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Artículo de Revisión

Dement Geriatr Cogn Disord DOI: 10.1159/000321458

Traducción de Dement Geriatr Cogn Disord 2010;30:161–178(DOI: 10.1159/000316119) ‘Nonpharmacological Therapies in Alzheimer’s Disease: A Systematic Review of Efficacy’

Eficacia de las terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer:una revisión sistemática

Javier Olazarán a Barry Reisberg i Linda Clare e Isabel Cruz a Jordi Peña-Casanova a, d Teodoro del Ser a, b Bob Woods e Cornelia Beck j Stefanie Auer m Claudia Lai n Aimee Spector f Sam Fazio k John Bond g Miia Kivipelto o Henry Brodaty p José Manuel Rojo c Helen Collins h Linda Teri l Mary Mittelman i Martin Orrell f Howard H. Feldman q, r Ruben Muñiz a

a Fundación Maria Wolff, b Noscira and c Superior Council of Scientific Research, Madrid , and d Hospital del Mar and Municipal Institute of Medical Research, Barcelona , Spain; e Bangor University, Bangor , f University College London, London , g Newcastle University, Newcastle , and h Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group, Oxford , UK; i New York University Medical Center, New York, N.Y. , j University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, Ark. , k Alzheimer’s Association, Chicago, Ill. , and l University of Washington School of Nursing, Seattle, Wash. , USA; m MAS Alzheimerhelp, Bad Ischl , Austria; n Hong Kong Polytechnic University, Hong Kong ,SAR, China; o Karolinska Institutet, Stockholm , Sweden; p University of New South Wales, Sydney, N.S.W. , Australia; q Division of Neurology, University of British Columbia, Vancouver, B.C. , Canada, and r Neuroscience, Bristol Myers Squibb, Wallingford, Conn. , USA

el 15 de septiembre de 2008. Las categorías de intervención y las áreas de efecto fueron previamente definidas por con-senso. Dos de los investigadores recopilaron 1.313 estudios, de los cuales se seleccionaron 179, que a su vez fueron clasi-ficados dentro de 26 categorías. Debía existir deterioro cog-nitivo en todos los participantes y la etiología debía ser de-generativa en al menos el 80% de los sujetos. El primer autor elaboró tablas de datos, metaanálisis y resúmenes de los re-sultados, que fueron posteriormente examinados por gru-pos de coautores. Se establecieron niveles de evidencia y recomendaciones de tratamiento según los criterios del

Palabras clave

Terapias no farmacológicas � Demencia � Revisión sistemática � Alzheimer

Resumen

Introducción: Las terapias no farmacológicas (TNFs) pueden mejorar la calidad de vida (CdV) de las personas que padecen la enfermedad de Alzheimer (EA) y de sus cuidadores. El ob-jetivo de este estudio fue evaluar los mejores datos científi-cos disponibles acerca de los efectos de las TNFs en la EA y trastornos relacionados (EATR). Se realizó para ello una revi-sión sistemática y meta-análisis de todo el campo. Metodo-

logía: Se llevó a cabo una búsqueda de ensayos clínicosaleatorizados (ECAs) en revisiones ya existentes y en las prin-cipales bases de datos especializadas. La fecha límite de pu-blicación de resultados para la inclusión en esta revisión fue

Aceptado: Mayo 26, 2010

Ruben Muñiz Fundación Maria Wolff Río Sil 15 ES–28669 Boadilla del Monte, Madrid (Spain) Tel. +34 609 170 712, Fax +34 916 320 363, E-Mail ruben @ mariawolff.es

© 2010 S. Karger AG, Basel

Accessible online at:www.karger.com/dem

Comité Ejecutivo: J.O., B.R., L.C. and R.M.; Grupo de Trabajo: J.O., B.R., L.C., I.C., J.P.-C., T. del S., B.W., C.B., S.A., C.L., A.S., S.F., J.B., M.K., H.B., J.M.R., H.C., L.T., M.M., M.O., H.H.F. and R.M.; autor principal: J.O.

Olazarán et al. Dement Geriatr Cogn Disord 321458 2

Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford. Resul-

tados: Se obtuvo recomendación grado A para el retraso en la institucionalización (intervenciones multicomponente para el cuidador). Además, se obtuvo recomendación de gra-do B para la mejoría en las siguientes áreas de la persona con demencia (PCD): cognición (entrenamiento cognitivo, esti-mulación cognitiva, intervenciones combinadas en la PCD); actividades de la vida diaria (AVDs) (entrenamiento de AVDs, intervenciones multicomponente en la PCD); conducta (esti-mulación cognitiva, intervenciones multicomponente en la PCD, manejo conductual, formación del cuidador profesio-nal); estado de ánimo (intervenciones multicomponente en la PCD); prevención de sujeciones (formación del cuidador profesional), y CdV (intervenciones multicomponente en la PCD). Respecto de los beneficios en el cuidador, se alcanzó recomendación grado B para: estado de ánimo (formación del cuidador, apoyo al cuidador, intervenciones multicom-ponente en el cuidador); bienestar psicológico (estimulación cognitiva, intervenciones multicomponente en el cuidador), y CdV (intervenciones combinadas en la PCD y el cuidador). Conclusiones: Las TNFs se consolidan como una herramien-ta útil, versátil y potencialmente coste-efectiva para mejorar las manifestaciones clínicas y la CdV tanto de la PCD como del cuidador. Copyright © 2010 S. Karger AG, Basel

Introducción

La enfermedad de Alzheimer (EA), que frecuentemen-te viene precedida por una fase prodrómica de deterioro cognitivo ligero (DCL), es un proceso largo que, en las personas que sobreviven hasta los subestadios finales de la enfermedad, puede llegar a durar 20 años o más [1] . En todos los estadios de la demencia, y especialmente en los individuos más afectados, con inmovilidad, incapacidad para hablar y otras discapacidades, es de vital importan-cia la protección de las necesidades humanas básicas de bienestar, movimiento, dignidad, interacción social y de-rechos fundamentales [2] . Tanto las necesidades básicas como superiores han se ser satisfechas, teniendo presente que la persona con demencia (PCD) posee capacidad de aprender, de pensar, de experimentar sensaciones y de sentirse amada y cuidada. Además, la PCD puede desear modificar su entorno, y conserva el potencial para la feli-cidad y la calma [3] .

El proceso patológico de la EA, que compromete la cognición, la funcionalidad y la conducta, y las continuas necesidades humanas de la PCD, brindan una gran can-tidad de oportunidades de intervención de tipo ambien-

tal, social y terapéutico. Aunque los fármacos enlentecen la progresión de algunos aspectos de la EA, su efectividad limitada y la necesidad de un mayor abanico de opciones obligan a una evaluación rigurosa de las terapias no far-macológicas (TNFs) en la EA. A la luz de los millones de personas que padecen la EA en el mundo [4] y de los co-rrespondientes costes sociales derivados en concepto de gestión y cuidados [5] , se detecta una significativa caren-cia de fondos para la investigación sistemática de terapias no farmacológicas. La necesidad de investigación en TNFs se vuelve imperiosa ante el sufrimiento generado por unos cuidados subóptimos, derivados de la falta de datos que demuestren qué intervenciones son útiles y cos-te-efectivas. Con todo, asistimos a un incremento expo-nencial en la literatura sobre la investigación de las TNFs y la EA. Este artículo presenta los resultados de una in-vestigación coordinada a nivel mundial, en la que se revi-só la evidencia científica existente acerca de la eficacia de las TNFs en la EA y trastornos relacionados (EATR). Los autores esperan que esta revisión constituya una base só-lida para los futuros avances en el campo, y también ofrezca pautas racionales para la mejora inmediata de las intervenciones terapéuticas, servicios y cuidados presta-dos en la EATR .

Método

Un Comité Ejecutivo formado por cuatro miembros del Equi-po de Trabajo del Proyecto de TNFs estableció la metodología de la revisión, coordinó el trabajo del resto de investigadores y redac-tó el manuscrito. Se definió la intervención no farmacológica como ‘cualquier intervención no química, focalizada y replicable, sustentada sobre una base teórica, realizada en el paciente o el cuidador, con capacidad potencial de lograr algún beneficio rele-vante’.

En una primera fase, se buscaron estudios candidatos enlas revisiones ya existentes en este campo, los cuales se ob-tuvieron de bases de datos y de los propios investigadoresdel Proyecto de TNFs (véaso el material adicional www.karger.com/doi/10.1159/000316119). En una segunda fase, serealizó una búsqueda de más estudios en las siguientes bases de datos: Medline, PsychINFO, CINAHL, EMBASE, LILACS y Re-gistro Especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastor-nos Cognitivos. Se estableció como fecha límite para la inclusión de estudios el 15 de septiembre de 2008.

Para que un estudio candidato pudiera ser seleccionado, debía cumplir cinco criterios: (1) Ser un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con diseño de grupos

paralelos. (2) Estar publicado en una revista con proceso de revisión por

jueces. (3) Todos los participantes en el estudio debían presentar deterio-

ro cognitivo o demencia, debido a EATR en al menos un 80% de los casos. Las demencias degenerativas y mixtas se incluye-

Terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer

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ron dentro de la categoría de EATR, mientras que las demen-cias vasculares y las demencias secundarias (no degenerativas) fueron excluidas. En los casos de DCL o términos similares se asumió la etiología de EATR, salvo que se especificara otra causa.

(4) La eficacia de la intervención no farmacológica debía medirse en alguno de estos dominios o áreas de efecto: (a) en el pacien-te – cognición, actividades de la vida diaria (AVDs), conducta, estado de ánimo, escalas combinadas, área física, calidad de vida (CdV), institucionalización, prevención de sujeciones (fí-sicas o químicas) o muerte; (b) en el cuidador (profesional o no profesional) – estado de ánimo, bienestar psicológico (BPS), carga objetiva o CdV; o (c) relación coste-eficacia.

(5) Los resultados debían haberse obtenido mediante un análisis estadístico adecuado. Tanto las comparaciones intergrupales como las intragrupales fueron admitidas. Cada ECA fue clasi-ficado como ‘positivo’ si existía una diferencia estadísticamen-te significativa entre el grupo experimental y el grupo de con-trol (p ! 0.05). Se aceptaron las comparaciones intragrupo post-hoc, y no se exigió ajuste para comparaciones múltiples.

Todas las valoraciones se consideraron como válidas de cara a la interpretación y análisis de los resultados, incluidas las va-loraciones de seguimiento tras la finalización de la interven-ción. Los ‘cuidados habituales’ fueron considerados como una descripción adecuada para los grupo de control. Antes de comenzar la búsqueda, el Equipo de Trabajo estable-

ció las posibles categorías de intervención (p.e. estimulación cog-nitiva, terapia musical, etc.) y las palabras clave correspondientes (véase material adicional en línea). Estas categorías y palabras cla-ve fueron modificadas o combinadas durante el proceso de bús-queda para lograr mejores resultados. En una primera fase, se usa-

ron las revisiones y los resúmenes de artículos para descartar aquellos estudios que claramente no cumplían alguno de los cri-terios de inclusión. Para el resto de los estudios, se consultaron los artículos completos ( figura 1 ). El proceso de recogida de informa-ción fue llevado a cabo por dos miembros del equipo (JO e IC). Las dudas y diferencias de criterio fueron resueltas mediante discu-sión.

El primer autor (JO), creó una tabla de datos para cada catego-ría de intervención. Estas tablas contenían características de los sujetos, descripciones de las intervenciones, resultados en las dis-tintas áreas e intervalos de tiempo, indicadores de la calidad de los datos y bibliografía de referencia para cada uno de los ECAs que cumplían los criterios de inclusión. Se realizó meta-análisis siempre que se dispuso de datos adecuados. Cuando en un mismo estudio se realizaron varias medidas dentro de un mismo domi-nio, se escogió la medida que los autores mencionaban en primer lugar en el apartado de métodos. Los datos numéricos necesarios para meta-análisis no publicados fueron solicitados a los autores de los estudios. Se calcularon los tamaños de efecto globales y las odds ratio (OR) utilizando un modelo de efectos fijos. Para las variables continuas, se definió el tamaño del efecto como el cam-bio post-tratamiento en el grupo experimental menos el cambio post-tratamiento en el grupo de control, dividido por la desvia-ción estándar combinada [6] . Para el análisis relativo a los datos sobre institucionalización y muerte, se calculó la OR usando el test de los rangos logarítmicos de Peto [7] . Se utilizaron los pro-gramas STATA V10, SSC y METAN (Bradburn MJ, Deeks JJ,Altman DG, Universitad de Bristol, UK) (www.stata.com).

Las tablas de datos de las distintas categorías de intervención y los artículos correspondientes fueron distribuidos y valorados por los miembros del Equipo de Trabajo, divididos en grupos de

EE cribadosn = 1,313

EE seleccionadosn = 364

Bases de datosn = 1,065

Revisiones publicadasn = 248

No RRJ

No EATR

n = 19 Áreas de efecto no relevantes

n = 246

Estadísticainadecuada

n = 346 No ECA

No TNF

Áreas de efecto no relevantes

No ECA

No TNF

Non RRJ

No EATR

Estadísticainadecuada

n = 23

n = 7

n = 59

EE incluidosn = 179

ECA en curso n = 41

n = 2

n = 85

n = 9

n = 101

n = 189

n = 7

Fig. 1. Proceso de búsqueda y selección de estudios. EATR = Enfermedad de Alzhei-mer y trastornos relacionados; ECA = en-sayo clínico alcetorizado; EE = estudios; TNF = terapia no farmacológica; RRJ = re-vista con revisión por jueces.


dos. A los miembros del Equipo no se les permitió revisar sus pro-pios estudios ni otros incluidos en la misma categoría que sus pro-pias publicaciones. Las recomendaciones de tratamiento fueron establecidas por consenso entre el primer autor (J.O.) y los dos miembros del Equipo de Trabajo tras revisar los datos de cada ca-tegorías de intervención y los resultados del metanálisis, siguien-do las directrices del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (www.cebm.net). Estas directrices permiten otorgar un grado A de recomendación si los datos son homogéneos y proce-den de ECAs; si los ECAs son de baja calidad, se obtiene recomen-dación de grado B. Para la presente revisión, se definió como ECA de alta calidad aquél que cumplía todos los criterios siguientes:

(1) Deterioro cognitivo de causa degenerativa o mixta (degenera-tivo y secundario) documentado en todos los pacientes inclui-dos en el estudio.

(2) Grupos de estudio con similares características basales, o con diferencias controladas estadísticamente.

(3) Descripción detallada de la intervención. (4) Los efectos de la intervención fueron medidos por evaluadores

independientes y ciegos (se permitieron evaluaciones no ciegas para las variables institucionalización y muerte).

(5) Utilización de medidas de efecto validadas. (6) Se aplicaron los principios del análisis por intención de tratar;

se aceptaron análisis del tipo ‘casos observados’ (OC), ‘última

Tabla 1. Resultados de las categorías de intervención en las distintas áreas de medición de efecto

ECAs Áreas de efecto1

PCD

n grupos de control3 cog. AVDs conducta est. ánimo comb. fís. CdV

Intervenciones en la PCDEntrenamiento cognitivo 14 6/7; 0/1; 3/6 9/14 2/8 2/5 1/4 0/4 1/1 0/1Interventiones conductuales 11 2/4; 0/2; 3/5 1/3 1/4 2/5 1/2 0/4 – 1/1Estimulación cognitiva 10 6/7; 1/1; 1/2 6/8 0/3 0/5 2/6 2/6 – 1/2Estimulación eléctrica transcutánea 10 0/0; 0/0; 5/10 2/7 1/6 3/8 1/5 – – –Ejercicio físico 9 1/1; 2/2; 3/6 3/5 0/2 – 1/1 0/1 3/5 0/1Música 7 3/4; 0/1; 1/2 3/5 0/1 3/4 1/2 0/1 – –Reminiscencia 6 4/5; 0/0; 1/1 2/5 2/5 2/3 2/4 1/4 – 0/1Entrenamiento AVDs 4 4/4; 0/0; 0/0 0/1 4/4 0/1 – – – –Masaje y tacto 4 3/3; 1/1; 0/0 – – 4/4 – – – –Actividades lúdicas 4 3/4; 0/0; 0/0 1/1 – 1/3 0/1 1/2 – 1/1Luz 4 0/1; 0/0; 1/3 0/1 – 1/4 0/1 – – –Estimulación multisensorial 3 1/1; 0/0; 1/2 0/2 1/2 2/3 0/1 1/2 – –Apoyo y psicoterapia 3 1/3; 0/0; 0/0 0/2 0/1 0/1 1/2 0/2 – –Validación 2 1/2; 0/0; 0/0 0/1 0/1 1/2 1/2 – – –Acupuntura 1 0/0; 0/0; 1/1 0/1 – – – – – –Estimulación magnética transcraneal 1 0/0; 0/0; 1/1 1/1 – – – – – –Relajación muscular 1 0/0; 0/0; 1/1 1/1 – 1/1 0/1 1/1 – –Multicomponente 19 9/13; 3/3; 1/3 5/11 3/11 4/9 5/9 2/4 1/5 2/3

Intervenciones en el cuidadorEducación 33 13/16; 5/9; 7/8 0/6 1/5 2/6 0/2 2/11 0/1 1/1Apoyo 8 0/4; 2/3; 0/1 – 0/1 0/1 – 0/3 – –Gestión de casos 4 3/3; 0/1; 0/0 – – – 0/1 – – 1/1Cuidados de respiro 2 1/2; 0/0; 0/0 – – – – – – –Multicomponente 6 1/1; 5/5; 0/0 – – – – 0/3 – 1/1

Otras intervencionesMulticomponente en PCD y cuidador 18 6/10; 5/6; 1/2 1/8 2/11 4/8 2/5 1/7 0/1 3/4Entrenamiento cuidador profesional 10 7/8; 1/2; 0/0 0/1 0/4 4/9 4/5 0/1 – –Unidades especiales 1 0/0; 1/1; 0/0 0/1 0/1 0/1 – – – –

1 Los resultados se representan como número de ECAs positi-vos/número de ECAs totales en los que se midió la correspondien-te área de efecto. 2 Las referencias bibliográficas pertenecientes a un mismo ECA aparecen entre corchetes; los ECAs de alta calidad están marcados con asterisco. 3 La n expresa el número de ECAs por cada categoría de intervención (hubo ECAs donde se evalua-

ron varios tipos de intervención pertenecientes a distintas cate-gorías); grupos de control: primer cociente = número de ECAs positivos/ECAs totales que incluyeron un grupo de control que sólo recibió los cuidados habituales; segundo cociente = número de ECAs positivos/ECAs totales que incluyeron un grupo de con-trol que, además de los cuidados habituales, recibió algún tipo



observación’ (LOCF) y análisis de regresión, pero no se permi-tió la exclusión de sujetos que no cumplieron el tratamiento.

(7) El efecto de la intervención fue evaluado en al menos 30 pa-cientes y el 80% de los pacientes aleatorizados en cada grupo, siendo además explicadas todas las bajas. Las intervenciones fueron consideradas para recomendación

si se disponía de datos de al menos dos estudios que midieran el efecto de intervenciones de una misma categoría en una misma área. Para poder establecer la recomendación, era necesario que los resultados fueran positivos (intervalo de confianza al 95% del tamaño de efecto global que no incluyera el cero), homogéneos (Q de Cochran con p ! 0.05) y clínicamente relevantes.

En las descripciones se empleó la terminología siguiente: DCL, demencia ligera, demencia moderada, demencia moderadamente grave y demencia grave, correspondientes a los estadios 3, 4, 5, 6 y 7 en la Escala de Deterioro Global (GDS) [8] . En los casos en los que la severidad de la demencia no estaba especificada en función de la GDS, el nivel de deterioro se estimó a partir de los datos clí-nicos disponibles. A la hora de evaluar posibles recomendaciones, los ECAs que utilizaron únicamente casos de DCL fueron anali-zados aparte. Una vez redactado el manuscrito, con las secciones de resultados y discusión, este fue enviado a todos los miembros del Equipo de Trabajo para comentarios finales y aprobación.

Referencias bibliográficas2

cuidador otras

est. ánimo BPS CdV carga obj. ins t. sujeciones rentab.

1/2 0/2 0/1 – – – – 9–[15, 16]–233/6 3/9 1/1 0/2 0/2 0/1 – 24–29, 30*, 31, 32*–340/1 1/3 0/1 – – – 1/1 35–[42, 43]–45*– – – – – – – 46–[48, 49]–[54, 55]*, [56, 57], 58– – – – – – – [15, 16], 59–[65, 66]*, 67– – – – – – – 68–74– 0/1 0/1 – – – – 36, 75–79– – – – – – – 80–83 – – – – – – – 72, 84–86– – – – – – – 37, 87–89– – – – – – – [90, 91]–94– – – – – – – 95–970/2 0/2 0/1 – – – – 14, 98, 99– – – – – 0/1 0/1 100, 101– – – – – – – 102– – – – – – – 103– – – – – 0/1 – 1040/1 1/5 – – 0/1 – 0/1 27, 75, 105–107*–118*–121

9/22 21/31 3/5 1/3 0/3 – 0/5 24, 29, 31, [122–3]–[127–8]–[131–2]–[136–7]–[148–9]–1561/6 1/5 0/2 – 0/1 – 0/2 26, 141, 157, [158, 159]–161*–1632/2 1/3 0/1 1/2 0/1 – 0/3 164–[166–169], [170, 171]0/1 1/2 – – – – 0/1 172, 1734/6 4/5 1/3 1/1 1/5 – 1/2 141, 174*, [175, 176], [177–185]*, [186, 187]*, 188

4/11 7/16 3/4 1/3 0/3 0/3 2/4 9, 14, 26, [189–191]–194*–[197–199]–[203–5]–208*, 2090/1 4/7 – – 0/1 2/3 – 210, [211, 212]–[214, 215]–2211/1 1/1 1/1 – – – – 222

(generalmente mínimo) de atención social, pero que no incluye-ron un grupo de sólo cuidados habituales; tercer cociente = nú-mero de ECAs positivos/ECAs totales que sólo incluyeron un gru-po de control que recibió la misma atención social que el grupo experimental. AVDs = Actividades de la vida diaria; BPS = bien-estar psicológico; cog. = cognición; comb. = escalas que combina-

ron cognición, AVDs, conducta y est. de ánimo; CdV = calidad de vida; ECA = ensayo clínico aleatorizado; est. = estado; fis. = área física; inst. = institucionalización; obj. = objetiva; PCD = persona con demencia; rentab. = rentabilidad; – = no se encontraron ECAs.


Resultados

En la tabla 1 puede verse un resumen completo de las categorías de intervención, resultados y publicaciones in-cluídas es esta revisión [9–222] . La mayor parte de los ar-tículos (97%) estaban en inglés. El número de sujetos alea-torizados osciló entre ocho [68] y 7.949 [166] , y la dura-ción de las intervenciones fue desde unos pocos minutos (breve sesión única) [51, 52, 152] hasta 11 años [184] . Una perspectiva cronológica mostró un incremento exponen-cial en el número de ECAs ( fig. 2 ) a lo largo de los años, manteniéndose estable a lo largo del tiempo la proporción de ECAs con resultados positivos. Sólo se encontraron 13 ensayos de alta calidad [30, 32, 45, 54, 65, 107, 118, 161, 174, 177, 186, 194, 208] , de los cuales siete (54%) fueron positivos. De los 166 ensayos de baja calidad, 113 (68%) fueron positivos (p = 0,360, prueba exacta de Fisher).

En muchas categorías sólo se encontró un ECA (p.ej. acupuntura); los datos de estas categorías pueden consul-tarse en la tabla 1 , y no se mencionarán más en esteartículo. Algunas de las categorías fueron divididas o de-puradas debido a la heterogeneidad de las mismas. Lassubcategorías resultantes fueron las siguientes: entrena-miento cognitivo (sesiones individuales, grupales o me-diante ordenador); estimulación cognitiva (sesiones indi-viduales o grupales), reminiscencia (sesiones individua-les o grupales), uso de música (sesiones individuales o grupales), estimulación eléctrica transcutánea (estimula-

ción craneal o dorsal), luz (luz solar matutina), masaje y tacto (tacto terapéutico), ejercicio físico (caminar o ejer-cicio integral), intervenciones multicomponente en la PCD (estimulación cognitiva grupal enriquecida, entre-namiento cognitivo grupal enriquecido o ejercicio físico y música), apoyo al cuidador (dispositivos electrónicos), formación del cuidador (sesiones individuales de afron-tamiento (coping), sesiones grupales de afrontamiento [PCD no institucionalizada] o sesiones grupales de afron-tamiento [PCD institucionalizada]), intervenciones mul-ticomponente en la PCD y el cuidador (asesoramiento en el domicilio o grupos de apoyo), y formación del cuidador profesional (manejo global de la demencia o alternativas a las sujeciones).

Dada la escasez de datos de alta calidad, solo fueron candidatas a recibir recomendación de grado A las inter-venciones multicomponente en el cuidador en relación a sus efectos sobre institucionalización y muerte. El análi-sis conjunto de los datos de alta y baja calidad ofreció da-tos insuficientes o no concluyentes en los siguientes do-minios: dominio combinado, dominio físico, carga ob-jetiva, coste-eficacia y muerte. Para el resto de las áreasde efecto, sí fue posible establecer recomendaciones de grado B.

TNFs para retrasar la institucionalización Analizando conjuntamente los datos de tres ECAs de

alta calidad, que medían el efecto de intervenciones mul-ticomponente en el cuidador, se observó un retraso en la institucionalización para personas con EA ligera a mode-radamente severa, en comparación con grupos de control que recibieron apoyo mínimo [174] o cuidados habituales [177, 186] . Estas intervenciones incluían una valoración individual, suministro de información, asesoramiento y apoyo al cuidador. Las sesiones tenían una duración de 30 a 90 minutos y se realizaron en intervalos que iban de los quince días a los dos meses. Las intervenciones fueron realizadas por trabajadores sociales [174] , personal de en-fermería [177] o personal formado [186] . Se prestó espe-cial atención al entrenamiento de habilidades [177, 186] , los cuidados de respiro [174] , los grupos de apoyo [177, 186] y la disponibilidad continua del terapeuta [174, 177] . Al cabo de los 6 a 12 meses que duraron las intervencio-nes, la tasa global de institucionalización en el grupo de intervención fue del 10.6%, mientras que la tasa en el gru-po de control fue del 149% (reducción del riesgo de 0.67, IC 95% 0.49 a 0.92) ( fig. 3 ). En uno de estos ECAs, tras un periodo de intervención de 11 años, se alcanzó un retraso en la institucionalización de 557 días [183] (recomenda-ción de grado A).

0

20

40

60

80

100

120

140

1979–1988 1989–1998 1999–2008

+–+–

ECAs ACECAs ACECAs BCECAs BC

ECA

s (n

)

Año de publicación

Fig. 2. ECAs incluidos en esta revisión según su calidad y resulta-dos. AC = Alta calidad; BC = baja calidad; ECA = ensayo clínico aleatorizado; + = ECA con resultados positivos (p ! 0.05) en al menos un área; – = ECA con resultados similares en el grupo ex-perimental y el grupe de control.



TNFs para mejorar la cognición El entrenamiento de habilidades cognitivas específi-

cas en grupos pequeños (entrenamiento cognitivo, se-siones grupales) mejoró de forma específica las capaci-dades cognitivas entrenadas. Dos ECAs con muestras reducidas lograron una mejora del aprendizaje verbal y visual tras el entrenamiento en estrategias de memoria con frecuencia diaria [11] o de dos veces por semana [9] . Otro pequeño ECA, cuyas sesiones fueron administra-das una vez por semana, dio resultados neutrales [18] , pero el meta-análisis arrojó resultados positivos y ho-mogéneos ( tabla 2 ). También se encontraron efectos po-sitivos sobre variables cognitivas tras el entrenamiento cognitivo en sesiones individuales. En dos de estos ECAs la intervención fue llevada a cabo por el cuidador fami-liar [13, 14] .

En cuanto a la estimulación cognitiva en sesiones gru-pales, se obtuvieron mejorías significativas en medidas de atención, memoria [35, 40] , orientación, lenguaje [37] y cognición general [38, 42] . La combinación de estimu-lación cognitiva y otros componentes (p.e., relajación) fue beneficiosa para la cognición general (intervenciones multicomponente en la PCD, estimulación cognitiva gru-pal enriquecida; tabla 2 ).

En un ECA de alta calidad, la estimulación cognitiva fue administrada por los cuidadores en sus hogares en combinación con donepecilo. El grupo de tratamiento combinado obtuvo una puntuación media de 2,9 puntos por encima del grupo que únicamente recibió el fármaco en la subescala cognitiva de la Escala de Valoración de la Enfermedad de Alzheimer (ADAS-cog) [223] (p = 0.01) [45] .

TNFs para la mejora de las AVDs El entrenamiento en AVDs se utilizó para mejorar o

compensar el deterioro en la ejecución de las AVDs en personas con deterioro cognitivo que vivían en residen-cias. Todos los estudios analizados que aplicaron el entre-namiento de las AVDs comunicaron resultados positivos en los grupos experimentales respecto de los grupos de control, que recibieron los cuidados habituales. Las inter-venciones incluyeron: micción programada para reducir la incontinencia urinaria [80] , ayuda gradual para mejo-rar la autonomía [81] , solicitación y refuerzo durante las comidas para aumentar la autonomía en la alimentación [82] , así como una intervención diseñada para ayudar a encontrar el comedor [83] .

Las sesiones grupales de estimulación cognitiva, remi-niscencia y relajación (intervenciones multicomponente en la PCD, estimulación cognitiva grupal enriquecida) provocaron, tras un periodo de tres meses, una mejora en la orientación, mientras que las personas que recibieron los cuidados normales empeoraron [110] . Dentro de esta subcategoría, se observó una tendencia hacia un menor deterioro en las AVD instrumentales tras un año de esti-mulación cognitiva combinada con ejercicios psicomoto-res, utilizando un grupo de control que recibió apoyomínimo [109] . Otro ECA, que administró sesiones me-nos frecuentes, obtuvo resultados neutros [108] . No obs-tante, el meta-análisis mostró efectos globales positivos ( tabla 2 ).

TNFs para los síntomas conductuales El mayor efecto conductual se obtuvo tras el análisis

agrupado de tres ECAs con muestras reducidas y resul-tados neutros. Estos ECAs evaluaron la estimulación

Estudio OR IC 95% Peso, %

Lawton et al. [174], 1989 0.82 0.55, 1.23 55Mittelman et al. [177], 1993 0.39 0.18, 0.85 22Belle et al. [186], 2006 0.58 0.29, 1.15 23Efecto global 0.67 0.49, 0.92 100

Fig. 3. Intervención multicomponente en el cuidador y retraso en la institucionalización: metaanálisis de los ECAs de alta calidad. La ‘odds ratio’ (OR) de 0.67 indica un 33% menos de institutionalización tras 6–12 meses de intervención multicomponente en comparación con el grupo de control, que recibió apoyo mínimo o cuida-dos habituales (Q = 2.95, p = 0.228). ECA = ensayo clínico aleatorizado; IC = Intervalo de confianza; Q = test de heterogeneidad de efectos (p 1 0.05 indica homogeneidad).

0.67OR 1(Ausencia de efecto) Efecto negativoEfecto positivo


Área deefecto

Aspectos esenciales de la TNF Duración de las sesionesy de la intervención

PCD y ámbito Tamaño de efecto(IC 95%) yhomogeneidad1

Referenciasbibliográficas2

Cognición Entrenamiento cognitivo, sesiones grupales: utilización de estrategias (p.e., imaginería mental) para mejorar el aprendizaje verbal y otras capacidades cognitivas

45–90 min, 2–7/sem, 11–25 d

GDS 3–4, comunidad

0.594 (0.052, 1.137)k = 3, n = 67Q = 2.34, p = 0.310

9, 11, 18

Estimulación cognitiva, sesiones grupales: actividades temáticas para orientar y poner en juego, de forma activa, las capacidades co125gnitivas (p.e., mediante asociaciones y categorizaciones)

30–60 min, 2–5/sem, 4–24 sem

GDS 4–6, comunidad (centro de día), residencia, vivienda tutelada, hospital de larga estancia

0.442 (0.197, 0.688)k = 6, n = 270Q = 4.09, p = 0.537

35–37, 383, 40–42

Entrenamiento cognitivo, sesiones individuales: utilización de estrategias (p.e., recuperación espaciada, apoyo cognitivo dual) para mejorar el aprendizaje verbal y otras capacidades cognitivas

20–60 min, 2–6/sem, 6–26 sem

GDS 3–5, comunidad, residencia

0.403 (0.085, 0.721)k = 7, n = 255Q = 9.45, p = 0.150

10, 13, 14, 16, 17, 19, 20

Intervenciones multicomponente en la PCD, estimulación cognitiva grupal enriquecida: estimulación cognitiva más alguno de los siguientes: reminiscencia, ejercicio físico, entrenamiento de las AVDs, apoyo

90–210 min, 1–2/sem, 6–52 sem

GDS 3–5, comunidad, residencia

0.307 (0.036, 0.578) k = 5, n = 213Q = 1.60, p = 0.808

108–110, 114, 120

AVDs Entrenamiento AVDs: ejecución completa y guiada, ofreciendo la minima ayuda necesaria, de las AVDs escogidas (p.e., solicitación verbal y refuerzo positive para evitar la incontinencia)

Intervención integrada en los cuidados habituales, o en sesiones individuales (30 min, 3/sem) o grupales (2.5 h, 5/sem)3 d – 20 sem

GDS 3–6, residencia

0.412 (0.003, 0.821)k = 3, n = 95Q = 1.33, p = 0.514

803, 81–83


90–210 min, 1–2/sem,10–52 sem


0.369 (0.062, 0.676)k = 3, n = 167Q = 1.25, p = 0.535

108–110

Conducta Estimulación cognitiva, sesiones grupales: actividades temáticas para orientar y poner en juego, de forma activa, las capacidades cognitivas (p.e., mediante asociaciones y categorizaciones)

30–60 min,3–5/sem,4–11 sem

GDS 5–6, alteración conductual, residencia, hospital de larga estancia

0.608 (0.092, 1.124)k = 3, n = 62Q = 1.03, p = 0.598

36, 37, 39

Intervenciones multicomponente en la PCD, estimulación cognitiva grupal enriquecida: estimulación cognitiva, reminiscencia y alguno de los siguientes: relajación, apoyo

90 min,1–2/w,10–52 w


0.604 (0.181, 1.027)k = 2, n = 90Q = 0.00, p = 0.952

108, 110

Intervenciones conductuales. Análisis y modificación de los antecedentes y consecuencias del comportamiento, p.e., técnicas de distracción para mitigar los episodios de agresividad

Sesiones individuales o grupales con el familiar cuidador, 60–90 min, 1/sem – 1/m, 1–26 sem

GDS 4–6, alteración de la conducta, comunidad

0.565 (0.209, 0.921)k = 3, n = 167 Q = 2.48, p = 0.290

273–29, 32*3, 33

Entrenamiento del cuidador profesional, manejo global de la demencia: educación de auxiliares y resto de personal directamente implicado en los cuidados, acerca de la demencia, las experiencias del paciente, habilidades de comunicación y manejo conductual

Talleres grupales seguidos de sesiones individuales, 30 min – medio día,3/m,8 sem – 3 m

GDS 4–7, alteración afectiva o conductual, residencia, vivienda tutelada

0.223 (0.017, 0.428)k = 4, n = 370Q = 2.08, p = 0.557

210, 212, 214, 217

Tabla 2. TNFs recomendadas en la EATR sobre la base de datos homogéneos procedentes de ECAs de baja calidad (recomendación de grado B)



Tabla 2 (continuación)

Área deefecto




Estado deánimo


90–210 min,1–2/sem,10–52 sem


0.376 (0.066, 0.686)k = 3, n = 164Q = 1.75, p = 0.417

108–110

CdV Intervenciones multicomponente en PCD y cuidador, asesoramiento en el domicilio: programas individualizados para un cuidado efectivo basados en una valoración completa, modificación del entorno y apoyo y asesoramiento continuado

Sesiones individuales con el familiar cuidador, 60–90 min, 1–2/sem,6 sem – 4 m


0.561 (0.087, 1.035)k = 2, n = 170Q = 2.17, p = 0.141

204, 209

Estadode ánimocuidador

Educación del cuidador, afrontamiento, sesiones individuales: valoración individualizada, información, solución de problemas, reestructuración cognitiva y apoyo emocional, para aliviar el estrés del cuidador

Sesiones habitualmente en el domicilio, 45–90 min, a veces con seguimiento telefónico,1/sem – 1/3m,6 sem – 24 m


0.269 (0.027, 0.511)k = 94, n = 431Q = 12.34, p = 0.137

29, 1253, 134, 139–141, 1463, 152, 156

Apoyo al cuidador, dispositivos electrónicos: sistemas informáticos o telefónicos como vehículo de información y apoyo

Instalación en el domicilio de sistemas para uso a demanda o encuentro periódico de grupo de apoyo, 6–12 m


0.196 (–0.004, 0.395)k = 55, n = 390Q = 0.64, p = 0.959

141, 158, 161*, 162

Educación del cuidador, afrontamiento, sesiones grupales, PCD en la comunidad: información, solución de problemas y reestructuración cognitiva para aliviar el estrés del cuidador

90–180 min, 1/sem,4–16 sem


0.179 (0.018, 0.340)k = 116, n = 636Q = 10.27, p = 0.417

31, 127, 129, 131, 135, 142–145, 154

Intervenciones multicomponente en el cuidador: programas a largo plazo basados en educación y apoyo; otros components (p.e., cuidados de respiro, grupos de apoyo) se utilizan en función de las necesidades y posibilidades individuales

Sesiones individuales con el cuidador principal y (opcional) otros familiares, 60–90 min, 1/1–3 sem (pueden pasar a ser menos frecuentes o sustituirse por contactos a demanda),6–12 m


0.166 (0.039, 0.293)k = 87, n = 1102Q = 7.54, p = 0.375

141, 1743, 175, 181, 186, 188

BPScuidador

Estimulación cognitiva, sesiones grupales: actividades temáticas para orientar y poner en juego, de forma activa, las capacidades cognitivas (p.e., mediante asociaciones y categorizaciones)

30–45 min, 2–3/sem,8–10 w

GDS 4–6, residencia, centro de día

0.898 (0.005, 1.791)k = 2, n = 67Q = 2.78, p = 0.095

39, 41

Intervenciones multicomponente en el cuidador: programas a largo plazo basados en educación y apoyo; otros components (p.e., cuidados de respiro, grupos de apoyo) se utilizan en función de las necesidades y posibilidades individuales

Sesiones individuales con el cuidador principal y (opcional) otros miembros de la familia, 90 min, 1/1–3 sem (pueden pasar a sustituirse por contactos a demanda)6–8 m


0.139 (0.015, 0.264)k = 68, n = 991Q = 4.25, p = 0.514

1743, 175, 178, 186, 188

CdVcuidador

Intervenciones multicomponente en PCD y cuidador, asesoramiento en el domicilio: programas individualizados para un cuidado efectivo basados en una valoración completa, modificación del entorno y apoyo y asesoramiento continuado

Sesiones individuales con el familiar cuidador60 min,2/sem – 1/2 sem,5 sem – 6 m


0.678 (0.357, 0.998)k = 2, n = 220Q = 1.36, p = 0.243

204, 208*


cognitiva grupal en PCDs institucionalizadas que mos-traban alteraciones conductuales. Se midieron los pro-blemas de conducta [36] , el control emocional [37] y las conductas disruptivas [39] . También se observaron me-joras conductuales [108] y una disminución del aisla-miento [110] en PCDs no institucionalizadas que mos-traban un menor grado de alteración conductual, y que recibieron estimulación cognitiva grupal enriquecida.

Las intervenciones especialmente diseñadas para la modificación de conducta (intervenciones conductuales), que fueron llevadas a cabo a través del cuidador familiar, propiciaron una reducción de las alteraciones conductua-les en PCDs que mostraban síntomas de agitación [27, 32] , agresividad [28] , depresión [32] o conductas problemáti-cas [29] . Uno de estos ECAs comparó los efectos del ma-nejo conductual, el haloperidol, la trazodona y una pasti-lla de placebo, observándose un efecto positivo que fue similar en los cuatro grupos, si bien el manejo conductual provocó menos reacciones adversas que el haloperidol y la trazodona [27] . En un ECA de alta calidad se compara-ron los efectos del manejo conductual y de los cuidados habituales. No se encontraron diferencias en dos escalas tradicionales de alteraciones de conducta, pero los cuida-dores del grupo experimental comunicaron una reduc-ción del 57% y del 52% en la frecuencia e intensidad de las conductas que habían sido identificadas como problemá-ticas al inicio de la intervención.

Cuatro ECAs midieron el efecto de la formación del cuidador profesional en el manejo general de la demencia sobre la conducta de PCDs institucionalizadas. Dos de los ensayos mostraron una disminución de la agitación tras el tratamiento [210, 217] y el meta-análisis concluyó con un ligero efecto positivo.

TNFs para mejorar el estado de ánimo En dos estudios en los que se emplearon intervencio-

nes multicomponente en la PCD (estimulación cognitiva grupal enriquecida) se observó una mejora progresiva de los síntomas afectivos que alcanzó la significación esta-dística tras un año de intervención. Aunque no se men-ciona explícitamente, la prevalencia inicial de síntomas depresivos en estos ECAs era probablemente baja [108, 109] . Otro ECA, en el que la duración de la intervención fue de 10 semanas, obtuvo resultados neutros [110] . El análisis combinado de los tres ECAs fue positivo ( tabla 2 ).

En un ensayo de alta calidad se puso en práctica un programa individualizado de ejercicio físico combinado con estrategias de manejo conductual. Se animó a los cui-dadores (cónyuges en el 80%) a encontrar actividades pla-centeras y a fomentar las interacciones positivas. Se obtu-vieron mejoras que alcanzaron la significación estadísti-ca tras 3 meses de terapia intensiva, pero el efecto no se mantuvo tras 3 meses de terapia de mantenimiento, ni tras un seguimiento de 2 años [107] .

Área deefecto




Sujeciones Entrenamiento del cuidador profesional, alternativas a las sujeciones: educación del personal auxiliar en los cuidados individualizados para evitar sujeciones físicas

Sesiones grupales1–6 h,1/sem – 1/m,7 m

GDS 4–7, residencia

–0.284 (–0.529, –0.039) k = 2, n = 268 Q = 0.28, p = 0.596

218, 220

Tabla 2 (continuación)

1 Se calculó el tamaño de efecto global (95% IC), que representa la di-ferencia entre el grupo experimental y el grupo de control al final de la in-tervención, dividida por la desviación estándar agrupada basal (<0.2 = no efecto relevante, 0.2–0.5 = efecto ligero, 0.5–0.8 = efecto moderado, >0.8 = efecto intenso); se aplicó un modelo de efectos fijos; k = número de ECAs incluidos; n = total de individuos analizados; la homogeneidad del efecto entre los estudios individuales se evaluó mediante la Q de Cochran (p < 0.05 indica heterogeneidad en los efectos). 2 Los ECAs de alta calidad están marcados con asterisco. 3 Los datos de estos ECAs no estuvieron disponi-bles o no se pudieron incluir en el meta-análisis. 4 Los datos de los partici-pantes caucásicos y afroamericanos [139] y caucásicos no hispanos y cuba-no-americanos [141] se analizaron como estudios independientes. 5 Los datos de los participantes caucásicos no hispanos y cubano-americanos

[141] se analizaron como estudios independientes. 6 Los datos de los parti-cipantes hispanos y angloamericanos [142] se analizaron como estudios independientes. 7 Los datos de los participantes caucásicos no hispanos y cubano-americanos [141] y de los hispanos, caucásicos y afroamericanos [186] se analizaron como estudios independientes. 8 Los datos de los parti-cipantes hispanos, caucásicos y afroamericanos [186] se analizaron como estudios independientes.

AVDs = Actividades de la vida diaria; BPS = bienestar psicológico;CdV = calidad de vida; d = días; EATR = enfermedad de Alzheimer y tras-tornos relacionados; ECA = ensayo clínico aleatorizado; GDS = Escala de Deterioro Global [8]; IC = intervalo de confianza; m = meses; min = minu-tos; PCD = persona con demencia; sem = semanas; TNF = terapia no far-macológica.



TNFs para mejorar la CdV La adaptación del domicilio a las capacidades de la

PCD acompañada de un asesoramiento y apoyo continuo al cuidador (intervenciones multicomponente en la PCD y el cuidador, asesoramiento en el domicilio) produjo una mejoría en la CdV percibida por la PCD [204] . En otra intervención similar, con sesiones más espaciadas tempo-ralmente, en la que se midió la CdV según el cuidador, se obtuvo un resultado neutral [209] .

TNFs para la mejora del estado de ánimo del cuidador Cuatro categorías de TNFs mostraron ligeros benefi-

cios en el estado de ánimo de los cuidadores familiares de PCDs que vivían en la comunidad. Para manejar el estrés derivado de la tarea de cuidar, los programas de formación del cuidador añadieron las técnicas de rees-tructuración cognitiva y de solución de problemas a los componentes informativos y emocionales de los grupos de apoyo tradicionales. Se obtuvo una respuesta especial-mente positiva en los cuidadores que presentaban depre-sión [131] o ansiedad [145] elevadas al comienzo de la intervención, y pudo establecerse una relación entre la disminución en la implicación emocional y la mejora del estado de ánimo tras la finalización del tratamiento [132] . Una intervención de corte cognitivo-conductual fue superior a una intervención predominantemente in-formativa y de apoyo emocional en un estudio [142] , pero otros dos ensayos comparativos no mostraron diferen-cias [129,143] .

La formación del cuidador en las estrategias de afron-tamiento a través de sesiones individuales resultó espe-cialmente eficaces en cuidadores que presentaban morbi-lidad psicológica [134] y cuando se empleó un enfoque emocional [125] . Un programa basado en las interaccio-nes familiares [141] y otro basado en la información [125] , no mejoraron el estado de ánimo del cuidador. Comple-mentar la formación del cuidador con otros componentes (intervención multicomponente al cuidador) también mejoró el estado de ánimo del cuidador. Por ejemplo, en un estudio se observó que, tras 6 meses de intervención, la prevalencia de depresión fue más baja en los cuidadores que recibieron formación en el domicilio y participaron en un grupo de apoyo telefónico, con respecto de loscuidadores que sólo recibieron apoyo mínimo (12.6 vs. 22.7%, p = 0.001) [186] .

La implementación de sistemas computarizados o te-lefónicos en el domicilio para facilitar la comunicación entre los familiares cuidadores (apoyo al cuidador, dispo-sitivos electrónicos) mejoró el estado de ánimo del cuida-dor tras 6–12 meses de uso. En un ensayo clínico de alta

calidad se logró una reducción de los síntomas depresivos y de los problemas de ansiedad, pero solamente en las personas que partían de un nivel medio-bajo de control interno [161] . Factores como la edad [162] , el parentesco y la raza [141] fueron útiles a la hora de predecir los resul-tados obtenidos en otros ECAs.

TNFs para la mejora del BPS del cuidador El BPS del cuidador (cuidador familiar o profesional),

mejoró de forma importante tras 8 ó 10 semanas de esti-mulación cognitiva grupal en PCDs que acudían a cen-tros de día o que estaban institucionalizadas. En cuanto a las intervenciones específicamente diseñadas para me-jorar el BPS del cuidador, únicamente tuvieron éxito las intervenciones combinadas en el cuidador. Por ejemplo, en un programa de larga duración en el que se ofreció asesoramiento y apoyo continuado a los cuidadores. Este programa mejoró la respuesta del cuidador a los proble-mas de memoria y conducta de la PCD, la satisfacción con el apoyo social recibido y la carga subjetiva, beneficios que se correlacionaron con el retraso de la institucionali-zación [183] .

TNFs para la mejora de la CdV del cuidador Dos intervenciones altamente individualizadas basa-

das en una valoración exhaustiva de la PCD y del cuida-dor (intervención multicomponente en la PCD y el cuida-dor, asesoramiento en el domicilio) mejoraron la CdV del cuidador. En una de ellas, evaluada en un ECA de alta calidad, una enfermera gestionó servicios, formó y apoyó al familiar cuidador a través de visitas en el domicilio. Se consiguió una mejoría en la CdV del cuidador tras 6 me-ses de intervención, que persistía tras otros 6 meses de seguimiento [208] .

TNFs para la reducción de sujeciones La formación del cuidador profesional en medidas al-

ternativos a las sujeciones consiguió reducir el empleo de sujeciones mecánicas en PCDs institucionalizadas, en comparación con grupos de control que recibieron los cuidados habituales. No se encontraron diferencias entre el grupo experimental y el grupo de control en cuanto al número de caídas, movilidad [220] y uso de fármacos psi-cotrópicos [218, 220] al final de la intervención, pero se observó un aumento de la agitación en el grupo experi-mental en uno de los ECAs [218] .


Discusión

Esta revisión proporciona una valoración exhaustiva de las intervenciones no farmacológicas empleadas en la demencia. Partiendo de las revisiones publicadas en este campo, el análisis se extendió a todas las TNFs documen-tadas [224–227] . La mayor parte de los ECAs mostraron resultados positivos y para la mayoría de los dominios pudieron establecerse recomendaciones sólidas (de gra-dos A o B) ( fig. 3 , tabla 2 ). La ausencia de una relación clara entre la calidad de los ECAs y resultados positivos indica que las tasas de éxito observado en las intervencio-nes no pueden atribuirse únicamente al sesgo de publica-ción ( fig. 2 ). Con el fin de obtener evidencias de gran ca-lidad, aplicamos criterios de inclusión rigurosos y bien definidos, como limitar los ECAs candidatos a aquellos en los que estuviera documentado el deterioro cognitivo de etiología degenerativa en todos los participantes.

Problemas metodológicos A pesar de la gran cantidad de ECAs incluidos en un

primer momento, la proporción de estudios de gran cali-dad resultó ser baja ( fig. 2 ). Limitaciones tales como grupos pequeños y mal definidos bien podrían ser un reflejo de la falta de apoyo económico al que se enfrentan este tipo de investigaciones. Otros problemas, como intervenciones mal definidas, ausencia de un modelo teórico, y falta de medidas ciegas para evaluar los resultados, son dificulta-des metodológicas típicas encontradas en este campo de investigación. Albergamos la esperanza de que los ECAs de baja calidad sean el sustrato sobre el que germine un mayor número de ECAs de alta calidad en años próximos. En ocasiones se emplearon gran número de medidas de eficacia, a la vez que faltaban ajustes de comparación múl-tiple. Además, la mayoría de los ECAs emplearon única-mente los cuidados habituales o atención mínima como grupo de control. En las situaciones en las que el grupo ex-perimental y el grupo de control estaban expuestos a con-diciones similares de atención social, la probabilidad de obtener un resultado positivo fue menor, y la especificidad del efecto quedó desdibujada. Por otro lado, muchos de los estudios carecían de un modelo teórico con un agente ac-tivo definido y dirigido hacia un determinado efecto. Por el contrario, las investigaciones se han orientado en mu-chas ocasiones hacia el desarrollo y evaluación de interven-ciones multicomponente sobre la PCD, el cuidador, o am-bos, y prácticamente la mitad de las recomendaciones se refieren a intervenciones multicomponente, que producen mejoriá en varios dominios. Por tanto, es difícil saber qué componentes funcionaron, cómo y en quién.

Hallazgos clave Las intervenciones multicomponente basadas en apo-

yo y formación del cuidador lograron retrasar la institu-cionalización de la persona con EATR ( fig. 3 ), con una modesta inversión de recursos. Este resultado, impor-tante tanto en lo que respecta a la CdV como a los costes generados, no se encontró en ningún otro estudio de alta calidad. Para otros resultados (cognición, AVDs, con-ducta, estado de ánimo), la magnitud del efecto fue simi-lar al observado con el uso de fármacos ( tabla 3 ) [228] . Debido a la ausencia generalizada de efectos secundarios y su flexibilidad a la hora de ser adaptadas a casos indi-viduales, las TNFs deberán ser la terapia de primera elec-ción para modificar AVDs o conductas concretas [229, 230] . Además, las TNFs parecen obtener una mayor efi-cacia que los fármacos en varios dominios (CdV, BPS del cuidador, CdV del cuidador). Pero lejos de ver en las TNF una alternativa a los fármacos, ambas aproximaciones deberían considerarse como complementarios [18, 19, 21, 45, 108, 109] .

Algunas intervenciones (p.ej. entrenamiento cogniti-vo, entrenamiento de AVDs) estaban dirigidas a obtener beneficios específicos en los dominios objetivo, mien-tras que otras (p.ej. reminiscencia, actividades lúdicas) tendrían efectos más difusos. Las TNFs para las que no fue posible obtener ningún tipo de recomendación fue-ron: estimulación eléctrica transcutánea, ejercicio físi-co, música, reminiscencia, masaje y tacto, actividades lúdicas, luz, estimulación multisensorial, apoyo y psico-terápia, validación, gestión de casos y cuidados de res-piro. Los problemas incluían desde la falta de estudios a la falta de medidas adecuadas, pasando por un diseño inadecuado y la duración insuficiente de algunas inter-venciones.

Los factores predictivos de respuesta fueron estudia-dos a fondo en intervenciones con cuidadores [133, 134, 159, 161, 183, 227] , pero no en las PCDs. Las muestras fue-ron seleccionadas en muchas ocasiones en función de los objetivos de la intervención (p.ej. PCDs con trastornos de conducta eran seleccionados para intervenciones con-ductuales). También se encontró un sesgo similar en las escalas para medir la respuesta al tratamiento. A pesar de que la gran mayoría de participantes en los estudios de TNFs eran mujeres, en sólo dos ECAs se realizaron aná-lisis en función del sexo [42, 109] . Algunos estudios su-gieren que es posible encontrar mayor respuesta cogniti-va, funcional y conductual en casos menos avanzados de demencia [231, 232] , pero estas hipótesis apenas han sido exploradas [212] .



Limitaciones El mapa y las definiciones de las categorías de inter-

vención, así como las subcategorías, fueron acordadas por consenso entre los miembros del grupo de expertos. De-bido a la naturaleza compleja de las intervenciones (espe-cialmente en el caso de las intervenciones multicompo-nente) fue en ocasiones difícil clasificarlas, por lo que es-tas categorías están sujetas a posibles modificaciones futuras. A pesar de que la metodología empleada en esta revisión fue rigurosa, la necesidad de lograr una mayor cobertura obligó a incluir ECAs de baja calidad, con los problemas de sesgo metodológico que eso conlleva en va-rios terrenos. Muchos de los estudios incluidos en esta revisión no habrían cumplido con los requisitos metodo-lógicos de las revisiones Cochrane. En estos momentos están siendo preparadas revisiones Cochrane sobre esti-mulación cognitiva y gestión de casos que esperamos con interés.

Investigaciones futuras Personas con enfermedades médicas, con deficiencias

sensoriales o cuya lengua nativa fuese diferente fueron excluidos con frecuencia de los estudios. Además, apenas se han publicado estudios realizados en personas con de-mencia severa, a pesar de ser un grupo tan numeroso. Por eso es necesario desarrollar programas específicos para estos grupos tan abandonados. Un área de crecien-te interés es el estudio de las variables que podrían actuar como mediadores de respuesta (es decir, aquellas varia-bles que son susceptibles de ser modificadas por medio de una intervención y que predicen la respuesta). Algu-nos de estos mediadores potenciales (p.ej. la angustia (distress) del cuidador), fueron incluidos en el dominio de BPS, otros (como el nivel de conocimientos del cuida-dor o las actitudes y creencias sobre la demencia), fueron excluidos de esta revisión. Un mejor conocimiento de los predictores y mediadores de respuesta ayudará a selec-cionar y optimizar las intervenciones en un futuro, per-mitiendo su adaptación a las características, circunstan-cias y necesidades individuales [154, 183, 199, 233] . Uno de los grandes retos dentro de este campo nos lo ofrece la metodología de investigación: (a) las intervenciones deberían estar mejor descritas para facilitar su replicabi-lidad; (b) la imposibilidad de utilizar un placebo (tanto la intervención como las condiciones aplicadas al grupo control no son ocultables) pone de manifiesto la impor-tancia de diseñar procedimientos de evaluación ciega más elaborados; (c) tanto la dosis de cada componente, como los efectos diferenciales de los mismos, ganarán importancia por el impacto que tienen en la relación cos-

te/beneficio (d) el tema de la contaminación entre grupos de estudio debería ser abordado con detalle, y (e) la mo-tivación del terapeuta podría tener un efecto sobre los resultados, y esto debería ser controlado. Es evidente que hacen falta más ECAs, especialmente en áreas de uso ge-neralizado, con un marco teórico sólido, y que pueden ser claramente definidas y aplicadas a un coste relativa-mente bajo. En especial, se necesitan grandes ECAs de alta calidad en las áreas de reminiscencia, uso de música y ejercicio físico.

En el futuro sería rentable poder comparar las distin-tas respuestas generadas por tipos de intervenciones dife-rentes. Pero hasta que los efectos de las intervenciones puedan ser delimitados con mayor precisión, seguirá siendo necesario incluir un grupo de cuidados habituales como grupo de control. Además, como se puede ver en muchas comparaciones de estudios farmacológicos, com-parar dos intervenciones activas suele traer consigo una reducción del efecto, que a su vez hace que sea necesario trabajar con muestras de tamaños mucho mayores. Para la evaluación y el desarrollo de las primeras etapas de una intervención, se podrán escoger diseños más simples y de menor coste (p.ej. experimentos de caso único, ensayos cuasi-experimentales), que podrán, a su vez, preceder un ECA posterior, o incluso ser la única evidencia de la que dispongamos a la hora de elegir un tratamiento adecuado para casos aislados de conductas muy disruptivas para los que sea difícil, si no imposible, alcanzar el tamaño mues-tral necesario para realizar un ECA. De forma sistemáti-ca deberían ser tenidos en cuenta factores como la CdV y medidas de coste-eficacia.

Conclusión

Los resultados de esta revisión señalan que las TNFs pueden contribuir de forma realista y asequible a la me-jora y administración de cuidados en la EATR (tanto de los enfermos como de los cuidadores). Al contrario de lo que sucede con los fármacos, las intervenciones no far-macológicas suelen ser de bajo coste, centrándose el gasto en recursos humanos, y no en el empleo de costosas tec-nologías o fármacos. Esto implica que las TNFs que hayan demostrado su eficacia podrán ser aplicadas de forma económica en países en vías de desarrollo. Pero por este mismo motivo, y desde un punto de vista puramente eco-nómico, no es posible obtener un retorno de la inversión en investigación y desarrollo con una intervención no farmacológica. La responsabilidad queda así en manos de gobiernos, fundaciones y organizaciones filantrópicas


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Agradecimientos

Fundación Maria Wolff pagó un módico sueldo a la Srta. Cruz, por su trabajo de documentación y clasificación de los 1.313 estu-dios examinados. Asimismo, cubrió los gastos de desplazamiento derivados de las tareas de diseño y supervisión del estudio del Dr. Olazarán y el Sr. Muñiz. También cubrió otros gastos menores (materiales empleados). (El objetivo de Fundación Maria Wolff es impulsar el desarrollo científico de los tratamientos en el campo de las demencias.) La Dra. Dymphna Hermans, del Grupo Co-chrane de Demencia y Trastornos Cognitivos, aportó apoyo inte-lectual y logístico en la fase inicial de revisión de los ECAs (no recibió ningún tipo de compensación económica por esta labor).



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Eficacia de las terapias no farmacológicas en la ...€¦ · L a enfermedad de Alzheimer (EA), que...

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