Türk Nörosirürji Dergisi, 2006, Cilt: 16, Sayi: 2,110-113

Frontal Sinüs Kirik CerrahisiSonrasi Geç intraserebralAbse

late Intracerebral Abscess afterSurgical Treatment of Frontal SinusFracture

ÖZ

AMAÇ: 6 yasindayken motosiklet kazasi sonrasi maksillofasial ve kafatravmasi geçiren, maksiHa, sag orbita ve sag frontal sinüs ön duvar kirigisaptanarak açik redüksiyon ve rijit internal fiksasyon prosedürü uygulananhastada bundan 3 yil sonra epileptik nöbet görülmüstür. Bu nedenle incelenenhastada sag frontal intraserebral apse mevcut oldugu, frontal sinüsun arkaduvari ile tabaninin erode oldugu saptandi. Ameliyat esnasinda ilavetendurada genis bir defektin mevcut oldugu tespit edildi. Defekt, frontal galealmyofasial flep ve fibrin doku yapistirici kullanilarak tamir edildi. Bes yilliktakip sonrasi BüS kaçagi bulgusu ve tekrarlayici enfeksiyon olmadi.

Bu olgu sunumunda komplikasyonlu front al sinüs kiriklarinda ve duradefektinde galeal frontal myofasial flap ve fibrin doku yapistirici kullanarakyapilan tamir teknigin önemi vurgulanmistir.

ANAHTAR SÖZCÜKLER: Frontal sinus kirigi, Beyin absesi, Galeal frontalmyofasial flep

ABSTRACT

OBJECTIVE: A patient with a history of fractures at maxiHa, right orbita andanterior wall of the right frontal sinus due to maxiHofacial and head traumaafter a motorbike accident when he was 6-years old has been treated with openreduction internal fixation procedure. Three years later he had an epilepticseizure. Examinations revealed frontal intracerebral abscess and erosion at the

posterior wall and the basis of the right frontal sinus. During surgery, it wasseen that there was a large dura defect, as welL.The defect was fixed with galealfrontal myofacial flap and fibrin tissue glue. After 5 years follow-up, there wasno sign of cerebrospinal fluid leakage and recurrent infection.

This case report emphasizes the importance of the reconstruction technique byusing myofacial flap and fibrin tissue glue for complicated frontal sinusfractures and dura defects.

KEYWORDS: Frontal sinus fracture, Brain abscess, Galeal frontal myofacialflap

110

Zafer CANAKCl'

Mehmet SEZGIN2

Mustafa GÜVEN3

'.3 Eskisehir Asker HastanesiNörosirürji Servisi, Eskisehir

2 Eskisehir Asker HastanesiPlastik ve Rekonstrüktif

Cerrahi Servisi, Eskisehir

Gelis Tarihi: 29.11.2005Kabul Tarihi: 22.02.2006

Yazisma adresi:Zafer ÇANAKÇI

Eskisehir Asker HastanesiNörosirürji Servisi26020 EskisehirTel: 0222 2204530/4333Faks : O 222 2300191

E-posta: zaferfb@hotmail.com

Türk Nörosirürji Dergisi, 2006, GIt: 16, Sayi: 2,110-113

GIRIsÇocuklarda frontal sinüs kiriklari nadirdir (3) ve

frontal sinüs kiriklarinin tedavisi halen tartismalidir(3,7).Birçokyazar frontal sinüs kiriklarini;

1.Anterior duvar kiriklari2. Posterior duvar kiriklari

3. Anterior ve posterior duvar kiriklari4. Frontal sinüsu bastan asagi (tamamen) tutan

kiriklar ve5. Nazofrontal duktusu tutan kiriklar olarak

siniflandirmislardir (3,7).Bu siniflamaya göre frontal sinüs kiriklarinin

tedavisi degiskenlik göstermesine ragmen geneldeuygulanan cerrahi tedavi metotlari; kranializasyon,degisik materyallerin kullanimi ile sinüsobliterasyonu, nasofrontal kanalin tikanmasi,intersinüs septektomi, sinüs anterior duvarinin AçikRedüksiyon Internal Fiksasyon (ARIF)ile tamiri gibiprosedürlerdir (5,13,14). Frontal sinüs yaralanmasisonrasinda uzun ve kisa süreli takiplerde akut vekronik sinüzit, mukoseL, osteomyelit, menenjit vebeyin apsesi en sik karsilasilan komplikasyonlardirve ölümcülolabilmektedir (8,13) fakat sonzamanlarda geç komplikasyonlar oldukça nadirgörülmektedir (7).

Beyin apselerinde de tedavide yaklasimlar halentartismalidir (4). 25 mm.den büyük abselerintedavisinde cerrahi tedavi uygulanmaktadir (11).Modern cerrahi tedavi metotlari ise; igneaspirasyonu ve cerrahi eksizyondur (10). Igneaspirasyonu ve cerrahi eksizyon uygulananhastalarin geç dönem BBT'lerinin incelenmesinde,genis patolojik degisikliklerin minimal cerrahigirisim uygulanan hastalarda oldugu ve bunun dabirakilan apse kapsülünden kaynaklandigibelirtildigi gibi (6), stereotaksik igne aspirasyonu iletedavide yüksek basari sagladigini bildirenler devardir (4,11).

Biz de sag frontal kraniotomi yaparak apseninigne aspirasyon ile bosalttigimiz, frontal galealmyofasial flep yardimiyla nazal ve kranial kaviteyibirbirinden ayirdigimiz, bu flep ve fibrin dokuyapistiricisi ile dura defektini onardigimizolgumuzda tedavi yöntemimizi, literatüdeki digertedavi yöntemleri ile karsilastirdik.

OLGUSUNUMU

9 yasinda erkek hastaya, 3 yil önce geçirdigimotosiklet kazasi sonrasi müracaat ettigi baska birmerkezde, sag zigoma tripot kirigi ve frontal sinüsön duvar açik kirigi nedeniyle ARIF ameliyati

Çanakçi: Geç Intraserebra/ Abse

uygulanmis. Gelisen epifora komplikasyonunedeniyle 1 yil sonra dakriosistorinostomi ameliyatiuygulanmis.

Kazadan 3 yil sonra minör kafa travmasisonrasinda gelisen epileptik nöbet nedeniyle AcilServise getirilen hastaya çekilen kontrastsiz BBTnormaldi. Artan bas agrisi nedeniyle tekrar gelenhastanin muayenesinde nöropatoloji saptanmadi.Tekrarlanan kontrastsiz BBT'de sag frontalintraserebral yerlesimli 4x4 santimetre boyutlarindakistik lezyon görüldü (Sekil: 1). Bunun üzerineçekilen kontrastsiz ve kontrastli beyin MR'da kapsülboyanmasi gösteren 4x4x4 santimetre boyutlarinda,lobüle, sag frontal sinüs içine kadar uzanan apselezyonu saptandi (Sekil: 2). Diger laboratuvartetkiklerinde herhangi bir anormallik saptanmadi.

Frontal sinüs tamiri ve apsenin drenaji içinameliyata alinan hastaya eski koronal insizyonkullanilarak skalp flebi çevrildi. Frontal sinüs önduvarinda ilk ameliyatta kullanilan plak ve vidalarinüzeri yeni kemik olusumlari ile kapandigindan buyapilar drillenerek ortaya çikarildi. Sag frontalkraniotomi uygulandi ve sonrasinda sinüsünposterior duvarinin olmadigi, mini vidalarin ikisinindurayi zedeledigi ve genis bir dura defektine neden

Sekil 1: KontrastsizBBT'de etrafinda

yogun ödem etkisiolan, lateralventrikül frontalhomuna basiolusturan kistikkitle lezyonu.

Sekil 2 : Tl agirlikli kontrastli beyinMR aksiyelkesitlerde lobülekitlenin

kapsülünün yogunbir sekilde kontrasttuttugu ve frontalsinüs içine dogruuzandigigörülmektedir.

111

Türk Nörosirürji Dergisi, 2006, Cilt: 16, Sayi: 2,110-113 Çanakçi: Geç IntraserebraI Abse

oldugu görüldü. Bu bölgedeki mini plak ve vidalarçikarildi. Frontal lob ekarte edildiginde sinüstabaninin da erode olarak nazal kavite ile iliskilioldugu görüldü. intraserebral apsenin kapsülününbir kismi eksize edildi ve apse direne edildi.Ameliyathane sartlarinda sinüsten, apse aspirasyonmateryalinden ve apse kapsülünden aerop veanaeroplar için kültür alindi. Sinüsün mukozasikürete edildi. Kranializasyon tamamlandi venazofrontal kanalin osteumunun kapali oldugugörüldü. Sag paryetal kemigin eksternal

Sekil 3 : BBTkoronal kesitlerinin

kemik penceresigörüntüleri; Ok,sag paryetal kemikeksternaltabulasindan eldeedilerek sinüsüntabanina konan

kemik greftlerigöstermektedir.

Sekil 4: Frontalgaleal myofasialflep ve fibrindoku

yapistiricisi ilesinüstabanindakidefektin ve duradefektinin

kapatilmasi.

SekilS:Ameliyattan 5 yilsonra çekilenkontras1i beyinMR'inda sagfrontallobta

kontrast tutmayan,ensefalomalazi ile

uyumlu alangörülinüs olup sagfrontal sinüsün

kranialize olduguseçilmektedir

tabulasindan alinan ince kemik greft ile sinusuntabani olusturuldu (Sekil:3).Takiben galeal frontalmyofasial flep diseke edildi. Flep, sag frontal lobekartasyonu ile sinüs tabanindan itibaren duradefektini de tamamen kapatacak sekilde serilerekmedial ve lateralde frontal kemige, kaidede iselamina kribrosa'ya ipek ile baglanarak serildi. Flebinüzerine fibrin doku yapistiricisi 2 cc dökülerek BüSkaçaginin önüne geçmeye çalisildi (Sekil:4).Alinanörneklerden kültürde üreme olmadi. Hastaya 3 haftasüreyle Seftriakson 1 gr / gün iv ve Flagyl 19r/ güniv, 10gün süreyle Amikasin 500mgr / gün iv verildi.Haftalik BBT takibinde apsenin geriledigisaptandigindan ikinci cerrahi müdahale yapilmadive çok küçük bir kapsül boyanmasinin görüldügü 3.haftadan itibaren oral antibiyotik uygulamasinageçildi. TMP+ Sülfometaksazol 3 hafta süreyle 1gr / gün oral verildi. 6. haftadan itibaren apsetamamen kayboldu. Ameliyat sonrasi 5. yilinidolduran hastada BüS kaçagi ve tekrarlayanintraserebral enfeksiyon dahilolmak üzere herhangibir komplikasyon gelismedi. Ameliyattan 5 yil sonraçekilen kontrasli beyin MR'da sag frontal lobtakontrast tutmayan, ensefalomalazi ile uyumlu alangörülmüs olup sag frontal sinüsun kranialize olduguseçilmektedir (Sekil5).

TARTISMAHer ne kadar frontal sinüs kiriklarinin tedavisi

tartismaliysa da, tedavide bazi prensipler kabuledilmistir (3). Acil girisim daha çok nörosirurjikallezyonlu hastalar için saklanirken (2), erken tedaviise özellikle BüS kaçaginin oldugu durumlardauygulanmaktadir (1). Frontal sinüs kiriklarintedavisinde kirigin durumu tam olarak belirleniptedavi sekli buna göre belirlenmeli ve özelliklekranial kavite ile nazal kavite kesinlikle birbirinden

ayrilmalidir (3,5,7,8,13,). Gerbino ve ark. frontalsinüs kiriginin tedavisi için 1992 yilindan öncekihastalarinda kranilizasyon sonrasi sadece kemikgrefti kullanarak frontal sinüsün ölü boslugunu venazofrontal kanali oblitere etmislerdir. Bu gruptaki18 hastanin 3'ünde menenjit gelisirken, bu tarihtensonra perikranial flep kullanarak obliterasyonyaptiklari 28 hastada hiç enfeksiyon gelismediginibildirmislerdir (2). Fakat kanlanmasi ve esnemeyetenegi çok olan frontal galeal myofasial flep ilekarsilastirildiginda, kanlanmasi az olan perikranialflep, sinüs obliterasyonunda gereken az miktardakiflep ihtiyaçlarini karsilarken daha büyük flepihtiyaçlarini karsilamakta yetersiz kalmaktadir (5).

112

Türk Nörosiriirji Dergisi, 2006, Cilt: 16, Sayi: 2, 110-113

Ayrica olguda daha önceki operasyon nedeniyleperikranial Hep temininde zorluk oldugundandolayi frontal galeal myofasial Hep kullanimi bizimiçin daha avantajli idi.

Olguda, ilk ameliyatta sinüs içine hiç müdahaleedilmedigi halde nazofrontal duktusun frontal sinüsiçindeki orifisinin yeni kemik olusumu ile tamamenkapandigi tespit edildi. Bunun sebebi muhtemelennazofrontal duktusu tutan fakat ilk müdahale

esnasinda tespit edilmeyen bir kirikti.Beyin MR'inda görüldügü gibi sag frontal lobun

frontal sinüs içine prolapsusu, ameliyatinda datespit edildi. Genis dura defektine ragmen BOSkaçaginin olmayisi bu prolapsusa baglandi. Rath veark. tarafindan yapilan olgu sunumunda da BOSkaçaginin olmayisi ayni sebebe baglanmistir (9).Ameliyathane sartlarinda alinan kültür örneklerininhiçbirinde üreme olmadi. Apsenin, mini vidalarindurada yaptigi lezyonla nazal kavitenin yakiniliskideolmasindan dolayi gelistigini düsündük.

Olgumuzda kranializasyonu tamamlamanin enuygunu oldugunu, ancak nazal kavite ile kranialkavite iliskisinin kesilmesi ve dura defektininkapatilmasi için kanlanmasi yüksek bir bariyer olanve temininde zorluk olmayan galeal frontalmyofasial Hebi tercih ettik. Bazi kliniklerde kafakaidesi cerrahisinde BOS kaçagini önlemede rutinolarak kullanilan fibrin doku yapistiricisinin (12)genis dura defektinin tamirinde faydali olacaginidüsünerek kullandik. Rath ve ark.lari dahastalarindaki dura defektinin tamirinde benzer

yöntemi uygulamis ve BOS kaçagini önlemedebasarili olduklarini bildirmislerdir (9).

Apselerin tedavisinde birçok cerrahi metotolmasina ragmen igne aspirasyon ile tedaviyi hemkolayligi hem de daha az invaziv olmasi nedeniyletercih ettik. Igne aspirasyonu ile tedavide genelliklebirden fazla girisim gerekebilecegi bildirilmesineragmen (LO), olgumuzda tek girisim yeterli oldu.Apsenin tedavisinde seçilecek antibiyotiklerinönemli olmasi nedeniyle ameliyathane sartlarindakültür aldigimiz halde üreme olmadi. Buna ragmenklasik tedavi prensipleri isiginda seçilenantibiyotiklerle tedavide tam basari saglandi.

Çanakçi: Geç Intraserebra/ Abse

Olgu, postoperatif 5inci yilina kadar takip edildive 5 yil sonra çekilen kontrastli beyin MR'da sagfrontal lobta ensefalomalazi ve sag frontal sinüsunkranialize oldugu görülmektedir (Sekil 5). Bunedenle frontobazalden BOS kaçagini önlemek,nazal kavite ile kranial kavitenin birbirinden

ayirmak gereken ve özellikle reoperasyonuygulanacak olgularda, galeal frontal myofasial Hepile birlikte fibrin doku yapistirici kullanarak yapilancerrahinin, tedavideki basari sansini artiracaginidüsünüyoruz.

KAYNAKLAR:1. Derdyn C Persing JA, Broaddus wC Delashaw JB, Jane J,

Levine PA, Tomer J: Craniofacial trauma: an assessment of risk

related to tIrning of surgery. Plast. Reconstr.5urg. 86:238-245,1990

2. Gerbino G, Roccia F, Benech A, Caldarelli C. Analysis of 158frontal sinüs fractures: current surgical management andcomplications. J. Craniomaxillofac. Surg. 28:133-139, 2000

3. Gonty AA, Marciani RO, Adomato OC. Management offrontal sinus fractures: a review of 33 cases. J. Oral Maxillofac.Surg. 57:372-379, 1999

4. Itakura T, Yokote H, Ozaki F, Hatani K, Hayashi S, Komai N.Stereotactic operation for brain abscess. Surg. Neurol. 28: 196­200, 1987

5. Jackson IT, Adham MN, Marsh WR: Use of the galeal frontalismyofascial flap in craniofacial surgery. Plast. Reconstr. Surg.77: 905-910, 1986

6. Kala M. Aspiration or extirpation in cerebral abscess surgery?Neurosurg. Rev. 16: 121-124, 1993

7. Kalavrezos N. Current trends in the management of frontalsinüs fractures. Injury, Int. J. Care Injured 35: 340-346, 2004

8. Luce EA. Frontal sinüs fractures: Guidelines to management.Plast. Reconstr. Surg. 1987;80: 500-508

9. Rath SA, Knöringer P: Late brain abscess years after severecerebrocranial trauma with fronto-orbitobasal fracture. Chid's

Nerv. Syst. 5: 121-123, 198910. Stephanov S. Surgical treatment of brain abscess.

Neurosurgery 22: 724-730, 1988

11. Strowitzki M, Schwerdtfeger K, Steudel wi: Ultrasound­guided aspiration of brain abscesses through a single burrhole. Minim. Invas. Neurosurg. 44: 135-140, 2001

12. Waldbaur H, Fahlbusch R: The use of fibrin sealant in theneurosurgical treatment of lesions of the base of the skull. In:SchJag G, Redi H, eds. Fibrin sealant in operative medicine.Ophthalmology-Neurosurgery cilt 2. Berlin Heidelberg:Springer- Verlag, 176-180, 1986

13. Wallis A, Donald PJ. Frontal sinus fractures: a review of 72cases. Laryngoscope 1988;98: 593-598

14. Wolfe SA, Johnson P: Frontal sinus injuries: primary care andmanagement of Iate complications. Plast. Reconstr. Surg. 82:781-789,1988

113