Deterioro cognoscitivo vascular

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Davies Alexander Bello Hernández Medicina FUCS

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Davies Alexander Bello Hernández

Medicina FUCS

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Dra Georgina Corte Franco

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http://www.geragogia.net/editoriali/deterioro.html

Deterioro cognitivo y demencia de origen vascular

P. Martínez-Lage1, J.M. Manubens2

1. Centro Psico-geriátrico Landazábal. Burlada. Navarra2. Servicio de Neurología. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple3/suple18.html

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Enfermedad vascular cerebral como causa de demencia

Reconocido desde hace más de un siglo.

Objeto de una amplia investigación

Epidemiología

Etiopatogenia

Manifestaciones

. Clínicas

Radiológicas

http://saludparamayores.com/etiquetas/envejecimiento/

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Redefinición de las distintas formas de Demencia Vascular (DV)

Deterioro cognitivo vascular (DCV)

Lesiones vasculares clásicas

Infartos arteriales y lacunares

La leucoaraiosis (L-A)

Enfermedad de Binswanger

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El DSM IV la define como una pérdida de lacapacidad intelectual, documentándose estocomo un deterioro de normal a mas bajo delpromedio de inteligencia (CI< 85) en por lomenos tres de las siguientes funciones:

Inteligencia verbal

Memoria verbal

Inteligencia no verbal

Memoria visual

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La enfermedad cerebro-vascular puede ocasionar daño que altere varias funciones cognoscitivas.

En forma complementaria se requiere de algunas escalas clínicas dirigidas para detectar un origen isquémico del deterioro intelectual.

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Historia

1974.

El Dr. Vladimir Hachinski, “demencia multinfarto”

1980.

Gran avance en el Dx gracias a la aparición de técnicas imagenológicas

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1993.

El Instituto para Enfermedades Neurolóogicas y Eventos Vasculares Cerebrales (NINDS) junto con la Asociación Internacional para la Investigación y la Enseñanza de las Neurociencias (AIREN) propusieron criterios diagnósticos para la demencia vascular.

1997

Se publicó por el grupo de Ginebra el primer estudio con validación histopatológica comparando los diferentes criterios de California, de NINDS AIREN y la escala de Hachinski,

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Epidemiologia

Segunda causa de demencia

Incidencia entre 9% y 23%.

La prevalencia depende de la edad, ésta aumenta cada 5 años

Es mayor la frecuencia en hombres

Estilo de vida / factores étnicos.

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La prevalencia en mujeres de 70-79 años oscila alrededor de 2% y de 16.3% en hombres mayores de 80 años.

La incidencia anual se encuentra ente 20 y 40 por 100 000 habitantes entre 60 y 69 años en cambio aumenta a 200-400 para mayores de 80 años

http://www.conceptosalud.com/envejecimiento-activo/

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Casos con lesiones pero sin expresión clínica.

El estudio de Snowdon con una cohorte de monjas

47% de las pacientes con demencia. Existen además otros factores importantes que se han incluido en la demencia vascular y es la enfermedad de la substancia blanca (leucoaraiosis) y el tamaño ventricular

> 50 Ml de tejido dañado se puede asociar a demencia

>100Ml de tejido dañado generalmente se asocia a demencia

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Japón.

A través de un estudio anatomopatológico de pacientes demenciados, se demostró que la frecuencia de DV fue de 43%, lo doble que la EA.

La incidencia ajustada a la edad fue de 19.3 para hombres y 20.9 para mujeres

Se estima que de las personas entre 65 y 74 años, 3% de la población tengan ya cierto grado de deterioro cognoscitivo

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Factores de riesgoDemográficos: edad avanzada, grupo étnico (asiático), sexo masculino, bajo nivel de educación, área rural.

Aterogénicos: hipertensión, tabaquismo, enfermedad cardiaca, diabetes, hiperlipidemia, soplos carotideos, menopausia sin sustitución hormonal.

http://www.empresaytrabajo.coop/009/int00902.asp

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Se ha asociado la enfermedad de substancia blanca con hipertensión.

mecanismos:

Una presión intraluminal aumentada

El daño endotelia

trombosis y lesiones isquémicas

La necrosis fibrinoideinfartos lacunares por estenosis focal y oclusión

Los cambios degenerativos en el endoteliohemorragias intracerebrales

La hipertensión acelera el proceso de ateroesclerosis

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Skoog

Encontró en una población de adultos mayores de 70 años, que siguió por 15 años, que una presión diastólica alta a los 70 se asociaba con enfermedad de Alzheimer a los 79-85 y en cambio una presión diastólica alta a los 75 se asociaba con demencia vascular.

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Rotterdam

Incluye una cohorte de 7046 individuos hipertensos seguidos por 2.2 años demostró que aquellos tratados con antihipertensivos presentaron una reducción en la incidencia de demencia especialmente de origen vascular

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Se ha estudiado el estado cognoscitivo a través del desempaño en pruebas neuropsicológicas en pacientes tratados con diferentes antihipertensivos, detectándose que hay un mejor resultado en aquellos manejados con betabloqueadores comparados con aquellos tratados con calcioantagonistas o bien con diuréticos de asa.

http://www.monografias.com/trabajos63/universo-holografico/universo-holografico2.shtml

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Nicardipina

Se incluyeron 5593 individuos con diagnostico de demencia vascular (Hachinski >6) y que fueron tratados con 40 mg de nicardipina/día por 6 meses. Hubo mejoría tanto en las funciones de la vida diaria como en las cognoscitivas

En pacientes con enfermedad vascular cerebral la demencia se ha asociado con: mayor edad, menor educación, atrofia cerebral, infartos, lesiones frontales, síntomas bilaterales, eventos cerebrovasculares previos y leucoaraiosis

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Criterios diagnósticosDSM IV

requiere de cuatro condiciones para el diagnóstico:

Demencia

Un curso de deterioro progresivo con distribución en parche de los déficits.

Signos focales de deterioro neurológico

Evidencia a través de la historia, examen físico y pruebas de laboratorio que demuestren enfermedad cerebro-vascular como la causa del problema.

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Escala de isquemia de Hachinski

Dato clínico Puntuación

Comienzo súbito 2

Deterioro a brotes 1

Curso fluctuante 2

Confusión nocturna 1

Conservación de la personalidad

1

Depresión 1

Síntomas somáticos 1

Labilidad emocional 1

Antecedentes de hipertensión arterial sistémica

1

Antecedentes de ictus 2

Signos de ateroesclerosis 1

Signos neurológicos focales 2

Síntomas neurológicos focales

2

http://www.hipocampo.org/hachinski.asp

Una puntuación < 4 sugiere un trastorno degenerativo

Entre 4 y 7 puntos: casos dudosos y demencias mixtas

Una puntuación > 7 sugiere una demencia vascular

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Un puntaje mayor a 7 solían tener una etiología vascular. Cierto es que algunos autores sugieren que es en la actualidad obsoleta esta escala, ya que gracias a la IRM se puede realizar el diagnóstico, sin embargo en aquellos lugares donde no se cuente con estos recursos los criterios clínicos seguirán siendo muy útiles.

http://www.hipocampo.org/entrevistas/Hachinski.asp

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Criterios de la ADDTC y los de NINDS-AIREN

Deterioro intelectual suficiente para interferir con las actividades de la vida diaria, independiente del nivel de conciencia alteración de la memoria y por lo menos dos dominios cognitivos en forma suficiente para intervenir con las actividades de la vida diaria

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Probable DV. evidencia de por lo menos dos EVC demostrados por clínica o imagen o bien un EVC en relación al inicio de la demencia

Posible DV1.Demencia 2. Uno de los siguientes: a) evidencia de un EVC o b) b)enfermedad de Binswanger 1 demencia y focalización 2.Ausencia de imagen

Estas escalas son bastante sensibles (70%) y especificas (80%) para la diferenciación entre Enfermedad de Alzheimer y Demencia Vascular, pero en cambio son poco sensibles en los casos mixtos (17% a 50% respectivamente)

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El grupo de California en 1992 planteó las siguientes proposiciones para clasificar a la demencia de origen vascular

I. DEMENCIAque el paciente cumpla con la definición de demencia y que este fundamentado a través de la historia clínica y pruebas neuropsicológicas. De preferencia que éstos sean cuantificables y reproducibles.

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II. PROBABLE DEMENCIA VASCULAR

a) Demenciab) Evidencia de uno o mas EVCs por historia, clínica

neurológica y/o neuroimagen o bien la existencia de un solo EVC pero que temporalmente se relacione directamente a la demencia.

c) Evidencia por imagen de por lo menos un infarto extra cerebeloso.

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B: El diagnóstico de demencia vascular se sustenta en;

1. Evidencia de múltiples infartos en regiones que afecten la cognición

2. Historia de factores de riesgo (hipertensión, falla cardiaca, disnea y diabetes mellitus

3. Nivel alto de Hachinski

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C: Características clínicas que se piensa se asocian con DV, pero que requieren mayor investigación.1. Aparición relativamente reciente de trastornos de la

marcha e incontinencia urinaria.2. Lesiones periventriculares de la sustancia blanca

evidenciadas en el T2 de IRM que son más de las esperables a la edad del paciente.

3. Cambios focales en los estudios electrofisiológicos. ( EEG, Potenciales evocados) o estudios de imagen (IRM, SPECT, Espectroscopia )

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D. Otras características clínicas que no constituyen una evidencia fuerte a favor o en contra del diagnóstico de Probable DV.1. Periodos de síntomas lentamente progresivos2. Ilusiones, psicosis, alucinaciones,3. Crisis

E. Características clínicas que ponen en duda el diagnóstico de probable DV incluyen1. Afasia transcortical sensitiva en ausencia de lesiones

focales correspondientes en estudios de imagen.2. Ausencia de síntomas neurológicos centrales diferentes a

los trastornos cognitivos.

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III: POSIBLE DEMENCIA VASCULAR1. Demencia y por lo menos uno de los siguientes puntos.2a. Historia o evidencia de un EVC único sin relación

temporal clara a la aparición de la demencia o2b. Síndrome de Binswanger (sin múltiples infartos) que

incluya lo siguiente:i. incontinencia urinaria de inicio temprano no explicable por causas urológicas o por trastornos de la marcha como ( parkinson, apraxia o marcha senil) o no explicables por causas periféricas.ii. factores de riesgo vascular yiii. cambios extensos en substancia blanca por neuroimagen.

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IV. DEMENCIA VASCULAR DEFINITIVA

El diagnostico de DV definitivo requiere de estudios histopatológicos así como de:

A. Evidencia clínica de demenciaB. Confirmación patológica de múltiples infartos

excluyendo el cerebelo

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V. DEMENCIA MIXTA

El diagnóstico de demencia mixta debe realizarse en la presencia de uno o más trastornos mentales que puedan contribuir al proceso demencial.

El grado de confiabilidad en el diagnóstico de la demencia vascular debe ser lo más específico posible basado en la clasificación de probable, posible y definitiva aunada a otro factor contribuyente . Es decir, demencia mixta debida a DV definitiva e hipotiroidismo.

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VI. CLASIFICACION CON FINES DE INVESTIGACION

Localización: corticales, de substancia blanca, periventriculares, en ganglios basales.

Tamaño: volumen

Distribución: grandes, pequeños y microinfartos

Gravedad: isquemia crónica versus infarto agudo

Etiología: embolismo, ateroesclerosis, arterioesclerosis, angiopatia amiloidea cerebral, hipoperfusión.

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Lesiones típicas ocasionadas por infartos en la substancia blanca o en las zonas de transición.

ocasionados por isquemia crónica son mejor conocidos como "leucoaraiosis".

más frecuente a mayor edad y la hipertensión es un factor de riesgo

La substancia blanca profunda presentan desmielinización, arterioloesclerosis

factores genéticos

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En 1894 Otto Binswanger describe la encefalitis subcortical crónica progresiva, una forma de demencia caracterizada por un deterioro intelectual lento progresivo que generalmente inicia en la sexta decada de la vida, acompañado de episodios intercurrentes con focalización y crisis convulsivas

Dilatación de los ventrículos asi como alteraciones en la sustancia blanca periventricular predominantemente en la region temporo-occipital.

Alzheimer quien en 1902 nombra a esta entidad como enfermedad de Binswanger

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Comparte trastornos con la hidrocefalia normotensa, pues hasta un 60% de los casos reportados presentan trastornos de la marcha y en estadios más avanzados incontinencia urinaria. Otros síntomas característicos posibles son: adormecimiento de las manos, hiperreflexia.

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Esta enfermedad se caracteriza por EVC recurrentes que suelen aparecer entre la tercera y quinta décadas de la vida, generalmente asociada a migraña con aura. Es una arteriopatía que se desarrolla lentamente ocluyendo vasos de pequeño a mediano calibre ocasionando alteraciones del flujo sanguíneo,

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Localización del daño cerebral involucrando regiones especificas importantes para las funciones cerebrales superiores

Áreas de asociación del cerebro posterior

Territorio de la arteria cerebral posterior, incluyendo al tálamo y a los lóbulos temporales

Territorio distal de la carótida incluyendo regiones frontales y parietales

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Volumen de tejido afectado, con el área infartada alcanzando el umbral critico de los mecanismos compensadores

Número de lesiones cerebrales con múltiples pequeños o grandes y profundos infartos que ocasionen:

Efecto adhitivo

Efectos multiplicativos V.G. enfermedad multinfarto

Efectos de localización especifica como las lesiones en la substanciablanca periventricular.

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lesiones puntiformes en regiones contiguas al cuerno frontal anterior aisladas

bandas densas al rededor de los cuernos frontales y ocasionalmente acompañadas de hiperintensidades en la región occipital

capas gruesas rodeando a los cuernos frontales con capas delgadas al rededor de los ventrículos laterales

capas gruesas al rededor del cuerno frontal y occipital y otras al rededor de los cuerpos de los ventrículos laterales

capas irregulares gruesas o bien lisas rodeando todo el sistema ventricular

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Estas lesiones no solo pueden asociarse a un envejecimiento normal, ya que hay pacientes en la octava década de la vida sin las mismas. Los hallazgos de estas lesiones pueden deberse a un efecto isquémico que resulta en un contenido anormal de agua y cambios estructurales de la mielina de la substancia blanca

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Agitación

Alucinaciones

Ansiedad

Depresión

Trastornos del sueño

http://rferrari.wordpress.com/tag/depresion/

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Establecer un diagnostico confirmado de un proceso demencial tomando en cuenta problemas de personalidad o trastornos psiquiátricos

Documentar específicamente el comportamiento del paciente

Preguntar sobre otros factores contribuyentes

Determinar si los síntomas requieren intervención tomando en consideración

individualizar el tratamiento

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Antiagregantes plaquetarios

Aspirina de 75 a 325mg / 1200mg

Agentes colinérgicos

disminución de la actividad de la acetilcolintransferasa

Se piensa que el aumentar la función central colinérgica mejora los problemas mnésicos

Adecuado manejo de la hipertensión

calcioantagonistas (Nimodipina)

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La demencia vascular es considerada la segunda causa de demencia en la mayor parte del mundo e incluso en algunos países en desarrollo es tan importante o más frecuente que la Enfermedad de Alzheimer

La DV es la forma más previsible de demencia en los adultos mayores

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El control de los factores de riesgo reduce su incidencia y estabiliza o mejora el desempeño cognoscitivo posterior a un evento cerebrovascular

La patogenia es mutifactorial así que representa una entidad clínica heterógena, por ello el instaurar un diagnóstico etiológico certero es crucial para su manejo y prevención

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