) T r a s t o r n o dismrf ico c o r p o r a l .

M I R 00-01 F, 1 6 7 ; RC: 5

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

Sndromes depresivos

Cl n i ca

Se pueden reunir los sntomas depresivos en cuatro grupos: S n t o m a s f u n d a m e n t a l e s : son aquel los que hacen referencia a las

alteraciones del estado de nimo. Su especi f ic idad es alta, pero su carcter subjet ivo hace que sean difciles de recoger (sobre todo en nios, en personas de escasa capac idad de verbalizacin o de una cu l tura diferente de la nuestra) (MIR 04-05, 59) . - Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de

nimo bajo. - Lo ms especfico es la l lamada t r i s t e z a v i t a l , descrita por el

paciente c o m o una tristeza de cua l idad dist inta a la que se pre -senta tras un acontec imiento desagradable (forma parte de los sntomas endgenos/melanclicos).

- En las depresiones ms graves, puede darse una falta total de react iv idad ante las cosas que les rodean {anestesia afectiva o sent imiento de falta de sentimientos), en la que el i nd i v iduo vive con gran sufr imiento " c o m o si no fuera capaz de sentir nada" (MIR 03-04, 4) . No se debe con fund i r la anestesia afectiva con otros estados en donde los pacientes responden escasamente a las personas o a las circunstancias que les rodean (la f r ia ldad afectiva de los trastornos antisociales de la personal idad, el ap la -namiento o la indi ferencia afectiva de la esquizofrenia y los tras-tornos esquizoides de la personal idad).

- En determinados pacientes, va a predominar la i r r i tab i l idad (dis-foria) sobre la tristeza; as puede ocurr i r en cuadros crnicos de t ipo distmico/neurtico y en las depresiones que aparecen en nios y adolescentes (MIR 06-07, 156).

- En muchos pacientes, el estado de nimo camb ia a lo largo del da; a lgunos de el los notan que se encuentran m u c h o peor por la maana que por la tarde; este r i tmo c i r cad iano (con mejora vespert ina) se ha puesto en relacin con las al teraciones de la secrecin de cort isol y es un sntoma a l tamente especfico, sobre t o d o cuando se c o m b i n a con el i n somn io por despertar precoz (MIR 0 0 - 0 1 , 150) (ambos son sntomas endgenos/me-lanclicos). Por el cont ra r io , los pacientes distmico/neurticos cuentan que su estado de nimo flucta en funcin de factores externos c o m o el n ive l de ac t i v idad o la presencia de de t e rm i -nadas personas, por lo que la mejora que pueden e x p e r i m e n -tar a lgunos de el los por la maana no se debe at r ibu i r a factores biolgicos.

- Con frecuencia , los enfermos refieren una disminucin del i n -ters por act iv idades que anter iormente les distraan; se usa e n -tonces el trmino anhedonia , que es la incapac idad para exper i -mentar placer. Hab i tua lmente , sta se manifiesta c o m o una d i f i cu l tad para i n i -ciar act ividades potenc ia lmente placenteras (anhedonia parcial o de inic iat iva) , l legando en las formas ms graves a impos ib i l i ta r el disfrute (anhedonia comple ta o de consumacin). Es preciso tener en cuenta que aunque la anhedonia es un sn-toma fundamenta l de la depresin, tambin se encuentra en el sndrome "nega t i vo " de la esquizofrenia o en los pacientes con dao cerebral f ronta l .

S n t o m a s b i o l g i c o s o s o m t i c o s : son relat ivamente frecuentes y

fciles de objet ivar , pero su especi f ic idad es baja, sobre todo en aquel los enfermos que sufren problemas mdicos o quirrgicos. Es-tos sntomas son los siguientes: - A l t e r a c i o n e s d e l s u e o : se puede produc i r cua lqu ier t i po de a l -

teracin del sueo; el insomnio es la ms frecuente, s iendo la

fo rma ms especfica el insomnio por despertar precoz (otro sn-toma endgeno/melanclico); en depresiones leves/moderada y en aquellas de perfi l distmico/neurtico, donde suele asociarse importante ansiedad, aparecer insomnio de conciliacin; la hi-persomnia es menos habi tua l , pero puede darse en las formas atpicas de depresin y en las fases depresivas de los trastornos bipolares que debutan en adolescentes.

- A l t e r a c i o n e s de l a p e t i t o y d e l p e s o : la ms frecuente es la d i sm i -

nucin del apeti to y del peso (cuando es severa, fo rma parte de los sntomas endgenos/melanclicos); el aumento de ambos es un sntoma atpico.

- S e n s a c i n d e f a l t a d e e n e r g a , fa t igab i l idad.

- Q u e j a s s o m t i c a s (dolores u otras molestias fsicas, preocupa-ciones hipocondracas): cuando p redominan las somatizaciones (depresin enmascarada o encubierta o equiva lente depresivo) el diagnstico puede ser comp l i c ado , sobre todo para los m-dicos no psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son espe-c ia lmente frecuentes en nios, ancianos y personas con nivel cu l tura l bajo o procedentes de pases en vas de desarrol lo, t o -dos ellos pacientes con a l e x i t i m i a , incapac idad para describir el malestar emoc iona l con palabras, expresndose ste entonces c o m o sntomas somticos.

- T r a s t o r n o s s e x u a l e s : con disminucin de la l ib ido .

A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : al igual que los anteriores snto-mas, t ienen un carcter ob je t i vo y una especi f ic idad baja, pues se pueden ver en enfermedades neurolgicas (demencia, Parkinson) y en otras enfermedades psiquitricas. stos son los siguientes: - D i s m i n u c i n d e l a a t e n c i n y d e l a c o n c e n t r a c i n : f r e c u e n -

t emen te se van a que ja r de fa l los de m e m o r i a rec iente , que en anc ianos p r o d u c e n m a y o r a l a rma , al p lantear el diagns-t i c o d i f e renc i a l con una d e m e n c i a i n c i p i e n t e (situacin que se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a depres iva ) , y en nios/adoles-centes van a asociarse a una disminucin de l r e n d i m i e n t o acadmico.

- A f e c t a c i n d e l a c o n d u c t a y d e l a s p e c t o p e r s o n a l : con aban-

d o n o de su autocu idado (ropa, pe inado, aseo), que le dan al paciente un aspecto tpico ("aspecto depres ivo" ) .

- I n h i b i c i n o a g i t a c i n p s i c o m o t r i z (cuando son graves, fo rman parte de los sntomas endgenos/melanclicos): > En grados extremos, el estupor depresivo llega a constituirse

un sndrome catatnico, con riesgo de inanicin y de deshi-dratacin, siendo entonces necesaria su hospitalizacin y el t ratamiento con TEC.

> En los pacientes ancianos, la agitacin puede ser especial -mente intensa, a veces en relacin con la presencia de ideas del irantes.

P e n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : son al tamente especficos,

pero su carcter subjet ivo d i f i cu l ta el diagnstico. - El paciente t iene una visin negativa de su v ida , tanto en lo re-

ferente al pasado (autorreproches, recuerdos mayor i tar iamente tristes) c o m o al presente (autodepreciacin, minusvala) o al f u -turo (sentimientos de desesperanza, baja autoestima). > En ocasiones, estas ideas a lcanzan un carcter del i rante (de-

presin psictica o del irante) ; lo ms frecuente es que los del ir ios tengan que ver con los tpicos contenidos depresivos (llamndose indist intamente del i r ios congruentes, del i r ios se-cundar ios o deas del i roides) ; as, se observarn del i r ios de cu lpa , de ruina y de enfermedad.

> Un e j emp lo del mximo extremo de gravedad en la depre-sin es el l l amado sndrome de Cotard o de l i r io de negacin. En este cuadro, el paciente niega que sus rganos internos

func ionen y def iende su muerte o la de su fami l i a ; incluso puede presentar a luc inac iones olfativas en las que huele a podr ido ; aunque puede verse en otras enfermedades, es tpi-co de la depresin grave (MIR 99-00, 1 52).

> Ocas iona lmente , los del i r ios pueden ser incongruentes con el estado de nimo (delir ios de persecucin y de autorrefe-rencia), lo que ind ica an mayor gravedad y plantea dudas con el diagnstico de trastorno esquizoafect ivo.

> Las a luc inac iones son menos habituales que los del i r ios , pero cuando aparecen suelen ser audit ivas y congruentes con los temas delirantes ("no vales nada" , "te vas a arru inar" , "mta-te " , etc.).

> La presencia de sntomas psicticos eleva enormemente el riesgo de su ic id io y suele obl igar a la hospitalizacin (estos enfermos con frecuencia te rminan por recibir TEC).

Ideas y pensamientos re lacionados con la muerte, desde el de-seo de que la v ida te rmine cuanto antes (tedio vital) hasta la aparicin de planes o de intentos de su ic id io ; la depresin es el pr inc ipa l diagnstico re lac ionado con el riesgo de su ic id io .

F u n d a m e n t a l e s S o m t i c o s

Estado de nimo: Alteraciones del sueo -Tristeza Alteraciones del apetito/peso - Irritabilidad Fatigabilidad, astenia

Anhedonia Alteraciones sexuales Quejas somticas

DEPRESIN

Alteraciones cognitivas: Ideas relacionadas con: - Atencin/concentracin - Fracaso, culpa - Memoria - Desesperanza, ruina, catstrofe

Alteraciones psicomotoras - Inutilidad, enfermedad (inhibicin/agitacin) - Muerte

Abandono del cuidado personal - Suicidio

C o n d u c t u a l e s P e n s a m i e n t o s

Figura 10. Sntomas depresivos agrupados

La d u r a c i n del sndrome depres ivo es e n o r m e m e n t e var iab le ; hay casos en los que los sntomas apenas se mant i enen unos das (de-presiones breves recurrentes, trastornos disfricos premenstruales) y otros duran aos (depresiones crnicas, d is t imias ) . C o m b i n a n d o in tens idad y duracin, se han de f i n i do por consenso los dos diagns-t icos p r inc ipa les :

El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es un sndrome depres ivo de al me -

nos dos semanas de duracin y con una intensidad impor tan te que afecta c la ramente al f u n c i o n a m i e n t o de la persona. A t end i endo a la sever idad, se puede ca l i f icar c o m o " l eve " , " m o d e r a d o " o "g ra -ve" ; en las formas ms graves es pos ib le que presenten sntomas psicticos (del i r ios, a luc inac iones) . Lo habi tua l es que un pac iente tenga varios episodios depresivos a lo largo de su v ida ("recurren-cias") : cuando solamente se ev idenc ian recurrencias depresivas, se habla de un t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresin un ipo la r ) , mientras que si se c o m b i n a n en el t i empo episodios depresivos y sndromes manacos, se habla de t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o depresin b ipo la r ) .

Se habla de t r a s t o r n o d i s t m i c o (o dist imia) en los casos de sndro-mes depresivos de intensidad leve y con un curso crnico de ms de dos aos de duracin (en nios y en adolescentes, la DSM baja

Psiquiatra

la duracin a un ao) (MIR 06-07, 156; MIR 05-06, 162). Este d iag -nstico agrupa a la mayora de las depresiones que anter iormente se l lamaban "neurticas". En general , se encuentran en ellos ms alteraciones de la personal idad y ms sntomas de ansiedad (crisis de ansiedad, sntomas obsesivos, fobias) (MIR 98-99F, 167). Puede comenzar en la adolescencia/juventud (se habla de in i c io precoz si aparecen antes de los 20 aos) o en la edad adulta ( in ic io tardo) (MIR 98-99F, 167). En su curso es posib le que aparecan episodios depresivos mayores, rec ib iendo entonces el nombre de "depresin d o b l e " (MIR 04-05, 160). Cuando el cuadro depresivo de intensidad leve no ha l legado a los dos aos de duracin, se habla en ocasiones de depresin menor .

2 aos {1 ao en nios/adolescentes)

Duracin

Figura 11. Tipos de sndromes depresivos en funcin de su duracin y de su intensidad

Q RECUERDA La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que slo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los pacientes que slo han tenido un episodio manaco. La CIE 10 prefiere considerar a estos pacientes como episodios y reservar el trmino tras-torno para los pacientes con dos o ms episodios afectivos (MIR 02-03, 104; MIR 00-01 F, 170)

Segn la edad del paciente, algunos sntomas pueden cobrar ms i m -portanc ia : D e p r e s i n e n n i o s y e n a d o l e s c e n t e s :

- Se puede observar problemas escolares y bajo rend imiento aca-dmico, quejas somticas, trastornos de la conducta (p romiscu i -dad sexual, falta de asistencia a clase, abuso de a lcohol y de drogas) e i r r i tab i l idad, que se con funden con los rasgos de las personal idad lmite o de la ant isocia l .

- En lactantes y en nios pequeos, se ha descrito el l l amado tras-to rno react ivo de la vinculacin en menores privados de cu ida -dos y de afecto (orfel inatos, maltrato, etc.); se asocia con retraso del c rec imiento (enanismo por privacin afectiva) y del desarro-l lo inte lectual , con alta tasa de morb i/mor ta l idad ; en los aos 50 Rene Spitz lo denomin depresin anacltica y se re lac iona con el mode lo de depresin por indefensin aprendida (vase el apartado de Etiologa).

D e p r e s i n e n a n c i a n o s :

- En las depresiones de los ancianos, es habitual ver muchos sn-tomas somticos y quejas de disminucin de memor ia y rendi-

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

miento intelectual (en ocasiones, a lcanzando la l lamada pseu-dodemenc ia depresiva); los sntomas endgeno/melanclicos son especia lmente frecuentes (melancola involut iva ) , as c o m o la ansiedad/agitacin y los sntomas psicticos; por tanto, no es raro que reciban c o m o t ratamiento TEC. Sin embargo, la prevalencia de la depresin mayor o de la dis-t im ia (definidas con los criterios oficiales) no aumenta con la edad; en los ancianos, es ms habitual observar sntomas depre-sivos de intensidad menor en respuesta a los numerosos prob le -mas sociofamil iares o de salud a los que estn expuestos (trastor-nos adaptativos). Por otra parte, la depresin mayor que aparece en edades avan-zadas en pacientes sin antecedentes de depresin se ha puesto en relacin con factores degenerativos o con alteraciones vas-culares cerebrales, por lo que es ob l igado estudiar un posible or igen orgnico en estos pacientes (MIR 04-05, 163).

Se d e n o m i n a d e p r e s i n s e c u n d a r i a al sndrome depres ivo que se debe a otra en fe rmedad psiquitrica (esquizofren ia , anorex ia ner-v iosa, a l coho l i smo ) , a una en fe rmedad mdica c o n o c i d a o que est re l ac ionado con t ra tamientos farmacolgicos. Puede presentarse con todos los sntomas de una depresin p r imar i a , establecindose la causa l idad en funcin del patrn t empora l de aparicin de los sntomas.

ENFERMEDADES NEUROLGICAS

Trastornos extrapiramidales (Parkinson, Huntington)

Enfermedad de Alzheimer y otras demencias ACVA (sobre todo en regiones frontales) Tumores cerebrales Epilepsia Enfermedades desmielinizant.es Infecciones del SNC Traumatismos craneales

ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS

Trastornos tiroideos (hipotiroidismo, hlpertiroidismo aptico)

Enfermedades adrenales (Cushing, Addison) Trastornos paratiroideos (hiper o hipo)

INFECCIONES SISTMICAS

VIH/SIDA Gripe, hepatitis, mononucleosis Tuberculosis, fiebre tifoidea

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

LES, vasculitis sistmicas Artritis reumatoide Artritis de la temporal

OTRAS ENFERMEDADES

Dficit vitamnicos (flico, B12, B,, C, niacina) Cncer (pncreas) Uremia Trastornos puerperales y premenstruales

TXICOS

Alcoholismo Metales pesados Cocana y estimulantes anfetamnicos

(en abstinencia)

FRMACOS

Antihipertensivos (B-bloqueantes, clonidina, metil-dopa, resperpina)

Sedantes (antipsicticos, barbitricos, benzodiacepinas)

Esteroides, estrgenos, progestgenos (anticonceptivos hormonales orales)

AINE Agonistas dopaminrgicos (amantadina,

bromocriptina, levodopa)

Tabla 8. Causas orgnicas de depresin

16

Algunas formas de expresin de la afect iv idad sugieren con fuerza el or igen orgnico del trastorno: A p a t a : etimolgicamente signif ica "ausencia de sent imiento" ; se

suele reflejar por una pobreza de la expres iv idad facial y de la cor -pora l ; es ms caracterstico de los trastornos orgnicos cerebrales (sobre todo a nivel del lbulo frontal) y de los endocrinolgicos.

L a b i l i d a d e m o c i o n a l : el paciente muestra una respuesta emoc iona l excesiva ante estmulos mnimos, as c o m o cambios rpidos de un estado emoc iona l a ot ro ; se puede ver en la mana y en algunos tras-tornos de personal idad (histrinicos, lmites), pero tambin en los trastornos orgnicos cerebrales c o m o las demencias y las enferme-dades vasculares cerebrales (sndrome pseudobulbar ) ; su extremo es la incont inenc ia emoc iona l .

M o r i a : es un estado de nimo en el que hay una eufor ia superf ic ia l , insulsa y puer i l , con tendencia a la desinhibicin verbal (chistes procaces, insultos) y conduc tua l ; es tpica de las lesiones del lbulo frontal (tumores, enfermedad de Pick).

A p r o s o d i a : existe poca expres iv idad emoc iona l a travs del lengua-je (verbal y no verbal) ; es caracterstico de lesiones del hemisfer io no dominan te y de la enfermedad de Parkinson.

En funcin del pe r f i l s i n t o m t i c o , se habla de: D e p r e s i o n e s c o n s n t o m a s e n d g e n o s / m e l a n c l i c o s :

- La presencia de estos sntomas es un marcador de gravedad; con l levan un mayor riesgo de su ic id io y, con mayor f recuencia , a lcanzan una intensidad psictica.

- Se asocian con ms alteraciones neurobiolgicas y con una me -jor respuesta al t ra tamiento con antidepresivos o TEC (de hecho, resulta ob l iga tor io in ic iar algn t ratamiento biolgico en estos pacientes) (MIR 98-99, 162).

FUNDAMENTALES Tristeza vital con arreactividad del humor y mejora

vespertina del humor Anhedonia absoluta

SOMTICOS Insomnio por despertar precoz Anorexia con prdida de peso significativa Marcada disminucin de la libido

CONDUCTUALES Alteraciones psicomotoras (tanto inhibicin como agitacin) intensas

PENSAMIENTOS Ideacin especialmente intensa sobre culpa o ruina

Tabla 9. Sntomas endgenos/melanclicos

D e p r e s i o n e s c o n s n t o m a s a t p i c o s :

- Estos sntomas suelen aparecen en depresiones leves o modera -das (distimias y episodios depresivos no graves); con frecuencia , los pacientes presentan rasgos de personal idad dependiente con mala to lerancia al rechazo por parte de los dems; se ha l l amado tambin disforia histeroide. Los citados sntomas predicen una mejor respuesta a IMAOs que a otros antidepresivos, aunque con frecuencia estos pacientes se c ron i f i can y evo luc ionan a la d is t imia .

FUNDAMENTALES SOMTICOS

Preservacin de la reactividad Aumento del apetito y del peso Somnolencia excesiva Astenia intensa (parlisis de plomo)

Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atpicas a aquellos cuadros depresivos en donde aparecen importantes sntomas ansiosos (ataques de pnico, sntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs

Tabla 10. Sntomas atpicos

Psiquiatra

> Tambin, con mayor f recuencia que en la depresin, los de -lirios pueden ser incongruentes con el estado de nimo (de persecucin u otros).

> Las aluc inaciones no son raras, suelen ser audit ivo-verbales y relacionarse con el tema del i rante (or la voz de Dios que les habla). Es frecuente un aumento de la intensidad con la que perc iben lo que les rodea (hiperestesia: la msica les c o n -mueve ms, los colores parecen ms intensos).

F u n d a m e n t a l e s S o m t i c o s

Estado de nimo: - Euforia, expansividad - Irritabilidad

Disminucin de la necesidad del sueo

Alteraciones cognitivas: - Distraibilidad Aumento de la actividad mental: - Verborrea - Taquipsiquia/fuga de ideas Aumento de la actividad fsica: - Agitacin - Implicacin en actividades

arriesgadas C o n d u c t u a l e s

Aumento de la autoestima Ideas relacionadas con la grandeza

P e n s a m i e n t o s

Sndromes manacos

Cl n i ca

Los sntomas que se producen en los sndromes manacos se pueden encuadrar en los siguientes apartados: S n t o m a s g e n e r a l e s : el sntoma ms caracterstico es la presencia de

un estado de nimo alegre, que puede alcanzar la eufor ia extrema y que suele calif icarse c o m o expansivo y contagioso. Sin embargo, no es raro que los pacientes se muestren ms irritables que eufri-cos, sobre todo cuando se ponen lmites a su conducta (hablamos entonces de manas disfricas) (MIR 03-04, 1).

S n t o m a s s o m t i c o s :

- T r a s t o r n o s d e l s u e o : tpicamente son i nd i v iduos que due rmen m u y poco , pero este i n somn io no se acompaa de cansanc io (ms que i n s o m n i o , es una disminucin de la necesidad de sueo).

- T r a s t o r n o s de l a p e t i t o : no hay una alteracin def in ida ; algunos pacientes comen m u c h o y otros apenas prueban el a l imento ; en cua lquier caso es raro que engorden, pues hay un aumento notable de la act iv idad fsica.

- T r a s t o r n o s s e x u a l e s : se produce un aumento del deseo y de la act iv idad sexual, desprecindose los riesgos que puede suponer, con el consiguiente pe l igro de contraer una ETS o de embarazos no deseados.

- El paciente se nota con ms energa que nunca, vindose capaz de hacer esfuerzos que antes le parecan imposibles.

A l t e r a c i o n e s de l c o m p o r t a m i e n t o : - Se produce un a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d , tanto fsica c o m o mental . - Adems se muestra un d e s p r e c i o d e l r i e sgo y de las consecuen-

cias de la conducta ; as, los pacientes manacos gastan m u c h o d inero , hacen regalos inadecuados, dejan sus trabajos, se meten en negocios arriesgados o presentan promiscu idad sexual.

- Su aspecto suele ser l lamat ivo (se visten con colores ch i l lones, se arreglan en exceso), aunque en manas graves, con mucha h iperact iv idad, l legan a descuidar su aspecto fsico.

- La gran h ipe rac t i v i dad fsica puede l levarles hasta la ex tenua -cin fsica (clsicamente, se deca que los accesos manacos graves tenan una impor t an te m o r t a l i d a d asociada, b ien por acc identes deb idos a la i m p r u d e n c i a , b ien por ago tamien to fsico).

- La h i p e r a c t i v i d a d m e n t a l se t raduce en lenguaje m u y rpido, c o m o consecuenc ia de la aceleracin del curso del pensamien -to (presentan un lenguaje ve rbor re i co , taquillico), p u d i e n d o llegarse a un pensamiento desorganizado d e n o m i n a d o fuga de ideas (pasan de una idea a otra sin conc lu i r l a , con cont inuos juegos de palabras y r imas, hacindose el discurso i n c o m p r e n -sible).

- Hay un aumento exagerado de la atencin (hiperprosexia) que conduce a una gran d is t ra ib i l idad (MIR 06-07, 164) y a un des-censo del rend imien to ( laboral , acadmico).

P e n s a m i e n t o s m a n a c o s :

- El manaco posee un gran op t im i smo y una ocurrenc ia exagera-da, p lan i f i cando numerosas actividades de fo rma simultnea; su autoestima est muy aumentada y no es raro que crean tener un ta lento especial , por enc ima de las dems personas: > De hecho, en la mana, los sntomas psicticos son ms ha-

bituales que en la depresin; lo tpico son las ideas delirantes de grandeza (delirios megalomanacos), que con frecuencia toman un carcter mstico/religioso.

Figura 12. Sntomas manacos agrupados

- Es muy caracterstica la f a l t a d e c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , por

lo que no suelen aceptar ningn tratamiento y, dadas las conduc -tas que pueden tener y lo irritables y agresivos que se ponen si se les intenta contener, es difcil realizar un tratamiento ambu la to -r io, por lo que la mayora (hasta el 9 0 % de los casos) requiere i n -greso hospitalar io en contra de su vo luntad para poder instaurar t ratamiento y evitar conductas de riesgo para su salud, etc.

Los adolescentes con cuadros manacos pueden presentar tantos sntomas psicticos y trastornos de conducta (intentos de su ic id io , abuso de txicos) que no es raro que se d iagnost iquen errneamen-te de esquizofrenia o de trastorno ant isocial de la personal idad.

Atend iendo a la c o m b i n a c i n d e s n t o m a s , i n t e n s i d a d y d u r a c i n , se

def inen: E p i s o d i o s m a n a c o s : sntomas manacos en intensidad suficiente

para deteriorar el func ionamien to del paciente y con una duracin de al menos una semana (salvo que sean tan graves que ex i jan su ingreso inmediato ) .

E p i s o d i o s h i p o m a n a c o s : formas leves que permiten un func iona -miento social ms o menos normal ; su diagnstico no resulta fcil pues estos pacientes no suelen demandar tratamiento ni los sntomas que presentan son cal if icados por los dems c o m o claramente anor-males. La duracin mnima se recorta a cuatro das (MIR 08-09, 160).

E p i s o d i o s m i x t o s : en los que se comb inan sntomas manacos y de-presivos simultneamente, durante al menos una semana (pueden aparecer hasta en un 4 0 % de los casos). - La mayora de pacientes que sufren episodios manacos van a

presentar tambin episodios depresivos, pero cabe la pos ib i l idad de encontrar pacientes manacos "puros " . Ambos grupos (ma-naco-depresivos y manacos puros) fo rman el t r a s t o r n o b i p o l a r t i po I (que se corresponde con el nombre clsico de psicosis manaco-depresiva).

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

Para hacer el diagnstico de t r a s t o r n o b i p o l a r t ipo I I , deben co -existir en un mismo paciente episodios depresivos mayores con episodios hipomanacos. En el trastorno bipolar , el equiva lente a la d ist imia es el t r a s t o r n o c i c l o t m i c o (o c i c lo t imia ) ; se def ine c o m o el sndrome afect ivo de duracin pro longada (al menos dos aos) en el que se suce-den periodos de sntomas depresivos y de sntomas manacos, en intensidad leve-moderada y con escasas semanas de no rma -l idad . Con frecuencia estos pacientes ciclotmicos son incorrec-tamente diagnost icados de trastornos de la personal idad.

E % 2 2

o a a

Episodio manaco

Episodio hipomanaco

Ciclotimia ( c o m b i n a n d o sntomas depres ivos )

4 das 1 semana 2 aos

Duracin de los