CAPÍTULO IX Procedimientos diagnosticos en el pie diabetico

8/6/2019 CAPTULO IX Procedimientos diagnosticos en el pie diabetico

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En captulos precedentes se ha descrito al piediabtico (PD) como una entidad clnica en cuyainstauracin y posterior evolutividad interviene unafisiopatologa plurifactorial, bsicamente neurop-tica, artroptica y vascular.

El objeto de este Captulo es exponer los testsy protocolos diagnsticos en cada una de las pato-logas que lo conforman, con la intencionalidadfundamental de que mediante su aplicacin puedaconseguirse un diagnstico precoz que permita arti-cular las pautas de prevencin primaria o secun-daria de forma eficaz y, a ser posible, eficiente.

Para conseguir este objetivo, y como se ha venidoinsistiendo en captulos precedentes, estos proto-colos deben realizarse en simultaneidad con el propiodiagnstico de la DM.

Establecidos los aspectos generales de la meta-bolopata antecedentes familiares, tipo de diabetes,evolutividad, tratamiento,etc., en la siguiente fasediagnstica debe plantearse la evaluacin, cualita-tiva y cuantitativa, de los signos y sntomas queconforman el "pie de riesgo".

1.- EXPLORACIN BASAL

a) Exploracin clnica

a) Aspecto de la piel: son aspectos a evaluar: lasequedad (anhidrosis); la hiperqueratosis; las callo-

sidades; las deformidades; las fisuras y grietas; lasmaceraciones interdigitales; el eczema y lasdermatitis; la atrofia del tejido celular subcutneo;el color y tono cutneos; la ausencia de vello en el

dorso del pie, y la turgencia de los plexos venososdorsales.

b) Edema: localizacin, bilateralidad, grado,consistencia.

c) Onicopatas: onicomicosis, onicogrifosis,onicocriptosis.

d) Trastornos en la alineacin de los dedos:

hallux valgus, varus, garra, martillo.

e) Trastornos estructurales: pie cavo, plano,pronado, supinado; la atrofia de la muscula-tura intrnseca (p.ej. la subluxacin metatar-sofalngica).

f) Temperatura: asimetra de la temperaturaplantar percibida con el dorso de la mano.

b) Examen neurolgico

Anamnesis

Evaluacin de disestesia, parestesia, o hiperes-tesia, alteraciones que son propias de la afectacinsensitivo-motora. Suelen constituir la sintomato-loga inicial y que a menudo, como se ha mencio-nado en captulos anteriores, precede en aos a laafectacin artroptica y/o vascular.

En un porcentaje muy elevado de los enfermos

diabticos, y ya en las fases iniciales de la enfer-medad, existe una afectacin neurolgica simtricade los trayectos distales, que avanza en sentidoproximal a medida que sta evoluciona. Debido a

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO. Marinel .lo J., Carreo P., Estadella B.

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CAPTULO VI

PRO CEDIMIENT O S DIAGN ST ICO SEN EL PIE DIABT ICO

Marinel.lo J., Carreo P., Estadella B.

1.- Exploracin basal del pie d iabt icoa.- Exploracin clnicab.- Exploracin neurolgicac.- Exploracin osteoart icular

d.- Exploracin vascular2.- Exploracin del pie diabtico

complicado


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ello, la sintomatologa es ms precoz en la extre-midad inferior con respecto a la superior.

Exploracin instrumental

- Test de sensibilidad vibratoria (diapasn,biotensiometra).

- Test de presin fina cutnea (test del filamento).

- Valoracin del reflejo aquleo.

- Estudios electrofisiolgicos de la velocidad deconduccin.

Tests de sensibilidad vibratoria

La zona de exploracin adecuada es la epfisisdistal del primer metatarsiano, y se realizamediante el diapasn graduado y la biotensio-metra.

Esta ltima, al emplear aparatos de vibracinelctrica de frecuencia constante, conocida y modi-ficable mediante un cursor, es ms exacta, si bientiene una especificidad baja en funcin de aspectoscomo el dintel de calibracin, la adecuacin de unapresin idntica en el punto explorado, la coopera-cin del enfermo y la variabilidad de respuesta enfuncin de la edad.

El resultado viene expresado por la diferenciade potencial voltios, que es proporcional a laamplitud liberada.

Es predictiva de riesgo de ulceracin, con unasensibilidad del 80%, y una especificidad del 60%.

Tests de presin fina cutnea

La utilizacin del test de los monofilamentos deSemmes-Weinstein constituye un mtodo fiable,tcnicamente sencillo y que permite una evaluacinrpida.

Consisten en monofilamentos de niln calibrados,de forma que su aplicacin sobre la piel corres-ponde a una fuerza previamente determinada. As,al filamento de "n 5,07", le corresponde una fuerzade 10 gramos y es suficiente para la exploracin dela neuropata sensitiva.

El estudio se realiza con el enfermo en decbitosupino sobre la mesa de exploracin, sin que steobserve a la persona que lo realiza, y presionandocon el filamento durante 1-1,5 segundos hasta queste se doble ligeramente. El enfermo debe responderafirmativa o negativamente sobre la percepcin desu contacto.

No existe un criterio consensuado sobre las zonasa explorar, pero la mayora de los autores proponenque como mnimo se aplique en la cara plantar decada pie, sobre las cabezas del primero, tercero yquinto metatarsianos; los dedos primero y quinto;en el taln, y entre la base del primero y segundodedos en su cara dorsal. Deben evitarse las zonasafectadas por hiperqueratosis importante o por callo-

sidades, ya que inducen a error (Figura 1).

Su sensibilidad en la deteccin de enfermos conneuropata sensitiva es del 95%-100% y su especifi-cidad, del 80%. Tiene un carcter predictivo, en el casode no percepcin, de x 10 en cuanto al riesgo de desa-rrollar ulceracin y x 17 en cuanto al de amputacin.

Valoracin del reflejo Aquleo

Su negatividad o asimetra son indicadores dealteracin de la sensibilidad propioceptiva. Noobstante, ambos signos pueden ser positivos aun enausencia de neuropata a partir de los sesenta aos.

TRATADO DE PIE DIABTICO

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Figura 1. Zonas plantares del pie para la exploracin de lasensibil idad con el f ilament o de Semmes-Weinstein. Examencon f ilamento de n= 5,07, que evita la zona de hiperquera-toris plantar.


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Estudios electrofisiolgicos de la velocidad deconduccin nerviosa

Son limitados los autores que proponen laelectromiografa en el despistaje de la neuro-pata en el enfermo diabtico, en funcin deque suele aportar poca o nula informacin aunen presencia de una clnica expresiva. Por elloconcluyen que no debe ser una tcnica de usoprotocolizado.

El patrn ms prevalente en la ND es la dismi-nucin de la amplitud del potencial sensitivo, quees variable en funcin del perodo evolutivo de laDM, pudiendo existir nicamente un discreto enlen-

tecimiento, tanto en las velocidades de conduccinmotoras como sensitivas.

La exploracin puede ser absolutamente normalen caso de una neuropata sensitiva simtrica depequeas fibras.

c) Examen osteoarticular

Inspeccin

Debe valorar aquellos aspectos de la morfologadel pie que han mostrado elevada prevalencia en lafase inicial o desencadenante de las complicacionesen el PD:

- descenso del arco plantar

- dedos en garra o martillo

- hiperqueratosis en puntos de presin

- deformidades osteo-articulares

En el aspecto funcional, debe evaluarse la limi-tacin de la movilidad a nivel de las articulacionesmetatarso-falngica, subastragalina y tibio-peroneo-astragalina.

En esta ltima, las anomalas biomecnicasdetectadas durante la marcha son importantes enla generacin de ulceraciones, ya que determinan

presiones plantares anormalmente elevadas. Ladorsiflexin debe ser mayor de diez grados parapermitir una marcha normal, pero algunos autoressostienen que entre el 60% y el 65% de los

enfermos diabticos sin lesiones clnicamentemanifiestas presentan valores inferiores (vaseel Captulo XI).

Exploracin radiolgica

Aun en ausencia de clnica, debe procederse auna exploracin radiolgica del pie, medianteproyecciones antero-posterior y oblicua. Este estudiotiene una especificidad del 80% y una sensibilidaddel 63% en cuanto a la identificacin de lesionesseas en los grados clnicos 0 y 1 de la escala deWagner.

Otras exploraciones

En fases clnicas ms avanzadas grados 2a 5, si existe la sospecha de ostetis o de oste-omielitis y la exploracin radiolgica anteriorno es concluyente, debe realizarse un estudiocomplementario mediante TAC, RNM o gamma-grafa isotpica.

Los focos de ostemielitis suelen presentar posi-tividad a la radiologa simple a partir de las dos otres semanas de evolucin, pero su identificacines difcil de realizar porque la imagen radiolgicano es a menudo diferenciable de zonas de osteo-pata no activa.

Por ello, debe sopesarse la realizacin de unaRNM que, aunque con unos costes superiores, aportadatos precoces con una sensibilidad del 88% y unaespecificidad del 93% (Figura 2).

Las tcnicas podolgicas a realizar en esta explo-

racin basal son referidas en el Captulo IX.

d) Exploracin vascular

La incidencia de la arteriopata en la extremidadinferior en el momento de realizar el diagnsticode la DM es, en trminos globales, del 8% al 10%.Con una evolucin de la enfermedad de 10 aos sesita en el 15% y alcanza el 50% cuando sta es de20 aos.

Como se ha mencionado en los Captulos II yIII, el componente isqumico, al menos a nivel tron-cular, no es un factor determinante en la instaura-


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cin del PD, pero s lo es en la precipitacin de laslesiones hacia la fase de necrosis y/o gangrena.

Anamnesis

Fundamentalmente debe interrogarse alenfermo sobre si advierte sintomatologa de clau-dicacin intermitente (CI). Como se ha expuestoen el Captulo IV, sta puede manifestarse endiversos grupos musculares, en funcin del nivelde afectacin troncular: metatarsal, gemelar,gltea o mixta.

En la DM el sector arterial ms prevalentementeafectado es el fmoro-poplteo-tibial, y por tanto el

grupo muscular con ms frecuencia claudicante esel gemelar.

En los casos en que la clnica de CI tenga unareferencia en los grupos musculares del muslo y enla zona gltea, debe realizarse el diagnstico dife-rencial con la neuropata troncular del nervio citico.

Exploracin clnica

Debe valorar:Presencia o ausencia de los pulsos tibiales

pedio y tibial posterior, poplteo y femoral.

Existencia de soplos a nivel de la arteria femoralcomn y de la aorta abdominal.

Temperatura y coloracin en la cara dorsal yplantar de los pies, valorando su simetra.

Intervalo de replecin capilar y venosa.

Exploracin hemodinmica

Aun en ausencia de sintomatologa clnica y conpositividad de pulsos, el estudio funcional hemo-dinmico (EFH) es preceptivo en la extremidad infe-rior y desde el momento mismo de establecer el

diagnstico de DM como estudio inicial o basal dereferencia y a correlacionar, con posterioridad, conla posible aparicin de sintomatologa isqumica.

En este sentido, diversos estudios coinciden ensealar la existencia de una arteriopata clnicamenteno manifesta, pero objetivable mediante EFH, enel 20% de los enfermos diabticos en el momentode su diagnstico.

Los diversos protocolos de EFH para el diag-

nstico de la isquemia crnica en el PD se expresanen la Tabla I.

a) Gradientes tensionales o ndices tensionales

Se valoran mediante el Doppler bi-direccional,utilizando una frecuencia de 7,5 mHz. El ndicetensional (IT) es un valor relativo que se calculamediante la interrelacin de las presiones sistlicasregistradas en las arterias tibial anterior o tibial

posterior a nivel maleolar, y la presin sistlicahumeral.

"IT = P. Sist. en arteria tibial ant, post o femoralsuperficial / P. Sist. humeral" (Figura 3).

El IT puede establecerse a tres niveles: male-olar, infra y supracondleo, si bien el valor dereferencia habitualmente utilizado en clnica parael diagnstico de isquemia es el primero.

En situacin basal, se consideran dentro de lanormalidad los valores iguales o superiores a 1,0 ya 1,2 en los IT maleolar e infracondleo, respecti-vamente.


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Figura 2 . lcera neuropt ica de larga evolucin en la caralateral externa del quinto metatarsiano en un pie con perfu-

sin arterial no alterada (a). Radiolgicamente, se observauna zona de ostelisis a nivel de la epfisis distal de laprimera falange (b).

a) b)


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Ya se ha mencionado que en la DM no es infre-cuente la existencia de calcificacin a nivel de lacapa media arterial, conocida como "calcificacinde Monckeberg", en referencia a este autor, que ladescribi por primera vez, y que constituye unacircunstancia que puede artefactar los valores de

los IT. Debe, por tanto, sospecharse de su existenciacuando el valor del IT a nivel maleolar es superiora 1,30 o bien cuando sigue percibindose flujo enla arteria explorada con insuflaciones del manguitosuperiores a una presin de 160 mm Hg.

Valores inferiores a 1,0 en el IT maleolar sonindicativos de alteracin hemodinmica troncularen el eje aorto-ilio-fmoro-poplteo-tibial, y suprogresiva cada ha podido correlacionarse satis-factoriamente con los grados clnicos de isquemia

crnica de Leriche y Fontaine (Tabla II).

Valores inferiores a 0,30 o presiones por debajode los 50 mm Hg a nivel maleolar, o de 30 mmHg

a nivel digital, son indicativos de grado avanzadode isquemia, y permiten establecer criterios hemo-dinmicos de isquemia crtica.

b) Estudio de las curvas de flujo arterial

Su registro se realiza mediante Doppler bi-direccional, utilizando frecuencias de 7,5 4mHz y a nivel de los segmentos de la arteriafemoral comn, popltea, tibial anterior, poste-rior y peroneal. Permite el estudio del ndice dePulsatibilidad (IP), que es una variable depen-diente de las velocidades mxima y media de lacurva velocimtrica de flujo:

"I.P. = Mxima Velocidad Sistlica / Velocidad Media"

Ambas variables son, a su vez, funcin de lasituacin hemodinmica de los sectores arterialesproximales y distales al punto de exploracin de la


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Tabla IExploraciones funcionales hemodinmicas de utilidad y aplicacin en el diagnstico

de la isquemia crnica de extremidades

Doppler Bi - Direccional

ndices tensionales

Curvas de velocimet ra

Test de esfuerzo

Eco - Doppler modo B M orf ologa vascular; Curvas de velocimet ra

Pletismografa Curvas de volumen de pulso Test de bloqueo simptico

Oximetra Tensin transcutnea O2, CO2

Termometra Temperatura cutnea

Test de bloqueo simptico

Laser - Doppler Circulacin cutnea

Capilaroscopia Morfologa y dinmica capilar

EXPLORACIN FUNCIONAL HEMO-DINMICA

ESTUDIOS A REALIZAR


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sonda Doppler. De esta forma, el descenso o reduc-cin del componente negativo o diastlico de lacurva velocimtrica es indicativo de un incrementode las resistencias perifricas en el sector arterialdistal al punto de exploracin, circunstancia que se

observa cuando este segmento presenta una reduc-cin, por estenosis u obliteracin, al paso del flujoarterial.

Igual comportamiento en el componente posi-tivo o sistlico es indicativo de estenosis significa-tiva en el segmento arterial proximal al punto deexploracin (Figura 4).

El IT es, en s mismo, un buen indicador delgrado clnico de la isquemia con una especifi-cidad y sensibilidad muy elevados entre el90% y el 93% y su valoracin simultnea con


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Figura 3 .Clculo de Gradient es o nd ices Tensionales en la ext remidad in fer ior. La sonda Doppl er de 7,5 mHz, sit uada sobre laarteria tibial posterior, registra el flujo arterial. Los manguitos son colocados a diversos niveles (supramaleolar, infra y supra-condleo) a f in de calcular el nd ice o Gradient e Tensional en cada sector (a). En el esquema de la derecha (b), estos ndices son

normales para la extremidad inferior derecha, mientras que sugieren una afectacin hemodinmicamente importante delSector Fmoro-Poplteo en la izquierda.

a) b)

T.S. HUMERAL: 130 MM HG

165/130 1,26

150/139 1,15

145/139 1,11

145/130 1,11

1,30 170/130

0,54 170/130

0,54 170/130

0,54 170/130

Tabla IICorrelacin clnico-hemodinmica en la isquemia crnica de la extremidad inferior

(Clasificacin de Leriche y Fontaine, modificada)

I 1,25 - 0,90Claudicacin intermitent e a distancia larga(> 500 metros en terreno llano)

IIa 0,90 - 0,60Claudicacin int ermitent e a distancia media(250 - 500 metros en t erreno ll ano)

IIb 0,60 - 0,40Claudicacin int ermitent e a di stancia corta(< 250 metros en terreno l lano)

III < 0,40Sint omatol oga neurol gica en sit uacin de reposo(disestesias, parestesias, hiperalgesia)

IV VariableAlt eraciones del t rof ismo

GRADO CLNICO DELERICHE Y FONTAINE

CLNICALM ITES DEL NDICE TENSIONAL

MALEOLAR


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los valores del IP permite realizar el diagnsticode la segmentariedad de los sectores afectadosy el nivel de compensacin por circulacin cola-teral. No obstante, tienen un considerable margende error en la no deteccin de estenosis infe-riores al 75%-80% del rea arterial cuando sonevaluados de forma basal, ya que estas lesionesslo se comportan de forma hemodinmicamentesignificativa con posterioridad al ejerciciomuscular.

Este hecho, y la propia conveniencia de evaluarde forma objetiva la distancia de CI, establecen lanecesidad de efectuar el test de esfuerzo o claudi-cometra, que permite, en funcin de las variables

de velocidad y grado de pendiente, establecerla deforma exacta.

c) Test de esfuerzo

En la claudicometra, la velocidad se estanda-riza entre 4 y 9 km/h y el grado de pendiente de larampa por donde camina el enfermo, sobre un 12%.Se registra como distancia de CI la recorrida hastael momento en que ste refiere dolor muscular quele impide seguir realizando el examen. Si ste noes manifestado, la prueba se concluye a los 10minutos de iniciada.

El diferencial entre el IT a nivel maleolar, infray supracondleo por un lado y del IP a nivel de laarteria femoral comn y tibial anterior o posteriorpor el otro, registrados en situacin basal y a laconclusin de la claudicometra, permiten establecerdiversas valoraciones hemodinmicas:

- Un diferencial entre ambos IP inferior a 3,70

+/- 2,43, cuando se presenta asociado a un ITa nivel supracondleo igual o superior a 0,65,es indicativo de afectacin hemodinmicamentesignificativa en el sector aorto-ilaco o ilacoipsilateral.

- El mismo diferencial en ambos IP, con un ITinferior a 0,65, indica, adems, la afectacinhemodinmicamente significativa en el sectorfmoro-poplteo.

En circunstancias de normalidad hemodinmica,el IT maleolar post-esfuerzo es superior al medidoen situacin basal, y situaciones de estenosis u obli-teraciones en el eje arterial de la extremidad se

traducirn en alteraciones hemodinmicas, que semanifestarn en valores de IT post-esfuerzo infe-riores a los basales.

Se establecen cuatro niveles o estadios de progre-siva gravedad hemodinmica, en funcin delcomportamiento del IT post-esfuerzo en medicionesseriadas realizadas a intervalos de un minuto en losdiez siguientes inmediatos a la finalizacin de laclaudicometra, y que se conocen como tests o esta-dios de Stradnness.

Todos estos estudios sitan a las EFH en unpunto incuestionable en el diagnstico de la arte-

riopata en el PD y, adicionalmente, el IT maleolares un indicador al que numerosos expertos confierenun elevado grado de fiabilidad en la indicacin dela revascularizacin quirrgica y en la seleccindel nivel de amputacin.

Pletismografa

El estudio de las variables que integran las curvasde volumen del pulso tienen inters en determi-

nadas fases de isquemia en el PD.

Desde el punto de vista intrumental y tcnico,existen varias modalidades de estudio pletismo-


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Figura 4. Fases de la curva velocimtr ica Doppler en situa-cin de normalidad hemodinmica (a). Alteracin en elregistro del test de esfuerzo - trazados superior e inferiorizquierdos (b)

b)


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grfico: mtodo neumtico, de impedancia o anillosde mercurio.

Constituyen zonas de exploracin cualquiersegmento de la extremidad dedo, pierna, muslodonde quiera evaluarse la curva del pulso.

En fases iniciales de arteriopata esclerosisparietal, el primer componente que se altera esla onda dcrota de la curva ascendente.

Progresivos grados de estenosis acaban afec-tando a ambos componentes, lo que se apreciaprimero por una tendencia a la simetra de la curvacurva acampanada y, finalmente, por un progre-

sivo aplanamiento de la misma (Figura 5).

El estudio pletismogrfico tiene tambin suutilidad en la evaluacin de la reserva o capacidadvasomotora de los segmentos arteriolo-capilares,dato de inters prctico en ciertas estrategias tera-puticas de la isquemia.

Como se ha comentado en el Captulo II, la DMimplica un grado variable de alteracin en el sistemanervioso de regulacin autonmica, hecho queconlleva el que, en funcin de la evolutividad de laenfermedad, exista un grado avanzado de denerva-cin simptica y parasimptica en las extremidadesy, por tanto, de la capacidad de reaccin vasomotora.

Esta situacin puede evaluarse desde un puntode vista cualitativo mediante la prueba o test dehiperemia reactiva, consistente en el estudio compa-rativo de la curva pletismogrfica basal y la obte-nida con posterioridad a una isquemia de tres a cincominutos isquemia, realizada mediante un brazalneumtico.

Cuando la capacidad vasomotora est conser-vada, las curvas post-isquemia presentan una mayoramplitud con respecto al trazado basal, no modifi-cndose cuando est alterada.

Igual comportamiento cabe esperar con posterio-ridad al bloqueo qumico positivo de los gangliossimpticos lumbares.

Tensin transcutnea de O2 y CO2

Constituye un mtodo indirecto de la valoracinde la perfusin sangunea cutnea, en el que los

niveles de saturacin de oxgeno en sangre se midende forma amperimtrica en funcin del diferencialde la reduccin en un ctodo de platino polarizadonegativamente con respecto a un electrodo argn-tico de referencia. La corriente medida es propor-cional a la presin parcial de oxgeno. De formasimilar, el nivel de saturacin de dixido de carbonose mide por las variaciones del pH en un electrodode cristal con respecto al argntico de referencia(Figura 6).

Para conseguir valores fiables, el propio captorrealiza de forma previa una hiperemia en la zonade medicin mediante una elevacin de la tempera-tura cutnea a 44 grados centgrados.


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Figura 5 . Curva de volumen de pulso normal con sus compo-nentes ancroto o ascendente, catcroto o descendente yla inflexin dcrota en este ltimo (A). Curva de pulso detipo rgido, con ausencia de dicrotismo, que indica la exis-tencia de esclerosis parietal (B). Curva de volumen de pul soaplanada, ind icativa de estenosis (C).

A)

B)

C)


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La tensin transcutnea de oxgeno (TTCO2) hapodido correlacionarse con los ndices tensionalesDoppler, y con la presencia o ausencia de pulsotibial, y se le atribuye un valor pronstico en el PDinfectado.

En este sentido, cifras de TTCO2 iguales o supe-riores a 30 mmHg han mostrado una sensibilidaddel 94%, una especificidad del 40%, un valor predic-tivo positivo del 92% y un valor predictivo nega-tivo del 50% en cuanto a la resolucin favorable dela lesin o a la viabilidad de una amputacin trans-metatarsiana (Tabla IIIyIV).

No obstante, es un mtodo que presenta ciertacomplejidad en su utilizacin y que precisa de uncalibraje metdico previo para evitar lecturas err-

neas.

Estudio capilaroscpico

La frecuente afectacin de los capilares cut-neos en la DM hace especialmente interesante esteestudio, si no de forma sistemtica, s en determi-nadas situaciones en el enfermo diabtico por.

Se utilizan dos modalidades tcnicas: la

morfolgica y la dinmica o intravital. Ambasrealizan la evaluacin de la circulacin capiloro-venular en funcin de parmetros morfolgicosy dinmicos.

La dinmica permite adems valorar la reaccindel sector capilar bajo la influencia de tests ambien-tales o farmacolgicos.

Diversos autores sostienen el criterio de queexiste un patrn morfolgico determinado y propio,definitorio la microangiopata en la DM, consistenteen la presencia de formas megacapilares, flujogranular, y de microaneurismas, que en el asa capilarpueden adoptar una posicin aplical tipo I omarginal tipo II (Figura 7 a,b).

En nuestra experiencia, tales alteraciones slopudieron ser evidenciadas en menos del 40% de unaserie de sesenta y nueve enfermos diabticos estu-

diados. En este grupo, el 70% presentaban una evolu-cin de la enfermedad superior a los quince aos,mientras que en el grupo en que no se objetivaronanormalidades morfolgicas, el 90% de los enfermospresentaban una evolucin inferior a los diez.

Fagrell et al han correlacionado la progresivaseveridad de la isquemia con seis estadios capila-roscpicos (Tabla V).

Termometra

Por su simplicidad, es un estudio til en la valo-racin de las zonas de isquemia, proporcionando


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Figura 6. Medicin de la t ensin transcutnea de oxgenoen el dorso del pie.

Tabla IIICorrelacin de los valores de la tensin transcu-

tnea de oxgeno con los dices tensionales

Sensibi lidad: 60%

Especificidad: 89%

V.P. Positivo: 97%

V.P. Negativo: 28%

CORRELACIN TTCO2 (IGUAL O > A 30 MMHG) YPULSO TIBIAL PALPABLE

Sensibi lidad: 94%

Especificidad: 40%

V.P. Positivo: 92%

V.P. Negativo: 50%

CORRELACIN TTCO2 (IGUAL O > A 30 MM HG) EI M/B IGUAL O > 0,60


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una informacin pronstica sobre la capacidad vaso-activa. En este sentido, tiene un valor predictivopositivo alto en los tests de bloqueo qumico de losganglios simpticos lumbares cuando la tempera-tura se eleva un diferencial de tres o ms gradoscentgrados, y algunos autores consideran este testde mayor fiabilidad que el basado en el mtodopletismogrfico de hiperemia reactiva.

Precisa de unas condiciones trmicas ambien-tales prederterminadas y los resultados falsamentenegativos obtenidos en el despistaje de zonas hipo-perfundidas estn condiconados por procesosspticos no diagnosticados.

Laser-Doppler

Es un mtodo que permite valorar la perfusinarterial cutnea.

No se han demostrado diferencias significativasen cuanto al comportamiento de sus valores en laisquemia en enfermos diabticos y no diabticos.Su mayor inters radica en que ha mostrado ciertovalor predictivo de la efectividad en la ciruga delsimptico y en el implante del neuroestimuladormedular.

La complejidad en su utilizacin y la variabi-lidad excesivamente frecuente entre dos o ms medi-ciones consecutivas son importantes inconvenientesen su utilizacin.


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Figura 7 . Observaciones de capilaro scopia mo rf olg icadigit al en el pie diabti co: reduccin del nmero de estru c-turas identificables, megacapilares y aneurismas capilaresapicales.

Tabla IVCorrelacin de los valores de T.T.C. Oxgeno y de gradiente tensional medido mediante Doppleren la prediccin de la viabilidad de los distintos niveles de amputacin en la extremidad inferior

(Marinel.lo et al., 1997)

< 30 mm Hg

> 30 mm Hg

GRADIENTE

12 (Posit . verd.) 4 (Falsos posit .)

4 (Falsos Neg.) 37 (Negat iv. verd.)

Amputacin

Encima/ Debajo rodilla Amputacin dedos Sobre el total

Sensibilidad 100% 75% 75%

Especif icidad 97% 66% 90%

Val. predict . posit ivo 83% 66% 75%

p < 0,001 0,09 < 0,001

T.T.C. OXGENO


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Diversos estudios coinciden en el dintel de 30mmHg para la prediccin de la cicatrizacin deamputacin.

Por su complejidad exploratoria y su mnimaincidencia en la toma de decisiones teraputicas,tanto la capilaroscopia como el laser-Doppler debenser considerados, en nuestro criterio, tcnicas deinvestigacin clnica.

Estudio angiogrfico

Los diversos estudios y tests diagnsticosdescritos, y fundamentalmente los datos derivados

de la exploracin basada en el mtodo DopplerIT, IP, claudicometra y en el mtodo pletis-mogrfico permiten, con una fiabilidad del 100%,realizar un correcto diagnstico en cuanto a la situa-cin de perfusin arterial en el PD.

En este contexto, el estudio angiorradiolgicotiene una ubicacin muy precisa en el sentido deque debe indicarse nicamente, y con contadasexcepcionalidades, cuando la evolucin de laisquemia hace preciso plantear un procedimientoquirrgico de revascularizacin.

Todas las tcnicas de estudio angiorradiolgicode las que hoy disponemos convencional, digital,

angiorresonancia estarn correctamente indicadasen el estudio de la isquemia de las extremidades,en la medida en que tengan capacidad para realizarun estudio extenso, completo y correctamenteseriado del eje ilio-femoro-poplteo-tibial, con inclu-sin del arco arterial plantar.

Esta observacin, que es aplicable a cualquierextremidad isqumica, es si cabe de mayor impor-tancia en la isquemia del PD, por la peculiar morfo-loga de los sectores afectados.

Como ya se ha comentado en captulos prece-dentes la afectacin del sector fmoro-poplteo ytroncos tibioperoneos tiene una prevalencia mucho

mayor en el enfermo diabtico que en el isqumicono diabtico. Por tanto, y como se expone en el cap-tulo de tratamiento revascularizador, es bsico y funda-mental, desde la vertiente tctico-quirrgica, evaluarcorrectamente el estado morfolgico de los segmentosarteriales infrapoplteos y tibio-peroneos distales.

La mayor prevalencia de una determinadamorfologa lesional sobre otra en el enfermodiabtico con respecto al no diabtico difieresegn el sector. As, mientras en el sector aorto-iliaco y en los troncos viscerales la prevalenciay tipologa de las lesiones no difiere, en el sectorfmoro-poplteo y en el tibio-peroneo, el enfermodiabtico presenta un patrn altamente preva-


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Tabla VObservacin capilaroscpica en la isquemia crnica en enfermos diabticos

I

ESTADIO

Nm. de estr ucturas capilares mant enida (8 - 10 x campo).

Dilatacin leve del asa capilar

IIReduccin signif icativa (> 50% ) de l as est ructu ras capilares.

Dilatacin import ante del asa capilar

III Indi ferenciacin de estructuras capilares. Aneurismas, ectasias

IV Estadio III + hemorragias (> a 3 por campo)

V Estadio IV + reduccin > 75%

VI Ausencia de est ructu ras capilares

HALLAZGOS CAPILAROSCPICOS


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lente con respecto al no diabtico y configuradopor estenosis sucesivas o seriadas que confierenun aspecto "arrosariado". Con frecuencia, elsector fmoro-poplteo estenosado finaliza conla obliteracin en el tercer segmento de la arteriapopltea, a partir de la cual slo se objetiva unapobre y discontinua revascularizacin de lostroncos tibio-peroneos.

Las calcificaciones y la afectacin del ostium ysegmentos iniciales de la arteria femoral profundason otros aspectos diferenciales (Figura 8).

2.- EXPLORACIN EN EL

PIE DIABTICO COMPLICADO

En la fase de complicaciones clnicas esta-dios 2 a 5 de la escala de Wagner, la exploracindebe precisar:

- Estructuras afectadas.

- Profundidad de la infeccin.

- Flora microbiana.

Es fundamental proceder al desbridamientotanto de las lesiones necrticas como de laslceras, con extirpacin de las callosidades, yestablecer su profundidad mediante una sondaacanalada. Si sta contacta con zonas seas, debeasumirse la presuncin de osteomielitis. La exis-tencia de estructura sea en la base de una lceraes indicativa de osteomielitis con un valor predic-tivo positivo del 89%.

Si el hueso est totalmente exteriorizado, encontacto con el aire, la certeza diagnstica es del100%.

Los signos de la osteomielitis ostelisis de lacortical, descalcificacin son localizados por laradiologa simple en menos de la mitad de los casosaun cuando su proceso clnico evolutivo sea dealgunas semanas, y difcilmente son detectadoscuando se halla en fases iniciales y la tomografaaxial computarizada (TAC), la resonancia nuclear

magntica (RNM), y la gammagrafa con tecnecio99 son los estudios que acreditan una mayor fiabi-lidad diagnstica con un valor predictivo positivo,95%-100%.


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Figura 8. Patrones angiogrficos caracter sti cos de la atero-

matosis en la diabetes mellitus: estenosis politpicas en elsector fmoro -poplit eo (a); afectacin de la arteria f emoralprof unda (b); oblit eracin de los troncos tib io-peroneos (c).La calcificacin arterial, descrita por Monckeberg, es unhallazgo frecuente (d).

a)

c)

d)

b)


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Por razones de eficiencia, la TAC es el examenelectivo a realizar en el PD en situacin clnica de losgrados 2 a 5 de la clasificacin de Wagner, cuandopersista la sospecha diagnstica de osteomielitis y laradiologa presente un patrn de normalidad.

La gammagrafa tiene su indicacin en aquellassituaciones clnicas en que el proceso infecciosodel pie persiste de forma continuada o en intervalosde recurrencia, en forma de procesos fistulosos, ycon posterioridad a un correcto desbridamiento,tratamiento antibitico y revascularizacin en sucaso (Figura 9).

En este sentido, los focos de infeccin residualque persisten, tanto a nivel de los trayectos tendi-

nosos como seos, tienen un significado de mal

pronstico en cuanto a la viabilidad de la extre-midad.

El cultivo de la lcera es preceptivo en todas lascircunstancias, y sistemticamente debe realizarse,previamente a la pauta antibitica, a diversos nivelesen funcin de la diversidad de la flora microbiana(vase el Captulo VII).

Finalmente, en situaciones de fistulizacinmltiple o evolutivamente persistente en un pie bien

perfundido, deben evaluarse todos y cada uno delos trayectos fistulosos, mediante la prctica de unafistulografa (Figura 10).


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Figura 9 . Gammagraf a con Tc99 demost rat iva de f ocos deosteomielit is del tarso y epf isis distal de la t ibia y el peronen un pie diabtico.

Figura 10. Trayecto fistuloso mltiple secundario a unabsceso plantar y osteomielitis en un pie diabtico.

CAPÍTULO IX Procedimientos diagnosticos en el pie diabetico

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