Turk Noro§irurji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 KzlIq: Gamma Knife I§lI1-Cerrahisi

Gamma Knife I~ln-Cerrahisi:Teknigi, Endikasyonlarl, Sonu«;larl, Slnlrlarl

Gamma-Knife Radiosurgery

TURKER KIUC;:, SELC;:UK PEKER, M. NECMETTiN P AMiR

Marmara Universitesi TIp Fakiiltesi Noro;;iriirji Anabilim Dah, istanbul

Geli;; Tarihi: 22.8.2000 <:::> Kabul Tarihi: 2.10.2000

Ozet: Gamma-Knife (GK), giiniimiizde endikasyonlan,slmrlan, komplikasyonlan bilinen ve sonw:;lan konusundastandardizasyona ula;;J1ml;;, noro;;iriirjinin tedaviyontemleri arasma girmi;;, yiiksek teknoloji iiriinii birtedavi sistemidir. 0.3 mm'lik dogruluk payma sahipolmasl, milimetrik diizeyde noroanatomik selektivitesiolmasl nedeni ile noro;;iriirjiyenler tarafmdan yaratIhp,noro;;iriirjinin bir 'cerrahi' araCl olarak kullamlan busisteme, yaratIClsI Lars Leksell 'Gamma BI<:;agl'admlvermi;;tir. Bu derlemede Gamma-Knife I;;m-Cerrahisininteknigi, endikasyonlan, sonu<:;lanve slmrlan sunulacaktlr.Giiniimiizde 125.000'in iizerinde hasta GK ile tedavi

edilmi;;tir. Giiniimiizde toplam 142 merkez GK'I tedavise<:;enegiolarak kullanmaktadlr. Marmara UniversitesiHastanesi Gamma Knife Unitesi, diinyadaki 78. merkezolarak Ocak 1997'den bu yana hizmet vermektedir.Diinya noro;;iriirjisinde yeri ve slmrlan belirlenmi;; olanbu tedavi sistemi, iilkemiz i<:;inheniiz yeni sayIlabilecekbir yontemdir. Bu derlemede bu alandaki bilgilenmeyisaglamak ama<:;lanml;;ve GK'm teknigi, endikasyonlan,sonu<:;langiincelliteratiir 1;;lgmda sunulmu;;tur.Anahtar KeIimeler: Gamma Knife, ArteriovenozMalformasyon, Meningiom, Metastaz, Pitiiiter Adenom,Akustik Norinom

TANIM ve TARiH<;E

Gamma Knife (GK), koordinatlan belirlenmi~hastahkh beyin dokusunun, gamma l~mlan ile yokedilmesini saglayan tedavi sistemidir4•37. Ybntem

Abstract: In this review, the current status of Gamma­Knife radiosurgery in the management of brainarteriovenous malformations and tumors is presented.Today more than 125.000 patient across the world havebeen treated by Gamma-Knife surgery, at 142 Gamma­Knife Centers. Marmara University Hospital GammaKnife Center, being the 78th in the world, is the only onein Turkey.This neurosurgical tool, which was invented by aneurosurgeon and is used by neurosurgeons, is relativelynew for Turkish Neurosurgeons. This review aims to im­prove the average knowledge about Gamma Knife sur­gery by reviewing the up-to-date literature.

Key Words: Gamma Knife, Arteriovenous Malformations,Brain Tumors,

temel olarak her biri kendi ba~ma normal beyindokusunu zedelemeyecek enerjiye sahip 201 adet,kiiresel yerle~imli ayn kaynaklardan gelen l~mlannbir noktada (hastahkh beyin dokusu) birle~erek <;okyiiksek enerjiyi hastahkh dokuya aktarmasl ve

119

Tiirk N6ro§iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

yarattlgl biyolojik degi;;iklerle yoketmesi prensibinedayanu2,33. Milimetrik duzeydeki noroanatomikse<;iciligi nedeniyle radyoterapiden prensip olarakfarkhhk gosteren bu cerrahi yontemde tedavi teki;;lemde tamamlamr37,40.41,S4,S6,86,.

Gamma Knife noro;;irurjiyenler tarafmdanyaratIhp geli;;tirilmi;;, gunumuzde noro;;irurjinintedavi armamentaryumunda yerini alml;; bir tedaviyontemidir40,41,42,54,56.Evrensel kabulu 1980'lerin ikinciyansmda goruntuleme ve bilgisayar teknolojisininnoroanatomik planlamadaki guvenilirligimilimetrenin onda birleriyle ol<;ulebilen duzeyeindirmesi ile olu;;mu;;turss. Leksell Gamma KnifeSociety verilerine gore Gamma Knife ile tedavi edilenhasta saYIsI gunumuzde 125.000'i ge<;mi;;tir.

Gamma Knife'm yaratIcIsI Lars Leksell, ilkodaklanml;; radyoaktif enerjinin stereotaktik olaraknoro;;irurjide kullamlmasl fikrini 1951 phndauretmi;;tir42. Cihazm geli;;tirilerek, gunumuzdekullamlan Ill. ku;;ak Gamma-Knife'lann ilkprototipinin yaratIlmasl 1967 yIlmdager<;ekle;;mi;;tir41. Isve<;-Stockholm Karolinska TIPMerkezi Noro;;irurji Oepartmamnda kullamlmayaba;;lanan Gamma Knife, ilk yIllarda ozelliklefonksiyonel noro;;irurjinin hizmetinde 0Imu;;tur4s.Noroanatomik planlama a<;lsmdandu;;unuldugunde, bilgisayar ve goruntulemeteknolojisinin u<; boyutlu, karma;;lk planlamayauygun olmadlgl ba;;langl<; doneminde noktasallezyon yaratma teknigini <;oklukla kullananfonksiyonel noro;;irurjinin ba;;langl<; alam olmaslteknik a<;ldan da uygundur4S,S7.

1950'lerde ba;;layarak takip ettigi radyoterapi iletedavi edilen arteriovenoz malformasyon (AVM)hastalanmn % 45'inde olumlu sonu<; ahndlgma aitbulgulan sunulmaslyla Gamma-Knife'in bu alandakullamlabilirligine ait <;ah;;malar ba;;laml;; ve ilkA VM hastasl 1970 yIlmda bu yontemle tedaviedilmi;;tir60. Yine teknik a<;ldan du;;unuldugunde,stereotaktik ol<;um metotlanyla kombine edilerekkullamlan, 70'li yIllar i<;in en guvenilir incelemeyontemi olan anjiografik incelemelerin temel almdlglA VM tedavisinin Gamma Knife tedavisinde ikinci

onemli basamak olmasl dogal bir sonu<;tur.

1980'li yIllarm ikinci yansmda MRI'm vebilgisayar destekli tedavi planlama sistemlerininkullamma girmesi ile 3-boyutlu ve daha kompleksplanlamalann yapIlabilmesi ve MRI'da goruntulenenbelirli bir hacme sahip tumoral patolojilerin GammaKnife ile tedavisi mumkun 0Imu;;tur16.21.32.1970-1990

120

Kll/(: Gamma Kllife I§lIl-Cerrahisi

YIllan arasmda Gamma-Knife ile tedavi edilenhastalarm buyuk bolumunu A VM olgulanolu;;tururken, 1990 sonrasmda <;ogunlugu beyindokusu ile smulan radyolojik olarak belirginpa tolojiler alml;;tIr37,s7,s8.

Amerika Birle;;ik Oevletleri FOA (Food and DrugAdministration) kurumunun 1988 YIlInda buyontemi noro;;irurjinin bir tedavi yontemi olaraktammasl, Gamma Knife'da kullamlan goruntulemeve bilgisayar teknolojisinde saglanan onemligeli;;melerden sonra 0Imu;;turs8. ABO'de ilk Gamma­Knife merkezi, 1988 YIhnda hizmete giren PittsburghUniversitesi Gamma-Knife MerkezidirlO,58. 1988' de

toplam 5 olan dunyadaki Gamma-Knifemerkezlerinin saYIsI gunumuzde 142'ye ula;;ml;;tlT.Kurulu;; tarihlerine gore Marmara UniversitesiNoro;;irurji ABO Gamma-Knife Unitesi ise 78.Merkezdir.

1990'h YIllar Gamma-Knife'm endikasyonslmrlanmn belirlendigi, normal ve patolojik dokuuzerinde olu;;an biyolojik etkinin ortayakonulabilmesi i<;in yapIlan deneysel <;ah;;malannyogunla;;tIgl donem 0Imu;;tur2,7,2o,33,34,37,ss,86,9o.1997yIlmda kullamma giren 4. ku;;ak noroanatomikplanlama programl 'shielding' (=kalkanlama)yontemini kullamlabilir hale getirmi;; ve bu sayedepituiter adenom, kavernoz sinus tumoru gibi kritikyapIlara (or:optik sinir, beyin sapI) yakm patolojilerindaha etkin ve guvenilir ;;ekilde tedavisini mumkunkIlml;;tIr32.

Yakm gelecekte ise noroanatomik verilerin,norofizyolojik bulgular ile birle;;tirilmesi ile eldeedilecek fonksiyonel MRI (fMRI) gibi incelemeyontemlerinin gunluk kullamma girmesi,fonksiyonel noro;;irurji ve ozellikle epilepsi alanmdaGamma-Knife'm kullamlmasma mantIksal bir zemin

hazulayabilir17,37. Bu alanlardaki ara;;tlTmalar henuzoncu <;ah;;malar niteligindedir37.4S.

GAMMA-KNIFE SiSTEMi

Gamma-Knife entegre edilmi;; 5 ayn uniteden01u;;maktadlT37.40,43,S4,86:

1. 201 ayn kobalt 60 (C060)i<;eren unite: GammaI;;mlarmm kaynagl olan kobalt 60'm yanlanma omru5.23 yIldu. Kuresel olarak yerle;;tirilmi;;kaynaklardan yayIlan gamma I;;mlan, kolimator (col­limator) tungsten ve <;elikten yapIlml;; 'I;;msuzge<;lerinin' bo;;luklarmdan ge<;erler.

TUrk Noro§irUrji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

2. Kolimator (Collimator) Sistemi: Dort ayn(4mm, 8mm, 14mm, 18mm) yogunlukta, yani dortayn geni~likte izodoz geni~ligi yaratacak ~ekildetasarlanml~hr. Kolimatorler, l~m kaynaklannm belirlimiktarda gamma-enerjisini, birim zamanda hedefdokuya merkezde birle~en l~mlar tarzmdaula~masml saglarlar. Her kolimator belirli bir tedavihacmi yarahr; ornegin, birim zamanda 4, 8, 14 ve 18mm'lik kolimatorler slraslyla 0.07, 0.5, 3 ve 6 ml'lik(%50'lik izodoz alanmda) tedavi hacmi yaratular.

3. Hareketli hasta ta~lYlclSl: Ba~mdastereotaktik <;er<;evebulunan hastamn belirli zamansuresince, gamma unitesi i<;erisinde tutan ve suretamamlanmca geri <;ekilerek i~leme son verebilen,hastaYlyatar durumda ta~lyan elektronik yonetimlibir hasta yatagmdan olu~ur.

4. Stereotaktik <::er<;eve:Hastamn patolojisini,201 ayn l~lmn birle~tigi odakla kontrollu vemilimetrik duzeyde guvenilir ~ekilde <;akl~masmlsaglayan ve diger stereotaktik i~lemlerde dekullamlan "frame" dir. Stereotaktik <;er<;eve,hastanmintrakranial bo~lugunu matematiksel matriks alamnadonu~turen bir koordinat sistemidir. Kafatasmatakllan bu koordinat sistemi ile intrakranial alandaki

her anatomik noktanm, bilgisayar ortammdadegerlendirilebilecek matematiksel bir ifadesi eldeedilir.

5. Bilgisayar destekli doz planlama sistemi:Radyolojik verilerin degerlendirilerek noroanatomikplanlamanm yapllmasml saglayan yuksek bilgisayarteknolojisi urunu bir yazlhmdlr. 2000 Ylhndanitibaren 5. ku~ak yazlhm (Gamma-Plan 5.3)kullamlmaktadlr. Program, UNIX sisteminde <;ah~lrve bilgisayar-agl ile MRI ve CT ile baglanhhdu.Anjiografik veriler ise scanner araohgl ile sistemeaktanhr.

GAMMA-KNIFE TEDA visiNiN A$AMALARI

Gamma-Knife cerrahisi dort a~amadanolu~maktadlr5.37,40,43.54,86:

1. Stereotaktik .;en;evenin uygulanmasl:i~lemin birinci a~amasmda, stereotaktik <;er<;eveyi(frame) sabitlemek i<;ingerekli vidalann konulacagl4bolgeye lokal anestetik ila<;uygulamr. Stereotaktik<;er<;evepatolojik dokuyu ortalayacak ~ekildetahlmahdu. Birden fazla lezyonun bulundugudurumlar, lezyonun periferde bulunmasl, lezyonungorme yollan gibi anatomik yapllara yakm olmasl,hastaya daha onceden kraniotomi yapllml~ olmasl,

Klllq: Gamma Knife I§IIl-Cerral1isi

klsa boyunlu hastalardaki kafa tabam patolojileri gibidurumlar kolimator i<;erisindeki saha smuh oldugui<;in planlama esnasmda sorun yaratabilirler, bunedenle bu tur ozellikli hastalarda stereotaktik

<;er<;eve3 boyutlu du~unuldukten soma takllmahdu.

2. Goriintii tespitF6,32: <::er<;eveninhastamnba~ma takllmasmdan sonra gerekli incelemeyontemine gore matriks ba~hgl <;er<;eveyeoturtulur.Gerekli olan inceleme yontemi (BilgisayarhTomografi, MRI ve Beyin Anjiografisi, PET, fMRI)ile elde edilen radyolojik veriler Gamma Knifeunitesine bilgisayar agl ile aktanhr. Merkezimizdekihastalann tamammda MRI kullamlml~hr. Turn AVMolgulannda, ek olarak anjiografi rutin olarakyapllmaktadlr. Kemik infiltrasyonu gosteren kafatabam patolojilerinde MRI'a ek olarak CTkullamlmkatadlr. Neoplastik lezyonlarda kontrasthtetkikler, AVM'lerde ise nidusu gostermeye yonelikMRI incelemeleri onem kazanmaktadlr. MRI'da her

hastada gerekli aksiyal ve koronal ol<;umleryapllarakdistorsiyon olup olmadlgl kontrol edilmelidir. MRIve CT kesitleri miimkiin olan en kii<;iik arahkla<;ekilmelidir. Unitemizde lezyona ozgii bir durumyok ise 15 mm'lik kesitler kullamhr.

3. Doz planlamaslI8,2o,22: Cerrahi noroanatomikbilginin ve tecriibenin sonucu etkiledigi bu basamaktedavinin en onemli a~amasml olu~turur. Bu a~amatiim Gamma-Knife iinitelerinde bizzat Gamma-Knife

alanmda egitim gormii~ noro~iriirjiyenler tarafmdanger<;ekle~tirilir. N oro~iriirjiyenin, mikrocerrahialanmda da uzmanla~ml~ olmasl, yalmzca geometrika<;ldan degil biyolojik a<;ldan da en iyi tedavininyapllabilmesini saglar. Bu a~amada her birinin tedavihacmi ve birbiriyle geometrik etkile~imlerihesaplanan izodoz alanlan birarada kullamlarakopere edilmi~ kafa tabam tiimorleri gibi diizensizhacme sahip yapllarm dahi, submilimetrik yamlglpaYlyla noroanatomik planlamasml yapmakmiimkiin olmaktadu. Ancak noroanatomik

planlamanm biyolojik etkinliginin, geometrikkusursuzlugundan onemli oldugu unutulmamahdlr.

4. Yapllan Noroanatomik Planm HastahkhDokuya Uygulanmasl: Yapllan 3-boyutlunoroanatomik doz uygulama plam hastaya tedavisiiresi lezyonun ~ekline ve kullamlmakta olanradyoaktif maddenin yeniligine gore dakikalarlaifade edilebilecek zaman diliminde uygulamr.

Klinigimizde Gamma-Knife hastalannm, egergenel anestezi gerekebilecek durumlar gibi ozel birdurumu yoksa, i~lemden bir giin once servise

Turk Noro§irurji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

yatr~lan yapIlmaktadIr. Sabah saat 7'de hastaya 5 mgDiazepam po ve 425 mg Naproksen Sodyum poverilmektedir. Stereotaktik <;en;eve takIlmasmdansoma, MRI ve gerekirse Anjiografi ve/veya CTtetkiki yapIlan hasta dinlenme odasma almmakta veoral glda almasma izin verilmektedir. Planlamadansoma hasta Gamma-Knife odasma almarak i~lemuygulanmaktadIr. Hastanm ba~mda stereotaktik<;er<;eveninkalma siiresi 2 saat ile 7 saat arasmdadegi~mekte, bu siirenin yalmzca 15-120 dakikaslGamma-Knife odasmda ge<;mektedir. i~leminstereotaktik <;er<;evenintakIlmasl dl~mda hastaya agnveren boliimii yoktur.

GAMMA-KNIFE'IN BiYOLOJiK ETKiMEKANizMASI ve 6ZELLiKLERi

Gamma-Knife patolojik doku iizerindeki etkisiniiki onemli biyolojik mekanizma ile gosterir2.33.34.38.89:

1. DNA yaplsl iizerinde hiicre <;ogalmasmlengelleyici etkisi: Radyasyonun hiicre <;ogalmasldongiisiiniin belirli donemlerinde etkin oldugubilinmektedir. Oysa Gamma-Knife'da birimzamanda birim dokuya aktanlan enerjiradyoterapide kullamlanm <;okiizerinde oldugundanhiicrenin dongiiniin hangi a~amasmda oldugu dahaaz onem ta~lr. Bu biyolojik mekanizma ozelliklemetastazlarm tedavisinde etkindir.

2. Endotelde meydana gelen anjiojenik uyanlmaile ozellikle patolojik damarlarm liimenlerindetIkanmaya yola<;ar. Bu biyolojik mekanizma iseAVM'lerin okliizyonunda temel roW oynar.

3. Her iki mekanizmanm rol oynadlgl patolojilerise meningiomlar, akustik norinomlar gibi yava~geli~en selim tiimorlerdir.

Radyoterapinin temel dayanaklanndan biri daha<;ok mitoz gosteren dokunun radyasyona dahaduyarh olmasma dayah biyolojik selektivitedir. OysaGamma Knife'da temel prensip lezyona yoneliknoroanatomik spesifitedir7.37.57.86.Goriintiileme vebilgisayar teknolojisindeki geli~meler ozelliklenoroanatomik selektivite belirgin derecedearttrrml~trr. Giiniimiizde yakla~lk 2 mm uzakhktakiiki anatomik yapmm alacagl doz farkhhgl 8-10 Gyolabilmektedir. Yani kiazma normal ~artlarda onaetkisi olmayacak 8 Gy doz ahrken ona 2 mm uzakhktaba~layan tiimor dokusu, onun biyolojikinaktivasyonunu saglayacak 16-18 Gr dozalabilmektedir. Gamma-Knife ile saglanan budiizeydeki noroanatomik selektivite, Profesor Lars

122

Kl[lq: Gamma Knife I§ln-Cerrahisi

Leksell tarafmdan bu yonteme 'Gamma BI<;agl'isminin konmasma sebep olmu~tur86.

Noroanatomik selektivitenin bu derece yiiksekdiizeyde olmasl Gamma-Knife sisteminin tiim altgruplannm immobil olmasmdan kaynaklamr.Gamma Knife sistemine daha ucuz bir alternatifolarak sunulan Modifiye LINAC sistemleri hareketli<;ah~lr elemanlardan olu~tugundan, bu diizeydeanatomik selektiviteye ula~mak miimkiinolmaml~trr37.86.Nitekim Giiniimiizde hi<;birModifiyeLINAC merkezi akustik norinom tedavisiyapmazken, yalmzca bir merkez 64 olguluk pituiteradenom serisi sunmu~tur70. Noroanatomikse<;iciliginin'cerrahi' denebilecek diizeyde olmamasl,sistemin idamesi i<;in<;oksaYIda yeti~mi~ kalifiyeki~iye ihtiya<;duyulmasl sonucunda uzun donemdedaha yiiksek maliyete sebep olmasl ozellikle ABD'deModifiye LINAC kullanan bir<;ok Noro~iriirjimerkezinin Gamma-Knife almasma sebepolmu~tur70. Oysa diinyada Gamma-Knife'danModifiye LINAC sistemine ge<;enmerkez yoktur.

Gamma-Knife'da en onemli hata kaynaklanmekanik nedenlerden ve goriintiileme yonteminindistorsiyonundan kaynaklamr32. ikinci neden dikkatlibir kontrolle onlenebilir. Birinci hata kaynagma baghyamlgl paYI ise kullamlan sistemin temel ogeleriimmobil oldugundan slfua yakmdu. Her Gamma­Knife'm dort ayda bir dogruluk testlerinin yapIlmaslzorunludur ve bu kontrollerde noroanatomik

selektivitedeki yamlgmm en fazla 0.3 mm olmasl ~artko~ulur37.Submilimetrik dogruluk ozellikle akustiknorinomlarda, beyin sapl yada optik sistemkom~ulugundaki lezyonlarda ozellikle onemkazanmaktadIr.

GAMMA-KNIFE ENDiKASYONUNUNiLKE LERi 4.5,18,21,22,37,40,43,57, 70,86,90

Otuz yIlhk bir ge<;mi~esahip olan Gamma-Knifetedavisinin endikasyonlan 1990'h yIllardauluslararasl kabul goren standartlara eri~mi~tir37.86.Belirli alanlarda Gamma-Knife'm etkinliginin 10-15yIlI a~an takiplerle ortaya konulmasl bu yontemikullanan Noro~iriirji merkezlerinin ve bu yontemletedavi edilen hasta saYIsmm '90'h YIllarda egriselolarak artmasma yola<;ml~tIr. 1993 Ocak aymdaGamma-Knife ile tedavi edilmi~ hasta sapsl 9000iken, bu rakam 1996Arahk aymda 60.000'e yakla~ml~1999 yIlmda ise 125.000'i ge<;mi~tir.

Gamma-Knife tedavisinin endikasyonlan,slmrlan, olasl komplikasyonlan tanmdIk<;a ortaya

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

~lkan onemli ger~ek, bu yontemin konvansiyonelcerrahi metotlarm yerini almaktan <;ok onlantamamlar nitelikli olmasldu. Gamma-Knife,

ultrasonik aspirator, noroendoskopi, lazer,termokoagulasyon gibi smulan belirgin bir dokuyunoroanatomik se<;icilikle biyolojik olarak ortadankalduan bir tedavi yontemidir5,18,21,22,37AOA3,57,70,86,90.

Genel prensipler olarak dii~iiniildiigiinde,herhangi bir intrakranial lezyonun Gamma-Knifea~lsmdan uygun olup olmadlgl ~u zihinsela~amalarla belirlenir:

1. Geometrik UygunlukS,18,21,22,37,40,43,s7,70,86,90:Teda viedilmesi planlanan patolojik yapmm ortalamabiiyiikliigii 40 mm olmahdu, Karar verme a9smdanbu alanda tecriibe sahibi olmaYl gerektirmeyen veher noro~iriirjiyenin bilmesi gereken prensiptir.Ancak unutulmamahdlr ki, geometrik olarak uygunolan bir lezyon a~aglda belirtilen diger a~Ilardanuygun degilse Gamma-Knife i~in uygun degildir.

2. SaYIsal Uygunluk18,31: Ozellikle metastazlari~in ge<;erli ilkedir. Klinigimizde metastaz saYlsl 6 vealtmda olan hastalar Gamma-Knife adaYlolabilmektedirler.

3. Noroanatomik Uygunluk2o,21,22,37,40,43,S7,70,86,90:Patolojik yapmm kom~uluklan ve ~evre doku ileslmrlannm belirli olmasl incelenmesi gereken ikionemli noktadlr, Ornegin aym geometrik ozellikleresahip lezyonun kom~ulugunun beyin sapl ile degilde ile talamus ile olmasl Gamma-Knife

endikasyonunu degi~tirebilir. Yada kiazmaya yapl~lk1cm3'liik rezidiiel pitiiiter adenom, geometrik a~ldanuygun olsa da noroanatomik a<;ldan uygunolmayabilir, C;evre dokular ile belirgin bir smmmnolmasl gerekliligi en onemli ozelligi noroanatomikselektivite olan bu yontem i<;in temel ilkedir. Bunedenle infiltratif nitelikli, slmrlan belirli olmayanglial neoplaziler bazl ozel durumlar dl~mda gamma­knife i<;in uygun degillerdir14,37,75,85.

4. Biyolojik UygunlukS,18,21,22,37,40,43,S7,70,86,90:Heranatomik yapmm ve her patoloji tiiriiniin gamma­l~mma duyarhk e~igi farkhhk gostermektedir. Heranatomik yapmm duyarhhk e~igi daha onceradyasyon ahp almamasl, hastanm ya~l, maruzkaldlgl iskemik zedelenmenin derecesi, kafai~ibasmcmm siiresi vb. faktorlere bagh olarakdegi~ebilir. Ornegin 3 cm <;apmda talamik yerle~imlibir A VM'nin 2, sene sonunda tamamen kapanmaolaslhgl % 92 iken, benzer ba~an ilk veri le re gore aymgeometrik ol~iilerdeki kavernomalar i~in ge~erli

Kzllq: Gamma Knife I§l11-Cerralzisi

degildir35,38. Yada ya~h bir hastanm basl altmdakalml~, rezidiiel 3 cm <;apmdaki akustik norinomukom~ulugundaki fasiyal sinirin biyolojik duyarhhglile gen<; bir hastanm yeni saptanan, aym geometrikozelliklere sahip akustik norinomu kom~ulugundakifasiyal sinirin duyarhhgl farkhdlr,

5. Doku Tamsmm almasl yada RadyolojikVerilerin Doku Tamsma Gerek KalmayacakKadar Spesifik a ImasI5,18,21,22,37,40,43,S7,70,86,90:intrakranial yer kaplayan lezyonu olan her hastamnGamma-Knife adaYI olabilmesi i<;in lezyonunhistopatolojik yaplSlndan ya patolojik incelemeCorijini saptanmaml~ metastazlar, kafa tabamtiimorleri) ya da radyolojik inceleme ile CAVM,akustik norinom, meningiom gibi) emin olunmahdlr.Klinigimizde ozellikle metastaz multipl olabileceklezyonlarda stereotaktik biyopsi onceliklekullamlmaktadu. Kafa tabam tiimorlerinde ise

cerrahi rezeksiyon temel ama~ oldugundan dokutamsl cerrahi esnasmda elde edilmektedir.

6. Tedavi Sonrasl Latent Donem21,22,29,37,40,43,S7,70,86,90: Gamma-Knife tedavisinin etkisini

gosterebilmesi i<;inher patoloji i<;indegi~en siirelerdelatent doneme ihtiya~ duyulmasl dii~iiniilmesigereken bir diger temel ilkedir. Gamma-Knifetedavisinde A VM'lerde ba~an kriteri ge<;venoz fazdadahi bo~altlcl bir venin anjiografi ilegoriintiilenememesidir. Tiimoral yapIlarda ise ba~an'tiimor kontrolU' olarak adlandlnhr. Tiimoriin

biiyiimesinin durmasl, kii<;iilmesi, yada yokolmasl'tiimor kontrolii' kavraml i~ine girer. Latent donemnedeniyle, biran once ~oziilmesi gereken basl etkisineyol a~ml~ bir tiimor diger faktorler uygun olsa daGamma-Knife ile tedavi edilmemelidir. Orneginakuadukt basIs I yapan geometrik a<;ldan uygun birmetastatik lezyon, rezeksiyon yapIlmadlgl yadashunt takIlmadlgl siirece Gamma-Knife adaYIdegildir.

7. Diger Tedavi Yontemlerinin alaslSonw,larmm ve Komplikasyonlannm Gamma­Knife Tedavisinin alasl Sonu<;lan veKomplikasyonlan ile Kar~da~hnlmasls,18,21,22,37,40,43,S7,70,86,90: Prognostik faktorler hastamn tedavisininplanlandlgl klinigin ko~ullan dii~iiniilerek

kar~lla~tumah olarak degerlendirildiginde,gozoniine ahnabilir morbidite ve mortalite ile soz

konusu patolojinin rezeksiyonu miimkiingoriiniiyorsa oncelikle cerrahi rezeksiyonuygulanmahdlr. Tiim GK kaYltlannm tutuldugu GKSociety'nin verilerine gore 1996 Arahk ayma kadarGK tedavisi yapllan tiim hastalar goz oniine

123

Tiirk NOrOfjiriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 Kll/~: Gamma Kllife I§/Il-Cerrahisi

;>ekil1: Pons yerle~imli, kanama ile prezante olmu~ 9 ya~1l1dakibir hastamn AVM'si gbriilmektedir (a). Gamma-Knifetedavisi somaSl 2. Yllda, AVM total obliterasyonla tedavi edilmi~tir (b). Bu hastan1l1 AVM'si c;evresel doz olarak16 Gr kullamlarak tedavi edilmi~tir.

almdlgmda elde edilen morbidite-mortalite sonuc;lan~oyledir:

a) GK'a bagh gec;ici morbidite oram % 3'iinaltmdadu. Bu grubu kontrol radyolojikincelemelerinde normal beyin dokusunda odem arh~1ve/veya kan-beyin bariyeri YIkImmabagll radyolojikbulgular sergileyen hastalar olu~tururlar. Buradyolojik morbidite hastalann c;ogunda subklinikolarak yada selim klinik bulgularla seyreder vedeksametazon kullamml ile kafa iC;ibasmCl kontrolaltmda tutulur. Sorun hastalann c;ogunda GKtedavisinden sonraki 2-6 ay ic;erisinde ba~lar ve 1-3ay ic;erisinde sonlamr.

b) GK'a bagh kahCl morbidite ora m % l'inaltmdadu. Yukanda sozii edilen radyolojikmorbiditelerin ilerlemesi ve radyasyon nekrozunagitmesi sonucunda yada (ozellikle posterior fossalezyonlannda) kitle etkisinin onlenememesisonucunda goriiliir. Olu~an radyasyonzedelenmesinin yeri hastanm morbiditesinin diizeyinive kahClhgml belirler. Radyasyon nekrozununsaptanmasmda PET, MR spektroskopi, gibi yontemlerrutin MR kontrollerine ek bilgi saglayabilirler.Radyasyon nekrozu sonrasmda ilgili bolgede kistikyapl geli~ebildigi bildirilmi~tir. Bu kistik yaplgenellikle ekspansil geli~im gostermez.

c) GK'a bagll mortalite % 0.3'iin altmdadlr.

d) GK tedavisi sonrasmda geli~tigi saptanml~ vebu tedavi ile ili~kiliolabilecegi dii~iiniilen neoplazi 30YIlla~an GK kullaruml siiresince bildirilmemi~ti~5.s6,87.

Burada sozii edilen oranlar GK'm genelkomplikasyonlanna ait sonuc;lardIr. AVM'lerin latentdonemde goriilen kanamalan yada akustiknorinomlarda goriilen fasiyal sinir paralizileri gibi herpatoloji grubuna ozel olan komplikasyonlara GK'mspesifik endikasyon alanlan tarh~lllrken deginilecektir.Oikkat edilmesi gereken bir diger nokta da yukandakirakamlann 1967'den giiniimiize kadar takip edilebilentiim hasta grubundan elde edildigi ve giiniimiizdekritik dokulan daha etkin koruyabilmeyi saglayangeli~mi~bilgisayar yazll1mlan ileyapIlan noroanatomikplanlamalar kullaruldlgmdan bu komplikasyonlanndaha a~a~ c;ekilmi~olabilecegidir.

GAMMA-KNIFE TEOAvisiNiNUYGULANDIGI ALANLAR37,86

• Oamarsal Beyin Hastahklan (ArteriovenozMalformasyonlar) :

• Selim Beyin Tiimorleri;Meningiomlar, HipofizAdenomlan, Kraniofarenjiomlar, AkustikNorinomlar

• Habis Beyin Tiimorleri; Beyin Metastazlan, GlialTiimorler14,75

Tiirk N6ro§iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 KllL~: Gamma K/life I§/ll-Cerrahisi

$ekil2: Spetzler Evre IV, kanama ile prezante olan AVM'nin Gamma-Knife oncesi A-P (a) ve lateral (c) anjiografilerigoriilmektedir. Hastanm 2. YllDSA kontrollerinde AVM'nin total oblitere oldugu izlenmektedir. Bu hastada <;evreseldoz olarak 22 Gr kullamlml~hr.

• Fonksiyonel Beyin Hastahklan45; TrigeminalNevralji, Parkinson, Epilepsi6,17 gibi alanlarda gelecekvaadeden deneysel <;ah;;malarbulunmaktadu.

I. A VM'LERDE GAMMA KNIFE TEDA visi1,5,8,11,12,24,25,27,29,35,38,44,46,60,61,65,68,69 ,7074,80,81,83,84,89,92,93

($ekil 1,2)

Gunumuzde A VM tedavi yonetiminoro;;irurjiyenin liderligindeki multidisipliner

olu;;umlu 'A VM ekibi' tarafll1dan yaprlmahdu.AVM tedavisinde temel ilke her hastanll1 ozel

durumuna gore yonlendirilmi;; tedavi bi<;imininmultidisipliner yakla;;lmla belirlenmesidir. AVM'liolgularda ana <;izgileriyle se<;ilebilecek alternatifler;;unlardlr:

Izlem, Mikrocerrahi, Gamma-Knife,Embolizasyon ve mikrocerrahi, Embolizasyon veGamma-knife, Mikrocerrahi ve Gamma-Knife

125

Tark Noro§irarji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

Bu yakla;amla Gamma Knife A VM tedavisindese<;eneklerden biri olarak her hastadadegerlendirilmelidir. A VM olgulannda GammaKnife endikasyonunu belirlerken yukanda sunulangenel ilkelere uyulmahdlr. Sozu edilen 7 temelilkeden 4'une ait A VM'ye ozel noktalar a;;agldavurgulanml;;tlr:

1. Geometrik Uygunlukll,12,24,2S,27,29.3S,38,44,46,60,61,6S,68,69,7074,80,81,83,84,89,92,93:A VM nidusu mikrocerrahide oldugugibi Gamma Knife'da da tedavisi ama<;lanan hedefpatolojik dokudur93. Nidusun ortalama boyutunun35 mm' den daha ku<;uk olmasl gerekmektedir. Buslmrlama Spetzler-Martin slmflamasma80 gore eyreIII ve altmdaki A VM'leri GK adaYl yapmaktadlr.

2. Noroanatomik Uygunluk12,24,2S,27,29,3S,38,44,46,60,61,6S,68,69,7074,80,81,83,84,89,92:a)A VM'nin yerle;;im yerinin

fizyolojik niteligi tedavi yonetimini belirleyen onemlifaktorlerden biridir. Spetzler-Martin evrelemesinde'eloquent' (=klinik a<;ldan daha fazla onem ta;;lyan)olarak belirlenen beyin alanlarmda yerle;;im gosterenA VM'lerin mikrocerrahi ile eksizyonlan yuksekmorbidite-mortali te ta;;ldlgmdan, 'eloquent'alanlarda yerle;;im gosteren A VM'lerin tedavisindegeometrik uygunluk saglanml;;sa (Spetzler Evre IIIve altl ise) Gamma Knife oncelikle du;;unulen tedavi

yontemi olmahdlr.

b)Anjiografik Ozellikler: A VM besleyicisiuzerinde anevrizmanm olmasl latent donemde

A VM'nin kanama riskini arttmCl bir faktor oldugukesin olarak ispatlanmamakla birliktevarsayIlmaktadlr. Bu nedenle besleyicisi uzerindeanevrizma saptanan A VM'lerde oncelikle cerrahieksizyon du;;unulmeli, bu kabul edilebilir slmrlardagorunmuyorsa GK oncesinde yada hemensonrasmda anevrizmanm endovaskuler yontemle(=coil konulmasl) tedavisi se<;enegidegerlendirilmelidir. A VM regresyonu ile besleyicisiuzerindeki anevrizmanm da kayboldugugosterilmi;;tir. AVM bo;;altlcl sisteminde geni;; venozdilatasyonlannm olmasl da (besleyici uzerindeanevrizma bultinmasl kadar olmasa da latent

donemde kanamaYl kolayla;;tlran bir faktor olarakdu;;unUlmelidir.

3. Bi yoloj ik Ozellikler12,24,2s,27,29,3s,38,44,46,60,61,65,68,69,7074,80,81,83,84,89,92:Oaha once kanaml;; AVM' de

cerrahi rezeksiyon oncelikle du;;unulmelidir. Egerkanaml;; A VM'de GK'a karar verilmi;;se nidusun

hematom resorbsiyonu sonrasmda anjiografi ile tarnolarak goruntUlenebilmesi gereklidir.

KIll~: Gamma Knife 1§II1-Cerrahisi

4. A VM'lerin GK ile tedavisinin diger

yontemler ile kar~Ila~tmlmasl12,24,25,27,29.3S.38,44,46,60,61,6S,68,69,7074,80,81,83,84,89,92,93:A VM'lerin GK ile tedavi ba;;ansml

ol<;mek i<;inkullamlan temel ara;;tuma 2. YlIsonundayapIlan yeterli anjiografik incelemedir. A VM'nintedavi edildigini soyleyebilmek i<;incerrahide oldugugibi nidusun tamamen yok olmasl temel ;;arttlr.Anjiografide nidusu oblitere olmu;; olsa bile erkenfazda bo;;altlC1 bir venin gorulmesi teda visonucunu subtotal olarak degerlendirmek i<;inyeterlidir.

a)Komplikasyonlar: Steiner81 GK tedavisisonrasmda kanama oramm % 4.2 (%22 mortalite),

GK'a bagh normal dokuda gorulen patolojikdegi;;ikliklerin oramm ise % 2.4 (%30-50 mortalite)olarak bildirmi;;tir.

b)Latent Donemde Kanamaya kar;;l GK'mkoruyucu etkisinin varhgl henuz istatistikselanlamhhkta ispatlanmaml;; olsa da, bu konuylaili;;kili bulgular latent donemde kanama oranmm heryIl i<;in A VM'nin dogal seyrinde gorulen % 4'lUkkanama riskinden az oldugu izlenimi vermektedir.Ornegin GK ile 1995 yIlmda 2000'in uzerinde A VMtedavi etmi;; Steiner'in81 serisinde 2. Yll sonunda sub­total oklUzyonu oldugu saptanan 89 hastanmortalama 5.5 yIlhk izleminde yeniden kanamagorulmemi;;tir. Karolinska grubundan B. Karlsson29ise 1997 yllmda yaymladlgl 945/1319 hastanmretrospektif degerlendirmesinde latent donemin 2.Ylhnda rastlanan kanamalann oramnda 1. Ylla goreistatistiksel anlamhhkta azalma oldugunu ortayakoymu;;tur O. yIl, 2.8; 2. yIl, 0.6).

a) GK ile A VM tedavisinin ba~ansl: Turn

Spetzler evrelerindeki A VM'ler i<;in 2. yIl sonundaa;;agldaki ba;;an sonu<;lan belirtilmi;;tir70:

Hasta SaYlslOran (%)Oonem

Bunge

354 841984-1988

Forster

615 691985-1990

Lunsford

402 711987-1992

Steiner

600 841971-1986

Pittsburgh grubundan Pollock ve Lunsford'un681994 yIlmda sundugu sonu<;lara gore Spetzler EvreIII ve altl i<;in bu oran % 94'tur.

Son u •• olarak mikrocerrahinin yuksek riskta;;lyabilecegi lokalizasyon gosteren hastalarda,ozellikle <;apl 3.5 cm' den ku<;uk olan A VM'lerde

Turk N6ro~iriirji Dergisi 10; 119 - 136, 2000 Kllz~; Gamma Knife I~/JI-Cerra!tisi

$ekil 3: Sol kavernoz sinuse infiltre meningiom nedeni ile 2 kez opere edilen ve nuksu saptanan hastaya Gamma-Knifetedavisi uygulanm1:;>hr.Hastanm 1.sene kontrolUnde Gamma-Knife uygulanan sol kavernoz sinus meningiomununku<;uldugu ancak daha once infiltrasyon gorulmeyen sag kavernoz sinusun tutulum gosterdigi saptandl. Solkavernoz sinus meningiomunun tedavisinde <;evreseldoz 01arak18 Gr kullamlm1:;>hr.

Gamma-Knife tedavisi giivenilir, komplikasyonoram dii~iik, ba~an oram yiiksek bir tedavimodilitesidiI-38•84•

Gamma-Knife ve Embolizasyonun BirlikteK ullandmasl12,25,27,29,61,92

Mikrocerrahi yontemleri ile rezeksiyonu yiiksekrisk ta~lyan Spetzler Evre IV ve V A VM'lerintedavisinde embolizasyon sonrasmda GK'mkullamm1 giderek artan saY1da olgudakullamlmaktad1r. Embolizasyon A VM tedavisindeGK yada cerrahi rezeksiyonu kolayla~tHmak yadamiimkiin k1lmak amaClyla kullamlan bir yontemdir.Yalmz embolizasyon tedavisinin 2. Y1lsonunda kahClokliizyon saglama oram % 5-30 arasmdadegi~mektedir25.27.29.61.92.Bu nedenle embolizasyonklinigimizde A VM tedavisinde tek ba~makullamlmamaktad1r.

GK'dan once embolizasyon ~u ama<;larlayap1lmaktadlr:

1. Hedef dokunun hacminin azalhlmas1

2. A VM'nin kompartmanlara aynlmasmmsaglanmas1

3. A VM ile birlikte olan anevrizmalann

kapahlmas1

4. Klinik olan semptomatik 'steal'in tedavisi

1996 Y1lmda bildirilen iki onemli klinik ara~hrmaA VM'yi GK i<;in uygun anatomik konuma getirmekamaClyla kullamlan embolizasyon sonraSI GKtedavisinin giiniimiizdeki durumu hakkmda bilgivermektedir. Embolizasyon alanmda tecriibeliisimlerin de i<;inde bulundugu Frans1z grubun27<;ah~masmda 125 A VM olgusunun (% 90'1 SpetzlerEvre IV ve V) 2.yIl sonu<;lan yaymlanm1~hr. Yalmzcaembolizasyon ile total okliizyon saglanan hasta ora m% 11.2, embolizasyona bagh mortalite %1.6,morbidite ise %12.8 olarak bildirilmi~tir. GK veyaLINAC kullamlarak yapIlan ek tedavi ile saglanantotal okliizyon oram % 65 olarak bildirilmektedir,bun a kar~m embolizasyonun sebep oldugu morbiditeve mortaliteye yenileri eklenmedigi bildirilmi~tir.

Sonu," olarak, cerrahi rezeksiyonun yiiksek riskta~ldlgl nidusu GK i<;in biiyiik olan A VM'lerdeembolizasyon, lezyonun noroanatomikuygunlugunu sagla yabilmektedir25.27.29.61.92.

n. NOROONKOLOJiDE GAMMA KNIFEKULLANIMI

1970-1990 Ylllan arasmda A VM'ler GK ile tedavi

edilen patolojiler i<;erisinde ana grubuolu~turmaktaydllar. Ancak 1990 sonrasmda

127

Tiirk Niiro~iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

noroanatomik a<;ldan normal beyin dokusuylaslmrJan belirgin intrakranial neoplaziler giderekdaha fazla slklikla GK ile tedavi edilir duruma

gelinmi~tir'7,86. Endikasyonlan belirJemede yukandasozii edilen temel 7 prensip ana hatlanyla tiimintrakranial yer kaplayan lezyonlarda ge<;erlidir.Patoloji tiiriine ozgii durumlar her grup i<;indevurgulanacaktu.

MENiNGiOMLARIN TEDA visiNDEGAMMA KNIFE'IN

KULLANIMps,28,36,37,39,70,78,8s,87($ekil3)

Meningiomlann temel tedavisi mikrocerrahiile rezeksiyondur. GK tedavisi operasyon somaSlrezidiiel meningiom komponentine yada niiksmeningiomlara uygulanmalidlr1S.28,36,37,39,70,78,8S,Bugenel ilkenin dl~mdaki GK ile tedavi endikasyonukonmu~ meningiom olgulan genel saghk durumlancerrahiye uygun olmayan hastalar olmahdlr. SonYIllarda norolojik defisiti olmayan, cerrahininmorbidite ve mortaliteye neden olabilecegimeningiomlarda da primer tedavi yontemi olarak GKkullanilabilmektedir. Venoz siniislere kom~u veyakafa kaidesinde yerJe~imli meningiomlarda cerrahitedavi sonucu ortaya <;lkabilecek olan hasarlarhastalann daha somaki ya~amlannda sorunlaryaratmaktadlr. Gamma Knife tedavisi somaSl tiimorkontrol ora m degi~ik serilerde % 100'e yakInoranlarda bildirilmektedir. Bu nedenle yukardabahsedilen yerle~imdeki olgularda GK primer tedavise<;enegi olarak dii~iiniilebilir.

Literatiirdeki seriler incelendigindemeningiomlann GK ile tedavisinde prognozu olumluyonde etkileyen en onemli kontrol edilebilir faktoriintedavinin MRI verileri ile yapIlmasl gerekliligidir.Ornegin 1993' te T. Rahn tarafmdan bildirilen en uzunsiire takipli GK ile tedavi edilmi~ meningiomserisinde (takipleri 3-153 ay arasInda olan) 23hastamn sonu<;lan sunulmu~tur8S,87. 1990 Yllioncesinde tedavi edilen hastalarda CT kullamlan 23

hastamn 12'sinde tiimor boyutlannda azalmasaptanml~tIr. 8 hastada tiimor boyutlanndadegi~iklik olmaml~, 3 hastada ise tiimor hacmiartml~tu. (Biiyiik <;ogunlugu kavernoz siniismeningiomlan olan bu olgulann i~lem oncesinde20'sinin kranial sinir bulgulan varken tedavisonrasmda 7 hastamn bulgulan tamamen, 5'inin iseklsmi olarak diizeldigi rapor edilmi~tir.)

MRI kullammInm rutin olarak yapIldlgl ve ilkhastadan itibaren bilgisayar teknolojisindenyararlanan 1990 sonrasInda kurulmu~ GKmerkezlerinden biri olan "The Hospital of the Good

128

K1l1(: Gamma Knife 1~1I1-Cerral1isi

Samatarian", 1996' da tedavi ettikleri 48 hastanm

% 100'iinde tiimoriin ya kii<;iildiigiiniin yadabiiyiimesinin onlendiginin goriildiigiinii (=tiimorkontroliindeki ba~an) bildirmi~lerdir28.

Sonu<; olarak, GK i<;in ideal meningiomun <;apl 4cm' den kii<;iik, slmrJan belirgin, kranial sinirlereyeterli uzaklikta olmasl gereklidir. Cerrahirezeksiyon yalmzca tamYl kesinle~tirmez aymzamanda meningiomu GK i<;in daha uygun halegetirir lS,28,36,37,39,70,78,8S,87.

GK ile tedavi edilen meningiomlann biiyiik<;ogunlugu daha onceden rezeke edilmeye <;ah~Ilml~kafa kaidesi meningiomlandu1S,37,39,8S. Ozelliklekavernoz siniise infiltre meningiomlarda cerrahininamaCl hastanIn ya~am kalitesini dii~iirmedenmaksimum rezeksiyonu saglamaktIr, Bu ilkeye sadlkkahndlgInda ozellikle kranial sinirlerin ve anadamarlann <;evresinde rezidiiel meningiomdokusunun kalmasl hastalann <;ogundaka<;InIlmazdu. Bu nedenle ozellikle kafa tabamyerle~imli meningiomlarda yada dural siniislereinfiltre meningiomlarda ya~am kalitesini artIrmaYlama<;layarak yapllan cerrahi giri~imlerden somauygun noroanatomik boyuta gelen meningiomunGK ile 'tiimor kontrolii' oranlan % 84'iiniizeri n d ed ir15,37,39,70,85.

AKUSTiK NORiNOMLARIN (=VESTiBULERSCHW ANN OM) TEDA visiNDE GAMMA

KNIFE'IN KUL LANIMP 9,37,48,49,SO,Sl,S2,S3,S9,63,64,

67,70,77,8S,86($ekil 4)

Giiniimiizde vestibiiler schwannomlann (VS)

tedavisinde ba~an kriterleri mortalitenin olmamaslyada biiyiik bir norolojik defisitin goriilmemesi ileol<;iilmemektedir. Ba~an kriterleri fasiyal sinirfonksiyonlannm intakt olarak korunabilmesi ve hatta(preoperatif donemde varsa) giinliik ya~amdakullamlabilir i~itmenin korunmasldlr85.

Radyolojik olarak tamsIndan emin olunan,belirgin kitle etkisi olmayan, en geni~ boyutu 35mm'den daha kii<;iik, intrakanalikiiler klsml 1 cm' dendaha az olan VS'lar GK tedavisi i<;inu ygund ur lar'7,48,49,50,51,52,53,59,63,64,67,70,77,85,Bu ozelli kleresa hip bir VS yukanda belirtilen GK endikasyonunukoyarken aranacak yedi ilkenin ilk altlslm <;ogunluklayerine getirir. Bu nedenle bu ozelliklere sa hip herhastada yapIlmasl gereken, yedinci ilkenin, yani'diger tedavi yontemlerinin (VS i<;in mikrocerrahi)olasl sonu<;lanmn GK tedavisinin olasl sonu<;lan ilekar~Ila~tmlmasl' a~amasmm her VS olgusunun ve

Turk Noro~iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 Kzlzq: Gamma Kllife I~IIl-Cerral1isi

tedavinin p1an1andlgl k1inigin kendine ozguko~ullannda tartI~IlmasldIr.

GK ile ilk VS 1970 yIlmda tedavi edilmi~tir85. 1999Haziran aymda GK i1e tedavi edi1mi~ top1am VSsaYlsl 11.000' in uzerindedir. Steiney85 (1995), Pollock67(1995) ve Noren'in64 (1993) takibi en az iki sene olan

top1am 423 hastada, tumor kontrolU (tumorboyutunda ku<;u1me yada yok olma + tumorboyutlannda ilerlemenin gorulmemesi)saglanan1ann oram %92.5' dir70. Bu hastalann%51'inde GK oncesi i~itme seviyeleri korunmu~,ge<;ici yada kahCl fasiya1 sinir bulgulanna ise

~ekiI4: Parsiyal i§itme kaybl ile gelen 54 ya§mdaki bayanhastanm vestibuler schwannomu Gamma-Knifeile tedavi edilmi§ ve c;evresel doz olarak 13 Grkullamlml§tIr. Schwannomda 6. ayda itibarensantral nekroz saptanml§ ve birinci yIlda belirginkuc;ulme goruntUlenmi§tir. Hastada oncedenvarolan i§itme korunmu§tur ve fasiyal sin ire aitbir komplikasyonla kar§lla§llmaml§tJr.

hasta1arm %13'unde rastlanml~tIr7o. Bu u<; onemliseride de morta1ite yoktur. Bu sonu<;lar, 35 mm'denku<;uk VS'lar i<;in, onde gel en cerrah1ann sonu<;lani1e kar~lla~tlTl1abi1ir, hatta fasiyal sinirin ve i~itmeninkorunmasl konunda ustun iyiliktedir70.

Pollock67 ve ark. 1995 ydmda a ym kliniktemikrocerrahi ve GK ile tedavi edilen benzer

hacimlerdeki VS'lann sonu<;lanmkar~lla~tIrml~lardlr. 40 hastadan olu~an mikrocerrahi

yontemleri i1e rezeke edi1mi~ grup i1e 47 hastadanolu~an GK i1e tedavi edi1mi~ grupkar~lla~tIn1ml~lardIr. Tedavi oncesi yakmma vetumor hacmi a<;lsmdan her iki grup arasmda farksaptanmaml~tlr. Her iki grupta tumor buyumesikontrolU %94 hastada saglanml~tIr. Tedavisonrasmda mevcut i~itmenin korunma oram

mikrocerrahi grubunda % 14, GK grubunda ise%75' dir. Bir aydan daha az surede eski gunlUkya~antIsma donen hasta ora m mikrocerrahigrubunda %30, GK grubunda ise %75'tir. Enfeksiyon,BOS fistulu, yara sorunu, ba~agnsl gibi i~lem somaSlkomplikasyon1ar mikrocerrahi grubunda %38, GKgrubunda ise %13 olarak saptanml~tIr.

129

Turk Ndro§irurji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 Kzlzq: Gamma Knife I§zn-Cerrahisi

$ekil5: Bromokriptin kullammma ragmen 800 ng/ml degerinin uzerinde prolaktin duzeyi ve bun a bagh semptomlanolan bayan hasta cerrahi tedaviyi reddetmesi uzerine klinigimize Gamma-Knife i<;inrefere edilmi~ ve 22 Gr <;evreseldoz ile tedavi edilmi~tir. Hastamn birinci Yll kontrolUnde adenom dokusunda nekroz bulgulan saptanml~ veprolaktin duzeyinde tedrici azalma belirlenmi~tir. Halen hasta bromokriptin kullanmaktadlr ancak prolaktinduzeyleri normal slmrlanna dbnmu~tur.

Sonuc; olarak, VS olgulannm tedavisinde gereklihasta se~im ilkelerine uyuldugunda GK tedavisininmikrocerrahi kadar etkin ve hatta i1;'itmeninkorunmasl, fasiyal sinire ait komplikasyonlann dahaaz goriilmesi konulannda daha iistiin sonu~larverdigi soy lenebilir 19.37,48,49.50,51,52,53,59,63,64,67,70,77,85,86.

Norofibromatozis Tip 11olgulan biyolojika~ldan mikrocerrahide oldugu gibi GK'da dafarkhhklar gosterirler. Ancak GK'm NF2' de de etkinoldugu Linskey53 ve ark. tarafmdan norinomlannbirini GK ile tedavi edip digeri ile aralanndaki farkmgozlenmesine dayah ~ah1;'madagosterilmi1;'tir.Tedaviedilen tarafda diger norinoma gore olu1;'an iyiyondeki farkhhk 1.4 yIlda ortaya ~lkmaktadIr

PiTUiTER ADENOMLARIN TEDA visiNDEGAMMA KNIFE'IN

KULLANIMp3,23,26,47,70,71,72,85,86,91C$ekil5)

GK'm pitiiiter adenomlanntedavisindekullamlmaya ba1;'lanmaSl1990'hYlllardan soma MRIve bilgisayar destekli noroanatomik planlamasistemlerinin kullamlmaslyla ger~ekle1;'mi1;'tir.Giiniimiizde 10.600'iin iizerinde pitiiiter adenom GKile tedavi edilmi1;'tir70.Bu hastalarm yakla1;'lk%75'i

130

bir yada daha fazla cerrahi i1;'lem ge~irmi1;'hastalardrr70. GK cerrahi tedavi tedaviye (veprolaktinomalarda medikal tedaviye) yamtalmamayan durumlarda anatomik progresyonuonlemek yada hormon iireten adenomlardabiyokimyasal tedaviyi saglamak amaclylakullamlmaktadlr13,23,26,47,70,71,72,85,86,91.

GK'm genel endikasyon ilkeleri pitiiiter adenomlari~in gozden geGirilecek olursa giiniimiizde gelinendiizey Ger~evesince1;'Usonu~lara ula1;'lhr:

1. Geometrik uygunluk13,23,26,47,70,71,72,85,86,91:Pitiiiteradenomlarda GK transsfenoidal yada trankranialcerrahi rezeksiyon sonrasmda doku tamsl eldeedildikten soma kullamhr. Bu nedenle geometrikSlmr olan 40 mm, olgulann ~ogunda uygungeometrik k01;'ulu saglar. Rezeksiyomm yeterliolmadlgl rezidiiel tiimor genellikle kavernoz siniisi~erisindeki kIslmdlr.

2. N oroana tomik uygunl uk13,23,26,47,70,71,72,85,86,91:GK'm pitiiiter adenomlarda kullamml kolayzedelenebilir anatomik yapIlarm yakm kom1;'ulukgostermesinden kaynaklamr. Bu yapIlar optikyapIlar, kavernoz siniis i~erisindeki kranial sinirler

Tiirk Ndro§irzlrji Dergisi 10: 119 - 136, 2000 Kz/zq: Gamma Knife I§zl1-Cerrahisi

$ekil 6: Motor korteks yerle:;;imli malign melanom metastazl olan 21 ya:;;mdaki hasta <;evresel22 Gr kullamlarak Gamma­Knife ile tedavi edilmi:;;ve 3. ay kontrollerinde lezyonun geriledigi goriilmii:;;tiir. Hasta bu son kontroliinden 3 aysoma yeni olu:;;an multipl metastazlan nedeniyle ba:;;kabir merkezde opere edilmi:;; ancak radyoterapi almaktaiken kaybedilmi:;;tir.

ve normal hipofiz dokusudur. GK'da mukemmelcerrahi planlama i<;inadenomun kiazmadan 2-3 mmuzakta olmasl gereklidir. Kavernoz sinusinfiltrasyonu gosteren adenomlarda, anatomik olarak6. kranial siniri saptamak zorluk arzeder.

ACTH salgllayan adenomlarda slkhklarastlanan noroanatomik sorun MRI ile adenomun

normal hipofiz dokusu i<;erisindeki slmrlanmn tarnolarak ortaya konulamamasldlr. Bu tur hastalardabiyokimyasal iyile~meyi saglamak amaClyla cerrahisonrasmda GK endikasyonu noroanatomik a<;ldanyeterli normal-patolojik doku aynml olmadlgl i<;inkonulmamahdlr. GK cerrahi bir yontemdir ve ancakanatomik olarak smulan belirli patolojilerdekullamlmahdlr.

3. Biyolojik Uygunluk13,23,26,47,70,71,n,SS,s6,91: Her GKhastasmda du~unulmesi gereken biyolojik faktorlerindl~mda biyokimyasal tedavi ama<;lanan hipofizadenomlannda sekrete edilen hormonun niteligi veduzeyi onem ta~u. Ornegin cerrahi sonrasmdabiyokimyasal tedavi saglanamasl durumunda,prolaktinomalar i<;inbromokriptin (kullamm etkinligive kolayhgl nedeniyle) uygulanmasl gereken yontemiken,GH sekrete eden adenomlarda medikal tedavininuygulama zorlugu nedeni ile GK kullamml oncelikkazamr. ACTH ureten adenomlar GH ve prolaktinureten adenomlara gore GK'a daha ge<;yamt verirler.

Ancak Cushing hastahgmm mikrocerrahiyebiyokimyasal yamtmm da genellikle yeterli olmamaslGH'm bu alanda goreceli olarak daha fazlakullamlmasma yol a<;ml~hr.

4. Pitiiiter Adenomlann GK ile tedavisininsonu<;lan13,23,26.47,70,71,n,SS,s6,91: MRI kullamml GK'mpituiter adenomlardaki yerini belirlediginden buradayalmzca MRI kullamlarak yapllan serilerin sonu<;lanbelirtilecektir. MRI oncesi donemle sonraSl donemarasmda anlamh farkhhk vardlr.

Turn hasta sonu<;lanna baklldlgmda 2 sene veuzerinde takibi olan hastalarda %90 oranmda tumor

kontrolu saglandlgl belirtilmi~tir. Hormon aktiftumorlerde biyokimyasal tedavi ba~ansl ise aymdonem i<;in%60 olarak belirtilmi~tir.

Tamaml MRI ile yapllml~ tek seride ortalamatakip sure si 19 ay olan 26 hasta bildirilmi~tir. Buhastalann 22'sine an az bir kez cerrahi rezeksiyonuygulanml~tIr, 8'i ise radyoterapiye de yamtvermemi~ hastalardlr. Bu hastalann 13'unde tumorhacmi degi~memi~, 6'smda azalml~, 6'smda tumoryokolmu~tur. Yalmzca bir hastada tumordebuyume gorUlmu~tur. iki hastada biyokimyasaliyile~me gorUlmedigi i<;in yeniden GK tedavisiuygulanml~hr.

131

Turk Noro~inJrji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

Sonu<; olarak, pihiiter adenomlarda GK tedavisii<;in ~unlar ozetlenebilir23,26,47,70,71,72,S5,S6:

a) GK rezeksiyon somaSl reziduel adenomunprogresyonunu onlemek yada hormon aktifadenomlarda cerrahi sonraSl saglanamayanbiyokimyasal tedavi i<;in kullamhr.

b) Cerrahi somasmda ula~Ilamayan-rezekeedilemeyen adenomun GK cerrahisi ile yok edilmesien uygun ikinci adlmdu, Oaha once ikinci adlmolarak kullamlan fraksiyone radyoterapinin yeterlinoroanatomik selektivitesi olmadlgmdan pituiteryetmezlik, optik yapdarm zedelenmesi gibikomplikasyonlar ve tedaviye yamt vermeme oranlanGK ile kan;;}la~tIrllamayacak kadar yuksektir.

c) GK somaSl biyokimyasal iyile~me 6-8 aydaba~lar ve saglanabilecek maksimum iyile~meningorulmesi 3, Ylla kadar uzayabilir.

d) MRI sonraSl donemde GK sonraSl

hipopihiiterism rapor edilmemi~tir, Mortalite yoktur,toplam komplikasyon oram (radyolojik istenmeyenetkiler dahil) %5.5 olarak saptanml~hr.

METASTAZLARIN TEOAVisiNDE GAMMA

KNIFE KULLANIMJ9.31,37,70,66,76,S5($ekil 6)

Metastatik intrakraniallezyonlar genellikle <;evrebeyin dokusundan smulannm iyi ayutedilebilmeleriyle karakterizedirler. SayIlan genelliklebird en fazla olan bu tip lezyonlann <;ogu kez derinyerle~imli de olmasl cerrahi rezeksiyon yerine GKkullammmm daha uygun hale gelmesine sebepolmu~tur37,S5,

Gunumuzde GK'm kullamm sahasmm en <;ok

arthgl noroonkoloji alam metastatik lezyonlardlr ve27,500'in uzerinde metastazm tedavisinde GK

kullamlml~tu,Bir <;ok merkezde ilk yIllarda hastasaYlsmm buyuk klsmlm A VM'ler olu~tururken, sonyIllarda metastatik tumorler buyuk bir aglrlIkkazanmaya ba~laml~hr. Tum hastalar gozonunealmdlgmda %85'lik tumor buyume kontrolU %5'likkomplikasyon ile saglanml~hr70,

Metastatik lezyonlarda GK endikasyonu ilkeleri:

1. Geometrik Uygunluk31,37,70,66,76,SS:GK'm kabuledilebilir «%5) komplikasyon smulan i<;indeuygulanabilirligi 40 mm' den daha ku<;uk tumorleri<;indir.

2. SaYIsal Uygunluk9,31,37,66,76,S5:Teknik a<;ldan

132

Klil~: Gamma Kllife [~IIl-CerrnJzisi

tedavi edilebilir lezyon saYlsml metastazlannbirbirlerine olan uzakhklan ve u<;boyutlu plandakigeometrik ili~kileri belirler. Ancak genellikle 6lezyonun uzerindeki metastazlar GK i<;in uygundegillerdir.

3, Noroanatomik uygunluk: Genel ilkelerdl~mda metastatik lezyonlara ozgu gereklilikleryoktur,

4. Biyolojik Uygunluk: Hastamn radyoterapialml~ olmasl dokunun GK somaSl komplikasyonriskini arttuabilecegi i<;in kullamlacak enerjimiktanm, radyoterapi sonrasmda ge<;en sure veradyoterapide kullamlml~ doz du~unulerekbelirlemek gerekir.

5. Doku tamsI37,S5: intrakranial metastatik

lezyonun yada lezyonlann primeri bilinmekte ise veradyolojik bulgular metastaz ile uyumlu ise lezyonunkendisinden biyopsi almaya gerek duyulmaz, Ancakmetastatik oldugu du~unulen GK' a uygun lezyonunyada lezyonlarm orijini bilinmiyor ise stereotaktikbiyopsi almmahdlr. Bilinen habis neoplastik odaglolan hastalarda ise eger radyolojik bulgulardametastaz tamsmda soru i~areti dogurabilecek(ornegin soliter lezyonun abse ile aynml; multipllezyonlann toxoplazmozis ile aynml gibi) bulgularvarsa yine stereotaktik biyopsi gereklidir.

6. Tedavi Sonrasl Latent Donem:

Metastazlarda GK'm etkinligi hakkmda bilgiyi<;ogunlukla 3, ayda yapIlan MRI kontrolundealmaktaYlz.

7. Sonu~lar: SteinerS5, Morikawa70, Flickinger70,Fukuoka70, Kihlstrom31, Rand73, Somaza79 ve

Coffey'in9 toplam 644 hastasmda tamamen kaybolanmetastaz oram %92'dir70. Bu serilerde i~leme baghmortalite yoktur ve ortalama ya~am suresi 8.4 aydlr.

1995 ydmda Pittsburgh grubunun yaptIgl<;alI~ma76 somasmda GK uygun olan hastalardauygulanmasl gereken birinci adlm tedavi yontemiolmu~tur. Buna gore GK dl~mda bir metodla(rezeksiyon dahil) tedavi edilen metastazlann %52'siintrakranial metastatik lezyon(lar)a bagh nedenlerlekaybedilirken, GK uygulanan hastalarda aym oran%l1'dir.

Kullamma gireli 9 ay (Ocak 1997-Ekim 1997) olanMarmara Universitesi Gamma-Knife Unitesinde

edinilen tecrubenin rakamlara dokulebilecegi tekgrup, tedavinin sonu<;lan erken donemde almabildigii<;inmetastatik hasta grubudur. Bu donemde top lam

Tiirk Noro~iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

17 hasta metastatik odaklan nedeniyle 18 ayn GKtedavisine ahnmli;'tlr. Ortalama takip suresi her GKtedavisi i<;in4 aydlr. Dort hasta noroi;'irurji dli;'l saghksorunlan nedeniyle kaybedilmii;'lerdir. GKuygulanan odaklar dUi;'unUldugunde bir uygulamadli;'mda bai;'anh olunmui;'tur; malign melanom tamhbu hastada once motor korteks uzerinde bir metastaz

saptanmli;' ve GK ile tedavi edilmii;'tir. Bu ilk lezyontamamen yokolduktan soma (ilk tedaviden 3 aysoma) ikinci bir metastaz saptanmli;' ve aym hastabu kez yeni lezyon i<;in yeniden tedaviye almmli;'tlr.Ancak ikinci ii;'lemden bir ay soma bai;'ka birmerkezde yapllan incelemelerinde metastazda (3.2cm'den) 4.2 cm'yebuyume gorUlmesi uzerine fron­tal yerlei;'imli lezyonun rezeke edildigi ogrenilmii;'tir.

Sonuc;ta, en buyugu 4 cm ve sayIlan 6'nm altmdaolan metastatik lezyonlann tedavisinde GKdUi;'unulmesi gereken ilk tedavi bi<;imiolmahdlr9,31.37,70.66.76.85,

Ozetle soylemek gerekirse GK, gunumuz beyincerrahisi pratiginde yeri olan slmrlan, etkinligi,endikasyon alanlan ve komplikasyonlan belirli,submilimetrik duzeyde anatomik selektivitesi olan,noroi;'irurjikal bir tedavi yontemidir37•85,70.

Dunyamn 78., Turkiye'nin ilk Gamma-Knifemerkezi olan Marmara Universitesi HastanesiGamma-Knife Unitesi, 22 Ocak 1997 tarihinde

hizmete girmii;' ve 30 Ekim 199Tye kadar toplam 76hastaya ii;'lem uygulanmli;'tlr. Bu hastalann tamlaragore dagIllml i;'U i;'ekilde olui;'mui;'tur: A VM'ler 24hasta (%31), metastazlar 18 ii;'lem (17 hasta, %24),akustik norinomlar 9 hasta (%9), meningiomlar 12hasta (%16), pituiter adenomlar 8 hasta (%10), digerpatolojiler 5 hasta (%6). Marmara UniversitesiNoroi;'irurji ABD, Gamma Knife Cerrahisi konusundaedindigi tecrubeyi bilimsel olarak sunmaya devamedecektir.

Yazl;;ma adresi: Dr. Tiirker Klh<;Marmara Universitesi TIp FakiiltesiNoro;;iriirji Anabilim Dah, IstanbulTel: 0.5325141498

0.2163264559Fax: 0.2163275249

KAYNAKLAR

1. Altschuller E, Lunsford LD, Coffey RI, et al. GammaKnife radiosurgery for intracranial arteriovenous mal­formations in childhood and adolescence. PediatrNeurosci 1989;15:53-61.

Klllq: Gamma Knife I~III-Cerrahisi

2. Altschuller E, Lunsford LD, Kondziolka D, et al.Radiobiologic models for radiosurgery. NeurosurgClin North Am 1992;3-61-77

3. Arndt I, Backlund EO, Larsson B, et al. Stereotacticirradiation of intracranial structures: physical and bio­logical considerations. In: Szikla G, (ed). Stereotacticcerebral irradiation. New York: Elsevier, 1979:81-92.

4. Backlund EO. The history and development ofradiosurgery. In: Lunsford LD, (ed). Stereotacticradiosurgery update. New York: Elsevier, 1979:81-92.

5. Backlund E. Stereotactic Radiosurgery in intracranialtumours and vascular malformations. In: KrayenbuhlHA (ed). Advances in technical standards inneurosurgery. New York: Springer-Verlag 1979:3-37.

6. Barcia Salorio JL, Roldan P, Hernandez G, LopezGomez L. Radiosurgical treatment of epilepsy. ApplNeurophysiol 1985;48:400-403.

7. Berk HW, Agarwal SK. Physical aspects ofradiosurgery with the gamma knife. In. Steiner L,Lindquist C, Forster D, Backlound EO, (eds).Radiosurgery: baseline and trends. New York: RavenPress, 1992:49-62.

8. Betti 00, Munari C, RosIer R. Stereotacticradiosurgery with linear accelerator: treatment of ar­teriovenous malformations. Neurosurgery1989;24:311-21.

9. Coffey RJ, Flickinger JC, Bissonette DJ, et al.Radiosurgery for solitary brain metastases using thecobalt-60 gamma unit: methods and results in 24 pa­tients. Int J Radiat Oncol BioI Phys 1991;20:1287-95.

10. Coffey RI, Lunsford LD. Stereotactic radiosurgeryusing the 201 cobalt-60 source gamma knife.Neurosurg Clin North Am 1990;1:933-954.

11. Colombo F, Benedetti A, Pozza F, et al. Linear accel­erator radiosurgery of cerebral arteriovenous malfor­mations. Neurosurgery 1989;24:833-40.

12. Dawson RC Ill, Tarr RW, Hecht ST, et al.Treatment ofarteriovenous malformations of the brain with com­

bined embolization and stereotactic radiosurgery :results after 1 and 2 years. AJNR 1990;11:857-64.

13. Degerblad M, Rahn T, Bergstrand G, Thoren M. Longterm results of stereotactic radiosurgery to the pitu­itary gland in Cushing's disease: Acta Endocrinal1986;112:310-314.

14. Dempsey P, Kondziolka D, Lunsford LD, Coffey R,Flicinger Je. The role of stereotactic radiosurgery inthe treatment of glial tumors. In: Lunsford LD, (ed).Stereotactic radiosurgery upda te. N ew York: Elsevier,1992:407-10.

15. Duma CM, Lunsford LD, Kondziolka D, et al. Stereo­tactic radiosurgery of cavernous sinus meningiomasas an addition or alternative to microsurgery.Neurosurgery 1993;32(5):699-704,discussion 704-705.

16. Ehricke HH, Schad LR, Godemann L, et al. Use ofmagnetic resonance angiography for stereotactic plan­ning. J Comput Assist Tomogr 1992;16:35-40.

17. Elomaa E. Focal irradiation of the brain: an alterna­

tive to temporal lobe resection in intractable focal epi-

133

Tiirk Nijro~iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

lepsy. Med Hypotheses 1980;6:501-503.18. Flickinger JC An integrated logistic formula and pre­

diction of complications from radiosurgery. Int JRadiat Oncol BioI Phys 1989;17:879-85.

19. Flickinger JG, Lunsford LO, Coffey RI, et al.Radiosurgery of acoustic neurinomas. Cancer1990;67:345-53.

20. Flickinger JC, Lunsford LO, Kondziolka 0, etal.Radiosurgery and brain tolerance. an analysis ofneurodiagnostic imaging changes after gamma kniferadiosurgery for arteriovenous malformations. Int JRadiat Oncol BioI Phys 1992;23:19-26.

21. Flickinger JG, Lundsford LO, Wu A, et al. Treatmentplanning for gamma knife radiosurgery with multipleisocenters. Int J Radiat Oncol BioI Phys 1990;18:1495­501.

22. Flickinger JG, Maitz AH, Kalend A, Lunsford LO, WuA. Treatment volume shaping with selective beamblocking using the Leksell gamma unit. Int J RadiatOncol BioI Phys 1990;19:783-9.

23. Flickinger JC, Nelson PB, Martinez AI, Taylor FH,Oeutsch M, Robinson AG. Radiotherapy of non-func­tional adenomas of the pituitary gland: results withlong-term follow-up. Cancer 1989;63:2409-14.

24. Forster DE. The Sheffield 'gamma knife' experience:results of arteriovenous malformations radiosurgeryin 507 patients. In: Lunsford LO, (ed). Stereotacticradiosurgery update. New York: Elsevyer, 1982:113­5.

25. Fournier 0, TerBrugge K, Rodesch G, et al.Revascularization of brain arteriovenous malforma­

tions after embolization with bucrylate.Neuroradiology 1990;32:497-501.

26. Friedman RB, Oldfield EH, Nieman LK, et al. Repeattranssphenoidal surgery for Cushing's disease. JNeurosurg 1989;71:520-7.

27. Gobin YP et al. Treatment of brain arteriovenous mal­

formations by embolization and radiosurgery. JNeurosurg 85:19-28,1996

28. Jacques DB, et al. Gamma knife surgery for benignmeningiomas: a 5 years follow up. Abstract submit­ted for ASTRO meeting, 1996.

29. Karlsson B, Lindquist C, Steiner 1. Prediction of oblit­eration after gamma knife surgery for cerebral arte­riovenous malformations. Neurosurgery 1997;40:425­431.

30. Kihlstrbm L, Hindmarsh T, Lax I, Lippitz B, MindusP, Lindquist C Radiosurgical lesions in the normalhuman brain 17 years after gamma knife capsulotomy.Neurosurgery 1997;41:396-402.

31. Kihlstrbm L, Karlsson B, Lindquist C, et al. Gammaknife surgery for cerebral metastasis. ActaNeurochir(suppD 1991;52:87-89.

32. Kondziolka 0, Oempsey PK, Lunsford LO, et al. Acomparison between magnetic resonance imaging andcomputed tomography for stereotactic coordinatedetermination. Neurosurgery 1992;30:402-7.

33. Kondziolka 0, Lunsford LO, Altschuller EM, Martinez

KII1(: Gamma Kllife 1~IlI-Cerrahisi

AI, Wu A, Flickinger JC Biological effects of stereo­tactic radiosurgery in the normal brain stem. In:Lunsford LO, (ed). Stereotactic radiosurgery update.New York: Elservier, 1992:291-4.

34. Kondziolka 0, Lunsford LO, Claasssen 0, PandalaiS, Maitz A, Flickinger JC Radiobiology of radiourgery:part n. The rat C6 glioma model. Neurosurgery1992;31:280-8.

35. Kondziolka 0, Lunsford LS, Coffey RI, et al. Stereo­tactic radiosurgery of angiographically occult vascu­lar malformations: indications and preliminary expe­rience. Neurosurgery 1990;27:892-900.

36. Kondziolka 0, Lunsford LO, Coffey RI, et al. Stereo­tactic radiosurgery for meningiomas. J Neurosurg1991;74:552-9.

37. Kondziolka 0, Lundsford LO, Flickinger JC Currentconcepts in gamma knife radiosurgery. NeurosurgeryQuarterly New York: Raven Press 1993;3(4):253-271.

38. Kondziolka 0, Lunsford LO, Flickinger JC Gammaknife stereotactic radiosurgery for cerebral vascularmalformations. In: Alexander JLE Ill, Lundsford LO(ed): Stereotactic Radiosurgery. New York: McGraw­Hill, 1993:136-146.

39. Kondziolka 0, Lunsford LO, Linskey M, FlickingerJe. Skull base radiosurgery. In: Alexander JLE,Lunsford LO (eds). Stereotactic radiosurgery. NewYork: McGraw-Hill, 1993:175-188.

40. Leksell 1. Cerebral radiosurgery. Acta Chir Scand1968;134:585-595.

41. Leksell 1. Stereotactic and radiosurgery: An opera­tive system. 1971, Springfield, IL, Charles C Thomas,1971.

42. Leksell 1. The stereotactic method and radiosurgeryof the brain. Acta Chir Scand 1951;102:316-9.

43. Leksell L, Larsson B, Anderson B. Lesions in the depthof the brain produced by a beam of high enegry pro­tons. Acta RadioI1960;54:251-264.

44. Lindquist C, Guo WY, Karlsson B,Steine 1.Radiosurgery for venous angiomas. J Neurosurg1993;78:531-536.

45. Lindquist C, Kihlstrom L, Hellstrand E. Functionalneurosurgery-a future for the gamma knife. StereotacFunct Neurosurg 1991;57:72-81.

46. Lindquist C, Steiner 1. Stereotactic radiosurgical treat­ment of malformations of the brain. In: Lunsford LO,(ed). Modern stereotactic neurosurgery. Boston:Martinus Nijhoff, 1988:491-505.

47. Linfoot JA, Lawrence JH. Treatment of functioningpituitary tumors. In: Wilkins RH, Rengachary SS,(eds). Neurosurgery Toronto: McGraw-Hill,1985:1119-26.

48. Linskey ME, Flickinger Je. Lunsford LO. Cranial nervelength predicts the risk of delayed facial and trigemi­nal neuropathies after acoustic tumor stereotacticradiosurgery. IntJ Radiat Oncol BioI Phys 1993;25:227­233.

49. Linskey ME, Lunsford LO, Flickinger JCNeuroimaging of acoustic nerve sheath tumors after

TlIrk Noro§irllrji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

stereotaxic radiosurgery. AJNR 1991;12:1165-75.50. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger Je. Stereotactic

radiosurgery for acoustic neuromas: early experience.Neurosurgery 1990;26:736-45.

51. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger Je. StereotacticRadiosurgery for acoustic nerve sheath tumors. InLunsford LD, (ed). Stereotactic radiosurgery update.New York: Elsevier, 1992;3:191-205.

52. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger JC, et al. Stereo­tactic radiosurgery for acustic tumors. Neurosurg ClinNorth Am 1992;3:191-205.

53. Linskey ME, Lunsford LD, Flickinger Je. Tumors con­trol after stereotactic radiosurgery inneurofibromatosis patients with bilateral acoustic tu­mors. N eurosurgery1992;31 :829-39.

54. Lundsford LD. Current worldwide role of gammaknife stereotactic radiosurgery. In: Lunsford LD, (ed).Stereotactic radiosurgery update. New York: Elsevier,1992:32-5.

55. Lunsford LD, Coffey RI, Cojocaru T, et al. Imageguided stereotactic surgery: a ten year evolutionaryexperience. Stereotact Funct Neurosurg 1990;54/55:375-86.

56. Lundsford LD, Flickinger JC, Coffey RJ. Stereotacticgamma knife radiosurgery: initial North Americanexperience in 207 patients. Arch NeuroI1990;47:169­75.

57. Lundsford LD, Kondziolka D, Flickinger Je. Stereo­tactic radiosurgery: current spectrum and results. ClinNeurosurg 1992;38:405-44.

58. Lundsford LD, Flickinger JC, Lindler G, et al. Stereo­tactic radiosurgery of the brain using the first UnitedStates 201 Cobalt 60 source gamma knife.Neurosurgery 1989;24:151-9

59. Lundsford LD, Kondziolka D, Flickinger Je.Radiosurgery as an alternative to microsurgery for thetreatment of acoustic neurinomas. Clin Neurosurg1992;38:619-34.

60. Lundsford LD, Kondziolka D, Flickinger JC, et al. Ste­reotactic radiosurgery for arteriovenous malforma­tions of the brain. J Neurosurg 1991;75:512-24.

61. Lundqvist C, Wikholm G, Svendsen P. Embolizationof cerebral arteriovenous malformations: part II-as­pects of complications and late outcome.Neurosurgery 1996;39:460-469.

62. McKenzie MR, Souhami L, Podgorsak EB, Oliver A,Carson JL, Villemure JG. Photon radiosurgery: a clini­cal rewiew. Can J Neurol Sci 1992;19:212-21.

63. Noren G, Greitz D, Hirsch A, et al. Gamma kniferadiosurgery in acoustic neurinoma. In: Steiner L,Lindquist C, Forster D, Backlound EO, (eds).Radiosurgery: basaline and trends. New York: RavenPress, 1992:141-8.

64. Noren G, Greitz D, Hirsch A, Lax 1.Gamma knife sur­gery in acoustic tumors. Acta Neurochir(suppl)1993;58.104-107.

65. Ondra SL, Troupp H, George ED, et al. The natural

KI1I~: Gamma Kl1ife l§/Il-Cerrnhisi

history of symptomatic arteriovenous malformationsof the brain: a 24-year follow-up assesment. JNeurosurg 1990;73:387-91.

66. Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al. A random­ized trial of surgery in the treatment of singlemetastases to the brain. N Engl J Med 1990;322:494­500.

67. Pollock BE,et al. Outcome analysis of acousticneuroma management: a comparison of microsurgeryand stereotactic radiosurgery. 1995;36(1).

68. Pollock BE et al. Patient outcomes after stereotactic

radiosurgery for 'operable' aretriovenous malforma­tions. Neurosurgery 1994; Vol35

69. Pollock BE, Kondziolka D, Lunsford LD, BissonetteD, Flickinger Je. Repeat stereotactic radiosurgery ofarteriovenous malformations: factors associated with

incomplete obliteration. Neurosurgery 1996;38:318­324.

70. Prasad D. Gamma Knife surgery, microsurgery, andmodified linear accelerator surgery:a review of pub­lished results. Clinical review, 1995,September, 1-75

71. Rahn T, Thoren M. Radiosurgery in pituitaryadenomas. In: Landolt AM, Heitz PU, Zapf I, (eds).Advances in the biosciences (69). Oxford: Pergamon,1988:451-3.

72. Rahn T, Thoren M, Hall K, et al. Stereotacticradiosurgery in Cushing's syndrome: acute radiationeffects. Surg NeuroI1980;14:85-92.

73. Rand R, Jacques D, Melbye R, et al. Gamma kniferadiosurgery in metastatic brain tumors. In: Koos WT,Richling B (eds). International Symposium on stereo­tactic neuroradiosurgery. Vienna 1992. Supplementto Acta Neurochirurgica, 1993.

74. Ray B. Cerebral arteriovenous aneurysms. SurgGynecol Obstet 1941;73:614-648.

75. Rossi GF, Scerrati M, Roselli R. Epileptogenic cere­brallow-grade tumors: effect of interstitial stereotac­tic irradiation on seizures. Appl Neurophysiol1995;48:127-132.

76. Rutigliano MJ, Lunsford et al. The cost effectivenessof stereotectic radiosurgery versus surgical resectionin the treatment of solitary metastatic brain tumors.Neurosurgery, 1995,VoI37,

77. Samii M, Matthies C, Tatagiba M. Intracanalicularacoustic neurinomas. Neurosurgery 1991;28:189-99.

78. Simpson D. The recurrence of intracranialmeningiomas after surgical treatment. J NeurolNeurosurg Psychiatry 1957;20:22-39.

79. Somaza S, Kondziolka D, Lundsford LD, et al. Stereo­tactic radiosurgery for cerebral metastatic melanoma.J Neurosurg 1993;79:661-666.

80. Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading systemfor arteriovenous malformations. J Neurosurg1986;65:476-83.

81. Steiner L. Treatment of arteriovenous malformations

by radiosurgery. In: Wilson CB, Stein Bm, (eds). In­tracranial Arteriovenous malformations. Baltimore:WiIliam&Wilkins, 1984:295-313.

135

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 10: 119 - 136, 2000

82. Steiner L, Forster D, Leksell L, et al. Gammathalamotomy in intractable pain. Acta Neurochir(wien) 1980;52:173-84.

83. Steiner L, Leksell L, Greitz T, et a!. Stereotacticradiosurgery for cerebral arteriovenous malforma­tions. Acta Chir Scand 1972;138:459-64.

84. Stein er L, Lindquist C, Adler JR, et a!. Clinical out­come of radiosurgery for cerebral arteriovenous mal­formations. J Neurosurg 1992;77:1-8.

85. Steiner L, Prasad D, Lindquist C, Karlson B, SteinerM.:GK Surgery in vascular, neoplastic, and functionaldisorders of brain. In Operative Neurosurgical Tech­niques edited by Schmidek HH, Sweet WH, WBSaunders Company 1995,667-694

86. Steiner L, Lindquist C, Steiner M. Radiosurgery. AdvTech Stand Neurosurg 1992;19:19-102.

87. Steiner L, Lindquist C, Steiner M. Meningiomas andgamma knife radiosurgery. In: AI-Mefty 0 8ed).Meningiomas. New York: Raven Press, 1991:263-277.

88. Sturm V, Kober B, Hover KH, et a!. Stereotactic per­cutaneous single dose irradiation of brain metastaseswith a linear accelerator. Int J Radiat Oncol BioI Phys

136

Klll~: Gamma Klllfe I§l11-Cerral1isi

1987;13.279-82.89. Szeifert GT, Kemeny AA, Timperley WR, Forster

DMC. The potential of myofibroblasts in the oblitera­tion of arteriovenous malformations afterradiosurgery. Neurosurgery 1997;40:61-66.

90. Thompson BG, Coffey RI, Flickinger JC, et a!. Stereo­tactic radiosurgery of small intracranial tumors:neuropathological correlation in three patients. SurgNeurol 1990;33:96-104.

91. Thoren M, Rahn T, Guo WY, Werner S. Stereotacticradiosurgery with the cobalt-60 gamma unit in thetreatment of growth hormone-producing pituitarytumors. Neurosurgery 1991;29:663-8.

92. Wikholm G, Lundqvist C, Svendsen P. Embolizationof cerebral arteriovenous malformations: part I-tech­nique, morphology, and complications. Neurosurgery1196;39:448-459.

93. Yamamoto M, Jimbo M, Kobayashi M, et a!. Long termresults of radiosurgery for arteriovenous malforma­tions: neurodiagnostic imaging and histological stud­ies of angiographically confirmed nidus obliteration.Surg NeuroI1992;37:219-30.