Aort kapak cerrahisi 2014 kilavuzlarinda dr. mehmet erdem toker

2014 Kılavuzlarında Aort Kapak Cerahisi

Doç. Dr. Mehmet Erdem TokerKartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim

ve Araştırma Hastanesi

5. Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği Okulu10-12 Nisan Eskişehir

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease:Executive Summary

A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

J Am Coll Cardiol 2014;63(22):2438-2488 J Am Coll Cardiol 2014;63(22):e57-e185 Circulation 2014;129(23):2440-92

Yararlanılan Kılavuzlar ve Açıklamalar Başlık Organizasyon Yayım Yılı Dopler ve İki Boyutlu Ekokardiyografi İle Nativ Kapak ASE 2003

Yetmezliği Şiddetinin Belirlenmesi İçin Öneriler

Konjenital Kalp Hastalıklı Erişkinlerin Yönetimi ACC/AHA 2008 İçin Kılavuz

Kapak Darlığının Ekokardiyografik Değerlendirmesi: EAE/ASE 2009 Klinik Pratik İçin EAE/ASE Önerileri Prostetik Kapağın Dopler Ultrason ve Ekokardiyografi ASE 2009 İle Değerlendirilmesi İçin Öneriler

Hipertrofik Kardiyomyopatinin Tanı ve Tedavisi İçin ACCF/AHA 2011 Kılavuz Gebelik Süresince Kardiyovasküler Hastalıkların ESC 2011 Yönetimi İçin Kılavuz

Kapak Hastalıkları İçin Antitrombotik ve Trombolitik ACCP 2012 Terapi:Trombozun Önlenmesi ve Antitrombotik Terapi Kalp Kapak Hastalıkları Yönetimi İçin Kılavuz ESC/EACTS 2012

Kalp Yetmezliği Yönetimi İçin Kılavuz ACCF/AHA 2013 Atriyal Fibrilasyonlu Hastaların Yönetimi İçin Kılavuz AHA/ACC/HRS 2014 ACC:American College of Cardiology, ACCF:American College of Cardiology Foundation, ACCP: American College of

b Chest Physicians AHA:American Heart Association, ASE:American Society of Echocardiography, EACTS:European Association for Cardio-Thoracic Surgery, EAE: European Association of Echocardiography, ESC:European Society of Cardiology

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Kalp Kapak Hastalıkları Progresyonunun Evreleri

Evre Tanımlama Açıklama A Risk altında Kalp kapak hastalığı gelişimi için risk faktörü olan hastalar

B Progresif Progresif kalp kapak hastalıklı hastalar (orta-ileri derece, asemptomatik) C Asemptomatik ileri Asemptomatik ileri derece kalp kapak hastalığı kriterlerini taşıyan hastalar C1: Sol ya da sağ ventrikülün kompanse olduğu asemptomatik ileri derece kalp kapak hastalığı hastalığı olan hastalar C2: Sol ya da sağ ventrikülün dekompanse olduğu asemptomatik ileri derece kalp kapak hastalığı olan hastalar D Semptomatik ileri Kalp kapak hastalığı sonucu semptom gelişen hastalar

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Kombine Risk Değerlendirmesi; STS Risk Hesaplaması, Fiziksel Zayıflık, Major Organ Sistem Disfonksiyonu ve Prosedüre Spesifik Engel

Düşük risk Orta risk Yüksek Risk Engelleyici Risk (Sütundaki tüm (Sütundaki (Sütundaki (Sütundaki kriterleri karşılamalı) herhangi bir kriter) herhangi bir kriter) herhangi bir kriter)

STS mortalite <%4 ve %4-8 >%8 Cerrahi ile öngörülen ölüm risk tahmini veya tüm nedenlere bağlı majör morbid. 1 yılda >%50 VE VEYA VEYA VEYA Fiziksel Zayıflık¹ Yok 1 Bulgu ≥2 Bulgu (hafif) (orta ve ileri) VE VEYA VEYA Postoperatif Dönemde Düzelmeyecek Majör Yok 1 Organ sistemi 2 Organ Sisteminden ≥3 Organ Sistemi Organ Sistem Etkisi² Fazla Değil VE VEYA VEYA VEYA Prosedüre spesifik engel³ Yok Prosedüre spesifik Prosedüre spesifik Prosedüre spesifik engel olasılığı engel olasılığı önemli engel varlığı

1. Yedi adet fiziksel zayıflık göstergesi; günlük aktivite bağımsızlığı (beslenme, banyo, giyinme, transfer, tuvalet, üriner gereksinim ) ve yardımsız yürüme , gezme veya 5metreyi <6 sn. de yürüme. 2.Örnekler: Kardiyak ileri sol ventrikül sistolik ya da diyastolik disfonksiyon, kronik renal yetm.evre 3, pulmoner disfonksiyon;FEV₁< %50 , nörolojik disfonksiyon , kalıcı fiziksel kısıtlamaya yol açan serebrovasküler olay, gastrointestinal disfonksiyon (Crohn, Üls. Kolit) 3..Örnekler: Trakeostomi varlığı, asendan aortada ileri kalsifikasyon, posterior göğüs duvarına yapışmış greft, radyasyon hasarı

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

• Ortalama transaortik basınç gradiyenti: ≥40 mmHg.• Aortik maksimum velozite: ≥4 m/s

• Yüksek gradiyent/velozite var ise ve kapaklar kalsifik, immobil ise kapak alanının hesaplanması gerekli değildir, destekleyici olabilir.

İleri aort darlığı-hemodinamik kriterler

Aşama Tanımlama Kapak Anatomisi Kapak Hemodinamisi Hemodinamik Önem Semptomlar A •Aort darlığı riski •Bikuspit aort kapak ya da diğer konjenital

kapak anomalileri•Aort kapak sklerozu

•Aortik Vmaks. <2 m/sn. •Yok •Yok

B •Progresif aort darlığı •Sistolik harekette bir miktar azalmayla bikuspit ya da trikuspit kapakta hafif-orta derecede yaprakçık kalsifikasyonu •Komisüral füzyonla romatizmal kapak değişiklikleri

•Hafif aort darlığı:Aortik Vmaks. 2.0-2.-9 m/sn. ya da ortalama ΔP<20 mm Hg. •Orta derecede aort darlığı: Vmaks.3.0-3.9 m/sn. ya da ΔP 20-39 mm Hg.

•Erken sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu olabilir.•Normal sol ventrikül EF

•Yok

C

C1

C2

Asemptomatik ileri AD

•Asemptomatik ileriAD

•Asemptomatik ileri AD vesol venrikül disfonksiyonu

•İleri yaprakçık kalsifikasyonu ya daileri derecede azalmış yaprakçık açılmasıyla konjenital stenoz

•İleri yaprakçık kalsifikasyonu ve ileri derecede azalmış yaprakçık açılımı

•Aortik Vmaks. ≥4 m/sn. ya da ortalamaΔP≥40 mm Hg. •Aort kapak alanı tipik olarak ≤1 cm² (ya da aort kapak alanı indeksi ≤0.6 cm²)•Çok ileri AD; aortik Vmaks. ≥5m/sn. ya da ortalama ΔP≥60 mmHg.

•Aortik Vmaks ≥4 m/sn. ya da ΔP≥ 40 mmHg•Aort kapak alanı tipik olarak ≤1 cm² (ya da aort kapak alanı indeksi ≤0.6 cm²)

•Sol ventrikül diyastolikdisfonksiyonu•Hafif sol ventrikül hiper-trofisi•Normal sol ventrikül EF

•Sol ventrikül EF<%50

•Yok:Ekzersiz testi semptom durumunu belirlemek için uygundur.

•Yok

D

D1

D2

D3

Semptomatik ileri AD

•Semptomatik yüksekgradiyentli ileri AD

•Semptomatik düşük akım/düşük gradiyentli , düşük EF’li ileri AD

•Semptomatik düşük gradiyentli paradoksik düşük akımlı normal EF’li ileri AD

•İleri yaprakçık kalsifikasyonu ya da ileri derecede azalmış yaprakçık açılımıyla seyreden konjenital stenoz

•İleri derecede azalmış yaprakçık hareketiile ileri yaprakçık kalsifikasyonu

•İleri derecede azalmış yaprakçık hare-keti ile ileri yaprakçık kalsifikasyonu

•Aortik Vmaks. ≥4 m/sn. ya da ortalama ΔP≥40 mmHg. •Aort kapak alanı ≤1.0 cm.² (ya da aort kapakalanı indeksi ≤0.6 cm²), miks AD/AY durumunda daha büyük olabilir.

•Dinlenme sırasında Aortik Vmaks.<4 m./sn. veya ortalama ΔP<40 mm.Hg. ile birlikte aortik kapak alanı≤1.0 cm.² •Dobutamin stres ekokardiyografi ile herhangi bir akım hızında Aort kapak alanı≤1 cm.² ve Vmaks. ≥4 m./sn.

•Aort kapak alanı≤1.0 cm.² ve aortik Vmaks. <4 m./sn. veya ΔP<40 mm.Hg.•Aort kapak alanı indeksi ≤0.6 cm.² ve•Atım volümü indeksi<35 ml./m²•Ölçümler hasta normotansif olması koşulu ile (sistolik kan basıncı<140 mm.Hg.)

•Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu•Sol ventrikül hipertrofisi•Pulmoner hipertansiyonolabilir.

•Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu•Sol ventrikül hipertrofisi•Sol ventrikül EF<%50

•Artmış rölatif sol ventrikül duvar kalınlığı•Düşük atım volümüyleküçük sol ventrikül boşluğu•Restriktif diyastolik doluş•Sol ventrikül EF≥%50

•Efor dispnesi ya da azalmış efor tole-ransı•Efor anginası•Efor ile senkop ya da presenkop

•Kalp yetmezliği•Angina•Senkop ya da presenkop


Valvüler Aort Darlığının Evreleri

Evre Tanımlama Kapak Anatomisi Kapak Hemodinamisi Hemodinamik Önem Semptomlar

A •Aort darlığı riski •Bikuspit aort kapak ya da diğer konjenital kapak anomalileri•Aort kapak sklerozu

•Aortik Vmaks. <2 m/sn. •Yok •Yok

B •Progresif aort darlığı

•Sistolik harekette bir miktar azalmayla bikuspit ya da trikuspit kapakta hafif-orta derecede yaprakçık kalsifikasyonu •Komissüral füzyonla birlikte romatizmal kapak değişiklikleri

•Hafif aort darlığı: Aortik Vmaks. 2.0-2.-9 m/sn. ya da ortalama ΔP<20 mm Hg. •Orta derecede aort darlığı: Vmaks. 3.0-3.9 m/sn. ya da ΔP 20-39 mm Hg.

•Erken sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu olabilir.•Normal sol ventrikül EF

• Yok

Valvüler Aort Darlığının Evreleri

C

C1

C2

Asemptomatik ileri AD

•Asemptomatik ileri AD

•Asemptomatik ileri AD ve sol ventrikül disfonksiyonu


•İleri yaprakçık kalsifikasyonu ve ileri derecede azalmış yaprakçıkaçılımı

•Aortik Vmaks. ≥4 m/sn. ya da ortalama ΔP ≥40 mmHg. •Aort kapak alanı tipik olarak ≤1.0 cm.² (ya da aort kapakalanı indeksi ≤0.6 cm²) •Çok ileri aort darlığı;aortik Vmaks.≥5m./sn. ya da ortalamaΔP≥60 mm Hg.

•Aortik Vmaks. ≥4 m./sn. veya ΔP≥40 mm.Hg.•Aort kapak alanı tipik olarak ≤1.0 cm.² ya da aort kapak alanı indeksi≤0.6 cm.²

•Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu •Hafif sol ventrikül hipertrofisi•Normal sol ventrikül EF

•Sol ventrikül EF<%50

•Yok; Ekzersiz testi semptom durumunu belirlemek için uygundur.

•Yok


Valvüler Aort Darlığının Evreleri (Devam)

D

D1

D2

D3

Semptomatik ileri AD

•Semptomatik yüksek gradiyentli ileri AD

•Semptomatik düşük akım/düşük gradiyentli düşük EF’li ileri AD

•Semptomatik düşük gradiyentli , paradoksik düşük akımlı normal EF’li ileri AD


•İleri derecede azalmış yaprakçık hareketiile ileri yaprakçık kalsifikasyonu

•İleri derecede azalmış yaprakçık hareketi ve ileri yaprakçık kalsifikasyonu

•Aortik Vmaks. ≥4 m/sn. ya da ortalama ΔP≥40 mmHg. •Aort kapak alanı ≤1.0 cm.² (ya da aort kapakalanı indeksi ≤0.6 cm²), miks AD/AY durumunda daha büyük olabilir.

•Dinlenme sırasında aortik Vmaks.<4 m./sn. veya ortalama ΔP<40 mm.Hg. ile birlikte aortik kapak alanı≤1.0 cm.² •Dobutamin stres ekokardiyografi ile herhangi bir akım hızında Aort kapak alanı≤1 cm.² ve Vmaks. ≥4 m./sn.

•Aort kapak alanı ≤ 1.0 cm.² ve aortik Vmaks. <4 m./sn. veya ΔP<40 mm.Hg.•Aort kapak alanı indeksi ≤0.6 cm.² ve•Atım volümü indeksi<35 ml./m²•Ölçümler hasta normotansif olması koşulu ile (sistolik kan basıncı<140 mm.Hg.)

•Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu•Sol ventrikül hipertrofisi•Pulmoner hipertansiyonolabilir.

•Sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu•Sol ventrikül hipertrofisi•Sol ventrikül EF<%50

•Artmış rölatif sol ventrikül duvar kalınlığı•Düşük atım volümüyle küçük sol ventrikül boşluğu•Restriktif diyastolik doluş•Sol ventrikül EF≥%50

•Efor dispnesi ya da azalmış efor toleransı•Efor anginası•Efor ile senkop ya da presenkop




Valvüler Aort Darlığının Evreleri (Devam)

Aort Darlığında Girişim Zamanlaması İçin Öneriler Öneriler Öneri sınıfı/Kanıt düzeyi

Ekzersiz testinde ya da öyküde semptomatik, yüksek gradiyentli I B ileri aort darlıklı hastalara AVR önerilir (Evre D₁).

Asemptomatik, sol ventrikül EF<%50, ileri aort darlığı olan I B

hastalarda AVR önerilir (Evre C₂). İleri aort darlıklı hastalar (Evre C veya D), başka bir kardiyak cerrahi I B geçireceklerinde AVR endikedir. Asemptomatik çok ileri aort darlıklı hastalarda (Evre C₁, aortik velozite IIa B ≥5.0 m/s) ve düşük cerrahi riskli hastalarda AVR uygundur. Asemptomatik ileri aort darlıklı (Evre C₁) ve azalmış ekzersiz toleranslı IIa B veya kan basıncında ekzersizle düşme olan hastalarda AVR uygundur. Semptomatik düşük akım/düşük gradiyentli ileri aort darlıklı düşük IIa B sol ventrikül EF’li hastalarda (Evre D₂) düşük doz dobutamin stres ile aortik velozite≥4 m/sn. bulunursa AVR uygundur. Semptomatik düşük akım/düşük gradiyentli ileri aort darlıklı (Evre D₃ IIa C normotansif ve sol ventrikül EF≥%50 olan hastalarda klinik, hemodinamik ve anatomik veriler, semptomların muhtemel nedeninin kapak obstrüksiyonu olduğu düşünülüyor ise AVR uygundur. Orta derecede aort darlıklı hastalarda (Evre B) (aortik velozite 3.0-3.9 m/sn) IIa C başka bir kardiyak cerrahi geçirecekleri zaman AVR uygundur. Asemptomatik hızlı progresyon gösteren ve düşük cerrahi riskli ileri aort darlığında IIb C (Evre C₁) AVR düşünülebilir.

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Oklar, AVR önerisi ile sonuçlanacak karar yollarını göstermektedir. AVR’nin henüz endike olmadığı asemptomatik AD (Evre D veya C), ya da girişim için kriterlerin karşılanmadığı düşük gradiyentli AD (Evre D2 veya D3) hastalarda periyodik izlem gereklidir.* Evre D3 AD lı hastalarda AVR, ancak, kapak obstrüksiyonu semptomların olası nedeni, atım volümü indeksi <35 mL/m², AKA indeksi ≤0.6 cm.²/m², ve veriler hasta normotansif (sistolik kan basıncı 140 mm Hg) iken kaydedildi ise düşünülmelidir.

Aort Darlıklı Hastalarda AVR Endikasyonları

Düşük Doz Dobutamin Stres TestiÖneri IIa, Kanıt B

Semptomatik, sol ventrikül disfonksiyonlu, düşük akım/düşük gradiyentli ileri aort darlığı (Evre D2)

Kapak alanı≤1 cm², sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu<%50

Aortik velozite < 4.0 m/sn ya da ortalama aortik gradiyent< 40 mmHg. Kalsifik kapaklar, sistolik açılımda azalma

1. Gerçek anatomik ileri aort darlığı; Tanımlama: test protokolünün herhangi bir aşamasında aort kapak alanı≤1 cm² ve maksimun velozite 4 m/sn. Transaortik akım ve sol ventrikül kontraksiyonu artar, kapak alanı relatif olarak fiks kalır.

2. Gerçek anatomik ileri aort darlığı yoksa; atım volümü, kapak alanı artarken, transaortik akım ve gradiyent orta derecede artar.

3. Kontraktil rezervin olmayışı; %20’den fazla atım volümü artışı sağlanamıyor.

Aort Darlığı İçin Öneriler Özeti: Cerrahi ya da Transkateter Girişim Seçimi Öneriler Öneri sınıfı/Kanıt düzeyi

Düşük ya da orta cerrahi riskle AVR için endikasyonu taşıyan hastalara, I A cerrahi AVR önerilir.

TAVR ya da yüksek riskli cerrahi AVR düşünülen hastalarda, Kalp Kapağı Ekibi I C

Üyeleri, optimal hasta tedavisi ve bakımı için işbirliği içinde olmalıdır.

AD için AVR yapılma endikasyonu olan bununla birlikte, engelleyici bir cerrahi riski I B

bulunan ve TAVR sonrası yaşamda kalım beklentisi>12 ay olan hastalarda TAVR önerilir. TAVR, cerrahi AVR için endikasyon taşıyan ve yüksek cerrahi riski olan hastalar IIa B için geçerli bir alternatiftir. İleri derecede semptomatik ileri aort darlıklı hastalarda cerrahi ya da transkateter IIb C AVR’ye köprü olarak perkütan aortik balon valvotomi düşünülebilir.

Aort darlığının düzeltilmesinden beklenen yararlılığı önleyecek kadar yaygın III B komorbiditeleri olan hastalarda TAVR önerilmez. (Yararlı değil)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

• Akut aort yetersizliği İnfektif endokardit, akut aort diseksiyonu, kapalı göğüs

travması Akut volüm aşırı yüklenmesi; acil girişim gerekliliği vardır.

• Kronik aort yetersizliği Bikuspid kapak, kalsifik aort kapak hastalığı, asendan aorta

anevrizması, romatizmal etiyoloji

Aort yetersizliği

Evre Tanımlama Kapak Anatomisi Kapak Hemodinamisi Hemodinamik Önem

Semptomlar

A •AY riski •Bikuspit aort kapak ya da diğer konjenital kapak anomalileri•Aort kapak sklerozu•Asendan aorta ya da aortik sinüs hastalığı • Romatizmal ateş öyküsü ya da bilinen romatizmal kalp hastalığı• İnfektif endokardit

•AY derecesi:yok ya da hafif •Yok •Yok

B •Progresif AY •Bikuspit ya da trikuspit kapakta (ya da diğer konjenital kapak anomalisinde) hafif-orta derecede kalsifikasyon •Dilate aortik sinüsler • Romatizmal kapak değişiklikleri•Geçirilmiş infektif endokardit

•Hafif aort yetersizliği Jet genişliği:<%25 LVOT Vena kontrakta:<0.3 cm. Reg. Volüm<30 mlt/atım Reg. fraksiyonu <%30 ERO<0.1 cm² Anjiyografi derecesi +1 •Orta derece aort yetersizliği Jet genişliği:LVOT ‘ın %25-%64’ü Vena kontrakta:0.3-0.6 cm. Reg. Volüm 30-59 mlt/atım Reg. fraksiyonu %30-49 ERO: 0.10-0.29 cm² Anjiyografi derecesi +2

•Normal sol ventrikül fonksiyonu •Normal sol ventrikül volümü ya da hafif sol ventrikül dilatasyonu

• Yok

Valvüler Aort Yetersizliğinin Evreleri

C

•Asemptomatik ileri AY

•Kalsifik aort kapak hastalığı •Bikuspid kapak (ya da diğer konjenital anomali) •Dilate aortik sinüs ya da asendan aorta •Romatizmal kapak değişiklikleri •Anormal yaprakçık kapanması ya da perforasyonu ile infektif endokardit

İleri AY • Jet genişliği:≥%65 LVOT • Vena kontrakta:>0.6 cm. • Proksimal abdominal aortada holodiyastolik akım terine dönmesi • Reg. Volüm >60 mlt/atım • Reg. fraksiyonu ≥%50 •ERO≥0.3 cm² •Anjiyografi derecesi 3+,4+ •Ek olarak kronik ileri AY tanısı sol ventrikül dilatasyonu bulgularını gerektirir.

C1: Normal sol ventrikül EF (≥%50) ve hafif orta derecede sol ventrikül dilatasyonu (SVSSÇ≤50 mm.)

C2: Deprese sol ventrikül EF ile (<%50) anormal sol ventrikül fonksiyonu veya ileri sol ventrikül dilatasyonu (LVSSÇ>50 mm. Ya da SVSSÇ indeksi 25 mm/m²)

•Yok; Ekzersiz testi semptom durumunu belirlemek için uygundur.


Valvüler Aort Yetersizliğinn Evreleri (Devam)

D Semptomatik ileri AY

•Kalsifik aort kapak hastalığı •Bikuspid kapak (ya da diğer konjenital anomali)•Dilate aortik sinüs ya da asendan aorta •Romatizmal kapak değişiklikleri •Anormal yaprakçık kapanması ya da perforasyonu ile geçirilmiş infektif endokardit

İleri AY • Jet genişliği:≥%65 LVOT • Vena kontrakta:>0.6 cm. • Proksimal abdominal aortada holodiyastolik akım terine dönmesi • Reg. Volüm >60 mlt/atım • Reg. fraksiyonu ≥%50 •ERO≥0.3 cm² •Anjiyografi derecesi 3+,4+ •Ek olarak kronik ileri AY tanısı sol ventrikül dilatasyonu bulgularını gerektirir.

•Semptomatilk ileri AY normal sistolik fonksiyonla (EF≥), hafif-orta derece sol ventrikül disfonksiyonu ile (EF %40-50) ya da ileri sol ventrikül disfonksiyonu (EF<%40) ile görülebilir.

•Efor dispnesi ya da angina ya da daha şiddetli kalp yetmezliği semptomları


Valvüler Aort Yetersizliğinin Evreleri (Devam)

Aort Yetmezliğinde Girişim Zamanlaması İçin Öneriler Öneriler Öneri sınıfı/Kanıt düzeyi

Semptomatik ileri AY’li hastalarda sol ventrikül I B fonksiyonlarına bakılmaksızın AVR endikedir (Evre D).

Asemptomatik ileri AY’li ve sol ventrikül EF<%50 I B

olan hastalarda AVR endikedir (Evre C₂).

İleri aort yetmezlikli hastalar (Evre C veya D), diğer bir endikasyonla I B başka bir kardiyak cerrahi geçireceklerinde AVR endikedir

Asemptomatik ileri aort yetmezlikli normal sol ventrikül IIa B sistolik fonksiyonlu (EF ≥%50) ancak ileri sol ventrikül dilatasyonlu (SVSSÇ>50 mm) hastalarda AVR endikedir (Evre C2). Orta derecede aort yetersizliği olan hastalarda (Evre B) IIa C başka bir kardiyak cerrahi geçirecekleri zaman AVR uygundur.

Asemptomatik ileri AY’li normal sol ventrikül sistolik fonksiyonlu IIb C EF≥%50 Evre C1) ancak progresif ileri sol ventrikül dilatasyonu (SVDSÇ>65 mm.) olan hastalarda cerrahi risk düşükse AVR düşünülebilir.

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Aort kapak cerrahisi 2014 kilavuzlarinda dr. mehmet erdem toker

Documents

Transcript of Aort kapak cerrahisi 2014 kilavuzlarinda dr. mehmet erdem toker