DeliriumDeliriumDeterioro Cognitivo y Deterioro Cognitivo y

DemenciasDemenciasDr. Eduardo Gallegos ChDr. Eduardo Gallegos Chvezvez

Dr. RubDr. Rubn Alvarado Veran Alvarado Vera

Caso ClCaso ClniconicoPaciente de 72 aPaciente de 72 aos, obesa, diabos, obesa, diabtica e HTA en control. tica e HTA en control. HipercolesterolHipercolesterolmicamica..Vive con un hijo soltero que trabaja. En el dVive con un hijo soltero que trabaja. En el da esta est sola. sola. Tiene otra hija que vive en CanadTiene otra hija que vive en Canad..Consulta acompaConsulta acompaada de su hijo y una hermana de la ada de su hijo y una hermana de la paciente.paciente.Refieren problemas de memoria de un aRefieren problemas de memoria de un ao de evolucio de evolucin, n, menos comunicativa, mmenos comunicativa, ms descuidada en su presentacis descuidada en su presentacin n personal y aseo de la casa.personal y aseo de la casa.Realiza compras en la feria cercana al domicilio y es Realiza compras en la feria cercana al domicilio y es capaz de tomar micro para ir al Consultorio.capaz de tomar micro para ir al Consultorio.

Dicen...Dicen...

La paciente: La paciente: no tengo nadano tengo nada, , mi mmi mdico en el consultorio dico en el consultorio dice que estoy bien y que es normal que con la edad se dice que estoy bien y que es normal que con la edad se me le afecte la memoriame le afecte la memoria..El hijo: El hijo: me pregunta a cada rato, lo mismome pregunta a cada rato, lo mismo serserarterioesclerosisarterioesclerosis Doctor?Doctor?, , mi hermana que vive en mi hermana que vive en CanadCanad dice que puede ser dice que puede ser AlzheimerAlzheimer..La hermana: La hermana: yo la encuentro deprimida doctoryo la encuentro deprimida doctor..El hijo: El hijo: El otro dEl otro da la lleve a la Posta porque le subia la lleve a la Posta porque le subi la la presipresin y le contn y le cont al mal mdico del problema de memoria y dico del problema de memoria y me dijo que era deterioro orgme dijo que era deterioro orgnico cerebral.nico cerebral.

PreguntasPreguntas

En pacientes ancianos con esta En pacientes ancianos con esta sintomatologsintomatologa.a.CCmo la abordamos?mo la abordamos?CCmo la manejamos?mo la manejamos?CuCul es su pronl es su pronstico? stico?

Caso clCaso clnico: diagnnico: diagnsticostico

arterioesclerosisarterioesclerosis??DOC?DOC?demencia senil?demencia senil?deterioro deterioro psicopsico--orgorgnico?nico?

Envejecimiento normal?Envejecimiento normal?Deterioro cognitivo leve?Deterioro cognitivo leve?Demencia tipo Demencia tipo AlzheimerAlzheimer??Otro tipo de demencia?Otro tipo de demencia?DepresiDepresin?n?

Tejido Cerebral Neurotransmisores

Receptores

Circuitos

Envejecimiento cerebral

Neuroplasticidad

PrevencinTratamiento

RehabilitacinPronstico

Genes-AmbienteEnzimas

InvestigacinCanalesMembranas

Neurotoxicidad

Vasos

Queja de memoria en paciente AMQueja de memoria en paciente AM

CogniciCognicinn((cognitivo, cognitivo, neurocognitivoneurocognitivo))

Que estQue est relacionado con la capacidad relacionado con la capacidad de pensar y razonar. de pensar y razonar.

Incluye la capacidad para Incluye la capacidad para concentrarse, recordar cosas, concentrarse, recordar cosas, procesar la informaciprocesar la informacin, aprender, n, aprender, hablar y entender.hablar y entender.

Otra...Otra...

La actividad La actividad cognitiva es un cognitiva es un

proceso proceso multiplemultiple e e interactivo que interactivo que

involucra involucra armarmnicamente a nicamente a

todas las funciones todas las funciones mentalesmentales

PercepciPercepcinnMemoriaMemoriaPensamientoPensamientoLenguajeLenguajeCreatividadCreatividadImaginaciImaginacinnIntuiciIntuicinnInterInterssAtenciAtencinnMotivaciMotivacinnConcienciaConcienciaCreenciasCreenciasValores Valores Emociones, etc. Emociones, etc.

Envejecimiento cerebralEnvejecimiento cerebral DisminuciDisminucinn del peso y volumen cerebraldel peso y volumen cerebral (5 a 10%)(5 a 10%) PPrdidardida de neuronas corticales y de algunos nde neuronas corticales y de algunos ncleos cleos

subcorticalessubcorticales DisminuciDisminucin de la sustancia gris (disminucin de la sustancia gris (disminucin numero de n numero de

neuronas y atrofia):neuronas y atrofia): AfectaciAfectacin mayor cortical en n mayor cortical en reas de los sentidosreas de los sentidos Menos en Menos en reas motoras y reas motoras y reas asociativas.reas asociativas.

Aumento de los ventrAumento de los ventrculos, los surcos y las circunvoluciones.culos, los surcos y las circunvoluciones. DisminuciDisminucin de la sustancia blanca.n de la sustancia blanca. AAumentoumento de grde grnulos de nulos de lipofuscinalipofuscina en neuronas y en neuronas y glglaa CCambiosambios hipertrhipertrficos en la ficos en la glglaa astrocitariaastrocitaria Cerebelo y asta anterior de la mCerebelo y asta anterior de la mdula:dula:

PPrdida del 20 a 30% de las crdida del 20 a 30% de las clulas de lulas de PurkinjePurkinje Vascular: mayor Vascular: mayor ateromatosisateromatosis y aneurismasy aneurismas

QuQu es normal?es normal?Memoria:Memoria: se afecta la memoria de trabajo, episse afecta la memoria de trabajo, episdica dica y de recuerdo libre, mientras que la memoria icy de recuerdo libre, mientras que la memoria icnica nica (a corto plazo), el reconocimiento, recuerdo (a corto plazo), el reconocimiento, recuerdo facilitado, memoria semfacilitado, memoria semntica, implntica, implcita y cita y prospectiva se mantiene preservada.prospectiva se mantiene preservada.Lenguaje:Lenguaje: se deteriora la denominacise deteriora la denominacin y disminuye n y disminuye la fluencia verbal, pero se conserva la sintaxis y el la fluencia verbal, pero se conserva la sintaxis y el llxico.xico.El razonamiento, la capacidad de resolver problemas El razonamiento, la capacidad de resolver problemas y la velocidad de procesado de la informaciy la velocidad de procesado de la informacin n declinan con la edad. declinan con la edad. Se preserva la atenciSe preserva la atencin.n.

Copyright 1997 BMJ Publishing Group Ltd.

Melzer, D. et al. BMJ 1997;315:462

Es un problema de Salud Pblica?

Reino Unido

Encuesta Nacional de Salud, MINSAL Chile 2003

Factores asociados a Factores asociados a envejecimiento cerebralenvejecimiento cerebral

GenGenticosticosEstrEstrs s oxidativooxidativoEnfermedad vascular Enfermedad vascular cerebralcerebralAcido FAcido Flico y lico y HomocisteHomocistenanaDiabetesDiabetesEstrEstrssDietaDietaEducaciEducacinnDepresiDepresinn

Factores de riesgo en Factores de riesgo en Enfermedad de Enfermedad de AlzheimerAlzheimer

Genes y herenciaGenes y herenciaGeneroGeneroEtniaEtniaCapacidad intelectualCapacidad intelectualTECTECVascularesVascularesDepresionDepresion

Es bastante conocida la relaciEs bastante conocida la relacin entre riesgo cardiovascular y n entre riesgo cardiovascular y

mayor riesgo de Demencia tipo mayor riesgo de Demencia tipo Alzheimer,VascularAlzheimer,Vascular y otras.y otras.

Lancet Neurol 2006; 5: 73541

Deterioro Cognitivo leveDeterioro Cognitivo leveMildMild CognitiveCognitive ImpairmentImpairment (MCI)(MCI)

Concepto antiguo: olvidos benignos del anciano, deterioro Concepto antiguo: olvidos benignos del anciano, deterioro de memoria asociado a la edad, deterioro cognitivo de memoria asociado a la edad, deterioro cognitivo asociado a la edadasociado a la edad. .

Criterios diagnCriterios diagnsticos de sticos de PetersenPetersen (DCL amn(DCL amnsico)sico)

1.1.Quejas de fallos de memoria, preferiblemente corroboradas por unQuejas de fallos de memoria, preferiblemente corroboradas por uninformador fiable.informador fiable.2.2.Rendimiento cognitivo general normal.Rendimiento cognitivo general normal.3.3.Evidencia objetiva de defectos de memoria inferior a 1,5 desviacEvidencia objetiva de defectos de memoria inferior a 1,5 desviaciones iones estestndar en relacindar en relacin a la media de su edad.n a la media de su edad.4.4.Ausencia de defectos funcionales relevantes en actividades de laAusencia de defectos funcionales relevantes en actividades de la vida vida diaria.diaria.5.5.Ausencia de criterios diagnAusencia de criterios diagnsticos de demencia. sticos de demencia.

Diagnostico de Deterioro CognitivoDiagnostico de Deterioro Cognitivo

Short Short PortablePortable Mental Mental StateState QuestionnaireQuestionnaire de de PfeifferPfeiffer

ItemItem Pregunta a realizarPregunta a realizar ErroresErrores

11 QuQu fecha es hoy? (dfecha es hoy? (da, mes y aa, mes y ao)o)22 QuQu dda de la semana es hoy?a de la semana es hoy?33 DDnde estamos ahora? (lugar o edificio)nde estamos ahora? (lugar o edificio)44 CuCul es su nl es su nmero de telmero de telfono? (si no tuviese telfono? (si no tuviese telfono, preguntarfono, preguntar

cucul es su direccil es su direccin)n)55 QuQu edad tiene?edad tiene?66 CuCundo nacindo naci? (d? (da, mes y aa, mes y ao)o)77 CCmo se llama el Presidente del Pamo se llama el Presidente del Pas?s?88 CCmo se llamaba el anterior Presidente del Pamo se llamaba el anterior Presidente del Pas?s?99 CuCul es el primer apellido de su madre?l es el primer apellido de su madre?

1010 Reste de tres en tres desde Reste de tres en tres desde veinteveinteTotal: Total:

Se adjudica un punto por cada error, considerando patolSe adjudica un punto por cada error, considerando patolgico un total de gico un total de 5 5 mms puntoss puntos, y , y permitipermitindose un error de mndose un error de ms en caso de no haber recibido el paciente estudios primarioss en caso de no haber recibido el paciente estudios primarioso un error de menos si ha recibido estudios superioreso un error de menos si ha recibido estudios superiores

NORMAL 24 PUNTOS DE 30

DCL DCL EA EA 12%12% x x aaoo ControlesControles EA EA 11--2%2% x x aaoo

50

60

70

80

90

100

50

60

70

80

90

100

Inicio 12 24 36 48

DCL EADCL EA ControlesControles EAEA

MesesInicio 12 24 36 48

Meses

Evolucin Deterioro Cognitivo Leve (DCL) hacia Enfermedad de Alzheimer (EA)

EvoluciEvolucinn DeterioroDeterioro CognitivoCognitivo LeveLeve (DCL) (DCL) haciahacia EnfermedadEnfermedad de Alzheimer (EA)de Alzheimer (EA)

Petersen RC, Petersen RC, et alet al. . Arch Arch NeurolNeurol 1999;56:3031999;56:303--308308

Tasas anuales de conversiTasas anuales de conversin DCL a n DCL a demenciademencia

ESTUDIO TAMAO EDADMEDIA

CRITERIOS SEGUIMIENTO PORCENTAJEANUAL DE

CONVERSIONA DEMENCIA

MAYO 66 81 D.C.L. 4 aos 12%TORONTO 107 74 MEMORY

IMPAIRMENT2 aos 14%

COLUMBIA 127 66 QUESTIONABLEDEMENTIA

2,7 aos 15%

MGH 124 72 CDR 0,5 3 aos 6%SEATLE 21 74 ISOLATED

MEMORY LOSS3,8 aos 12%

NYU 32 72 G D S 3 2,2 aos 25%

Gua SEGG, mayo 2003

Examina las Examina las siguientes habilidades: siguientes habilidades: atenciatencin, n, concentraciconcentracin, n, funciones ejecutivas funciones ejecutivas (incluyendo la (incluyendo la capacidad de capacidad de abstracciabstraccin), memoria, n), memoria, lenguaje, capacidades lenguaje, capacidades visuoconstructivasvisuoconstructivas, , cclculo y orientacilculo y orientacinnEl tiempo de El tiempo de administraciadministracin n requerido es de requerido es de aproximadamente diez aproximadamente diez minutos. minutos. El puntaje mEl puntaje mximo es ximo es de 30; un puntaje igual de 30; un puntaje igual o superior a 26 se o superior a 26 se considera normal. considera normal.

Deterioro cognitivo: implicancias

38% discapacitados tienen Deterioro Cognitivo

> 85 aos + DC mayor peso en generar discapacidad e institucionalizacin.

Medical Research Council Cognitive Function and Ageing StudyMelzer et al. BMJ 1999;318:1108-1111.

MANEUVER EFFECTIVENESS LEVEL OF EVIDENCE

RECOMMENDATION

Screening of asymptomatic elderly individuals for cognitive impairment.

The Mini Mental State Examination (MMSE) Instrumental activities of Daily Living measurement is estimated to have an average sensitivity of 83% and specificity of 82% to detect dementia.

II-2 There is insufficient evidence to recommend for, or against, screening for cognitive impairment in the absence of dementia, (C)

A characteristic of mild cognitive impairment that may be predictive of progression is self reported memory complaint, preferably corroborated by a family member.

II-2 Memory complaints should be evaluated and the individual followed to assess progression (B)

In a meta-analysis of studies using informant description of an individuals cognitive decline, the sensitivity and specificity was estimated as 86% and 80% respectively.

II-2 When caregivers or informants describe cognitive decline in an individual, these observations should be taken very seriously: cognitive assessment and careful follow-up are indicated (A)

U.S. Preventive Services Task Force

DemenciasDemencias

GRUPOS DE EDAD HOMBRES MUJERES

60-64 1.6 0.5 65-69 2.2 1.1 70-74 4.6 3.9 75-79 5.0 6.7 80-84 12.1 13.5 85-89 18.5 22.8 90-94 31.1 32.2 95-99 31.6 36.0

PrevalenciaPrevalencia DemenciasDemenciasProyecto EURODEM 1980Proyecto EURODEM 1980--19901990

Proyecto Demencias Asociadas a Edad Proyecto Demencias Asociadas a Edad OMS OMS -- CHILE Universidad de ConcepciCHILE Universidad de Concepcinn

PREVALENCIA DEMENCIASPREVALENCIA DEMENCIAS65 a65 aos y mos y ms s

Urbano 5,96 %Urbano 5,96 %Rural 5,47 %Rural 5,47 %Total 5,86%Total 5,86%

Quiroga y Quiroga y colscols..

Criterios diagnCriterios diagnsticossticos

Actualmente existen 3 sistemas de criterios Actualmente existen 3 sistemas de criterios diagndiagnsticos para demenciassticos para demencias

AsociaciAsociacin Americana de Psiquiatrn Americana de Psiquiatra a (DSM IV)(DSM IV)

OrganizaciOrganizacin Mundial de la Salud n Mundial de la Salud (CIE(CIE--10)10)

Instituto Nacional de Trastornos NeurolInstituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y gicos y de la Comunicacide la Comunicacin n (NINCDS(NINCDS--ADRDA)ADRDA)

Criterios Criterios DiagnosticosDiagnosticos de Demenciade Demencia

Desarrollo de Desarrollo de deficitsdeficits cognoscitivos cognoscitivos multiplesmultiples que se manifiestan por :que se manifiestan por :1. 1. AlteracionAlteracion de la memoriade la memoria2. Al menos una de las siguientes:2. Al menos una de las siguientes:

a) Afasiaa) Afasiab) Agnosiab) Agnosiac) Apraxiac) Apraxiad) d) AlteracionAlteracion de la de la funcionfuncion ejecutiva.ejecutiva.

DSM IVDSM IV

Criterios Criterios DiagnosticosDiagnosticos de Demenciade Demencia

Los criterios anteriores deben ser lo Los criterios anteriores deben ser lo suficientemente graves para deteriorar las suficientemente graves para deteriorar las actividades sociales o laborales.actividades sociales o laborales.-- Estos Estos itemsitems suponen una merma suponen una merma

respecto un nivel previo.respecto un nivel previo.-- No aparecen exclusivamente en el No aparecen exclusivamente en el

transcurso de un transcurso de un deliriumdelirium..-- EtiologicamenteEtiologicamente relacionada con una relacionada con una

causa causa organicaorganica..

DSM IVDSM IV

SSntomas cognitivosntomas cognitivos

Se define como la apariciSe define como la aparicin de mn de mltiples dltiples dficit cognitivos que ficit cognitivos que comprenden comprenden Amnesia Amnesia (alteraci(alteracin de la memoria)n de la memoria) y al menos una y al menos una de las siguientes manifestaciones :de las siguientes manifestaciones :

Afasia Afasia (alteraci(alteracin del lenguaje)n del lenguaje) ApraxiaApraxia (incapacidad para acciones motoras)(incapacidad para acciones motoras) AgnosiaAgnosia (incapacidad para reconocer personas y objetos)(incapacidad para reconocer personas y objetos) Un trastorno de la funciUn trastorno de la funcin ejecutivan ejecutiva (capacidad (capacidad

para seleccionar informacipara seleccionar informacin y dirigir conductas para n y dirigir conductas para resolver problemas)resolver problemas)

American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ed4. Washington , DC, American Psychiatric Association, 1994.

SSntomas no cognitivos en las ntomas no cognitivos en las demenciademencia

Los sintomatologLos sintomatologa a no cognitivano cognitiva corresponde a corresponde a trastornos trastornos neuropsiquineuropsiquitricostricos que involucran:que involucran: SSntomas psiquintomas psiquitricostricos

Trastornos afectivos Trastornos afectivos (depresi(depresin , ansiedad)n , ansiedad)Trastornos del contenido del pensamiento Trastornos del contenido del pensamiento (ideas (ideas delirantes)delirantes)Trastornos de percepciTrastornos de percepcin n (alucinaciones)(alucinaciones)

Alteraciones de conductaAlteraciones de conductaAgresividad, irritabilidadAgresividad, irritabilidadDesinhibiciDesinhibicin sexualn sexualConductas motoras aberrantesConductas motoras aberrantesAgitaciAgitacinnTrastornos de personalidadTrastornos de personalidadAlteraciones en alimentaciAlteraciones en alimentacinn

Tipos bTipos bsicos de demenciasicos de demencia

Demencias primarias o degenerativasDemencias primarias o degenerativas Tipo CorticalTipo Cortical Tipo Tipo SubcorticalSubcortical Formas FocalesFormas Focales Formas infrecuentesFormas infrecuentes

Demencias secundariasDemencias secundarias vascularesvasculares otrasotras

Demencias de etiologDemencias de etiologa ma mltipleltiple Demencia mixta (vascular y degenerativa)Demencia mixta (vascular y degenerativa) OtrasOtras

Demencias corticalesDemencias corticalesSe caracterizan por dSe caracterizan por dficit en procesos de asociacificit en procesos de asociacin n neocorticalneocortical (funciones instrumentales: memoria, (funciones instrumentales: memoria, lenguaje, lenguaje, praxiaspraxias))

SSntomas segntomas segn dn dficitficit

Proceso sensorial cortical (falta de concentraciProceso sensorial cortical (falta de concentracin, agnosias, n, agnosias, alucinaciones)alucinaciones)

OrganizaciOrganizacin motriz cortical (n motriz cortical (apraxiasapraxias)) En proceso de lenguaje (afasias)En proceso de lenguaje (afasias) En almacenamiento de informaciEn almacenamiento de informacin (amnesias)n (amnesias) En la integraciEn la integracin global de la conducta (alteracin global de la conducta (alteracin conductual)n conductual)

Demencias corticalesDemencias corticales

Enfermedad de Enfermedad de AlzheimerAlzheimer

Demencia con Cuerpos de Demencia con Cuerpos de LewyLewy

Demencias Demencias FrontotemporalesFrontotemporales

Formas focales (Afasia progresiva primaria, Demencia Formas focales (Afasia progresiva primaria, Demencia semsemntica, Apraxia primaria progresiva, Degeneracintica, Apraxia primaria progresiva, Degeneracin n taltalmicamica selectiva, etc.)selectiva, etc.)

Formas infrecuentes (Demencia con grFormas infrecuentes (Demencia con grnulos nulos argirofargiroflicoslicos, Esclerosis , Esclerosis hipocampalhipocampal, etc.), etc.)

Enfermedad de Enfermedad de AlzheimerAlzheimer

Es el tipo de demencia mEs el tipo de demencia ms frecuentes frecuente

Se define como la apariciSe define como la aparicin de mn de mltiples dltiples dficit ficit cognitivos que comprenden cognitivos que comprenden Amnesia Amnesia (alteraci(alteracin de la n de la memoria)memoria) y al menos una de las siguientes y al menos una de las siguientes manifestaciones :manifestaciones :

Afasia Afasia (alteraci(alteracin del lenguaje)n del lenguaje) ApraxiaApraxia (incapacidad para acciones motoras)(incapacidad para acciones motoras) AgnosiaAgnosia (incapacidad para reconocer personas y objetos)(incapacidad para reconocer personas y objetos) Un trastorno de la Un trastorno de la funcifuncin ejecutivan ejecutiva (capacidad (capacidad

para seleccionar informacipara seleccionar informacin y dirigir conductas para n y dirigir conductas para resolver problemas)resolver problemas)

(Criterios diagnsticos DSM IV)

GenGentica tica La concordancia de Enfermedad de La concordancia de Enfermedad de AlzheimerAlzheimer (EA) en gemelos (EA) en gemelos monocigmonocigticosticoses de un 40 a 60% es de un 40 a 60% ((BreitnerBreitner, 1995). , 1995).

Antecedentes de parientes de primer grado Antecedentes de parientes de primer grado con EA (padres, hermanos)con EA (padres, hermanos) Un antecedente: aumento de riesgo Un antecedente: aumento de riesgo 3.53.5 vecesveces Dos antecedentes : aumento de riesgo Dos antecedentes : aumento de riesgo 7.57.5

vecesvecesVan Duijn (1991) Int. J. Epidemiol. 20:S13-20

Acumulacin de A42Activacin glial y produccin de

radicales libres

Ovillos neurofibrilares

Prdida neuronal y dficits de neurotransmisores

EA

ETAPAS CLINICAS DE EAETAPAS CLINICAS DE EA

Dependencia Dependencia totaltotal

99--0066--7722--33SeveraSevera

RequiereRequieresupervisisupervisinn

1717--10105522ModeradaModerada

AutovalenciaAutovalenciaCompletaCompleta

2626--181833--4422--33LeveLeve

AutonomAutonomaaMMSEMMSEGDSGDSAAos deos deduraciduracinn

ETAPAETAPA

Demencia con Cuerpos de Demencia con Cuerpos de LewyLewyDeclinaciDeclinacin cognitiva progresiva que interfiere n cognitiva progresiva que interfiere AVD. Puede no existir deterioro de memoria en AVD. Puede no existir deterioro de memoria en etapas iniciales.etapas iniciales.

Funcionamiento cognitivo fluctuante con Funcionamiento cognitivo fluctuante con variaciones en atencivariaciones en atencin y alertan y alerta

Alucinaciones visuales recurrentesAlucinaciones visuales recurrentes

Parkinsonismo espontParkinsonismo espontneo neo

CaCadas repetidas, Sdas repetidas, Sncopes, Hipersensibilidad a ncopes, Hipersensibilidad a neurolneurolpticos, Ideacipticos, Ideacin delirante. n delirante.

Demencia Demencia FrontotemporalFrontotemporal

Trastornos conductualesTrastornos conductuales desinhibicidesinhibicin, inquietud o apatn, inquietud o apata, desmotivacia, desmotivacin o conductas n o conductas

repetitivas, rituales y rutinas rrepetitivas, rituales y rutinas rgidasgidas Falta de higiene y de cuidado personalFalta de higiene y de cuidado personal

SSntomas afectivosntomas afectivos DepresiDepresin, ansiedad, ideacin, ansiedad, ideacin deliranten delirante Indiferencia, distanciamiento, falta de empatIndiferencia, distanciamiento, falta de empataa

Trastornos de lenguajeTrastornos de lenguaje ReducciReduccin progresiva del hablan progresiva del habla RepeticiRepeticin de palabras, frases o temasn de palabras, frases o temas EcolaliaEcolalia mutismomutismo

Demencias Demencias subcorticalessubcorticales

Ocurren en relaciOcurren en relacin con compromiso de regiones n con compromiso de regiones subcorticalessubcorticales ((estrestradoado, t, tlamo, sustancia blanca lamo, sustancia blanca subcorticalsubcortical, n, ncleos del tronco, cerebelo). Se afectan cleos del tronco, cerebelo). Se afectan funciones fundamentales (atencifunciones fundamentales (atencin, motivacin, motivacin, n, programaciprogramacin)n)

SSntomasntomas bradipsiquiabradipsiquia apatapata, aplanamiento afectivo, pa, aplanamiento afectivo, prdida de motivacirdida de motivacinn Alteraciones frontalesAlteraciones frontales LiberaciLiberacin de conductas afectivas (llanto o risa espasmn de conductas afectivas (llanto o risa espasmdicos)dicos) Trastornos motores marcadosTrastornos motores marcados En los casos tEn los casos tpicos no existe afasia, apraxia, agnosia, picos no existe afasia, apraxia, agnosia,

alteracialteracin de la memoria es mn de la memoria es ms tards tarda y menos grave a y menos grave

Demencias Demencias subcorticalessubcorticales

Enfermedad de Enfermedad de HuntingtonHuntington

ParParlisis lisis SupranuclearSupranuclear ProgresivaProgresiva

Demencia asociada a Enfermedad de ParkinsonDemencia asociada a Enfermedad de Parkinson

DegeneraciDegeneracin n corticocortico--basal (compromiso basal (compromiso corticosubcorticalcorticosubcortical))

Atrofia Atrofia multisistmultisistmicamica

Demencias globalesDemencias globales

Se refiere a la presencia de dSe refiere a la presencia de dficit cortical y ficit cortical y subcorticalsubcortical

Son frecuentes en etapas avanzadas de Son frecuentes en etapas avanzadas de demencias corticales y demencias corticales y subcorticalessubcorticales

Otros tipos de demencias como las vasculares Otros tipos de demencias como las vasculares pueden combinar caracterpueden combinar caractersticas corticales y sticas corticales y subcorticalessubcorticales

Demencias vascularesDemencias vascularesSuelen ser de inicio brusco posterior a uno o Suelen ser de inicio brusco posterior a uno o varios eventos varios eventos cerebrovascularescerebrovasculares, existen , existen signos neurolsignos neurolgicos focales, puede gicos focales, puede observarse apatobservarse apata o desinhibicia o desinhibicin, n, frecuentemente existe fluctuacifrecuentemente existe fluctuacin en n en rendimiento cognitivo. Curso escalonado.rendimiento cognitivo. Curso escalonado.

TiposTipos MultiinfartoMultiinfarto Infarto en lugar estratInfarto en lugar estratgicogico DaDao de pequeo de pequeo vaso (Enfermedad de o vaso (Enfermedad de

BinswangerBinswanger)) Hemorragia Hemorragia subduralsubdural crcrnicanica

Isquemia y demencia vascularIsquemia y demencia vascularFactores que aumentan el riesgo de demenciaposterior a un AVE:Edad avanzadaBajo nivel socioeconmicoTabaquismoHipotensin ortosttica o bajos niveles de presin arterialEventos hipxicos (convulsiones, arritmias, neumona)

El concepto de demencia vascular

incluye el daoisqumico de

pequeovaso

HipertensiHipertensin arterial y demencian arterial y demencia

DegeneraciDegeneracinnhialina dehialina devasosvasossubcorticalessubcorticales

DisminuciDisminucinnflujo sanguflujo sanguneoneocerebralcerebral

AlteraciAlteracin transporten transportenutrientesnutrientes

DaDaooendotelialendotelial

ProducciProduccinnalteradaalteradaoxido noxido ntricotrico

DaDao vascularo vascular

RespuestaRespuestainflamatoriainflamatoria

DaDaootisulartisulara nivel a nivel cerebralcerebral

Demostrating the case that Alzheimer Disease is a vascular disease. Ageing Research Reviews (2002); 1:61-77.

HIPERTENSIN

DepresiDepresin y demencian y demenciaEn algunos estudios En algunos estudios longitudinales se ha longitudinales se ha observado que la observado que la

depresidepresin constituye n constituye un factor de riesgoun factor de riesgopara demencia y quepara demencia y quepuede manifestarse puede manifestarse

muchos amuchos aos antes os antes del inicio del deteriorodel inicio del deteriorocognitivo.cognitivo.

Causas de demencia potencialmente Causas de demencia potencialmente reversiblereversible

Hidrocefalia Hidrocefalia normotensivanormotensivaHematoma Hematoma subduralsubduralHipo/Hipo/hipercalcemiahipercalcemiaHiponatremiaHiponatremiaHipo/hipertiroidismoHipo/hipertiroidismoHipovitaminosis (Hipovitaminosis (vitvit. B12, . B12, cido fcido flico)lico)NeurosNeurosfilisfilisPor fPor frmacos (rmacos (benzodiacepinasbenzodiacepinas, , neurolneurolpticos, litio)pticos, litio)

DiagnDiagnstico Demenciastico Demencia

Historia clHistoria clnica:nica: Antecedentes personales.Antecedentes personales. Antecedentes sociales.Antecedentes sociales. Antecedentes familiares.Antecedentes familiares. Historia farmacolHistoria farmacolgica.gica. Enfermedad actual.Enfermedad actual.

ExploraciExploracin fn fsica y neurolsica y neurolgicagicaExploraciExploracin n neuropsicolneuropsicolgicagica y funcionaly funcionalPruebas complementariasPruebas complementariasPruebas complementarias optativasPruebas complementarias optativas

Pruebas complementariasPruebas complementarias

HemogramaHemograma y velocidad globular de y velocidad globular de sedimentacisedimentacin.n.BioquBioqumica: glucosa, electrolitos (calcio), mica: glucosa, electrolitos (calcio), prueba de funciprueba de funcin renal, hepn renal, heptica y tica y tiroidea.tiroidea.Vitamina B12.Vitamina B12.SerologSerologa sa sfilis.filis.Prueba de imagen: TAC/RMN.Prueba de imagen: TAC/RMN.

Pruebas complementarias Pruebas complementarias optativasoptativas

SerologSerologa VIH.a VIH.PunciPuncin lumbar.n lumbar.Estudio inmunolEstudio inmunolgico.gico.Sedimento de orina.Sedimento de orina.Estudio toxicolEstudio toxicolgico.gico.NeuroimagenNeuroimagen funcional: SPECT/PET.funcional: SPECT/PET.Electroencefalograma.Electroencefalograma.Estudios genEstudios genticos.ticos.

TAC y RNM: TAC y RNM: Pueden mostrar atrofia cerebral, Pueden mostrar atrofia cerebral, dilatacidilatacin ventricular, lesiones n ventricular, lesiones isquisqumicasmicas. La RNM visualiza . La RNM visualiza mejor la fosa posterior. El patrmejor la fosa posterior. El patrn n de atrofia cerebral no permite de atrofia cerebral no permite diferenciar individuos normales diferenciar individuos normales de aquellos con demencia. de aquellos con demencia.

PET y SPECT:PET y SPECT:Permiten una evaluaciPermiten una evaluacin n funcional determinando funcional determinando metabolismo regional y metabolismo regional y cuantificando perfusicuantificando perfusin. Se n. Se puede evidenciar disminucipuede evidenciar disminucin en n en metabolismo cerebral de la metabolismo cerebral de la glucosa y disminuciglucosa y disminucin del flujo n del flujo sangusanguneo en las neo en las reas afectadas. reas afectadas.

EvaluaciEvaluacin: n: neuroimagenneuroimagen

DiagnDiagnstico stico caso clcaso clniconico

ExamenExamen neurolneurolgicogico normalnormalPfeifferPfeiffer 3 errores3 erroresMinimentalMinimental 25 puntos25 puntosTestTest del reloj Normaldel reloj NormalEvaluaciEvaluacinn NeuropsicolNeuropsicolgicagica PruebasPruebas de de memoriamemoria alteradasalteradas Sin Sin alteracialteracinn significativasignificativa en en rendimientorendimiento intelectualintelectual globalglobal Sin Sin alteracialteracinn en en lenguajelenguaje, , atenciatencinn, , nini capacidadcapacidad parapara resolverresolver

problemasproblemasTestTest de funcionalidad: NORMALde funcionalidad: NORMAL

DEMENCIA: NODEMENCIA: NODETERIORO COGNITIVO LEVE: SIDETERIORO COGNITIVO LEVE: SIDEPRESIDEPRESIN?... EVALUARN?... EVALUAR

DEMENCIA INICIAL??... DAR TIEMPO AL DEMENCIA INICIAL??... DAR TIEMPO AL TIEMPOTIEMPOTACTAC--RNM?RNM?

TratamientoTratamiento

Factores asociados a Factores asociados a envejecimiento cerebralenvejecimiento cerebral

GenGenticosticosEstrEstrs s oxidativooxidativoEnfermedad vascular Enfermedad vascular cerebralcerebralAcido FAcido Flico y lico y HomocisteHomocistenanaDiabetesDiabetesEstrEstrssDietaDietaEducaciEducacinnDepresiDepresinn

Factores de riesgo en Factores de riesgo en Enfermedad de Enfermedad de AlzheimerAlzheimer

Genes y herenciaGenes y herenciaGeneroGeneroEtniaEtniaCapacidad intelectualCapacidad intelectualTECTECVascularesVascularesDepresionDepresion

PREVENCIN

El principal objetivo es conseguir la El principal objetivo es conseguir la mejor calidad de vida del anciano mejor calidad de vida del anciano

en el entorno men el entorno ms adecuado, s adecuado, potenciando sus capacidades potenciando sus capacidades

intelectuales, emocionales, intelectuales, emocionales, sociales y fsociales y fsicas de forma integral.sicas de forma integral.

EvaluaciEvaluacin multidimensionaln multidimensionalEscalas breves Escalas breves

(MMSE)(MMSE)BateriasBaterias

NeuropsicolNeuropsicolgicasgicas(CAMCOG)(CAMCOG)

AVDAVDKatzKatz

BarthelBarthel

Valoracin Cognitiva

Sobrecarga CuidadorValoracin Neuropsiquitrica

Valoracin Funcional

ValoraciValoracinnAfectivaAfectiva

((CornellCornell ScaleScale))ValoraciValoracin n

ConductaConducta(NPI)(NPI)

Sobrecarga del Sobrecarga del cuidador de cuidador de

ZaritZarit

CALIDADDE

VIDA

Estadio Evolutivo

FASTFASTCDRCDRGDSGDS

Condicionantes Tratamiento DemenciaCondicionantes Tratamiento Demencia

Perfil del pacientePerfil del pacienteFuncionalidadFuncionalidadComorbilidadesComorbilidadesAcceso a Tratamiento mAcceso a Tratamiento mdicodicoRed socialRed socialApoyo Apoyo psicosocialpsicosocial y nutricionaly nutricionalApoyo del cuidador y familiaApoyo del cuidador y familia

Objetivos del tratamiento Objetivos del tratamiento DemenciasDemencias

EnlentecimientoEnlentecimiento del deterioro cognitivodel deterioro cognitivoIncremento de la autosuficienciaIncremento de la autosuficienciaDuraciDuracin de la enfermedadn de la enfermedadControl de los trastornos del Control de los trastornos del comportamientocomportamiento

TRATAMIENTO FARMACOLTRATAMIENTO FARMACOLGICO GICO Demencia tipo Demencia tipo AlzheimerAlzheimer

DonepeziloGalantaminaRivastigmina1.- BENEFICIOS DEMOSTRADOSMemantinaVitamina E2.- PROBABLEMENTE BENEFICIOSOSSelegilinaTerapia hormonalHyderginaAINEsNimodipina

3.- EFICACIA INCIERTA

PiracetamTiaminaAcetil-Carnitiva4.- SIN EFICACIANicotinaCicloserinaPropentofilinaEpstagminaMetrifonato

5.- EFECTOS ADVERSOS

Idebenona

Gua SEGG, mayo 2003

Manejo sManejo sntomas no cognitivosntomas no cognitivosNo todos los subtipos de demencia presentan ni la No todos los subtipos de demencia presentan ni la misma frecuencia ni los mismos tipos de smisma frecuencia ni los mismos tipos de sntomas no ntomas no cognitivoscognitivosLos sLos sntomas no cognitivos tienden a ser fluctuantes ntomas no cognitivos tienden a ser fluctuantes y recurrentes.y recurrentes.Se asocian con un deterioro cognitivo mSe asocian con un deterioro cognitivo ms rs rpido y pido y afectan la capacidad funcional del pacienteafectan la capacidad funcional del pacienteTienden a ser mTienden a ser ms frecuentes a medida que la s frecuentes a medida que la enfermedad progresaenfermedad progresaSon causa frecuente de institucionalizaciSon causa frecuente de institucionalizacinnPueden mejorarse o retrasarse mediante algunas Pueden mejorarse o retrasarse mediante algunas intervencionesintervenciones

Clnicas Neurolgicas de Norteamrica. Vol. 4, ao 2000. Pgs 889-909.

International Psychogeriatric Association. Module 5: Non-pharmacologic management. Behavior and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Educational Pack. 1998:1-22.

ManejoManejo no no farmacolfarmacolgicogico::RecomendacionesRecomendaciones generalesgenerales

EvitarEvitar deprivacideprivacinn sensorialsensorialMedioMedio ambienteambiente seguroseguro y y agradableagradableIndividualizaciIndividualizacinn del del cuidadocuidadoMantenerMantener en en loslos pacientespacientes ciertocierto gradogradode de independenciaindependencia y de control y de control sobresobresituacionessituaciones cotidianascotidianasInducirInducir cambioscambios en en conductasconductas negativasnegativasmediantemediante persuasipersuasinn ((tonotono de de vozvozagradableagradable, no , no gritargritar, no , no ordenarordenar))ActitudActitud comprensivacomprensiva y y afectuosaafectuosa de de quienesquienes rodeanrodean al al pacientepacienteCaminarCaminar, , ejercicioejercicio suavesuaveMusicoterapiaMusicoterapia ReducciReduccinn en en ansiedadansiedad e e inquietudinquietud InducciInduccinn de de suesueoo DisminuciDisminucinn de de agresividadagresividad

Alternativas de terapias no Alternativas de terapias no farmacolfarmacolgicas gicas

OrientaciOrientacin de realidadn de realidadReminiscenciaReminiscenciaTerapia de validaciTerapia de validacinnTerapia de remotivaciTerapia de remotivacinnEntrenamiento de memoriaEntrenamiento de memoriaTerapia de resoluciTerapia de resolucinnPsicoestimulaciPsicoestimulacinn

Cuidando a los CuidadoresCuidando a los Cuidadores

La mayorLa mayora son familiaresa son familiaresPredominan mujeres > 50 aPredominan mujeres > 50 aososGastan 40Gastan 40--100 horas por semana 100 horas por semana 90% afecci90% afeccin emocionaln emocional60% depresi60% depresinnDeterioro financiero, social, emocional y Deterioro financiero, social, emocional y fisicofisico

NeurolNeurolpticospticos

ffrmacormaco SintomasSintomasExtrapiramidExtrapiramid

anticolineranticoliner --gicosgicos

hipotensihipotensinn ArritmiasArritmias AgranulocitosisAgranulocitosis

clclsicossicos ++++++++ ++++++ ++++++ ++++++ +/+/--

clozapinaclozapina +/+/-- ++++++++ ++++++ +/+/-- ++++++++

risperidonarisperidona ++ -- ++++ +/+/-- --

olanzapinaolanzapina +/+/-- ++ ++++ +/+/-- --

quetiapinaquetiapina +/+/-- ++ ++ +/+/-- --

AntipsicAntipsicticosticos atatpicos y convencionales picos y convencionales aumentan el riesgo de muerte en ancianos con aumentan el riesgo de muerte en ancianos con

demencia.demencia.

Un estudio Canadiense asocia aumento de Un estudio Canadiense asocia aumento de la mortalidad para ambas familias de la mortalidad para ambas familias de antipsicantipsicticosticos a 30 da 30 das y largo plazo, as y largo plazo,

aunque los autores no tuvieron a la mano aunque los autores no tuvieron a la mano las causas de mortalidad.las causas de mortalidad.

Annals 2007 146: 775-786

Sospecha de demencia

Criterios DSM-IV Deterioro de memoria ? Sndrome confusional ? Tratamiento

No Depresin ?S

Caractersticas clnicasDemencia Antecedentes personales y familiares

Consumo de frmacosDficit sensorialesTest mental

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Criterios etiolgicosExamen general TratamientoExamen neurolgica etiolgicoPruebas complementarias

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Escala de graduacin

Valorar TratamientoValoracin funcional funcional

Valorar depresin Tratamientoantidepresivo

Valoracin social Tratamiento social--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Diagnstico de enfermedades Tratamiento acompaantes pluripatolgica

Deteccin de Problemas Tratamiento preventivo,comunes y de complicaciones de soporte y plan de

cuidados continuados

Fase diagnstica Fase Teraputica

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I

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El futuro

Citron M, Nature Neuroscience, Nov 2002

1 mes 1 mes despudespuss

Consulta por cuadro de desorientaciConsulta por cuadro de desorientacin y n y alucinaciones.alucinaciones.Inicio brusco. No Duerme.Inicio brusco. No Duerme.La familia le comenta a La familia le comenta a UdUd. . ahora sahora s estestcon con AlzheimerAlzheimer Dr.Dr.ExExmenmen FFsico Normal.sico Normal.

CCmo la abordamos y tratamos?mo la abordamos y tratamos? CuCul es su pronl es su pronstico?stico?

DeliriumDelirium SSndrome de causa orgndrome de causa orgnica.nica. AlteraciAlteracin del nivel de conciencia y de la atencin del nivel de conciencia y de la atencin, asn, as como de como de

diversas funciones cognitivas:diversas funciones cognitivas: MemoriaMemoria OrientaciOrientacinn PensamientoPensamiento LenguajeLenguaje PercepciPercepcinn

Puede ser Puede ser plurietiolplurietiolgicogico Comienzo agudoComienzo agudo Curso fluctuanteCurso fluctuante AlteraciAlteracin de la percepcin de la percepcin: ilusiones o alucinacionesn: ilusiones o alucinaciones--miedo o miedo o

agresividad ante estagresividad ante estmulos externos.mulos externos. Trastorno del ciclo vigiliaTrastorno del ciclo vigilia--suesueo. o. Fases de agitaciFases de agitacin n psicomotrizpsicomotriz y desorientaciy desorientacin suelen alternar con n suelen alternar con

fases de somnolencia diurna.fases de somnolencia diurna.

Criterios diagnCriterios diagnsticos de ssticos de sndrome ndrome confusionalconfusional agudo segagudo segn DSM IVn DSM IV

AlteraciAlteracin de la conciencian de la conciencia (menor alerta al ambiente),con (menor alerta al ambiente),con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atenciatencin. n. Cambio en lo cognitivoCambio en lo cognitivo (d(dficit de memoria, desorientacificit de memoria, desorientacin, n, altalt del lenguaje) o aparicidel lenguaje) o aparicin de disturbios de la percepcin de disturbios de la percepcin no n no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo. explicables por una demencia preexistente o en desarrollo. Desarrollo en un cortoDesarrollo en un corto periodoperiodo (horas o d(horas o das), y con as), y con fluctuaciones a lo largo del dfluctuaciones a lo largo del da. a. Evidencia por Evidencia por anamnesisanamnesis, examen f, examen fsico o laboratorio que el sico o laboratorio que el delirio es causado por: delirio es causado por: una enfermedad muna enfermedad mdica general, o dica general, o intoxicaciintoxicacin o efecto colateral de drogas, o n o efecto colateral de drogas, o privaciprivacin de sustancias, o n de sustancias, o

mmltiples factores.ltiples factores.

CAM(Confusion Assessment Method)

a) Falta de atencinb) Comienzo agudo curso fluctuantec) Pensamiento desorganizadod) Alteracin del nivel de conciencia

Sospechar si: (a+b) y (c d)

Los signos y sLos signos y sntomas somntomas somticos son mticos son ms s frecuentes en ancianos con frecuentes en ancianos con DeliriumDelirium::

IncontinenciaIncontinencia Alteraciones de la marchaAlteraciones de la marcha Afasia, trastorno del lenguajeAfasia, trastorno del lenguaje TemblorTemblor Taquicardia, hipertensiTaquicardia, hipertensin, n,

sudoracisudoracin.n.

Subtipos de Subtipos de deliriumdelirium((segsegn la actividad n la actividad psicomotrizpsicomotriz))

Hiperactivo (15%)Hiperactivo (15%)

HipoactivoHipoactivo (20%)(20%)

Mixto Mixto hiperhiper e e hipoactivohipoactivo (50%)(50%)

Inclasificable (15%)Inclasificable (15%)

Liptzin B et al. Br J Psychiatr, 1992

Curso clCurso clniconico

Depende de la causa del mismoDepende de la causa del mismoPuede durar dPuede durar das y hasta semanasas y hasta semanasPueden persistir sPueden persistir sntomas aisladosntomas aisladosMMs riesgo de estancias hospitalarias s riesgo de estancias hospitalarias prolongadas, deterioro funcional e ingreso prolongadas, deterioro funcional e ingreso en residenciaen residenciaMortalidad del 10 al 65%Mortalidad del 10 al 65%

DeliriumDelirium: Factores : Factores predisponentespredisponentes

PPrdida de visirdida de visinnEnfermedad severaEnfermedad severaDeterioro cognitivoDeterioro cognitivoTasa urea/Tasa urea/creatininacreatinina elevadaelevada

Inouye SK et al. Ann Intern Med 1993

Riesgo bajo (ninguno) - 3%

medio (uno o dos) - 16%

alto (tres o cuatro) - 32%

Factores de riesgo para Factores de riesgo para DeliriumDelirium

Los pacientes sometidos a intervenciones quirLos pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas mayores ( rgicas mayores ( cadera, fcadera, fmur, cardiovasculares )mur, cardiovasculares )Los que sufren procesos infecciosos generalizados (VIH, Los que sufren procesos infecciosos generalizados (VIH, septicemia )septicemia )Los pacientes con cualquier tipo de alteraciLos pacientes con cualquier tipo de alteracin o lesin o lesin en el SNC n en el SNC (AVE, Parkinson, Demencia )(AVE, Parkinson, Demencia )Pacientes oncolPacientes oncolgicos, terminales, con polifarmacia y con gicos, terminales, con polifarmacia y con alteraciones alteraciones hidroelectrolhidroelectrolticasticasPolifarmaciaPolifarmaciaAlteraciones Alteraciones hidroelectrolhidroelectrolticaticaAislamientoAislamientoCambio de hCambio de hbitat en paciente con deterioro cognitivo previobitat en paciente con deterioro cognitivo previoEntorno estresante (UCI, Urgencias)Entorno estresante (UCI, Urgencias)Inmovilismo prolongadoInmovilismo prolongado

Factores de riesgo para Factores de riesgo para DeliriumDelirium

En la actualidad el modelo con mEn la actualidad el modelo con ms poder para s poder para integrar los distintos factores de riesgo de integrar los distintos factores de riesgo de deliriumdelirium se apoya en el concepto de reserva se apoya en el concepto de reserva cerebral cerebral Una reserva cerebral exigua como Una reserva cerebral exigua como consecuencia de circunstancias previas puede consecuencia de circunstancias previas puede predisponer predisponer deliriumdelirium con mayor facilidad ante la con mayor facilidad ante la presencia de factores de riesgopresencia de factores de riesgo

EtiologEtiologa del a del deliriumdelirium

Se identifica al menos una causa en el 80 Se identifica al menos una causa en el 80 a 95% de los casosa 95% de los casosCon mucha frecuencia es multifactorialCon mucha frecuencia es multifactorialDebe entenderse el Debe entenderse el deliriumdelirium como un como un ssndrome en el que debe investigarse la ndrome en el que debe investigarse la etiologetiologaa

FFrmacos que causan rmacos que causan deliriumdelirium

PracticamentePracticamente cualquiera, incluyendocualquiera, incluyendo PsicotrPsicotrpicos, sedantespicos, sedantes HipnHipnticos, opiticos, opiceosceos AlcoholAlcohol AnticolinAnticolinrgicosrgicos, , antiparkinsonianosantiparkinsonianos AnestAnestsicossicos drogasdrogas

DeliriumDelirium y demenciay demencia

La demencia es un frecuente factor de La demencia es un frecuente factor de riesgoriesgoMuchos (hasta el 55%) desarrollan mMuchos (hasta el 55%) desarrollan ms s adelante una demenciaadelante una demenciaNo puede diagnosticarse una demencia No puede diagnosticarse una demencia hasta haber pasado de 3 a 6 meses del hasta haber pasado de 3 a 6 meses del inicio del inicio del deliriumdelirium

DeliriumDelirium y depresiy depresinn

El delirio El delirio hipoactivohipoactivo puede simular una puede simular una depresidepresin (humor triste, ideas de muerte, n (humor triste, ideas de muerte, apatapata, retardo del lenguaje)a, retardo del lenguaje)Hasta el 42% de los ancianos Hasta el 42% de los ancianos hospitalizados con sospecha de depresihospitalizados con sospecha de depresin n tienen un tienen un deliriumdelirium

Farrell KR et al. Arch Intern Med, 1995

FisiopatologFisiopatologa del a del deliriumdelirium

Disminuye la actividad de diversas vDisminuye la actividad de diversas vas as colincolinrgicasrgicasExceso relativo de dopaminaExceso relativo de dopaminaAumenta la actividad Aumenta la actividad gabagabargicargicaProbable implicaciProbable implicacin de n de serotoninaserotonina, , corticoides, corticoides, opioidesopioides e histaminae histamina

DeliriumDelirium: Actitud diagn: Actitud diagnsticastica

HistoriaHistoria Obtenerla del paciente y los cuidadoresObtenerla del paciente y los cuidadores Revisar uso de medicamentos, alcohol, Revisar uso de medicamentos, alcohol,

drogas.drogas. Buscar precipitantes/Buscar precipitantes/predisponentespredisponentesExploraciExploracinn Valorar el estado mentalValorar el estado mental ExploraciExploracin fn fsica y neurolsica y neurolgica cuidadosagica cuidadosa Buscar signos de causas frecuentesBuscar signos de causas frecuentes

DeliriumDelirium: Actitud diagn: Actitud diagnsticastica

Pruebas complementarias bPruebas complementarias bsicassicas SangreSangre RxRx ttrax, ECGrax, ECGOtras pruebas adicionalesOtras pruebas adicionales medicimedicin tn txicosxicos EEG. TC o RM cranealEEG. TC o RM craneal Examen del LCRExamen del LCR Otras: TSH, Otras: TSH, MgMg, VIH, , VIH, hemocultivoshemocultivos......

DiagnDiagnstico diferencialstico diferencialCARACTERISTICA DELIRIUM DEMENCIACARACTERISTICA DELIRIUM DEMENCIAInicioInicio Agudo Agudo InsidiosoInsidiosoCurso Curso Fluctuante Fluctuante EstableEstableDuraciDuracin n DDas a semanas Meses a aas a semanas Meses a aososAtenciAtencin n Disminuida LeveDisminuida Leve disminucidisminucinnAlucinaciones Alucinaciones Visuales o auditivas A menudo ausentVisuales o auditivas A menudo ausentesesIlusiones Ilusiones Fluctuantes A meFluctuantes A menudo ausentesnudo ausentesOrientaciOrientacin n Deterioro Deterioro DeterioroDeterioroMemoria Memoria Deterioro Deterioro DeterioroDeterioroPsicomotricidadPsicomotricidad AumAum o o dismdism NormalNormalLenguaje Lenguaje Incoherente Incoherente lentlent o o raprap PerseveranciaPerseveranciaPensamientoPensamiento Desorganizado Empobrecido oDesorganizado Empobrecido o vagovago

ConsecuenciasConsecuenciasEl El deliriumdelirium incrementa las complicaciones incrementa las complicaciones mmdicasdicasEn ocasiones puede establecerse un daEn ocasiones puede establecerse un dao o cerebral permanente con deterioro cognitivo cerebral permanente con deterioro cognitivo irreversibleirreversibleMcCuskerMcCusker demostrdemostr que el que el deliriumdelirium es el mejor es el mejor predictorpredictor independiente de deterioro cognitivo y independiente de deterioro cognitivo y de mal funcionamiento general a 2 ade mal funcionamiento general a 2 aososOtro estudio constatOtro estudio constat que el que el deliriumdelirium era el mejor era el mejor factor factor predictorpredictor de muerte, mal pronde muerte, mal pronstico con stico con mayores demandas de enfermermayores demandas de enfermera tras el alta y a tras el alta y declive en la funcionalidad.declive en la funcionalidad.

PrevenciPrevencinn

Delirium in Hospitalized Older Patients:Recognition and Risk Factors Sharon K. Inouye, MD, MPH

DeliriumDelirium: : Tratamiento no farmacolTratamiento no farmacolgicogicoMejorar el ambienteMejorar el ambiente Uso de gafas y audUso de gafas y audfonosfonos Papel y lPapel y lpiz si no puede hablarpiz si no puede hablar Ventana en la habitaciVentana en la habitacinn Luz nocturnaLuz nocturna Objetos familiaresObjetos familiares Evitar Evitar sobreestsobreestmulosmulos o o deprivacideprivacinn No juntar dos pacientes delirantesNo juntar dos pacientes delirantes

Tratamiento no farmacolTratamiento no farmacolgicogicoSoporte Soporte psicosocialpsicosocial Continuidad del equipo que atiendeContinuidad del equipo que atiende No hablar del paciente cerca de No hablar del paciente cerca de l l

((malinterpretacionesmalinterpretaciones)) Soporte familiar suficienteSoporte familiar suficiente

Proporcionar confortProporcionar confort Control del dolorControl del dolor Actividad fActividad fsica (evita sica (evita desacondicionamientodesacondicionamiento, ,

lceras, mejora la orientacilceras, mejora la orientacin)n) OrientaciOrientacin dn da / nochea / noche No interrumpir el sueNo interrumpir el sueo nocturnoo nocturno NutriciNutricin adecuadan adecuada

TratamientoTratamientoEl tratamiento debe ser etiolEl tratamiento debe ser etiolgicogicoTratamiento sintomTratamiento sintomtico ya sea con medidas tico ya sea con medidas ambientales o con medicamentosambientales o con medicamentosNeurolNeurolpticos son los medicamentos de eleccipticos son los medicamentos de eleccin n para los spara los sntomas ntomas psicpsicticosticos (hiperactivo)(hiperactivo)HaloperidolHaloperidolQuetiapinaQuetiapinaOlanzapinaOlanzapinaRisperidonaRisperidonaAbstinencia Abstinencia BenzodiacepinasBenzodiacepinas ((LorazepamLorazepam))

ConclusionesConclusiones

El El deliriumdelirium tiene alta incidencia, esta tiene alta incidencia, esta infradiagnosticadoinfradiagnosticado, y no recibe un adecuado , y no recibe un adecuado abordaje preventivo y terapabordaje preventivo y teraputicouticoGenera alta Genera alta morbimorbi mortalidad, prolonga la mortalidad, prolonga la estancia hospitalaria y aumenta los costos.estancia hospitalaria y aumenta los costos.Frecuente en pacientes de edad avanzadaFrecuente en pacientes de edad avanzadaAconsejable una conducta de constante alerta Aconsejable una conducta de constante alerta por parte del equipo de salud para su correcto y por parte del equipo de salud para su correcto y pronto abordaje.pronto abordaje.

"Lo que sabemos es una gota de agua; lo que ignoramos es el ocano".

Isaac Newton