Psicometría Del Deterioro Cognitivo

7/26/2019 Psicometra Del Deterioro Cognitivo

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Psicometra del deterioro cognitivo (I)

F. R. DUCH CAMPODARBE*, L. RUIZ DE PORRAS ROSSELLO*, D. GIMENO RUIZ DE PORRAS**,X. ESTEVE BALZOLA***, J. M. ISERN YESTE****

*Mdico de Atencin Primaria del Centro Mdico de L'Espluga de Francol. **Psiclogo clnico del Centro Mdico de L'Espluga de Francol.***Neurlogo del Pius Hospital de Valls. ****Mdico de la Residencia Jaume I de L'Espluga de Francol. Tarragona.

Introduccin

Una pormenorizada valoracin global de las facultades

intelectuales superiores, es decir una psicometra cognitivapara determinar el coeficiente intelectual, requiere la apli-cacin de test complejos y laboriosos, con un sustratomaterial caro como la Escala de Inteligencia de Wechslerpara Adultos o WAIS (1), cuya aplicacin debe reservarsea manos experimentadas. Por todo lo dicho, su utilizacinen Atencin Primaria no ser viable hasta que no se dotede psiclogos clnicos al primer nivel asistencial.

Por otro lado, esta valoracin, en la prctica clnica,slo tiene contadas aplicaciones en cuestiones mdico-le-gales (valoracin de responsabilidad y capacidad) y para as-pectos sociales (valoracin de minusvala) que, por el mo-mento, no pueden resolverse en el mbito de la primaria.

Lo que s resulta imprescindible es la valoracin deldeterioro cognoscitivo, con unos instrumentos, que nosdisciernan la demencia (en sus estadios iniciales) de lainvolucin normal o de otros procesos que se le aseme-jen (pseudodemencia), que nos encasillen el proceso enun diagnstico lo ms concreto posible y en el momen-to evolutivo en que se encuentra.

Como en otros apartados, la infradeteccin del mdi-co general en este campo puede llegar a que casi el 80%de los dficits cognitivos pasen inadvertidos cuando este

usa exclusivamente su juicio clnico, en lugar de recurrira la valoracin de la funcin mental mediante pruebas es-pecficas (2). Algunos autores atribuyen a la falta de tiem-po por la masificacin de consultas y la deficiente capaci-tacin en neurogeriatra como las principales causas de lacitada infradeteccin (3). Otros, por el contrario, esta-blecen toda una constelacin causal de entre las que ca-be destacar la insuficiente coordinacin de los serviciosasistenciales, sociales y sanitarios, hospitalarios y extra-hospitalarios, as como el escaso desarrollo de una redespecfica de asistencia geritrica que pueda formar al

mdico de Atencin Primaria en este sentido (4).

Ante sntomas de alarma relatados por el propiopaciente o sus familiares y despus de analizar su his-toria clnica y de proceder a la exploracin fsica yneurolgica pertinente, es momento de intentar objeti-vizar las alteraciones cognitivas y los cambios conduc-tuales mediante el uso de test y escalas de evaluacin

neuropsicolgica (5).En general, los resultados de los tests se suelen in-terpretar mediante puntos de corte (cut-off), aunquepodemos establecer evaluaciones cualitativas durante laentrevista, valorando, por ejemplo, actitudes de fabula-cin, disimulo o bsqueda de ayuda en el acompaante,que sugeriran demencia (6); frente a la magnificacin o,cuando menos, indiferencia ante su ignorancia, que suge-riran pseudodemencia por depresin (7).

Los test para la utilizacin en Atencin Primaria, de-beran tener unas caractersticas generales tales comoser fciles y rpidos de administrar y de valorar, concondiciones de aplicacin sencillas, elevados ndices esta-dsticos de especificidad y sensibilidad y que nos permi-tan un diagnstico lo ms preciso posible.

Dichos instrumentos pueden valorar meramente elestado cognitivo o los cambios conductuales derivadosdel mismo, pudiendo obtener la informacin interrogan-do al propio paciente o a sus familiares, as como me-diante la observacin directa.

En trminos generales, las pruebas de memoria, len-guaje, praxias y habilidades constructivas nos resultan lasms tiles en la evaluacin de las demencias (8).

Criterios de diagnstico de demenciaLa demencia constituye un problema sanitario y so-

cioeconmico de gran envergadura que tiende a incre-mentarse con el envejecimiento progresivo de la pobla-cin. Su incidencia anual, entre los mayores de 65aos, es del 1,4%, que pasa a ser del 3,4% en los ma-yores de 75 aos (9), con una razn de incidencia quese dobla, aproximadamente, para cada lustro de pobla-

cin estudiada (10).

Semergen 25 (5): 424-440.

F O R M A C I N C O N T I N U A DA

SUMARIO
http://sumario.pdf/


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Entendemos por demencia, a efectos prcticos, lostrastornos cognitivos adquiridos, duraderos y con ten-dencia al deterioro progresivo, que repercuten en la ac-

tividad social, laboral y familiar del paciente, en ausenciade alteracin de la conciencia.Para estandarizar criterios, se usan dos cdigos in-

ternacionales ampliamente difundidos para el diagnsticopositivo de demencia, desafortunadamente no coinciden-tes en cuanto a sus exigencias: el de la OMS, CIE-10 yel de la Asociacin Americana de Psiquiatra, DSM-IV.

CIE-10 (11): Exige la evidencia de alteraciones mn-sicas y cognoscitivas (disminucin del flujo de ideas ydficits de atencin) junto con una reduccin del con-trol emocional o de la motivacin, o un cambio en elcomportamiento social, con una evolucin mnima de

seis meses.DSM-IV (12): Requiere la constatacin de un dficit

mnsico junto a, por lo menos, una de las siguientes al-teraciones cognoscitivas: afasia (trastorno del lenguaje),apraxia (incapacidad para ejecutar acciones motoras, sinalteracin neurolgica de la va motora), agnosia (dficiten el reconocimiento de objetos) o alteracin de la eje-cucin (planificacin, organizacin, secuenciacin, abs-traccin, etc.).

Para evidenciar el sndrome amnsico, afaso-apraxo-agnstico, con dficits en la funcin ejecutiva, dispone-

mos de un gran nmero de cuestionarios y escalas, cuya

complejidad es extraordinariamente variable; desde testque consisten en pocas preguntas, fciles de memorizarpor parte del explorador, hasta exploraciones neuropsi-

colgicas exhaustivas como el histrico CARE (13); oprotocolos estandarizados de diagnstico, susceptibles deser interpretados informticamente, como el Examen delas Alteraciones Mentales del Anciano de Cambridge oCAMDEX (14), ampliamente difundido en unidades espe-cializadas, desde que fuera validado en nuestro pas (15),que no slo investiga el rendimiento en diferentes reascognitivas, la intensidad del deterioro y su capacidad fun-cional, con una batera completa de exploracin neuro-psicolgica, denominada CAMCOG; sino que, adems,nos orienta en el diagnstico diferencial y etiolgico.

No obstante, en Atencin Primaria, se usan instru-

mentos mucho ms simples y manejables, cuya eleccinse supeditar al estado general del paciente.

Por razones obvias, los test autoadministrados nonos sern aqu de ninguna utilidad, teniendo que recu-rrir, a menudo, a la participacin de un cuidador. Paraeste acometido, han sido diseados expresamente dife-rentes test, como el IQCODE (16) cuya versin valida-da en espaol se conoce con el nombre de "Test del In-formador" (TIN) (17), mientras que otros, comoveremos, son a la vez una exploracin directa del pa-ciente (cuestionarios heteroaplicados) y una anamnesis

diferida a travs de los comentarios de un familiar.

Nombre: .......................................................................................Fecha: .............................Dominancia: ............................................. Estudios: ..........................................................

Colores (hasta 10). Tiempo mximo 1 minuto: __________________________________________________________________________________________________________________

Animales (hasta 10). Tiempo mximo 1 minuto: _________________________________________________________________________________________________________________

Frutas (hasta 10). Tiempo mximo 1 minuto: ___________________________________________________________________________________________________________________

Ciudades (hasta 10). Tiempo mximo 1 minuto: _________________________________________________________________________________________________________________

Nmero de repeticiones o fallos: ________

Puntuacin total: _____

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TABLA ITest de fluencia verbal categorial (Set-Test)


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S E M E R G E N

En cualquier caso, la informacin, en trminos gene-rales, que nos pueda aportar un allegado al paciente, re-sulta siempre fundamental, por cuanto nos define el es-tado premrbido y el nivel de instruccin de ste (18).

Aun cuando el diagnstico de demencia debe esta-

blecerse en base a los citados criterios clnicos DSM-IVo CIE-10, disponemos de una serie de recursos psico-mtricos utilizables como herramientas de apoyo paraalcanzar dicho diagnstico entre los que destacamos lossiguientes:

Tests para la deteccin del deterioro cog-noscitivo:

Se les exige que sean capaces de discriminar el suje-to normal, los olvidos benignos seniles (19), denomina-dos de una forma ms moderna, trastornos de memoriaasociados al envejecimiento (20), de la demencia esta-

blecida. La mayora de ellos tambin nos determinan la

severidad del proceso, e incluso, pueden ser tiles paravalorar respuestas teraputicas (21).

Set-test de Isaacs (22). Adaptado y validado al es-paol por Pascual (23). Su principal virtud radica en lasimplicidad, con tems fcilmente memorizables por el

explorador, siendo til para una primera aproximacinsin ningn tipo de soporte documental (por ejemplo, enel domicilio del paciente).

Mide la fluencia verbal de tipo categorial, al solicitaral sujeto que cite hasta un mximo de diez respuestasde cada uno de los siguientes tems: colores, animales,frutas y ciudades.

Toleraremos un tiempo de hasta un minuto para ca-da grupo, contabilizando las respuestas hasta un mximode 40, valorndose como caso dudoso los valores infe-riores a 24 y demencia establecida por debajo de 15

(24).

Fecha: ____/_____/_____Nombre: .....................................................................................................................................Edad: ............. aos Sexo: Varn Hembra

Aos de Educacin:Ningn estudio Graduado escolar Bachillerato Nivel superior

Nombre del entrevistador: .......................................................................................................

INSTRUCCIONES:Preguntar las cuestiones 1-10 en este orden y recoger todas las respuestas. Recoger el nmero total deerrores.

LE VOY A HACER UNAS PREGUNTAS PARA VER CMO SE ENCUENTRA USTED

POSITIVO NEGATIVO1. Qu fecha es hoy?

Da del Mes____Mes____Ao___

2. Qu da de la semana es hoy?

3. Cmo se llama este lugar o edificio?

4. Cul es su nmero de telfono?

4a. (Preguntar slo si el paciente no tiene telfono)Cul es su direccin?

5. Cuntos aos tiene?

6. En qu fecha naci Usted?

7. Cmo se llama el rey de Espaa?

8. Quin mandaba antes del actual rey?

9. Dgame el nombre completo de su madre?

10. Si a 20 le restamos 3 quedan...............?y si le quitamos 3..................?

TABLA IICuestionario porttil del estado mental de Pfeiffer


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Delimitado el punto de corte por debajo de las 25respuestas, su sensibilidad es del 87% y su especificidaddel 67% (25).

Cuestionario porttil del estado mental dePfeiffer (SMPQ) (26). No mucho ms complejo que elanterior y prcticamente tan rpido, ha acreditado su fiabi-lidad en estudios epidemiolgicos, incluso superando alprestigioso MMSE de Folstein (27); con una especificidadque llega al 92% y una sensibilidad del 82% (26), siendo,por ello, uno de los ms recomendables en Atencin Pri-maria.

No requiere ninguna preparacin especial y aporta,en pocos minutos, datos sobre diferentes reas cogniti-vas, especialmente sobre memoria y orientacin, pregun-tando sobre diez cuestiones tan generales o personales,que le ha conferido un carcter transcultural. En nuestromedio (28) tan slo se ha tenido que adaptar el noveno

tem, que en lugar de preguntar sobre el apellido de sol-tera de la madre se pide su nombre completo (segundoapellido), dado que aqu no se pierde con el matrimonio.

El test de Pfeiffer es especialmente til en invidentes,personas de edad avanzada y analfabetas, an cuando secorrige el resultado segn el grado de instruccin, per-mitiendo un error ms, en sujetos de bajo nivel educati-vo, exigindose, por el contrario, un error menos, enindividuos con estudios superiores.

La interpretacin de resultados se hace contabilizan-do errores a las 10 preguntas formuladas. De 0 a 2 se

considera normal; de 3 a 4 deterioro intelectual leve; de5 a 7 deterioro intelectual moderado y de 8 a 10, dete-rioro severo.

En trminos generales, si fijamos el punto de cortepara la demencia establecida en 5 errores, su sensibili-dad llega al 100% y su especificidad al 90%

Test de Hodkinson (29). Adaptado en nuestro paspor Martnez Len, es muy parecido al anterior, pero, adiferencia de ste, requiere una aceptable agudeza visualpor cuanto se pide al paciente que reconozca dos per-sonalidades pblicas al mostrarles sus fotografas (30).

Test del reloj de Shulman (31). Los test basados

en como un paciente dibuja un reloj, tienen posiblesmtodos de valoracin: Sunderland, Wolf-Klein y Shul-man, siendo este ltimo el que se ha consolidado por sumayor eficiencia (32).

De extraordinaria facilidad en cuanto a su realiza-cin, pero con el inconveniente de la subjetividad, encuanto a la interpretacin. Se ordena al paciente que di-buje una esfera de reloj con sus nmeros y manecillasmarcando las once y diez (33).

El resultado se clasifica en 5 categoras: el primero,que correspondera a la normalidad, aceptara mnimos

errores como por ejemplo colocar los nmeros a una

distancia desigual; en el segundo, los errores son algoms ostensibles (ausencia de alguna manecilla, enlazarhoras y minutos o escribir la hora con letras); el tercero,a partir del cual diagnosticamos demencia, ya evidenciafaltas como no poner la numeracin o ponerla en senti-do inverso; el cuarto grado, implica una importante de-sorganizacin espacial; mientras que el quinto, pone demanifiesto la total incapacidad para resolver el problema.

til por s solo sobre todo en los casos donde exis-te dificultad en el lenguaje; el test de Shulman asociadoa pruebas cortas de valoracin del estado mental, incre-menta la sensibilidad de estas (34).

Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC)(35). Test, que lo puede administrar personal no mdicoy no requiere ms de diez minutos para su aplicacin.

Deriva del Mini-Mental State Examination deFolstein (MMSE) (36), el ms internacionalmente di-

fundido de todos, a pesar de sus crticas por el elevadondice de falsos positivos (37) y por su clara correlacinnegativa con el nivel de instruccin previo (38).

Adaptado y validado en nuestro pas por Lobo en1979, con aportaciones propias, al observar notables di-ferencias de rendimiento con el MMSE entre ambas cul-turas, por motivos educacionales. Desde entonces, elMEC ha demostrado ampliamente su fiabilidad, validez ypoder discriminativo, con una especificidad del 82% yuna sensibilidad del 84,6%, que en pacientes geritricosascienden. Aun as, en personas con bajo nivel cultural,

alta senilidad, depresin y dficits sensoriales se produ-cen sobreestimaciones de los resultados como ocurrecon su homlogo anglosajn (39).

El MEC consiste en la exploracin de las reas cog-nitivas ms importantes, con una puntuacin mximaglobal de 35, y se establecen como puntos de corte, pa-ra el diagnstico de deterioro cognitivo, puntuacionesinferiores o iguales a 27 o a 23, segn se trate de adul-tos menores de 65 aos o mayores de dicha edad (40).

Para el MMSE, sobre un total de 30 puntos, se esta-blece el cut-off entre 23-24, indicando puntuaciones in-feriores, sndrome amnsico senil o demencia ligera, se-

gn se trate de dficits aislados, en el primer caso, oasociados a la afectacin de otras funciones superiores ya trastornos del comportamiento, en el segundo. Laspuntuaciones menores de 30 pero superiores a 23, su-gieren un dficit mnsico relacionado con la edad.

Existen una serie de instrucciones generales para eluso del MEC: invitar al paciente a colaborar, no permitirningn tipo de ayuda por parte del acompaante, no co-rregirle aunque se equivoque y contabilizar los aciertosslo cuando se producen dentro de la pregunta corres-pondiente. Adems, para cada tem, se aplican unas nor-

mas concretas; as, por ejemplo, en el apartado de

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S E M E R G E N

Nombre del paciente: ________________________________________________________

Edad: _____ Escolarizacin______________________ Fecha realizacin: _____________

Marque con una cruz si la respuesta es correcta.

ORIENTACIN TEMPORAL

1. Qu fecha es hoy? 2. Qu ao? 3. Qu estacin?

4. Qu da de la semana? 5. Qu mes?

ORIENTACIN ESPACIAL

1. Puede decirme el nombre de este hospital (o lugar)? 2. En qu piso o planta nos encontramos? 3. En qu ciudad? 4. En qu provincia? 5. En qu nacin?

FIJACIN

(Decir al paciente que vamos a explorar su memoria)Repita estas 3 palabras "pelota", "bandera" y "rbol". Pelota (La primera repeticin es la que determina la puntuacin de Bandera 0 a 3). Dgalas lentamente y de forma clara con un intervalo rbol de un segundo entre cada palabra. Repetirlas hasta que lasaprenda, con un lmite de 6 veces. Apuntar el nmero deintentos. Si eventualmente no puede aprenderlas, la memoriano puede probarse plenamente.

N de ensayos ____

ATENCIN Y CLCULO

Dgale al paciente que empiece por 100 y cuente hacia atrs 93 86 79 72 65Restando de 7 en 7. Parar tras realizar 5 sustracciones

Alternativa: Si el paciente no puede realizar la cuenta hacia atrs,dgale que deletree la palabra "mundo" al revs. La puntuacin O D N U Mviene determinada por el nmero de letras en correcto orden.

TABLA IIIMini-mental State Examination


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MEMORIA (Recuerdo)

Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?

LENGUAJE

NombrarSeale un reloj de pulsera y pregntele qu es. Reloj Repita lo mismo con un lpiz. Lpiz

RepeticinDgale que repita: "No, s, y/o pero"

ActitudDle una hoja de papel en blanco y dgale: Coge el papel "Coja este papel con su mano derecha, Lo dobla dblelo por la mitad y pngalo en el suelo". En el suelo

LecturaEscriba en un papel con letras grandes para quePueda leerse claramente: "CIERRE LOS OJOS"Dgale : "Lea esto y haga lo que indique". Cierra los ojos Slo es correcto si cierra los ojos.

Escritura

Dle una hoja en blanco y pdale que escriba unafrase cualquiera. Debe ser escrita espontneamente.Debe tener sujeto, verbo y ser sensata. Escribe la frase No es necesario correccin gramatical o puntuacincorrecta.

CopiaDgale que copie el dibujo inferior exactamente igual. Dibujo Los 10 ngulos deben estar representados, y dospentgonos deben hacer interseccin para puntuar unpunto. No valorar temblor ni rotacin.

Dibujo:

Frase:

PUNTUACIN TOTAL

TABLA IIIMini-mental State Examination (Continuacin)



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S E M E R G E N

Nombre del paciente: ________________________________________________________

Edad: _____ Escolarizacin______________________ Fecha realizacin: _____________

Nivel de conciencia: Alerta Obnubilacin Estupor Coma

Marque con una cruz si la respuesta es correcta.

ORIENTACIN TEMPORAL1. Dgame el da de la semana 2. Fecha 3. Mes

4. Estacin 5. Ao

ORIENTACIN ESPACIAL6. Dgame el nombre del Hospital o lugar 7. Planta 8. Ciudad 9. Provincia 10. Pas

FIJACIN(Decir al paciente que vamos a explorar su memoria)Repita estas 3 palabras "peseta-caballo-manzana". Peseta (La primera repeticin es la que determina la puntuacin de Caballo 0 a 3). Dgalas lentamente y de forma clara con un intervalo Manzana de un segundo entre cada palabra. Repetirlas hasta que lasaprenda, con un lmite de 6 veces. Apuntar el nmero deintentos. Si eventualmente no puede aprenderlas, la memoriano puede probarse plenamente. N repeticiones ____

CONCENTRACIN Y CLCULO"Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, cuntas le van quedando?"(Un punto por cada respuesta correcta)

Repita estos nmeros: 5-9-2 (Hasta que los aprenda y apuntar elnmero de intentos _____ ) Ahora reptalos hacia atrs

MEMORIA (Recuerdo)Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?

TABLA IVMini examen cognoscitivo


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Orientacin no se permite la Comunidad Autnoma res-pectiva como respuesta correcta para Pas; y en el apar-tado Frase, hay que advertir al sujeto que no se conside-rar correcto si escribe su nombre.

Escala de demencia de Blessed (41). Fue disea-

da para establecer una correlacin antomo-funcionalentre una escala y las lesiones cerebrales objetivables enenfermos de Alzheimer. A diferencia de los testanteriores, no slo valora el deterioro de tipo cognitivo,

sino que aporta, en una de sus subescalas, una evalua-

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LENGUAJE Y CONSTRUCCIN

Mostrar un bolgrafo. Qu es esto? Mostrar un reloj. Qu es esto? (1 punto por cada acierto)

"Repita esta frase: En un trigal haba cinco perros" Un punto el correcto

"Una manzana y una pera son frutas, Verdad?"Qu son el rojo y el verde? Qu son un perro y el gato?

"Coja este papel con la mano derecha Coge el papel

Dblelo y pngalo encima de la mesa". Lo dobla Un punto por cada accin correcta En la mesa Escriba en un papel con letras grandes: "CIERRE LOS OJOS"Dgale : "Lea esto y haga lo que dice". Slo es correcto si cierra los ojos.

Dle una hoja y pdale que escriba una frase. Debe ser escrita espontneamente. Ha de tener sujeto, verbo y tener sentido.No valorar ortografa.

Dgale que copie el dibujo inferior. No valorar temblor ni rotacin.

Los 10 ngulos deben estar representados, y los dos pentgonosdeben hacer interseccin para puntuar un punto.

Dibujo:

Frase:

PUNTUACIN TOTAL

TABLA IVMini examen cognoscitivo (Continuacin)



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S E M E R G E N

(Subescala A) Escala de deteriroro o Dementia Rating ScaleIncapacidad

S Parcial No

Cambios en la ejecucin de actividades diarias Incapacidad de realizar tareas familiares 1 0.5 0Errores en el cocinar, arreglar la casa, dejarlas cosas sin hacer o las hace mal Incapacidad para manipular pequeas cantidades 1 0.5 0de dinero. Fallos en el cambio (no quiere o no ledejan salir a comprar) Incapacidad de recordar listas cortas de elementos 1 0.5 0(Ej. cosas que ha de comprar) Incapacidad para orientarse por casa o el hospital 1 0.5 0 Incapacidad para orientarse en calles familiares 1 0.5 0(no le dejan salir de casa por que se ha perdidoalguna vez) Incapacidad de valorar el entorno, de identificar 1 0.5 0

lo que le rodea y de decir dnde est Incapacidad de acordarse de hechos recientes 1 0.5 0(olvidos de personas vistas el mismo da o en elda anterior, se olvida de comer, de hechos significativos) Tendencia a vivir en el pasado, a referirse, enfatizar y 1 0.5 0meditar repetidamente sobre el pasado

Cambio de hbitos*Cambios en la alimentacin:

Acertada y adecuada utilizacin de los cubiertos 0Come solamente con la cuchara. (Confusiones) 1Slo come slidos simples (ej. bizcochos) 2Ha de ser alimentado 3

*Cambios en el vestir:Se viste sin ayuda 0Fallos ocasionales al abotonarse, etc. 1Secuencia errnea, suele olvidar pasos 2Incapacidad total para vestirse 3

*Control de esfnteres:Normal 0Incontinencia urinaria ocasional 1Incontinencia urinaria frecuente 2Doble incontinencia (ambos esfnteres) 3

Cambios de personalidad, inters y conducta S NoAumento de la rigidez mental 1 0Egocentrismo en aumento 1 0

Prdida de inters por los sentimientos de los dems 1 0Disminucin de la afectividad. Prdida de la elegancia, 1 0aparece la groseraPerturbacin del control emocional, susceptibilidad e 1 0irritabilidad excesiva, reacciones catastrficasHilaridad inapropiada. Humor incongruente y antisocial 1 0Respuesta emocional disminuida, insensibilidad 1 0Conducta sexual anmala de aparicin reciente 1 0Falta de inters por sus actividades preferidas 1 0Prdida de iniciativa o apata creciente 1 0Hiperactividad no justificada 1 0

TOTAL

TABLA VEscala de Demencia de Blessed


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(Subescala B) Test cognitivo: informacin, memoria, concentracin.Incapacidad

S Parcial No

InformacinNombre 0 1Edad 0 1Hora 0 1Momento del da 0 1Da de la semana 0 1Da del mes 0 1Mes 0 1Estacin 0 1Ao 0 1Lugar: Nombre 0 1

Calle 0 1Ciudad 0 1

Tipo de sitio (casa, hospital, consulta) 0 1Reconocimiento de personas 0 1 2(Personal de limpieza, mdico, enfermera,

acompaante o familiar del enfermo)

Memoria personal

Fecha de nacimiento 0 1Sitio 0 1Dnde acudi a la escuela 0 1En que trabaja 0 1Nombre del pariente o esposo/a 0 1

Nombre de alguna ciudad donde haya trabajado 0 1Nombre de su patrono o empresa 0 1

Memoria no personal

Fecha de la Guerra Civil Espaola (1936-39) 0 1Fecha de la II Guerra Mundial (1939-45) 0 1Nombre del Rey 0 1Nombre del Presidente de Gobierno 0 1

Memoria de fijacin de cinco datos

Repita esta direccin:Jos Prez 0 1 2Serrano, 42 0 1 2Alcorcn 0 1

Concentracin

Diga los meses del ao hacia atrs 0 1 2Cuente de 1 a 20 0 1 2Cuente hacia atrs de 20 a 1 0 1 2

TOTAL

TABLA VEscala de Demencia de Blessed (Continuacin)



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S E M E R G E N

Estadio Fase clnica Caractersticas clnicas Diagnsticocon relacina EA

1. Ausencia Normal Ausencia de quejas subjetivas y de trastornos evidentes Normalde alteracin de memoria en la entrevistacognitiva

2. Disminucin Olvidos Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en: Normal paracognitiva a) Olvido de dnde ha colocado objetos familiares su edadmuy leve b) Olvido de nombres previamente bien conocidos antes

No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en elexamen clnicoNo hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones

socialesExiste pleno conocimiento y valoracin de la sintomatologa

3. Defecto Estadio Primeros defectos claros. Manifestaciones en una o ms Compatiblecognitivo confusional de estas reas: con EAleve temprano a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar

b) Los compaeros detectan rendimiento laboral pobrec) Personas ms cercanas aprecian defectos en la evocacin

de incipiente palabras y nombresd) Al leer un prrafo de un libro retiene muy poco materiale) Capacidad muy disminuida en el recuerdo de conocidos

recientesf) Perder o colocar en lugar errneo un objeto de valorg) Puede hacerse evidente un defecto de concentracin en la

exploracin clnicaSlo se observa defecto objetivo de memoria con entrevistaintensiva Aparece un decremento de los rendimientos ensituaciones laborales o sociales exigentes. La negacin odesconocimiento de los defectos pasan a ser manifestadospor el paciente. Los sntomas se acompaan de ansiedaddiscreta o moderada

4. Defecto Estadio Se observan defectos claramente definidos en una entrevista EA levecognitivo confusional clnica cuidadosamoderado temprano a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales

y recientesb) El paciente puede presentar cierto dficit en el recuerdo de

su historia personalc) Defecto de concentracin puesto de manifiesto en la

sustraccin seriada de sietesd) Capacidad disminuida para viajes, control de su economa, etc.Frecuentemente no hay defectos en las reas siguientes:

a) Orientacin en tiempo y personab) Reconocimiento de personas y caras familiaresc) Capacidad de desplazarse a lugares familiares

Incapacidad para realizar las tareas complejas. La negacines el mecanismo de defensa dominante. Disminucin del afectoy abandono en las situaciones ms exigentes

TABLA VIEscala Global del deterioro (GDS) de Reisberg


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5. Defecto Demencia El paciente puede presentar cierto dficit en el recuerdo EAcognitivo temprana de su historia personal. El paciente no puede sobrevivir moderadamoderado- mucho tiempo sin alguna asistencia.

grave No recuerda datos relevantes de su vida actual: direccin,Telfono, nombres de familiares prximos como los nietos, etc.Es frecuente cierta desorientacin en tiempo (fecha, da de lasemana, etc.) o en lugarUna persona con educacin formal puede tener dificultad paracontar hacia atrs desde 40 de 4 en 4, o desde 20 de 2 en 2Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayorinters concerniente a s mismos y a otrosInvariablemente sabe su nombre y en general el de su cnyugee hijosNo requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puedetener cierta dificultad en la eleccin de los vestidos adecuados.

6. Defecto Demencia Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la cnyuge EAcognitivo media y depende totalmente de ella para sobrevivir moderadagrave Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes severa

de su vidaConocimiento disminuido de los acontecimientos actualesy fragmentario.Generalmente desconoce su entorno, el ao, la estacin...Puede ser incapaz de contar hasta diez haca atrs y aveces hacia delanteRequiere cierta asistencia en las actividades cotidianas,puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse,pero puede ir a lugares familiares. El ritmo diurno a menudoalterado. Casi siempre recuerda su nombre. Frecuentementesigue siendo incapaz de distinguir entre las personas familiaresy no familiares de su entornoCambios emocionales y de personalidad bastante variables,como:a) Conducta delirante (puede acusar de impostora a su

cnyuge, o hablar con personas inexistentes o con suimagen en el espejo)

b) Sntomas obsesivos (actividades repetitivas de limpiezac) Sntomas de ansiedad, agitacin e Incluso conducta

violenta previamente inexistente)d) Abulia cognitiva, prdida de deseos, falta de elaboracin

de un pensamiento para determinar un curso de accin

propositivo

7. Defecto Demencia Prdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente EAcognitivo tarda puede verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las severamuy grave ltimas fases no hay lenguaje, nicamente gruidos

Incontinencia de orina.Requiere asistencia en el aseo y en la alimentacin. Se vanperdiendo las habilidades psicomotoras bsicas como ladeambulacin. El cerebro es incapaz de decir al cuerpo loque hay que hacer. Frecuentemente aparecen signos ysntomas neurolgicos generalizados y corticales.

TABLA VIEscala Global del deterioro (GDS) de Reisberg (Continuacin)



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S E M E R G E N

TABLA VIIClinical Dementia Rating (CDR) de Hughes

MEMORIA

ORIENTACIN

JUICIO YSOLUCIN DEPROBLEMAS

TRABAJOEN LACOMUNIDAD

CASA YHOBBIES

CUIDADOPERSONAL

SanoCDR 0

No prdida de

memoria u olvidos

leves inconstantes

Resuelve los

problemas

cotidianos bien;

buen juicio en

relacin con el

rendimiento previo

Funcin

independiente en el

trabajo, compras,

negocios y asuntos

financieros, y

trabajo social

Mantiene bien la vidacasera, hobbies e

intereses

intelectuales

Completamente orientado

Completamente capaz de autocuidados

Demenciacuestionable

CDR 0.5

Olvidos moderados

consistentes;

recuerdo parcial

de acontecimientos,

"olvidos benignos

Slo afectacin

dudosa en la

solucin de

problemas,

semejanzas y

diferencias

Solo afectacin

dudosa o media en

estas actividades

Afectacin leve de lavida casera, hobbies

e intereses

intelectuales

Demencia leveCDR 1

Prdida moderada de

memoria, ms

acusada para los

acontecimientos

recientes; el defecto

interfiere con las

actividades diarias

Algunas dificultades

con la relacin

temporal; orientado

en su lugar ypersona en la

exploracin pero

puede haber

desorientacin

geogrfica

Dificultad moderada

en manejar problemas

complejos;

juicio social

habitualmente

mantenido

Incapaz de funcionar

independientemente

en estas actividades,

aunque puede realizar

algunas; puede

parecer normal a la

inspeccin casual

Moderada perodefinida afectacin de

las funciones de la

casa; abandona las

tareas ms difciles y

los hobbies

Necesita impulso

Demenciamoderada

CDR 2

Prdida severa de

memoria. Solo se

retiene el material

muy aprendido; el

material nuevo se

olvida rpidamente

Habitualmente

desorientado en el

tiempo y a menudo

en el espacio

Afectacin severa en

manejo de

problemas,

semejanzas y

diferencias; juicio

social generalmente

afectado

No funciona fuera de

casa

independientemente;

Aparece bien sin

realizar funciones

fuera de la familia

Solamente conservalos temas simples;

intereses muy

restringidos y

pobremente

mantenidos

Requiere ayuda en

vestirse, cuidados

personales e higiene

Demencia severaCDR 3

Prdida de memoria

severa; solamente se

retienen fragmentos

Solamente orientado

en persona

Incapaz de realizar

juicios o resolver

problemas

Aparece demasiado

enfermo para

realizar funciones

fuera de la familia

No funcinsignificativa en casa

fuera de su

habitacin

Requiere mucha

ayuda. Suele ser

incontinente


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cin conductual.Consta, pues, de dos partes: una entrevista efectuada

al cuidador o familiar, interrogando sobre la capacidaddel paciente para desenvolverse en la cotidianidad delda a da, y otra, el "lnformation-Memory-ConcentrationTest", que se realiza mediante una entrevista al pacientey viene a medir los mismos aspectos que el MEC.

El test cognitivo valora, mediante 28 tems, orienta-cin-informacin, memoria y concentracin-atencin,con una puntuacin mxima de 37 y un punto de corteinferior o igual a 32.

La subescala de valoracin funcional o Dementia Ra-ting Scale, consta de 22 tems divididos en tres aparta-dos: cambios en la ejecucin de las actividades diarias,

de hbitos y de personalidad, inters y conducta. Supuntuacin mxima es de 28 puntos, situndose el pun-to de corte a partir de 9.

Es un instrumento sencillo y relativamente rpido,pues no requiere ms de media hora para su administra-cin, de alta sensibilidad (88%) y especificidad (94%), ancuando uno de sus tres apartados est influenciado porcaractersticas de la personalidad y hbitos de compor-tamiento previos al deterioro (42).

Escalas para el diagnstico evolutivo:

Existen mtodos especiales para una primera valora-

cin de pacientes con un evidente estado de deterioroavanzado, como el SlB (43, 44), cuyo uso queda restrin-

gido a servicios especializados, pero intentar pormenori-zar el estadiaje de la demencia debe ser un objetivo msde la Atencin Primaria.

Aunque la mayora de los test del anterior apartadotambin son utilizados a tal efecto, pues segn sus pun-tuaciones se correlaciona su gravedad (45), existen mu-chas escalas especficamente diseadas para ello; de en-tre las que destacamos, adems de la ya citada escalafuncional de Blessed, dos por su gran utilidad (46).

Escala del Deterioro Global (GDS) de Reis-berg (47). A partir de datos observacionales durante laentrevista o de cuestiones claramente planteadas al pro-

pio enfermo y, segn la gravedad, al cuidador, se estable-cen siete fases evolutivas, que van desde la normalidad(GDS-1) hasta deterioro cognitivo muy grave (GDS-7).

Es una escala fcil de realizar y que resulta muyorientativa del estado del paciente (48), habiendo de-mostrado su validez y fiabilidad, para el seguimientoevolutivo de la enfermedad de Alzheimer, aunque resulteextrapolable a otro tipo de demencias. Tambin ha acre-ditado su valor pronstico (49).

Clinical Dementia Rating (CDR) de Hughes(50). Valora el momento evolutivo a partir de faculta-

des intelectuales (memoria, orientacin, resolucin de

4


DELIRIUM

Comienzo preciso, brusco, con fecha identificable. Enfermedad aguda, por lo general de das a semanas, rara-

mente ms de 1 mes. Por lo general reversible, a menudo completamente. Desorientacin precoz.

Variabilidad de momento a momento, de hora a hora,durante todo el da.

Alteraciones fisiolgicas destacadas. Nivel de consciencia turbio, alterado y cambiante.

Duracin de la atencin llamativamente corta. Alteracin del ciclo sueo-vigilia, con variaciones de hora

en hora.

Marcados cambios psicomotores (hiperactivo o hipoactivo)

DEMENCIA

Comienzo gradual que no se puede fechar con exactitud. Enfermedad crnica, que progresa de forma caracterstica

durante aos. Por lo general irreversible, a menudo crnicamente pro-

gresiva. Desorientacin en la fase tarda de la enfermedad, a menu-

do despus de transcurridos meses o aos. Mucho ms estable de un da para otro (a menos que

aparezca delirium). Cambios fisiolgicos menos llamativos.

La consciencia no se obnubila hasta la fase terminal.

La duracin de la atencin no est reducida de formacaracterstica.

Alteracin del ciclo sueo-vigilia con inversin da-noche,sin variaciones horarias.

Alteraciones psicomotoras caractersticamente tardas (amenos que aparezca depresin).

TABLA VIIICriterios de HAM para el diagnstico diferencial entre delirium y demencia
http://sumario.pdf/


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problemas) y conductuales (actividades sociales y co-tidianas, y cuidado personal), en funcin de las cualesclasifica al paciente en una gradacin de 5 posibles es-tadios, normalidad (CDR 0), demencia cuestionable(CDR 0.5), leve (CDR 1), moderada (CDR 2) o severa(CDR 3).

Cuando el deterioro sigue una progresin linealpara los 6 tems citados, la catalogacin es muy senci-lla. Por el contrario, cuando las capacidades analizadas

se deterioran desigualmente, el proceso resulta algo

ms complejo: se procede a considerar a la memoriala facultad primordial y a las otras subsidiariamente,cuando al menos dos de estas coinciden con el mismonivel de deterioro que la memoria, se considera queel CDR corresponde al indicado por ella. Cuando di-fieren ms de tres, las cosas se complican. En trmi-nos generales escogemos la puntuacin de la mayorade los subsidiarios, excepto que tres de ellas queden aun lado de la memoria y las otras dos al otro, en cuyo

caso retomamos de nuevo, como valor CDR global, el

S E M E R G E N

PSEUDODEMENCIA DEMENCIA

Historia y curso clnico

Familia consciente de la disfuncin Familia poco consciente de la disfuncinInicio que se puede precisar Inicio poco precisoSntomas de corta duracin antes de la Sntomas de larga duracin antes de labsqueda de ayuda mdica bsqueda de ayuda mdicaRpida progresin de los sntomas Lenta progresin de los sntomasAntecedentes de trastorno afectivo No hay antecedentes de trastorno afectivo

Quejas del paciente y conducta clnica

Se queja mucho de su prdida cognitiva No se queja de su prdida cognitivaDa quejas detalladas de su disfuncin Da detalles vagos de su disfuncin cognitiva

Enfatiza el trastorno Disimula el trastornoRemarca los fracasos Remarca los logros, incluso trivialesHace poco esfuerzo en las tareas Se esfuerza en las tareasNo intenta "mantenerse" Usa notas, calendarios, etc., para "mantenerse"

y "no quedarse atrs"Comunica un fuerte sentido de distrs Aparece sin preocuparseMarcado cambio afectivo Cambio afectivo poco marcadoPrdida de hbitos sociales precoz y marcada Mantenimiento de los hbitos socialesConducta incongruente con la gravedad de Conducta compatible con la prdida cognitivala disfuncin cognitivaPoco frecuente el empeoramiento nocturno Muy frecuente el empeoramiento nocturno

Signos clnicos relativos a la disfuncin mnsica y cognitiva

Atencin y concentracin bien preservadas a menudo Usual dficit de atencin y concentracin"No lo s" como respuesta tpica Frecuentes respuestas de "casi fracaso"En los test de orientacin, los pacientes dan En los test de orientacin, confundena menudo respuestas "no lo s" lo inusual con lo usualLa prdida mnsica para hechos recientes y La prdida de memoria para hechos recientesremotos usualmente es de igual intensidad es ms acusada que para remotosFrecuentes lagunas mnsicas para perodos Inusual que haya lagunas mnsicasespecficos o sucesos para perodos especficosMarcada variabilidad en la ejecucin de tareas Mala ejecucin de forma continua ende similar dificultad tareas de dificultad similar

TABLA IXEsquema de Wells para el diagnstico de Pseudodemencia

SUMARIO
http://sumario.pdf/

Psicometría Del Deterioro Cognitivo

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