Artículo de RevisiónDeterioro cognitivo en pacientes con

enfermedad de Parkinson: diagnóstico, biomarcadores y tratamiento.

Per Svenningsson, Eric Westman, Clive Ballard, Dag Aarsland Lancet Neurol 2012;11:697–707

Dra. Anke Kleinert AltamiranoNeuróloga

Introducción• El deterioro cognitivo es uno de los aspectos no-motores

más comunes e importantes en la Enfermedad de Parkinson (EP) afectando en la funcionalidad y calidad de vida. Significa incremento en la sobrecarga del cuidador, costos de salud y riesgos de admisión y estancia hospitalaria.• Muchos pacientes con EP no sólo desarrollarán alteraciones

cognitivas en áreas como la atención, funciones ejecutivas y visuoespaciales, sino también en la memoria, con demencia subsecuente.• Sin embargo, sólo el 25% de estos pacientes son

reconocidos.

Epidemiología

• Estudios epidemiológicos transversales han mostrado que alrededor del 30% de los pacientes con EP tienen demencia, y ya que la mortalidad está afectada por ésta, esos estudios infraestiman la proporción de pacientes con demencia.• Los estudios longitudinales, al dar resultados más

reales, han mostrado que pacientes con EP tienen riesgo 3 a 6 veces mayor de desarrollar demencia, que la misma gente y de la misma edad sin EP.

Epidemiología• La incidencia de demencia es de 100/100.000 pacientes-

año en muestra de prevalencia de EP.• Otros estudios han mostrando que poco menos del 50%

de una cohorte de pacientes ha desarrollado demencia en 8 años. El tiempo promedio para el diagnóstico de demencia es de 6.2 años.• El tiempo de inicio de demencia en EP varía

considerablemente. • La tasa promedio de deterioro por año es de 1 punto del

MMSE, siendo mayor en el más viejo y menor en el más joven, de 0.3 puntos durante los primeros 3-5 años.

Epidemiología• El deterioro en funciones visuoespaiales y memoria

verbal es más rápido en pacientes con EP y demencia que en los pacientes con EA.• Instalada la demencia, la discapacidad física y

cognitiva se incrementa en 3 años y lleva a la muerte en un tiempo similar, comparado con la EA.• Estudios muestran que un tiempo corto hacia el

deterioro cognitivo está relacionado a edad adulta, edad tardía de presentación de EP y subtipo PIGD, así como halucinaciones visuales, trastornos conductales del sueño REM y disfunción olfatoria.

Deterioro Cognitivo Leve• EP con demencia: 30%.• EP con deterioro cognitivo leve (DCL): 20-25%.• Al momento del diagnóstico de EP: 15-20% tienen DCL.• Déficit en pruebas cognitivas se asocia a alto riesgo de

demencia.• MDS : Irene Litvan, MD Jennifer G. Goldman, MS

Movement Disorders, Vol. 27, No. 3, 2012.• Tener EP• Queja de deterioro cognitivo del paciente o familiar• Déficit cognitivo demostrado en pruebas

neuropsicológicas• No interfiere en la independencia funcional

Deterioro Cognitivo Leve

• La EP tiene un perfil cognitivo heterogéneo diferente al de la EA.• El patrón es frontosubcortical, atencional-ejecutivo

predominantemente, aunque también hay compromiso visuoespacial y de memoria.• Igualmente, en la Demencia por cuerpos de Lewy

hay demencia global, con déficits en memoria, atención, lenguaje, funciones psicomotor y ejectutivas, y sorprendentemente, séveros déficits en funciones visuoespaciales y visuoconstructivas.

Deterioro Cognitivo Leve

• La evidencia sugiere que el deterioro de la memoria semántica y función visuoespacial, pero no de la función ejecutiva, predice progresión hacia la demencia en pacientes con EP.• Los autores sugieren que los déficits frontales

están relacionados a lesiones frontales, mientras que déficits cognitivos más posteriores estarían asociados a lesiones patológicos de placas y CL en regiones temporoparietales.

Patología

• Según los estadíos de Braak y Braak, los cambios histopatológicos por depósito de CL progresan en sentido caudocefálico, desde tallo cerebral hasta el sístema límibico y neocorteza.• Pero también son igual o más importantes los

cambios histopatológicos tipo Alzheimer, así como los cambios vasculares (relacionado a tau y b-amiloide).• Un pequeño estudio prospectivo mostró que el

depósito de CL fue el más fuerte correlato de tasa de deterioro cognitivo.

Patología

• Déficit dopaminérgico- Circuito frontoestriatal-Déficit cognitivo ejecutivo.

• Depósito CL y depleción colinérgica-Temporoparietal-Déficit visuoconstructivo y de memoria.

Genética

Biomarcadores

Biomarcadores “húmedos”

• Concentración disminuida de AB1-42, así como de AB40 y AB38 en líquidos cefalorraquídeo.• Esas alteraciones fueron relacionados a

deterioro en la memoria, pero no en funciones atencionales-ejecutivas ni visuoespaciales.• En un estudio de 102 proteínas séricas, las

concentraciones del EGF se asociaron fuertemente a deterioro cognitivo.

Biomarcadores

• Pendiente• Resonancia magnética con tensor de

difusión para medir la calidad de la sustancia blanca subcortical.• DAT-SPECT para la predicción de demencia

en EP.• Concentraciones de alfa-sinucleina en LCR.

Diagnóstico

• Criterios del MDS para Demencia en EP.• Síndorme demencial con alteración mínima de

2 de 4 dominios (atención, ejecución, visuoespacial y memoria).• Interferir con la vida diaria: personal,

ocupacional, social).• Síntomas conductuales• Descartar otras causas

Tratamiento• Las alteraciones cognitivas en EP están ligadas a disfunción

dopaminérgica, colinérgica, y posiblemente noradrenérgica y glutamatérgica.

• Análisis del Cochrane 2012 mostró • que hay evidencia que soporte el uso de inhibidores de la

acetilcolinesterasa.• Estudio EXPRESS (Exelon in Parkinson Disease Dementia

Study, estudio aleatorizado, placebo-controlado de 24 semanas: hubo mejoría significativa en la Escala de impresión clínica y cognitiva global, asi como en la atención, ejecución, sintomas neuropsiquiátricos y actividades de la vida diaria.

Tratamiento

• Otros estudios:• Clozapina para psicosis• Pramipexol y nortriptilina mejoró depresión en

pacientes sin demencia.• Atomoxetina mejoró funciones cognitivas en

pacientes deprimidos.• Rasagilina mejoró atención y funciones

ejecutivas en pacientes sin demencia.• Amantadina retrasó el inicio de demencia, pero

hay que tener cuidados con halucinaciones y estado confusional por efecto anticolinérgico.