188 - Dolor Abdominal

Dolor Abdominal en Dolor Abdominal en UrgenciaUrgencia

Dr. Franco UtiliDr. Franco Utili

AdbomenAdbomen

DolorDolor

Dolor AbdominalDolor Abdominal

El dolor abdominal agudo es la causa mas El dolor abdominal agudo es la causa mas frecuente de consulta en un servicio de frecuente de consulta en un servicio de urgencia y supone en no pocas ocasiones urgencia y supone en no pocas ocasiones un reto para el médico.un reto para el médico.

Arbitrariamente se define como dolor Arbitrariamente se define como dolor “Agudo” de menos de una semana de “Agudo” de menos de una semana de evolución.evolución.

Dolor AbdominalDolor Abdominal EpidemiologíaEpidemiología

Es la principal causa de consulta en los Es la principal causa de consulta en los Departamentos de Emergencia en EE.UU.Departamentos de Emergencia en EE.UU.

Rangos de Ingresos varían Rangos de Ingresos varían desde 18 al 42 %, con cifras de 63% en desde 18 al 42 %, con cifras de 63% en pacientes > 65 añospacientes > 65 años

Dolor AbdominalDolor Abdominal FisiopatologíaFisiopatología

El dolor abdominal se divide El dolor abdominal se divide tradicionalmente en tres categoríastradicionalmente en tres categorías

VisceralVisceral

Parietal o SomáticoParietal o Somático

Dolor ReferidoDolor Referido


Dolor VisceralDolor Visceral

El dolor visceral es ocasionado por la El dolor visceral es ocasionado por la distensión de una víscera hueca y es distensión de una víscera hueca y es trasmitido a la línea media a causa trasmitido a la línea media a causa del origen embriológico del órgano del origen embriológico del órgano comprometido.comprometido.

Dolor AbdominalDolor Abdominal Fisiopatología: Dolor VisceralFisiopatología: Dolor Visceral

El dolor EpigástricoEl dolor Epigástrico(originado en el intestino anterior): :

Distensión del:Distensión del: EstómagoEstómago DuodenoDuodeno Vesícula biliarVesícula biliar PáncreasPáncreas


El dolor Periumbilical:El dolor Periumbilical:

Distensión del Distensión del Intestino delgadoIntestino delgado desde el ligamento desde el ligamento

de Treitz hasta el de Treitz hasta el colon transversocolon transverso, , estructuras desarrolladas a partir del estructuras desarrolladas a partir del intestino medio embrionario, irrigados intestino medio embrionario, irrigados por la arteria mesentérica superior.por la arteria mesentérica superior.


El dolor HipogastricoEl dolor Hipogastricocorrespondiente al territorio de la arteria mesentérica

inferior:

Distensión de estructuras desarrolladas a Distensión de estructuras desarrolladas a partir del intestino posterior.partir del intestino posterior.porción distal del colon transversoporción distal del colon transversoColon descendenteColon descendenteSigmoideSigmoideRectoRecto


Dolor Somático o ParietalDolor Somático o ParietalEl dolor somático o parietal es ocasionado por la El dolor somático o parietal es ocasionado por la irritación mecánica o química del peritoneo irritación mecánica o química del peritoneo parietalparietal

Se localiza directamente sobre el área Se localiza directamente sobre el área comprometidacomprometida

Se exacerba con los movimientos de la pared Se exacerba con los movimientos de la pared abdominal, como ocurre con el estímulo abdominal, como ocurre con el estímulo causado por la tos o la marcha.causado por la tos o la marcha.


Dolor ReferidoDolor ReferidoEl dolor referido es el que se percibe en una El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo localización distante del lugar de máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. diversas áreas del cuerpo. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia

al margen costal, al hombro y a la región escapular al margen costal, al hombro y a la región escapular derechasderechas

el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda.márgenes costales posteriores y a la espalda.

Dolor Abdominal IndiferenciadoDolor Abdominal IndiferenciadoIntra AbdominalIntra Abdominal

GastrointestinalGastrointestinal Apendicitis Patología del tracto Biliar Obstrucción del Intestino Delgado Pancreatitis Diverticulitis

GenitourinarioGenitourinario Cólico Renal Retención Urinaria Aguda Escroto Agudo

GinecológicoGinecológico Enfermedad Inflamatoria Pélvica Embarazo Ectópico

VascularVascular Aneurisma Aórtico Abdominal Isquemia Mesentérica Colitis Isquémica

Extra AbdominalExtra AbdominalCardiopulmonaresCardiopulmonaresPared AbdominalPared Abdominal

Hernias Otros Síndromes de Pared

AbdominalToxico-MetabólicoToxico-Metabólico

Infecciones Intoxicaciones

NeurogénicasNeurogénicas

Dolor Abdominal InespécificoDolor Abdominal Inespécifico

Causas de Dolor Abdominal AgudoCausas de Dolor Abdominal Agudo

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Causas de Dolor Abdominal AgudoCausas de Dolor Abdominal Agudo

DiagnosticoDiagnostico Final Final (> 10.000 pctes. USA)

Dolor Abdominal InespecíficoDolor Abdominal Inespecífico 34%34%ApendicitisApendicitis 28%28%Patología del tracto BiliarPatología del tracto Biliar 10%10%Obstrucción del IntestinalObstrucción del Intestinal 4% 4%Patología GinecológicaPatología Ginecológica 4% 4%

SalpingitisSalpingitis 68%68% Quiste OváricoQuiste Ovárico 21%21% Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico 6% 6%

PancreatitisPancreatitis 3% 3%Cólico RenalCólico Renal 3% 3%CáncerCáncer 2% 2%DiverticulitisDiverticulitis 2% 2%Otros (< 1%)Otros (< 1%) 6% 6%

Causas de Dolor Abdominal AgudoCausas de Dolor Abdominal AgudoSegún edadSegún edad

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Dolor Abdominal Inespecífico

Apendicitis

Patología del tracto Biliar

Obstrucción Intestinal

Patología Ginecológica

Pancreatitis

Hernia

Cáncer

Enf. Diverticular

Vascular

Otros <50a.>50á.

Causas de Dolor Abdominal AgudoCausas de Dolor Abdominal AgudoSegún edadSegún edad

DiagnosticoDiagnostico Final Final (N=2406) (N=6317)

DiagnosticoDiagnostico Final Final >50á.>50á. <50a.<50a.Dolor Abdominal InespecíficoDolor Abdominal Inespecífico 16%16% 40%40%ApendicitisApendicitis 15%15% 32%32%Patología del tracto BiliarPatología del tracto Biliar 21%21% 6% 6%Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal 12%12% 2% 2%Patología GinecológicaPatología Ginecológica <0,1%<0,1% 4% 4%PancreatitisPancreatitis 7% 7% 2% 2%HerniaHernia 3% 3% <0,1% <0,1%CáncerCáncer 4% 4% <0,1% <0,1%Enf. DiverticularEnf. Diverticular 6% 6% <0,1% <0,1%VascularVascular 2% 2% <0,1% <0,1%OtrosOtros 13% 13% 13% 13%


Es importante una buena historia clínica:Es importante una buena historia clínica:

IncluyendoIncluyendo AnamnesisAnamnesis Exploración físicaExploración física Pruebas complementariasPruebas complementarias Tener en cuenta unaTener en cuenta una

larga lista de diagnósticos diferencialeslarga lista de diagnósticos diferenciales..

Dolor AbdominalDolor AbdominalHistoria ClínicaHistoria Clínica

Es fundamental y debe incluir: Es fundamental y debe incluir: EdadEdad SexoSexo Antecedentes personales y quirúrgicosAntecedentes personales y quirúrgicos Características del dolor (tipo, localización, Características del dolor (tipo, localización,

irradiación, tiempo de evolución) irradiación, tiempo de evolución) Síntomas acompañantes que pueden ser Síntomas acompañantes que pueden ser

digestivos (náuseas, vómitos, diarrea...) o digestivos (náuseas, vómitos, diarrea...) o extra-digestivos (fiebre, dolor torácico, genito-extra-digestivos (fiebre, dolor torácico, genito-urinarios...).urinarios...).

Dolor AbdominalDolor Abdominal Exploración Física Exploración Física

Exploración física no debe limitarse al abdomen Exploración física no debe limitarse al abdomen y debe incluir:y debe incluir:

InspecciónInspección AuscultaciónAuscultación PalpaciónPalpación Percusión abdominal Percusión abdominal

En la primera evaluación del paciente En la primera evaluación del paciente se debe establecer la gravedad del se debe establecer la gravedad del cuadro y la situación hemodinámicacuadro y la situación hemodinámica..

Dolor AbdominalDolor AbdominalAnte un paciente inestable lo primero Ante un paciente inestable lo primero es estabilizarlo hemodinámicamentees estabilizarlo hemodinámicamenteValorar un posible tratamiento quirúrgico Valorar un posible tratamiento quirúrgico urgente. urgente. Diagnósticos a valorar: Diagnósticos a valorar: Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK.) Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK.) Hemorragia Hemorragia (Valor relativo de Hb y Hcto en las (Valor relativo de Hb y Hcto en las

primeras horas por hemoconcentración, son más primeras horas por hemoconcentración, son más útiles los signos de hipoperfusión, shock ...)útiles los signos de hipoperfusión, shock ...)

Sepsis de origen abdominal Sepsis de origen abdominal Isquemia. Isquemia. Perforación y/o peritonitisPerforación y/o peritonitis


Para esquematizar la evaluación del dolor Para esquematizar la evaluación del dolor abdominal es útil dividir el abdomen en abdominal es útil dividir el abdomen en cuadrantescuadrantes

Según la localización predominante de los Según la localización predominante de los síntomas, lo que no excluye una síntomas, lo que no excluye una evaluación global del paciente.evaluación global del paciente.

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD)Hipocondrio Derecho (HD)..

Para la valoración inicial del dolor en HD, al igual Para la valoración inicial del dolor en HD, al igual que en otras localizaciones, la historia clínica que en otras localizaciones, la historia clínica nos puede dar un primera aproximación nos puede dar un primera aproximación diagnóstica. diagnóstica.

Así, un dolor de tipo cólico con irradiación al resto Así, un dolor de tipo cólico con irradiación al resto del abdomen o escapula derecha, acompañado del abdomen o escapula derecha, acompañado de náuseas y vómitos con signo de Murphy de náuseas y vómitos con signo de Murphy positivo nos hará sospechar un cólico biliar o positivo nos hará sospechar un cólico biliar o una colecistitis si además presenta fiebre y una colecistitis si además presenta fiebre y signos de irritación peritoneal. signos de irritación peritoneal.

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD)Hipocondrio Derecho (HD)..

En la Rx de tórax descartaremos una En la Rx de tórax descartaremos una neumonía o un derrame pleural como neumonía o un derrame pleural como causa de dolor. causa de dolor.

También debemos tener en cuenta un También debemos tener en cuenta un posible origen gastroduodenal posible origen gastroduodenal

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD)Hipocondrio derecho (HD)..

Ante la sospecha de origen hepato-biliar la Ante la sospecha de origen hepato-biliar la técnica de imagen de elección es la técnica de imagen de elección es la ecografía que junto a la clínica, signos ecografía que junto a la clínica, signos físicos y exámenes de laboratorio físicos y exámenes de laboratorio (incluyendo hemograma con formula) nos (incluyendo hemograma con formula) nos ayudan a hacer un diagnóstico de ayudan a hacer un diagnóstico de aproximación. aproximación.

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD)Hipocondrio derecho (HD)..

Hipocondrio derechoHipocondrio derecho

HígadoHígado

Vesícula biliarVesícula biliar

Angulo hepático del colon Angulo hepático del colon

Riñón derecho Riñón derecho

Glándula suprarrenal Glándula suprarrenal

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: EpigastrioEpigastrio

En todo dolor agudo epigástrico es En todo dolor agudo epigástrico es obligatorio descartar una causa obligatorio descartar una causa cardiológicacardiológica

Realizar un ECG, enzimas miocárdicas. Realizar un ECG, enzimas miocárdicas.


En un paciente con historia de alcoholismo o En un paciente con historia de alcoholismo o patología biliar y un dolor intenso en epigastrio patología biliar y un dolor intenso en epigastrio acompañado de vómitos con posible irradiación acompañado de vómitos con posible irradiación a espalda o flancos y que impresiona de a espalda o flancos y que impresiona de gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda. gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda.

Solicitaremos determinación de amilasas. Las Solicitaremos determinación de amilasas. Las pruebas de imagen nos ayudan al diagnóstico, pruebas de imagen nos ayudan al diagnóstico, valoración de las complicaciones y diagnósticos valoración de las complicaciones y diagnósticos diferenciales (patología aórtica...)diferenciales (patología aórtica...)


EpigastrioEpigastrio

Estómago Estómago

Duodeno Duodeno

Páncreas Páncreas

Hígado Hígado

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI)Hipocondrio Izquierdo (HI)..

La patología pancreática y gastro-duodenal La patología pancreática y gastro-duodenal también puede presentarse como dolor en también puede presentarse como dolor en HI. HI.

Ante dolor en HI y clínica infecciosa Ante dolor en HI y clínica infecciosa debemos pensar en abscesos esplénicos debemos pensar en abscesos esplénicos (ecografía/TC)(ecografía/TC)

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI)Hipocondrio Izquierdo (HI)..

Hipocondrio IzquierdoHipocondrio Izquierdo

Estómago Estómago

Bazo Bazo

Cola pancreática Cola pancreática

Riñón izquierdo Riñón izquierdo

Glándula suprarrenal Glándula suprarrenal

Dolor AbdominalDolor AbdominalDolor abdominal agudo en: Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen InferiorHemi-Abdomen Inferior..

Paciente joven con dolor en fosa iliaca Paciente joven con dolor en fosa iliaca derecha y signos de irritación peritoneal, derecha y signos de irritación peritoneal, pensaremos como primera posibilidad pensaremos como primera posibilidad diagnóstica en una apendicitis.diagnóstica en una apendicitis.

Diagnóstico diferencial: Diagnóstico diferencial: Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal Litiasis ureteral Litiasis ureteral


Paciente mayor con dolor y signos de Paciente mayor con dolor y signos de irritación peritoneal en fosa iliaca izquierda irritación peritoneal en fosa iliaca izquierda nos debe hacer pensar en una nos debe hacer pensar en una diverticulitis, sobre todo si es una persona diverticulitis, sobre todo si es una persona de edad avanzadade edad avanzada


En una mujer joven hay que descartar En una mujer joven hay que descartar patología ginecológica:patología ginecológica:

Quiste de ovario complicadoQuiste de ovario complicado

Proceso inflamatorio pelvianoProceso inflamatorio pelviano

Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico

Etc...Etc... Solicitar exploración ginecológica, test de Solicitar exploración ginecológica, test de

embarazo y ecografíaembarazo y ecografía


Otras causas de dolor en hemi-abdomen Otras causas de dolor en hemi-abdomen inferior pueden ser urológicas:inferior pueden ser urológicas:

Retención Retención

Globo vesicalGlobo vesical

Cólico renalCólico renal

CistitisCistitis


Flanco derecho Flanco derecho

Colon ascendente Colon ascendente

Riñón derecho Riñón derecho

Duodeno Duodeno

Yeyuno Yeyuno

Flanco izquierdo Flanco izquierdo

Colon descendente Colon descendente

Riñón izquierdo Riñón izquierdo

Yeyuno e ileon Yeyuno e ileon

Mesogastrio Mesogastrio

Epiplón Epiplón

Mesenterio Mesenterio

Duodeno Duodeno

Yeyuno e ileonYeyuno e ileon


Fosa ilíaca derecha Fosa ilíaca derecha

Ciego-apéndice-ileon Ciego-apéndice-ileon

Uréter derecho Uréter derecho

Cordón espermático Cordón espermático derechoderecho

Ovario derechoOvario derecho

Fosa ilíaca izquierda Fosa ilíaca izquierda

Colon sigmoide Colon sigmoide

Uréter izquierdo Uréter izquierdo

Cordón espermático Cordón espermático izquierdoizquierdo

Ovario izquierdoOvario izquierdo

Hipogastrio Hipogastrio

Ileon Ileon

Vejiga Vejiga

Útero Útero

Dolor AbdominalDolor AbdominalFACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR:FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR:

Ingesta de alimentosIngesta de alimentos: : Alteraciones de procesos digestivos altosAlteraciones de procesos digestivos altos Isquemia intestinalIsquemia intestinal Enfermedades pancreáticas o biliares.Enfermedades pancreáticas o biliares.

MicciónMicción: : Procesos genitourinarios o colorrectales. Procesos genitourinarios o colorrectales.

DefecaciónDefecación: : Enfermedades de la región colorrectal. Enfermedades de la región colorrectal.


Cambios posturalesCambios posturales: : Reflujo Gastro-esofágicoReflujo Gastro-esofágico Enfermedades pancreáticas Enfermedades pancreáticas Alteración del sistema musculoesquelético. Alteración del sistema musculoesquelético.

RespiraciónRespiración: : Afecciones hepatobiliares o pleuropulmonares. Afecciones hepatobiliares o pleuropulmonares.

Ejercicio físicoEjercicio físico: : Afecciones musculoesqueléticasAfecciones musculoesqueléticas Isquemia coronaria o intestinal. Isquemia coronaria o intestinal.


Procesos gineco-obstétricosProcesos gineco-obstétricos: : Ciclo menstrualCiclo menstrual MenarquiaMenarquia EmbarazoEmbarazo Presencia de dispositivos intrauterinosPresencia de dispositivos intrauterinos Alteraciones tubo-ováricas Alteraciones tubo-ováricas Alteraciones endometriales (endometriosis). Alteraciones endometriales (endometriosis).

Cambios emotivosCambios emotivos: : Trastornos de la motilidadTrastornos de la motilidad Dispepsia no ulcerosaDispepsia no ulcerosa Colon irritable. Colon irritable.


Ingesta de fármacos o alimentosIngesta de fármacos o alimentos: : Reflujo Gastro-esofágicoReflujo Gastro-esofágico Procesos pancreáticos o músculo-esqueléticosProcesos pancreáticos o músculo-esqueléticos Trastornos de la motilidad digestivaTrastornos de la motilidad digestiva Intolerancia alimentariaIntolerancia alimentaria Insuficiencia suprarrenalInsuficiencia suprarrenal Productos tóxicos.Productos tóxicos.

Cuadros metabólicos o genéticosCuadros metabólicos o genéticos: : Involucrados dentro de los antecedentes familiares Involucrados dentro de los antecedentes familiares

(porfiria, hiperlipemia, poliposis intestinal). (porfiria, hiperlipemia, poliposis intestinal).

Dolor AbdominalDolor AbdominalSINTOMAS SINTOMAS ACOMPAÑANTESACOMPAÑANTES::

Fiebre y escalofríosFiebre y escalofríos: : Procesos inflamatoriosProcesos inflamatorios InfeccionesInfecciones Infartos. Infartos.

Nauseas y vómitosNauseas y vómitos: : ObstrucciónObstrucción Procesos metabólicosProcesos metabólicos Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal Infecciones. Infecciones.

Disfagia u odinofagiaDisfagia u odinofagia: : De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen, De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen,

enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia). enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia).


Saciedad precozSaciedad precoz: : Alteraciones gástricas Alteraciones gástricas

HematemesisHematemesis: : OrofaringeoOrofaringeo EsofágicoEsofágico Gastro-duodenal. Gastro-duodenal.

EstreñimientoEstreñimiento: : Procesos colo-rectalesProcesos colo-rectales PerianalesPerianales Genitourinarios. Genitourinarios.

IctericiaIctericia: : HemólisisHemólisis Causas hepatobiliares. Causas hepatobiliares.


DiarreaDiarrea: : Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal MalabsorciónMalabsorción InfeccionesInfecciones Tumores secretoresTumores secretores Procesos isquémicosProcesos isquémicos Procesos de origen genitourinario. Procesos de origen genitourinario.

Disuria, hematuria, leucorrea o secreción uretralDisuria, hematuria, leucorrea o secreción uretral: : Procesos genitourinarios. Procesos genitourinarios.

HematoqueciaHematoquecia: : Procesos de origen colorrectal, en raras ocasiones urinario. Procesos de origen colorrectal, en raras ocasiones urinario.

Alteraciones cutáneas, oculares o articularesAlteraciones cutáneas, oculares o articulares: : Infecciones bacterianas o viralesInfecciones bacterianas o virales Procesos inflamatorios.Procesos inflamatorios.

CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDOCAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CAUSA CAUSA FORMA FORMA LOCALIZACION LOCALIZACION CARACTER CARACTER TIPO TIPO IRRADIACIONIRRADIACION INTENSIDADINTENSIDAD

Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca izq. Moderada

Colecistitis Rápida Hipocondrio der. Localizado Presión Escápula der. Moderada

Diverticulitis Rápida Flanco-F.Ilíaca

izq. Localizado Dolor Ninguna Moderada

Ulcera péptica perforada

Brusco Epigastrio Localizado al inicio

Ardor Ninguna Severa

Obstrucción de Intestino Delgado

Gradual Periumbilical Difuso Retortijón Ninguna Moderada

Isquemia Mesentérica

Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa

Aneurisma Aórtico roto

Brusco Abdomen, espalda

Difuso Desgarran-

te Espalda Severa

Pancreatitis Rápido Hipocondrio der. Localizado Sordo Espalda Moderada-

Severa

Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada

Enf. Inflamatoria Intestinal

Gradual Hipogastrio-

Pelvis Localizado Dolor Caderas Moderada

Embarazo Ectópico roto

Brusco Hipogastrio-

pelvis Localizado Punzante Ninguna Moderada

Caso 1Caso 1

Historia: Historia:

Mujer de 45 años con nauseas, vómitos, Mujer de 45 años con nauseas, vómitos, distensión abdominal y dolor.distensión abdominal y dolor.

AntecedentesAntecedentes: : LaparotomíaLaparotomía. .

188 - Dolor Abdominal

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