Dolor Pelvico Cronico

DOLOR DOLOR PÉLVICO PÉLVICO CRÓNICOCRÓNICO

DOLORDOLOR

Experiencia sensorial y emocional Experiencia sensorial y emocional desagradable asociado a daño tisular real desagradable asociado a daño tisular real o potencial.o potencial.

Clinical Management Guidelines For Obstetrician-Gynecologists Number 51, March 2004Clinical Management Guidelines For Obstetrician-Gynecologists Number 51, March 2004

DOLOR PELVICO CRONICO:DOLOR PELVICO CRONICO:

DolorDolor no cíclico de mas de no cíclico de mas de seis mesesseis meses, que , que se localiza en la zona anatómica de la se localiza en la zona anatómica de la pelvispelvis, pared abdominal anterior debajo del , pared abdominal anterior debajo del ombligo, periné, tiene una severidad ombligo, periné, tiene una severidad suficiente para causar suficiente para causar discapacidad discapacidad funcionalfuncional y/o lleva a la paciente en busca y/o lleva a la paciente en busca de de atención medicaatención medica..

. Am Fam Physician. 2008;77(11):1535-1542, 1544. Copyright © 2008 American Academy of

Family Physicians

PREVALENCIA :PREVALENCIA :

Es difícil saber la prevalencia exactaEs difícil saber la prevalencia exacta

Reino unido aprox. 3.8%Reino unido aprox. 3.8%

EE.UU, 1996, se reporto aprox. 15%.EE.UU, 1996, se reporto aprox. 15%.

Am Fam Physician. 2008;77(11):1535-1542, 1544. Copyright © 2008 American Academy of Family Physicians

IMPACTOIMPACTO

DPC, genera costo aprox. 1200 millones de DPC, genera costo aprox. 1200 millones de dólares anuales por atención dólares anuales por atención medica/quirúrgica.medica/quirúrgica.

Responsable del 75% de las incapacidades y Responsable del 75% de las incapacidades y discapacidades laborales de origen discapacidades laborales de origen ginecológico.ginecológico.

Impacto en la calidad de vida.Impacto en la calidad de vida.

Ginecología y obstetricia, basadas en las nuevas evidencias 2° edicion, Rodrigo Cifuentes B.Ginecología y obstetricia, basadas en las nuevas evidencias 2° edicion, Rodrigo Cifuentes B.

GENERADORES PRIMARIOS Y GENERADORES PRIMARIOS Y SECUNDARIOS DE DPC.SECUNDARIOS DE DPC.

Cuando una noxa se mantiene en el tiempo sin Cuando una noxa se mantiene en el tiempo sin tratamiento, en la medula espinal genera un tratamiento, en la medula espinal genera un regulación hacia arriba que termina en una regulación hacia arriba que termina en una serie de alteraciones que hace mas difícil el serie de alteraciones que hace mas difícil el control.control.

Estos cambios generan anomalías del Estos cambios generan anomalías del procesamiento sensorial en el SNC y procesamiento sensorial en el SNC y respuestas neuropáticas que terminan dando respuestas neuropáticas que terminan dando origen a nuevos generadores dolorosos.origen a nuevos generadores dolorosos.

Ginecología y obstetricia, basadas en las nuevas evidencias 2° edicion, Rodrigo Cifuentes B.Ginecología y obstetricia, basadas en las nuevas evidencias 2° edicion, Rodrigo Cifuentes B.

RESPUESTA FINAL DE LA MEDULARESPUESTA FINAL DE LA MEDULA

Cambios neuropáticos de plasticidad de Cambios neuropáticos de plasticidad de las células receptoras del cuerno dorsal.las células receptoras del cuerno dorsal.

Hiperexcitabilidad neuronalHiperexcitabilidad neuronal Cambios en las fibras nerviosasCambios en las fibras nerviosas Disminución de los umbralesDisminución de los umbrales Sensibilización periféricaSensibilización periférica Transmisión exagerada de las Transmisión exagerada de las

respuestasrespuestas Reclutamiento neuronalReclutamiento neuronal Activación autosostenidaActivación autosostenida

Etiología.Etiología.

60% de las pacientes no tienen 60% de las pacientes no tienen diagnostico adecuado.diagnostico adecuado.

4 diagnósticos mas comunes:4 diagnósticos mas comunes: EndometriosisEndometriosis Síndrome adherencialSíndrome adherencial Síndrome de Colon irritableSíndrome de Colon irritable Cistitis intersticial.Cistitis intersticial.


Table 1. Selected Differential Diagnoses of Chronic Pelvic Pain by Organ System

System Differential diagnoses

Gastrointestinal: Celiac disease, colitis, colon cancer, inflammatory bowel

disease, irritable bowel syndrome.

Gynecologic Adhesions, adenomyosis, adnexal cysts, chronic endometritis, dysmenorrhea, endometriosis, gynecologic malignancies, leiomyomata pelvic

congestion syndrome, pelvic inflammatory disease.

Musculoskeletal Degenerative disk disease, fibromyalgia, levator ani syndrome, myofascial pain, peripartum pelvic pain syndrome, stress fractures

Psychiatric/ neurologic Abdominal epilepsy, abdominal migraines, depression, nerve entrapment, neurologic dysfunction,

sleep disturbances, somatization Urologic Bladder malignancy, chronic

urinary tract infection, interstitial cystitis, radiation cystitis, urolithiasis

Other Familial Mediterranean fever, herpes zoster, porphyria


Evaluación del paciente.Evaluación del paciente.

Adecuada historia clínica.Adecuada historia clínica.

Características del dolor.Características del dolor. Factores asociados.Factores asociados. Asociación con signos de alarma.Asociación con signos de alarma. Cirugías pélvicas.Cirugías pélvicas. Infecciones pélvicas.Infecciones pélvicas.


Examen físico:Examen físico:

Un examen normal no excluye patología Un examen normal no excluye patología intraabdominalintraabdominal

Abdominal, pélvico, dorso-lumbar, tacto Abdominal, pélvico, dorso-lumbar, tacto rectal.rectal.

Áreas dolorosas, Masas.Áreas dolorosas, Masas.

TRATAMIENTO: recomendaciones nivel TRATAMIENTO: recomendaciones nivel AA

ACO deben ser considerados en el tto de ACO deben ser considerados en el tto de dismenorrea primaria.dismenorrea primaria.

AINES incluido inhibidores de la COX-2 AINES incluido inhibidores de la COX-2 debe ser considerado en el dolor moderado debe ser considerado en el dolor moderado y en particular dismenorrea.y en particular dismenorrea.

Progesterona diaria debe ser considerado Progesterona diaria debe ser considerado como tratamiento efectivo de endometriosis como tratamiento efectivo de endometriosis y síndrome de congestión pélvicay síndrome de congestión pélvica


Los agonistas de GnRH, es efectiva en el Los agonistas de GnRH, es efectiva en el DPC asociado a endometriosis y sd. Colon DPC asociado a endometriosis y sd. Colon irritable.irritable.

La destrucción laparoscópica de las La destrucción laparoscópica de las lesiones endometriales deben lesiones endometriales deben considerarse en endometriosis grado I-III.considerarse en endometriosis grado I-III.

Adicionar psicoterapia al tto medico Adicionar psicoterapia al tto medico parece mejorar la respuesta del DPC.parece mejorar la respuesta del DPC.


Analgésicos opioides pueden ser usados para Analgésicos opioides pueden ser usados para alivio eficaz del dolor severo, con riesgo bajo de alivio eficaz del dolor severo, con riesgo bajo de adicción, pero no necesariamente mejorar el adicción, pero no necesariamente mejorar el estado funcional y/o Psicológico.estado funcional y/o Psicológico.

Neurectomia presacra así como ablación del Neurectomia presacra así como ablación del nervio uterino debe ser considerado para el nervio uterino debe ser considerado para el tratamiento de dismenorrea central pero con tratamiento de dismenorrea central pero con una eficacia limitada.una eficacia limitada.


LAPAROSCOPIA EN EL DPC.LAPAROSCOPIA EN EL DPC.

Antes fue considerada el gold standard.Antes fue considerada el gold standard.

Actualmente utilidad cuando:Actualmente utilidad cuando:

El diagnostico no es claro.El diagnostico no es claro. La impresión diagnostica son de manejo La impresión diagnostica son de manejo

quirúrgico laparoscópico.quirúrgico laparoscópico. Se tiene un diagnostico previo de manejo Se tiene un diagnostico previo de manejo

quirúrgico.quirúrgico.

Ginecología y obstetricia, basadas en las nuevas evidencias 2° edicion, Rodrigo Ginecología y obstetricia, basadas en las nuevas evidencias 2° edicion, Rodrigo Cifuentes B.Cifuentes B.

30 – 65% de las pacientes terminan con 30 – 65% de las pacientes terminan con diagnostico de laparoscopia en blanco.diagnostico de laparoscopia en blanco.

Hay que tener en cuentaHay que tener en cuenta Cistitis intersticialCistitis intersticial Síndrome de congestión pélvicaSíndrome de congestión pélvica HerniasHernias Mialgias por tensión del piso pélvicoMialgias por tensión del piso pélvico Puntos de gatillos abdominalesPuntos de gatillos abdominales Patologías osteomusculares.Patologías osteomusculares.

Ginecología y obstetricia, basadas en las nuevas evidencias 2° edicion, Rodrigo Ginecología y obstetricia, basadas en las nuevas evidencias 2° edicion, Rodrigo Cifuentes B.Cifuentes B.

CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:

5 principios cardinales 5 principios cardinales Siempre hay que creer en las pacientes.Siempre hay que creer en las pacientes. Hay que tener metas realistas del tratamiento y Hay que tener metas realistas del tratamiento y

nunca asegurar la curaciónnunca asegurar la curación Se debe involucrar en el plan de manejo a la Se debe involucrar en el plan de manejo a la

familia y explicar las razones de la complejidad familia y explicar las razones de la complejidad del diagnsticodel diagnstico

Se debe buscar siempre llegar a un diagnostico Se debe buscar siempre llegar a un diagnostico completo y a un tratamiento completocompleto y a un tratamiento completo

Ginecología y obstetricia, basadas en las nuevas evidencias 2° edicion, Rodrigo Cifuentes Ginecología y obstetricia, basadas en las nuevas evidencias 2° edicion, Rodrigo Cifuentes B.B.

GraciasGracias

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