Cirugia Reconstructiva del Prolapso de Organo Pelvico

PROLAPSO DE ÓRGANO

PÉLVICO

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

ABDOMINAL Y VAGINAL

Katherine Henríquez

UROLOGÍA

Prolapso de Órgano Pélvico

Cirugía Reconstructiva

Prolapso de órgano visceral → defecto de compartimento Multicompartamental

Metas Restaurar de anatomía normal vaginal

Mantener función sexual y visceral

Tratamiento individualizado Entender metas y expectativas del paciente

Anatomía Quirúrgica del Piso

Pélvico

Andamio óseo

Ílion, isquium y pubis

Espina isquiática

Agujero obturador

Estructuras de Soporte


Pélvico

Musculatura del piso pélvico

Diafragma pélvico

M. elevador del ano

M. pubococcígeo

Pubouretral

Pubovaginal

M. iliococcígeo

M. coccígeo (isquiococcígeo)


Unidad Funcional


Pélvico

Diafragma urogenital

Límites Sínfisis púbica

Rama isquiopúbica

Cóccix

División (tuberosidad isquiática) Urogenital (anterior)

Anorectal (posterior



Pélvico

Fascia endopélvica

Tejido fibromuscular que estabiliza vísceras pélvicas

Parametrio

Ligamento cardinal

Ligamento uterosacro

Paracolpio

Arco tendinoso m. elevador del ano

Fascia pélvica del arco tendinoso



Pélvico

Soporte Compartamental

Compartimento Estructuras de soporte

Anterior • Fascia endopélvica (periuretral y pubocervical)• Fascia pélvica del arco tendinoso• Músculo elevador del ano

Apical Complejo ligamentario cardinal / uterosacro

Posterior Fascia rectovaginal (Denonvilliers)


Defecto Compartamental


Defecto del Compartimento

Anterior

CISTOCELE CENTRALSeparación o atenuación de

fascia pubocervical→ pérdida de rugosidad vaginal

CISTOCELE LATERAL +/- URETROCELESeparación de fascia pubocervical y

ligamentos pubouretrales→ se preserva rugosidad vaginal



Apical

ENTEROCELE

Disrupción del ligamento cardinal/uterosacro

Defecto apical o posterior alto +/- prolapso de cúpula vaginal

Tipos Congénito

Pulsión

Tracción

Iatrogénico



ApicalPROLAPSO UTERINO

Pérdida del soporte cardinal uterosacral

Prolapso concomitante con vejiga, intestino delgado y recto

Incidencia de prolapso de cúpula vaginal luego de histerectomía 18.2%

Eversión vaginal compleja 7% prolapso apical y cistocele

30% prolapso apical y rectocele

30% cistocele y rectocele



PosteriorRECTOCELE

Atenuación o desgarro de fascia rectovaginal

Bajos, mediovaginal o altos

0.1-16% cirugías POP

Rectocele perineal


Preparación Preoperatoria

Individualizar manejo

Edad

Comorbilidades

Grado de prolapso

Síntomas

Cirugías previas

Nivel de actividad física y sexual

Grado de afección en calidad de vida

Tasa de recurrencia aumenta con cada

corrección quirúrgica del defecto



Establecer objetivo quirúrgico Restaurar

Defectos discretos en capas fibromusculares de fasciaendopélvica → uso de estructuras de soporte endógeno

Compensar En tejido nativo débil o cirugías fallidas → ubicar un injerto para

reforzar la reparación

Obliterar Alivio sintomático con mínima morbilidad

Contraindicado en sexualmente activos



Abordajes de reconstrucción del piso pélvico

Vaginal

Abdominal (más duradero)

Abierto

Laparoscópico

Combinado

+/- cirugía anti-incontinencia

Abordaje vaginal con menores: • complicaciones• tiempo operatorio• estadía hospitalaria• tiempo de recuperación



Consentimiento informado Cirugía planificada, alternativas y

propósito

Beneficios, riesgos, complicaciones

Recomendaciones generales Antibióticos profilácticos

Profilaxis de TVP

Entrenamiento en cateterización limpia intermitente

Terapia estrógeno local con crema vaginal 6 semanas preoperatorias

Ausencia de síntomas influye en la satisfacción del paciente más que la eliminación del prolapso

anatómico


Factores de Riesgo

Falla quirúrgica Edad

Paridad

Tabaquismo

Deficiente calidad tisular

Condiciones que alteren cicatrización Diabetes

Corticoides

Condiciones que ejerzan fuerza/presión sobre la reparación Constipación crónica

EPOC

Obesidad


Materiales de Injerto

A pesar del aumento del uso de material de injerto interpuesto en la reconstrucción del piso pélvico,

hay poca información controlada que recomiende su uso



Más deseable (promueve defensas e infiltración tisular)Más común: malla de prolipropileno

Mayor respuesta a cuerpo extraño

Mayores tasas de erosión


Abordajes Quirúrgicos


Colporrafia Anterior

Kelly 1913

Plicatura a fasciapubocervical para corregir defecto central

Sutura interrumpida absorbible 2-0 desde cuello vesical a ápex vaginal


Colporrafia Anterior

Complicaciones

5-7% sobreactividad del detrusor de novo

Incontinencia urinaria de estrés de novo

Retención urinaria aguda / alteración del vaciado vesical

Sangrado


Reparación Paravaginal

Transvaginal White 1909

Sutura de surco lateral vaginal a línea blanca de fasciapélvica

Richarson 1976

Abordaje abdominal

Reconectar fasciapubocervical al arco tendinoso de fascia pélvica


Reparación Paravaginal


Reparación Anterior con Injerto

Fascia cadavérica Dermis porcina Malla de Polipropileno


Reparación Anterior con Injerto


Suspensión del Ligamento

Uterosacral Sutura en porción intermedia lateral a medial

↓ riesgo de tracción ureteral

1cm posterior al ligamento uterosacro palpable a nivel de la espina isquiática


Suspensión del Ligamento

Uterosacral


Fijación del Ligamento

Sacroespinoso Tasa de éxito comparable

a abordajes abdominales

Alteración del eje vaginal Desplazamiento apico-

posterior y hacia derecha en fijación unilateral

Vulnerable en defecto compartimento anterior

Complicación Dolor glúteo por

atrapamiento del nervio pudendo


Fijación del Ligamento

Sacroespinoso


Sacrocolpopexia Abdominal


Colpocleisis


Plicatura Rectovaginal


Reparación del Compartimento

Posterior


Equipo de Reparación


Comunicado de Alerta FDA

2008/2011


Seguridad de Mallas

Uroginecológicas


Efectividad de Mallas

Uroginecológicas

GRACIAS

Cirugia Reconstructiva del Prolapso de Organo Pelvico

Health & Medicine

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