PIE DIABETICOEMBUAP Diaz Mino Emma Laura

Concepto

El international Working Group of the Diabetes Foot:

La invación y multiplicación de microorganismos patógenos dentro de los tejidos.

FISIOPATOGENIA

Polineuropatia diabetica (PND):

Neuropatia sensitiva

Traumatismo externo indoloro debido a la falta de las sensaciones protectoras.

Neuropatia motora

Traumatismo interno que por contacto con un calzado inapropiado conducira o no a lesiones. de

Dedos en Garra

Extremo Valgo

Pie de Charcot

Neuropatia autonomicapiel finaSecaAtrófica con fisuras enfermedad vascular

periferica alteraciones inmunológicas.

factor desencadenante fisicos, quimicos y mecanicos.

Deben considerarse tres tipos de factores:

•Diabetico en situación de riesgo de tener una lesión

Los predisponentes

•Inician lesiónLos

desencadenantes o precipitantes

•que retrasan la cicatrización y facilitan las complicaciones.

Los agravantes o perpetuanes

Dedo en Garra

Dedo en Martillo

Manifestaciones clínicas Úlcera neuropatica: Mal perforante

plantar

Pie artropatico o artropatia de Charcot

Úlcera neuroisquemica

Necrosis digital

Celulitis y linfangitis

Infección necrotizante de tejidos blandos

Osteomielitis

• NPD• Úlceras sobre puntos de presión• Hhiperqueratosis periulcerosa• Indoloras • Perdida de sensibilidad• Puerta de entrada de una complicación infecciosa

Úlcera neuropatica: Mal

perforante plantar

•Muy dolorosas•Sin tejido de granulación•Sin lesión hiperqueratósica•Existen signos de isquemia de la extremidad (ausencia de pulsos y disminución del flujo sanguineo)

Pie artropatico o artropatia de Charcot

•Lesión ulcerosa en un diabetico•Proceso silente por la inhibición de la respuesta inflamatoria• La presencia de hueso en una úlcera

Osteomielitis

Úlcera neuropatica profunda

(mal perforante plantar)

Neuroartropatía de Charcot

Gangrena distal

Gangrena difusa

Osteomielitis

FACTORES DE RIESGO PARA LESIÓN EN EL PIE DEL

PACIENTE CON DIABETES• Edad avanzada o tiempo de evolución de enfermedad superior a

10 años

• Antecedentes de ulceración o amputación

• Movilidad articular disminuida

• Neuropatia autonómica

• Ausencia de sensibilidad (neuropatia periferica)

• Vasculopatia periferica

• Deformidad o hiperqueratosis en pie

• Obesidad

• Disminución de la visión (retinopatia avanzada)

• Mal control metabólico

• Calzado no adecuado

• Higiene deficiente de pies

CLASIFICACIÓN DE WAGNER Y PIE DIABÉTICO

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del pie diabetico ciertamente es clinico, ademas se puede complementar confirmando el descontrol metabólico y la historia del paciente

Prueba de Semmens-Weintein

Doppler: Índice tensional: <.8 o <.6

curva de flujo arterial: onda bifasica o monofasica

Oximetria: <30mmHg

EXPLORACIÓN

Exploración

Basal

Grado 1

Clinica Neurológica

Osteoarticular

Vascular

Pie diabetico complicado

Grado 2 al 5

EXPLORACIÓN OSTEOARTICULAR

Morfologia •Descenso del arco plantar •Dedos en garra o en martillo •Hiperqueratosis •Deformidades osteoarticulares

Funcional •Movilidad en articulaciones •Metatarso falangicas•Subastragalina•Tibio peroneo astragalina

Grados 1 y 2

•Exploración radiológica del pie.•Especificidad del 80% •Sensibilidad del 63%

Grados 2 al 5

•TAC, RNM o gammagrafia isotópica •Sensibilidad del 88%•Especificidad del 93%

EXPLORACIÓN VASCULAR

Anamnesis

•Sintomatologia de claudicación intermitente

Exploración clinica

•Presencia o ausencia de pulsos tibiales •Existencia de soplos de la arteria femoral común •Temperatura y colocación de la cara dorsal del pie •Intervalo de repleción capilar y venosa

ÍNDICES TENSIONALES

Utilizando una frecuencia de 7.5 mHz. Valor relativo que se calcula con la interacción de la presión de la arteria tibial anterior o posterior y la presión sistólica humeral.

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P. SISTOLICA HUMERAL

DM: calcificación de Monckeberg

Valor de IT 1.30 o mayor a nivel maleolar o flujo superior a 160Valores inferiores de

1.0 indicativos de alteraciones hemodinamicas troncular

Valores inferiores de .30 son indicativos de isquemia

CURVAS DE FLUJO ARTERIAL

Frecuencia de 7.4 o 4 mHz y a nivel de la arteria femoral común, poplitea, tibial anterior, posterior y peroneal. Permite el estudio del indice de pulsatibilidad

IP = maxima velocidad sistólica

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Velocidad media

Función de la situación hemodinamica de los sectores arteriales proximales y distales al punto de exploración de la sonda Doppler.

Test de esfuerzo o claudicometría

La velocidad entre 4-9 km/h y la pendiente sobe 12%. Se registra como CI la recorrida hasta que el paciente refiere dolor muscular que le impide realizar el examen.

Un diferencial IP < 3.70 +/- 2.43 asociado a una IT supracondileo = o > .65 es indicativo de afectación hemodinamicamente significativa en el sector aorto-iliaco i iliaco ipsilateral.

Mismo diferencial de IP con un IT < .65 indica afectación hemodinamicamente significativa en el sector femoro popliteo

PLETISMODRAFÍA

Se utiliza para medir cambios en volumen en diferentes partes del cuerpo. Constituyen zonas de exploración cualquier segmento de la extremidad (dedo, pierna, muslo).

TENSIÓN TRANSCUTÁNEA DE O2 Y CO2Se le atribuye un

pronóstico en el PD infectado, y se ha podido correlacionar con los indices tencionales de Doppler.

ESTUDIO CAPILAROSCÓPICO Se establece una relación entre la afectación de

los capilares y la severidad de la isquemia.

TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE WAGNER

GRADO 0

Hiperqueratosis

Lavado correcto con jabón neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo.

Utilizar piedra pómez para eliminar durezas

Deformidades óseas

Deberian ser tratados por los ortopedas mediante la aplicación de prótesis de silicona, plantillas o cirugia.

Uña encarnada

Limar las uñas

Uso de zapatos que no compriman los dedos

Micosis, pie de atleta 

Lavado de la lesión con solución salina 0’9%, secado

Aplicar antimicóticos tópicos

TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE WAGNER

GRADO 1 (ulcera superficial) 

Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas.

Lavado abundante de la lesión con solución salina al 0’9 %.

Desbridamiento de las flictenas si las hubiese.

Uso de Antisepticos

Valoracion de lesion cada 24-48 horas.

La piel periulceral habra que mantenerla hidratada mediante acidos grasos hiperoxigenados.

Una vez se produzca la cicatrización se modificara el calzado y la utilización de dispositivos ortopedicos

TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE WAGNER

GRADO 2 (ulcera profunda)

• Reposo absoluto del pie afectado.

• Observación de signos locales de infección: celulitis, linfangitis, crepitación, exudado purulento, fetidez y aparición de fistulas o signos de gangrena.

• Limpieza de la lesión con solución salina al 0’9%.

• Valoración de la tunelización con un estilete o isopo.

• Desbridamiento quirúrgico y/o cortante de esfacelos y del tejido necrótico.

• Las lesion debera revisarse cada 24-48 horas.

• Tratamiento antibiótico

TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE WAGNER

GRADO 3 (celulitis, absceso u osteomielitis y sepsis)

Hospitalizacion para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibióticos IV

 

GRADO 4 (Gangrena de un dedo / dedos del pie)

Hospitalizacion para valorar circulación periferica y/o tratamiento quirúrgico (by-pass, angioplastia, amputación).

GRADO 5 (gangrena del pie) 

Hospitalizacion para amputación

Diagnostico diferencial

Pronostico

NEUROPATIA

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

INFECCION

Desencadenan la evolución y pronostico de la afección del pie diabetico para ser buena o mala

BIBLIOGRAFIA

American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus ADA. 23:381-430,2008

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American Diabetes Association. Foot Care in Patients with Diabetes Mellitus.Diabetes Care 1997; 20 (suppl 1): s31-s32.

Marinel.lo J., Carreño P., Estadella B.Procedimientos Diagnosticos en el Pie Diabetico, Tratado de Pie Diabetico, Cap. VI (pg 71-83)