Dr. Pınar Ergün

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi

Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği

Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakım Merkezi

Kronik solunum sorunlu hastanın evde bakımı; dünya ve Türkiye uygulamaları

Sunu içeriği

Kronik solunum hastalıklarında;Evde sağlık hizmetleri (ESH) tanım, uygulama gerekçeleri,

Türkiyede ESH

Dünyada solunum sorunlu olgularda ESH modelleri.

Entegre bakım platformu;

2. Basamak hastaneEvde sağlık hizmet

sunumu

hastaneleri

I. basamak

Acil Servisler

Sağlık bakımı dışı servisler

Özel bakım kuruluşları

3. Basamak

EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ;

Akut hastalık, uzun süreli sağlık problemi, kalıcı engellilik veya terminal hastalıktan kaynaklanan ihtiyaçlar doğrultusunda kişiye kendi ortamında sağlık hizmeti verilmesidir.

KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARINDA EVDE SAĞLIK HİZMET SUNUMU

NEDEN ? NASIL ?

Değişen sağlık hizmet sunum politikaları“Hasta Odaklı Sağlık Hizmet Sunum Hedefi”

Yaşlı Nüfusun Artması/Kronik Hastalıklardaki Artış

Sağlık Harcamalarının Azaltılması, Maliyet Kontrolü (Ekonomik Etkenler)

Gelişen Dünyanın Etkisi ve Sağlığa Bakış Açısının Değişimi

Hastane Yataklarının Efektif Kullanılması İhtiyacı

Sağlık hizmet sunumunda teknolojik gelişim

Neden Evde Sağlık Hizmetleri?

1935

1960

1990

2050

TÜRKİYE’NİN DEMOGRAFİK GERÇEĞİ

YAŞLANIYORUZ !

Kronik hastalıklar; küresel morbiditenin en önemli nedeni

• Kronik solunum hastalıklarına bağlı ölüm: 4.6 milyon kişi• DSÖ tahminine göre dünyada 65 milyon KOAH’lı var

• Sağlık harcamalarının %75’i kronik hastalıklar için yapılmakta !

KOAH’dan ölümlerin gelecek 10 yılda %30 artması bekleniyor. 2030’da tüm dünyada en sık görülen ölüm nedenleri arasında 3. sırada yer

alması bekleniyor.

Sakatlık nedeniyle kaybedilen yıllar (DALY) Solunum hastalıkları:%6.4

• Kronik solunum hastalıkları doğal seyri süresince bütüncül, multidisipliner hasta merkezli yaklaşımları gerektirir.

KONVANSİYONEL BAKIM MODELLERİ İŞE YARAMIYOR

YENİ SAĞLIK HİZMET MODELLERİNİN ENTEGRASYONUNA İHTİYACIMIZ VAR

EVDE SAĞLIK HİZMET SUNUMU ÇÖZÜM OLABİLİR Mİ?

Türkiye’de Evde Bakım

EVDE BAKIM HİZMETLERİ

EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ

Sağlık Bakanlığı

ÜniversitelerÖzel Kurum

ve KuruluşlarYerel

Yönetimler

Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı

SOSYAL ve DESTEK

HİZMETLERİ

Evde Sağlık Hizmetleri Evde sağlık hizmetlerinin uygulama Usul Esasları hakkında yönerge

çıkarıldı. Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları

Göğüs Cerrahisi EAH-2007

01 Şubat 2010 Evde Sağlık Hizmetleri Başlatıldı.AdıyamanAydınBalıkesirDenizliMalatyaŞanlıurfa

I. Basamak ESH sunumu

İleri ESH sunumu

II. Ulusal ESH Kongresi 2012

Evde Sağlık Hizmetleri 2012

Jul/05 Jul/14 Jul/23 Jul/32 Jul/41 Jul/50 Jul/59 Jul/68 Jul/77 Jul/86 Jul/95 Jul/04

45

407

608642

696Evde Sağlık Hizmet Birimi Sayısı

II. Ulusal ESH Kongresi 2012

Ulaşılan Toplam Hasta Sayısı 135.262

Kayıtlı(Aktif Hizmet Alan) Hasta Sayısı

87.442

Evde Sağlık Hizmetleri Birim Sayısı

696*

Evde Sağlık Hizmetleri Araç Sayısı

802

Evde Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Personel Sayısı (Aile Hekimleri hariç)

3589

Sağlık bakanlığı II. Ulusal sağlık hizmetleri kongresi 2012

Hastalık Grubu Hasta Yüzdesi

Nörolojik Hastalıklar37%

Kardiovasküler Hastalıklar 19%

Ortopedi-Travmatoloji Hastalıkları 12%

Kronik-Endokrin Hastalıklar 10%

Kas Hastalıkları 10%

Hematolojik-Onkolojik Hastalıklar 5%Akciğer-Solunum Sistemi Hastalıkları

5%Psikiyatrik Hastalıklar 3%

Evde Sağlık Hizmetleri 2012

GARD TÜRKİYETürk Toraks Derneği

Sağlık BakanlığıDünya Sağlık Örgütü

Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Kontrol ve Önleme Programı

C.5.2 Evde bakım hizmetlerinin organizasyonu ve yaygınlaştırılması

 

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA EVDE SAĞLIK HİZMET SUNUMU ÇALIŞTAYI

24-26 KASIM-2010 Göğüs Hastalıklarında EVDE SAĞLIK HİZMET sunum MODELLERİ

geliştirmek. EKİP ve ALT YAPI standartlarının belirlenmesi ESH ENDİKASYON oluşturan Kronik solunumsal hastalıkların

belirlenmesi ESH SEVK KRİTERLERİNİN belirlenmesi Mevzuat eksikliklerinin saptanması, öneriler geliştirilmesi

İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ ESH KOORDİNASYON MERKEZİ

REFERANS MERKEZLER

ESHBirimleri

ESHBirimleri ESH

Birimleri

ESHBirimleri

Aile hekimi Aile

hekimiAile hekimi

Aile hekimi

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ESH; III.ve II. Basamak için önerilerREFERANS MERKEZLERİN TANIMLANMASI

Sağlık Bakanlığı Göğüs Hastalıkları Eğitim Araştırma HastaneleriSağlık Bakanlığı Eğitim Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları

Klinikleri,Sağlık Bakanlığı Göğüs Hastalıkları Dal Hastaneleri, (artık yok)

REFERANS MERKEZ EKİP YAPISI:

Göğüs Hastalıkları Uzmanı HemşireFizyoterapistDiyetisyen PsikologSosyal Çalışmacı Şoför

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA EVDE SAĞLIK HİZMET BİRİMİ EKİP YAPISI

Göğüs Hastalıkları Uzmanı Hemşire Şoför

İÇİNDEKİLERGÖĞÜS HASTALIKLARINDA EVDE SAĞLIK HİZMET SUNUMUBÖLÜM 1: Göğüs Hastalıklarında; -Birinci, İkinci ve Üçüncü Basamakta Göğüs Hastalıklarında Evde Sağlık Hizmet Sunumu Modelleri, organizasyonel yapı

BÖLÜM 2: Evde sağlık hizmet sunumuna hasta sevk kriterleri BÖLÜM 3: Evde Sağlık Hizmet Sunumunda Sertifikasyon Standartlarının Belirlenmesi

BÖLÜM 4: Hukuki alt yapıÖnerilen düzenlemelerGeri Ödemeler

     

ESH gerektiren solunum hastalıkları;

Obstrüktif Solunum Hastalıkları;KOAH, Astım, Bronşiektazi, Kistik Fibrozis …

Restriktif Solunum Hastalıkları; Kifoskolyoz, İAH, …Nöromusküler Hastalıklar;

ALS, MD, Post Polio Sendromu, …Uyku ilişkili HastalıklarDiğer;

Akciğer maligniteleri, Akciğer transplantasyonu, Pulmoner Hipertansiyon, Pnömoni, Post torakotomi

ATS /Statement of HOME CARE;2005

EVDE BAKIM KATEGORİLERİ

(Solunum Hastalıklarına Yönelik Hizmetler Açısından)

* ATS, Statement on Home Care for Patients with Respiratory Disorders, AJCCM, Vol.

171, 2005

OksijenVentilatörlerCPAPNebulizatörler MonitorlerEvde İnfüzyon

DeğerlendirmeTedavi (IV, diğer..)Hasta eğitimiSemptom yönetimiKonsültasyonYönlendirmeRehabilitasyon

DeğerlendirmeİzlemKişisel bakımGünlük ev işleri

Semptom yönetimiKişisel bakımKonsültasyonTinsel bakımBakıcı desteğiGünlük ev işleri

Evde Medikal Ekipman Hizmetleri

Evde Episodik Sağlık Bakımı

Evde Hospice Bakımı

Kronik Evde Bakım Hizmetleri

Solunum hastalıkları;evde bakıma sevk kriterleri

ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1443-1464

Yeni tanı konulan hastalık / >1 komorbidite

Sağlık bakımı koordinasyonu gereksinimi

Dış hasta hizmetlerine katılamama

En iyi FEV1 <% 30

Stabil olmayan sağlık durumu

Başa çıkma becerilerinin iyi olmaması Yaşlı, yalnız yaşayan & destek sistemi olmayan hasta

Fonksiyonel limitasyonlar; GYA’da yardım gereksinimi Son 1 yılda >1 acile gidiş / acil hastaneye yatış Komplike tedavi şeması

İleri teknoloji/ dayanıklı medikal ekipman kullanımı

Farklı uygulamalar, Ekonomik, demografik, kültürel ve politik faktörlere göre zaman içerisinde değişim ?

Personel görev, sorumluluk ve düzeylerinde farklılık.

AVRUPA’DA EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ

Kronik Solunum Hastalıkları; ESH Sunum modelleri

Evde hastane

Erken taburculuk

Monitorizasyon

Ventilatör bağımlı hasta takip ve tedavisi

Pulmoner rehabilitasyon

Palyatif bakım

Uyku hastalıkları tanı ve tedavisi

KOAH ’da Evde Sağlık

Hizmetleri

%92 hastane yatışı

KOAH progresif sistemik bir hastalıktır; fonksiyonel kayıp ve yetmezlik √

Solunum fonksiyonlarındaki kaybın artması ile atak sayısı artar Yüksek maliyetli çoklu ilaç kullanımı Hastane başvurusunda artış Artmış ölüm riski

2002’de direkt maliyet;ABD=18 bilyon dolar, Avrupa=36 bilyon Euro.

Atak tedavisi %60’ını oluşturmaktadır.

KOAH’da plansız hastane başvuru oranları yüksek !

Sağlık bakım hizmetlerinin bölümlenmesi

BİRİNCİ BASAMAK MERKEZ

İKİNCİ BASAMAK MERKEZ

YÜKSEK TEKNOLOJİ HASTANELERİ III. BASAMAK

ACİL SERVİS

Atak %85Atak %20

ERJ 2000;18:1037-43

ESH Modelleri; Hastane merkezli uygulamalar;

Evde hastane Erken taburculuk (<48 saat )Destekli taburculuk (>48 saat )

Cochrane Airways Group 16 MAY 2012

Intervention ReviewHospital at home for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease

8 RC çalışma; 870 KOAH tanılı, hastane yatışı gerektiren atak (+)

EVDE HASTANE; solunum hemşiresi destekli

Hastaneye yeniden başvuru oranlarında azalma (RR)0.76; 95% , CI :0.59- 0.99; P=0.04.

Evde hastanede mortalite oranları daha düşük. (RR) 0.65, 95% CI; 0.40 - 1.04, P = 0.07.

SONUÇ: Acil servise yatış gerektiren KOAH atağında, seçilmiş KOAH’lı

olgularda EVDE HASTANE uygulaması güvenli, etkili bir yaklaşımdır.

NICE önerileri, 2010• R138.

“Evde hastane ve destekli taburculuk şemaları güvenli ve etkin uygulamalardır. Hastane yatışı gerektiren KOAH atağında kullanılabilecek alternatif yöntemlerdir..”

• R139

“Multidisipliner ekipler aracılığı ile uygulanmalıdır.’’140

“ Kötü prognostik faktörler olmamalı, hasta ihtiyaçları göz önünde bulundurulmalıdır.”

• R141

“Hasta tercihi dikkate alınmalı”

KOAH atağında evde hastane uygulaması; hangi hastalar alınmalı?

Eylem planı hazırlanarak, solunum hemşirelerinin takibinde erken taburculuk KOAH atağında uygulanabilcek bir yaklaşımdır

(kanıt düzeyi B)

Asidotik solunum yetmezliği olmayan KOAH atağında hemşire aracılı evde hastane uygulaması güvenilir, etkin bir yaklaşımdır.

(kanıt düzeyi A)

GOLD 2011

KOAH atağında evde hastane uygulaması; hangi hastalar alınmalı?

Bilinç düzeyi yeterli Asidoz Ø Ciddi ko-morbidite Ø Yeterli sosyal destek Hasta tercihi dikkate alınmalı

Kanıt düzeyi D

SİSTEMATİK DEĞERLENDİRME SONUÇLARI

Mortalite ve tekrar başvuru oranlarında istatistiksel anlamlı fark yok

DAVRANIŞ DEĞİŞİMİEvde hastane programı

Fiziksel aktivite

Hastalığı hakkında bilgi düzeyi

Oksijen tedavisine uyum

İnhalasyon teknikleri

İnhalasyon tedavisine uyum

Oral tedaviye uyum

ENTEGRE BAKIM

KONVANSİYONEL BAKIM

Entegre bakım

Konvansiyonel bakım

Hernandez C et al. Eur Respir J, 2003

SONUÇ: Uygun hastalarda evde hastane uygulaması hastaların da tercih ettiği bir sağlık hizmet modelidir.

KOAH ATAK

EVDE HASTANE Hasta tercihi : %96.3

Hasta yakını tercihi: %85.7

HASTANEDE TEDAVİHasta tercihi:%59.3Hasta yakını tercihi:%42.9

GÖĞÜS HASTALIKLARI; ESH

Mekanik Ventilatör bağımlı hastaların takibi

YOĞUN BAKIMDAN EVE

End of Life Strategies in COPD

Convalescence centre

End-of-lifecare

End-of-life strategies can be efficiently addressed by integrated care

Palyatif bakım; entegre bakım kapsamında evde bakım ekipleri tarafından etkin olarak uygulanabilir.

Terminal dönem kronik solunum hastalıkları

AC Ca

PALYATİF BAKIMIN EVDE SAĞLIK HİZMELERİNE ENTEGRASYONU

Evde Pulmoner Rehabilitasyon• Direkt denetimliVentilatör bağımlı olguCiddi hastalık, kondüsyonsuzlukTransfer problemi

• Uzaktan denetimliUyumlu, Semptomatik, FEV1>%60

• DenetimsizPR Merkezine ulaşım problemiİdame tedavi

5. GP, NURSE & COMMUNITY SOCIAL SERVICE

2. OXIMETRY

3. CALL CENTER

4. IN-HOSPITAL SANITARY STAFF

TA

HOME

1. PATIENT/CAREGIVER AT HOME

Teleassistance NetworkTeleassistance Network

0 10 20 30

n°

exacerbationsGP urgents visits GP visits ER admissionsICU admissionshospitalisations

Health Care System utilisation

0 20 40 60 80

n°

psicological care

MV problems solved

troubles solved

SatO2 requests

SatO2 trend requests

change of drugs

pulmonologists calls

ad hoc calls

scheduled contacts

Actions taken by Telemedicine team

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH/ANKARA

Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği

Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Sağlık Hizmetleri MERKEZİ

UYGULANAN MODEL; bölgesel, hastane merkezli

Evde hastane, erken taburculuk, destekli taburculuk

Ventilatör bağımlı hasta takip ve tedavisi

Palyatif bakım

Pulmoner Rehabilitasyon

Medikal direktör Göğüs Hastalıkları uzmanı Hemşire Fizyoterapist Diyetisyen Psikolog Sosyal hizmet uzmanı Şoför

Multidisipliner Ekip

Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi

Kronik solunum yetmezliği Kliniği

Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakım Merkezi

Toplam hasta sayısı: 980

KOAH: n= 683

Ventilatör bağımlı: n=17

Diğer: n=180

Bronşiektazi, Astım, İAH, AC Ca,

Nöromuskuler hastalık, Kifoskolyoz,

Evde Sağlık Hizmetleri; Ekim 2007- Şubat 2013

Eylül 2007-Kasım 2010 tarihleri arasında evde hastane

uygulamasına alınan 1 yıllık takipleri tamamlanan 206 KOAH ‘lı olgu

KOAH atağında EVDE HASTANE UYGULAMASI; etkin bir yaklaşım mı? ERS 2011

ESH 1 yıl sonra

Acil servis başvurusu

Hastane yatışı

Poliklinik başvurusu

Hastanede kalış gün sayısı

p

%21.18 %40.29 %54.94 %46.35 < 0.01

AZALMA SAĞLANDI

TEŞEKKÜRLER